Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas: Delier (herziening)

(1)

1

Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders

Graag reactie voor 31 december 2020 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren.

5

Delier

Onderwerp: delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie

Sectie: Advies

De behandeling van een delier bestaat primair uit het creëren en borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling 10

onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan haloperidol voorgeschreven worden. Tweede keus is risperidon. Voeg bij een aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme een benzodiazepine toe, bij voorkeur oraal lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg). Zie <delier bij

alcoholonthouding> voor de behandeling van een alcoholonthoudingsdelier. 15

Sectie: Achtergrond

Subsectie: Definitie

Een delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,5]: a. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de

20

aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden of te verplaatsen) én

b. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende ziekteverschijnselen (doorgaans manifesteren de

verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag); 25

c. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c mogen niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

30

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende 35

typen delier de NHG-Standaard Verwijzing: Delier en DSM-5.

Subsectie: Symptomen

Een delier kan zich in verschillende vormen uiten:



hyperactief delier; gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie,

stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. 40

(2)

2 Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.



hypoactief delier; gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame

spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.



gemengd delier; gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en

5

hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen [5].

10



Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling 15

[1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden [5].

Subsectie: Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het 20

behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

Subsectie: Uitgangspunten

Alleerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts,

25

dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

De belangrijkste behandeling van een delier is het creëren en borgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuigelijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het 30

toestandsbeeld.

Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden [1,2]. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies

geëxcludeerd. Start medicamenteuze behandeling alleen indien de primaire behandeling 35

onvoldoende effectief is en/of bij symptomen van een hyperactief delier, zoals agitatie en psychotische verschijnselen [2].

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist

ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van 40

(3)

3 aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, toegankelijk voor alle zorgverleners. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.

Sectie: Behandelplan

Stappenplan:

Inleiding:

5

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie.

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

Creëer en borg een veilige omgeving: 10



Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;



Beperk het aantal prikkels tot een minimum;



Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

Daarnaast: 15



Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;



Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen),



Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

Combineer het creëren van een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak. 20

Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling van symptomen van een hyperactief delier. Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze

behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) zeer beperkt is.

Toelichting:

25

Het beeld van een delier kan angstig zijn voor de patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige

denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

30

Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts

gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen 35

toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard

(4)

4 Behandel een eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Anticholinergica zijn de belangrijkste groep geneesmiddelen die een delier kunnen geven. Er lijkt een verband te bestaan cumulatieve serumanticholinerge activiteit en de ernst van een delier.

Geneesmiddelen die de kans op een delier doen toenemen, vanwege hun anticholinerge 5

werking of door andere oorzaak, zijn onder andere:



antiparkinsonmiddelen;



psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica);



analgetica (opiaten (met name tramadol) en NSAID’s);



urogenitale parasympathicolytica; 10



corticosteroïden;



metoclopramide;



antihistaminica [1,2].

Stap:

15

2. Start antipsychoticum

Haloperidol heeft de voorkeur, bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik (> 2 weken) komt risperidon in aanmerking.

Ga naar stap 3 bij een aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme. 20

Overweeg naar stap 3 te gaan bij aanhoudende ernstige motorische onrust.

Alternatief:

Start haloperidol



Verwijzing: haloperidol (bij voorkeur oraal of buccaal)

Geef dit enkel als symptomatische behandeling bij angst, achterdocht, hallucinaties, 25

verstoord dag-nachtritme of hevige motorische/nachtelijke onrust, ook bij kwetsbare ouderen.

In de eerstelijnszorg: geef dit gedurende maximaal één week. Bij patiënten in de palliatieve fase is er geen beperking in de duur.

30

Let Op:

Haloperidol en risperidon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename 35

van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Zie <Behandelplan delier bij Parkinson/Lewy body dementie> voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

Verwijs naar de tweedelijnszorg indien na toediening van haloperidol de agitatie en onrust toenemen; mogelijk is er sprake van een paradoxale reactie [1].

Toelichting:

40

De wetenschappelijke onderbouwing voor de medicamenteuze behandeling van delier is (heel) beperkt. Bovendien wordt de klinische relevantie van de studies beperkt omdat deze veelal geen patiënten met dementie includeren, terwijl dit in de klinische praktijk de

(5)

5 grootste groep patiënten met een delier is en antipsychotica in deze kwetsbare groep meer bijwerkingen hebben. Daarom zijn Nederlandse protocollen practice-based [1]. Haloperidol is bij het NHG en de NVKG eerste keus voor de behandeling van symptomen van delier bij somatisch zieke patiënten [1,2], met een aangepaste dosis voor oudere patiënten [2]. Haloperidol is een sterk- en snelwerkend klassiek antipsychoticum, met een antipsychotisch 5

effect bij een lage dosering wegens een hoge affiniteit voor dopaminereceptoren [1]. Het heeft een lage anticholinerge activiteit en minimale hypotensieve effecten. Bijwerkingen zijn met name extrapiramidaal [1].

Volgens Ephor gaat bij een delier bij kwetsbare ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn effectief bij het behandelen van een delier. Volgens Ephor hebben 10

haloperidol en risperidon in de palliatieve fase een kleiner effect op de afname van symptomen dan placebo. Haloperidol, vergeleken met placebo, verkort de levensduur. Naast haloperidoltabletten is er voor orale toediening ook een druppelvloeistof beschikbaar, zodat het middel zo nodig buccaal kan worden toegediend. Ook subcutane, intramusculaire of intraveneuze toediening is mogelijk, maar het NHG adviseert terughoudendheid in de 15

toepassing hiervan; intramusculaire toediening is pijnlijk en alleen te overwegen bij ernstige motorische onrust. Intraveneuze toediening kan (in hogere doseringen) leiden tot QT-tijdverlenging [1]. De NVKG benadrukt dat gezien de snellere piek intraveneuze toediening ook eerder tot bijwerkingen kan leiden [2].

Behandel met de laagst effectieve dosis voor een zo kort mogelijke duur, tot maximaal één 20

week (in de eerstelijnszorg). Bij langer gebruik is er meer kans op ernstige bijwerkingen zoals Parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA. Indien behandeling met haloperidol langer dan een week noodzakelijk is, consulteer dan een specialist.

Alternatief:

Start risperidon

25



Verwijzing: risperidon (offlabel)

Let Op:

Risperidon en haloperidol zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens de sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename 30

van motorische Parkinsonverschijnselen [1]. Zie <Behandelplan delier bij Parkinson/Lewy body dementie> voor de aanbevolen behandeling voor deze patiënten.

Toelichting:

De NVKG adviseert risperidon als alternatief voor haloperidol [2]. Het NHG geeft aan dat voor langdurige symptoombestrijding risperidon een veiliger middel lijkt dan haloperidol 35

(minder kans op ernstige bijwerkingen) [1].

Volgens Ephor gaat bij een delier bij kwetsbare ouderen de voorkeur uit naar haloperidol of risperidon; beide zijn effectief bij het behandelen van een delier [3]. Volgens Ephor hebben haloperidol en risperidon in de palliatieve fase een kleiner effect op de afname van

symptomen dan placebo. Haloperidol, vergeleken met placebo, verkort de levensduur. 40

(6)

6

Stap:

3. Voeg een benzodiazepine-agonist toe

Overweeg bij aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme of blijvende motorische onrust (ook bij kwetsbare ouderen):



Verwijzing: lorazepam (oraal)(offlabel). 5

Kies indien acute toediening noodzakelijk is:



eerstelijnszorg: Verwijzing: midazolam (i.m. of nasaal)(offlabel);



tweedelijnszorg: Verwijzing: lorazepam (i.m.)(offlabel).

Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen. Bouw het benzodiazepine ook weer als eerste af als de patiënt tot rust is gekomen. 10

Let op:

Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is

ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols te controleren.

15

Toelichting:

Kortdurend gebruik van een benzodiazepine kan in combinatie met haloperidol zinvol zijn bij onrustige ouderen of terminaal zieken, bij het borgen van een dag-nachtritme [1]. Omdat deze middelen het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén 20

plaats bij niet-alcoholisch delier. Een verlaagd bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om grip te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om als eerst het benzodiazepine af te bouwen.

Oraal lorazepam heeft de voorkeur [1,2,6]. Bij patiënten in de palliatieve fase die niet 25

kunnen slikken kan lorazepam ook sublinguaal worden gegeven. Indien snelle werking noodzakelijk is en als orale toediening niet mogelijk is, wordt in de eerstelijnszorg

midazolam i.m.of nasaal aanbevolen [1,6]. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasal mucosal atomization device (MAD) een optie. Zie voor details de <NHG-Behandelrichtlijn> [6]. In de acute psychiatrie (tweedelijnszorg) is ook parenteraal 30

lorazepam een optie [6].

Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Nadelen van lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en een lange werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [6]. Dit zijn de redenen dat het NHG een voorkeur heeft voor midazolam, 35

als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) weer worden

afgebouwd [1,2]. Ephor geeft bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam (geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd bij ouderen) [4].

Sectie: Literatuur

40

(7)

7 2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Verwijzing: Delier bij

volwassenen. 2013.

3. Ephor. Ephorapp.nl. Verwijzing: Antipsychotica bij delier.

4. Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het

Farmacotherapeutisch Kompas. Verwijzing: Ephor rapporten: Anxiolytica 6.1 2011. 5

5. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.

6. NHG-Behandelrichtlijn Verwijzing: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.

10

Sectie: Geneesmiddelen

Geneesmiddelgroep Stofnaam antipsychotica, klassieke haloperidol

benzodiazepine-agonisten Lorazepam (offlabel)

Midazolam (offlabel)

antipsychotica, atypische Risperidon (offlabel)

Onderwerp: delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie

Sectie: Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het creëren en borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling 15

onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine voorgeschreven worden, met als alternatief

quetiapine. Voeg in een crisissituatie kortdurend een benzodiazepine toe, bij voorkeur lorazepam óf in de acute situatie i.m. of nasaal midazolam of i.m. lorazepam (tweedelijnszorg).

Sectie: Achtergrond

20

Subsectie: Definitie

Een delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door [1,5]:

a. een bewustzijnsstoornis (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, richten, vast te houden of 25

te verplaatsen) én

b. acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerende ziekteverschijnselen (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);

c. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) 30

of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c mogen niet het gevolg zijn van een pre-existente of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de

(8)

8 context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof.

5

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier de NHG-Standaard Verwijzing: Delier en DSM-5.

Subsectie: Symptomen

Een delier kan zich in verschillende vormen uiten:



10

stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.



15



Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende 20

emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts [5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een 25

duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden [5].

Subsectie: Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

30

Subsectie: Uitgangspunten

Alleerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts,

dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

35

De belangrijkste behandeling van een delier is het creëren en borgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuigelijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het

(9)

9 Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden [1,2]. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies

geëxcludeerd. Start deze alleen indien de primaire behandeling onvoldoende effectief is en/of bij symptomen zoals agitatie en psychotische verschijnselen [2].

5

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist

ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur de huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Houd een zorgdossier bij, dat toegankelijk is voor alle zorgverleners. Overweeg 10

bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.

Antiparkinsonmiddelen vermeerderen de kans op een delier. Overweeg daarom het verlagen van de dosering van antiparkinsonmiddelen bij een delier in deze groep patiënten [2]. Anders dan bij een ‘regulier’ delier, is clozapine het middel van eerste keus bij delirante patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie. Haloperidol is hier gecontra-indiceerd. Zie voor meer 15

informatie de desbetreffende richtlijnen van het <NHG> en de <NVVN>.

Sectie: Behandelplan

Stappenplan:

Inleiding:

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier bij Parkinson of ‘Lewy body´-20

dementie.

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

Creëer en borg een veilige omgeving:



Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het 25

toestandsbeeld;



Daarnaast:



Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname; 30



Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);



Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

Overweeg dosisverlaging van antiparkinsonmidddelen bij delirante patiënten met Parkinson. Combineer het creëren van een veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak. 35

Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling van symptomen van een hyperactief delier. Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze

(10)

10 behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) zeer beperkt is.

Toelichting:

Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige 5

10

gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard

Verwijzing: Delier en Verwijzing: thuisarts.nl. 15

Behandel eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging,

intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Anticholinergica zijn de belangrijkste groep geneesmiddelen die een delier kunnen geven. Er lijkt een verband te bestaan cumulatieve serumanticholinerge activiteit en de ernst van een delier.

Geneesmiddelen met een toegenomen kans op een delier, vanwege hun anticholinerge 20

werking of door andere oorzaak, zijn onder andere:



antiparkinsonmiddelen;



psychofarmaca (zoals benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica);



analgetica (opiaten (met name tramadol) en NSAID’s);



urogenitale parasympathicolytica; 25



corticosteroïden;



metoclopramide;



antihistaminica [1,2]. 30

Stap:

2. Start antipsychoticum

Clozapine heeft de voorkeur; bij bijwerkingen of contra-indicaties voor clozapine komt quetiapine in aanmerking.

Ga naar stap 3 bij een crisissituatie en/of aanhoudend ernstig verstoord dag-nachtritme. 35

Alternatief:

Clozapine (tweedelijnszorg)



Verwijzing: clozapine (voorkeur) (offlabel bij ‘Lewi body’ dementie)

(11)

11

Let Op:

Intensieve leukocytencontrole is geïndiceerd bij gebruik van clozapine vanwege de kans op agranulocytose [1].

Onopgemerkte obstipatie kan leiden tot levensbedreigende paralytische ileus en colonperforatie (mortaliteit rond de 25%) [9].

5

De plasmaspiegel van clozapine kan 2-14x toenemen bij stoppen met roken, bij een relevante toename van coffeïnegebruik (door koffie, energiedrank, pijnstillers) en door interleukinen als gevolg van infecties. Beginnende intoxicatie geeft verschijnselen zoals extreme speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, evenwichtsstoornis, ataxie, sufheid, aandachtsstoornis en tachycardie. Verwijs wanneer deze symptomen optreden met spoed 10

naar de psychiater [9].

Zie voor meer informatie Verwijzing: clozapinepluswerkgroep.nl en Verwijzing: NHG-Standpunt

<https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-05/voorzorgen_bij_patienten_die_clozapine_gebruiken.pdf>.

Het is onwenselijk om clozapine met een benzodiazepine te combineren, vanwege de kans 15

op ademhalingsdepressie.

Toelichting:

Klassieke antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon, zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom, de ziekte van Parkinson en bij ‘Lewy body’-dementie wegens hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit 20

en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische

Parkinsonverschijnselen [1]. Het NHG en de NVKG geven aan dat bij patiënten met deze ziekten, na stap 1 en eventueel in overleg met de specialist, clozapine gestart kan worden, omdat het minder extrapiramidale bijwerkingen heeft dan haloperidol [2,8]. Ephor adviseert ook clozapine voor de behandeling van een delier bij (kwetsbare) ouderen met Parkinson of 25

‘Lewy body’-dementie [3].

Alternatief:

quetiapine



Verwijzing: quetiapine (offlabel)

30

Toelichting:

Het NHG en de NVN-richtlijn <ziekte van Parkinson> (2010) geven aan dat quetiapine na clozapine een veilig alternatief is als behandeling van een delier bij ‘Lewy body’-dementie en patiënten met Parkinson [1,7].

Stap:

35

3. Voeg een benzodiazepine-agonist toe

(12)

12 kwetsbare ouderen):



Verwijzing: lorazepam (bij voorkeur oraal) (offlabel).

Kies indien acute toediening noodzakelijk is:



eerstelijnszorg: i.m. of nasaal: Verwijzing: midazolam (offlabel);



tweedelijnszorg: i.m.: Verwijzing: lorazepam (offlabel). 5

Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen.

Let op:

Het is onwenselijk om een benzodiazepine met clozapine te combineren, vanwege de kans

10

op ademhalingsdepressie.

Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is

ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols te controleren.

15

Toelichting:

Benzodiazepinen kunnen zinvol zijn bij onrustige ouderen of terminaal zieken, en bij het borgen van een dag-nacht ritme [1]. Omdat ze het bewustzijn verlagen heeft een

benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij een niet-alcoholisch delier. Een verlaagd 20

bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om greep te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om als eerst de benzodiazepine af te bouwen.

Oraal lorazepam heeft de voorkeur [1,2,6]. Indien snelle werking noodzakelijk is, of als orale toediening niet mogelijk is, wordt in de eerstelijnszorg midazolam i.m. of nasaal 25

aanbevolen [1,6]. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasal

‘mucosal atomization device’ (MAD) een optie. Zie voor meer gegevens de

<NHG-Behandelrichtlijn>. In de acute psychiatrie (tweedelijnszorg) is ook parenteraal lorazepam een optie [6].

Midazolam geeft meer agitatie dan lorazepam, vooral bij ouderen. Nadelen van 30

lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet blijven, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en een lange

werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken [6]. Vanwege deze redenen heeft het NHG voorkeur voor midazolam, als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen, moeten deze als 35

eerste (vóór staken antipsychoticum) worden afgebouwd [1,2]. Ephor geeft bij

kwetsbare ouderen de voorkeur aan lorazepam, oxazepam en bromazepam. Lorazepam heeft bij ouderen geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd [4].

Sectie: Literatuur

1. NHG-Standaard Verwijzing: Delier. Eerste herziening. 2014. 40

2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Verwijzing: Delier bij volwassenen. 2013.

3. Ephor. Ephorapp.nl. Verwijzing: Antipsychotica bij delier.

(13)

13 5. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische

stoornissen. 2014.

6. NHG-Behandelrichtlijn Verwijzing: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.

7. Nederlandse Vereniging van Neurologie. Richtlijn Verwijzing: Ziekte van Parkinson. 2010. 5

8. NHG-Standaard Verwijzing: Parkinson. 2011.

9. NHG-Standpunt Verwijzing: Voorzorgen bij patienten die clozapine gebruiken. 2020. Link:<https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-05/voorzorgen_bij_patienten_die_clozapine_gebruiken.pdf>.

Sectie: Geneesmiddelen

10 Geneesmiddelgroep Stofnaam antipsychotica, atypische clozapine (offlabel) quetiapine (offlabel)

benzodiazepine-agonisten lorazepam (offlabel)

midazolam (offlabel)

Onderwerp: delier bij alcoholonthouding

Sectie: Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het creëren en borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en 15

perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe bij autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Sectie: Achtergrond

Subsectie: Definitie

20

Het alcoholonthoudingsdelier is onderdeel van het <alcoholonthoudingssyndroom>. Het wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik [9]. Voor de definitie van een Verwijzing: Delier, zie de achtergrondinformatie.

De behandeling van een benzodiazepine- of GHB-onthoudingsdelier is te vinden via de handleiding <Detoxificatie van psychoactieve middelen> [9].

25

Subsectie: Symptomen

Een delier bij alcoholonthouding is per definitie een ernstig symptoom van het

alcoholonthoudingssyndroom en kan in 1–5% van de gevallen fataal zijn [9]. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken. Een delier kan zich in verschillende vormen uiten:

30



(14)

14 wanen. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.



5

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts 10

[5]. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling [1].

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en persisterend delier een duur van weken of maanden [5]. 15

Subsectie: Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drievoudig: het creëren en borgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding [1].

20

Subsectie: Uitgangspunten

Alleen wanneer met zekerheid kan worden gesteld dat de alcoholonthouding de enige oorzaak is van het delier, is het advies dit delier primair te behandelen met benzodiazepinen, zie

stappenplan één ‘Delier ten gevolge van alcoholonthouding’. Overweeg het toevoegen van haloperidol bij een persisterend delier of bij agitatie en perceptuele stoornissen [1,8]. 25

Het alcoholonthoudingsdelier is namelijk doorgaans moeilijk te onderscheiden van een ander delier bij somatisch zieken, doordat vaak sprake is van meerdere mogelijke somatische oorzaken van het aanwezige delier. Indien de oorzaak van het delier niet duidelijk is, behandel volgens het stappenplan van het ‘reguliere’ delier met als eerste keuze haloperidol [2,8]. Voeg bij somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een

30

alcoholonthoudingssyndroom indien nodig een benzodiazepine toe, ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom, zie stappenplan twee ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’ [2,8].

Sectie: Behandelplan

Stappenplan: Delier ten gevolge van alcohol

35

onthouding

Inleiding:

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier dat alcoholonthouding met zekerheid als enige oorzaak heeft.

(15)

15 Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een

alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor

meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Verwijzing: Stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik.

Indien de oorzaak van het delier (bij somatisch zieke patiënten) niet duidelijk is, kan deze het 5

beste worden behandeld als een ‘regulier’ delier met bij voorkeur haloperidol, zie hiervoor het volgende stappenplan ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’.

Stap:

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

Creëer en borg een veilige omgeving: 10



Daarnaast: 15



Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);



Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging,

urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis , intoxicaties, onthouding/onttrekking. Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2). 20

Toelichting:

Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige

denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor 25

regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, 30

indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard

Verwijzing: Delier en Verwijzing: thuisarts.nl.

Stap:

2. Start benzodiazepine-agonist

35

Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen:

(16)

16



Verwijzing: diazepam



Verwijzing: lorazepam (offlabel) (voorkeur in de eerstelijnszorg en bij verminderde leverfunctie)



Verwijzing: midazolam (offlabel)



Verwijzing: oxazepam 5

Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

Ga naar stap 3 bij een persisterend delier of bij agitatie en perceptuele stoornissen.

Toelichting:

Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier 10

tijdens alcoholonthouding [2,8]. Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam, in het algemeen de

voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijk overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1,4,6,8]. Aan de andere kant pleit het NVKG en de NVVP voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen (ook bij

15

ouderen), omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan [2,8].

De NHG-Standaard Delier adviseert bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonttrekking met hevige angst of onrust de kortwerkende benzodiazepine lorazepam oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen [1]. Ephor geeft voor de behandeling van kwetsbare ouderen in het algemeen de voorkeur aan lorazepam [4].

20

De NVVP heeft als aanbeveling om gebruik te maken van de CIWA-ar vragenlijst voor monitoring van de alcoholonthouding [8]. Zie hiervoor ook de NHG-Standaard Verwijzing:

Problematisch Alcoholgebruik.

Stap:

3. Voeg haloperidol toe

25

Geef tevens:



Verwijzing: haloperidol

Toelichting:

De NHG-Standaard Delier (2014) beveelt aan om bij ouderen met een alcoholonthouding 30

haloperidol toe te voegen indien symptomen persisteren [1]. Volgens Ephor is haloperidol in het algemeen veilig en effectief in het behandelen van een delier bij kwetsbare ouderen [3]. De NVVP stelt dat een antipsychoticum eventueel ter aanvulling gegeven kan worden bij agitatie en perceptuele stoornissen [8].

Sectie: Behandelplan

35

Stappenplan: Delier bij somatisch zieke

patiënten met alcoholonthoudingssyndroom

Inleiding:

(17)

17 Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier bij somatisch zieke patiënten met daarbij een alcoholonthoudingssyndroom [2,8].

Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een

alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor

meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Verwijzing: stoornissen ten gevolge van 5

alcoholmisbruik.

Indien alcoholonthouding met zekerheid de enige oorzaak van het delier is, kan deze het beste direct met benzodiazepinen worden behandeld, zie hiervoor het vorige stappenplan“Delier bij alcoholonthouding”.

Stap:

10

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

Creëer en borg een veilige omgeving:



Beperk het aantal prikkels tot een minimum; 15



Daarnaast:



Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen),



Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties,uitdroging, obstipatie, 20

urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

Toelichting:

Het beeld van een delier kan angstig zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige 25

30

gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is [1]. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast [1]. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard

Verwijzing: Delier en Verwijzing: thuisarts.nl. 35

Stap:

(18)

18 Geef:



Verwijzing: haloperidol

Ga naar stap 3 om de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom te behandelen.

5

Toelichting:

De NVKG raadt aan om bij somatisch zieke delirante patiënten met

alcoholonthoudingssyndroom de combinatie van haloperidol en een benzodiazepine te geven [2].

Stap:

10

3. Voeg benzodiazepine-agonist toe

Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen:



Verwijzing: clorazepinezuur



Verwijzing: diazepam



Verwijzing: lorazepam (offlabel) (voorkeur in de eerstelijnszorg en bij verminderde 15

leverfunctie)



Verwijzing: midazolam (offlabel)



Verwijzing: oxazepam

Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw de benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

20

Toelichting:

Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding [2,8]. Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam, in het algemeen de voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijke overmatige sedatie. Dit geldt met name 25

bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1,4,6,8]. Aan de andere kant pleit de NVKG en de NVVP voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen (ook bij ouderen), omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan [2,8].

De NVVP heeft als aanbeveling om gebruik te maken van de CIWA-ar vragenlijst voor monitoring [8]. Zie hiervoor ook de NHG-Standaard Verwijzing: Problematisch 30

Alcoholgebruik.

Sectie: Literatuur

1. NHG-Standaard Verwijzing: Delier. Eerste herziening. 2014.

2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Verwijzing: Delier bij 35

(19)

19 volwassenen. 2013.

3. Ephor. Ephorapp.nl. Verwijzing: Antipsychotica bij delier.

5. American Pyschiatric Association. DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 2014.

6. NHG-Behandelrichtlijn Verwijzing: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.

7. NHG-Standaard Verwijzing: Problematisch Alcoholgebruik. 2014. 10

8. NVVP Richtlijn Verwijzing: Stoornissen in het gebruik van alcohol. 2009.

9. Dijkstra B, van Oort M, de Jong C. Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren, 2017. Geraadpleegd via Verwijzing: resultatenscoren.nl.

Sectie: Geneesmiddelen

15 Geneesmiddelgroep Stofnaam benzodiazepine-agonisten clorazepinezuur diazepam lorazepam (offlabel) midazolam (offlabel) oxazepam