PTSS en depressie in verband met sekshandel van kinderen

PTSS en Depressie in verband met Sekshandel van Kinderen Universiteit van Amsterdam

Bachelorscriptie

Naam: Myrna Westerveld (11288965) Docent: Ernst Mulder

Aantal woorden: 5497 Datum: 28 januari 2019

Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methode 7 Onderzoeksmethode en zoekstrategieën 7 Inclusiecriteria 7 Resultaten 9

Sekshandel van kinderen en PTSS 9

Sekshandel van kinderen en depressie 13

Conclusie en discussie 18

Abstract

Sekshandel blijkt een van de snelst groeiende industrieën wereldwijd, met ernstige gevolgen. Ook kinderen kunnen hier slachtoffer van worden. In dit literatuuroverzicht is daarom

gekeken naar het verband tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van psychologische problemen, in het bijzonder PTSS en depressie. Artikelen zijn op een systematische wijze geselecteerd en uiteindelijk zijn 16 onderzoeken

geïncludeerd. Op basis van deze onderzoeken wordt geconcludeerd dat er sprake is van een direct verband en aanwijzingen voor een bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS en depressie. Traumatische gebeurtenissen geassocieerd met PTSS en depressie zijn: verwonding, vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden bedreiging en fysiek of seksueel geweld tijdens de sekshandel. Moderatoren die het verband beïnvloeden zijn: extreem lange werkdagen en tijd van blootstelling aan sekshandel. Opvallend is dat ook cultuur van invloed blijkt op de mate waarin PTSS en depressie zich ontwikkelen. Advies voor vervolgonderzoek is om het verband tussen sekshandel van kinderen en psychologische problemen longitudinaal te onderzoeken.

PTSS en Depressie in verband met Sekshandel van Kinderen

In 2016 zijn er wereldwijd meer dan 24 duizend slachtoffers van mensenhandel gerapporteerd (United Nations, 2018). Dit lijkt echter een klein gedeelte van de

daadwerkelijke slachtoffers, aangezien er naar verwachting jaarlijks 26 miljoen mensen slachtoffer worden van mensenhandel (United States Department of State, 2013). Het blijkt moeilijk om slachtoffers op te sporen doordat mensenhandel in de onderwereld plaatsvindt, de mensenhandelaren heel geraffineerd te werk gaan en slachtoffers zich schamen waardoor zij zich niet bekend willen maken (United Nations, 2018). Een groeiend probleem binnen mensenhandel blijkt sekshandel te zijn (Moore, Kaplan, & Barron, 2017). Sekshandel blijkt zelfs de snelst groeiende industrie wereldwijd (Ernewein & Nieves, 2015) en vindt met name plaats in Azië, Amerika en Europa (Hossain, Zimmerman, Abas, Light, & Watts, 2010; Kiss et al., 2015b; Le, Nessa, Rosenstock, & Goldmann, 2018). Bij sekshandel wordt het

slachtoffer ontvoerd en verkocht om vervolgens seksuele handelingen te verrichten in ruil voor iets van waarde, zoals eten, onderdak of geld (Moore et al., 2017). Meer dan 70 procent van de slachtoffers zijn meisjes en vrouwen (United Nations, 2018) en zij zijn vaak tussen de 12 en 16 jaar wanneer zij in de sekshandel terecht komen (Moore et al., 2017).

Er zijn verschillende risicofactoren die de kans verhogen om slachtoffer te worden van sekshandel. Zo vormen fysieke en seksuele mishandeling in de kindertijd een risico en ook blijkt dat het opgroeien in een weeshuis een verhoogde kans geeft om slachtoffer te worden van sekshandel. Andere risicofactoren zijn: beperkte educatie, armoede, onstabiele

gezinssituatie, in een criminele buurt wonen, groepsdruk en verwaarlozing (Greenbaum, 2014). Deze factoren zorgen ervoor dat er een kwetsbaarheid bij het kind ontstaat

(Greenbaum, 2014). Deze kwetsbaarheid heeft tot gevolg dat kinderen vatbaarder zijn voor de valse voorwendselen van de mensenhandelaren. Mensenhandelaren beloven hen namelijk een

beter leven door educatie, werk en financiële welvaart. Het tegendeel hiervan gebeurt echter en deze kinderen belanden in de seksindustrie (Fong & Berger Cardoso, 2010).

Nadat kinderen in de sekshandel beland zijn, laten zij verscheidene problemen zien (Cole, Sprang, Lee, & Cohen, 2016; Moore et al., 2017). Problemen waar deze kinderen zoal mee kampen zijn middelenmisbruik, suïcidaliteit, HIV en ongewenste zwangerschappen. Daarnaast lopen deze kinderen mogelijk een verhoogd risico om een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en/of depressie te ontwikkelen (Le et al., 2018). De kans op zowel PTSS als depressie neemt namelijk aanzienlijk toe wanneer er sprake is van een cumulatie van traumatische gebeurtenissen (Hodges et al., 2013). Bij kinderen die slachtoffer zijn van sekshandel is er vaak sprake van meerdere traumatische gebeurtenissen, zoals geweld, marteling, misbruik, dwang en verplichte seks, waardoor dit hun kans zou verhogen op het ontwikkelen van PTSS en depressie (Neuner et al., 2008).

Een cumulatie van traumatische gebeurtenissen is echter geen voorwaarde voor het ontwikkelen van PTSS. Ook een enkele, kortdurende traumatische gebeurtenis kan hiertoe leiden (Gil, 2015; Hodges et al., 2013). PTSS wordt namelijk veroorzaakt door een

buitengewoon heftige, schokkende en traumatische ervaring (Gil, 2015). Voorbeelden hiervan zijn verkrachting, ernstige verwonding en mishandeling. Dit zijn gebeurtenissen die tijdens de sekshandel vaak voorkomen. Uitingen van PTSS zijn herbeleving van het trauma,

nachtmerries en een aanhoudend gevoel van angst. Het lichaam blijft, ook na de traumatische gebeurtenis, onder spanning staan en de geest blijft constant alert op gevaar (Gil, 2015). Een meerderheid van de mensen die met PTSS klachten kampt, ervaart dit vaak voor een kortere periode. Desondanks blijkt voor een minderheid PTSS langer aan te houden en verergeren de symptomen naarmate de tijd vordert (Gil, 2015).

In tegenstelling tot PTSS, ontstaat een depressie eerder na een langdurige traumatische gebeurtenis waarbij voor een langere periode stress ervaren wordt (Withers, Tarasoff, &

Stewart, 2013). Een voorbeeld hiervan is het ervaren van verwaarlozing of misbruik dat maanden of zelfs jarenlang aanhoudt (Withers et al., 2013). Deze ervaringen blijken kenmerkend voor sekshandel (Moore et al., 2017). Depressieklachten uiten zich in een aanhoudend gevoel van somberheid waarbij sprake is van verlies van interesse en plezier. Ook kunnen er gevoelens van angst, wanhoop en uitzichtloosheid ontstaan, die dermate ondragelijk zijn dat de kans op suïcidaliteit sterk toeneemt. Depressie-symptomen kunnen jarenlang aanhouden en ook blijkt de kans op een terugval zeer groot (Withers et al., 2013).

Zoals hierboven beschreven, is de kans op het ontwikkelen van PTSS en depressie hoger voor kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel en kampen zij met een scala aan andere problemen. Dit benadrukt het belang van passende interventies en doeltreffende hulp. Om deze hulp te kunnen bieden, is het van belang te weten wat het verband is tussen sekshandel van kinderen en de problemen die zij vertonen, zodat hierop ingespeeld kan worden. Daarom zal de hoofdvraag in dit onderzoek luiden: Wat is het verband tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van psychologische problemen? Er is voor deze leeftijdsgroep gekozen omdat deze kinderen vaker slachtoffer zijn van sekshandel dan jongere kinderen (Moore et al., 2017). Aangezien slachtoffers van

sekshandel een risicogroep lijken te vormen voor het ontwikkelen van PTSS en depressie, zullen specifiek deze psychologische problemen nader worden onderzocht. De eerste deelvraag luidt dan ook: Wat is het verband tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van PTSS? De tweede deelvraag luidt: Wat is het verband tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van depressie? De onafhankelijke variabele hierbij is sekshandel en de afhankelijke variabelen zijn de

psychologische problemen, PTSS en depressie. Verwacht wordt dat sekshandel van kinderen direct samenhangt met zowel PTSS als depressie. Dit zal onderzocht worden door een

huidige stand van zaken in de literatuur over sekshandel van kinderen, waardoor handvatten geboden worden voor vervolgonderzoek om hetgeen nog ontbreekt empirisch te onderzoeken. Dit literatuuroverzicht is opgebouwd door eerst de samenhang tussen sekshandel en PTSS te beschrijven en vervolgens de samenhang tussen sekshandel en depressie. Zowel in de

paragraaf over PTSS als over depressie worden onderzoeken aangehaald die hebben gekeken naar een direct verband, bidirectioneel verband en naar moderatievariabelen. Op basis hiervan wordt de conclusie gevormd.

Methode Onderzoeksmethode en zoekstrategieën

Om te achterhalen wat er in de huidige literatuur geschreven is over het verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS en depressie, is er allereerst gebruikgemaakt van de

zoektermen child sex trafficking en post traumatic stress disorder. Vervolgens is gezocht met de zoektermen child sex trafficking en depression. De volgende databanken zijn daarbij gebruikt: Web of Science, PsycInfo en ScienceDirect. Daarna zijn alle onderzoeken die opkwamen beoordeeld op hun geschiktheid, op basis van de abstract en de titel. De artikelen die op basis hiervan geschikt leken, zijn vervolgens beoordeeld op de gehele tekst. Tot slot is gekeken of de artikelen voldeden aan de gestelde inclusiecriteria.

Inclusiecriteria

Het eerste inclusiecriterium is dat de onderzoeken niet ouder mochten zijn dan 10 jaar. Ten tweede zijn alleen de onderzoeken opgenomen waarbij sprake was van empirisch

onderzoek. Ten derde moesten de onderzoeken betrekking hebben op de beoogde populatie, namelijk kinderen tussen de 10 en 18 jaar. Tot slot zijn alleen de onderzoeken opgenomen die uitgevoerd zijn in de continenten waar dit probleem het grootst is, namelijk Azië, Amerika en Europa. In Figuur 1 en 2 is te zien hoeveel artikelen uiteindelijk zijn geïncludeerd op basis van de bovengenoemde analyse.

Figuur 1

Inclusieproces ten aanzien van onderzoeken naar child sex trafficking en PTSD Onderzoeken geïncludeerd op basis

van databankonderzoek (n=582)

↓

Onderzoeken geïncludeerd op basis van publicatiejaar

(n=449) ↓

Onderzoeken geïncludeerd op basis van abstract en titel

(n=24) ↓

Figuur 2

Inclusieproces ten aanzien van onderzoeken naar child sex trafficking en depression Onderzoeken geïncludeerd op basis

van databankonderzoek (n=2259)

↓

Onderzoeken geïncludeerd op basis van publicatiejaar

(n=1532) ↓

Onderzoeken geïncludeerd op basis van abstract en titel

(n=22) ↓

Onderzoeken geïncludeerd op basis van gehele tekst

(n=11) →

Reden exclusie: Niet empirisch (n=3) Andere populatie (n=6)

Andere culturele kenmerken (n=4) ↓

Uiteindelijke studies opgenomen (n=11)

Onderzoeken geïncludeerd op basis van gehele tekst

(n=11) →

Reden exclusie: Niet empirisch (n=2) Andere populatie (n=7)

Andere culturele kenmerken (n=2) ↓

Uiteindelijke studies opgenomen (n=11)

Resultaten Sekshandel van kinderen en PTSS

PTSS blijkt een psychologisch probleem te zijn waar veel kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel mee kampen (Crawford & Kaufman, 2008; Hopper & Gonzalez, 2018; Ottisova, et al., 2018; Volgin, Shakespeare-Finch, & Shocket, 2018). Het Aziatische onderzoek toont de laagste percentages aan (Kiss, Yun, Pocock, & Zimmerman, 2015a; Kiss et al., 2015b). Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat 26 procent van de kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel PTSS heeft (Kiss et al., 2015a). In Europees onderzoek liggen deze percentages aanmerkelijk hoger. Europees onderzoek toont namelijk aan dat 57 procent (Zimmerman et al., 2008) tot wel 77 procent (Hossain et al., 2010) van de kinderen PTSS heeft nadat zij slachtoffer zijn geweest van sekshandel. Tot slot blijken de hoogste

percentages uit de onderzoeken uitgevoerd in Amerika. Dit onderzoek toont namelijk aan dat 78 procent (Edinburgh, Pape-Blabolil, Harpin, & Seawyc, 2015) tot zelfs 80 procent (Sprang & Cole, 2018) van de kinderen kampte met PTSS na de sekshandel. Deze hoge percentages impliceren een verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS. In deze paragraaf zal hier daarom dieper op in worden gegaan om te kijken wat het verband is tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van PTSS.

Studies die hebben gekeken naar het verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS, hebben onderzoek gedaan naar een directe relatie hiertussen. Zij tonen aan dat er sprake is van een positief direct verband, aangezien sekshandel van kinderen samen blijkt te hangen met een hoge mate van PTSS (Hossain, et al., 2010; Kiss et al., 2015a; Kiss et al., 2015b). Ook hebben deze onderzoeken traumatische gebeurtenissen tijdens de sekshandel geïdentificeerd die geassocieerd zijn met PTSS. In deze onderzoeken is PTSS gemeten met de Harvard Trauma Questionnaire. Deze vragenlijst bestaat uit 16 items over PTSS-symptomen en traumatische gebeurtenissen, waarbij kinderen op een 4-puntsschaal kunnen aangeven in hoeverre het item op hen van toepassing is. In een van deze kwantitatieve onderzoeken is deze

vragenlijst afgenomen bij 24 meisjes van 15 tot 17 jaar, die slachtoffer zijn geweest van sekshandel (Hossain et al., 2010). Om traumatische gebeurtenissen te meten, hebben de meisjes ook vragen beantwoord over geweld en verwonding tijdens de sekshandel. Uit de resultaten bleek dat de meisjes vaker PTSS hadden wanneer er tijdens de sekshandel sprake was geweest van seksueel geweld of verwonding (Hossain et al., 2010). Daarom wordt geconcludeerd dat seksueel geweld en verwonding tijdens de sekshandel traumatische gebeurtenissen zijn die met PTSS samenhangen.

Uit de andere studies die hiernaar gedaan zijn, blijkt dat er nog meer traumatische gebeurtenissen zijn die met PTSS samenhangen (Kiss et al., 2015a; Kiss et al., 2015b). In een van deze kwantitatieve onderzoeken is dezelfde vragenlijst afgenomen om PTSS te meten bij 387 jongens en meisjes tussen de 10 en 17 jaar, die in een opvanghuis zaten voor slachtoffers van mensenhandel (Kiss et al., 2015a). Het grootste gedeelte van de kinderen was slachtoffer van sekshandel en het overige gedeelte moest andere vormen van verplichte arbeid verrichten. Naast het meten van PTSS, zijn traumatische gebeurtenissen gemeten met vragen die

betrekking hadden op geweld en leef- en werkomstandigheden tijdens de sekshandel. Uit de analyses kwam naar voren dat wanneer er tijdens de sekshandel sprake was van bedreiging, slechte leefomstandigheden of geweld, de slachtoffer hogere mate van PTSS lieten zien dan wanneer deze traumatische gebeurtenissen niet aanwezig waren (Kiss et al., 2015a). Deze resultaten zijn in lijn met ander onderzoek van dezelfde auteurs (Kiss et al., 2015b). Dit andere kwantitatieve onderzoek van Kiss et al. (2015b) voegt daaraan toe dat het ervaren van vrijheidsbeperking tijdens de sekshandel ook geassocieerd is met een hogere mate van PTSS. In dit kwantitatieve onderzoek zijn dezelfde vragenlijsten afgenomen bij 344 jongens en meisjes tussen de 10 en 17 jaar, waarvan ook het grootste gedeelte slachtoffer was van sekshandel (Kiss et al., 2015b). Samengevat blijkt dat vrijheidsbeperking, slechte

verwonding, ook traumatische gebeurtenissen zijn die met PTSS samenhangen. Het verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS blijkt mogelijk door een moderator versterkt te worden (Kiss et al., 2015a). Uit het bovenstaande onderzoek van Kiss et al. (2015a) blijkt namelijk dat de slachtoffers van sekshandel ongeveer twee keer zo veel kans hadden op het ontwikkelen van PTSS wanneer er sprake was van extreem lange werkdagen. Dit waren dagen langer dan 10 uur. Extreem lange werkdagen tijdens de

sekshandel zou daarom een mogelijke moderator kunnen zijn die het directe verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS versterkt (Kiss et al., 2015a).

Naast onderzoeken die naar een direct verband hebben gekeken tussen sekshandel van kinderen en PTSS, zijn er ook een aantal onderzoeken die insinueren dat er sprake is van een bidirectioneel verband hiertussen (Edinburgh et al., 2015; Oram et al., 2015). Dit verband zou inhouden dat PTSS een mogelijke risicofactor is om slachtoffer te worden van sekshandel en sekshandel een mogelijke risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS. In een van de

kwantitatieve studies hiernaar zijn 31 kinderen tussen de 12 en 17 jaar onderzocht, waarvan het grootste gedeelte meisjes betrof (Oram et al., 2015). De meeste kinderen waren

verhandeld om sekswerk te verrichten en een klein gedeelte werd verplicht tot andere vormen van arbeid. De kinderen werden onderzocht wanneer zij zich aanmeldden bij een

opvangcentrum voor slachtoffers van sekshandel. Hierbij werd aan de kinderen gevraagd of zij, voordat ze slachtoffer werden van sekshandel, een diagnose hadden van bijvoorbeeld PTSS. Hier is een kritische noot bij te plaatsen aangezien kinderen, met name de jongere, niet altijd weten of zij een diagnose hebben waardoor dit mogelijk geen compleet beeld geeft. Of kinderen PTSS hadden na afloop van de sekshandel werd objectiever gemeten, dit werd namelijk gediagnostiseerd door een psychiater. Uit de resultaten kwam naar voren dat 22 procent van de kinderen, die slachtoffer waren van sekshandel, een eerdere diagnose had van onder andere PTSS. Ook kwam naar voren dat 27 procent van de kinderen met PTSS kampte

na de sekshandel (Oram et al., 2015).

Uit het andere kwantitatieve onderzoek blijken deze percentages nog hoger te liggen (Edinburgh et al., 2015). Aan dit onderzoek hebben 62 jongens en meisjes tussen de 12 en 17 jaar deelgenomen, die slachtoffer zijn geweest van sekshandel. Bij deze kinderen is de UCLA PTSD Trauma Screen afgenomen om PTSS te meten. Ook werd aan de kinderen gevraagd of zij vooraf aan de sekshandel al een diagnose van PTSS hadden. Hierbij is daarom dezelfde eerder besproken kritische noot te plaatsen. Uit de resultaten kwam naar voren dat 78 procent van de kinderen na de sekshandel kampte met PTSS. Dit is aanzienlijk hoger dan in het onderzoek van Oram et al. (2015) wat mogelijk verklaard wordt doordat PTSS na afloop van de sekshandel in dat onderzoek werd gemeten door de diagnose van een psychiater en in dit onderzoek met een vragenlijst. Aangezien zelfrapportages vaak onbetrouwbaarder zijn, kan dit mogelijk hebben geleid tot hogere percentages (Maruyama, & Ryan, 2014). Het aantal kinderen waarbij vooraf aan de sekshandel een diagnose was gesteld blijkt echter ook hoger, meer dan de helft van de kinderen bleek namelijk een eerdere diagnose te hebben (Edinburgh et al., 2015). Dit resultaat is op verschillende manieren te interpreteren. Enerzijds zou het hebben van PTSS een risicofactor kunnen zijn om slachtoffer te worden van sekshandel en het slachtoffer zijn van sekshandel een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS. Anderzijds zou het kunnen betekenen dat het hebben van PTSS een risicofactor is slachtoffer te worden van sekshandel en dat het gehad hebben van PTSS in combinatie met het slachtoffer zijn van sekshandel een risicofactor is om meer PTSS-symptomen te ontwikkelen. Met

voorzichtigheid kan daarom worden gesteld dat er mogelijke indicaties zijn voor een bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS.

De conclusie die uit bovenstaande onderzoeken voortvloeit is dat er sprake is van een direct verband en mogelijke aanwijzingen voor een bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS. Er blijkt een direct verband aangezien PTSS in hoge mate voorkomst

na de sekshandel. Traumatische gebeurtenissen tijdens de sekshandel die samenhangen met een hogere mate van PTSS zijn: vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden, bedreiging, fysiek en seksueel geweld en verwonding tijdens de sekshandel. Extreem lange werkdagen blijkt een mogelijke moderator die het verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS versterkt. Tot slot zijn aanwijzingen voor een bidirectioneel verband aangezien meer dan de helft van de kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel, voorafgaand aan de sekshandel PTSS vertonen en bijna 80 procent na afloop. Het verband tussen sekshandel van kinderen en PTSS wordt mogelijk verklaard door de cumulatie van risicofactoren tijdens de sekshandel, wat de kans op PTSS verhoogt (Gil, 2015). Deze kinderen worden namelijk vaak geïsoleerd van hun vertrouwde omgeving, mishandeld en seksueel misbruikt tijdens de sekshandel (Gil, 2015). Aangezien de opstapeling van risicofactoren ook de kans verhoogt op depressie, zal in de volgende paragraaf dieper worden ingegaan op het verband tussen

sekshandel van kinderen en depressie. Sekshandel van kinderen en depressie

Ook depressie blijkt een psychologisch probleem te zijn dat frequent voorkomt bij kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel (Ijadi-Maghsoodi, Bath, Cook, Textor, & Barnert, 2018; Macias-Konstantopoulos et al., 2013; Ottisova, et al., 2018; Sprang & Cole, 2018). De laagste percentages worden, in tegenstelling tot onderzoek naar PTSS, gevonden in het Amerikaanse onderzoek. Hieruit blijkt namelijk dat 28 procent van de kinderen die

slachtoffer zijn geweest van sekshandel, een depressie heeft (Goldberg, Moore, Houck, Kaplan, & Barron, 2017). In het Europese onderzoek liggen de percentages hoger. Uit Europees onderzoek blijkt namelijk dat 55 procent van de kinderen met een depressie kampt na sekshandel (Hossain et al., 2010). De percentages lopen in het Aziatische onderzoek nog hoger op. Deze tonen namelijk percentages aan van 56 procent (Kiss et al., 2015a) tot wel 57 procent (Kiss et al., 2015b) van kinderen die met een depressie kampen nadat zij slachtoffer

zijn geweest van sekshandel. Deze hoge percentages impliceren een verband tussen

sekshandel van kinderen en depressie. In deze paragraaf zal hier daarom dieper op in worden gegaan om te kijken wat het verband is tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van depressie.

Studies die hebben gekeken naar het verband tussen sekshandel van kinderen en depressie, hebben onderzoek gedaan naar een directe relatie hiertussen. Zij tonen aan dat er sprake is van een positief direct verband, aangezien sekshandel van kinderen samen blijkt te hangen met een hoge mate van depressie (Hossain, et al., 2010; Kiss et al., 2015a; Kiss et al., 2015b). Ook hebben deze onderzoeken traumatische gebeurtenissen tijdens de sekshandel geïdentificeerd die geassocieerd zijn met depressie. In een van deze kwantitatieve

onderzoeken zijn vragenlijsten afgenomen bij 344 jongens en meisjes tussen de 10 en 17 jaar (Kiss et al., 2015b). Het grootste gedeelte van de kinderen was slachtoffer van sekshandel en het overige gedeelte moest andere vormen van verplichte arbeid verrichten. De Hopkins Symptoms Checklist werd afgenomen om depressie te meten en traumatische gebeurtenissen zijn gemeten met een vragenlijst met items over geweld en leef- en werkomstandigheden tijdens de sekshandel. Uit de resultaten bleek dat de kinderen vaker een depressie hadden wanneer er sprake was geweest van vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden, bedreiging of geweld tijdens de sekshandel (Kiss et al., 2015b). Deze resultaten zijn in lijn met een latere studie uitgevoerd door dezelfde auteurs. In dit andere kwantitatieve onderzoek van Kiss et al. (2015a) zijn dezelfde vragenlijsten afgenomen bij 387 kinderen tussen de 10 en 17 jaar, waarvan het grootste gedeelte slachtoffer van sekshandel was en het overige gedeelte andere vormen van verplichte arbeid moest verrichten. Een verschil met het eerdere

onderzoek is dat er in dit latere onderzoek een onderscheid wordt gemaakt in soorten geweld. Zo blijken fysiek en seksueel geweld geassocieerd te zijn met een hogere mate van depressie (Kiss et al., 2015a). Daarom wordt geconcludeerd dat vrijheidsbeperking, slechte

leefomstandigheden, bedreiging en fysiek en seksueel geweld tijdens de sekshandel traumatische gebeurtenissen zijn die met depressie samenhangen.

Uit een andere studie die heeft gekeken naar een direct verband tussen sekshandel van kinderen en depressie, blijkt dat er nog meer traumatische gebeurtenissen zijn die met

depressie samenhangen (Hossain et al., 2010). Ook in dit kwantitatieve onderzoek is gebruikgemaakt van vragenlijsten. Om depressie te meten is de Brief Symptom Inventory afgenomen entraumatische gebeurtenissen zijn gemeten door vragen te stellen over geweld en verwonding tijdens de sekshandel. Aan dit onderzoek hebben 24 meisjes van 15 tot 17 jaar deelgenomen, die slachtoffer zijn geweest van sekshandel. De meisjes werden benaderd om mee te doen aan het onderzoek wanneer zij zich aanmeldden bij een hulpdienst voor

slachtoffers van sekshandel. Uit de resultaten kwam naar voren dat de meisjes vaker depressie hadden wanneer er tijdens de sekshandel sprake was geweest van seksueel geweld of

verwonding (Hossain et al., 2010). Samengevat blijken vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden, bedreiging, fysiek en seksueel geweld en verwonding tijdens de sekshandel traumatische gebeurtenissen te zijn die met depressie samenhangen.

Het directe verband tussen sekshandel van kinderen en depressie blijkt mogelijk door een aantal moderatoren versterkt te worden (Hossain et al. 2010; Kiss et al., 2015a). Uit het eerder genoemde onderzoek van Kiss et al. (2015a) blijkt namelijk dat de slachtoffers van sekshandel ongeveer twee keer zo veel kans hadden op het ontwikkelen van depressie wanneer er sprake was van extreem lange werkdagen. Dit waren dagen langer dan 10 uur. Ook het bovenstaande onderzoek van Hossain et al. (2010) wijst een mogelijke moderator aan. Uit dit onderzoek kwam namelijk naar voren dat hoe langer de sekshandel duurde, hoe hoger de mate van depressie was. Daarom kan worden geconcludeerd dat zowel extreem lange werkdagen tijdens de sekshandel als de tijd dat het slachtoffer is blootgesteld aan de sekshandel, mogelijke moderatoren zijn die het directe verband tussen sekshandel van

kinderen en depressie beïnvloeden.

Naast onderzoeken die naar een direct verband hebben gekeken tussen sekshandel van kinderen en depressie, zijn er ook een aantal onderzoeken die insinueren dat er sprake is van een bidirectioneel verband hiertussen (Gerassi, Nichols, Cox, Goldberg, & Tang, 2018; Oram et al., 2015; Varma, Gillespie, McCracken, & Greenbaum, 2015). Dit betekent dat depressie een mogelijke risicofactor is om slachtoffer te worden van sekshandel en sekshandel een mogelijke risicofactor om depressie te ontwikkelen. In een van de kwantitatieve studies hiernaar zijn 31 kinderen tussen de 12 en 17 jaar onderzocht, waarvan het grootste gedeelte meisjes betrof (Oram et al., 2015). De meeste kinderen werden verhandeld om sekswerk te verrichten en een klein gedeelte werd verplicht tot andere vormen van arbeid. Bij aankomst in een opvangcentrum voor slachtoffers van sekshandel werd aan de kinderen gevraag of ze, voordat ze slachtoffer werden van sekshandel, al een eerdere diagnose van bijvoorbeeld depressie hadden. Hier is wederom een kritische noot bij te plaatsen aangezien, met name jongere, kinderen mogelijk niet in kunnen schatten of zij een eerdere diagnose hebben gehad waardoor dit mogelijk geen juist beeld geeft. Of de kinderen na de sekshandel een diagnose hadden werd echter objectiever gemeten. Dit werd namelijk gediagnostiseerd door een psychiater. Hieruit bleek dat 27 procent van de kinderen na sekshandel kampte met een depressie. Ook bleek dat voorafgaand aan de sekshandel 22 procent van de kinderen een eerdere diagnose, waaronder depressie, had. Uit een ander kwantitatief onderzoek blijkt dit percentage nog hoger te liggen (Varma et al., 2015). In dit onderzoek van Varma et al. (2015) zijn 27 jongens en meisjes tussen de 12 en 18 jaar onderzocht die slachtoffer van sekshandel waren. Aan deze kinderen werd gevraagd of er voorafgaand aan de sekshandel een diagnose, zoals depressie, was vastgesteld. Bij 39 procent van de kinderen bleek dit het geval. Daarnaast toont ander onderzoek aan dat depressie zelfs een van de meest geïdentificeerde risicofactoren voor sekshandel is (Gerassi et al., 2018). Deze uitkomsten zijn op verschillende manieren te

interpreteren. Enerzijds zou het hebben van een depressie een risicofactor kunnen zijn om slachtoffer te worden van sekshandel en het slachtoffer zijn van sekshandel een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie. Anderzijds zou het kunnen betekenen dat het hebben van een depressie een risicofactor is om slachtoffer te worden van sekshandel en dat het gehad hebben van een depressie in combinatie met het slachtoffer zijn van sekshandel een

risicofactor is om meer depressie-symptomen te ontwikkelen. Met voorzichtigheid kan

daarom worden gesteld dat er mogelijke indicaties zijn voor een bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en depressie.

De conclusie die uit bovenstaande onderzoeken voortvloeit is dat er sprake is van een direct verband en mogelijke aanwijzingen voor een bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en depressie. Er blijkt een direct verband aangezien depressie in hoge mate voorkomst na de sekshandel. Traumatische gebeurtenissen tijdens de sekshandel die samenhangen met een hogere mate van depressie zijn: verwonding, vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden, bedreiging en fysiek en seksueel geweld. Extreem lange werkdagen en een lange periode in de sekshandel blijken mogelijke moderatoren die het directe verband tussen sekshandel van kinderen en depressie versterken. Tot slot zijn er aanwijzingen voor een mogelijk bidirectioneel verband aangezien bijna 40 procent van de kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel een diagnose van depressie hadden vooraf aan de sekshandel en 57 procent na afloop. Het verband tussen sekshandel van kinderen en depressie is te verklaren doordat een langdurige traumatische gebeurtenis, zoals het belanden in de sekshandel voor maanden of voor jaren, onderliggend is aan het

ontwikkelen van een depressie (Withers et al., 2013). Andere verklaringen voor de gevonden verbanden, zullen verder besproken worden in de conclusie en discussie.

Conclusie en discussie

Op basis van de aangehaalde onderzoeken kan antwoord worden gegeven op de vraag wat het verband is tussen sekshandel van kinderen tussen de 10 en 18 jaar en het ontwikkelen van psychologische problemen, in het bijzonder PTSS en depressie. Er kan allereerst

geconcludeerd worden dat er sprake is van een direct verband tussen sekshandel van kinderen en psychologische problemen, waaronder PTSS en depressie. Dit is in lijn met de

eerdergenoemde verwachting. Kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel lieten namelijk hoge mate van PTSS en depressie zien. Traumatische gebeurtenissen geassocieerd met PTSS en depressie zijn: verwonding, vrijheidsbeperking, slechte leefomstandigheden, bedreiging en fysiek en seksueel geweld tijdens de sekshandel. Ten tweede blijken

aanwijzingen voor een mogelijk bidirectioneel verband tussen sekshandel van kinderen en psychologische problemen. Uit een aantal onderzoeken blijkt namelijk dat bijna de helft van de kinderen vooraf aan de sekshandel een diagnose van depressie had en meer dan de helft een diagnose van PTSS. Na afloop van de sekshandel had tot zo’n 57 procent van de kinderen een diagnose van depressie en tot wel 80 procent een diagnose van PTSS. Het hebben van een psychologisch probleem zou daarom enerzijds een kwetsbaarheid kunnen zijn om slachtoffer te worden van sekshandel en anderzijds een reactie hierop. Mogelijke moderatoren die het directe verband tussen sekshandel van kinderen en psychologische problemen blijken te versterken zijn: extreem lange werkdagen en een lange tijd van blootstelling aan sekshandel. De tijd van blootstelling blijkt echter alleen het verband met depressie te beïnvloeden. Dit is te verklaren aangezien een lange periode van een traumatische gebeurtenis met een langere periode van stress, onderliggend is aan het ontwikkelen van een depressie en niet aan het ontwikkelen van PTSS.

Een mogelijke verklaring voor het directe verband tussen sekshandel van kinderen met zowel PTSS als depressie, kan de blootstelling aan meerdere traumatische gebeurtenissen

tijdens de sekshandel zijn (Gil, 2015; Hopper & Gonzalez, 2018; Withers et al., 2013). De cumulatie van traumatische gebeurtenissen is namelijk een risicofactor voor het ontwikkelen van zowel PTSS als depressie (Gil, 2015; Withers et al., 2013). Aangezien deze kinderen tijdens de sekshandel te maken kunnen krijgen met ervaringen van seksueel en fysiek geweld, verkrachting en verwonding, kan de opstapeling hiervan zorgen voor hoge mate van zowel PTSS als depressie na sekshandel (Gil, 2015; Hopper & Gonzalez, 2018; Withers et al., 2013). Daarnaast hebben deze traumatische gebeurtenissen ook vaak gevoelens van

controleverlies, vernedering en hopeloosheid tot gevolg, wat ook weer in verband staat met psychologische problemen zoals PTSS en depressie (Hossain et al., 2010).

Net als voor het directe verband, is ook voor het mogelijke bidirectionele verband een verklaring te geven. Hetgeen hierboven beschreven kan een verklaring zijn voor het verband in de richting van sekshandel naar PTSS en depressie (Gil, 2015; Hopper & Gonzalez, 2018; Withers et al., 2013). Een verklaring voor het verband in de tegenovergestelde richting kan de kwetsbaarheid zijn die kinderen met depressie en PTSS hebben (Greenbaum, 2014). Deze kwetsbaarheid zorgt ervoor dat kinderen vatbaarder zijn voor manipulatie en valse

voorwendselen die mensenhandelaren gebruiken waardoor de kans om slachtoffer te worden van sekshandel toeneemt (Aronowitz, 2013). Aangezien de huidige literatuur alleen een indicatie geeft van een bidirectioneel verband, is advies voor vervolgonderzoek om dit verder te onderzoeken. Daarbij is het waardevol om te kijken naar een mogelijk causale relatie en om daarbij te controleren voor een derde variabele die aan dit verband ten grondslag kan liggen (Agresti & Franklin, 2015). Zo is het belangrijk om te controleren voor een eerdere diagnose wanneer het verband tussen sekshandel en een psychologische stoornis na de sekshandel, wordt onderzocht. Hierdoor wordt duidelijk of de psychologische stoornis het gevolg is van sekshandel en niet van een eerdere diagnose.

tussen de onderzoeken die zowel PTSS als depressie hebben gemeten na sekshandel. Zo tonen onderzoeken die uitgevoerd zijn in Amerika en Europa aan dat PTSS het meest voorkomende psychologische probleem is bij kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel, terwijl Aziatisch onderzoek juist concludeert dat depressie het meest voorkomend is. Een verklaring hiervoor zou kunnen liggen in het feit dat er in Amerika en Europa sprake is van een meer individualistische cultuur en in Azië juist van een meer collectivistische cultuur (Knyazev, Kuznetsova, Savostyanov, & Dorosheva, 2017). Uit onderzoek blijkt namelijk dat stressoren, zoals traumatische gebeurtenissen, sterker gerelateerd zijn aan depressie in collectivistische culturen dan in individualistische culturen. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat collectivistische culturen terughoudender zijn in het uiten van emoties, waardoor het slachtoffer meer naar binnen keert en een depressie ontwikkelt (Knyazev et al., 2017). Daarnaast blijken symptomen van PTSS juist vaker voor te komen in individualistische culturen dan in collectivistische culturen. Hier is namelijk sprake van minder hechte netwerken, waardoor slachtoffers zich eenzaam voelen en meer angst ervaren (Jobson & O’kearney, 2009). Dit zou kunnen verklaren waarom in Amerika en Europa vaker sprake is van PTSS bij slachtoffers van sekshandel en in Azië juist vaker van depressie. Culturele aspecten lijken dus van invloed te zijn op het ontwikkelen van PTSS en depressie na sekshandel.

Bij de gebruikte onderzoeken in dit literatuuroverzicht zijn ook een aantal

kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste berusten de resultaten van de aangehaalde onderzoeken voornamelijk op kleine steekproeven waardoor er voorzichtigheid is geboden bij het

interpreteren van de resultaten. Het gevolg van een kleine steekproef kan namelijk zijn dat de kinderen die zijn opgenomen mogelijk niet alle kenmerken hebben die de gehele populatie van kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel heeft (Maruyama & Ryan, 2014). De slachtoffers die mee hebben gedaan aan de besproken onderzoeken, waren namelijk met name

kinderen die in een opvanghuis zaten voor slachtoffers van sekshandel of kinderen die zich bij de hulpverlening meldden. Aangezien slachtoffers zich vaak schamen, melden zij zich

daardoor niet bij de hulpverlening waardoor er in de huidige onderzoeken mogelijk een groep niet wordt bereikt (Aronowitz, 2013). Het kan zijn dat de problematiek bij deze groep nog heftiger is waardoor verbanden sterker kunnen zijn wanneer deze groep wel meegenomen wordt. Advies voor vervolgonderzoek zou daarom zijn om niet alleen langs opvanghuizen te gaan, maar ook de straten op te gaan in arme wijken, aangezien armoede een risicofactor is om slachtoffer te worden van sekshandel (Greenbaum, 2014). Zo kan er mogelijk een groep worden bereikt die in eerder onderzoek nog niet is meegenomen.

Een tweede kanttekening bij de onderzoeken die zijn aangehaald, is dat hieraan met name meisjes hebben deelgenomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat met name meisjes slachtoffer worden van sekshandel (United Nations, 2018). Dit kan echter wel een beperking zijn wanneer de resultaten gegeneraliseerd worden naar alle kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel, aangezien dit ook jongens betreffen. Wanneer jongens wel worden meegenomen in het onderzoek, blijkt echter dat er geen grote verschillen worden

geïdentificeerd tussen de mentale gezondheid van meisjes en die van jongens (Hopper & Gonzalez, 2018). Op basis hiervan zou met voorzichtigheid kunnen worden aangenomen dat de gevonden resultaten ook voor jongens gelden. Advies voor vervolgonderzoek is echter wel om meer jongens op te nemen in de steekproef, aangezien uit onderzoek blijkt dat met name dakloze jongens ook een hoog risico lopen om slachtoffer te worden van sekshandel (Oppong Asante, 2015).

Tot slot is het opvallend dat de huidige literatuur over sekshandel bij kinderen en PTSS en depressie alleen bestaat uit cross-sectioneel onderzoek, waardoor kennis over de lange termijn ontbreekt. Advies voor vervolgonderzoek zou daarom ook zijn om longitudinale studies uit te voeren, waarbij kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel over de tijd

heen gevolgd kunnen worden. Op die manier kan er inzicht worden geboden in de langetermijneffecten van sekshandel bij kinderen.

Sterk aan de aangehaalde onderzoeken is dat er wel inzicht wordt geboden in de effecten van sekshandel van kinderen op korte termijn, namelijk PTSS en depressie.

Suggesties voor de hulpverlening die hieruit voortvloeien zijn enerzijds om kinderen die een risicogroep vormen om slachtoffer te worden van sekshandel, preventieve hulp te bieden. Dit zijn bijvoorbeeld kinderen die opgroeien in arme wijken (Tsutsumi et al., 2008). Preventieve hulp kan geboden worden door weerbaarheidstrainingen te geven en kennis over de valse voorwendselen van mensensmokkelaars (Goldberg & Moore, 2018). Anderzijds zou er doeltreffende hulp geboden moeten worden aan kinderen die wel slachtoffer zijn geweest van sekshandel (Abas et al., 2013). Cognitieve gedragstherapie blijkt bewezen effectief in het verminderen van PTSS en depressieklachten bij kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel, daarom zou dit worden geadviseerd (Ottisova, 2018). Kortom, passende hulp is noodzakelijk aangezien kinderen die slachtoffer zijn geweest van sekshandel een hoge mate van zowel PTSS als depressie vertonen.

Referenties

Abas, M., Ostrovschi, N. V., Prince, M., Gorceag, V. I., Trigub, C., & Oram, S. (2013). Risk factors for mental disorders in women survivors of human trafficking: A historical cohort study. BMC Psychiatry, 13, 204-226. doi:10.1186/1471-244X-13-204 Agresti, A., & Franklin, C. (2015). Statistics: The art and science of learning from data.

Boston: Pearson Education.

Aronowitz, A. A. (2013). Human trafficking, human misery. Plymouth: Scarecrow Press. Cole, J., Sprang, G., Lee, R., & Cohen, J. (2016). The trauma of commercial sexual exploitation of youth: A comparison of CSE victims to sexual abuse victims in a clinical sample. Journal of Interpersonal Violence, 31, 122-146. doi:10.1177/08862 60514555133

Crawford, M., & Kaufman, M. (2008). Sex trafficking in nepal: Survivor characteristics and long-term outcomes. Violence Against Women, 14, 905-916. doi:10.1177/10778012 08320906

Edinburgh, L., Pape-Blabolil, J., Harpin, S. B., & Saewyc, E. (2015). Assessing exploitation experiences of girls and boys seen at a Child Advocacy Center. Child Abuse & Neglect, 46, 47-59. doi:10.1016/j.chiabu.2015.04.016

Ernewein, C. & Nieves, R. (2015). Human sex trafficking: Recognition, treatment, and referral of pediatric victims. The Journal for Nurse Practitioners, 11, 797-803. doi:10.1016/j.nurpra.2015.06.005

Fong, R. & Berger Cardoso, J. (2010). Child human trafficking victims: Challenges for the child welfare system. Evaluation and Program Planning, 33, 311-316.doi:10.1016/j. evalprogplan.2009.06.018

Gil, S. (2015). Personality and trauma-related risk factors for traumatic exposure and for posttraumatic stress symptoms (PTSS): A three-year prospective study. Personality

and Individual Differences, 83, 1-5. doi:10.1016/j.paid.2015.03.034

Gerassi, L. B., Nichols, A. J., Cox, A., Goldberg, K. K., & Tang, C. (2018). Examining Commonly Reported Sex Trafficking Indicators From Practitioners' Perspectives: Findings From a Pilot Study. Journal of Interpersonal Violence, 28, 1-23.doi:10.117 7/0886260518812813

Goldberg, M. P., & Moore, J. L. (2018). Domestic Minor Sex Trafficking. Child and

Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 27, 77-92.doi:10.1016/j.chc.2

017.08.008

Goldberg, M. P., Moore, J. L., Houck, C., Kaplan, D. M., & Barron, C. E. (2017). Domestic minor sex trafficking patients: A retrospective analysis of medical

presentation. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 30, 109-115. doi:10.1016/j.jpag.2016.08.010

Greenbaum, V. J. (2014). Commercial sexual exploitation and sex trafficking of children in the United States. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 44, 245-269. doi10.1016/j.cppeds.2014.07.001

Hodges, M., Godbout, N., Briere, J., Lanktree, C., Gilbert, A., & Kletzka, N. T. (2013). Cumulative trauma and symptom complexity in children: A path analysis. Child Abuse & Neglect, 37, 891-898. doi:10.1016/j.chiabu.2013.04.001

Hopper, E. K., & Gonzalez, L. D. (2018). A comparison of psychological symptoms in survivors of sex and labor trafficking. Behavioral Medicine, 44, 177-188. doi:10.1080/08964289.2018.1432551

Hossain, M., Zimmerman, C., Abas, M., Light, M., & Watts, C. (2010). The relationship of trauma to mental disorders among trafficked and sexually exploited girls and women. American Journal of Public Health, 100, 2442-2449.doi:10.2105/AJPH.2009.173229 Ijadi-Maghsoodi, R., Bath, E., Cook, M., Textor, L., & Barnert, E. (2018). Commercially sexually exploited youths’ health care experiences, barriers, and recommendations: A qualitative analysis. Child Abuse & Neglect, 76, 334-341. doi:10.1016/j.chiabu.2017. 11.002

Jobson, L., & O'Kearney, R. (2009). Impact of cultural differences in self on cognitive appraisals in posttraumatic stress disorder. Behavioural and Cognitive

Psychotherapy, 37, 249-266. doi:10.1017/S135246580900527X

Kiss, L., Yun, K., Pocock, N., & Zimmerman, C. (2015a). Exploitation, violence, and suicide risk among child and adolescent survivors of human trafficking in the greater

mekong subregion. JAMA Pediatrics, 169, 1-8. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.22 78

Kiss, L., Pocock, N. S., Naisanguansri, V., Suos, S., Dickson, B., Thuy, D., ...Zimmerman, C. (2015b). Health of men, women, and children in post-trafficking services in

Cambodia, Thailand, and Vietnam: An observational cross-sectional study. The Lancet Global Health, 3, 154-161. doi:10.1016/S2214-109X(15)70016-1

Knyazev, G. G., Kuznetsova, V. B., Savostyanov, A. N., & Dorosheva, E. A. (2017). Does collectivism act as a protective factor for depression in Russia? Personality and Individual Differences, 108, 26-31. doi:10.1016/j.paid.2016.11.066

Le, P. D., Nessa, R., Rosenstock, Y., & Goldmann, E. (2018). Health issues associated with commercial sexual exploitation and sex trafficking of children in the United States: A systematic review. Behavioral Medicine, 44, 219-233. doi:10.1080/08964289.2 018.1432554

Macias-Konstantopoulos, W., Ahn, R., Alpert, E. J., Cafferty, E., McGahan, A., Williams, T. P., …Burke, T. F. (2013). An international comparative public health analysis of sex trafficking of women and girls in eight cities: Achieving a more effective health sector response. Journal of Urban Health Bulletin of the New York Academy of Medicine, 90, 1194-204.doi:10.1007/s11524-013-9837-4

Moore, J. L., Kaplan, D. M., & Barron, B. C. (2017). Sex trafficking of minors. The Pediatric Clinics of North America, 64, 413-421. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.013 Maruyama , G., & Ryan, C. S. (2014). Research methods in social relations. Chichester:

John Wiley & Sons, Ltd.

Neuner, F., Catani, C., Ruf, M., Schauer, E., Schauer, M., & Elbert, T. (2008). Narrative exposure therapy for the treatment of traumatized children and adolescents

(KidNET): From neurocognitive theory to field intervention. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 641-664. doi:10.1016/j.chc.2008.03.001 Oppong Asante, K. (2015). Exploring age and gender differences in health risk behaviours and psychological functioning among homeless children and adolescents.

International Journal of Mental Health Promotion, 17, 278-292. doi:10.1080/14623 730.2015.1088739

Oram, S., Khondoker, M., Abas, M., Broadbent, M., & Howard, L. M. (2015). Characteristics of trafficked adults and children with severe mental illness: A historical cohort

study. The Lancet Psychiatry, 2, 1084-1091. doi:10.1016/S2215-0366(15)00290-4 Ottisova, L., Smith, P., Shetty, H., Stahl, D., Downs, J., & Oram, S. (2018). Psychological consequences of child trafficking: An historical cohort study of trafficked children in contact with secondary mental health services. PLoS ONE, 13, 1-14. doi:10.1371/jo urnal.pone.0192321

Sprang, G., & Cole, J. (2018). Familial sex trafficking of minors: Trafficking conditions, clinical presentation, and system involvement. Journal of Family Violence, 33, 185- 195. doi:10.1007/s10896-018-9950-y

Tsutsumi, A., Izutsu, T., Poudyal, A. K., Kato, S., & Marui, E. (2008). Mental health of female survivors of human trafficking in Nepal. Social Science & Medicine, 66, 1841- 1847. doi:10.1016/j.socscimed.2007.12.025

United Nations (2018). Global report on trafficking in persons. Geraadpleegd van http://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/glotip/2018/GLOTiP_2018_ BOOK_web_small.pdf

United States Department of State (2013). Trafficking in persons report. Geraadpleegd van http://www.state.gov/j/tip/rls.tiprpt/2013/

Varma, S., Gillespie, S., Mccracken, C., & Greenbaum, V. J. (2015). Characteristics of child commercial sexual exploitation and sex trafficking victims presenting for medical care in the United States. Child Abuse & Neglect, 44, 98-105. doi:10.1016/j.chiabu.2015. 04.004

Volgin, R. N., Shakespeare-Finch, J., & Shochet, I. M. (2018). Posttraumatic distress, hope, and growth in survivors of commercial sexual exploitation in Nepal. Traumatology, 12, 40-52. doi:10.1037/trm0000174

Withers, A. C., Tarasoff, J. M., & Stewart, J. W. (2013). Is depression with atypical features associated with trauma history? The Journal of Clinical Psychiatry, 74, 500-506. doi:10.4088/JCP.12m07870

Zimmerman, C., Hossain, M., Yun, K., Gajdadziev, V., Guzun, N., Tchomarova, M., …Watts, C. (2008). The health of trafficked women: A survey

of women entering posttrafficking services in Europe. American Journal of Public Health, 98, 55-59. doi:10.2105/AJPH.2006.108357