Stoornisspecifieke instrumenten in Routine Outcome Monitoring : de Borderline Personality Severity Index-IV als Routine Outcome Monitoring instrument in Mentalization Based Treatment bij patiënten met een borderline per

M

T

(MT)

E

binnen ProgrammaGroep (verplicht) : dhr. Arnoud Arntz externe begeleider(s) (eventueel) : mw. Odette Brand 2e _{beoordelaar (indien bekend) :}

onderzoeksinstelling / locatie : de Viersprong te Duivendrecht

DATUM : 4 OKTOBER 2017

_________________________________________________________________________________ TITELVANHETONDERZOEK

Stoornisspecifieke Instrumenten in Routine Outcome Monitoring: De Borderline Personality Severity Index-IV als Routine Outcome Monitoring Instrument in Mentalization Based Treatment bij Patiënten met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis

_________________________________________________________________________________ Het gebruik van een volg-vragenlijst in een ROM-procedure is het meest waardevol voor de patiënt, therapeut en GGZ-instelling wanneer deze stoornisspecifiek is. In onderhavig onderzoek stond het voorspellen van behandelbelopen middels de BPDSI-IV bij patiënten (n=104) met een BPS in MBT centraal. De BPDSI-IV is een stoornisspecifiek instrument, met als doel het meten van de ernst van de borderline symptomen over de afgelopen drie maanden (Arntz, et al., 2003). Tevens werd de meerwaarde van een stoornisspecifiek instrument in een ROM-procedure onderzocht, door de ervaring van patiënt (n=10) en therapeut (n=10) met de BPDSI-IV, te bevragen. Uit de resultaten kwamen verschillende behandelbelopen naar voren: een niet verbeterend behandelbeloop, een cyclisch behandelbeloop en een lineair verbeterend behandelbeloop. Het voorspellen van het behandelbeloop maakt mogelijk om bepaalde keuzes te maken in de behandeling, hierbij kan gedacht worden aan de overgang naar het natraject. De meeste patiënten rapporteren dat zij door ROM meer inzicht en herkenning krijgen in de eigen klachten. Therapeuten zouden echter meer uit de ROM kunnen halen. Geconcludeerd wordt dat een stoornisspecifiek ROM-instrument zoals de BPDSI-IV waardevol is in een ROM-procedure, voor zowel de patiënt, therapeut als GGZ-instelling en lijkt tevens de voorkeur van zowel patiënt als therapeut te hebben.

Achtergrond

De borderline persoonlijkheidsstoornis en Mentalization Based Treatment

2 op 1.1% in de algemene populatie, bij een leeftijd van minimaal 20 jaar. Dit waren 131.900 mensen in het jaar 2000 (van Asselt, Dirksen, Arntz, & Severens, 2007). De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een pervasief patroon van instabiliteit op diverse gebieden. Er is sprake van een diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis wanneer er sprake is van vijf of meer van de volgende symptomen: 1) krampachtige pogingen om (ingebeelde) verlating te voorkomen; 2) een patroon van instabiele en intense

interpersoonlijke relaties gekarakteriseerd door idealiseren en kleineren; 3) identiteitsstoornis; 4) impulsiviteit op tenminste twee gebieden die zelfbeschadigend zouden kunnen zijn; 5) suïcidaal gedrag, pogingen, dreigingen of automutilatie; 6) affectieve instabiliteit door stemmingswisselingen; 7) chronisch gevoel van leegte; 8) inadequate, intense woede of moeite om kwaadheid te beheersen; 9) voorbijgaande aan stress gerelateerde paranoïde ideeën of dissociatieve symptomen (4th ed., American Psychiatric Association, 1994; 5th ed.,

American Psychiatric Association, 2013). Al deze symptomen kunnen gecombineerd leiden tot veel verschillende manifestaties van een borderline persoonlijkheidsstoornis (Giesen-Bloo, Wachters, Schouten, & Arntz, 2010).

Patiënten met een borderline stoornis voldoen vaker aan de DSM-III-R criteria van een comorbide angst- en stemmingsstoornis, dan patiënten met een andere

persoonlijkheidsstoornis (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2004). Er is veel onderzoek bekend over de comorbiditeit tussen een borderline persoonlijkheidsstoornis en een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). In een studie van Golier et al. (2003) lijkt 25% van de patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis te voldoen aan de DSM-III-R criteria van PTSS. Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en PTSS hebben in

vergelijking met patiënten met één van de twee diagnosen, een mindere kwaliteit van leven, meer comorbiditeit met andere as I stoornissen, een toegenomen kans op een suïcide poging en een hogere prevalentie van herhaalde traumatische gebeurtenissen in de jeugd (Pagura et

3 al., 2010).

Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis maken vaak gebruik van intensieve behandelingen, bezoeken aan de eerste hulp en opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis (Bender et al., 2006). Er zijn vier vormen van gespecialiseerde langdurige psychotherapie, mentalization based treatment (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004),

transference-focused therapy (TFT) (Kernberg, Yeomans, Clarkin & Levy, 2008), dialectical behavior therapy (DBT) (Linehan & Dexter-Mazza, 2008) en schema therapy (ST) (Kellogg & Young, 2006), die effectief zijn gebleken als behandeling voor de borderline

persoonlijkheidsstoornis (Zanarini, 2009). In het onderhavige onderzoek wordt nader ingegaan op MBT.

In de drie verschillende fasen van MBT (voortraject, hoofdtraject en natraject) staat mentaliseren centraal (Bales, van Beek, & Bateman, 2009). Mentaliseren is het proces waarin we betekenis geven aan de acties van onszelf en van degenen om ons heen, in termen van gedachten, gevoelens en wensen (Bateman & Fonagy, 2004; 2010). Mentaliseren is een ontwikkelingsproces welke plaatsvindt binnen vroege en veilige hechtingsrelaties (Bales, van Beek, & Bateman, 2009). In dit ontwikkelingsproces leert een kind onderscheid maken tussen de gedachten, gevoelens en wensen, van zichzelf en van de ander. Bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt vaak gezien dat de mogelijkheid tot mentaliseren onderdrukt wordt in de context van hechte relaties (Bales, van Beek, & Bateman, 2009; Smits, Luyten, & Bales, 2015). Het vermogen tot mentaliseren neemt vooral af bij oplopende

spanning ofwel door hyperactivatie van het gehechtheidssysteem (Bales, van Beek, & Bateman, 2009). Binnen hechte relaties kunnen heftige emotionele reacties uitgelokt worden door relatief kleine triggers. Een voorbeeld omschreven door Bales, van Beek en Bateman (2009) is dat wanneer een ander chagrijnig naar een patiënt met een borderline

4 waarom de ander chagrijnig zou kunnen kijken kan de patiënt met een borderline

persoonlijkheidsstoornis zich niet voorstellen. Op momenten dat het mentaliseren onderdrukt wordt, valt de patiënt terug op de zogenaamde prementaliserende modi van denken over zichzelf en anderen (Smits, Luyten, & Bales, 2015). Er zijn drie verschillende

prementaliserende modi te onderscheiden: de psychische equivalentie modus (‘wat ik denk is werkelijkheid’), de alsof-modus (waarin er juist geen enkele relatie meer is tussen wat de patiënt denkt en voelt en de realiteit) en de teleologische modus (waarin enkel doelgerichte handelingen bestaan). MBT focust zich op het creëren van bewustzijn van de zojuist

omschreven prementaliserende modi en op het bevorderen van het mentaliseren over zichzelf, de ander en relaties. De houding van de therapeut speelt een belangrijke rol in het

mentalisatieproces van de patiënt. Mentaliseren (Bales, Beek, & Bateman, 2009) wordt gezien als een gemeenschappelijk proces tussen patiënt en therapeut. Het is van belang dat de

therapeut het mentalisatieproces van de patiënt onderzoekt en zijn eigen gedachten hierover met de patiënt bespreekt. Bateman en Fonagy (2004) beschrijven dat wanneer het de therapeut niet lukt om voldoende te mentaliseren dit beperkingen kan veroorzaken in de therapie. Het beperkt kunnen mentaliseren door de therapeut kan liggen aan zijn of haar hechtingsgeschiedenis, interpersoonlijke omstandigheden en aangeboren capaciteiten tot mentaliseren (Fonagy, 2004).

Routine Outcome Monitoring

Het gebruik van langdurige en intensieve behandelingen brengt hoge kosten met zich mee. Van Asselt et al. (2007) maakten een schatting van de kosten in Nederland per jaar per patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze schatting was gebaseerd op het jaar 2000 en bedroeg €16.852,-. Zorgverzekeraars willen meer inzicht in de algehele black box van de GGZ. Ze willen waar voor hun geld en zicht in de zorgprocessen (Daansen & van Schilt, 2014). In 2011 werd het Routine Outcome Monitoring (ROM) systeem

5 geïmplementeerd bij alle leden van GGZ Nederland (Laane & Luijk, 2012). Het ROM

systeem werd ontwikkeld, door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, om structureel

uitkomsten te meten in de GGZ (Barendregt, 2015) en werd door zorgverzekeraars gezien als een mogelijkheid om de black box inzichtelijk te maken (Laane & Luijk, 2012). ROM-uitkomsten worden door alle instellingen anoniem aangeleverd aan Stichting Benchmark GGZ (SBG). SBG is een onafhankelijke partij met als doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorg in de GGZ door middel van het bieden van transparantie over de

behandelresultaten (sbggz.nl). Benchmarken kan gezien worden als een manier om kwaliteit te verbeteren aan de hand van externe vergelijkingen, waardoor instellingen kunnen profiteren van kennis die elders is opgedaan (Barendregt, 2015). Als zorgaanbieder onderzoek je wat je van andere zorgaanbieders met betere behandelresultaten kunt overnemen aan

behandelvormen, bedrijfsvoering of cultuur (de Beurs, 2015). Zoals Barendregt (2015) omschrijft kunnen reacties als ‘Het kan niet, want dat hebben we nog nooit gedaan’, door middel van benchmarking omgedraaid worden in ‘Het moet wel kunnen, want zij kunnen het ook’.

De Jong (2013) beschrijft de doelstellingen of functies van ROM op micro-, meso- en macroniveau. Het microniveau beschrijft de Jong (2013) als het niveau waarop ROM gebruikt wordt in de behandeling van de individuele patiënt. Het mesoniveau betreft het gebruiken van ROM voor wetenschappelijk onderzoek. Het macroniveau betreft het gebruik van ROM voor externe verantwoording en benchmarking.

Op het gebruik van ROM op macroniveau, ofwel op benchmarking is veel kritiek geleverd. Van Os et al. (2012) noemen een aantal methodologische problemen van de ROM zoals confounding, bias, instrumentmix en een lage sensitiviteit. Een ander kritisch punt is dat sommige instellingen gebruik maken van ROM omdat zij financiering willen binnen halen van de zorgverzekeraar en niet om de kwaliteit van de zorg binnen de instelling te verhogen

6 (Barendregt, 2015). Echter zorgt benchmarking op macroniveau ervoor dat effecten van behandelingen zichtbaar worden voor alle GGZ-instellingen. Het resultaat hiervan zou een kwaliteit verhogend effect tussen instellingen kunnen zijn (Laane & Luijk, 2012).

ROM werkt als kwaliteit verhogend instrument van de behandeling, als therapeuten daadwerkelijk feedback geven aan de patiënt over de ROM-uitkomsten (de Jong, 2012). Er lijken verscheidene factoren te zijn die therapeuten beperken in het afnemen van ROM. Hierbij kan gedacht worden aan andere taken die aandacht vragen, een gebrek aan

persoonlijke motivatie en de tijdsdruk die geldt binnen de huidige GGZ (de Jong, 2012). Ook uit onderzoek van het Trimbos Instituut (Nuijen et al., 2015) komt naar voren dat er nogal wat verschillen bestaan in de attitude van behandelaren tegenover ROM. Enthousiaste

behandelaren noemen dat ROM bespreekpunten oplevert, verduidelijking, inzicht en aanleiding tot het bijsturen van de behandeling geeft en dat zij door de resultaten van ROM soms stuiten op verrassende uitkomsten. De minder enthousiaste behandelaren zijn sceptisch over het nut van ROM en zien ROM als een verplichting op het macro-niveau. Resultaat hiervan is dat ROM met tegenzin wordt uitgevoerd, de scores niet worden gebruikt in de behandeling en niet worden teruggekoppeld naar de patiënt. Een actieve rol van het

management in het faciliteren van ROM wordt door therapeuten dan ook belangrijk gevonden (Nuijen et al., 2015).

Wanneer ROM efficiënt wordt gebruikt heeft ROM veel te bieden. ROM lijkt een positief effect te hebben op de resultaten van de behandeling. Dit geldt met name voor ‘not on track’-patiënten (Lambert, 2007; de Jong, 2012). Het op regelmatige basis meten biedt

therapeuten de mogelijkheid om de resultaten te gebruiken voor individuele behandeling. Door het evalueren van patiënten op een structurele manier kan vastgesteld worden of er sprake is van vooruitgang, wat het voor de therapeut vervolgens mogelijk maakt om de behandeling bij te sturen (Nutger & Buwalda, 2012; de Beurs, 2015). De gestructureerde

7 evaluatiemomenten van ROM zorgen ervoor dat de patiënt bij de behandeling betrokken wordt (de Beurs, 2015). Wanneer behandelaren de resultaten op de ROM op een heldere en begrijpelijke manier terugkoppelen aan de patiënt en de betekenis van de ROM resultaten voor de behandeling bespreken, dan kan dit leiden tot een groter inzicht van de patiënt in het verloop van de behandeling en het herstel. ROM draagt op deze manier bij aan ‘shared decision making’ (Nuijen et al., 2015) en aan de therapeutische relatie (Carlier et al., 2012). Door op gestructureerde wijze gebruik te maken van ROM is het mogelijk om de behandeling niet langer te laten duren dan nodig is (de Beurs, 2015). Op deze manier kunnen kosten bespaard worden en is het mogelijk om eventuele wachtlijsten in de GGZ te verkorten.

Het structureel meten van de behandelvoortgang maakt het behandelbeloop van de patiënt inzichtelijk. Lindhiem en Kolko (2011) onderzochten of er een behandelbeloop zichtbaar zou zijn gedurende de behandeling van kinderen met gedragsproblemen in een pediatrische setting. Uit het onderzoek komt naar voren dat symptoom reductie werd

gekenmerkt door een negatieve helling die over tijd steeds vlakker werd. Hayes, Laurenceau, Feldman, Strauss & Cardacitto (2007) schreven een review over de behandelbelopen van verschillende stoornissen. Hieruit komt naar voren dat behandelbelopen in psychotherapie gradueel en lineair kunnen zijn, maar ook non-lineair en discontinu. Echter lijkt er geen onderzoek te zijn waarin het behandelbeloop gedurende psychotherapie van een borderline persoonlijkheidsstoornis centraal staat.

Probleemstelling

Volg-vragenlijsten zoals gebruikt in een ROM-procedure zijn het meest waardevol voor zowel de patiënt als de therapeut en instelling, wanneer deze aansluiten bij de

patiëntengroep. Uit onderzoek van het Trimbos Instituut (Nuijen et al., 2015) komt uit een groot aantal meningen van behandelaren naar voren dat zij de vragenlijsten die voor de verzekering verplicht afgenomen moeten worden, niet altijd geschikt vinden. Zij pleiten voor

8 een ROM-systeem met aanvullende stoornisspecifieke vragenlijsten. Op deze manier wordt voldaan aan de eisen van de verzekering en dient ROM bovendien als een hulpmiddel voor de behandeling. Een stoornisspecifieke vragenlijst geschikt voor het gebruik van ROM bij patiënten met de borderline persoonlijkheidsstoornis is de Borderline Personality Disorder Severity Index-IV (BPDSI-IV). Het doel van de BPDSI-IV is het geven van een beeld over de ernst van de borderline symptomen die de patiënt de afgelopen drie maanden heeft ervaren (Arntz et al., 2003). De vragen op de BPDSI-IV representeren de negen DSM-IV criteria, welke gelijk zijn aan de DSM-V, van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het afnemen van de BPDSI-IV op gestructureerde momenten biedt de mogelijkheid om het behandelbeloop van patiënten in kaart te brengen.

In het onderhavige onderzoek, welke uitgevoerd werd bij de Viersprong te

Amsterdam, stond de BPDSI-IV centraal. Het onderhavige onderzoek bestond uit een aantal deelonderzoeken, betrof zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek (gemengde methode) en kan gezien worden als exploratief. Om de kwantitatieve vraagstellingen te beantwoorden werd er gebruik gemaakt van BPDSI-IV metingen die sinds 2012 structureel bij patiënten van de Viersprong worden afgenomen. De ervaring van patiënt en therapeut werd van belang geacht bij het nagaan van de meerwaarde van ROM in de behandeling, waardoor een deel van het onderzoek kwalitatief was. Hiertoe is een semigestructureerd interview afgenomen bij patiënten en therapeuten.

Onderhavig onderzoek

In de klinische praktijk lijken er verschillende groepen patiënten te zijn als het gaat om het behandelbeloop. Op basis van ervaringen van therapeuten werkzaam in de klinische praktijk werden er drie verschillende behandelbelopen verwacht: A) een groep patiënten die vrijwel lineair verbetert, B) een groep patiënten die geen klachtentoename ervaart maar ook geen verbetering, en C) een groep patiënten die verbetert, maar die behoorlijk fluctueert in de

9 borderline klachten gedurende de behandeling. Doordat de BPDSI-IV op structurele wijze de ernst van de borderline symptomen over de afgelopen drie maanden meet, werd er verwacht dat de diverse behandelbelopen zichtbaar zouden zijn in de uitkomsten op de BPDSI-IV. De volgende vraag stond centraal: zijn er verschillende behandelbelopen waar te nemen over tijd op de BPDSI-IV?

Een borderline persoonlijkheidsstoornis en Posttraumatische Stress-Stoornis (PTSS) komen geregeld samen voor (Golier et al. 2003; Pagura et al., 2010). Feeny, Zoellner en Foa (2002) onderzochten het resultaat van cognitieve gedragstherapie voor chronische PTSS, bij patiënten met chronische PTSS en een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis. Chronische PTSS wordt door de DSM-IV beschreven als PTSS symptomen die langer drie maanden duren (4th ed., American Psychiatric Association, 1994). Uit het onderzoek van Feeny, Zoellner en Foa (2002) kwam naar voren dat er sprake was van verbetering in de PTSS klachten bij patiënten met chronische PTSS en een comorbide borderline

persoonlijkheidsstoornis, die cognitieve gedragstherapie kregen voor PTSS. Er werd geen significant verschil gevonden in de afname van PTSS klachten tussen patiënten met PTSS en een borderline persoonlijkheidsstoornis, en patiënten met PTSS zonder een borderline

persoonlijkheidsstoornis. In onderhavig onderzoek werd afgevraagd hoe het omgekeerde zou zijn. Wat is het effect van een MBT behandeling op de borderline symptomen wanneer er een comorbide PTSS diagnose aanwezig is?

In het kwalitatieve onderzoek stond de attitude van de therapeut en patiënt ten opzichte van ROM centraal. Hierbij lag de nadruk op het verschil in attitude van therapeut en patiënt tussen het stoornisspecifieke instrument, de BPDSI-IV, en de andere ROM-instrumenten. De volgende vragen stonden centraal: A) Op welke manier ervaren patiënten de feedback over het beloop van de behandeling met behulp van ROM, en in het bijzonder met de BPDSI-IV?

10 B) Op welke manier ervaren therapeuten het gebruik van ROM en in het bijzonder de BPDSI-IV, in de behandeling?

Methode

Steekproefkarakteristieken

Kwantitatief onderzoek

De 104 deelnemers aan het onderhavige onderzoek waren patiënten behandeld voor een borderline persoonlijkheidsstoornis middels MBT en MBT therapeuten werkzaam bij de Viersprong Amsterdam. De Viersprong is een GGZ instelling gespecialiseerd in de

behandeling van persoonlijkheidsproblematiek. De Viersprong Amsterdam (sinds 2016 gevestigd te Duivendrecht) specialiseert zich in de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis.

De DSM diagnosen van patiënten werden gesteld middels het Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I and II(SCID I en II). Patiënten doorliepen een behandeling bestaande uit 3 fasen: een voortraject (4 maanden), een hoofdtraject (maximaal 18 maanden) en een natraject (maximaal 18 maanden). Het onderzoek betrof alleen afgeronde MBT

hoofdtrajecten. Het onderhavige onderzoek betrof patiënten en therapeuten in diverse vormen van MBT: intensief ambulante behandeling; gefaseerde driedaagse deeltijdbehandeling; intensieve driedaagse deeltijdbehandeling; en vijfdaagse deeltijdbehandeling. Deze vormen van MBT hebben van elkaar verschillende hoofdtrajecten, het voortraject en het natraject zijn gelijk. Het voortraject en het natraject zijn wezenlijke onderdelen van de MBT-behandeling en elke patiënt doorloopt een voor-, hoofd- en natraject en behoud hierbij zijn vaste MBT-therapeut en MBT-socioMBT-therapeut, ook het verantwoordelijk team is gelijk tijdens het gehele traject.

De onderzochte MBT programma’s

11 MBT centraal (www.deviersprong.nl). Het verschil tussen de behandelingen betrof de

intensiteit van de hoofdtrajecten.

• De intensieve ambulante behandeling MBT bestaat uit tweemaal per week

groepspsychotherapie, wekelijkse individuele psychotherapie en afhankelijk van de behandeldoelen van de patiënt op indicatie een gesprek met een individuele

sociotherapeut.

• De gefaseerde driedaagse deeltijdbehandeling MBT heeft de eerste zes maanden drie dagen per week een behandelprogramma: ’s ochtends is er groepspsychotherapie en in de middag een gestructureerd programma dat bestaat uit creatieve therapie, een

schrijfgroep en mentaliserende cognitieve therapie. Daarnaast heeft de patiënt wekelijks individuele psychotherapie en vindt er afhankelijk van de behandeldoelen van de patiënt op indicatie een gesprek plaats met de sociotherapeut. Vanaf twaalf maanden wordt bekeken of de behandeling is voltooid en kan er maximaal tweemaal verlengd worden met drie maanden. De daaropvolgende zes maanden bestaan uit eenmaal wekelijks groepspsychotherapie en individuele psychotherapie. Beide fasen kunnen eenmalig verlengd worden met drie maanden.

• In de intensieve driedaagse deeltijd behandeling MBT is er drie dagen per week ’s ochtends groepspsychotherapie en in de middag een gestructureerd programma, waaronder creatieve therapie en een schrijfgroep. Ook deze vorm kent een wekelijkse huishoudelijk overleg, individuele psychotherapie en afhankelijk van de

behandeldoelen van de patiënt vindt er op indicatie een gesprek plaats met de

sociotherapeut. Vanaf twaalf maanden wordt bekeken of de behandeling is voltooid en kan er maximaal tweemaal verlengd worden met drie maanden.

• De vijfdaagse deeltijdbehandeling MBT bestaat uit dagelijkse groepspsychotherapie en in de middag een gestructureerd programma dat bestaat uit creatieve therapie en

12 een schrijfgroep. Er is wekelijks mentaliserende cognitieve therapie en een

huishoudelijk overleg. Daarnaast heeft de patiënt wekelijks individuele psychotherapie en afhankelijk van de behandeldoelen vindt er op indicatie een gesprek plaats met de sociotherapeut. Omdat de vijfdaagse deeltijd behandeling zeer kostbaar was en als erg intensief werd beschouwd door zowel patiënt als therapeut is deze behandelvorm in 2016 omgezet naar de driedaagse deeltijdbehandeling. De vijfdaagse deeltijd behandeling wordt wel meegenomen in het onderhavige onderzoek.

Deelnemende patiënten werden aan een MBT-programma toegewezen op basis van de ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis en door middel van shared decision making tussen patiënt en therapeut. Inclusiecriteria voor deelname aan het MBT programma waren: minimaal 18 jaar oud, minimaal vijf trekken van de borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de SCID-II met een borderline persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose en binnen minimaal 60 minuten zelfstandig naar de Viersprong kunnen reizen. Exclusiecriteria waren: jonger dan 18 jaar, autismespectrum stoornissen, chronisch psychotische stoornissen, organische aandoeningen die ernstig interfereren met het vermogen om te mentaliseren, as-I stoornissen die ernstig interfereren met de mogelijkheden van de patiënt om in behandeling te kunnen zijn (bijvoorbeeld dusdanig middelengebruik waardoor de patiënt niet in staat is nuchter op zittingen te kunnen verschijnen), een IQ lager dan 80, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal en een antisociale persoonlijkheidsstoornis met agressie in de recente voorgeschiedenis. Voor de MBT deeltijd golden het hebben van werk en/of een gezin met jonge kinderen, als aanvullende exclusiecriteria.

ROM-procedure

De Viersprong houdt sinds 2012 een ROM databestand bij. Alle patiënten werden uitgenodigd om deel te nemen aan ROM en waren vrij om te weigeren. Patiënten ontvingen een informatiebrief over ROM na de intakefase. Hierin werd aangegeven dat er bij aanvang

13 van de behandeling en gedurende de behandeling regelmatig vragenlijsten afgenomen zouden worden in het kader van onderzoek. De ROM vragenlijsten werden afgenomen door een onderzoeksassistent. Na het afnemen van de ROM werden de resultaten teruggekoppeld naar de therapeut van de patiënt. Vervolgens koppelde de therapeut de uitkomsten op een

evaluatiemoment terug aan de patiënt. De vragenlijst werd op meerdere meetmomenten afgenomen bij dezelfde patiënten. Het streven hierbij was om de vragenlijst vanaf het begin van de behandeling om de drie maanden af te nemen.

Kwalitatief onderzoek

Patiënten die in behandeling zijn of zijn geweest bij één van de MBT programma’s werden telefonisch benaderd om te vragen of zij interesse hadden in deelname aan het onderhavige kwalitatieve onderzoek. Verteld werd dat het interview maximaal een uur zou duren, zou worden opgenomen, uitgewerkt, en na uitwerking direct zou worden vernietigd, en dat de deelnemer €12.50 zou ontvangen voor deelname. Wanneer deelnemers niet mee wilden doen (n = 11), niet opnamen (n = 20) of een ander telefoonnummer hadden (n = 6) werd de volgende patiënt op de lijst gebeld. Er werd naar gestreefd om zoveel mogelijk patiënten uit verschillende behandelprogramma’s te werven. Wanneer de benaderde patiënten interesse hadden werd er een afspraak voor het interview gemaakt (n = 12), er was sprake van twee no-shows. Uiteindelijk namen vijf patiënten uit de intensief ambulante behandeling deel, één patiënt uit de driedaagse deeltijdbehandeling en vier patiënten uit de vijfdaagse

deeltijdbehandeling. Deelnemers konden aangeven of zij een telefonische afspraak of een afspraak op de Viersprong prefereerden. Wanneer de deelnemer aangaf mee te willen doen, ontving de deelnemer de informatiebrochure en informed consent via e-mail. Gevraagd werd of de deelnemer deze ingevuld en voor een bepaalde datum (enkele dagen voorafgaand aan het interview) wilde terugmailen.

14 MBT overleg. Verteld werd dat het onderzoek werd uitgevoerd in het kader van ROM, dat het doel van het onderzoek is om het gebruik van ROM binnen MBT te optimaliseren en dat de ervaring van de therapeut hierbij van belang is. Aan het eind van de introductie ontvingen zij een informatiebrochure over het onderzoek. Via e-mail werd er een afspraak gemaakt met de therapeuten. Evenals de gesprekken met de patiënten, duurden de gesprekken met de

therapeuten maximaal een uur en ontvingen zij €12.50 voor hun deelname. De gesprekken met therapeuten vonden face-to-face plaats op de Viersprong. Elke benaderde therapeut (n = 10) deed mee aan het onderzoek.

Materiaal

Bij de Viersprong wordt een ROM-breed pakket ingezet. Uit de beleidsnotitie outcome monitoring (2015) van de Viersprong komt het volgende naar voren. ROM wordt binnen de Viersprong ingezet om het effect van de behandeling en de tevredenheid van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis te meten. De tevredenheid wordt aan het eind van de behandeling gemeten met de Consumer Quality Index (CQI). Het verloop van de behandeling wordt zichtbaar gemaakt aan de hand van vragenlijsten op verschillende momenten. Om te voldoen aan de eisen voor de aanlevering aan SB-GGZ bestaat het basispakket van de ROM lijsten uit de Brief Symptom Inventory (BSI) en de Severity Indices of Personality Problems- short form (SIPP-sf). De BSI (de Beurs & Zitman, 2005) is klachtgericht en de SIPP-SF (Rossi, Debast, & van Alphen, 2016) is gericht op het persoonlijkheidsfunctioneren. Om de kosteneffectiviteit te monitoren en te verantwoorden aan de zorgverzekeraar en de kwaliteit van leven te meten, worden aan het begin en aan het eind van elk zorgtraject de EuroQol-5D (EQ-5D) en de Trimbos and iMTA questionnaire on Costs associated with Psychiatric illness (TiC-P) (Timman, Bouwmans, Busschbach, & Hakkaart-van Roijen, 2015) afgenomen. De EQ-5D en TiC-P worden evenals de CQI, niet teruggekoppeld aan de patiënt. Ter

15 zorgpad MBT zijn er binnen de Viersprong twee specifieke ROM vragenlijsten toegevoegd namelijk de Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) en de BPDSI-IV. Naast eigen gebruik voor evaluaties en onderzoek binnen de instelling, worden de resultaten op de vragenlijsten teruggekoppeld aan SBG. Het doel van ROM binnen de Viersprong is om uiteindelijk de behandeling te evalueren en om uitspraken te doen over de effectiviteit en optimale duur van de behandeling, en het effect van en op co-morbide aandoeningen zoals PTSS. In het

onderhavige staat de BPDSI-IV centraal.

Kwantitatief onderzoek

Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I and II (SCID I and II) De SCID is een semigestructureerd interview voor het diagnosticeren van as I en as II stoornissen.

Antwoorden op vragen over diagnostische criteria worden beoordeeld op een 3-punts schaal (? = onvoldoende informatie, 1 = afwezig, 2 = twijfelachtig, 3 = aanwezig). Voor de meeste as I stoornissen die gesteld worden op basis van het SCID I interview werd een goede tot excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden, een excellente

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd gevonden voor het stellen van as II stoornissen (Lobbestael, Leurgans & Arntz, 2010).

Borderline Personality Disorder Severity Index-IV (BPDSI-IV). De BPDSI-IV (Arntz et al., 2003) is een semi-gestructureerd klinisch interview bestaande uit 70 items om de ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis over de afgelopen drie maanden te meten. De vragen op de BPDSI-IV representeren de negen criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis zoals beschreven in de DSM-IV. Elk criterium wordt dimensioneel gemeten, met meerdere vragen. De criteriumdimensies van de BPDSI-IV zijn: verlating, relaties, zelfbeeld, impulsiviteit, (para)suïcide, stemmingswisselingen, leegte, woede-uitbarstingen, en dissociatie en paranoïde ideeën. De mate van de ernst wordt gescoord op een 11-point Likert scale: 0 (nooit) en 10 (dagelijks). Een uitzondering is de criteriumdimensie ‘identiteits verstoring’, hierbij is sprake

16 van een 5-punts Likert schaal: 0 (afwezig) en 4 (dominant), en wordt vermenigvuldigd met 2.5. De BPDSI-IV kent een totaalscore tussen 0 en 90 (Arntz et al., 2003; Giesen-Bloo et al., 2010; Schuppert, Bloo, Minderaa, Emmelkamp, & Nauta, 2012). Een voorbeeld item uit de criteriumdimensie ‘zelfbeeld’ is: ‘In hoeverre is het de afgelopen drie maanden voorgekomen dat het idee, over wie u bent, sterk veranderde?’ Een voorbeeld item uit de criteriumdimensie ‘leegte’ is: ‘Hoe vaak kwam u de afgelopen 3 maanden, als gevolg van deze gevoelens van leegte en verveling, tot niets terwijl u eigenlijk wat had willen doen?’ De BPDSI-IV heeft een excellente inter-beoordelaars betrouwbaarheid (0.99) en een hoge interne consistentie

(α=0.85) (Giesen-Bloo et al., 2010). De BPDSI-IV kent een totaalscore tussen 0-90. Een score tussen 0-9 wijst op de afwezigheid van de borderline persoonlijkheidsstoornis, een score tussen 10-15 wijst op een subklinische mate van BPS en een score van 16 of hoger wijst op de aanwezigheid van BPS (Giesen-Bloo et al., 2010). Giesen-Bloo et al. (2010) onderzocht de psychometrische kwaliteiten van de BPDSI-IV en vond een disfunctionele cut-off score van 14.93 tussen patiënten en non-patiënten, met een hoge sensitiviteit (0.97) en specificiteit (1.00). Op basis hiervan kan een score van een patiënt onder de 16 punten op de BPDSI-IV gezien worden als klinische cut-off score voor herstel van een borderline

persoonlijkheidsstoornis. Een significante verandering in afname van de ernst van de

borderline symptomen, ofwel reliable change, is een verbetering van minimaal 11.70 punten (Giesen-Bloo et al., 2006).

Kwalitatief onderzoek

Zowel bij deelnemende patiënten als bij deelnemende therapeuten werd, ten behoeve van het kwalitatieve onderzoek, gebruik gemaakt van een semigestructureerd interview. In bijlage 1 bevindt zich het interview voor de deelnemende patiënten, in bijlage 2 bevindt zich het interview voor de deelnemende therapeuten. De interviews met patiënten bestonden uit vijf deelonderwerpen: algemene vragen, de relatie met de therapeut, de ervaring met de

17 terugkoppeling van de resultaten van ROM, de manier waarop ROM is geïntroduceerd, en de ervaring met de BPDSI-V. De interviews met therapeuten bestonden uit de volgende

deelonderwerpen: de invloed van ROM op de relatie met de patiënt, de manier waarop ROM werd teruggekoppeld aan de patiënt, de ervaring met ROM en de BPDSI-IV.

Onderzoeksopzet

Het onderhavige onderzoek kende een gemengde methode en was exploratief. Het kwantitatieve onderzoek richtte zich op diverse behandelbelopen zichtbaar in de resultaten op de BPDSI-IV, op de effectiviteit van de verschillende behandelprogramma’s en op de afname van de borderline symptomen wanneer er sprake is van comorbide PTSS. De kwantitatieve data werd geanalyseerd in SPSS versie 22 en 24. Het kwalitatieve onderzoek richtte zich op de ervaring van zowel patiënt als therapeut met ROM en in het bijzonder met de BPDSI-IV. Om de kwalitatieve data te analyseren werd gebruik gemaakt van Atlas.ti.

Kwantitatief onderzoek Drie behandelbelopen

Er werd gekozen voor een two-step cluster analysis om de behandelbelopen te analyseren. Een two-step cluster analysis maakt het mogelijk om clusters te analyseren op basis van zowel categorische als continue variabelen. Deelnemers worden middels een two-step cluster analysis ingedeeld in één van de gevonden clusters, waardoor er homogene clusters ontstaan. In onderhavig onderzoek werd er voor gekozen om de clusters te analyseren op basis van de variabelen slope en de mean squared residual van de behandelbelopen over tijd. De analyse werd uitgevoerd met 3 fixed clusters, er werden namelijk 3 behandelbelopen verwacht. De behandelbelopen werden op deze manier gedefinieerd om de volgende redenen. Er is sprake van reliable change van de borderline klachten als er een verandering is waar te nemen van minimaal 11.70 punten op de BPDSI-IV (Giesen-Bloo et al., 2006). Een standaard

18 MBT hoofdbehandeling duurt 18 maanden wat zou betekenen dat er in ieder geval 7

meetmomenten zouden moeten zijn (ROM-meeting om de drie maanden). Gemiddeld genomen zou er dan bij reliable change, wanneer uitgegaan wordt van een lineair

behandelbeloop, een slope waar te nemen zijn van 1.95 punten. De residual sum of squares geeft de mate weer waarin het behandelbeloop afwijkt van een lineair behandelbeloop,

waarmee een lineaire afname van de borderline klachten word bedoeld. De combinatie van de variabelen slope en het gemiddelde van de residual sum of squares per deelnemer lijken daarom een geschikte keuze om de behandelbelopen te analyseren.

Een borderline persoonlijkheidsstoornis en PTSS

Een multi-level model analysis werd uitgevoerd om het verschil in effectiviteit tussen de behandelprogramma’s te toetsen, en om de relatie tussen PTSS en een borderline

persoonlijkheidsstoornis te toetsen. Om rekening te kunnen houden met nesting in de data werd er gekozen voor een multi-level model analysis.

Kwalitatieve onderzoek

De ervaring van MBT-patiënten en MBT-therapeuten met ROM

De interviews met patiënten en therapeuten werden opgenomen en vervolgens ad verbatim uitgetypt. De data werd geanalyseerd met behulp van Atlas.ti. Boeije (2014) omschrijft de volgende drie fases van coderen waarvan in dit onderzoek gebruik is gemaakt. In de eerste fase werd gebruik gemaakt van ‘open coderen’, er werd een code oftewel een label aangemaakt als samenvattende aanduiding voor een fragment uit de verkregen data. Alle fragmenten met hetzelfde label werden vervolgens samengevoegd. In de tweede fase werd er gebruik gemaakt van ‘axiaal coderen’. De codeboom werd aangepast door codes onder te verdelen, samen te voegen of door nieuwe codes te bedenken. In de laatste fase, ‘selectief

19 coderen’, werden de uitkomsten geïntegreerd en worden er verbanden gelegd tussen de

deelgebieden die in de tweede fase zijn beschreven. De bevindingen en conclusies werden op zo’n manier geformuleerd dat er antwoord geven kon worden op de onderzoeksvraag. Er werd besloten om de onderzoeksvraag te beantwoorden middels verschillende deelonderwerpen, welke besproken worden in de resultatensectie.

Resultaten

Kwantitatief onderzoek

De dataset bestaat uit patiënten die een volledig hoofdtraject hebben doorlopen in een van de MBT behandelingen. Deelnemers zonder ROM-metingen of met slechts één

meetmoment en outliers werden geëxcludeerd uit het onderzoek. Outliers werden bepaald middels het nagaan van de aanwezigheid van grote afwijkingen van het gemiddelde van de onafhankelijke variabelen met behulp van grafische gegevens zoals grafieken en tabellen. Omdat het onderhavige onderzoek alleen volledige hoofdtrajecten betreft, werden patiënten die na maart 2016 startten met de behandeling geëxcludeerd uit het onderzoek. Zie Figuur 1 voor het CONSORT flow-diagram. Het onderhavige kwantitatieve onderzoek betrof

20

Figuur 1. CONSORT flow-diagram van deelnemers aan het onderhavige onderzoek

Er werd besloten om de 3 daagse deeltijd gefaseerde behandeling (n = 9) en de 3 daagse deeltijd intensieve behandeling (n = 1) samen te voegen onder een noemer: driedaagse deeltijd behandeling. Op deze manier ontstonden er 3 verschillende intensiteiten qua

behandeling: 1) een intensief ambulante behandeling (n = 34), 2) een driedaagse deeltijd behandeling (n = 10) en 3) een vijfdaagse deeltijd behandeling (n = 34), zie Tabel 1. Voordat de hypothesen werden getoetst werd er een standaardisatiecheck uitgevoerd voor geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, de aanwezigheid van meerdere diagnosen op as I en as II en voor de aanwezigheid voor de diagnose PTSS. Dit werd gedaan om te onderzoeken of de drie behandelprogramma’s niet van elkaar verschilden voor deze variabelen. Uit de

resultaten kwam naar voren dat de genoemde variabelen niet verschilden over de drie behandelprogramma’s. Beschrijvende statistiek liet zien dat 89.7% van de deelnemers meer dan één as I diagnose had, 32.1% had een PTSS diagnose. 52.6% van de deelnemers had naast een borderline persoonlijkheidsstoornis, nog minimaal één andere as II stoornis. De sociaal-demografische variabelen en uitkomsten van de standaardisatietoetsen staan vermeld in Tabel 1.

Beoordeeld voor inclusie(n = 104)

Geëxcludeerd (n=26)

♦ Andere behandeling dan MBT (n = 1)

♦ Externe patiënt(n = 1)

♦Outlier (n = 1)

♦ Minder dan 2 ROM metingen (n = 20)

♦Start behandeling na maart 2016 (n = 1)

♦Start behandeling na maart 2016 en minder dan 2 ROM metingen (n = 2)

Geanalyseerd (n = 78)

Analysis Inclusie

21 Tabel 1

Sociaal Demografische Variabelen

Drie behandelbelopen

Met behulp van een two-step cluster analysis werden de volgende drie clusters

gevonden. 1) Het eerste cluster bevat 47.4% van de steekproef en wordt gekenmerkt door een

Sample n =78 Test resultaten

Intensief ambulant (n=34) Driedaagse deeltijd (n=10) Vijfdaagse deeltijd (n=34) Gemiddelde leeftijd (SD) 34.56 (9.83) 38.89 (11.95) 33.75 (11.51) F (2, 75) = 0.710, p = 0.495 Vrouwelijk geslacht 28 (82.4%) 8 (80.0%) 25 (73.5%) x² (2) = 0.798, p = 0.671 As I stoornissen H (2) = 2.023, p = 0.364 Eén as I stoornis 7 (20.6%) 0 1 (2.9%) Meerdere as I stoornissen 27 (79.4%) 10 (100%) 33 (97.1%) Diagnose PTSS 12 (35.3%) 2 (20.0%) 11 (32.4%) x² (2) = .832, p = 0.660 As II stoornissen H (2) = 1.396, p = 0.498 Alleen Borderline 15 (44.1%) 3 (30.0%) 19 (55.9%) Meerdere as II stoornissen 19 (55.9%) 7 (70.0%) 15 (44.1%) Opleidingsniveau H (2) = 0.034, p = 0.983 Basisonderwijs 4 (11.8%) 0 3 (8.8%) Lagere (beroeps)opleiding 2 (5.9%) 0 1 (2.9%) Middelbare (beroeps)opleiding 13 (38.2%) 6 (60.0%) 14 (41.2%) Hoger onderwijs (havo, vwo) 1 (2.9%) 1 (10.0%) 6 (17.6%) Hogere beroepsopleiding 8 (23.5%) 3 (30.0%) 7 (20.6%) Wetenschappelijke opleiding 6 (17.6%) 0 3 (8.8%)

22

slope van 0.60 en een mean squared residual van 5.00. Het cluster kan gezien worden als een behandelbeloop met weinig fluctuatie in de klachten zoals gerapporteerd op de BPDSI-IV. Er is geen sprake van reliable change, er lijkt eerder een neiging te zijn tot verslechtering van de klachten. Het cluster wordt gelabeld als ‘niet verbeterend behandelbeloop’. 2) Het tweede cluster bevat 17.9% van de steekproef en wordt gekenmerkt door een slope van -2.60 en een mean squared residual van 43.87. Het cluster kan gezien worden als een behandelbeloop met veel fluctuatie in de klachten zoals gerapporteerd op de BPDSI-IV. Gemiddeld genomen is er in deze groep sprake van reliable change. Het cluster wordt gelabeld als ‘cyclisch

behandelbeloop’. 3) Het derde cluster bevat 34.6% van de steekproef en wordt gekenmerkt door een slope van -3.25 en een mean squared residual van 5.79. Het cluster kan gezien worden als een behandelbeloop met weinig fluctuatie in de klachten zoals gerapporteerd op de BPDSI-IV. Gemiddeld genomen is er in deze groep sprake van reliable change. Het cluster wordt gelabeld als ‘lineair verbeterend behandelbeloop’. De drie clusters worden

23 Figuur 2. Gemiddelde totaalscore op de BPDSI-IV van de drie behandelbelopen.

Vervolgens werden er een aantal analyses uitgevoerd om de clusters in verband te brengen met verschillende patiëntvariabelen, zoals geslacht, de diagnose PTSS,

therapeutwisselingen en de drie behandelprogramma’s. Er werd geen significante relatie gevonden tussen het type cluster en geslacht, x² (2) = 1.649, p = .438. Eveneens niet tussen het type cluster en de aanwezigheid van de diagnose PTSS, x² (2) = 2.500, p = .287. Ook therapeutwisselingen leken geen significante relatie te hebben met de clusters, x² (2) = 1.385, p = .500. De drie clusters leken van elkaar te verschillen in het aantal as I diagnosen H (2) = 6.440, p = 0.040. Er blijkt een duidelijk verschil waarbij deelnemers met een lineair

verbeterend behandelbeloop meer as I diagnosen hadden dan de andere twee

behandelbelopen. Er was sprake van een statistisch significant verschil tussen het lineair verbeterend behandelbeloop en het niet-verbeterende behandelbeloop, U = 334.5, Z = -2.31, p = .021, zie Tabel 2. Deze bevinding dient echter met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, mogelijk is er sprake van een effect van de hoeveelheid deelnemers per cluster. Er werd geen verschil gevonden tussen de type clusters en het aantal diagnosen op as II, H (2) = 3.017, p = 0.221.

Wegens geschonden assumpties van de analyse kunnen er op basis van onderhavig onderzoek geen uitspraken gedaan worden over een relatie tussen de drie

behandelprogramma’s en de drie verschillende clusters. Om die reden werden de clusters gereduceerd tot twee clusters (niet verbeterend behandelbeloop vs. cyclisch behandelbeloop en lineair verbeterend behandelbeloop). Er blijkt een verschil waarbij de patiënten in de driedaagse deeltijd relatief vaker een verbeterend behandelbeloop doorlopen dan patiënten in de andere twee behandelingen, x (2) = 7.931, p = .025, zie ook Tabel 3.

24 Tabel 2 Aantal as I diagnosen 1) Niet verbeterend behandelbeloop (n = 37) 2) Cyclisch behandelbeloop (n = 14) 3) Lineair verbeterend behandelbeloop (n = 27) Gemiddeld aantal diagnosen op as I (SD) 2.65 (0.236) 2.57 (0.202) 3.44 (0.279) Tabel 3

Relatie behandelbelopen en intensiteit behandelingen. Niet verbeterend behandelbeloop versus Cyclisch en Lineair verbeterend behandelbeloop.

1) Niet verbeterend behandelbeloop 2) Cyclisch behandelbeloop en 3) Lineair verbeterend behandelbeloop Totaal Behandeling Intensief ambulant 16 (47.1%) 18 (52.9%) 34 (100%) Driedaagse deeltijd 1 (10.0%) 9 (90.0%) 10 (100%) Vijfdaagse deeltijd 20 (58.8%) 14 (41.2%) 34 (100%) Totaal 37 (47.4%) 41 (52.6%) 78 (100%)

Een exploratieve analyse werd uitgevoerd om te onderzoeken of de behandelbelopen samen zouden kunnen hangen met de inbedding van het MBT programma bij de Viersprong.

25 De periode vanaf 2012 tot juli 2013 wordt in onderhavig onderzoek gezien als een periode waarin MBT nog ingebed moest worden. Omdat MBT een relatief nieuw aanbod was in het Nederlandse zorgveld, waren vrijwel alle therapeuten bij start ongetraind en werd er gestart met supervisie. In deze periode hadden therapeuten dus relatief weinig ervaring met MBT. Er werd een chi-square test uitgevoerd om de clusters in verband te brengen met de ervaring van therapeuten met MBT. Hiertussen werd een significante relatie gevonden, x² (2) = 10.292, p = .006, zie Tabel 4. Wegens de relatief kleine hoeveelheid deelnemers in het cyclische

behandelbeloop, werden cluster 2 en 3 samengevoegd tot een ‘verbeterend behandelbeloop’. Er werd echter geen significant verschil met de fase van implementatie van MBT gevonden tussen behandelbeloop 1 versus behandelbeloop 2 en 3, x² (1) = .323, p = .370.

Tabel 4

Relatie behandelbelopen en inbedding MBT bij de Viersprong

1) Niet verbeterend behandelbeloop 2) Cyclisch behandelbeloop 3) Lineair verbeterend behandelbeloop Totaal MBT start 14 (51.9) 9 (33.3) 4 (14.8) 27 (100) MBT ingebed 23 (45.1) 5 (9.8) 23 (45.1) 51 (100)

Een borderline persoonlijkheidsstoornis en PTSS

Ten slotte werd er een multilevel analyse uitgevoerd. Het arma (1,1) model werd gekozen als covariantiestructuur voor het herhaalde metingen deel, middels de -2 Log Likelihood methode, met behulp van chi-square testing. Getracht werd te onderzoeken in hoeverre de drie behandelprogramma’s verschillen in effectiviteit. Er werd een interactie-effect gevonden tussen de intensiteit van de behandeling en tijd, F(110.795) = 3.089, p = .050,

26 waarbij tijd werd geoperationaliseerd als ‘meetmoment’ (i.e. een driemaandelijkse meting). Het significante interactie-effect indiceert dat de mate van verbetering van de borderline klachten over tijd afhankelijk is van het behandelprogramma. Wanneer combinaties van de behandelprogramma’s werden vergeleken, werd een significant verschil gevonden tussen de driedaagse deeltijd en de intensief ambulante behandeling, b = -1.791, t(108.107) = -2.482, p = 0.015. Er werd daarentegen geen significant verschil gevonden tussen de intensief

ambulante behandeling en de vijfdaagse deeltijd behandeling, b = -.380, t(116.630) = -0.764, p = .446 en tevens niet tussen de driedaagse deeltijd en vijfdaagse deeltijd behandeling, b = -1.411, t(105.196) = -1.972, p = .051. Concluderend kan gesteld worden dat deelnemers in de driedaagse deeltijd behandeling een sterkere klachtenreductie over tijd rapporteren op de BPDSI-IV, dan deelnemers in de intensief ambulante behandeling, zie Figuur 3 en 4, en Tabel 5 en 6. Daarnaast lijkt er sprake van een trend te zijn waarin deelnemers in de driedaagse deeltijd behandeling een sterkere klachtenreductie over tijd rapporteren op de BPDSI-IV, dan deelnemers in de vijfdaagse deeltijd behandeling.

Tabel 5

Parameter Estimates Interactie-effect behandelprogramma en Meetmoment (Referentiepunt: Intensief Ambulant x Meetmoment)

Estimate (SE) t (df) P Lower 95% CI Upper 95% CI

Vijfdaagse deeltijd × Meetmoment -.380 (.497) -.764 (116.630) .446 -1.364 .604 Driedaagse deeltijd × meetmoment -1.791 (.721) -2.482 (108.107) .015 -3.221 -.361

27 Tabel 6

Parameter Estimates Interactie-effect behandelprogramma en Meetmoment (Referentiepunt: Vijfdaagse deeltijd x Meetmoment)

Estimate (SE) t (df) P Lower 95% CI Upper 95% CI

Intensief ambulant × meetmoment .380 (.497) .764 (116.630) .446 -.604 1.364 Driedaagse deeltijd × meetmoment -1.410 (.715) -1.972 (105.196) .051 -2.830 .007

28

Figuur 4. Gemiddelde waarden op de BPDSI-IV (zoals voorspeld door het multi-level model) van de drie behandelprogramma’s.

Aansluitend zijn overige variabelen toegevoegd aan het originele model, waarna op basis van significantie stapsgewijs is bepaald of predictoren al dan niet uit het model dienden te worden verwijderd. Voorafgaand aan het verwijderen van predictoren bestond het model uit de volgende variabelen: meetmoment; PTSS; PTSS × meetmoment; behandelprogramma; behandelprogramma × meetmoment; geslacht; geslacht × meetmoment; het aantal diagnosen op as I; het aantal diagnosen op as I × meetmoment; het aantal diagnosen op as II; en het aantal diagnosen op as II × meetmoment. Het uiteindelijke model bevatte de variabelen: meetmoment; PTSS; PTSS × meetmoment; behandelprogramma; behandelprogramma × meetmoment. Er werd een interactie-effect gevonden voor PTSS en tijd, weergeven als meetmoment, F(116.070) = 4.094, p = 0.045. De significantie van het interactie-effect indiceert dat symptoomreductie over de tijd, zoals gemeten aan de hand van de BPDSI-IV,

29 afhankelijk is van de aanwezigheid van PTSS, zie Figuur 5 en 6, en Tabel 7. Deelnemers zonder PTSS rapporteerden een sterkere afname van de klachten op de BPDSI-IV, dan

patiënten met PTSS, b = -1.004, t(116,070) = -2.023, p = 0.045. In het betreffende model gaat de significantie van het interactie-effect tussen tijd en behandelprogramma verloren,

F(111.753) = 2.614, p = 0.078, maar vanwege de aanvankelijk significante effecten werd deze term in het model gehandhaafd.

Ten slotte werd de al dan niet aanwezigheid van een driewegs-interactie onderzocht, hetgeen naar voren bracht dat de effecten van PTSS op de afname in ernst van symptomen, zoals gemeten middels de BPDSI-IV, niet afhankelijk was van het behandelprogramma, F(108.122) = .258, p = 0.773. Er werd geen effect gevonden van een interactie tussen PTSS, tijd en behandelprogramma enerzijds, en de ernst van borderline symptomen anderzijds.

Tabel 7

Parameter Estimates Interactie-effect PTSS en Meetmoment (Referentiepunt: PTSS × Meetmoment)

Estimate (SE) t (df) P Lower 95% CI Upper 95% CI

Geen PTSS × Meetmoment

-1.005 (.496) -2.023 (116.070)

30

Figuur 5. Gemiddelde totaalscore op de BPDSI-IV van patiënten met PTSS en patiënten zonder PTSS.

31

Figuur 6. Gemiddelde totaalscore op de BPDSI-IV (zoals voorspeld door het multilevel model) van patiënten met PTSS en patiënten zonder PTSS.

Kwalitatief onderzoek

De ervaring van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis met ROM

Doel van ROM Het doel en het proces van ROM bij de Viersprong werd aan het begin van de

behandeling uitgelegd aan de deelnemers. Deelnemers zagen ROM als een middel om de voortgang van de behandeling te meten. Een aantal deelnemers beschrijft het gebruik van ROM als tweeledig; enerzijds beschrijven zij ROM als middel om de voortgang van de behandeling te meten, anderzijds beschrijven zij ROM als middel voor onderzoek van de instelling ten behoeve van kwaliteitsdoeleinden. Een voorbeeld van een tweeledig doel omschreven door een patiënt is als volgt: “Dat was toch om te bepalen hoe de borderline er om de drie maanden uit ziet, om je vooruitgang in de gaten te houden? En om te onderzoeken voor jullie of de therapie echt aansluit bij mensen met borderline, en deze te kunnen

verbeteren.”

De terugkoppeling van ROM in het algemeen De resultaten van de ROM-afnames werden

aan deelnemers teruggekoppeld. Deze terugkoppeling vond doorgaans plaats in

evaluatiegesprekken waarin ook de behandelplannen werden besproken. Bij een aantal

deelnemers werd de ROM (voor)besproken in een individuele sessie. Deelnemers noemen dat de resultaten op ROM meegenomen werden in het maken van keuzes in de behandeling, zoals het formuleren van behandeldoelen of de overgang naar het natraject. Een deelnemer

beschrijft: “Ik zou het liefst altijd in therapie willen, dat is gewoon heel veilig en je hebt een plek waar je alles kan bespreken. In het begin is het dan heel lastig om dat vertrouwen te vinden. En als je eenmaal dat vertrouwen hebt is het heel moeilijk om daar van weg te gaan

32

en het zelf te doen. Ik denk dat het voor zowel de behandelaren als voor de cliënt heel fijn is dat je die ROM hebt om ook te zeggen van: ‘Ja het gaat ook goed, dus je zou het ook kunnen’. Op het moment dat je de ROM niet zou hebben, dan zou het misschien alleen op basis van de gesprekken gaan. Nu heb je echt zo’n terugblik op wat er precies is gebeurd de afgelopen drie maanden.” De meeste deelnemers kregen door de terugkoppeling van de ROM-resultaten een beter inzicht in hun ziektebeeld. Het zorgde bijvoorbeeld voor inzicht in de eigen suïcidaliteit, het behandelbeloop, het soort en de mate van de klachten. Een deelnemer beschrijft het als: “Een stukje bewustwording. Je bent je lang niet overal van bewust als het niet ter sprake komt; dat iets beter of juist slechter gaat”. Niet alle deelnemers kregen een beter inzicht in hun klachten door ROM, een deelnemer noemde bijvoorbeeld een gebrek aan vertrouwen in de ROM en een andere deelnemer had vraagtekens bij een comorbide stoornis waardoor de ROM verwarrend was. Een andere deelnemer noemde dat het puur de behandeling zelf was die zorgde voor inzicht in de eigen klachten: “Ik denk vooral naarmate de behandeling vorderde dat ik zelf beter leerde om signalen te herkennen of bij dingen stil te staan. Of te herkennen van hé nu gaat het die kant op, of nu gaat het die kant op. Ik denk dat de behandeling zelf daar het meeste aan gedaan heeft.”

ROM en de relatie met de therapeut Aan deelnemers werd gevraagd of ROM ervoor zorgde

dat de therapeut hen beter begreep. Een aantal deelnemers hadden het gevoel dat de therapeut hen beter begreep middels ROM. Dit ging op voor twee deelnemers die het lastig vonden om emoties of klachten uit te leggen, een deelnemer waarvan de resultaten van ROM veranderden en middels ROM bespreekbaar werden gemaakt in de behandeling en een deelnemer die het gevoel had zich middels ROM op een andere manier te kunnen uiten of duidelijk te maken. Een andere deelnemer beschrijft het als volgt: “Het begrijpen gaat meer, denk ik, om de context en de persoonlijke verhalen die achter de klachten zitten, die achter de overtuigingen

33

zitten die jij hebt. Maar ik denk wel dat het een mooie aanleiding is om via de vragen tot dat stukje daarachter te komen, om tot de context te komen”.

Ervaring met andere ROM-instrumenten dan de BPDSI-IV Niet alle deelnemers hadden

een positieve ervaring met de ROM lijsten welke op de computer ingevuld moesten worden (SIPP-SF (Rossi, Debast, & van Alphen, 2016), BSI (de Beurs & Zitman, 2005), PDS (Foa, 1995)). De weergave hiervan werd niet altijd als praktisch ervaren en de lijsten kosten veel tijd omdat er bijvoorbeeld gevraagd wordt hoe klachten drie maanden terug waren. Het lijkt zo te zijn dat deelnemers hierdoor de vragen niet altijd even serieus namen of soms maar wat invulden, wegens het ontbreken van persoonlijk contact. De antwoordmogelijkheden op de SIPP-SF zouden liever gezien worden in cijfers in plaats van ‘volledig mee oneens tot volledig mee eens’. Meerdere cliënten noemen dat zij het fijn zouden vinden als zij een toelichting zouden kunnen geven op de computerlijsten. Een genoemde reden hiervoor is dat bepaalde klachten zoals vermoeidheid, niet altijd een psychische oorzaak hebben en zo kan leiden tot een verbogen beeld.

Nadelen BPDSI-IV Er kwamen veel positieve ervaringen met de BPDSI-IV (Arntz et al.,

2003) naar voren. Deelnemers werd echter ook naar de nadelen van de BPDSI-IV gevraagd. Sommige deelnemers ervaren het interview als zwaar, en ook de spanning als voor een soort examen wordt als een minder punt van de BPDSI-IV gezien. Echter lijkt dit niet op te wegen tegen de verkregen bewustwording en het beeld wat de deelnemer van zichzelf krijgt. Een andere deelnemer noemt het als lastig te hebben ervaren om net als met de SIPP-SF, drie maanden terug te moeten denken voor het beantwoorden van de vragen. Een andere deelnemer noemt de mogelijkheid dat vragen waar hij/zij geen last van heeft tot bepaalde ideeën zouden kunnen leiden. Een deelnemer noemt het als confronterend te ervaren om het interview te doen met iemand die je niet zo goed kent en waarmee geen hechtingsrelatie wordt

34 aangegaan. Aan de andere kant wordt dit gezien als een vorm van exposure, wat als positief wordt ervaren.

Positieve punten BPDSI-IV Deelnemers beschreven de positieve punten van de BPDSI-IV.

Als positief punt wordt genoemd dat de BPDSI-IV specifiek de borderline klachten meet. Deelnemers leken de BPDSI-IV met name te zien als een stukje bewustwording. Het lijkt deelnemers een duidelijker beeld te geven over de klachten, ook lijken deelnemers waarde te hechten aan het maken van een duidelijker beeld middels de BPDSI-IV voor de behandelaren van waar zij staan in de behandeling. Ook kan uit de BPDSI-IV naar voren komen dat er bijvoorbeeld automutilatie speelt, terwijl daar niet altijd in therapie over gepraat wordt. Een deelnemer noemt het volgen van de eigen vooruitgang een motivatie om door te gaan met de eigen behandeling. De resultaten lijken het gemakkelijker te maken om aan naasten uit te leggen hoe het met de therapie en de klachten gaat. Een deelnemer beschreef het als volgt: “Sowieso vind ik een gesprek fijner dan een vragenlijst invullen, het is persoonlijker. Vragenlijsten zijn over het algemeen hetzelfde voor iedereen. In een gesprek kan je meer je eigen toelichting geven, meer specifiek iets gedetailleerds vertellen, van het zat toen zo en toen zo. Je kan er wat dieper op ingaan dan bij een vragenlijst. Bij een vragenlijst staat niet echt een suggestie van een toevoeging ofzo. Ik kan nooit een toevoeging maken of een uitleg erbij geven, dat kan ik in een interview wel.” Daarnaast zou de BPDSI-IV meten wat de behandeling oplevert.

Inzicht door de BPDSI-V De BPDSI-IV werd ervaren als inzicht-gevend. Een paar uitspraken

van deelnemers:

o “Wederom ook het interview gedeelte omdat dat hetgeen was wat mij ook werkelijk aan het denken zette. Die andere vragenlijsten kan je gewoon wegklikken. En die weet je op een gegeven moment als je een tijdje meeloopt in de psychiatrie als cliënt, dan heb je die vragenlijsten zo vaak gehad dat je ze kan dromen. En eigenlijk denk je op

35

dat moment, ‘er staat wel afgelopen week of afgelopen drie maanden of afgelopen half jaar’ en dan probeer je daar wel een beetje over na te denken maar heel erg doe je dat niet. Terwijl in dat interview je dat wel doet omdat het een hele andere insteek heeft. En je veel meer gedwongen wordt ook om bewust na te denken over die afgelopen week of over de afgelopen drie maanden.”

o “Door de uitslag kon ik meer rekening houden met mezelf. Bijvoorbeeld; waarom zijn mijn angstklachten hoger geworden, dan kon ik even bij de gevoelens stil staan. Dat heb ik hier geleerd, stil staan. Normaal, dat deed ik al jaren niet, ben ik iemand die van mijn gevoelens wegloopt. Wat er allemaal uitkomt, daarover probeerde ik altijd met de behandelaar te praten, over wat ik moest doen, hoe ik kan verbeteren.”

o “Uiteindelijk kreeg ik ook een beetje weerzin van: ‘ik heb er geen zin in want dan weet ik dat het beter gaat en dan moet ik hier afscheid nemen’. Dat is helaas wel wat dan weer werkt. Maar aan de andere kant is het zo van: ‘het is juist goed’”.

o “Dat je als patiënt gewoon echt weet waar je mee bezig bent. En ik snap dat in het begin, laat ik het zo zeggen: in het begin kom je daar, zit je hoofd vol met allerlei dingen die je allemaal niet wil weten. Je zit helemaal vast, maar uiteindelijk komt er wat licht tussen en gaan die dingen echt tellen van ‘maar ik ga wel vooruit ook al voel ik het nog niet zo, ik ga wel voor uit’. Op het moment als je nog helemaal vast zit is dat misschien wel het lichtje van ‘hee het voelt nog niet zo, maar het is er wel’.”

Kwalitatief onderzoek

De ervaring van MBT therapeuten met ROM

Ervaringen met de ROM “Er zit een perverse prikkel achter de ROM.” ROM wordt door een

deelnemer beschreven als geïnitieerd door, en als verplichting van de

verzekeringsmaatschappij. Geld wordt geïnvesteerd in ROM maar zou ook besteed kunnen worden aan betere zorg. Echter lijkt dat niet het overheersende beeld van ROM bij MBT

36 therapeuten. Een deelnemer omschrijft de ROM als volgt: “De ROM is eigenlijk even het cijfer waarmee je zegt: ‘waar staan we nou eigenlijk op dit doel’. Het gaat ook wel heel erg over van wat hebben we hier nou eigenlijk bereikt de afgelopen periode.” ROM wordt beschreven als een ‘quick screener’ voor aanwezige psychiatrische symptomen, om

vervolgens over in gesprek te gaan met de patiënt. De ROM wordt gezien als toevoeging op de eerder geformuleerde behandeldoelen en het om de drie maanden meten zorgt voor het waarnemen van verschillen in klachten over de tijd. Een ander positieve bijkomstigheid van de ROM wordt als volgt beschreven: “Een middel wat geobjectiveerd al die klachten en schalen doorloopt, het is een aanvulling op je klinische blik’. Een andere deelnemer geeft het volgende voorbeeld: ‘Je werkt hier in hechtingsrelaties waarbij overdracht een grote rol speelt en je blik vertroebeld kan worden. Als het goed is wordt dat wel ondervangen door dit soort metingen.” Het wordt als prettig ervaren dat iemand van buiten het team meekijkt, de testpsycholoog, die niet direct in de dynamiek van de patiënt en therapeut betrokken is. Bovendien wordt de patiënt door ROM bij de behandeling betrokken.

Tekortkomingen van de ROM Het meest genoemde punt is dat deelnemers het van belang

achten dat de ROM niet los gezien moet worden van klinische observaties van de therapeut. Anderen noemen dat er sprake is van een momentopname en de bijbehorende situationele omstandigheden. Een deelnemer beschrijft het als volgt: “Soms zie je bijvoorbeeld bij een cliënt dat de eerste maanden de ROM heel erg verslechterd, maar wat soms helemaal niet een slecht teken is. Want ik bedoel iemand gaat ook meer naar zijn gevoel en gaat er meer bij stilstaan dus het klopt dat de klachten toenemen maar de ROM geeft dan een beeld dat het niet goed gaat. Dus in die zin vind ik dat het wel op een oppervlakkig niveau wordt

weergegeven. Dus ik vind ROM alleen, absoluut niet afdoende om iets over het

behandelresultaat te zeggen want mijn klinische blik is ook absoluut onmisbaar.” ROM wordt duur en tijdsintensief genoemd. In de instelling in onderhavig onderzoek worden vier ROM

37 lijsten afgenomen, terwijl er één het meest wordt gebruikt, namelijk de BPDSI-IV. Een

deelnemer vraagt zich af of de kosten-baten van de ROM in het positieve uitkomt. Een andere deelnemer noemt het volgende: “Veel van die vragenlijsten zijn zelf-rapportage lijsten en die zijn niet betrouwbaar bij mensen met borderline. Sommige mensen kunnen echt best wel goed iets weergeven over hoe het nu gaat of hoe het de afgelopen periode ging. Sommige mensen kunnen dat niet. Hoe zwakker gestructureerd mensen zijn, hoe meer er soms vertekeningen inzitten. Dat vind ik echt een probleem met dat middel.” Een deelnemer noemt dat er mogelijk sprake is van een leereffect bij patiënten in het beantwoorden van de ROM, een kleuring van de antwoorden wegens het niet willen afronden van de behandeling of zich juist beter

voordoen dan de patiënt zich daadwerkelijk voelt, of het kiezen van een goede dag voor het invullen van de ROM. Mogelijk zien patiënten de ROM als een schoolrapport of ervaren zij het gevoel te moeten presteren. Deelnemers vragen zich af of je het effect van de behandeling wel kan meten aan de hand van de klachten. “Dus dan komt de beleving van de patiënt op een papiertje. Die wordt geëxternaliseerd en dat moet hij, dan moet de patiënt, lezen op een papiertje of het beter met hem gaat en dat vind ik heel gek, dat vind ik bevreemdend. Omdat het veronderstelt dat we het heel goed kunnen meten en dat we dan ook veronderstellen dat het een uitkomst van behandeling is.” Andere genoemde tekortkomingen zijn mogelijke bias, te veel confounders, en een aantal organisatorische tekortkomingen zoals de planning van ROM.

Ervaring met andere ROM-instrumenten dan de BPDSI-IV Er kwamen verschillende

meningen naar voren over de zelfrapportage lijsten die patiënten invullen op de computer. Een deelnemer beschrijft de SIPP-SF als een vertaling op de domeinen van het verslechterde functioneren zoals je dat ziet bij persoonlijkheidsstoornissen. Twee andere deelnemers beschrijven de SIPP-SF als inzichtelijk waarvan een deelnemer noemt dat deze ook

38 daarentegen als complex voor de cliënt, echter wordt er wel gekeken of de SIPP-SF

correspondeert met het verloop van de BPDSI-IV. Een andere deelnemer beschouwt de lijst niet als inzichtelijk en vindt deze moeilijk om uit te leggen aan de cliënt. Een meer tevreden deelnemer omschrijft de SIPP-SF als een lijst waarop je kan zien of iemand zijn emoties beter kan reguleren of socialer is. Een deelnemer zonder patiënten met PTSS beschrijft de PDS als niet van toepassing. Een andere deelnemer ervaart de PDS als een prettige lijst, daar er vaak sprake is van trauma bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De deelnemer beschrijft dat het op basis van de PDS mogelijk is om hypotheses te maken om het moment dat de behandeling voor de borderline persoonlijkheidsstoornis niet vordert. Een ervaring van een deelnemer met de BSI is als volgt: “De algemene klachten lijst dat is de lijst die ik bij onze populatie het minste zie fluctueren. Ze beginnen heel zeer hoog en blijven heel vaak heel zeer hoog, en ik weet dat dit een van de belangrijkste meetinstrumenten is ook voor een zorgverzekeraar of een psycholoog, of in wetenschappelijk onderzoek om te kijken van ‘oké, zie ik daar verbeteringen op?’ Maar ik heb bij veel mensen echt die klachtenlijsten gelijk zien blijven terwijl ze op de SIPP en op het borderline interview echt vooruit zijn gegaan.” Ook een andere deelnemer noemt dat de resultaten op de BSI altijd hoog zijn. Een ander noemt dat de BSI de klachten van de afgelopen week meet waardoor de resultaten op de BSI hoog kunnen zijn door bijvoorbeeld een slechte dag, genoemd wordt dat de lijsten op de langere termijn belangrijker zijn voor persoonlijkheidsproblematiek (SIPP-SF en BPDSI-IV). Klachten gerelateerd aan stemming en bijvoorbeeld eetproblemen zie je terug op de BPDSI-IV, waardoor de BSI niet noodzakelijk wordt geacht. Uit de beschrijvingen komt het belang van een doelgroep gerichte ROM naar voren.

Tekortkomingen IV Deelnemers noemden een aantal tekortkomingen aan de

BPDSI-IV. Twee deelnemers zouden graag een uitgebreider verslag van de BPDSI-IV willen zien, bijvoorbeeld meer toelichting op de klachten of een verbatim van het interview. Een

39 deelnemer noemt de belasting van de BPDSI-IV voor patiënt en medewerker. Er wordt

gedacht aan het afnemen om de zes maanden, en een screener voor in de tussentijd. Ook een andere deelnemer noemt het idee van een zelfrapportage variant van de BPDSI-IV zodat het minder werk vergt en gemakkelijker te gebruiken is in bijvoorbeeld andere instellingen die niet specifiek met patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis werken. Het afnemen van een semigestructureerd interview zorgt er mogelijk voor dat er te gestuurd gevraagd wordt waardoor belangrijke dingen over het hoofd worden gezien. Een deelnemer beschrijft de vragen van de BPDSI-IV als vrij letterlijk gebaseerd op de DSM waardoor de vragenlijst abstract kan zijn voor de patiënt en mogelijk ruis geeft. Een andere deelnemer noemt een eenzijdige weergave van de IV en zou graag meer subschalen zien binnen de BPDSI-IV, over de aard, frequentie en ernst van de borderline klachten. “En we weten toch al dat we alleen maar mensen met borderline behandelen. Dan wil ik gewoon meer weten ook. Hoe zien de klachten eruit? Hoe intensief? Hoe is de mate van lijden? Is dat dan veranderd?” Een andere deelnemer heeft vragen over de validiteit van de BPDSI—IV. Twee deelnemers zouden het afkappunt van de BPDSI-IV graag minder absoluut zien.

Positieve punten BPDSI-IV De meeste deelnemers noemen met name de stoornis specificiteit

van de BPDSI-IV als positief punt van de BPDSI-IV. Het meet tenslotte wat in onderhavige instelling behandeld wordt, namelijk de ernst van een borderline persoonlijkheidsstoornis. De subschalen maken de borderline klachten inzichtelijk en je kan veranderingen over tijd zien. “En dat je in ieder geval wel weer wat meer zicht krijg op van: ‘hé hoe zit het eigenlijk op de verschillende domeinen, en waar liggen nou de grootste problemen, en hoe zit het met de leegte, hoe zit het met de relatie hoe zit het met…?’” Een deelnemer noemt de mogelijkheid tot classificeren middels de BPDSI-IV en het duidelijke afkappunt waardoor gezien kan worden of iemand nog voldoet aan een borderline persoonlijkheidsstoornis. Een deelnemer: “Dus dan ja, dan is de BPDSI wel wat ik prettig vind om naar te kijken, omdat je dan die