• No results found

Agressieregulatie op Maat : pilot-onderzoek naar de doeltreffendheid van ARopMaat bij jeugdigen met problematisch middelengebruik

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Agressieregulatie op Maat : pilot-onderzoek naar de doeltreffendheid van ARopMaat bij jeugdigen met problematisch middelengebruik"

Copied!
35
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

Agressieregulatie op Maat

Pilot-onderzoek naar de doeltreffendheid van ARopMaat bij jeugdigen met problematisch middelengebruik

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam

Student: M. A. Hensgens Studentnummer: 10901612

Scriptiebegeleider de Waag: dr. L. M. Hoogsteder Scriptiebegeleider UvA: drs. E. Kornelis

Tweede beoordelaar: prof. dr. G. J. J. M. Stams

(2)

Abstract

Re-ART focuses on juveniles with major aggression problems and a moderate to high risk of violent recidivism. The present study investigated the efficacy of Responsive Aggression Regulation Therapy (Re-ART) by comparing two samples of juveniles with (N = 4) and without (N = 4) problematic substance use. Changes in ‘active coping’ (reported by juveniles), ‘externalizing behavior’ (reported by juveniles and by parents/caregivers) and ‘total recidivism risk’, including 'coping' and 'impulsivity', were examined between both samples. Results of Reliable Change Index analyses showed that there was a limited number of significant improvements in both samples on ‘active coping’ and ‘externalizing behavior’, while the recidivism risk decreased for all juveniles. More than half of the juveniles showed a positive change in 'coping' and 'impulsivity'. To conclude, Re-ART seems effective for juveniles with and without problematic substance use. Suggestions for future research and clinical implications are provided.

Keywords: aggression problems, drug abuse, intervention, coping skills, externalizing

behavior, parents, juveniles, recidivism risk

Samenvatting

ARopMaat Jeugd richt zich op jeugdigen met ernstige agressieproblemen en een matig tot hoog recidiverisico. In het huidige pilot-onderzoek is de doeltreffendheid van ARopMaat voor jeugdigen met problematisch middelengebruik (PMG) onderzocht. Hierbij is gebruik gemaakt van twee vergelijkbare steekproeven. De eerste steekproef bestond uit jeugdigen met PMG (N = 4), de tweede steekproef uit jeugdigen zonder PMG (N = 4). De doeltreffendheid is onderzocht door beide groepen te vergelijken op ‘actieve coping’ (gerapporteerd door de jeugdigen), ‘externaliserend gedrag’ (gerapporteerd door jeugdigen en ouders/verzorgers) en het ‘recidiverisico’ waarbij ook gekeken is naar de subdomeinen ‘coping’ en ‘impulsiviteit’. De resultaten van de Reliable Change Index lieten zien dat bij beide steekproeven een beperkte significante verbetering waar te nemen is op de variabelen ‘actieve coping’ en ‘externaliserend gedrag’. Echter, het recidiverisico is bij alle jeugdigen gedaald. Meer dan de helft van de jeugdigen heeft op de subdomeinen ‘coping’ en ‘impulsiviteit’ een positieve verandering doorgemaakt. Op basis van het huidige pilot-onderzoek lijkt ARopMaat doeltreffend voor jeugdigen met PMG. Suggesties voor vervolgonderzoek en beperkingen zijn in dit onderzoek benoemd.

Keywords: agressieproblemen, middelengebruik, interventie, copingvaardigheden,

(3)

De Doeltreffendheid van ARopMaat bij Jeugdigen met Problematisch Middelengebruik Problematisch middelengebruik (PMG) bij jeugdigen staat vaak niet op zichzelf, maar gaat gepaard met gedrags- en/of psychische problemen, waaronder ernstige

agressieproblematiek die zich uit in verschillende leefgebieden (Didden, van der Nagel, van Duijvenbode, van den Hoek, & Poelen, 2015). PMG bij jeugdigen gaat ook gepaard met justitiecontacten en zorg van specialistische GGZ instellingen (Chassin, 2008; Grisso & Underwood, 2004). Binnen de forensische jeugdzorg is de prevalentie van PMG dan ook relatief hoog (Didden et al., 2015) met een percentage dat kan oplopen tot ruim 62% (Aarons, Brown, Hough, Garland, & Wood, 2001). In de klinische praktijk lopen percentages van psychische stoornissen en comorbide middelengebruik uiteen van 64 tot 75% (Couwenbergh et al., 2006; Grella, Hser, Joshi, & Rounds-Bryant, 2001; van der Kraan et al., 2014). Diverse onderzoeken lieten negatieve effecten zien van PMG op de behandeling van verschillende psychische stoornissen (Davis et al., 2005; van Rossum, Boomsma, Tenback, Reed, & van Os, 2009; Zhuo, Bradizza, & Maisto, 2014). Er is, voor zover bekend, echter geen onderzoek verricht naar de invloed van PMG op de behandeling van agressieregulatieproblemen. Een erkende interventie voor de behandeling van agressieregulatieproblemen bij jeugdigen is Agressie Regulatie op Maat Jeugd (ARopMaat). Het is van belang om te onderzoeken of PMG invloed heeft op de doeltreffendheid van deze behandeling, zodat de behandeling eventueel aangepast kan worden wanneer deze minder doeltreffend blijkt te zijn voor jeugdigen met PMG. In deze pilot wordt de doeltreffendheid van ARopMaat onderzocht onder jeugdigen tussen 12 en 16 jaar bij wie sprake is van PMG en een vergelijkbare groep jeugdigen zonder problematisch middelengebruik.

Er wordt gesproken van PMG wanneer er op een schadelijke of gevaarlijke manier gebruik wordt gemaakt van psychoactieve stoffen als alcohol en drugs. Volgens de Graaf, ten Have, en van Dorsselaer (2010) is er sprake van middelenmisbruik, als er veelvuldig middelen worden gebruikt, ongeacht de problemen die hierdoor ontstaan. Er is hierbij (nog) geen sprake van verslaving. Er is sprake van middelenafhankelijkheid wanneer er veelvuldig middelen worden gebruikt in combinatie met symptomen van verslaving, zoals het vaker en langer gebruiken, meerdere falende pogingen tot minderen en het hebben van

ontwenningsverschijnselen (de Graaf et al., 2010). De meest gebruikte middelen onder jeugdigen zijn cannabis en alcohol (Didden et al., 2014; Snoek, Wits, van der Stel, & van de Mheen, 2010).

Verwacht wordt dat de grote invloed van middelenmisbruik of -verslaving op het brein de behandeling van psychische stoornissen kan bemoeilijken. Er is veel onderzoek gedaan

(4)

naar de neurologische effecten van PMG. Uit onderzoek van Thoma et al. (2010) blijkt dat adolescenten bij wie sprake is van problematisch alcohol- en/of cannabisgebruik, slechter scoren op aandacht, geheugen en verwerkingssnelheid dan adolescenten waarbij geen sprake is van PMG. Andere onderzoeken ondersteunen dit (Hanson, Cummins, Tapert, & Brown, 2011; Jacobus et al., 2015; Squeglia, Spadoni, Infante, Myers, & Tapert, 2009; Tapert,

Granholm, Leedy, & Brown, 2002). Tevens zijn er neurologische verschillen gevonden in het vermogen om abstract te redeneren (Hanson & Luciana, 2010; Hanson, Medina, Padula, Tapert, & Brown, 2011) en executieve functies (Hyman, Malenka, & Nestler, 2006; Zinn, Stein, & Swartzwelder, 2004). Executieve functies zijn (complexe) cognitieve processen die nodig zijn om doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag mogelijk te maken (Huizinga, 2007). Voorbeelden zijn gedragsinhibitie, plannen, zelfregulatie en het vermogen om

problemen op te lossen (Barkley, 2012). Beperkingen in de executieve functies kunnen leiden tot agressief gedrag (Holley, Ewing, Stiver, & Bloch, 2015), hierbij is vooral gedragsinhibitie een voorspeller voor agressie (Kimonis et al., 2006). Bij gedragsinhibitie gaat het namelijk om het beheersen van impulsen (van der Stel, 2013). De neurologische effecten van PMG, kunnen tijdelijk zijn, maar ook in lichte of ernstige mate tot een langdurige of persistente verslechtering van vaardigheden leiden (Punzi, 2015).

Er is specifiek onderzoek gedaan naar de effecten van alcohol en cannabis. Uit

onderzoek naar de neurologische effecten van alcohol blijkt dat problematisch alcoholgebruik naast verminderde inhibitie ook kan leiden tot een verminderd leervermogen (McQueeny et al., 2009; Wollenweber et al., 2012). Daarnaast is gebleken dat problematisch alcoholgebruik leidt tot een verkleinde hippocampus (De Bellis et al., 2000; Verdurmen et al., 2006), wat eveneens leidt tot problemen met leer- en geheugentaken (Ferwerda, van Hasselt, van Ham, & Voorham, 2012). De hippocampus speelt ook een rol bij het reguleren van overlevingsgedrag, zoals agressie (Sala et al., 2011). Mogelijk leidt een verkleinde hippocampus dus ook tot agressief gedrag. Daarnaast laat onderzoek waarbij gebruikt is gemaakt van MRI’s, zien dat er bij problematisch alcoholgebruik sprake is van afwijkende hersenactiviteit op het gebied van inhibitie (Tapert et al., 2007) en het interpreteren van verbale stimuli (Schweinsburg,

McQueeny, Nagel, Eyler, & Tapert, 2010). Ook wordt er een afwijkende hersenactiviteit waargenomen in het werkgeheugen (Squeglia, Jacobus, & Tapert, 2009; Tapert, Pulido, Paulus, Schuckit, & Burke, 2004). Een verminderd werkgeheugen hangt samen met grotere fysieke en relationele agressie en een verminderd conflictoplossend vermogen (McQuade, Murray-Close, Shoulberg & Hoza, 2013). Uit onderzoek naar de neurologische effecten van cannabis blijkt dat adolescenten die cannabis gebruiken meer moeite hebben met het oplossen

(5)

van conflicten (Abdullaev, Posner, Nunnally, & Dishion, 2010), wat kan wijzen op verminderd executief functioneren, waaronder aandachtstekort en een verminderd

werkgeheugen. Gesteld kan worden dat de beschreven tekorten die waargenomen worden in het brein, voornamelijk het executief functioneren, het gevolg zijn van het PMG (Tapert & Wetherill, 2013) en dat deze tekorten van invloed zijn op de agressieproblematiek en het leervermogen van de jeugdigen.

De eerder genoemde neurologische beperkingen zouden de behandeling van een psychische stoornis negatief kunnen beïnvloeden, omdat de effectiviteit van de behandeling afhankelijk is van onder andere het executief functioneren. Zo blijkt uit onderzoek dat een verminderd werkgeheugen een negatieve behandeluitkomst voorspelt bij mensen met PTSS (Wild & Gur, 2008). Bovendien blijkt de behandelmotivatie positief te correleren met onder andere het executief functioneren (Concalves et al., 2017). Motivatie voor behandeling is van belang voor een positieve behandeluitkomst (Drieschner, Lammers, & van der Staak, 2004; Wergeland et al., 2016). Daarnaast kan een verminderd executief functioneren agressief gedrag in stand houden (Koot et al., 2008; Romer, Duckworth, Sznitman, & Park, 2009; Syngelaki, Moore, Savage, Fairchild, & van Goozen, 2009; van Nieuwenhuijzen & Vriens, 2012). Gesteld kan worden dat een verminderd executief functioneren een directe en indirecte negatieve invloed kan hebben op de behandeling.

Literatuur over de directe en indirecte invloed van PMG op de behandeling van agressieregulatieproblemen is niet gevonden. Er is echter wel onderzoek gedaan naar de directe invloed van PMG op de behandeling van andere psychische stoornissen. Zo blijkt dat problematisch cannabisgebruik kan leiden tot een verminderde behandel-betrokkenheid bij cliënten met een bipolaire stoornis (van Rossum et al., 2009). Ook medieert PMG tussen behandel-betrokkenheid en agressie bij de behandeling van een dubbele diagnose (Zhuo et al., 2014). Dit betekent dat PMG leidt tot minder motivatie, wat vervolgens leidt tot een

verminderd effect van de behandeling.

Daarnaast is de indirecte invloed van PMG op de behandeling van andere psychische stoornissen ook eerder onderzocht. PMG blijkt een grote negatieve invloed te hebben op het beloop en resultaat van de behandeling van een depressie. Door PMG verergert deze

problematiek; cliënten ervaren meer verstoorde vaardigheden binnen werk, relaties, huis en vrijetijdsbesteding (Davis et al., 2005) en (depressieve) symptomen keren terug (Hashimoto, Tayama, Ishikawa, Yamamoto, & Saito, 2015). Ook wordt middelengebruik geassocieerd met gewelddadig gedrag (Boles & Miotto, 2003; Miller, Gold, & Mahler, 1991; Taylor &

(6)

Sussman, Sun, & Dent, 2005). Tussen agressie en middelengebruik bestaat een

wisselwerking. Enerzijds kan PMG leiden tot verschillende psychische problemen, zoals externaliserende gedragsproblemen (Bushman & Cooper, 1990; Hoaken & Stewart, 2003), anderzijds kunnen gedragsstoornissen een risicofactor zijn voor PMG (Armstrong & Costello, 2002; Lamps, Sood, & Sood, 2008). Gesteld kan worden dat PMG direct en indirect invloed kan hebben op agressief gedrag en op de behandeling van psychische stoornissen. Echter, het is onduidelijk in hoeverre er bij de bovenstaande onderzoeken, in de behandeling rekening gehouden is met het PMG en of de behandeling daarop toegesneden is.

Bij de forensische GGZ-instelling de Waag wordt agressief gedrag bij jeugdigen behandeld met ARopMaat. Dit is een interventie voor jeugdigen tussen 12 en 16 jaar met (ernstige) agressieproblematiek en een matig, middelhoog of hoog recidiverisico (Hoogsteder, 2016). ARopMaat is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie (CGT). Verscheidene

onderzoeken hebben aangetoond dat jeugdigen met agressieproblemen gebaat zijn bij een op CGT-gebaseerde interventie (de Swart et al., 2012; Hoogsteder, Wissink, Stams, van Horn, & Hendriks, 2014; Landenberger & Lipsey, 2005; Özabaci, 2011). Het doel van ARopMaat is tweeledig. Ten eerste gaat het om het verminderen of stoppen van agressief gedrag in het heden. Dit houdt in dat het aantal agressie incidenten afneemt, de jeugdige minder agressieve gedachten en gevoelens ervaart en het agressieve gedrag tot minder conflicten leidt. Ten tweede gaat het om het verminderen van het recidiverisico (Hoogsteder, 2016). Deze

behandeling kan in een vrijwillig of gedwongen kader ingezet worden. Dit betekent dat er een justitiële beslissing aan ten grondslag kan liggen, maar ook dat een jeugdige vrijwillig

behandeld kan worden (Hoogsteder, 2016).

ARopMaat onderscheidt zich van andere interventies doordat de behandeling per individu op maat gemaakt wordt en gebaseerd is op de Risk-Need-Responsivity-principes (RNR), met name het responsiviteitsbeginsel (Andrews & Bonta, 2010b). Het RNR-model behoort tot de ‘What Works’ beginselen (van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010).

Strafrechtelijke interventies die afgestemd zijn op deze beginselen blijken daadwerkelijk de recidive van jeugdige delinquenten te doen verminderen (Andrews & Bonta, 2010b). Vanuit het risicobeginsel wordt de intensiteit van de behandeling afgestemd op de ernst van de problematiek. De ernst van de problematiek wordt bepaald aan de hand van het recidiverisico. Vanuit het behoeftebeginsel worden de behandeldoelen afgestemd op de criminogene factoren van de jeugdige. Aan de hand van de RAF-GGZ Jeugd en de ARopMaat-intake wordt bepaald van welke criminogene factoren er sprake is en welke (optionele) modules hier bij passen (Hoogsteder, 2016). Vanuit het responsiviteitsbeginsel wordt de behandeling afgestemd op de

(7)

kenmerken van de jeugdige zoals leerstijl, motivatie en mogelijkheden. Hierdoor wordt het vermogen van de jeugdige vergroot om de behandeling succesvol te laten verlopen (Andrews, Bonta, & Wormith, 2011). In de ARopMaat wordt het van belang geacht dat de behandelaar rekening houdt met de persoonlijkheid, intellectuele, cognitieve en sociale

(on)mogelijkheden, aard van de problematiek, behandelmotivatie en leerstijl van de jeugdige (Hoogsteder, 2016). Wanneer er bij de jeugdige sprake is van PMG, worden er specifieke richtlijnen gehanteerd. Zo wordt de jeugdigen geadviseerd deel te nemen aan een

leefstijltraining. Als jeugdigen hier niet gemotiveerd voor zijn, wordt er tijdens de ARopMaat aandacht aan PMG besteed door verschillende modules ook te benaderen vanuit PMG. Hierbij kan gedacht worden aan het opstellen van een kosten-baten analyse met betrekking tot PMG en het inzichtelijk maken wat de jeugdige helpt om verleidingen te weerstaan en hoe stress verminderd kan worden, zodat ook de hang naar middelen afneemt. Wanneer er sprake is van een harddrugsverslaving of wanneer de richtlijnen van PMG bij ARopMaat niet voldoende resultaat opleveren, wordt de jeugdige doorverwezen naar de specialistische verslavingszorg (Hoogsteder, 2016).

Het doel van dit pilot-onderzoek is om te evalueren in hoeverre PMG invloed heeft op de doeltreffendheid van ARopMaat Jeugd. Ondanks het gegeven dat PMG leidt tot diverse neurologische beperkingen en PMG de behandeling van verschillende psychische stoornissen negatief beïnvloedt, wordt er verwacht dat PMG geen (negatieve) invloed zal hebben op de doeltreffendheid van ARopMaat. ARopMaat sluit immers met behulp van de RNR principes aan bij de cliënt en speelt in op deze neurologische tekorten en de (on)mogelijkheden van de cliënt. Bovendien krijgen cliënten bij wie verslavingsproblematiek op de voorgrond staat, naast ARopMaat, ook specialistische verslavingszorg.

Methode Onderzoeksgroep

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van kwantitatieve gegevens die verzameld zijn vanuit verschillende poliklinieken van de Waag (Amsterdam, Den Haag, Haarlem en Leiden). De onderzoekspopulatie bestond uit 37 jongens en meisjes in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, bij wie ARopMaat afgerond is. In het databestand zijn gegevens opgenomen van voor- en nametingen van alle jeugdigen die ARopMaat gevolgd hebben binnen de Waag. De behandeling van de jeugdigen heeft de afgelopen zes jaar plaatsgevonden. Bij dertien jeugdigen was sprake van PMG en bij 22 jeugdigen was geen sprake van PMG. Bij twee

(8)

jeugdigen is onbekend of er bij hen sprake was van PMG, zij zijn niet meegenomen in het onderzoek.

Uit het databestand zijn de jeugdigen geselecteerd waarvan een voor- en nameting beschikbaar zijn en waar de eindevaluatie heeft plaatsgevonden. Daarvan zijn alleen

jeugdigen meegenomen bij wie de programma-integriteit voldoende bleek. Ook zijn jeugdigen die niet aan de indicatiecriteria voldeden, niet meegenomen in het onderzoek. Echter, er zijn wel respondenten meegenomen met een IQ lager dan 80. De behandeling is in dit geval door de behandelaar geaccepteerd, omdat ingeschat is dat de jeugdigen voldoende kunnen

profiteren van de behandeling. Bovendien kan het responsiviteitsbeginsel inspelen op een, mogelijk, lage intelligentie. Het belangrijkste indicatiecriterium is dat de jeugdige een matig, middelhoog of hoog recidiverisico heeft. De andere indicatiecriteria, verdiepingscriteria en de exclusiecriteria staan in Appendix A. Vervolgens is er gekeken naar de volledigheid van de ingevulde, in dit onderzoek gebruikte, vragenlijsten bij de voor- en nameting. Hierbij bleek dat twee jeugdigen met PMG en vijf jeugdigen zonder PMG de vragenlijsten van de voor- en/of nameting niet of onvoldoende ingevuld hadden. Er is besloten om alleen jeugdigen mee te nemen die alle instrumenten, die gebruikt zijn binnen dit pilot-onderzoek, volledig ingevuld hadden. Na deze selectie bleven er n = 12 jeugdigen over. Hierbij is er bij n = 5 respondenten sprake van PMG en bij n = 7 respondenten geen sprake van PMG. Om twee steekproeven van 4 respondenten ten te vormen, zijn de respondenten zodanig geselecteerd dat de steekproeven vergelijkbaar waren op leeftijd en recidiverisico. De eerste steekproef bestaat uit vier

jeugdigen bij wie sprake is van PMG (J1 t/m J4). Een overzicht van de achtergrondvariabelen van de jeugdigen uit steekproef 1 is te vinden in tabel 1.

(9)

Tabel 1

Achtergrondvariabelen Steekproef 1 (Jeugdigen waarbij sprake is van PMG) Leeftijd Sekse IQ

Opleidings-niveau Culturele achtergrond Wangedrag en/of delict Recidive risico Duur behandeling (in weken) Sessies per week

J1 15 M 77 VMBO Nederland geweld,

huiselijk geweld

hoog 20 1

J2 16 M 85 anders Turkije huiselijk

geweld, vermogen / geweld

hoog 40 1

J3 15 M 86 VMBO Overig niet-

westers

geweld, vermogen

hoog 28 1

J4 15 M 95 VMBO Suriname geweld,

vermogen / geweld

matig / hoog

70 1,5

Noot. Het recidiverisico wordt geschat op een 6-puntsschaal: 0 = geen risico, 1 = laag, 2 = laag-matig, 3 = matig, 4 = matig-hoog, 5 = hoog.

De tweede steekproef bestaat uit vier jeugdigen (J5 t/m J8) bij wie geen sprake is van PMG. Een overzicht van de achtergrondvariabelen van deze jeugdigen is te vinden in Tabel 2.

Tabel 2

Achtergrondvariabelen Steekproef 2 (Jeugdigen waarbij geen sprake is van PMG) Leeftijd Sekse IQ

Opleidings-niveau Culturele achtergrond Wangedrag en/of delict Recidive risico Duur behandeling (in weken) Sessies per week

J5 16 V 86 VMBO Nederland geweld hoog 27 1

J6 15 M 75 Praktijkscho ol Marokko geweld, vermogen, huiselijk geweld matig / hoog 60 1,5 J7 15 V 95 VMBO Nederlandse Antillen geweld, vermogen matig / hoog 70 1,5

J8 14 M 100 anders Nederland geweld hoog 66 1

Noot. Het recidiverisico wordt geschat op een 6-puntsschaal: 0 = geen risico, 1 = laag, 2 = laag-matig, 3 = matig, 4 = matig-hoog, 5 = hoog.

ARopMaat Jeugd

Om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de problematiek, criminogene factoren en mogelijkheden van de jeugdige (aansluitend bij de RNR-principes) zijn er standaard en optionele modules. Hier is een vaste fasering voor. De standaard modules worden aan iedere jeugdige aangeboden (tenzij de jeugdige al over de vaardigheden beschikt) en de optionele modules worden alleen aangeboden wanneer de jeugdige hiervoor geïndiceerd is.

(10)

In de eerste module ‘startmodule’ staat de behandelmotivatie centraal. Er wordt binnen deze module enerzijds gewerkt aan het verbeteren van het geloof in eigen kunnen en het vergroten van de leerbaarheid. Anderzijds wordt er ook psycho-educatie gegeven en stilgestaan bij de agressieketen. Vervolgens kan in de optionele module ‘verminderen van stress en boosheid’ wordt gewerkt aan het reduceren van gevoelens van stress, boosheid, spanningen en agressie. In de module ‘impulsen de baas’, wat ook een optionele module betreft, wordt er gewerkt aan het leren herkennen en stoppen/uitstellen van impulsen. In de standaardmodule ’beheersingsvaardigheden’ worden adequate beheersingsvaardigheden aangeleerd die helpen om niet met agressie te reageren. In de standaard module ‘invloed van denken’ wordt stilgestaan bij de cognitieve vervormingen die agressief gedrag in stand houden. In deze module leert de jeugdige vooral helpende gedachten toe te passen. In de optionele module ‘interpreteren’ leert de jeugdige gedrag van anderen objectiever waar te nemen en via rationele gedachten te interpreteren. In de optionele module ‘emoties de baas’ wordt er gewerkt aan het in staat zijn om emoties te reguleren. In de standaardmodule ‘assertiviteit’ wordt stilgestaan bij de assertiviteit van de jeugdige. Dit betekent onder andere dat de jeugdige rekening kan houden met de ander, zonder agressief gedrag te vertonen. In de module ‘conflicthantering’, wat een optionele module is, wordt onder andere stilgestaan bij het adequaat kunnen inzetten van conflictremmers, omgaan met autoriteiten en het ontvangen van kritiek zonder boos te worden. In de module ‘gezin in beeld’ wordt er gewerkt aan psycho-educatie en het verbeteren van opvoedingsvaardigheden die opvoeders helpen om meer de regie te krijgen op het gedrag van hun kind. De focus ligt op het werken met veiligheidsplan/time-out, het verbeteren van kwaliteit van contact, leren begrenzen en verminderen van conflicten. Met behulp van een checklist beoordeelt de behandelaar na elke module of de jeugdige voldoende geleerd heeft om een module te kunnen afronden.

Procedure

De jeugdigen uit het databestand zijn in de afgelopen zes jaar behandeld bij de Waag. Tijdens de intakefase worden cliënten en ouders/verzorgers gevraagd om toestemming te geven om hun gegevens geanonimiseerd te gebruiken ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Van alle ARopMaat Jeugd behandelingen worden de achtergrondvariabelen, voor- en nametingen en beoordeling van programma-integriteit in een databestand opgeslagen. De voormeting (T0) heeft plaatsgevonden op het moment dat er bij de cliënt sprake was van een voorlopige AR-indicatie. De nameting (T1) vond voorafgaand aan de afronding van de ARopMaat-behandeling plaats. De voor- en nametingen bestaan uit een aantal vragenlijsten die door de jeugdige, behandelaar en/of ouders/verzorgers ingevuld moesten worden. Dit is

(11)

vaak tijdens een sessie bij de Waag gedaan, maar er zijn ook vragenlijsten met de jeugdigen meegegeven, zodat zij deze retour konden sturen. De jeugdigen hebben geen systematische herinneringen gekregen voor het invullen van de lijsten.

In het huidige onderzoek is aandacht besteed aan de waarborging van de programma-integriteit (PI). Respondenten waarbij de PI onvoldoende is, zijn niet meegenomen in het onderzoek.

Programma-integriteit

Om veranderingsonderzoek te kunnen verrichten is het van groot belang dat de programma-integriteit van ARopMaat voldoende wordt gewaarborgd. ARopMaat

behandelaren dienen te voldoen aan de juiste opleidingseisen, moeten minimaal een half jaar gewerkt te hebben met ARopMaat en deelnemen aan de maandelijkse intervisiemomenten. Ook dient er tijdens de behandeling voldoende doe-oefeningen te zijn aangeboden en de standaard en geïndiceerde optionele modules te zijn aangeboden, tenzij beargumenteerd is waarom hiervan is afgeweken. Daarnaast dient de intensiteit van de behandeling afgestemd te worden op het recidiverisico (risicobeginsel). De beoordeling van de PI vindt plaats door middel van een eind-evaluatielijst. De uitkomsten hiervan zijn door de onderzoeker gescoord, waarbij een score van 80% behaald dient te worden. Dit houdt in dat niet alle onderdelen voldaan hoefden te zijn voor een voldoende waarborging. Binnen dit onderzoek is besloten om alleen data mee te nemen waarbij de PI als voldoende is beoordeeld.

Instrumenten

Bij de geïncludeerde jeugdigen binnen dit onderzoek is bepaald of er sprake is van PMG op basis van wat de jeugdige en/of ouders/verzorgers hierover gezegd hebben in de risicotaxatie fase en het klinisch oordeel van de behandelaar. Hierbij kan gebruikt gemaakt zijn van een screeningsinstrument. Er is geen onderscheid gemaakt in middelenmisbruik- en/of afhankelijkheid.

Bij dit pilot-onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende instrumenten om de mate van verandering in gedrag, gerelateerd aan agressieproblematiek, en de kans op recidive bij de jeugdigen te kunnen analyseren. Hierbij gaat het om de RAF-GGZ Jeugd, UCL, YSR en CBCL. Agressie is geoperationaliseerd in een aantal variabelen die samenhangen met agressief gedrag namelijk ‘actieve coping’, ‘externaliserend probleemgedrag’ gerapporteerd door de jeugdige en door de ouders/verzorgers. In de tabel 3 zijn de Cronbach’s alfa en standaarddeviaties van de UCL, YSR en CBCL gegeven.

Actieve coping. Actieve coping is gemeten door middel van de Utrechtse Coping Lijst (UCL). De UCL bevat 47 items verdeeld over 7 schalen (Schreurs, van de Willige, Brosschot,

(12)

Tellegen, & Graus, 1993). In dit onderzoek wordt alleen de schaal ‘actief aanpakken’

meegenomen. Deze schaal bestaat uit 7 items, op een vierpuntsschaal (zelden of nooit, soms,

vaak, zeer vaak) moet aangeven worden hoe vaak men in het algemeen reageert op problemen

of onplezierige gebeurtenissen. Bij deze schaal wordt gemeten in hoeverre de jeugdige in staat is om situaties van alle kanten te bekijken, de zaken op een rijtje te zetten; doelgericht en met vertrouwen te werk te gaan om problemen op te lossen. Een voorbeelditem is: “Verschillende mogelijkheden bedenken om een probleem op te lossen”. De COTAN heeft de

betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit als voldoende beoordeeld (www.cotandocumenatie.nl).

Externaliserende gedragsproblemen. Externaliserende gedragsproblemen zijn gemeten met behulp van de verkorte versie van de Youth Self Report (YSR) (Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997). Deze verkorte vragenlijst is voor jeugdigen tussen 11 en 18 jaar en bestaat alleen uit de schaal ‘externaliseren’. De schaal ‘externaliseren’ omvat

regelovertredend en agressief gedrag en aandachtsproblemen. De verkorte YSR bestaat uit 41 items. Op een driepuntsschaal (helemaal niet, een beetje of soms, duidelijk of vaak) kan de jeugdige aangeven in hoeverre hij/zij zichzelf op ieder item herkent. Hierbij is het van belang dat er gekeken wordt naar het afgelopen half jaar. Met deze vragenlijst kan de visie van de jeugdige op eigen probleemgedrag en de eigen vaardigheden in kaart worden gebracht. Een voorbeelditem is: “Ik ben gemeen tegen anderen”. De YSR is beoordeeld door de COTAN. Deze vragenlijst scoort goed op betrouwbaarheid en voldoende op begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit (www.cotandocumentatie.nl).

Externaliserende gedragsproblemen. Externaliserende gedragsproblemen zijn ook gemeten met behulp van ouders/verzorgers. Zij vulden hiervoor een verkorte versie van de Child Behavior Checklist (CBCL) (Verhulst, Koot, Akkerhuis, & Veerman, 1990) in, welke alleen bestaat uit de schaal ‘externaliseren’. Deze schaal omvat regelovertredend en agressief gedrag en aandachtsproblemen. Dit is een vragenlijst met 43 items voor de ouders van de jeugdige die behandeld wordt met ARopMaat. De items kunnen beantwoord worden met behulp van een driepuntsschaal met de keuzes helemaal niet, beetje of soms, duidelijk of vaak. Een voorbeelditem is: “Vernielt eigen spullen”. De COTAN heeft de CBCL goed op

begripsvaliditeit en voldoende op betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit beoordeeld (www.cotandocumentatie.nl).

Recidiverisico. Het recidiverisico is gemeten aan de hand van het Risicotaxatie-instrument voor Ambulante Forensische Geestelijke Gezondheidszorg (RAF-GGZ Jeugd) (van Horn, Wilpert, Eisenberg & Mulder, 2012). Dit instrument is bij alle respondenten aan

(13)

het begin van de behandeling afgenomen. In vijf stappen worden twaalf risicodomeinen, die correleren aan delictgedrag, in kaart gebracht voor de inschatting van het recidiverisico. Dit zijn zowel dynamische (zoals gezinsfunctioneren) als statische factoren (zoals leeftijd ten tijde van het eerste delict) (van Horn et al., 2012). De RAF-GGZ Jeugd levert informatie op voor de inschatting van het recidiverisico en de formulering van de behandeldoelen. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen laag, laag-matig, matig, matig -hoog en hoog risico. De validiteit van de RAF-GGZ Jeugd, voor het voorspellen van geweldsrecidive, is voldoende gebleken (Van Horn, Wilpert, Bos, Eisenberg, & Mulder, 2009). Binnen dit pilot onderzoek zijn naast het recidiverisico -op ‘geweld’- de subdomeinen ‘impulsiviteit’, ‘geringe coping’ (van het domein sociaal-emotioneel) onderzocht, omdat deze subdomeinen specifieke

aandachtsgebieden vormen bij jeugdigen met PMG en agressieproblematiek. Bij de

subdomeinen vindt er een score plaats van 0 (geen probleem), 1 (matig probleem) tot 2 (groot

probleem).

Tabel 3

Cronbach’s Alfa en Standaarddeviatie van Gebruikte Schalen per Instrument

Cronbach’s alfa Standaarddeviatie

UCL: actief aanpakken .764 3.586

YSR: externaliseren .745 6.505

CBCL: externaliseren .879 11.263

Noot. De Cronbach’s alfa’s en standaarddeviaties van de UCL, YSR & CBCL zijn berekend aan de hand van alle voormetingen van de totale dataset waaruit de 2 steekproeven geselecteerd zijn.

Analyse

Bij elke jeugdige is voor elke subschaal de Reliable Change Index (RCI) berekend. Hiermee wordt bepaald of de verandering tussen de voor- en nameting op de afhankelijke variabele (actieve copingvaardigheden, externaliserend probleemgedrag vanuit de jeugdige, externaliserend probleemgedrag vanuit oogpunt van ouders/verzorgers) betrouwbaar is. Een RCI is normaal verdeeld met een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1 (van Yperen & Veerman, 2006). Een RCI van 0 betekent dat er geen verschil is gemeten tussen de voor- en nameting, een RCI van 1 betekent dat de gemeten verandering net zo groot is als de standaardfout van het verschil (de gevonden verandering is toeval). Er is sprake van een significant verschil wanneer de RCI groter is dan 1.96 of kleiner is dan -1.96 (van Yperen & Veerman, 2006). Deze of een extremere score betekent dat met 97,5% zekerheid gesteld kan worden dat de verandering niet op toeval berust. Een RCI kan positief en negatief zijn.

(14)

Afhankelijk van wat de subschaal meet, kan dit een verbetering of verslechtering betekenen. Nadat de RCI’s berekend zijn, zijn de resultaten van de jeugdigen bij wie sprake was van PMG en de resultaten van de jeugdigen bij wie geen sprake van PMG is, met elkaar

vergeleken. Op basis van een beschrijvende analyse wordt tevens gekeken of er sprake is van een verschil of trend in de uitkomsten tussen de twee steekproeven. Op deze manier kan de doeltreffendheid van de behandeling inzichtelijk gemaakt worden. Om de verschillen in recidiverisico te meten, is er geen gebruik gemaakt van een RCI. Om hier uitspraken over te kunnen doen is gekeken naar de gemiddelde afname van het algemene recidiverisico en de gemiddelde afname op de subdomeinen ‘impulsiviteit’ en ‘geringe coping’.

Resultaten

Veranderingen op actieve coping en externaliserend gedrag

Van de respondenten die meegenomen zijn in dit onderzoek zijn met behulp van RCI’s scores van de voor- en nameting met elkaar vergeleken. De resultaten van de eerste steekproef zijn te vinden in tabel 4.

Tabel 4

Resultaten van RCI’s Steekproef 1 (Jeugdigen bij wie sprake is van PMG)

J1 J2 J3 J4

UCL: actief aanpakken T0 14 11 11 18

T1 10 19 21 18 RCI 1.62 -3.25* -4.06* 0 YSR: externaliseren T0 27 9 22 23 T1 11 7 13 14 RCI 3.44* 0.43 1.94 1.94 CBCL: externaliseren T0 43 18 21 35 T1 12 24 13 24 RCI 5.59* -1.08 1.44 1.99*

Noot. J = jeugdige, T0 = voormeting, T1 = nameting, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96). Bij de schaal ‘actief aanpakken’ van de UCL betreft een negatief verschilscore een verbetering. Bij de schalen van de YSR en de CBCL betreft een negatieve verschilscore een verslechtering.

Uit de RCI’s van steekproef 1 valt op te maken dat bijna alle jeugdigen op meerdere variabelen geen significante veranderingen hebben doorgemaakt. Bij de actieve coping is te zien dat bij twee van de vier jeugdigen met PMG een positieve verandering heeft

(15)

plaatsgevonden. Opvallend is dat bij J4 de verschilscore op copingstrategie precies 0 is. Uitgesloten kan worden dat de jeugdige de items van de voor- en nameting hetzelfde beantwoord heeft.

Het externaliserende gedrag dat door middel van een zelfrapportage is gemeten is slechts bij één jeugdige met PMG positief significant veranderd, wat duidt op een positieve verbetering. Bij twee jeugdigen is sprake van een trend met een score van 1.94. Opvallend is dat het externaliserende gedrag dat gerapporteerd is door ouders/verzorgers bij twee van de vier jeugdigen met PMG een positief significante verandering heeft plaatsgevonden, tegenover slechts één positief significante verandering gerapporteerd door jeugdigen. Dit betekent dat het externaliserende gedrag, gerapporteerd door ouders/verzorgers, bij twee jeugdigen positief veranderd is.

Naast de RCI’s van de jeugdigen J1 tot en met J4, zijn ook de RCI’s van J5 tot en met J8 berekend. De resultaten van deze steekproef zijn te vinden in tabel 5.

Tabel 5

Resultaten RCI’s Steekproef 2 (Jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG)

J5 J6 J7 J8

UCL: actief aanpakken T0 16 18 16 13

T1 13 20 20 24 RCI 1.22 -0.81 -1.62 -4.46* YSR: externaliseren T0 23 22 20 23 T1 15 15 6 10 RCI 1.72 1.51 3.01* 2.80* CBCL: externaliseren T0 30 37 22 30 T1 21 30 2 25 RCI 1.62 1.26 3.61* 0.90

Noot. J = jeugdige, T0 = voormeting, T1 = nameting, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96). Bij de schaal ‘actief aanpakken’ van de UCL betreft een negatief verschilscore een verbetering. Bij de schalen van de YSR en de CBCL betreft een negatieve verschilscore een verslechtering.

Uit de RCI’s van steekproef 2 valt op te maken dat bijna alle jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG op verschillende variabelen geen significante verandering hebben doorgemaakt. Opvallend is dat J5 en J6 beiden op de drie variabelen geen significante

(16)

verandering hebben doorgemaakt. Bij de copingstrategie ‘actief aanpakken’ is te zien dat er bij één van de vier jeugdigen zonder PMG een significante verbetering heeft plaatsgevonden. Het externaliserende gedrag dat door middel van een zelfrapportage bij de jeugdigen is gemeten, is bij twee jeugdigen zonder PMG positief significant veranderd, wat betekent dat het externaliserende gedrag positief veranderd is. Opvallend is dat het externaliserende gedrag dat gerapporteerd is door ouders/verzorgers slechts bij één van de vier jeugdigen met PMG een positief significante veranderd is, tegenover twee positief significante veranderingen gerapporteerd door jeugdigen.

Veranderingen op algemeen recidiverisico

Naast het in kaart brengen van de copingvaardigheden en externaliserend gedrag gerapporteerd door de jeugdigen en ouders/verzorgers, is er onderzoek gedaan naar de afname van het recidiverisico per steekproef. Tabel 6 geeft een overzicht weer van de jeugdigen uit steekproef 1 en hun recidiverisico. Zowel voor (T0) als na (T1) ARopMaat.

Tabel 6

Algemeen Recidiverisico en Risico op Subdomeinen Steekproef 1 (Jeugdigen met PMG)

J1 J2 J3 J4 Algemeen recidiverisico T0 5 5 5 4 T1 2 3 3 2 T0-T1 -3 -2 -2 -2 Impulsief T0 1 1 2 2 T1 1 0 1 1 T0-T1 0 -1 -1 -1 Geringe coping T0 1 1 2 2 T1 1 1 1 1 T0-T1 0 0 -1 -1

Noot. Bij het algemene recidiverisico geldt: 0 = geen risico; 1 = laag; 2 = laag-matig; 3 = matig; 4 =matig-hoog; 5 = hoog. Bij de specifieke subdomeinen wordt een driepuntsschaal gehanteerd: 0 = laag; 1 = matig; 2 = hoog.

Uit tabel 6 valt op te maken dat alle jeugdigen bij wie sprake is van PMG een afname in het algemene recidiverisico te zien is. Het gemiddelde algemene recidiverisico bij aanvang was tussen matig-hoog en hoog (4.75) en na afloop van ARopMaat laag-matig tot matig (2.5). Binnen de risicodomeinen is ook een duidelijke afname te zien. Het subdomein ‘impulsiviteit’

(17)

is gedaald van matig tot hoog (1.5) naar matig (1). Ook binnen het subdomein ‘geringe coping’ is een afname te zien van matig tot hoog (1.5) naar matig (1).

In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de deelnemende jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG (steekproef 2) en het recidiverisico van deze jeugdigen.

Tabel 7

Algemeen Recidiverisico en Risico op Subdomeinen Steekproef 2 (Jeugdigen zonder PMG)

J5 J6 J7 J8 Algemeen recidiverisico T0 5 4 4 5 T1 3 3 3 1 T0-T1 -2 -1 -1 -4 Impulsief T0 0 1 2 2 T1 0 1 1 1 T0-T1 0 0 -1 -1 Geringe coping T0 1 2 2 2 T1 1 1 0 0 T0-T1 0 -1 -2 -2

Noot. Bij het algemene recidiverisico geldt: 0 = geen risico; 1 = laag; 2 = laag-matig; 3 = matig; 4 =matig-hoog; 5 = hoog. Bij de specifieke subdomeinen wordt een driepuntsschaal gehanteerd: 0 = laag; 1 = matig; 2 = hoog.

Uit tabel 7 valt eveneens op te maken dat ook bij alle jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG een afname te zien is in het algemene recidiverisico. Het gemiddelde algemene recidiverisico bij de voormeting was matig-hoog tot hoog (4.5) en na afloop van AR laag-matig tot laag-matig (2.5). Ook binnen de subdomeinen is een afname in recidiverisico te zien. Bij het subdomein impulsiviteit is een afname van matig tot hoog (1.25) naar geen tot laag (0.75) te zien. Binnen het subdomein ‘geringe coping’ is een afname van matig tot hoog (1.75) naar geen tot laag (0.5) te zien.

Verschil in verandering tussen jeugdigen bij wie wel en bij wie geen sprake is van PMG Er zijn een aantal verschillen op te merken tussen de resultaten van steekproef 1 (jeugdigen bij wie sprake is van PMG) en steekproef 2 (jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG). Deze verschillen zijn in tabel 8 en 9 weergegeven.

(18)

Tabel 8

Verschillen in Copingstrategie en Externaliserend Gedrag tussen Jeugdigen met PMG (Steekproef 1) en Jeugdigen zonder PMG (Steekproef 2)

Steekproef 1 Steekproef 2

Totaal significant verbeterde schalen 5 4

Gemiddelde significante verandering 3.67 3.47

UCL: actief aanpakken Gemiddelde verandering 3.5 3.5 Aantal significante

verbeteringen

2 1

YSR: externaliseren Gemiddelde verandering -9 -10.5 Aantal significante

verbeteringen

1 2

CBCL: externaliseren Gemiddelde verandering -11 -10.25 Aantal significante

verbeteringen

2 1

Noot. Positieve verschillen in gemiddelde verandering bij de UCL betekent een verbetering. Positieve verschillen in gemiddelde verandering bij de YSR en CBCL betekenen een gemiddelde verslechtering.

Uit tabel 8 valt op te maken dat de ‘actieve coping’ zowel bij jeugdigen met als zonder PMG een positief gemiddelde verandering betreft. Dit betekent dat er in beide steekproeven een positieve verandering heeft plaatsgevonden. Opvallend is dat de gemiddelde

veranderingen en het aantal significante veranderingen voor beide steekproeven gelijk is. De gemiddelde verandering in externaliserend gedrag, gerapporteerd door de jeugdige, is groter bij jeugdigen met PMG dan zonder PMG. Echter, er zijn wel twee significante veranderingen in de tweede steekproef, in de eerste steekproef is dit er slechts één. Mogelijk komt dit doordat er in de eerste steekproef bij twee jeugdigen sprake is van een trend (1.94). De gemiddelde verandering in externaliserend gedrag, gerapporteerd door ouders/verzorgers is groter bij jeugdigen zonder PMG dan met PMG. Er zijn echter twee significante verschillen in de eerste steekproef en in de tweede slechts één.

Daarnaast valt uit de tabel op te merken dat het gemiddelde significante verschil in steekproef 1 hoger ligt dan in steekproef 2. Het gaat hierbij om een relatief klein verschil, van 0.2. Echter, dit wordt benoemd omdat bij sommige RCI's een score van 0.2 extra, het verschil had kunnen maken tussen wel en niet significant en dus wel relevant lijkt te zijn.

(19)

Tabel 9

Verschillen in Verandering van Algemeen Recidiverisico en de Subdomeinen tussen Jeugdigen met PMG (Steekproef 1) en Jeugdigen zonder PMG (Steekproef 2)

Steekproef 1 Steekproef 2 Gemiddelde afname algemeen recidiverisico -2.25 -2

Gemiddeld algemeen recidiverisico na AR 2.5 2.5 Gemiddelde afname subdomein 'impulsiviteit' -0.75 -0.5

Gemiddelde 'impulsiviteit' na AR 0.75 0.75

Gemiddelde afname subdomein 'geringe coping' -0.5 -1.25

Gemiddelde 'geringe coping' na AR 1 0.5

Noot. Negatieve gemiddelde afnames in deze tabel weerspiegelen een positieve verandering.

Uit tabel 9 valt op te maken dat het gemiddelde algemene recidiverisico (op geweld) in beide steekproeven is gedaald. Het gemiddelde algemene recidiverisico blijkt na afloop van ARopMaat gelijk te zijn voor beide onderzoeksgroepen (2.5), maar de jeugdigen met PMG laten een iets sterkere afname zien dan de jeugdigen zonder PMG. Ook het gemiddelde

recidiverisico op het risicodomein ‘impulsiviteit’ is voor beide steekproeven gedaald en gelijk na afloop van ARopMaat. Ook hier is te zien dat de jeugdigen met PMG een grotere afname laten zien dan jeugdigen zonder PMG. Ook het gemiddelde recidiverisico op het subdomein ‘geringe coping’ is in beide steekproeven gedaald. Opvallend is dat de gemiddelde afname sterker is bij jeugdigen zonder PMG (-1.25) dan jeugdigen met PMG (-0.5). Het gemiddelde recidiverisico op dit subdomein is na afloop dan ook groter bij jeugdigen met PMG (1) dan bij jeugdigen zonder PMG (0.5).

Discussie

In het huidige pilot-onderzoek is gekeken in hoeverre PMG invloed heeft op de doeltreffendheid van ARopMaat Jeugd. Er is, middels RCI’s, onderzocht of er na afronding van de behandeling verschillen waar te nemen zijn in ‘actieve coping’ en ‘externaliserend gedrag’ (zowel gerapporteerd door de jeugdigen als door ouders/verzorgers). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen jeugdigen bij wie sprake is van PMG en jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG. Daarnaast zijn de scores van de voor- en nameting van de RAF-GGZ met elkaar vergeleken om te bekijken of er een afname in het algemene recidiverisico waar te nemen was, hetgeen een hoofddoelstelling is van ARopMaat. Hierbij is ook specifiek bekeken of er sprake was van een afname op de risicodomeinen ‘impulsiviteit’ en ‘geringe coping’.

(20)

Uit de resultaten is gebleken dat bij beide steekproeven een beperkte significante verbetering waar te nemen is op de variabelen ‘actieve coping’ en ‘externaliserend gedrag’ (gemeten door zelfrapportage; bij jeugdigen met PMG gaat het om 41,7% en bij jeugdigen zonder PMG om 33,3%). Echter, er is bij beide steekproeven wel sprake van een duidelijke positieve trend in verandering. De verschillen in verandering van de genoemde variabelen tussen beiden steekproeven zijn niet groot. In het algemene recidiverisico is bij alle jeugdigen een positieve verandering te zien, hiermee lijkt een hoofddoelstelling van ARopMaat

realiseerbaar. Bij de twee subdomeinen ‘coping’ en ‘impulsiviteit’ is te zien dat meer dan de helft van de jeugdigen een positieve verandering hebben doorgemaakt. Enkele jeugdigen hebben op één of beide subdomeinen geen verandering laten zien. Ook de verschillen in verandering van het algemene recidiverisico tussen beide groepen zijn niet groot. Gezien de overeenkomstige resultaten voor beide groepen lijkt ARopMaat niet minder doeltreffend te zijn voor jeugdigen met problematisch middelengebruik dan voor jeugdigen zonder

problematisch middelengebruik.

Geringe verschillen tussen de twee steekproeven

De overeenkomsten in verandering tussen beide steekproeven zijn volgens

verwachting. Dit werd verwacht omdat dezelfde verklaringsmodellen ten grondslag liggen aan de problematiek van jeugdigen met en zonder PMG en hierdoor dezelfde

veranderingsstrategieën worden toegepast. Een tekort aan executieve functies is zowel gerelateerd aan agressieproblematiek (Holley et al., 2015; Kimonis et al., 2006) als aan PMG (Hyman et al., 2006; Thoma et al., 2010; Zinn et al., 2004). Binnen ARopMaat wordt er gewerkt aan het vergroten van de executieve vaardigheden en wordt er per jeugdige gekeken naar zijn of haar (on)mogelijkheden. Doordat bovendien bij ARopMaat de RNR-principes (Andrews & Bonta, 2010b) worden toegepast, kan ingespeeld worden op de

(on)mogelijkheden van de individuele jeugdigen, zoals de neurologische tekorten die ontstaan zijn door PMG (Hanson, Cummins, Tapert, & Brown, 2011; Jacobus et al., 2015; Thoma et al., 2010). Hierdoor is het aannemelijk dat de jeugdigen uit beide steekproeven een

vergelijkbaar resultaat hebben na afronding van de behandeling. De negatieve invloed van PMG op de behandeling, zoals is gebleken uit voorgaande onderzoeken (Davis et al., 2005; Hashimoto, Tayama, Ishikawa, Yamamoto, & Saito, 2015; Zhuo, Bradizza, & Maisto, 2014), is mogelijk te verklaren doordat er binnen deze interventies onvoldoende rekening wordt gehouden met de (on)mogelijkheden van de jeugdigen.

Een verklaring voor de kleine verschillen in het aantal significante veranderingen (in actieve coping en externaliserend gedrag) tussen beide steekproeven (5 in steekproef 1 en 4 in

(21)

steekproef 2) en het gemiddelde significante verschil, kan echter ook te maken hebben met het verschil in de gemiddelde behandelduur. De gemiddelde behandelduur bij de jeugdigen in steekproef 2 lag namelijk hoger (55.75 weken) dan in steekproef 1 (39.5 weken). Uit

onderzoek blijkt dat een kortere behandelduur bij een hoog recidiverisico leidt tot een minder resultaat (Dekovic et al., 2011; van der Put et al., 2013). Mogelijk heeft dit invloed gehad op het kleine verschil in resultaat. Wellicht waren de resultaten bij de jeugdigen in steekproef 1 beter geweest wanneer zij ook langer waren behandeld (Andrews & Bonta, 2010; Hoogsteder, van Horn, Stams, Wissink, & Hendriks, 2015).

Gering aantal significante veranderingen op coping en externaliserend gedrag Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor het geringe aantal significante

veranderingen op de variabelen actieve coping en externaliserend gedrag gerapporteerd door de jeugdige en gerapporteerd door ouders/verzorgers. Zo kan het zijn dat het probleembesef van de jeugdige en/of ouders/verzorgers tijdens de behandeling groter geworden is. Dit kan ertoe geleid hebben dat de jeugdige en/of ouders de vragenlijsten tijdens de intakefase anders ingevuld hebben dan bij afronding van de behandeling (Guevremont & Foster, 1993; van Manen, 2010). Ook zou de wijze waarop bij ARopMaat wordt beoordeeld of de jeugdige genoeg van de module geleerd heeft hiermee verband kunnen houden. De modules worden afgesloten wanneer, volgens het klinische oordeel van de behandelaar, de doelen bereikt zijn (Hoogsteder, 2016). Mogelijk is er een verschil in perspectief (tussen behandelaar en

jeugdigen en/of ouders/verzorgers), die de verschillen in beoordeling kunnen verklaren

(Achenbach, Krukowski, Dumenci, & Ivanova, 2005). Zo kan de behandelaar aangeven, door middel van het afsluiten van een module, dat er een voldoende aantal gestelde doelen behaald zijn, terwijl er volgens de jeugdigen en/of ouders/verzorgers niet genoeg verbeteringen hebben plaatsgevonden.

Er zijn twee jeugdigen (J5 & J6, uit de tweede steekproef) die op drie variabelen (actieve coping, externaliserend gedrag vanuit jeugdige en vanuit ouders/verzorgers) geen significante verandering hebben doorgemaakt. Dit zou mogelijk te maken hebben met een geringe motivatie (Drieschner et al., 2004; Wergeland et al., 2016). Echter, de motivatie van de jeugdigen is niet meegenomen in dit onderzoek. Een andere hypothese is dat intensiteit van de behandeling niet goed afgestemd was op de hoogte van het recidiverisico van de jeugdigen (Andrews & Bonta, 2010a; Andrews & Bonta, 2010b; Andrews et al., 1990). Voor J6 zou eerder het lage intelligentieniveau een mogelijke verklaring zijn. Deze respondent heeft op de praktijkschool gezeten, wat een indicatie is voor een verminderd leervermogen.

(22)

Ook zijn er een aantal verklaringen voor de positieve veranderingen in het algemene recidiverisico ten opzichte van het geringe aantal significante veranderingen in ‘actieve coping’ en ‘externaliserend gedrag’. Dit is een opvallend resultaat, aangezien uit de literatuur blijkt dat inefficiënte coping (Mulder et al., 2011) en agressief gedrag (Barrett et al., 2014) samen gaan met het recidiverisico. Echter, in dit pilot-onderzoek is alleen de actieve vorm van coping meegenomen en bij ARopMaat worden verschillende vormen van coping behandeld. Mogelijk hebben de jeugdigen op de andere vormen van coping wel significante

veranderingen doorgemaakt. Andere verklaringen voor deze resultaten zijn ook een veranderd probleembesef bij de jeugdigen en/of ouders/verzorgers. Ook kan het verschil in perspectief (tussen behandelaren en jeugdigen en/of ouders/verzorgers) een rol spelen in de gevonden resultaten.

Verandering in het algemene recidiverisico

Het is opvallend dat de positieve veranderingen in het algemene recidiverisico niet altijd worden teruggevonden in de subdomeinen 'coping' en 'impulsiviteit'. Bij beide

steekproeven is namelijk bij twee jeugdigen het algemene recidiverisico afgenomen, maar het risico op de subdomeinen ‘impulsiviteit’ en/of ‘coping’ gelijk gebleven. Terwijl uit de

literatuur blijkt dat coping (Mulder et al., 2011) en impulsiviteit (Chui & Chan, 2012; Miner, 2002) samen gaan met het recidiverisico. Een logische verklaring voor de positieve

veranderingen van het algemene recidiverisico, tegenover onveranderde scores op de subdomeinen, zou zijn dat er op andere subdomeinen positieve veranderingen hebben plaatsgevonden. Zo zou bijvoorbeeld ook het subdomein 'gezinsfunctioneren' een grote

invloed gehad kunnen hebben op het recidiverisico (Ingram, Patchin, Huebner, McCluskey, & Bynum, 2007). Ook kan het komen doordat deze jeugdigen bij aanvang op deze subdomeinen matig scoorden (één jeugdige zelfs laag, waardoor er geen verandering meer mogelijk was) en de doorgemaakte verandering nog niet voldoende was voor een lage score. De RAF-GGZ Jeugd biedt bij deze items dus weinig mogelijkheid om verandering waar te nemen.

Een andere verklaring voor deze resultaten is dat dit komt door het intelligentieniveau van de jeugdigen. De jeugdigen die op één of beide subdomeinen geen verbetering hebben doorgemaakt, hebben namelijk een IQ tussen 77 en 86. De jeugdigen die op beide

subdomeinen een verandering hebben doorgemaakt hebben een IQ uiteenlopend van 86 tot 100. Uit de literatuur blijkt dat mensen met een licht verstandelijke beperking vaak een minder effectieve copingstrategie hanteren (Dykens, 2000; Nieuwenhuijzen et al., 2007) en meer impulsief gedrag vertonen (Gligorovic & Buha, 2012). Mogelijk is het voor hen lastiger om hun copingstrategieën aan te passen en impulsiviteit te verminderen, waardoor er geen

(23)

verandering heeft kunnen plaatsvinden. Mogelijk is het zinvol als hier tijdens de behandeling meer aandacht aan besteed wordt bijvoorbeeld door middel van herhalingen en extra

oefeningen. Bij J1 zou het intelligentieniveau in combinatie met risicobeginsel een verklaring kunnen bieden voor de gevonden resultaten. Mogelijk heeft deze jeugdige een verminderd leervermogen en waren de intensiteit en duur van de behandeling niet passend voor zijn (on)mogelijkheden.

Beperkingen

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Een eerste beperking is dat het niet mogelijk is om de huidige resultaten te generaliseren. De mate van verandering op de drie variabelen is met behulp van RCI's op individueel niveau berekend, wat het mogelijk maakt specifiek te onderzoeken in hoeverre een individu een verandering heeft doorgemaakt na afloop van ARopMaat Jeugd. Echter, er kan, vanwege het beperkte aantal proefpersonen en de wijze van de analyse, op basis van deze resultaten geen uitspraak gedaan worden over de doeltreffendheid van ARopMaat Jeugd. Een grotere steekproef is nodig om betrouwbare conclusies te kunnen trekken (Brace, Kemp, & Snelgar, 2012).

Een tweede beperking is de manier waarop de steekproeven zijn gevormd. Doordat de respondenten zodanig geselecteerd zijn dat de steekproeven vergelijkbaar waren op leeftijd en recidiverisico, zijn er verschillen te zien tussen beide steekproeven. De jeugdigen in de eerste steekproef (jeugdigen bij wie sprake is van PMG) waren gemiddeld een half jaar ouder dan de jeugdigen in de tweede steekproef (jeugdigen bij wie geen sprake is van PMG). Daarnaast bevatte de eerste steekproef geen meisjes en de tweede steekproef twee. Dit kan geleid hebben tot een vertekend beeld. Er wordt gesteld dat delinquente meisjes vaak een problematische voorgeschiedenis hebben (Slotboom, Wong, Swier, & van der Broek, 2011). Zo hebben zij vaker traumatische situaties meegemaakt (Wong, Slotboom, & Bijleveld, 2010). Deze

trauma’s kunnen leiden tot een verminderd effect van de (agressie) behandeling. Bovendien is in een eerder onderzoek naar verschil in doeltreffendheid van ARopMaat tussen jongens en meisjes tussen 16 en 24 jaar geconstateerd dat jongens bij de nulmeting betere actieve copingstrategieën laten zien, maar ook een grotere positieve verandering ten opzichte van meisjes (Helmus, 2014). Uit literatuuronderzoek blijkt ook dat meisjes met

agressieproblematiek inadequate copingstrategieën hanteren (Aebi, Giger, Plattner, Winkler-Metzle, & Steinhausen, 2013; Matud, 2004). Bij delinquente meisjes is er voornamelijk sprake van een hoge mate van internaliserende problematiek, waardoor zij minder goed in staat zijn om te gaan met stressvolle of problematische gebeurtenissen om te gaan (Butler-Kort, 2008; Slotboom et al., 2010). Bovendien verschilde de gemiddelde behandelduur per

(24)

steekproef, wat ook invloed gehad kan hebben op de behandeluitkomst (Dekovic et al., 2011; van der Put et al., 2013).

Eveneens is van belang op te merken dat het beloop en de ernst van het PMG tijdens de behandeling onduidelijk is. Er is niet gemeten in hoeverre er tijdens de behandeling een verandering heeft plaatsgevonden in problematisch middelengebruik. Mogelijk is een aantal jeugdigen meer of minder middelen gaan gebruiken, wat de behandeling direct of indirect heeft kunnen beïnvloeden. Binnen de forensische jeugdzorg is de prevalentie van PMG immers hoog (Didden et al., 2014), het is dan ook mogelijk dat er bij jeugdigen uit steekproef 2 ook sprake was van PMG, maar dat dit niet bekend was. Als hier meer zicht op was

geweest, zou het duidelijker zijn of PMG geen invloed heeft op de behandeluitkomsten. Bovendien kan er dan ook bekeken worden of het verschil maakt als er sprake is van verandering in middelengebruik.

Als laatste geldt dat er binnen dit pilot-onderzoek alleen jeugdigen zijn meegenomen bij wie de mate van programma-integriteit als voldoende werd beoordeeld. Dit betekent echter niet dat de behandeling voor 100% is uitgevoerd zoals bedoeld. Zo voldeden niet alle

jeugdigen aan de indicatiecriteria, bijvoorbeeld aan het minimale intelligentieniveau. Ook hebben de jeugdigen uit beide steekproeven vaak maar 1 tot 1,5 sessie per week aangeboden gekregen. Hiermee lijkt niet goed genoeg te worden ingespeeld op het risicobeginsel van de RNR-principes, waarbij jeugdigen met een matig hoog tot hoog recidiverisico intensiever (gemiddeld 2 a 3 sessies per week) behandeld moeten worden. Omtrent de programma-integriteit is het interessant om inzichtelijk te maken welke onderdelen het minst vaak gewaarborgd zijn en op welke manier hier in de toekomst beter mee omgegaan kan worden. Vervolgonderzoek

Er zijn op basis van het huidige pilot-onderzoek een aantal aanbevelingen voor

vervolgonderzoek. Zo is het van belang dat er in vervolgonderzoek inzichtelijk gemaakt wordt hoe ernstig het PMG is en in hoeverre het middelengebruik tijdens de behandeling verandert. Wanneer dit inzichtelijk is, kunnen er heldere conclusies getrokken worden over de invloed van PMG op ARopMaat Jeugd. Ook is het van belang om meer verschillende soorten coping mee te nemen in vervolgonderzoek. Op deze manier kan onderzocht worden of jeugdigen met PMG meer moeite hebben om positief te veranderen op het gebied van de palliatieve coping, welke mogelijk een rol speelt bij jeugdigen met PMG. In dit onderzoek zijn andere vormen van coping niet meegenomen, omdat in dit onderzoek specifiek gekeken is naar actieve coping, welke een negatief verband heeft met externaliserend gedrag (Clarke, 2006). Tevens

(25)

is het zinvol te kijken naar verschillen in scores op het subdomein 'gezin' tussen beide steekproeven.

Verder lijkt het van belang om te zorgen voor een grotere onderzoeksgroep en met een ANCOVA te kijken of er sprake is van significante verschillen bij de zelfrapportage

instrumenten. Mocht blijken dat dit niet zo is, dan is het aan te raden om de oorzaak hiervan te achterhalen. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door middel van interviews of vragenlijsten, waarin de jeugdigen kunnen aangeven hoe ze de behandeling en behandelaar ervaren hebben. Een volgende aanbeveling voor vervolgonderzoek zou ook zijn dat er wordt gekeken of de indicatiecriteria en punten van de programma-integriteit van ARopMaat aangescherpt zouden moeten worden. Misschien worden de resultaten beter als de RNR-principes nog beter worden gehanteerd, (denk aan het beter afstemmen van de behandelduur en intensiteit, maar ook door vaker gebruik te maken van doe-oefeningen. Zeker als het gaat om jeugdigen met een lager intelligentieniveau). Als laatste is het van belang dat in vervolgonderzoek de motivatie van de jeugdigen meegenomen wordt, aangezien motivatie een grote invloed kan hebben op de behandeling (Drieschner et al., 2004; Wergeland et al., 2016).

Dit pilot-onderzoek geeft een eerste indruk over de doeltreffendheid van ARopMaat bij jeugdigen met problematisch middelengebruik. Meer en grootschaliger onderzoek naar de doeltreffendheid van ARopMaat bij jeugdigen bij wie sprake is van PMG is noodzakelijk. Het algemene recidiverisico in het huidige pilot-onderzoek is bij beide steekproeven gedaald. Hiermee lijkt de hoofddoelstelling van ARopMaat realiseerbaar. Ook zijn er slechts kleine verschillen gevonden in het behaalde resultaat tussen beiden steekproeven. Hierdoor is het aannemelijk dat de interventie even doeltreffend is voor jeugdigen met problematisch middelengebruik als voor jeugdigen zonder problematisch middelengebruik.

(26)

Referenties

Aarons, G. A., Brown, S. A., Hough, R. L., Garland, A. F., & Wood, P. A. (2001). Prevalence of adolescent substance use disorders across five sectors of care. Journal of the

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 419-426. doi:

10.1097/00004583-200104000-00010

Abdullaev, Y., Posner, M. I., Nunnally, R., & Dishion, T. J. (2010). Functional MRI evidence for inefficient attentional control in adolescent chronic cannabis abuse. Behavioural

Brain Research, 215, 45-57. doi:10.1016/j.bbr.2010.06.023

Achenbach, T. M., Krukowski, R. A., Dumenci, L., & Ivanova, M. Y. (2005). Assessment of adult psychopathology: Meta-analyses and implications of cross-informant

correlations. Psychological Bulletin, 131, 361-382. doi: 10.1037/0033-2909.131.3.361 Aebi, M., Giger, J., Plattner, B., Winkler-Metzle, C., & Steinhausen, H. C. (2013). Problem

coping skills, psychosocial adversities and mental health problems in children and adolescents as predictors of criminal outcomes in young adulthood. European Child &

Adolescent Psychiatry, 23, 283-293. doi: 10.1007/s00787-013-0458-y

Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010a). The psychology of criminal conduct (5th ed.). New Providence, NJ: LexisNexis Matthew Bender.

Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010b). Rehabilitating criminal justice policy and practice.

Psychology, Public Policy, and Law, 16, 39-55. doi: 10.1037/a0018362

Andrews, D. A., Bonta, J., & Wormith, J. S. (2011). The risk-need-responsivity (RNR) model: Does adding the good lives model contribute to effective crime prevention?

Criminal Justice and Behavior, 38, 735-755. doi: 10.1177/0093854811406356

Andrews, D. A., Zinger, I., Hoge, R. D., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F. T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, 369-404. doi: 10.1111/j.1745-9125.1990.tb01330.x

Armstrong, T. D., & Costello, E. J. (2002). Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 70, 1224-1239. doi: 10.1037//0022-006x.70.6.1224

Barkley, R. A. (2012). Executive functions: What they are, how they work, and why they

evolved. New York: The Guilford Press.

Barrett, D. E., Katsiyannis, A., Zhang, D., & Zhang, D. (2014). Delinquency and recidivism: A multicohort, matched-control study of the role of early adverse experiences, mental health problems, and disabilities. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 22, 3-15. doi: 10.1177/1063426612470514

(27)

Brace, N., Kemp, R., & Snelgar, R. (2012). SPSS for psychologists. 5th edition. Palgrave MacMillan.

Boles, S. M., & Miotto, K. (2003). Substance abuse and violence: A review of the literature.

Elsevier, 8, 155-174. doi: 10.1016/S1359-1789(01)00057-X

Bushman, B. J., & Cooper, H. M. (1990). Effects of alcohol on human aggression: An

integrative research review. Psychological Bulletin, 107, 341-354. doi: 10.1037//0033-2909.107.3.341

Chassin, L. (2008). Juvenile justice and substance use. The Future of Children, 18, 165-183. doi: 10.1353/foc.0.0017

Chui, W. H., & Chan, H. C. O. (2012). Criminal recidivism among Hong Kong male juvenile probationers. Journal of Child and Family Studies, 21, 857-868. doi: 10.1007/s10826-011-9546-0

Clarke, A. T. (2006). Coping with interpersonal stress and psychosocial health among children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Youth and Adolescence, 35, 10-23. doi: 10.1007/s10964-005-9001-x

Concalves, D. P., Ometto, M., Malbergier, A., Martins, P., Beraldo, L., Santos, B., … Cunha, P. J. (2017). Executive functioning and outpatient treatment adherence after intensive inpatient care in cocaine dependence: A six-month follow-up study. Drug and Alcohol

Dependence, 171, 75. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2016.08.214

Couwenbergh, C., van den Brink, W., Zwart, K., Vreugdenhil, C., van Wijngaarden-Cremers, P., & van der Gaag, R. J. (2006). Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: A review. European Child &

Adolescent Psychiatry, 15, 319-328. doi: 10.1007/s00787-006-0535-6

Davis, L. L., Rush, J. A., Wisniewski, S. R., Rice, K., Cassano, P., Jewell, M. E., … McGrath, P. J. (2005). Substance use disorder comorbidity in major depressive disorder: an exploratory analysis of the sequenced treatment alternatives to relieve depression cohort. Comprehensive Psychiatry, 46, 81-89. doi: 10.1016/j.comppsych.2004.07.025 De Bellis, M. D., Clark, D. B., Beers, S. R., Soloff, P. H., Boring, A.M., Hall, J., ...Keshavan,

M.S. (2000). Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders.

American Journal of Psychiatry, 157, 737-744. doi: 10.1176/appi.ajp.157.5.737

de Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de

Nederlandse bevolking. Utrecht: Trimbos Instituut.

de Swart, J. J. W., van den Broek, H., Stams, G. J. J. M., Asscher, J. J., van der Laan, P. H., Holsbrink-Engels, G. A., & van der Helm, G. H. P. (2012). The effectiveness of

(28)

institutional youth care over the past three decades: A meta-analysis. Children and

Youth Services Review, 34, 1818–1824. doi:10.1016/j.childyouth.2012.05.015

Dekovic, M., Slagt, M. I., Asscher, J. J., Boendermaker, L., Eichelsheim, V. I., Prinzie, P. (2011). Effects of early prevention programs on adult criminal offending: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 532-544. doi: 10.1016/j.cpr.2010.12.003 Didden, R., van der Nagel, J., van Duijvenbode, N., van den Hoek, A., & Poelen, E. (2015).

Middelengebruik door meisjes. In K. Nijhof & R. Engels (Ed.), Meisjes in de zorg:

Signalering, preventie en behandeling (pp.209-227). Amsterdam: Uitgeverij SWP.

Drieschner, K. H., Lammers, S. M. M., & van der Staak, C. P. F. (2004). Treatment

motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology

Review, 23, 1115-1137. doi: 10.1016/j.cpr.2003.09.003

Dykens, E. M. (2000). Annotation: psychopathology in children with intellectual disability.

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 407-417. doi: 10.1111/1469-7610.00626

Ferwerda, H., van Hasselt, N., van Ham, T., & Voorham, L. (2012). De juiste snaar?

Professionals met een publieke taak en de omgang met overlast, agressie en geweld als gevolg van alcohol- en/of drugsgebruik. Den Haag: WODC Ministerie van

Veiligheid en Justitie.

Gligorovic, M., & Buha, N. (2012). Inhibitory control as a factor of adaptive functioning of children with mild intellectual disability. Specijalna edukacija i rehabilitacija, 11, 403-417. doi: 10.5937/specedreh11-2503

Grella, C. E., Hser, Y., Joshi, V., & Rounds-Bryant, J. (2001). Drug treatment outcomes for adolescents with comorbid mental and substance use disorders. Journal of Nervous

and Mental Disease, 189, 384–392. doi: 10.1097/00005053-200106000-00006

Grisso, T., & Underwood, L. A. (2004). Screening and assessing mental health and substance

use disorders among youth in the juvenile justice system: A resource guide for practitioners. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention: Washington.

Guevremont, D.C., & Foster, S.L. (1993). Impact of social problem-solving training on aggressive boys: skill acquisition, behavior change, and generalization. Journal of

Abnormal Child Psychology, 21, 13-27. doi: 10.1007/bf00910486

Hanson, K. L., Cummins, K., Tapert, S. F., & Brown, S. A. (2011). Changes in

neuropsychological functioning over 10 years following adolescent substance abuse treatment. Psychology of Addictive Behaviors, 25, 127-142. doi:10.1037/a0022350

(29)

Hanson, K. L., & Luciana, M. (2010). Neurocognitive impairments in MDMA and other drug users: MDMA alone may not be a cognitive risk factor. Journal of Clinical and

Experimental Neuropsychology, 32, 337–349. doi: 10.1080/13803390903042361

Hanson, K. L., Medina, K. L., Padula, C. B., Tapert, S. F., & Brown, S. (2011). Impact of adolescent alcohol and drug use on neuropsychological functioning in young adulthood: 10-year outcomes. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 20, 135–154. doi: 10.1080/1067828x.2011.555272

Hashimoto, E., Tayama, M., Ishikawa, H., Yamamoto, M., & Saito, T. (2015). Influence of comorbid alcohol use disorder on treatment response of depressive patients. Journal of

Neural Transmission, 122, 301-306. doi: 10.1007/s00702-014-1254-7

Helmus, M. (2014). Masterscriptie: Agressie regulatie op maat ambulant voor meisjes. De Waag, interne uitgave.

Hoaken, P. N., & Stewart, S. H. (2003). Drugs of abuse and the elicitation of human aggressive behavior. Addictive Behaviors, 28, 1533-1554. doi:

10.1016/j.addbeh.2003.08.033

Holley, S. R., Ewing, S. T., Stiver, J. T., & Bloch, L. (2015). The relationship between emotion regulation, executive functioning, and aggressive behaviors. Journal of

Interpersonal Violence, 32, 1692-1707. doi: 10.1177/0886260515592619

Hoogsteder, L. M. (2016) Theoretische handleiding: Agressie regulatie op maat jeugd (12 tot

16 jaar): ambulant. Utrecht: de Waag.

Hoogsteder, L. M., van Horn, J. E., Stams, G. J. J. M., Wissink, I. B., & Hendriks, J. (2015). The relationship between the level of program integrity and pre-post-test changes of Responsive Aggression Regulation Therapy (r-art) ambulant: a pilot study.

International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 60,

435-455. doi: 10.1177/0306624x14554828

Hoogsteder, L. M., Wissink, I. B., Stams, G. J. J. M., van Horn, J. E., & Hendriks, J. (2014). Study of the effectiveness of responsive aggression regulation therapy (re-art).

International Journal of Forensic Mental Health, 13, 1-14. doi:

10.1080/14999013.2014.893711

Huizinga, M. (2007). De ontwikkeling van executieve functies tussen kindertijd en jongvolwassenheid. Neuropraxis, 3, 74-82. doi: 10.1007/BF03079129

Hyman, S., Malenka, R., & Nestler, E. (2006). Neural mechanisms of addiction: The role of reward-related learning and memory. Annual Review of Neuroscience, 29, 565-598. doi: 10.1146/annurev.neuro.29.051605.113009

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

We first describe the different fragmentation behav- iors that are observed for an increasing impact velocity and then focus on the high velocity regime for which both the number

Als laatste werd er gekeken of soort bericht (positief of negatief) van de consument invloed had op het gebruik van conversational human voice door de organisaties en of

Optical ultra high-speed imaging of ultrasound contrast agents has revealed new detailed information on the dynamics of these microbubbles, e.g. surface

In tegenstelling tot de vragenlijst zijn hier de werk en leerprojecten samengevoegd, aangezien de respondenten bij deze vragen (la en lb) dezelfde antwoorden hebben gegeven; de vore

Wat betreft de eerste onderzoeksvragen blijkt uit de resultaten van dit onderzoek dat de eerder waargenomen stijging van de algemene recidive tot en met de cohort- en uit 2015

The missionary activity of the apostles is a driving force for the letter to the Thessalonians, and, for that matter, for most if not almost all of the Pauline letters.. All

Container Terminal Spatial Planning – a 2041 Paradigm for the Western Cape Province in South Africa Defining the segmented container freight flows.. A key point of departure is that

Als je kind te weinig weegt of een kleine eter is, dan is het in ieder geval belangrijk om gezond te eten.. Het lichaam heeft veel eiwitten, vitamines en mineralen nodig om fit