Treatment adherence en competence: een onderzoek naar
treatment integrity bij een behandelstudie naar cliënten met
PTSS.
Studentnummer: 10177477 Naam: Tiago Abas
Supervisor: Sandra Raabe
Instelling: Universiteit van Amsterdam
2016
Abstract
In de huidige studie is de treatment integrity van twee behandelingen in kaart
gebracht, te weten de STAIR en de ImRs-behandeling, beiden gericht op het behandelen van
PTSS. Twee aspecten van treatment integrity zijn onderzocht, treatment adherence en
treatment competence. Daarnaast werd exploratief de invloed van therapeutenvariabelen Self-efficacy, attitude en subjectieve normen op treatment integrity onderzocht. Voor het in
kaart brengen van de adherence en competence zijn door twee onafhankelijke beoordelaars sessies van beide behandelingen beluisterd en gescoord op voor de behandeling specifiek
ontworpen adherence en competence-lijsten. Door de therapeuten is anoniem de
Self-efficacy, attitude en subjectieve normen-vragenlijst ingevuld. Resultaten onthulden een hoge
mate van treatment adherence en een goede kwaliteit aan treatment competence, voor beide behandelingen. Self-efficacy, attitude en subjectieve normen, bleken geen voorspellers van treatment adherence of treatment competence. Vanwege het lage aantal respondenten (n =11) zullen deze resultaten echter met grote voorzichtigheid moeten worden
Treatment adherence en competence en de relatie met therapeutvariabelen self-efficacy, attitude en subjectieve normen.
In de afgelopen twee decennia is het belang van evidence based werken in de klinische
praktijk sterk toegenomen. Beleidsmakers, financiers en zorginstellingen nemen steeds vaker
de grondbeginselen van evidence based health care als gouden standaard (American
Psychological Association, 2005). Tegelijkertijd is de evaluatie en verspreiding van evidence
based behandelingen in de afgelopen twee decennia sterk toegenomen (Kazak et al., 2010;
Kazdin, 2008; Kratochwill, 2007; Weisz, Sandler, Durlak, & Anton, 2005). Zo zijn er
registers opgesteld van evidence based behandelprogramma’s
(http//:www.nrepp.samhsa.gov), een database voor evidence based richtlijnen voor de
klinische praktijk (http//:www.guideline.gov) en een lijst met consensus statements
(http//:consensus.nih.gov) om psychologen te helpen kiezen uit bewezen effectieve
behandelmethoden.
In onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling is het niet alleen van belang om
te kijken naar het effect van een behandeling, maar ook naar factoren die het behandeleffect
kunnen beïnvloeden. Een factor die een belangrijke rol speelt in onderzoek naar de
effectiviteit van een behandeling is treatment integrity. Treatment integrity refereert aan de mate waarin een interventie is toegepast zoals bedoeld (Century, Rudnick, & Freeman, 2010;
Perepletchikova & Kazdin, 2005). Dit is belangrijk om op te nemen in effectiviteitonderzoek.
Wanneer een behandeling immers niet volgens protocol is toegepast kan het ook zijn dat het
behandeleffect is toe te schrijven aan variabelen die buiten het protocol om zijn toegepast. Er
is echter nog maar zeer weinig effectiviteitsonderzoek bekend, dat treatment integrity op een gestructureerde en adequate manier heeft gemeten en meegenomen in de rapportage.
Perepletchikova, Treat en Kazdin (2007) brachten in kaart, in hoeverre treatment
psychotherapeutische behandelingen. De resultaten onthulden dat slechts 3.5% van de
artikelen treatment integrity op een adequate wijze hadden meegenomen in het onderzoek. Daaruit blijkt dat onderzoek naar treatment integrity nog in de kinderschoenen staat.
Treatment integrity
Het onderzoeksveld naar treatment integrity en hoe treatment integrity het beste te definiëren heeft nog geen consensus bereikt. Er bestaan verschillende conceptuele modellen
van treatment integrity. Deze conceptuele modellen vertonen onderling grote overlap, maar verschillen in de beschrijving van de verschillende aspecten van treatment integrity (Sanetti & Kratochwill, 2009). Steeds meer onderzoek beschrijft dat treatment integrity het beste te begrijpen is als een multidimensionaal construct, eerder dan unidimensionaal, zoals
oorspronkelijk werd beschreven (Gresham, 1989; Peterson, Homer & Wonderlich, 1982).
Volgens Waltz, Addis, Koerner en Jacobson (1993) bestaat treatment integrity uit twee dimensies: treatment adherence en treatment competence. De onderzoekers definiëren treatment adherence als de mate waarin therapeuten interventies hebben toegepast of hebben genegeerd, zoals beschreven in het protocol. Treatment competence definiëren de onderzoekers als het niveau van vaardigheid van de therapeuten in het uitvoeren
van de behandeling.
Perepletchikova (2014) doet verschillende suggesties voor het in kaart brengen van
treatment integrity. Daarbij maakt zij onderscheid tussen directe en indirecte methoden.
Indirecte methoden, als interviews en zelfrapportage vragenlijsten, brengen retrospectief in
kaart welke interventies zijn toegepast zoals bedoeld. Deze interviews en vragenlijsten
kunnen bij cliënten en/of therapeuten worden afgenomen. Deze indirecte methoden zijn echter
zeer gevoelig voor subjectiviteit, omdat therapeuten dan zichzelf moeten beoordelen of
daarom de meer directe methoden, observaties uitgevoerd door getrainde onafhankelijke
observatoren. Via een goed beschreven checklist, opgesteld op basis van de belangrijkste
interventies uit het behandelprotocol, kan aan de hand van video of audio opnames van de
behandelsessies gescoord worden welke punten van het protocol zijn toegepast en welke niet.
Treatment integrity wordt vaak gerapporteerd in percentages. Deze percentages
worden berekend door het aantal daadwerkelijk door de therapeuten uitgevoerde
componenten van een behandeling te delen, door het totaal aantal uit te voeren componenten
van het behandelprotocol, maal 100 (Schlosser, 2002). Als vuistregel voor het niveau van
treatment integrity geldt een percentage van 80 tot 100%, als hoge treatment integrity, van
60 tot 80%, als gemiddelde treatment integrity en van minder dan 60% als lage treatment
integrity (Gansle & McMahon, 1997; Gresham, Gansle, Noell, et al., 1993; Holcombe,
Wolery, & Snyder, 1994; Noell et al., 2002, aangehaald in Perpletchikova, 2014).
Er bestaat nog geen consensus over het meten van de betrouwbaarheid van treatment
integrity metingen. De betrouwbaarheid is veelal gerapporteerd als het percentage
overeenstemming tussen twee observatoren, de test hertest betrouwbaarheid en de
intraclass-correlaties tussen de scores van de beoordelaars (Walsh, & Falco, 2005, Resnicow et al.,
1988; Caroll et al., 2000, aangehaald in Perepletchikova, 2014). Coëfficiënt alpha wordt over
het algemeen niet gerapporteerd en afgeraden om mee te nemen in treatment integrity onderzoek. Dit omdat vaak niet verwacht kan worden dat verschillende interventies van een
behandelprotocol sterk met elkaar samenhangen (Gresham, 2009). Bijvoorbeeld het opstellen
van een agenda en het doen van exposure oefening zijn twee sterk verschillende interventies
binnen eenzelfde behandelprotocol. Als maat van betrouwbaarheid wordt daarom aangeraden
om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid in kaart de brengen. Dit kan aan de hand van de
kappa coëfficiënt (Cohen, 1960) voor nominale data, of de intraclass correlation voor data op een interval schaal (Tinsley & Weis, 1975).
Naast het in kaart brengen van treatment integrity, is het tevens belangrijk om te kijken naar variabelen die mogelijk van invloed zijn op treatment integrity. Long, Maynard en Brandy (2014) gaan ervan uit dat treatment integrity om gedragsverandering bij
therapeuten vraagt. Therapeuten zullen immers eigen filosofische en theoretische
overtuigingen, die men uit eerdere training en ervaring heeft opgedaan, moeten aanpassen om
de nieuwe methode integer toe te passen (Kratochwill en Shernoff, 2003, aangehaald in Long,
Maynard en Brandy, 2014). Mogelijke variabelen die van invloed zijn op treatment integrity zijn daarom te vinden in theorieën over gedragsverandering en hebben betrekking op
eigenschappen van therapeuten (Long, Maynard & Brandy, 2014).
Treatment integrity en gedragsverandering
Een belangrijke theorie met betrekking tot gedragsverandering is de Social Cognitive
Theory (SCT) van Bandura (1986, aangehaald in Long, Maynard en Brandy, 2014). Deze
theorie is een leertheorie die gedrag verklaart vanuit drie factoren: het individu, de omgeving
en de gedragsmatige ervaringen. Één van die gedragsmatige ervaringen en een belangrijk
construct uit de SCT is Self-efficacy (Bandura, 1977, aangehaald in Long, Maynard en Brandy, 2014). Bandura (1986) definieert self-efficacy als het menselijk oordeel over het eigen vermogen om planmatig acties uit te voeren en daarmee op gedifferentieerde wijze te
presteren. Hoewel self-efficacy varieert in verschillende gedragingen en omstandigheden geldt over het algemeen dat hoe hoger de self-efficacy hoe effectiever gestelde doelen behaald worden. Voor treatment integrity wordt op basis van deze theorie verwacht hoe hoger de
self-efficacy van therapeuten in het uitvoeren van het nieuwe protocol, hoe hoger de
treatment integrity. De samenhang tussen self-efficacy en treatmen integrity is echter nog
Een belangrijke andere theorie met betrekking tot gedragsverandering is de theory of
planned behavior (TPB), (Ajzen 1985; 1991, aangehaald in Long, Maynard en Brandy,
2014). Deze theorie gaat ervan uit dat iemands intentie de drijvende kracht is achter zijn/haar
motivatie om bepaald gedrag uit te voeren. Twee belangrijke factoren die van invloed zijn op
de intentie, zijn iemands attitude (een positieve of negatieve evaluatie over het uit te voeren
gedrag) en de subjectieve normen (de door het individu ervaren sociale druk om gepland
gedrag wel of niet uit te voeren). Wanneer de attitude ten opzichte van het gedrag positief is
en het geplande gedrag door de sociale omgeving wordt geaccepteerd voorspelt deze theorie
gedragsverandering. Op basis van deze theorie zou dan voor treatment integrity gelden: een positieve attitude en een sociale omgeving die positief tegenover het nieuwe protocol staat,
zorgen voor een hogere mate van treatment integrity. Deze hypothese is echter nog niet onderzocht en is daarmee nog niet empirisch onderbouwd.
In het huidige onderzoek zal de treatment integrity worden onderzocht van twee behandelingen, die zijn toegepast in een randomised controlled trial (RCT). De twee onderzochte behandelingen zijn de Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation
(STAIR), (Cloitre et al., 2010) en de Imaginaire Rescripting (ImRs)-behandeling (Smucker,
Dancu, Foa en Niederee, 1995; Arntz & Weertman, 1999). Daarbij zijn de volgende twee
onderzoeksvragen geformuleerd.
Ten eerste: Wat is de treatment adherence en competence van de STAIR-behandeling en de ImRs-STAIR-behandeling?
Omdat therapeuten voor beide behandelingen wekelijkse supervisiegesprekken
hebben gehad ten tijde van het onderzoek, waarin werd besproken of het protocol werd
nageleefd, wordt verwacht een hoge mate van treatment adherence en goede kwaliteit aan
Ten tweede wordt in de huidige studie onderzocht welke therapeutvariabelen mogelijk
van invloed zijn op treatment integrity. Drie constructen uit bovengenoemde theorieën over gedragsverandering worden onderzocht: self-efficacy, subjectieve normen en attitude
tegenover het protocol. Daarbij luidt de tweede onderzoekvraag als volgt: Wat is de invloed
van self-efficacy, attitude en subjectieve normen op treatment adherence en competence? In lijn met de SCT van Bandura (1986) wordt verwacht dat hoge scores op self-
efficacy leiden tot hoge treatment adherence en competence-scores. In lijn met de TPB
(Ajzen, 1991) wordt verwacht dat hoge scores op subjectieve normen en positieve attitude
leiden tot hoge scores op de treatment adherence-en competence-lijsten.
Methode
Deelnemers
Deelnemers zijn therapeuten en cliënten die deelnemen aan een RCT naar de effectiviteit van de STAIR-en ImRs-behandeling. Deze studie heeft plaats gevonden aan de Universiteit van Amsterdam in samenwerking met het Sinai Centrum. De
deelnemende therapeuten zijn allen BIG- geregistreerd, werkzaam bij een GGZ-instelling en hebben allen ervaring in het behandelen van getraumatiseerde cliënten. Voor
aanvang van het onderzoek zijn de therapeuten getraind door M. Cloitre, om zich de STAIR-behandeling eigen te maken en door A. Arntz om de ImRs-behandeling te kunnen uitvoeren. In wekelijkse supervisiegesprekken worden de therapeuten begeleid in het toepassen van beide behandelingen. Onderzoeksdeelnemers zijn reguliere cliënten met een posttraumatische stressstoornis, ten gevolge van seksueel misbruik en/of
Materialen
Van alle behandelsessies zijn audiofiles beschikbaar. In de behandelstudie zijn er twee
condities: de STAIR+ ImRs-conditie en de alleen ImRs-conditie. Op het moment dat dit
onderzoek werd uitgevoerd, hebben aan beide condities 25 cliënten deelgenomen. In de
STAIR + ImRs conditie zijn dus 25 x 8 STAIR-sessies (totaal n = 200) en 25 x 16
ImRs-sessies (totaal n = 400) beschikbaar. In de ImRS-conditie zijn er 25 x 16 ImRs-ImRs-sessies
beschikbaar (totaal n = 400).
De treatment adherence-en competence-lijsten voor de STAIR-sessies, die zijn gebruikt in het onderzoek van Cloitre et al. (2010), zijn door deze onderzoekers ter
beschikking gesteld en gebruikt in het huidige onderzoek. Voor iedere STAIR-sessie hebben
de onderzoekers een aparte checklist ontwikkeld, met een verschillend totaal aantal items. De
items op de checklists weerspiegelen de belangrijkste interventies uit het behandelprotocol
voor de desbetreffende sessie. De items werden gescoord op twee schalen, de adherence-en de competence-schaal. De adherence-schaal is een dichotome schaal, waar een nul (niet toegepast) of een één (wel toegepast) gescoord kon worden. De competence-schaal bestaat uit een vierpunt Likertschaal, waarbij elk item op de checklist met een minimale score van 1
(item is inadequaat of niet toegepast) en een maximale score van vier (item is excellent
toegepast) gescoord kon worden. Een voorbeeld item is: ‘therapist set agenda for session.’
Als manipulatiecheck zijn door de onderzoekers drie open items toegevoegd. Het
eerste item brengt in kaart of er geen andere dan de in het behandelprotocol omschreven
interventies zijn toegepast. Het tweede item of er niet langer dan 20 min. is gepraat, buiten het
protocol om. Het derde item brengt de client non-compliance, de hoeveelheid weerstand van de cliënt in het volgen van het protocol, in kaart.
Voor de ImRs-behandeling zijn nog geen treatment integrity-lijsten beschikbaar. Deze zijn daarom door de onderzoekers zelf rationeel geconstrueerd aan de hand van de
belangrijkste punten uit het behandelprotocol. Bij constructie is aan drie experts: Arnoud
Arntz, Sandra Raabe en M. Voncken feedback gevraagd en deze is verwerkt in de lijsten.
Daarnaast zijn ook de richtlijnen uit de literatuur met betrekking tot het meten van treatment
integrity in acht genomen, door de items te baseren op punten uit een concreet beschreven
behandelprotocol. Omdat het protocol verschilt in het beschrijven van de inhoud van de
sessies onderling, zijn voor de sessies één t/m drie, 10, 11 tot 15 en 16 aparte lijsten
geconstrueerd. Ook de items op de ImRs-lijsten werden gescoord op een aparte adherence-schaal en competence-schaal. De adherence-schaal van de items van de ImRs-lijsten ziet er hetzelfde uit als die van de STAIR-lijsten. De competence-schaal van de items van de vragenlijsten daarentegen, is anders geformuleerd. Dit, omdat bij constructie van de
ImRs-lijsten de items en schalen gebaseerd zijn op een ImRs-adherence en competencelijst toegepast in een studie naar ImRs bij sociale fobie, door M. Voncken. Deze ImRs-treatment
adherence en competence-lijsten, waren door haar ter beschikking gesteld. De ImRs-competence-schaal is een vijfpunt Likertschaal. Items worden gescoord met een negen,
wanneer het item niet is uitgevoerd. Daarnaast weerspiegelt de minimale competence- score van een ImRs-item van één, dat het item inadequaat is toegepast en de maximale score van
vier, dat het item goed is uitgevoerd door de therapeut. Als manipulatiecheck zijn dezelfde
drie open items toegevoegd als die van de STAIR-lijsten. Een voorbeelditem uit de
ImRs-lijsten is: ‘Therapeut vraagt cliënt om als volwassene naar het beeld te kijken. Therapeut laat
cliënt beschrijven wat hij/zij ziet en vraagt naar sensorische ervaringen.’
Geschikte meetinstrumenten voor het meten van self-efficacy, attitude en subjectieve normen toegepast op treatment integrity zijn niet bekend. Om deze reden is door de
onderzoekers zelf een meetinstrument ontwikkeld. Voor het opstellen van de van de
self-efficacy-items, zijn items van de general self efficacy scale (GSE) van Chen, Gully en Eden
treatment integrity. De GSE is een bestaande vragenlijst voor het meten van een algemene
mate van self-efficacy. De vragenlijst bestaat uit acht vragen en heeft een goede interne consistentie (α = 0.86), (Chen, Gully en Eden, 2001). Niet alle items van de GSE waren qua inhoud geschikt voor het om schrijven naar self-efficacy met betrekking tot treatment
integrity. Zo is bijvoorbeeld item 4. ‘I believe i can succeed at most any endeavor to which I
set my mind van de GSE niet omgeschreven, omdat het item vraagt naar een te algemene
vorm van self-efficacy. Uiteindelijk zijn er vier items van de GSE geschikt bevonden en omgeschreven naar self-efficacy toegepast bij treatment integrity. Een voorbeeld van een item dat wel is omgeschreven, is item 6. ‘I am confident that I can perform effectively on
many different tasks.’ Het omgeschreven item werd: ‘Ten tijde van het behandelonderzoek, hoe sterk was u ervan overtuigd de verschillende taken binnen het behandelprotocol effectief
te kunnen uitvoeren?’
De subjectieve normen en attitude-items zijn opgesteld aan de hand van de definitie
van beide constructen. Attitude wordt in Ajzen (1991) gedefinieerd als: de mate waarin een
persoon een positieve of negatieve houding heeft ten opzichte van het gedrag in kwestie.
Subjectieve normen definieert Ajzen (1991) als: de door de persoon ervaren sociale druk, om
het gedrag in kwestie, wel of niet uit te voeren. Aan de hand van de definities van beide
constructen zijn per construct door de onderzoekers rationeel drie items geformuleerd die
vragen naar de attitude en subjectieve normen met betrekking tot treatment integrity. Een voorbeelditem dat vraagt naar attitude bij treatment integrity is: ‘ten tijde van het
behandelonderzoek, stond ik positief tegenover het volgen van het behandelprotocol.’ Een voorbeelditem van dat vraagt naar subjectieve normen bij treatment integrity is. ‘Ten tijde van het behandelonderzoek, vonden mijn directe collega’s het belangrijk om protocollair te
De uiteindelijk self-efficacy, attitude en subjectieve normen lijst heeft in totaal 11 items. De keuze voor de schaal van de items is arbitrair. In het huidige onderzoek is ervoor
gekozen de items te scoren op een 10-punts Likertschaal, omdat met een Likertschaal
eenvoudig de betrouwbaarheid in kaart te brengen is.
De minimale-score van nul betekent niet van toepassing, de maximale-score van 10
helemaal van toepassing. Een voorbeeld item: ‘Ten tijde van het behandelonderzoek stond ik
positief tegenover het volgen van het behandelprotocol.’
Procedure
Voor het in kaart brengen van de treatment integrity zijn de behandelgesprekken tussen therapeuten en cliënten in zowel de STAIR-behandeling als de ImRs-behandeling op
MP3 opgenomen. Van de sessies uit de STAIR + ImRs-conditie zijn 10%, (n = 20) van de
STAIR-sessies en 5% (n = 20) van de ImRs-sessies beluisterd. Van de ImRS-sessies uit de
alleen ImRs-conditie, zijn 5% (n= 20) van de sessies beluisterd. Van de beluisterde sessies
van cliënten uit de STAIR + ImRs-conditie, zijn per beluisterde cliënt twee STAIR en twee
ImRs-sessies beluisterd. Van de 10% beluisterde sessies uit de ImRs-conditie zijn per
beluisterde cliënt, twee sessies beluisterd.
Daarnaast is geselecteerd per therapeut. Van therapeuten die één of twee cliënten
hebben behandeld (n= 6) in de studie zijn de sessies van één cliënt beluisterd. Van
therapeuten die drie of meer cliënten behandeld hebben (n = 5) zijn de sessies van twee
cliënten beluisterd. De sessies zijn door twee onafhankelijke beoordelaars (MT-studenten),
onafhankelijk van elkaar beluisterd en gescoord op de met het sessienummer
corresponderende vragenlijsten. Voor het scoren van de treatment adherence-en
competence-lijsten zijn de beoordelaars getraind. De training bestond uit het onder supervisie
behandelprotocollen. Daarna werd in vervolg supervisiegesprekken alleen algemene vragen
omtrent het scoren van de sessies besproken, maar niets meer aan de scoring veranderd.
Het tweede deel van de studie is een retrospectief onderzoek naar therapeutvariabelen
die mogelijk van invloed zijn op de treatment adherence-en competence. De 11 therapeuten die deelnemen aan het behandelonderzoek hebben digitaal de zelfgeconstrueerde vragenlijst
toegestuurd (bijlage 1) gekregen. De vragenlijst vraagt op anonieme basis, retrospectief naar
de self-efficacy, subjectieve normen en attitude t.o.v. het protocol in de startperiode van de behandelstudie.
Statistische analyses
De algemene onderzoeksvragen zijn opgedeeld in de volgende subvragen. Onder de
subvragen wordt beschreven hoe de vragen statistisch zijn getoetst.
1. Wat is de treatment adherence van de STAIR-en de ImRS-behandeling?
De de adherence is berekend en gerapporteerd in percentages. Alle scores op alle items van de adherence-vragenlijsten zijn bij elkaar opgeteld. Vervolgens is het percentage items dat als ‘wel uitgevoerd’ is gescoord, berekend. Daarnaast is de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald aan de hand van de intraclasscoëfficiënt (ICC). Ookis naast de ‘overall’ adherence nog het percentage ‘wel’ uitgevoerde items per sessie berekend, zodat er een adherence-score per sessie is bepaald.
2. Wat is de treatment competence van de STAIR-en de ImRs-behandeling? De competence is met gemiddeldes weergegeven. Het gemiddelde van alle items weerspiegelt de gemiddelde compentence-score van de totale STAIR respectievelijk ImRs-behandeling. Aanvullend is de gemiddelde STAIR en ImRs-competence-score per sessie berekend.
3. Staan self-efficacy, attitude en subjectieve normen in verband met de STAIR- en ImRs adherence en competence?
Ten eerste is voor deze lijst de Cronbach’s alpha uitgerekend, als maat voor de interne
consistentie tussen de items. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is er een multipele
regressieanalyse uitgevoerd. Vanwege het kleine aantal respondenten is bootstrapping toegepast.
Resultaten
In totaal zijn door de twee onafhankelijke beoordelaars 25 STAIR-sessies beluisterd.
Bij drie van de 25 beluisterde sessies, is de sessie slechts deels opgenomen, vanwege een lege
batterij. De scores van deze drie sessies zijn niet meegenomen in de analyses. De analyses
zijn uitgevoerd met de scores van de overige 22 sessies.
Er zijn 39 ImRs-sessies beluisterd en gescoord door beide beoordelaars. In één van de
ImRs-sessies, heeft er geen imagery rescripting plaatsgevonden, vanwege een suïcide in de nabije omgeving van de desbetreffende cliënt. Één van de beluisterde sessies was slechts
gedeeltelijk opgenomen, vanwege een lege batterij. De scores van beide sessies zijn niet
meegenomen in de analyses. De analyses zijn uitgevoerd op de scores van de overige 37
sessies.
De ImRs-competencelijsten verschillen qua scoringsmogelijkheden met de STAIR-competencelijsten, zie methodesectie. De resultaten zijn daarom apart verwerkt en zullen
daarom niet met elkaar worden vergeleken.
Één van de 11 deelnemende therapeuten heeft de Self-efficacy, attitude en subjectieve normen-vragenlijst niet ingevuld. De gegevens van de desbetreffende deelnemer zijn als
missing beschouwd en niet verder meegenomen in de analyses. De analyses zijn uitgevoerd
STAIR-sessies beluisterd. De analyses met betrekking tot de STAIR-adherence en
competence zijn daarom gebaseerd op data van de overige acht therapeuten.
Item vier van de attitude vragen is niet meegenomen in de analyses, omdat het item op
een andere schaal is gescoord. Hiermee was geen rekening gehouden tijdens het construeren
van de vragenlijst.
Treatment integrity.
Het gemiddelde adherence-percentage voor de STAIR-sessies is 90.84% (SD = 13.05), en voor de ImRs-sessies en 86.51% (SD = 25.96). De gevonden percentages vallen binnen de range van hoge mate van treatment integrity. Het competence-gemiddelde voor de STAIR-sessies is 3.40, (SD = 0.43) en valt tussen een competence-score van 3-4, op de vierpunt Likert STAIR-competence-schaal en komt overeen met goede tot excellente
STAIR-competence. Het competence-gemiddelde voor de ImRs-sessies is 3.49, (SD = 0.92) en valt
tussen een competence-score van 3-4, dat volgens de vijfpunt Likert ImRs-competenceschaal overeen komt met voldoende tot goede ImRs-competence.
Verder is het percentage van de STAIR-adherence en het gemiddelde van de
STAIR-competence per sessie berekend. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1. Sessie 7 en 8
hebben een opvallend lagere adherence en competence- gemiddelde. In sessie 7 is één van de beluisterde sessies vroegtijdig afgebroken, waardoor de laatste items niet aan bod zijn
gekomen. Dit verklaard de lagere adherence en competence. Voor de lage adherence en
competence in sessie 8 is geen duidelijk aanwijsbare verklaring te vinden. Maar heeft
waarschijnlijk mede te maken met het feit dat er maar 1 sessie is beluisterd.
Tabel 1.
Adherence Competence N % SD M SD Sessie 1 3 93.06 3.40 3.53 0.16 Sessie 2 3 98.61 3.40 3.49 0.32 Sessie 3 4 91.07 7.39 3.27 0.39 Sessie 4 2 96.67 3.85 3.43 0.38 Sessie 5 5 97.35 5.68 3.73 0.22 Sessie 6 2 93.08 4.74 3.58 0.20 Sessie 7 2 69.23 17.76 2.77 0.40 Sessie 8 1 54.54 0 2.50 0.19
* Adherence, gescoord op een dichotome schaal, 0 = niet uitgevoerd, 1 = wel uitgevoerd. Competence op een vier punt Likert schaal, minimale score 1 = item is niet uitgevoerd en maximalescore 4 = item is excellent toegepast.
De ImRs-adherence en competence score per sessie worden in tabel 2 weergegeven. Sessie 11 heeft een opvallend lager adherence-percentage. Dit kan verklaard worden, omdat er in één van de beluisterde sessies 11 geen Imaginaire Rescripting heeft plaatsgevonden. Daarnaast heeft er in één van de beluisterde sessies 12 geen Imaginaire Rescripting plaatsgevonden, ook het adherence-percentage van sessie 12 valt daarom lager uit. Tabel 2.
Adherence en competence scores per ImRs-sessie (gemiddelde van twee beoordelaars)
Adherence Competence
Sessie 1 2 87,23 3.01 3.34 0.40 Sessie 2 5 83.04 8.44 3.52 0.18 Sessie 3 1 98.65 1.91 3.63 0.07 Sessie 4 2 98.65 1.56 3.77 0.07 Sessie 5 7 83.01 33.68 3.18 1.29 Sessie 6 1 100.00 0.00 3.76 0.15 Sessie 7 2 95.95 5.18 3.50 0.42 Sessie 8 Sessie 9 2 91.22 8.93 3.46 0.37 Sessie 10 1 97.30 0.00 3.57 0.10 Sessie 11 3 62.72 48.74 2.98 2.54 Sessie 12 3 75.79 46.90 3.64 0.30 Sessie 13 3 95.18 1.98 3.77 0.16 Sessie 14 3 96.93 1.07 3.76 0.09 Sessie 15 1 100.00 0.00 3.88 0.02 Sessie 16 1 98.81 1.68 3.93 0.00
* Adherence items, gescoord op een dichotome schaal, 0 = niet uitgevoerd, 1 = wel uitgevoerd. Competence items, gescoord op een vijfpunts Likertschaal, 9 = missing, minimale score 1 = item inadequaat uitgevoerd en maximalescore 4 = item goed uitgevoerd.
De Intra-Class Coefficient (ICC) is berekend, volgens een two-way mixed
concistency measures om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de STAIR adherence- en competence in kaart te brengen. De ICC = 0.94 voor de STAIR-adherence en ICC = 0.95
voor de STAIR-competence vallen beiden in de range van excellente
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cicchetti, 1994). Deze hoge ICC laat zien dat de twee
beoordelaars een hoge mate van overeenstemming hadden in het scoren van de STAIR
adherence-lijsten.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ImRs-adherence en
competence-lijsten is eveneens met een two-way mixed concistency measures berekend.
Voor de ImRs adherence-lijsten is de ICC = 0.99 en voor de competence- lijsten ICC = 0.93. Beide scores vallen binnen de range van excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cicchetti, 1994). Deze hoge scores laten zien dat ook hier de twee beoordelaars een hoge
mate van overeenstemming hadden in het scoren van de ImRs adherence-en compentence-lijsten.
Cronbach’s alpha is apart bepaald voor de zelf geconstrueerde self-efficacy, de attitude en de subjectieve normen items van de self-efficacy, attitude en subjectieve normen vragenlijst. De betrouwbaarheid van de vier self-efficacy items is laag met α = -0.07. De betrouwbaarheid van de drie attitude-items is α = 0.62 en valt daarmee in de range van twijfelachtig. De betrouwbaarheid van de drie subjectieve normen items is laag met α = 0.35. De drie variabelen hebben daarmee een lage mate van interne consistentie. De resultaten van
de regressieanalyses zullen daarom als exploratief worden geïnterpreteerd.
Hieronder volgen de scatterplots en de regressielijnen van de samenhang
tussen de STAIR-adherence en competence met de therapeutvariabelen Self-efficacy attitude en subjectieve normen.
‘At face-value’ is te zien dat er weinig spreiding is in de data. Op alle plots is te zien dat de therapeuten hoge STAIR-adherence en competence scores hebben en relatief hoge scores laten zien op Self-efficacy, attitude en subjectieve normen. Op geen van de plots is een
duidelijk verband tussen de STAIR-adherence en competence en Self-efficacy, attitude en subjectieve normen zichtbaar.
Hieronder volgen de scatterplots en de regressielijnen van de samenhang tussen de
ImRs-adherence en competence met de therapeutvariabelen Self-efficacy attitude en subjectieve normen.
‘At face value’ is zichtbaar, dat er weinig spreiding is in de self-efficacy attitude en subjectieve normen data. Therapeuten rapporteren allen hoge scores op de sel-efficacy, attitude en subjectieve normen vragen. Met betrekking tot de ImRs-adherence en
competence data valt op dat twee therapeuten veel lagere gemiddeldes halen dan de overige
acht therapeuten. De puntenwolken laten geen duidelijke samenhang zien tussen
ImRs-adherence en competence en self-efficacy, attitude en subjectieve normen
Verder zijn voor de self-efficacy, attitude en subjectieve normenlijst zijn de
gemiddelde scores per variabele uitgerekend. In tabel 3 staan de gemiddelde scores op de drie
variabelen van de therapeuten, die de STAIR-sessies hebben geleid en die van de therapeuten,
die de ImRs-sessies hebben geleid.
Tabel 3.
Gemiddelde scores van de therapeuten op de self-efficacy, de attitude en de subjectieve normen vragen, per type behandeling.
Self-efficacy Attitude Subjectieve normen
N M SD M SD M SD
STAIR 7 7.36 .51 8.00 1.46 7.56 1.10 ImRs 10 7.39 .46 7.55 1.42 7.43 1.11
* Gemiddeldes van items gescoord op een 10 punts likert schaal. Minimalescore 0 = niet van toepassing, maximale score 10 = helemaal van toepassing.
Hieronder volgen de resultaten van vier multipele regressie analyses. De vier
analyses zijn met bootstrapping uitgevoerd, van de data zijn 5000 samples genomen, vanwege het lage aantal respondenten. Een multipele regressieanalyse is uitgevoerd om in
kaart de brengen of self-efficacy, attitude en subjectieve normen, de STAIR-adherence kunnen voorspellen. De resultaten laten zien dat de drie voorspellers 30.2 % van de variantie
zowel Self-efficacy (β = 13.56, t(35) = 2.81, p < .05) en attitude (β = -3.65, t(35) = -2.33, p < .05) significante voorspellers zijn van de STAIR-adherence. Subjectieve normen bleek tegen de verwachting in, geen significante voorspeller (β = -4.23, t(35) = -1.85, p = .13).
Eveneens is er een multipele regressieanalyse uitgevoerd om te onderzoeken
of self-efficacy, attitude en subjectieve normen significante voorspellers zijn van de
competence. De resultaten suggereren dat 51.4% van de variantie van de
STAIR-competence, verklaard kan worden door de drie voorspellers (F(3,32) = 11.26, p < .001, R2 =
0.51). De analyse toont dat Self-efficacy (β = 0.39, t(35) = 3.03, p < .05) en attitude (β = -0.21, t(25) = -5.03, p < .001) significante voorspellers zijn van de STAIR-competence. Subjectieve normen bleek geen significante voorspeller van de STAIR-competence (β = - 0.08, t(35) = - 1.28, p = .21).
Een multipele regressieanalyse is uitgevoerd om te onderzoeken of
self-efficacy, attitude en subjectieve normen significante voorspellers zijn van de ImRs-adherence. De resultaten van de analyse suggereren dat geen van de drie voorspellers, de
variantie van de ImRs-adherence kan verklaren (F(3, 61) = 1.14, p = 0.34, R2 = 0.05). De resultaten laten zien dat tegen de verwachting in self-efficacy (β = 1.35, t(64) = 0.81, p = .91), attitude (β = 1.99, t(64) = 0.83, p = ,45) en subjectieve normen (β = 2.63, t(64) = 0.75 p = .53) geen significante voorspellers zijn van ImRs-adherence.
Daarnaast is een multipele regressieanalyse uitgevoerd om te achterhalen of
self-efficacy, attitude en subjectieve normen significante voorspellers zijn van de
ImRs-competence. Uit de regressieanalyse blijk dat geen van de drie voorspellers de variantie van
de ImRs-competence kan verklaren (F(3, 62) = 1.14, p = .79, R2 = 0.02). Self-efficacy (β = 0.11, t(65) = 0.32, p = .80) attitude (β = 0.03, t(65) = 0.31, p = .77) en subjectieve normen (β = 0.05), t(65) = 0.35, p = .76) blijken in tegenstelling tot de verwachtingen, geen significante
Conclusie en Discussie
Doel van de huidige studie was om de treamtent adherence en de treatment
competence van de therapeuten in een studie naar de effectiviteit van de STAIR en de
ImRs-behandeling in kaart te brengen. Er werd een excellente treatment adherence en een goede
treatment competence voor de STAIR en de ImRs-sessies gevonden. Daarmee rapporteren
de twee beoordelaars, dat de therapeuten de punten uit het behandelprotocol van beide
behandelingen excellent hebben aangehouden en adequaat hebben toegepast. De gevonden
mate van excellente STAIR adherence- en goede competence komt overeen met die van Cloitre et al. (2010), die dezelfde meetinstrumenten heeft gebruikt. Dit kan erop wijzen dat de
STAIR-adherence en competencelijst alle belangrijke kernelementen van het
behandelprotocol omvat en dat therapeuten in staat zijn de behandeling adequaat uit te voeren.
Daarnaast werd als mate van betrouwbaarheid voor de treatment adherence en
competence metingen, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de verschillende
meetinstrumenten onderzocht. De resultaten onthulden een zeer goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit indiceert dat wanneer beoordelaars dezelfde training
krijgen en dezelfde meetinstrumenten gebruiken de treatment adherence en competence onafhankelijk van elkaar vergelijkbaar zullen scoren. Een verklaring voor deze hoge mate aan
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zou kunnen zijn dat door de training en de supervisie met
betrekking tot het scoren van de items, het voor de beoordelaars helder was hoe de items te
scoren.
Daarnaast is exploratief onderzocht of self-efficacy, attitude en subjectieve normen van invloed zijn op de treatment adherence en competence van de STAIR respectievelijk de ImRs-behandeling. Gezien de lage betrouwbaarheid en het geringe aantal respondenten van
de self-efficacy attitude en subjectieve normen vragenlijst, zullen de resultaten met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Duidelijke conclusies aangaande de in de
inleiding theoretisch onderbouwde verwachtingen kunnen daarom niet worden getrokken. Er
werden aanwijzingen gevonden dat self-efficacy en attitude significante voorspellers van de STAIR-adherence en competence zijn, subjectieve normen bleek geen significante
voorspeller. Daarnaast bleek geen van de drie variabelen de ImRs-adherence of competence te kunnen voorspellen. Hiermee is slechts beperkt bewijs gevonden voor de verwachtingen uit
de theorieën. De lage betrouwbaarheid is voor een belangrijk deel te verklaren aan de hand
van het lage aantal items dat is opgesteld voor het meten van self-efficacy, attitude en
subjectieve normen. Vervolgonderzoek zou zich eerst moeten richten op het ontwikkelen van
een grotere pool items en het tot stand brengen van een betrouwbaar meetinstrument. Voor
het construeren van items voor het meten van de constructen attitude en subjectieve normen
uit de TBP (Ajzen, 1991) kan gebruikt gemaakt worden van de door Ajzen (2002) geschreven
handleiding: ’Conducting a TpB Questionnaire: Conceptual and Methodological
Considerations.’
De lage mate aan variantie in de self-efficacy, attitude en subjectieve normen data wijst erop, dat er sprake is van restriction of range. Dit kan een verklaring vormen waarom er geen significante resultaten zijn gevonden. Het is aannemelijk te denken dat deze geringe mate aan
variantie veroorzaakt werd, doordat de vragenlijst is afgenomen bij ervaren gz-psychologen,
die allen ervaring hadden in het behandelen van cliënten met een PTSS. In de vragenlijst werd
immers gevraagd naar de self-efficacy, attitude en subjectieve normen gericht op behandelprotocollen voor cliënten met een PTSS. Vervolgonderzoek zou daarom deze
vragenlijst ook moeten afnemen bij therapeuten die sterker van elkaar verschillen,
bijvoorbeeld bij basispsychologen die geen ervaring hebben in het behandelen van cliënten
met een PTSS.
Een beperking van het huidige onderzoek is dat de STAIR- en ImRs-competence–items op een verschillende schaal zijn gescoord. Bij de STAIR-competence werd het wel of niet
uitvoeren van een item meegenomen in de competence-score. Een niet uitgevoerd item kreeg immers een STAIR-competence-score van één en werd daarmee meegenomen in het
berekenen van het STAIR-competence gemiddelde. Bij de ImRs- competence, kreeg een niet uitgevoerd item een score van negen en werd als missing meegenomen in het
ImRs-competence gemiddelde. Deze laatste manier van scoren wordt door de onderzoekers gezien
als methodologisch zuiverder. Wanneer een item niet is uitgevoerd kan men immers geen
oordeel geven over hoe competent desbetreffend item is uitgevoerd, omdat het simpelweg niet
is uitgevoerd. Daarnaast wordt het wel of niet uitvoeren van een item al meegenomen in de
adherence-score, dit ook meenemen in de competence-score zou kunnen leiden tot
begripsverwarring. Dit verschil in scoring kan betekenen dat het in de huidige studie
gevonden STAIR-competence gemiddelde hoger uitvalt, dan het daadwerkelijk is. Daarmee zal echter het gevonden onderzoeksresultaat van een goede kwaliteit aan STAIR-competence in ieder geval niet lager uitvallen.
De in de huidige studie gevonden hoge mate van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kan
een vertekend beeld geven van de daadwerkelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de
meetinstrumenten, omdat ook hier sprake kan zijn van restriction of range. Dit is
aannemelijk te denken, omdat de therapeuten een hoge adherence en competence-score laten zien. Wanneer de meetinstrumenten worden gebruikt voor het in kaart brengen van de
treatment adherence en competence voor therapeuten die lager scoren op
treatment-adherence en competence, zal de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid mogelijk lager uitvallen.
Vervolgonderzoek zal daarom bijvoorbeeld met de STAIR-lijsten, ImRS sessies kunnen
scoren of met de ImRs-lijsten, STAIR-sessies. Dit zal leiden tot meer variantie in de
treatment adherence en competence-scores van de therapeuten en een adequatere weergave
Een laatste punt van kritiek op de huidige studie zou kunnen zijn dat de sessies
beoordeeld zijn door masterthese-studenten zonder eerdere behandelervaring. Het is
aannemelijk te denken, dat beoordelaars met meer expertise en behandelervaring met beide
behandelingen een kritischer en meer gedifferentieerd oordeel kunnen geven over de
treatment competence van de therapeuten, die de behandelingen hebben uitgevoerd. Dit
vermoedelijk gedifferentieerder oordeel van beoordelaars met meer expertise kan leiden tot
een verschil in scoring van de treatment competence met beoordelaars met minder expertise, zoals masterthese-studenten. Vervolgonderzoek zal dit verder moeten onderzoeken en zal de
behandelsessies kunnen laten scoren door bijvoorbeeld masterthese-studenten en
basispsychologen, die wel ervaring hebben in het uitvoeren van beide behandelingen. De
scores van beide typen beoordelaars zullen dan met elkaar vergeleken moeten worden.
Al met al kan geconcludeerd worden dat er in de huidige studie een hoge mate aan
treatment adherence en een goede kwaliteit aan treatment competence is gevonden. De
hoge mate van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wijst erop dat de door de onderzoekers
ontwikkelde ImRs-lijsten een betrouwbaar meetinstrument is voor het in kaart brengen van de
ImRs-treatment adherence en competence. De beschikbaarheid van ImRs-adherence en
competence lijsten levert een belangrijke bijdrage voor vervolg onderzoek naar de treatment integrity bij toekomstige behandeltrials. Daarnaast is middels het exploreren van de Self-efficacy, attitude en subjectieve normen bij treatment integrity een belangrijke eerste stap
gezet voor het in kaart brengen van therapeutvariabelen die mogelijk van invloed zijn op
treatment integrity.
Literatuurlijst
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational behavior and human
Ajzen, I. (2002). Constructing a TPB questionnaire: Conceptual and methodological considerations. Opgehaald van
http://chuang.epage.au.edu.tw/ezfiles/168/1168/attach/20/pta_41176_7688352_57138. pdf
American Psychology Association. (2005, August). Policy statement on evidence-based practice in psychology. Opgehaald van http://www.apapracticecentral.org/
ce/courses/ebpstatement.pdf
Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice.
Behaviour research and therapy, 37(8), 715-740.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc.
Century, J., Rudnick, M., & Freeman, C. (2010). A framework for measuring fidelity of implementation: A foundation for shared language and accumulation of knowledge. American Journal of Evaluation, 31(2), 199-218.
Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and
Psychosocial Measurement, 20, 37-46.
Chen, G., Gully, S. M., & Eden, D. (2001). Validation of a new general self-efficacy scale. Organizational research methods, 4(1), 62-83.
Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological
assessment, 6(4), 284.
Cloitre, M., Stovall-McClough, K. C., Nooner, K., Zorbas, P., Cherry, S., Jackson, C. L., ... & Petkova, E. (2010). Treatment for PTSD related to childhood abuse: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry. 167, 915-924.
Gresham, F. M. (1989). Assessment of treatment integrity in school consultation and Prereferral intervention. School psychology review, 18 (1), 37-50.
Gresham, F. M. (2009). Evolution of the treatment integrity concept: Current status and future directions. School Psychology Review, 38, 533–540.
Kazak, A. E., Hoagwood, K., Weisz, J. R., Hood, K., Kratochwill, T. R., Vargas, L. A., & Banez, G. A. (2010). A meta-systems approach to evidence-based practice for children and adolescents. American Psychologist, 65(2), 85.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: new opportunities bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve
Kratochwill, T. R. (2007). Preparing psychologists for evidence-based school practice: lessons learned and challenges ahead. American Psychologist, 62(8), 829.
Long, A. C., & Maynard, B. R. (2014). Treatment integrity as adult behavior change: A review of models. In Hagermoser Sanetti, L. M., & Kratochwill, T. R. (2014).
Treatment integrity: A foundation for evidence-based practice in applied psychology.
(55-77). American Psychological Association.
Perepletchikova, F. (2014). Assessment of treatment integrity in psychotherapy research. In Hagermoser Sanetti, L. M., & Kratochwill, T. R. (2014).
Treatment integrity: A foundation for evidence-based practice in applied psychology.
(131-157). American Psychological Association.
Perepletchikova, F., Treat, T., & Kazdin, A. E. (2007). Treatment integrity in
psychotherapy research: Analysis of the studies and examination of the associated factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 829–841.
Peterson, L., Homer, A. L., & Wonderlich, S. A. (1982). The integrity of independent variables in behavior analysis. Journal of applied behavior analysis, 15(4), 477-492.
Sanetti, L. M. H., & Kratochwill, T. R. (2009). Toward developing a science of treatment integrity: Introduction to the special series. School Psychology Review, 38(4), 445.
Schlosser, R. (2002). On the importance of being earnest about treatment integrity. Augmentative and Alternative Communication, 18(1), 36-44.
Smucker, M. R., Dancu, C., Foa, E. B., & Niederee, J. L. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress.
Journal of Cognitive Psychotherapy, 9(1), 3-17.
Tinsley, H. E., & Weiss, D. J. (1975). Interrater reliability and agreement of subjective judgments. Journal of Counseling Psychology, 22(4), 358.
Waltz, J., Addis, M. E., Koerner, K., & Jacobson, N. S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: assessment of adherence and competence. Journal of
consulting and clinical psychology, 61(4), 620.
Weisz, J. R., Sandler, I. N., Durlak, J. A., & Anton, B. S. (2005). Promoting and protecting youth mental health through evidence-based prevention and treatment. American
Bijlage 1 Self-efficacy, attitude en subjectieve normen scale Self-efficacy en treatment integrity
1. Ten tijde van het behandelonderzoek, hoeveel vertrouwen had u erin, zich aan het behandelprotocol te kunnen houden?
Geen vertrouwen Veel vertrouwen
2. Ten tijde van het behandelonderzoek, hoe sterk was u ervan overtuigd dat wanneer zich een probleem zou voordoen in het volgen van het behandelprotocol, dit probleem effectief te kunnen oplossen?
Niet Overtuigd Sterk Overtuigd
3. Ten tijde van het behandelonderzoek, hoe sterk was u er van overtuigd de verschillende taken binnen het behandelprotocol effectief uit te kunnen voeren?
Niet Overtuigd Sterk Overtuigd
4. Ten tijde van het behandelonderzoek was ik vergeleken met de andere onderzoekstherapeuten, goed in staat mij aan het behandelprotocol te houden.
Niet in Staat Wel in Staat
Attitude en Treatment integrity
Hoe sterk bent u overtuigd van de volgende uitspraken:
1. Ten tijde van het behandelonderzoek stond ik positief tegenover het volgen van het behandelprotocol.
Niet overtuigd Sterk overtuigd
2. Ten tijde van het behandelonderzoek had ik de neiging om mijn collega's aan te raden zich aan het behandelprotocol te houden.
3. Ten tijde van het behandelonderzoek, hoe gemotiveerd was u zich aan het behandelprotocol te houden?
Niet gemotiveerd Zeer gemotiveerd
4. Wat is uw persoonlijke behandelvoorkeur?
a) STAIR
b) Imaginaire Rescripting Therapie
c) STAIR + Imaginaire Rescripting Therapie d) Geen
Subjective Normen en Treatment Integrity
1. Aan het begin van het onderzoek, vonden mijn directe collega's het belangrijk om protocollair te werk te gaan.
Niet belangrijk Zeer belangrijk
2. In de instelling waar ik werkte tijdens aanvang van het behandelonderzoek, was het van belang evidence based te werken.
Niet belangrijk Zeer belangrijk
3. Ten tijde van het behandelonderzoek werd in supervisiegesprekken besproken of ik mij aan het behandelprotocol heb gehouden.
Niet besproken Veel besproken
