Subklinische Depressie: De Samenhang met Prestatie op Verbale Fluency Taken en Hoe Alcoholconsumptie dit Verband Beïnvloedt
Myleen van Es
Studentnummer: 10274554 Begeleider: Nathalie de Vent Universiteit van Amsterdam Aantal woorden: 5350
Aantal woorden abstract: 120 Datum: 19-06-2015
2 Abstract
Deze studie onderzocht de invloed van alcoholconsumptie op het verband tussen de prestatie op verbale fluency taken (VFT) en de mate van depressie. Aan dit onderzoek namen 38 gezonde volwassenen deel. Bij hen werden de letter- en categoriefluency taken afgenomen. Daarnaast vulden zij twee depressie vragenlijsten in: de Beck Depression Inventory (BDI-II) en de Assessment of Depression Inventory. BDI totaalscore, alcoholconsumptie en binge drinken bleken de prestatie op VFT niet significant te kunnen voorspellen. Tevens voorspelde alcoholconsumptie de BDI totaalscore niet significant. Geconcludeerd kan worden dat er geen verband is tussen de mate van depressie en de prestatie op VFT. Bovendien had
alcoholconsumptie geen invloed op de mate van depressie en VFT prestatie. Subklinische depressie lijkt cognitie niet te beïnvloeden.
Keywords: Depressie; Subklinische depressie; Alcoholconsumptie; Binge drinken; Verbale fluency; Executieve functies; Cognitie.
3 Inhoudsopgave
Inleiding pagina 4
Depressie en cognitie pagina 4
Depressie en de prestatie op verbale fluency taken pagina 6
De samenhang tussen alcohol en depressie pagina 8
Het verband tussen alcoholconsumptie en de VFT prestatie pagina 8 Alcoholconsumptie, depressie en de prestatie op VFT pagina 9
Huidig onderzoek pagina 10
Methoden pagina 12
Deelnemers pagina 12
Materialen pagina 12
Procedure pagina 14
Data analyse pagina 14
Resultaten pagina 16
Discussie pagina 25
4 Inleiding
Depressie is een groot probleem in de samenleving. 18,7% van de Nederlandse
bevolking heeft ooit in zijn leven een depressieve episode doorgemaakt (Nemesis-2, 2010), en 13% van de Nederlandse bevolking heeft in zijn leven last van een subklinische depressie (Depressiepreventie, 2013), met de hoogste prevalentie onder adolescenten (Factsheet preventie, 2008). Een subklinische depressie houdt in dat er depressieve symptomen zijn, maar onvoldoende om aan de hand van de DSM-IV een diagnose depressie te krijgen. Wanneer sprake is van een subklinische depressie is de kans op het ontwikkelen van een klinische depressie zes keer groter dan zonder subklinische depressie symptomen (Factsheet preventie, 2008). Er lijkt een verband te zijn tussen middelenmisbruik en depressiviteit, waarbij de samenhang twee kanten op kan gaan. Allereerst kan depressie een gevolg zijn van het gebruik van grote hoeveelheden alcohol, maar middelenmisbruik kan ook ontstaan als reactie op een depressie (Handboek verslaving, 2009). In Nederland drinken vier op de vijf mensen tot op hoge leeftijd alcohol, waarbij de alcoholconsumptie pas afneemt na het 75ste levensjaar. In Nederland wordt gemiddeld tien liter alcohol per persoon per jaar gedronken (Trimbos Nationale Drug monitor 2013/2014), dat komt neer op gemiddeld 1 glas per dag vanaf het 12e levensjaar (CBS, 2013). De maatschappelijke gevolgen van depressie en alcoholgebruik zijn groot, zoals de hoge kosten in de gezondheidszorg. Daarnaast neemt de arbeidsproductiviteit sterk af bij het gebruik van alcohol en de aanwezigheid van depressie (Loket gezond leven, 2015). Onduidelijk is nog hoe een subklinische depressie invloed heeft op cognitie en of dit samenhangt met alcoholconsumptie.
5 Mensen met een depressie ervaren vaak cognitieve problemen zoals een verminderd concentratie- en denkvermogen, moeite met redeneren en onthouden (Clark & Sahakian, 2006). Daarnaast wordt depressie geassocieerd met verminderde executieve functies,
verwerkingssnelheid en tekorten in het declaratieve geheugen (McClintock, Husain, Greer & Cullum, 2010). Ook het drinken van alcohol blijkt cognitie te beïnvloeden en te leiden tot problemen met executieve functies zoals aandachtsproblemen, inflexibiliteit in het
denkvermogen en verminderde probleemoplossing. Naast problemen met executieve functies worden vaak geheugenstoornissen gerapporteerd zoals problemen met opslaan van informatie en het verbale geheugen (Jue & Schilt,2014). Cognitieve problemen kunnen dus het gevolg zijn van zowel depressie als het drinken van alcohol.
Naast de resultaten uit gedragsstudies blijkt uit beeldvormend onderzoek dat mensen met een depressie frontale beperkingen laten zien (Levin, Heller, Mohanty, Herrington, & Miller, 2007). Bij hen wordt verminderde activiteit in de prefrontale cortex waargenomen. Executieve functies zijn gevoelig voor laesies in frontale gebieden (Henry & Crawford, 2004). Bovendien blijkt dat alcohol executieve functies verminderd die worden gemedieerd door frontale hersengebieden (Weissenborn & Duka, 2003; Peterson, Rothfleisch, Zelazo, & Pihl, 1990). Ook blijkt dat het drinken van alcohol op jonge leeftijd invloed heeft op de hoeveelheid witte stof en de BOLD respons in temporale en frontale gebieden (Bava & Tapert, 2010). Uit onderzoek van Tupak, Badewien, Dresler, Hahn, Ernst, en Herrmann (2012) komt naar voren dat fronto-temporale gebieden worden geactiveerd bij executieve functie taken zoals de Verbale Fluency Taak (VFT). Dit betekent dat alcohol en depressie invloed hebben op frontale gebieden die betrokken zijn bij executieve functies en op deze manier mogelijk samen de prestatie op VFT beïnvloeden. In deze studie wordt het effect van depressie en het drinken van alcohol op de VFT onderzocht.
6 VFT worden bij zowel kinderen, volwassenen als ouderen gebruikt met vier
verschillende doelen namelijk als; intelligentie-, taal-, semantisch geheugen- en als executieve functies test. VFT bestaat uit twee losse taken namelijk; letter- (LF) en
categoriefluency (CF). Bij CF moeten zoveel mogelijk woorden binnen een categorie worden genoemd. LF is vergelijkbaar, maar in deze taak moeten zoveel mogelijk woorden beginnend met een bepaalde letter worden genoemd (van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen & Jolles, 2006). De executieve functies zijn op meerdere manieren belangrijk tijdens VFT. Ten eerste moeten woorden door retrieval uit het semantisch geheugen worden opgehaald waarvoor een effectieve zoekstrategie nodig is. Ten tweede moet worden gecontroleerd of het genoemde woord aan de regels voldoet, hiermee doet fluency een beroep op responsinhibitie. Daarnaast zijn concentratie en het werkgeheugen essentieel tijdens deze test. LF en CF verschillen van elkaar in het feit dat bij CF de hiërarchische organisatie van het semantisch geheugen een grotere rol speelt, terwijl bij LF een groter beroep wordt gedaan op de fonologische analyse van woorden (Handboek Neuropsychologische Diagnostiek).
Depressie en prestatie op verbale fluency taken
Het tekort op VFT is groter bij mensen met een depressie dan bij gezonde controles, waarbij het tekort op CF groter is dan op LF. Henry en Crawford (2005) suggereren dat CF een groter beroep doet op het semantisch geheugennetwerk dan LF, terwijl er vanuit wordt gegaan dat LF en CF even gevoelig zijn voor executieve controle processen. Het semantische geheugentekort, wat geassocieerd wordt met depressie, kan betekenen dat er degradatie of een desorganisatie van de semantische opslag plaatsvindt tijdens depressie. Op deze manier proberen zij te verklaren hoe het grotere tekort op CF ten opzichte van LF is ontstaan. Wanneer alleen de studies die zowel LF als CF onderzoeken worden meegenomen, wordt er
7 geen verschil tussen LF en CF gevonden in sensitiviteit voor de aanwezigheid van depressie. Als verklaring voor het verschil in tekorten op CF en LF benoemen Henry en Crawford (2005) dat de mate van depressie een modererend effect kan hebben op de aanwezigheid van deze tekorten. Wat zou betekenen dat de mate van depressie invloed heeft op de relatie tussen depressie en de prestatie op VFT.
Zoals Henry en Crawford (2005) al suggereerden heeft de mate van de depressie invloed op de prestatie die depressieve mensen leveren op VFT zo blijkt uit het onderzoek van Lin, Xu, Lu, Ouyang, Dang, Lorenzo-Seva en Lee (2014), waarbij onderscheid werd gemaakt tussen major, melancholische, ongedifferentieerde en atypische depressie. Melancholische depressie wordt gekenmerkt door onder andere anhedonie, motorische remming en non-reactieve stemming. Melancholische depressie wordt gezien als een ernstigere depressieve stoornis met meer symptomen dan de atypische depressie die wordt gekenmerkt door overgevoeligheid voor afwijzing. In tegenstelling tot melancholische depressie is de stemming bij atypische depressie wel reactief (Basisboek psychopathologie, 2013). Melancholisch depressieve mensen presteerden ten opzichte van gezonde controles het slechtst op VFT, maar ook de atypisch ongedifferentieerde depressieve mensen presenteerden slechter dan de gezonde controles. De melancholisch depressieven presteren daarnaast
slechter dan de atypisch depressieven (Lin et al., 2014), wat aangeeft dat de mate van ernst van depressie invloed heeft op de prestatie op VFT.
Niet alleen het subtype van depressie heeft invloed op verbale fluency taken, maar ook de aanwezigheid van milde depressieve symptomen beïnvloedt de prestatie op VFT zo blijkt uit onderzoek van Radvin, Katzen, Agrawal en Relkin (2010). Ook een milde mate van depressie, waarbij niet werd voldaan aan de criteria van de DSM-IV, hield verband met een slechtere prestatie op cognitieve tests. Mild depressieve ouderen presteerden slechter op LF,
8 maar vergelijkbaar met gezonde controles op CF. Zij concluderen dat subklinische depressie invloed heeft op de prestatie op cognitieve tests. Dit geeft aan dat mensen niet hoeven te voldoen aan de DSM-IV criteria voor depressie om cognitieve tekorten te laten zien.
De samenhang tussen alcohol en depressie
Zoals eerder aangegeven is er een verband tussen alcoholconsumptie en depressie waarbij depressie het gevolg kan zijn van het consumeren van grote hoeveelheden alcohol, maar het drinken van grote hoeveelheden alcohol kan ook een reactie zijn op het hebben van een depressie. Zo is de kans dat binge drinkers, mensen die minimaal vijf glazen alcohol per gelegenheid drinken, voldoen aan de criteria voor depressie 2,1 keer zo groot als bij niet binge drinkers. Voor gevaarlijke drinkers is de kans zelfs tweeënhalf keer zo groot dat ze voldoen aan de diagnostische criteria voor een depressie volgens de DSM-IV. Het drinken van kleine hoeveelheden alcohol, maar wel binge drinken leidt tot symptomen van depressie die
vergelijkbaar zijn met mensen met alcoholafhankelijkheid of –misbruik. Daarnaast blijkt dat wanneer mensen meer of minder gaan drinken hun depressieve symptomen in dezelfde richting mee bewegen (Sullivan, Goulet & Justice, 2011). Uit de onderzoeken van Rodgers, Korten, Jorm, Jacomb, Christensen, en Henderson (2000) en Alati, Lawlor, Najman,
Williams, Bor, en O'Callaghan (2004) blijkt dat er een verband is tussen alcoholconsumptie en de aanwezigheid van depressieve symptomen, waarbij niet drinken en het drinken van veel alcohol leidt tot meer depressieve symptomen. Er lijkt dus een verband te zijn tussen de manier van drinken en de gemiddelde hoeveelheid alcohol die wordt gedronken per keer en de kans op het krijgen of hebben van een depressie.
9 Tussen depressie en de prestatie op VFT is een verband, daarnaast is er een verband tussen alcoholconsumptie en het hebben van depressieve symptomen. Uit het longitudinale onderzoek van Britton, Singh-Manoux, en Marmot (2004) blijkt dat er ook een verband is tussen alcoholconsumptie en de prestatie op VFT. Mensen die alcohol drinken presteren beter dan mensen die geen alcohol drinken. Het positieve effect van het drinken van alcohol blijft bestaan tot het drinken van 30 alcoholhoudende consumpties per week. Het effect blijkt daarnaast sterker voor mannen dan voor vrouwen. Britton et al. (2004) geeft aan dat dit effect mogelijk gemedieerd wordt door een goede mentale en fysieke gezondheid. De hoeveelheid gedronken alcohol en de frequentie tijdens midlife hebben invloed op LF. Gross, Reebok, Ford, Chu, Gallo, Liang en Klag (2010) rapporteren dat hoe hoger de alcohol consumptie is hoe slechter de prestatie op cognitieve taken en dan voornamelijk op LF. Hoe vaker alcohol wordt gedronken hoe lager de LF, vooral wanneer men meer dan 4x per week alcohol drinkt. De prestatie op CF wordt niet beïnvloed door de hoeveelheid gedronken alcohol of de
frequentie van alcoholinname. De alcoholconsumptie blijkt dus de prestatie op VFT beïnvloeden, waarbij het effect vooral wordt waargenomen op LF.
Alcoholconsumptie, depressie en de prestatie op VFT
Alcohol en depressie beïnvloeden beiden de prestatie op VFT, maar hoe deze met elkaar samenhangen is nog onduidelijk. Depressieve mensen laten tekorten zien op VFT, maar er worden geen verschillen gevonden tussen niet-depressieve en depressieve alcoholisten. De prestatie van de alcoholisten wordt dus niet beïnvloed door het hebben van een depressie, zo blijkt uit onderzoek van Uekerman, Daum, Schlebusch, Wiebel, en Trenckmann (2003). In het onderzoek van Uekerman et al. (2003) gaat het om mensen met alcoholafhankelijkheid. Het is echter mogelijk dat het drinken van alcohol binnen een normale bandbreedte een
10 andere invloed heeft op VFT. Uit het onderzoek van Zimmerman (2004) blijkt dat de
drinkstatus bijdraagt aan de prestatie op VFT wanneer wordt gecontroleerd voor depressie. Gematigde drinkers rapporteren een lager niveau van depressie en mensen die drinken presteren beter op VFT. De deelnemers rapporteerden allemaal niet meer dan twee glazen alcohol per dag te drinken, daarnaast was de leeftijd van alle deelnemers boven de 65. Mogelijk is het zo dat drinken op jongere leeftijd een ander effect heeft op depressieve symptomen en de prestatie op VFT, waarbij in de bovenstaande onderzoeken geen onderscheid werd gemaakt tussen de prestatie op LF en CF zoals wel gedaan werd in de onderzoeken van Britton et al. (2004) en Gross et al (2010). Binge drinken bij jongeren tussen de 18 en 30 jaar met een depressieve stoornis wordt in verband gebracht met slechtere scores op neuropsychologische taken. Deze resultaten kunnen niet verklaard worden door het drinken of depressie alleen. Jongeren die drinken presteren slechter op executieve functie taken dan gezonde controles, depressieve mensen en binge drinkers. Binge drinkende jongeren laten neuropsychologische tekorten zien die overeen komen met chronisch alcoholmisbruikers zo blijkt uit onderzoek van Hermens, Lee, De Regt, Lagopoulos, Naismith, Scott (2013).
Huidig onderzoek
Eerder onderzoek toont aan dat er een verband is tussen depressie en de prestatie op VFT, tussen alcohol en depressie, tussen alcohol en VFT en tussen depressie, alcohol en VFT. Nog niet eerder is onderzocht wat de invloed is van de mate van depressie, waarbij het gaat om een subklinische depressie, op de prestatie bij VFT en hoe alcoholconsumptie dit beïnvloedt binnen een gezonde populatie. Eerder onderzoek heeft zich vooral gericht op de klinische populatie zowel op het gebied van alcohol als op het gebied van depressie. Er is een
11 verband gevonden tussen depressie, alcoholconsumptie en de prestatie op VFT, maar er kan op basis van eerder onderzoek nog geen eenduidige conclusie worden getrokken over hoe deze variabelen elkaar beïnvloeden.
In deze studie wordt onderzocht hoe alcohol de relatie tussen de aanwezigheid van depressieve symptomen en de prestatie op VFT beïnvloedt binnen een gezonde populatie. Op basis van eerder onderzoek wordt verwacht dat met een hogere mate van depressie er een slechtere prestatie zal worden geleverd op VFT en dan met name op de CF in vergelijking met LF. De tweede verwachting is dat het drinken van alcohol in milde mate een positief effect zal hebben op VFT prestatie. Ten derde wordt verwacht dat het consumeren van veel alcohol en het niet consumeren van alcohol geassocieerd wordt met een hogere mate van depressie. Dat binge drinken verband houdt met een hogere mate van depressie en een slechtere prestatie op VFT is de vierde verwachting.
De deelnemers aan deze studie waren afkomstig uit een gezonde populatie. Bij de deelnemers werden de VFT en een tweetal depressievragenlijsten afgenomen; de Beck Depression Inventory (BDI-II), die gold als het meetinstrument voor de mate van depressie, en The Assessment of Depression Inventory (ADI). Met behulp van een vragenlijst werd hen gevraagd naar hun drinkfrequentie, -hoeveelheid en de frequentie van het binge drinken. Daarnaast werd gekeken of leeftijd, sekse en opleiding invloed hadden op de samenhang tussen de mate van depressie en de prestatie op verbale fluency taken en hoe
12 Methode
Deelnemers
De deelnemers werden geselecteerd uit de sociale omgeving van de proefleiders of meldden zich aan via het lab van de UvA bij het project ANDI KNP. Alle 40 deelnemers zijn ouder dan 18 jaar en afkomstig uit een gezonde populatie. Aan het onderzoek deden 24 mannen met een gemiddelde leeftijd van 31,1 jaar en 16 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 35,7 mee. De deelnemers werden uitgesloten van deelname wanneer zij (1) een
aandoening aan het centrale zenuwstelsel hadden, (2) gebruik maakten van psychoactieve medicatie, (3) een psychiatrische stoornis hadden, (4) een verleden van drugs- of
alcoholmisbruik hadden, (5) slechtziend of –horend waren, (6) niet vloeiend de Nederlandse taal spraken, (7) jonger waren dan 18 jaar. Voordat met studie werd gestart was het onderzoek goedgekeurd door de commissie ethiek van de UvA. Wanneer studenten zich aanmeldden via het lab van de UvA en hun studentnummer vermeldden, ontvingen zij 1,5 participatiepunt als beloning voor hun deelname. De overige deelnemers ontvingen geen beloning.
Materialen
Algemene vragenlijst De algemene vragenlijst werd gebruikt om te onderzoeken of de deelnemers niet voldoen aan de exclusie criteria. Daarnaast werd gevraagd naar leeftijd, sekse, opleiding, gemiddeld alcoholgebruik, drinkfrequentie, en binge drinken. Met behulp van het gemiddelde alcoholgebruik en de drinkfrequentie werd de alcoholconsumptie maat berekend door de frequentie om te rekenen naar frequentie per week en die waarde te vermenigvuldigen met het gemiddelde alcoholgebruik.
BDI-II (van der Does, 2002) Met behulp van de BDI-II werd gemeten wat de mate van depressie was, waarbij een hogere score stond voor een hogere mate van depressie.
13 Dit is een zelfrapportage vragenlijst voor depressie bestaande uit 21 vragen. De deelnemer moest aangeven hoe hij/zij zich de afgelopen twee weken voelde. Hierbij moest bijvoorbeeld worden aangekruist hoe moe iemand zich voelde de afgelopen twee weken op een schaal van 0 tot 3. De maximaal haalbare score was 63 wat een zeer hoge mate van depressie aangaf. De scores die kunnen worden ingedeeld in vier groepen, geen (0-13), licht (14-19), matig (20-28) en ernstig (29-63), geven de ernst van de depressie weer (Osman, Barrios, Gutierrez,
Williams, & Bailey2008). De betrouwbaarheid van deze test werd beoordeeld als hoog, met een interne consistentie van alfa=.88.
ADI (Beck & Beamesderfer, 1974) De ADI is een depressievragenlijst die door de deelnemer werd ingevuld, bestaande uit 39 items. De vragenlijst bestaat uit vier schalen; de depressie-, random-, en simuleringschaal en de potentiele afleidingsvragen. De
simuleringsschaal werd gebruikt als maat voor de betrouwbaarheid. Een score van 13 of hoger (Clegg, Fremouw, & Mogge, 2009) werd gebruikt als cut-off score en als deze werd
overschreden werd de scores op de ADI als onbetrouwbaar gezien en verwijderd uit de analyse. Een voorbeeld stelling is: “Ik voel me waardeloos” waarna werd aangegeven hoe vaak de deelnemer hier de afgelopen twee weken last van had. De antwoordmogelijkheden zijn; nooit, soms, vaak of altijd.
Letterfluency en categoriefluency Bij letterfluency was het de bedoeling zoveel mogelijk woorden te noemen binnen een minuut die beginnen met de letter D gevolgd door de letters A en T. Categoriefluency lijkt op letterfluency, maar hierbij was het de bedoeling binnen een minuut zoveel mogelijk beroepen en dieren te noemen. Bij letter- en
categoriefluency gold dat er geen namen van plaatsen of personen, getallen en woorden met hetzelfde voorvoegsel achter mogen worden genoemd. Na 15 tot 20 seconden niets te hebben genoemd, mocht de deelnemer geholpen worden bijvoorbeeld door te zeggen; “U kent een
14 heleboel woorden die binnen de categorie dieren vallen, zoals kat. Probeert u nog maar even.” Zowel bij letter- als bij categoriefluency werd niet meegeschreven zodat de deelnemer niet werd afgeremd in het noemen van de woorden, maar het gehele onderzoek werd opgenomen. De score bestond uit het aantal genoemde woorden of letters binnen een categorie of
beginletter waarbij foutieve woorden en dubbele woorden niet werden meegerekend. De interne consistentie van de categoriefluency test is voldoende (0.77) (Mulder, Dekker en Dekker, 2006) en van letterfluency is de interneconsistentie van de DAT versie goed (0.82) (Schmand, Groenink, & van den Dungen, 2008).
Deze tests waren onderdeel van een grotere testbatterij.
Procedure
Indien een deelnemer zich aanmeldde via het lab werd het onderzoek in het lab afgenomen. De overige onderzoeken vonden plaats bij de deelnemer thuis in een rustige ruimte. Deelnemers kregen een informatiebrochure over het onderzoek en tekenden daarna een informed consent waarmee zij toestemming gaven voor deelname. Hierna volgde de algemene vragenlijst met onder andere de vragen over alcoholgebruik. Vervolgens werd de LF taak uitgelegd en wanneer deze instructies duidelijk waren, mochten zij starten met het opnoemen van woorden nadat de proefleider de letter noemde. Er werd begonnen met de letter “D” waarna de letters “A” en “T” volgden. De tweede test was de CF test met de categorieën dieren en beroepen. Het laatste onderdeel waren de twee depressievragenlijsten BDI-II en ADI. Het onderzoek nam in totaal ongeveer 25 minuten in beslag.
15 Voor deze deelnemers werd de letterfluency (LF) en categoriefluency (CF) scores berekend door het aantal genoemde woorden van de verschillende letters, voor LF, en het aantal genoemde woorden van de twee categorieën, voor CF, bij elkaar op te tellen. Om de totale fluency score te berekenen werden de LF en CF scores bij elkaar opgeteld.
Alcoholconsumptie werd berekend door de gemiddelde hoeveelheid glazen alcohol per keer te vermenigvuldigen met de drinkfrequentie. De drinkfrequentie was hierbij omgerekend naar de hoeveelheid per week.
Met behulp van histogrammen, waarbij de variabelen op de x-as stonden en een normaalcurve toegevoegd werd, werd gekeken hoe de data verdeeld waren en of er outliers waren. Vervolgens werden zes multipele regressie analyses uitgevoerd, waarbij in Stap 1 de variabelen leeftijd, sekse en opleiding werden ingevoerd om voor deze variabelen te
controleren. De afhankelijke continue variabelen waarover de multipele regressies werden uitgevoerd waren; VF, LF, CF en BDI totaalscore. In Stap 2 werd vervolgens BDI totaalscore, alcoholconsumptie of binge drinken aan het model toegevoegd. Daaropvolgend werd gekeken of BDI totaalscore, alcoholconsumptie of binge drinken voorspellers waren voor VF, LF, CF en of BDI totaalscore. Bij alle multipele regressie analyses werd gecontroleerd of aan de assumpties van lineairiteit, multicollineariteit en homoscedasticiteit werd voldaan. Wanneer deze assumpties niet werden geschonden konden de resultaten worden geïnterpreteerd. Indien een van de assumpties werd geschonden werd het stappenplan aangehouden zoals vermeld in Field (2013).
Om de kans op vals positieve resultaten te verkleinen wanneer meerdere tests over dezelfde data werden uitgevoerd, is een Bonferroni correctie toegepast. Het kritieke significantieniveau na de Bonferroni correctie werd vastgesteld op p=.0083.
16 Resultaten
Aan het onderzoek namen 40 proefpersonen deel, maar na het bekijken van de data zijn twee deelnemers verwijderd uit de dataset. Zij zijn uit de analyse verwijderd op basis van hun scores boven de cut off score van 13(Clegg, et al., 2009) op de simuleringsschaal van de ADI. Op basis van deze score werd aangenomen dat zij depressieve symptomen simuleerden en daarom zijn alle gegevens van deze deelnemers verwijderd uit de dataverwerking.
De uiteindelijke analyse is uitgevoerd over de resterende 38 deelnemers, waarvan 23 mannen met een gemiddelde leeftijd van 31,3 jaar en 15 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36,5 jaar. In Tabel 1 wordt alle descriptieve informatie over de variabelen weergeven. Allereerst werd gekeken of sekse, leeftijd en opleiding voldoen aan de assumptie van een normale verdeling met behulp van de Kolmogorov-Smirnov test. Sekse D(38)=.393, p<.001, leeftijd D(38)=.218, p<.001, opleiding D(38)=.267, p<.001, BDI totaalscore, D(38)=.199 p<0.01, en alcoholconsumptie, D(38)=.200, p<0.01verschilden significant van normaal. Deze data waren op de BDI totaalscore na, als afhankelijke variabele, niet getransformeerd. De steekproef bestond namelijk grotendeels uit studenten en leeftijd en opleiding waren hierdoor overeenkomstig. Daarnaast is een multipele regressie redelijk robuust tegen niet normaal verdeelde variabelen (Field, 2013). Uit de Kolmogorov-Smirnov test bleek dat de verbale fluency (VF) score, D(38)=.119, p=.188, LF score, D(38)=.100, p=.200, en CF score, D(38)=.130, p=.106, niet significant afweken van normaal.
17 Tabel. 1
Beschrijvende Statistieken van de Steekproef (N=38)
Gemiddelde (SD) Minimum Maximum
Leeftijd 33.39 (15.47) 19 78 Opleiding 4.08 (1.12) 2 6 BDI totaalscore 5.24 (4.99) 0 23 Totale fluency Letterfluency D A T Categoriefluency Dieren Beroepen 78.53 (17.54) 38.82 (12.27) 13.37 (5.28) 12.11 (5.09) 13.34 (3.95) 39.71 (9.44) 21.82 (6.28) 17.89 (4.72) 39 16 5 3 6 8 0 8 105 66 26 23 21 59 34 28 Alcoholconsumptie Frequentie Hoeveelheid Binge drinken 7.31 (7.89) 3.21 (1.38) 1.92 (1.42) 2.47 (1.25) 0 1 0 1 27.50 6 5 4
18 Om de hypothese te toetsen of met hogere mate van depressie een slechtere prestatie op verbale fluency taken (VFT) en dan met name op CF in vergelijking met LF werd geleverd, werden drie multipele regressie analyses uitgevoerd. Bij het controleren van de assumpties van lineariteit, multicollineariteit en homoscedasticiteit bleek dat aan deze assumpties werd voldaan. In de eerste multipele regressie werd gekeken hoeveel van de variantie in VF de BDI totaalscore verklaarde na controle voor leeftijd, sekse en opleiding, zie Tabel 2. Leeftijd, sekse en opleiding, verder te noemen als controlevariabelen, werden
toegevoegd in Stap 1 en verklaarden 12,8%, F(3,34)=1.66, p>.05, van de variantie in VF. Na het toevoegen van BDI totaalscore in Stap 2 was de verklaarde variantie voor het model 17.3%, F(4,33)=1.72, p>.05. BDI totaalscore verklaarde 4,5% extra variantie in de VF na het controleren voor leeftijd, sekse en opleiding, R squared change=.045, F change (1,33)=1.79, p>.05, maar dit was niet significant. BDI totaalscore was geen significante voorspeller voor de VF, β=-.22, t(33)=-1.39, p>.05. Om te toetsen of een hogere mate van depressie samen ging met een slechtere score op CF in vergelijking met LF werden twee multipele regressies uitgevoerd, zie Tabel 3. Uit deze regressie analyses bleek dat de in Stap 1 toegevoegde controlevariabelen 7.1% van de variantie verklaarden in CF, F(2,34)=.871, p>.05. Na het toevoegen van BDI totaalscore in Stap 2 werd 6,4% extra variantie verklaard in CF, R squared change=.064, F change(1,33)=2.45, p=. 127. Het uiteindelijke model verklaarde 13.5% van de variantie in de CF score, F(4,33)=1.29, p>.05. BDI totaalscore was geen significante
voorspeller voor CF, β=-.26, t(33)=-1.56 , p>.05. Om te toetsen of BDI totaalscore de prestatie op LF kon voorspellen werd een multipele regressie analyse uitgevoerd. De
controlevariabelen werden toegevoegd in Stap 1 en verklaarden 20.1% van de variantie in LF, F(3,34)=2.85, p>.05. Door het toevoegen van de BDI totaalscore in Stap 2 was de verklaarde variantie voor het model 21.3%, F(4,33)=2.23, p>.05. De BDI totaalscore verklaarde 1.2%
19 extra variantie in LF na het controleren voor leeftijd, sekse en opleiding, maar dit was niet significant, R squared change=.012, F change (1,34)=.496, p>.05. Opleiding, β=.48, t(33)=-2.66, p< .05 was na de Bonferroni correctie (p=.0083) niet langer een significante voorspeller voor de prestatie op LF. BDI totaalscore was geen significante voorspeller voor LF, β=-.11, t(33)=-.70, p>.05. Uit deze drie multipele regressies bleek dat er geen ondersteuning werd gevonden voor de hypothese dat een hogere mate van depressie samen gaat met een slechtere prestatie op VFT en dan met name op CF in vergelijking met LF.
Tabel 2.
Regressiemodel om de Prestatie op Verbale Fluency te Voorspellen met BDI totaalscore en Controle voor Leeftijd, Sekse en Opleiding (N=38)
Noot. * p< 0.05, **p<0.01, ***p<..0001. *, **, *** gecorrigeerd met Bonferroni (p=.0083) Verbale Fluency Model 1 Model 2 B SE (B) β B SE (B) β Constante 55.82*** 14.93 62.74*** 15.64 Leeftijd .15 .20 .13 .10 .20 .09 Sekse -5.81 6.19 -.16 -5.17 6.14 -.15 Opleiding 6.36 2.87 .41* 5.81 2.87 .37 BDI totaalscore -.76 .57 -.22 R2 .13 .17 ΔR2 .05
20 Regressiemodellen om de Prestatie op Letter- en Categoriefluency te Voorspellen met BDI Totaalscore en Controle voor Leeftijd, Sekse en Opleiding (N=38)
Noot. * p< 0.05, **p<0.01, ***p<..0001. *, **, *** gecorrigeerd met Bonferroni (p=.0083).
Categoriefluency Letterfluency
Model 1 Model 2 Model 1 Model 2
B SE (B) β B SE (B) β B SE (B) β B SE (B) β Constante 43.42*** 8.29 47.87*** 8.60 12.40 9.99 14.87 10.67 Leeftijd -.08 .11 -.13 -.11 .112 -.18 .23 .14 .28 .21 .14 .26 Sekse -3.59 3.44 -.19 -3.18 3.376 -.17 -2.23 4.14 -.09 -2.0 4.19 -.08 Opleiding .96 1.59 .12 .62 1.58 .07 5.39 1.92 .49** 5.20 1.95 .48 BDI totaalscore -.49 .312 -.26 -.27 .39 -.11 R2 .07 .14 .20 .21 ΔR2 .06 .01
21 een positief effect heeft op VFT prestatie. Na het toetsen van de assumpties voor lineariteit, multicollineariteit en homoscedasticiteit bleek dat deze niet werden geschonden. De
controlevariabelen verklaarden in Stap 1 12,8% van de variantie in VF, F(3,34)=1.66, p>.05. In Stap 2 werd alcoholconsumptie toegevoegd, het model als geheel verklaarde 14,4%, F(4,33)=1.38, p>.05, van de variantie in VF. Alcoholconsumptie verklaarde1,6% extra variantie in VF, F change(1,33)=.60, p>.05. Alcoholconsumptie bleek geen significante voorspeller voor de VF, β=.14, t(33)=.78, p>.05. Voor de hypothese dat het drinken van alcohol in milde mate een positief effect heeft op VFT prestatie werd geen ondersteuning gevonden.
Tabel 4.
Regressiemodel om Verbale Fluency te Voorspellen met Alcoholconsumptie en Controle voor Leeftijd, Sekse en Opleiding (N=38)
Noot. * p< 0.05, **p<0.01, ***p<..0001. *, **, *** gecorrigeerd met Bonferroni (p=.0083). Verbale Fluency Model 1 Model 2 B SE (B) β B SE (B) β Constante 55.82*** 14.93 52.92** 15.47 Leeftijd .15 .20 .13 .16 .21 .14 Sekse -5.81 6.19 -.16 -3.85 6.72 -.11 Opleiding 6.36 2.87 .41 5.70 3.01 .37 Alcoholconsumptie .32 .41 .14 R2 .13 .14 ΔR2 .02
22 een hogere mate van depressie werd niet getoetst, omdat in de data maar zes proefpersonen waren die aangaven nooit te drinken. Daarnaast rapporteerde geen van de deelnemers meer dan 30 glazen alcohol per week te drinken. Een N van zes was te klein om groepen te kunnen maken met niet drinkers en drinkers van grote hoeveelheden alcohol en deze te vergelijken met een in milde mate drinkende groep. Op basis van deze steekproef konden geen uitspraken worden gedaan over deze hypothese.
De vierde hypothese, dat binge drinken wordt geassocieerd met een hogere mate van depressie en een slechtere prestatie op VFT werd getoetst met twee multipele regressies. De eerste regressie is uitgevoerd om te toetsen of binge drinken geassocieerd wordt met een hogere mate van depressie. Zoals eerder gerapporteerd was BDI totaalscore niet normaal verdeeld, dit moet wel het geval zijn multipele regressie analyse. BDI totaalscore werd logistisch getransformeerd zodat deze bij benadering normaal verdeeld was, D(38)=.12, p>.05. Aan de assumpties van lineariteit, multicollinearteit en homoscedasticiteit werd voldaan. De controlevariabelen toegevoegd in Stap 1a verklaarden 5,1% van de variantie en droegen niet significant bij aan BDI totaalscore, F(3,34)=.61, p>.05, zie Tabel 5. Binge drinken werd in Stap 2a toegevoegd en verklaarde 2,6% extra variantie in BDI totaalscore, F change (1,33)=.94, p>.05. Model 2a verklaarde in zijn geheel 7,8% van de variantie in BDI totaalscore, F(4,33)=.69, p>.05. Binge drinken was geen significante voorspeller voor de BDI totaalscore, β=.25, t(33)=.92, p>.05. Om te toetsen of binge drinken geassocieerd wordt met een slechtere prestatie op VFT werd een multipele regressie uitgevoerd. De
controlevariabelen verklaarde 12,8% van de variantie in VF, F(3,34)=1.66, p>.05. In model 2b voor VF, zie Tabel 5, werd binge drinken in Stap 2b toegevoegd en werd 4% extra variantie verklaard in VF, F change (1,33)=1.61, p>.05. Het tweede model verklaarde in zijn geheel 16,8%, F(4,33)=1.67, p>.05, van de variantie in VF. In model 2 was opleiding, β=.43,
23 VF. Binge drinken was geen significante voorspeller voor VF, β=.31, t(33)=1.27, p>.05. Voor de hypothese dat binge drinken geassocieerd wordt met een slechtere prestatie op VFT werd geen ondersteuning vonden.
24 Regressiemodellen om BDI Totaalscore en Verbale Fluency te Voorspellen met Binge Drinken en Controle voor Leeftijd, Sekse en Opleiding (N=38)
Noot. * p< 0.05, **p<0.01, ***p<..0001. *, **, *** gecorrigeerd met Bonferroni (p=.0083).
BDI totaalscore Verbale fluency
Model 1a Model 2a Model 1b Model 2b
B SE (B) β B SE (B) β B SE (B) β B SE (B) β Constante 3.21** 1.01 1.93 1.66 55.82* ** 14.93 31.26 24.38 Leeftijd -.02 .01 -.23 -.01 .02 -.06 .15 .20 .13 .38 .27 .33 Sekse .06 .42 .02 .26 .46 .10 -5.81 6.19 -.16 -2.37 6.71 -.07 Opleiding -.18 .19 -.18 -.16 .19 -.16 6.36 2.87 .41 6.70 2.86 .43 Binge drinken .28 .23 .25 4.35 3.43 .31 R2 .05 .08 .13 .17 ΔR2 .03 .04
25 In deze studie werd de invloed van alcoholconsumptie op het verband tussen de mate van depressie en de prestatie op VFT onderzocht. Voor drie van de opgestelde hypothesen werd geen ondersteuning gevonden. Zo werd een hoge mate van depressie niet in verband gebracht met een slechtere prestatie op VFT. Bovendien zorgde het drinken van alcohol in milde mate niet tot een betere prestatie op VFT. Daarnaast leidde binge drinken niet tot een hogere mate van depressie of een slechtere prestatie op VFT. Of niet drinken of het drinken van veel alcohol leidt tot een hogere mate van depressie kon, als gevolg van de kleine steekproef niet worden getoetst. Het drinken van alcohol en de mate van depressie hadden geen invloed op de prestatie die werd geleverd op VFT.
De bevindingen suggereren dat een milde mate van depressieve symptomen geen invloed hebben op de geleverde prestatie op VFT. Het ontbreken van een verband tussen de mate van depressie en de prestatie op VFT in deze studie zou verklaard kunnen worden doordat in eerder onderzoek gekeken is naar de mate van depressie binnen een klinische populatie. Zoals Henry en Crawford (2005) suggereerden beïnvloedt de mate van depressie het verband tussen depressie en de prestatie op VFT, waarbij een hogere mate van depressie leidde de relatie tussen depressie en de prestatie op VFT negatief beïnvloedde . In de studies opgenomen in deze meta-analyse voldeden de deelnemers aan criteria van de DSM-IV voor een diagnose depressie. De deelnemers in deze studie rapporteerden aan de hand van scores op de BDI geen depressieve symptomen. Mogelijk heeft de mate van depressie pas invloed wanneer voldaan wordt aan de DSM-IV criteria voor depressie of wanneer het deelnemers met een hoge leeftijd betreft, omdat die mogelijk gevoeliger zijn voor de cognitieve gevolgen van depressie (Radvin et al., 2010). Een suggestie voor vervolgonderzoek is om de invloed van de mate van depressie op de prestatie op VFT te onderzoeken met een grotere steekproef.
26 onderzoek niet gerepliceerd. In het onderzoek van Britton et al. (2004) waren de deelnemers tussen de 35 en de 55 jaar, terwijl in deze studie, met kleine steekproef, het merendeel van de deelnemers bestond uit studenten. Jongeren zijn gevoelig voor de effecten van alcohol en mogelijk verhoogt alcohol bij hen het risico op cognitieve schade (Hermens, Lagopoulos, Webb, De Regt, Dore &… Hickie, 2013), terwijl bij oudere deelnemers het drinken van alcohol een beschermend effect heeft op cognitie (Britton et al., 2004). In vervolgonderzoek kan worden onderzocht of het beschermende effect van alcohol alleen geldt voor ouderen of dat dit ook voor andere leeftijdsgroepen geldt.
Eén van de beperkingen van huidig onderzoek is de werving van de deelnemers. Deze werden geworven uit de sociale omgeving van de proefleiders en waren mogelijk geen representatieve groep voor de hele populatie. De deelnemers waren voornamelijk
hoogopgeleide mannen. Het is denkbaar dat hoogopgeleide jongeren beter bestand zijn tegen de cognitieve effecten van de aanwezigheid van depressieve symptomen. Een tweede
beperking in dit onderzoek waren de vragen over alcohol. De vragenlijst werd ingevuld in het bijzijn van de proefleider waardoor de deelnemers wellicht sociaal wenselijk hebben
geantwoord op de vragen betreffende alcoholgebruik. Daarnaast waren de alcoholvragen meerkeuze waardoor de verkregen informatie weinig specifiek was. De berekening van de alcoholconsumptie hangt hiermee samen en vormt de vierde beperking van deze studie. De hoeveelheid gedronken alcohol per keer is omgerekend naar de hoeveelheid per week met behulp van de gegevens over hoe vaak mensen drinken. De alcoholconsumptie maat was hiermee een zeer grove schatting van de gemiddelde alcoholconsumptie per week. In vervolg onderzoek kan om deze reden beter gevraagd worden naar hoeveel glazen alcohol gemiddeld per week worden gedronken. Een vijfde beperking aan dit onderzoek is de
27 gespeeld bij hoe gepresteerd werd op de VFT. In vervolgonderzoek kan dit opgelost worden door het onderzoek in één en dezelfde ruimte af te nemen waardoor omgevingseffecten beperkt worden. De zesde beperking betreft de afname van de VFT waarbij met een groep deelnemers later telefonisch contact is opgenomen om nog een letter uit te vragen van de LF, die eerder tijdens het onderzoek vergeten was. De deelnemers hadden mogelijk wel een minuut de tijd om woorden met de betreffende letter te noemen, maar hadden wellicht geen focus op het onderzoek. Als gevolg hiervan kunnen de prestatie op de LF en de VFT op negatieve wijze zijn beïnvloed.
Concluderend kan gesteld worden dat het verband tussen het in lichte mate aanwezig zijn van depressieve symptomen en de prestatie op verbale fluency taken niet gerepliceerd werd. Daarnaast blijkt dat alcoholconsumptie geen invloed heeft op de mate van depressie en op de prestatie op verbale fluency taken. De aanwezigheid van subklinische symptomen en het drinken van alcohol lijkt hiermee geen invloed te hebben op executieve functies gemeten met verbale fluency taken. Ondanks dat subklinische depressie veel voorkomt in Nederland en mensen tot op hoge leeftijd alcohol drinken lijken mensen hier geen tot weinig cognitieve gevolgen te ondervinden. In de klinische praktijk betekent dit dat er geen rekening hoeft te worden gehouden met subklinische depressie en alcoholconsumptie bij de interpretatie van testresultaten bij bijvoorbeeld neuropsychologisch onderzoek. Deze studie biedt ruimte voor vervolgonderzoek naar de cognitieve gevolgen van subklinische depressie en
alcoholconsumptie.
28 Alati, R., Lawlor, D. A., Najman, J. M., Williams, G. M., Bor, W., & O'Callaghan, M. (2005).
Is there really a ‘J‐shaped’curve in the association between alcohol consumption and symptoms of depression and anxiety? Findings from the Mater‐University Study of Pregnancy and its outcomes*. Addiction, 100(5), 643-651.
Bava, S., & Tapert, S. F. (2010). Adolescent brain development and the risk for alcohol and other drug problems. Neuropsychology review, 20(4), 398-413.
Beck, A. T., & Beamesderfer, A. (1974). Assessment of depression: the depression inventory. S. Karger.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B., (2012). Handboek Neuropsychologische Diagnostiek. Pearson.
Britton, A., Singh-Manoux, A., & Marmot, M. (2004). Alcohol consumption and cognitive function in the Whitehall II Study. American Journal of Epidemiology, 160(3), 240-247. Centraal bureau voor de statistiek (CBS). Leefstijl, preventief onderzoek, persoonskenmerken
alcohol (2013).
Clark, L. & Sahakian, B.J., (2006). Neuropsychological and biological approaches to
understanding bipolar disorder. In S.H. Johnes & R.H. Bentall (red.), The psychology of bipolar disorders (pp. 139-178). Oxford: Oxford University Press.
Clegg, C., Fremouw, W., & Mogge, N. (2009). Utility of the Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) and the Assessment of Depression Inventory (ADI) in screening for malingering among outpatients seeking to claim disability. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 20(2), 239-254.
Does, A.J.W. van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie vande Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers.
29 for the Animal, Profession and Letter M Naming verbal fluency tests for Dutch
speaking deelnemers and the effects of age, education, and sex. Journal of the InternationalNeuropsychological Society, 12(01), 80-89.
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics, 4th edition. Sage. Franken, I., Brink van den, W., (2009). Handboek Verslaving. De Tijdstroom. Franken, I., Muris, P., Denys, D., (2013). Basisboek psychopathologie. De Tijdstroo, Graaf de, R., Ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de
Nederlandse bevolking. Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten, Trimbos-Instituut, Utrecht.
Gross, A. L., Rebok, G. W., Ford, D. E., Chu, A. Y., Gallo, J. J., Liang, K. Y., & Klag, M. J. (2010). Alcohol consumption and domain-specific cognitive function in older adults: longitudinal data from the Johns Hopkins Precursors Study. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 66(1), 39–47.
Henry, J. D., & Crawford, J. R. (2004). A meta-analytic review of verbal fluency performance following focal cortical lesions. Neuropsychology, 18(2), 284.
Henry, J. D., & Crawford, J. R. (2005). A meta-analytic review of verbal fluency deficits in depression. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 27(1), 78-101. Hermens, D. F., Lee, R. S., De Regt, T., Lagopoulos, J., Naismith, S. L., Scott, E. M., &
Hickie, I. B. (2013). Neuropsychological functioning is compromised in binge drinking young adults with depression. Psychiatry research, 210(1), 256-262.
Hermens, D. F., Lagopoulos, J., Tobias-Webb, J., De Regt, T., Dore, G., Juckes, L., ... & Hickie, I. B. (2013). Pathways to alcohol-induced brain impairment in young people: a review. Cortex, 49(1), 3-17.
30 34.
Lemmers, L., Smit, F., Riper, H., (2008). Factsheet preventive, preventie van depressie. Trimbos Instituut Utrecht.
Levin, R. L., Heller, W., Mohanty, A., Herrington, J. D., & Miller, G. A. (2007). Cognitive deficits in depression and functional specificity of regional brain activity. Cognitive Therapy and Research, 31(2), 211-233.
Lin, K., Xu, G., Lu, W., Ouyang, H., Dang, Y., Lorenzo-Seva, U., ... & Lee, T. M. (2014). Neuropsychological performance in melancholic, atypical and undifferentiated major depression during depressed and remitted states: a prospective longitudinal study. Journal of affective disorders, 168, 184-191.
Loketgezondleven.nl Bilthoven: RIVM, http://www.loketgezondleven.nl versie 2.30, 27 mei 2015.
McClintock, S. M., Husain, M. M., Greer, T. L., & Cullum, C. M. (2010). Association
between depression severity and neurocognitive function in major depressive disorder: a review and synthesis. Neuropsychology, 24(1), 9.
Osman, A., Barrios, F. X., Gutierrez, P. M., Williams, J. E., & Bailey, J. (2008).
Psychometric properties of the Beck Depression Inventory‐II in nonclinical adolescent samples. Journal of Clinical Psychology, 64(1), 83-102.
Peterson, J. B., Rothfleisch, J., Zelazo, P. D., & Pihl, R. O. (1990). Acute alcohol intoxication and cognitive functioning. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 51(2), 114.
Ravdin, L. D., Katzen, H. L., Agrawal, P., & Relkin, N. R. (2003). Letter and semantic fluency in older adults: effects of mild depressive symptoms and age-stratified normative data. The Clinical Neuropsychologist, 17(2), 195-202.
31 (2000). Non-linear relationships in associations of depression and anxiety with alcohol use. Psychological medicine, 30(02), 421-432.
Schmand, B., Groenink, S. C., & Van den Dungen, M. (2008). Letterfluency: psychometrische eigenschappen en Nederlandse normen. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 39(2), 64-74.
Smit, F., Vlasveld, M., Beekman, A., Cuijpers, P., Schroevers R., Ruiter, M., Boon, B. (2013). Depressiepreventie; stand van zaken, nieuwe richtingen. Trimbos Instituut Utrecht.
Sullivan, L. E., Goulet, J. L., Justice, A. C., & Fiellin, D. A. (2011). Alcohol consumption and depressive symptoms over time: a longitudinal study of patients with and without HIV infection. Drug and alcohol dependence, 117(2), 158-163.
Tupak, S. V., Badewien, M., Dresler, T., Hahn, T., Ernst, L. H., Herrmann, M. J., ... & Ehlis, A. C. (2012). Differential prefrontal and frontotemporal oxygenation patterns during phonemic and semantic verbal fluency. Neuropsychologia, 50(7), 1565-1569.
Uekermann, J., Daum, I., Schlebusch, P., Wiebel, B., & Trenckmann, U. (2003). Depression and cognitive functioning in alcoholism. Addiction, 98(11), 1521-1529.
Van Laar, M. W., & van Ooyen-Houben, M. M. (2014). Nationale Drug Monitor Jaarbericht 2013/2014. Den Haag: Trimbos.
Weissenborn, R., & Duka, T. (2003). Acute alcohol effects on cognitive function in social drinkers: their relationship to drinking habits. Psychopharmacology, 165(3), 306-312. Zimmerman, T., McDougall, G. J., & Becker, H. (2004). Older women's cognitive and
affective response to moderate drinking. International journal of geriatric psychiatry, 19(11), 1095-110.
