Suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren : een meta-analyse naar de effecten van domeinen van risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren

(1)

Suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren

Een meta-analyse naar de effecten van domeinen van risicofactoren

voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam J. P. M. Buijs, 10765832 M. de Ruiter, 5961513 Begeleider: dhr. drs. M. Assink Tweede beoordelaar: mw. dr. C. E. van der Put Amsterdam, 29 november 2015

(2)

- 2 - Inhoudsopgave Abstract 3 Samenvatting 4 Inleiding 5 Methode 10 Inclusiecriteria 10

Zoekstrategie en codering van studies 11

Analyses 13

Resultaten 15

Beschrijving van de geïncludeerde studies 15

Gemiddeld effect en publicatiebias 19

Heterogeniteit 20

Resultaten moderatoranalyses 20

Discussie 26

Conclusie 26

Beperkingen 29

Implicaties voor de praktijk 31

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek 32

Referenties 34

Bijlagen 42

Bijlage 1. Gebruikte zoektermen bij elke database 43

Bijlage 2. Codeformulier 44

(3)

- 3 -

A meta-analytic study of the effects of (domains of) risk factors for suicidal behavior among juvenile delinquents

Abstract

Suicidal behavior is a complex and multifactorial phenomenon. Multiple risk factors have been identified for suicidal behavior among juvenile delinquents, but a quantitative review of the effects of different factors was not yet available. Therefore, a multilevel meta-analysis of k = 20 studies, containing 233 effects sizes, was conducted to examine the effects of several (domains of) risk factors for suicidal behavior among juvenile delinquents. Each effect size was classified into one of the 21 domains. Results showed significant effects for 16 domains ranging from d = 0.534 to d = 1.054. Large effects were found for the domains school problems, family problems and substance (ab)use. No effects were found for white ethnicity, youth has a sexually transmitted disease and having a suicidal acquaintance. Further moderator analyses revealed that the variables percentage of minorities and type of factor moderated the effect of suicidal behavior among juvenile delinquents. The current study shows that suicidal behavior among juvenile delinquents should be examined from a multifactorial perspective. Recommendations for future research and implications of the present results for risk assessment and prevention/intervention of suicidal behavior are discussed.

Keywords: suicidal behavior, juvenile delinquents, risk factors, domains of risk factors, meta-analysis

(4)

- 4 -

Een meta-analyse naar de effecten van domeinen van risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren

Samenvatting

Suïcidaal gedrag is een complex en multifactorieel fenomeen. Tot op heden ontbreekt een kwantitatief overzicht van het effect van (domeinen van) risicofactoren omtrent suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Daarom is een multilevel meta-analyse van k = 20 studies, met in totaal 233 effecten, uitgevoerd om de effecten van verschillende (domeinen van) risicofactoren voor suïcidale gedrag onder delinquente jongeren te onderzoeken. Elk effectgrootte is ingedeeld in één van de 21 domeinen. Significante effecten zijn gevonden voor 16 domeinen, variërend van d = 0,534 tot d = 1,054. Grote effecten zijn gevonden voor de domeinen schoolproblemen, gezinsproblemen en middelengebruik/-misbruik. Er zijn geen effecten gevonden voor blanke etniciteit, jongere kent iemand die suïcidaal gedag vertoont en jongere heeft een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Uit de moderator analyses is gebleken dat de variabelen percentage minderheden en type factor een modererend effect hebben op suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. De huidige studie toont aan dat suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren onderzocht moet worden vanuit een multifactorieel perspectief. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en implicaties van de huidige resultaten voor risicotaxatie en preventie/interventie van suïcidaal gedrag zijn beschreven.

Keywords: suïcidaal gedrag, delinquente jongeren, risico factoren, domeinen van risicofactoren, meta-analyse

(5)

- 5 -

Inleiding

Suïcide onder jongeren is een veelvoorkomend verschijnsel in de westerse wereld. Het is de tweede of derde doodsoorzaak onder jongeren in de leeftijd van 15-20 jaar (Radeloff, et al., 2015). Uit recent onderzoek blijkt dat suïcidaal gedrag toeneemt gedurende de adolescentie (Wolfe, Foxwell & Kennard, 2014). Delinquente jongeren blijken een vier maal hogere kans te hebben op het plegen van suïcide dan de algemene populatie (Plattner, et al., 2007). Daarnaast hebben jongeren in detentie een hogere kans op het plegen van suïcide of het hebben van suïcidale gedachten (Casiano, et al., 2013). Diverse factoren worden in verband gebracht met een verhoogde kans op suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Een delinquent kan bijvoorbeeld suïcide plegen om zich te onttrekken aan de gevolgen van een criminele daad (Kerkhof, 2010a). Ook het verblijf in een justitiële jeugdinrichting is mogelijk stressvol voor een jongere en kan bijdragen aan het suïciderisico (Radeloff, et al., 2015). Ondanks dat veel onderzoek is gedaan naar risicofactoren voor suïcidaal gedrag, ontbreekt tot op heden een kwantitatief overzicht van het effect van (domeinen van) risicofactoren. Het huidige onderzoek draagt bij aan het inzicht in de effecten van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren.

De term ‘suïcidaal gedrag’ verwijst naar het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en pogingen van een individu, die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden (Hemert, et al., 2012). De term ‘gedrag’ heeft betrekking op zowel handelingen als gedachten. Suïcidale gedachten, fantasieën over suïcide, het plannen van suïcidepogingen en een daadwerkelijke suïcidepoging zijn vormen van suïcidaal gedrag. Onder suïcidaal gedrag valt tevens gedrag dat dusdanig zelfbeschadigend of risicovol is, dat de persoon de kans heeft te overlijden. Volgens Hemert en collega’s (2012) wordt elke vorm van suïcidaal gedrag geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide. Suïcide betreft een

(6)

- 6 -

handeling met dodelijke afloop, door de overledene verricht, in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop (Kerkhof, 2010a).

Het aantal zelfdodingen, ook onder jongeren in Nederland, neemt door de jaren heen opvallend sterk toe (Van der Ploeg, 2014). In 1950 waren er 38 suïcides onder jongeren in de leeftijd van 20-30 jaar. In 2014 is het aantal zelfdodingen onder jongeren opgelopen naar 157 (CBS Statline, 2015). Uit deze officiële statistieken valt tevens af te leiden dat het aantal suïcides met de leeftijd toeneemt. Gedurende de periode van jongvolwassenheid, de leeftijd tussen 20 en 25 jaar, komen de meeste suïcides voor (CBS Statline, 2015). Het aantal suïcidepogingen onder jongeren ligt echter nog veel hoger. Uit gegevens van het Trimbosinstituut blijkt dat 6,6% van de jongeren zichzelf opzettelijk verwondt of een suïcidepoging onderneemt. Het percentage jongeren dat suïcidale gedachten heeft, is tevens vele malen hoger dan het aantal suïcides onder jongeren en bedraagt 11,2% (Dijkstra & Van Bool, 2010). Het is opvallend dat jongeren in de leeftijdscategorie 18 tot en met 24 jaar meer suïcidale gedachten rapporteren dan de overige bevolking (Ten Have, et al., 2011). Officiële statistieken omtrent het aantal suïcidepogingen onder jongeren zijn echter ontoereikend, omdat niet alle pogingen worden geregistreerd (Kerkhof, Mulder & Draisma, 2007).

Wat betreft de prevalentie van suïcidaal gedrag stellen Gallagher en Dobrin (2006) dat jongeren uit een delinquente populatie een hogere kans hebben op suïcidaal gedrag dan niet-delinquente jongeren. In ander onderzoek naar suïcidaal gedrag worden tevens hogere prevalenties gevonden voor suïcidepogingen en suïcidale gedachten onder delinquente jongeren (Penn, et al, 2007; Suk, et al., 2012). Daarnaast is er een sekseverschil voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Suïcidaal gedrag komt namelijk met name voor bij meisjes (Plattner, et al., 2007). De cijfers omtrent de prevalenties laten zien dat suïcidaal gedrag onder jongeren en in het specifiek delinquente jongeren een belangrijk probleem is

(7)

- 7 -

binnen de gezondheidszorg (Nederlands Jeugd Instituut, 2009) en onderschrijven het belang van adequate risico-taxatie instrumenten en effectieve interventies gericht op suïcidaal gedrag. Naast de hoge prevalentie van suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren, is de maatschappelijke betekenis van suïcide tevens zeer groot (Dijkstra & Bool, 2010). Bij een groot gedeelte van de sterfgevallen is geestelijk lijden aan het suïcidale gedrag vooraf gegaan en had suïcide voorkomen kunnen worden. Ook kan suïcide een zware psychische belasting vormen voor de omgeving (Dijkstra & Bool, 2010). Het is daarom belangrijk om te onderzoeken hoe suïcidaal gedrag ontstaat en ontwikkelt. Inzicht in de factoren die bijdragen aan suïcidaal gedrag is van belang om effectieve (preventieve) hulp te bieden aan jongeren die dit gedrag vertonen.

Onderzoek toont aan dat suïcidaal gedrag een complex en multifactorieel bepaald probleem is (e.g., Portzky & Van Heeringen, 2009; Deken, et al., 2010). Dit betekent dat suïcidaliteit altijd ontstaat vanuit een combinatie (i.e., cumulatie) van risicofactoren. Het cumulatieve effect van meerdere risicofactoren heeft een hogere voorspellende waarde voor psychopathologie bij jongeren dan het effect van één enkele afzonderlijke risicofactor (Visser & Buitelaar, 2007). Een balans tussen beschermende en risicofactoren is cruciaal (Portzky, et al., 2010). Een risicofactor wordt gedefinieerd als een factor, bijvoorbeeld een gebeurtenis of een kenmerk van het individu of de opvoedingsomgeving, die samenhangt met een grotere kans op ongunstige ontwikkelingsuitkomsten (Deković, 1999), zoals suïcidaal gedrag. Risicofactoren kunnen onderverdeeld worden in statische en dynamische factoren. Statische factoren zijn te definiëren als niet-veranderbare factoren, die niet beïnvloedbaar zijn in interventies, waaronder bijvoorbeeld sekse. Dynamische factoren zijn daarentegen veranderbare factoren en zijn beïnvloedbaar in interventies, zoals sociale contacten. Naast het inzicht in de risicofactoren is voor het maken van een risico-inschatting ook belangrijk om een beeld te hebben van de beschermende factoren (Huisman & Kerkhof, 2010). Deze

(8)

- 8 -

factoren bieden bescherming tegen risicofactoren en kunnen voorkomen dat een jongere suïcide pleegt (Portzky & Van Heeringen, 2009). Voorbeelden van beschermende factoren zijn een hecht sociaal netwerk, het hebben van kleine kinderen en bereikbare en deskundige gezondheidszorg (Kerkhof, 2010b).

Risicofactoren spelen op diverse niveaus een rol in het ontstaan en de ontwikkeling van suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. In het sociaal-ecologisch model van Bronfenbrenner (1979) worden vijf systemen onderscheiden die van invloed zijn op de ontwikkeling van de jongere, namelijk het individuele systeem, het micro-systeem (e.g., gezin, school, vrienden), het meso-systeem (i.e., de interactie tussen de verschillende micro-systemen), het exo-systeem (e.g., sociale media, buren, politiek) en het macro-systeem (ideeën en opvattingen van de cultuur, welke zijn ingegeven door de micro-, meso- en exosystemen, zoals religieuze en politieke perspectieven). Individueel gedrag wordt gezien als een resultaat van de wisselwerking tussen het individu en zijn omgeving (Bronfenbrenner, 1979). Binnen het individuele systeem kan bijvoorbeeld sekse, de persoonlijkheid of de lichamelijke of mentale gesteldheid van de jongere van invloed zijn op suïcidaal gedrag (Bridge, Goldstein & Brent, 2006). Zo is in eerder onderzoek een positieve samenhang gevonden tussen suïcidaal gedrag onder jongeren en angststoornissen (Boden, Fergusson & Horwood, 2007) en vormen eerdere suïcidepogingen een belangrijke risicofactor voor suïcide (Kerkhof, Mulder & Draisma, 2007; Bridge, et al., 2014). Ook op gezinsniveau (micro-systeem) kunnen diverse risicofactoren van invloed zijn op het ontstaan en de ontwikkeling van suïcidaal gedrag (Bridge, Goldstein & Brent, 2006). Uit het onderzoek van Brent en Mann (2005) blijkt bijvoorbeeld dat een suïcide in de familiegeschiedenis een risicofactor is voor het ontwikkelen van suïcidaal gedrag. Tevens hebben Klomek en collega’s (2007) geconstateerd dat er een relatie is tussen pestgedrag en suïcidaal gedrag onder jongeren, zowel in de dader- als in de slachtofferrol. Bij het exo-systeem wordt onder meer berichtgeving in de

(9)

- 9 -

media met betrekking tot suïcide in verband gebracht met suïcidaal gedrag onder jongeren (Crepeau-Hoson & Leech, 2014), het zogeheten Werther-effect (Dhossche, 2007). Tot slot kunnen binnen het macro-systeem bepaalde religieuze en/of culturele overtuigingen mogelijke risicofactoren zijn voor suïcidaal gedrag (Kerkhof, 2010b). Op basis van het sociaal-ecologisch model van Bronfenbrenner (1979) kan dus worden gesteld dat diverse risicofactoren op verschillende niveaus mogelijk effect hebben op de ontwikkeling van suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren.

Meer inzicht in effecten van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag is van belang voor de ontwikkeling van effectieve interventies en risicotaxatieinstrumenten. Het belang van kennis over risicofactoren komt tot uiting in het Risk-Need-Responsivity (RNR)-model (Andrews & Bonta, 2010). Dit is een theoretisch (RNR)-model dat richting geeft aan interventies en risicotaxatieinstrumenten, die ingezet worden om strafrechtelijke recidive terug te dringen. Het effect van een interventie of assessment is het grootst wanneer deze gebaseerd is op het RNR-model van Andrews en Bonta (Andrews & Bonta, 2003, 2010; Andrews, Bonta & Hoge, 1990). Aangezien suïcidaal gedrag, net als recidive, veroorzaakt wordt door een cumulatie van risicofactoren (e.g., Portzky & Van Heeringen, 2009; Deken, et al., 2010), valt te verwachten dat het RNR-model goed toe te passen is op niet-strafrechtelijke zorg, bijvoorbeeld bij interventies voor suïcidaal gedrag. Het RNR-model omvat drie principes waaraan een interventie moet voldoen om effectief te zijn (Andrews & Bonta, 2010). Het risicobeginsel houdt in dat de intensiteit van een interventie moet worden afgestemd op het recidiverisico, waarbij geldt dat hoe hoger het risico op recidive, des te intensiever de interventie behoort te zijn. Het behoeftebeginsel impliceert dat een interventie gericht moet zijn op criminogene behoeften. Criminogene behoeften zijn dynamische risicofactoren die samenhangen met delinquent gedrag. Tot slot heeft het responsiviteitsbeginsel betrekking op het feit dat de interventie moet passen bij de leerstijl en

(10)

- 10 -

de intellectuele mogelijkheden van de jongeren (Andrews & Bonta, 2010). Wanneer het RNR-model toegepast wordt op suïcidaal gedrag, dan betekent dit dat de effectiviteit van (preventieve) interventies voor suïcidaal gedrag onder jongeren mede afhankelijk is van de aansluiting van de interventie op het risico-, behoefte- en responsiviteitsbeginsel.

Tot op heden is nog geen kwantitatief overzicht van het effect van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Daarom is het doel van het huidige onderzoek om inzicht te verkrijgen in de effecten van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren, door middel van een meta-analyse. Een meta-analyse is een methode van onderzoek waarbij de resultaten van meerdere empirische studies over een onderwerp statistisch worden samengevat (Born & De Mol, 2006). In de huidige meta-analyse worden de effecten van (domeinen van) risicofactoren vastgesteld en wordt daarnaast door moderatoranalyses onderzocht of deze effecten beïnvloed worden door steekproef- en studiekenmerken. Het in kaart brengen van het effect van verschillende (domeinen van) risicofactoren biedt aanknopingspunten voor het ontwikkelen en optimaliseren van instrumenten voor risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Daarnaast draagt inzicht in (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag bij aan het optimaliseren van interventies die erop gericht zijn om suïcidaal gedrag te voorkomen of te behandelen.

Methode

Inclusiecriteria

In deze meta-analyse werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd. Ten eerste werden alleen studies meegenomen die rapporteerden over een vorm van zelfmoordgedrag, zoals gedefinieerd in de inleiding. Ten tweede dienden de studies gericht te zijn op delinquente jongeren, oftewel delinquente jongvolwassenen van 13 tot en met 30 jaar. Er is specifiek gekozen om de maximale leeftijd binnen de range te verhogen naar 30 jaar, omdat

(11)

- 11 -

tijdens de periode van jongvolwassenheid de meeste suïcides voorkomen (CBS Statline, 2015). Tevens konden er zodoende meer artikelen geïncludeerd worden, waardoor de power in de statistische analyses van dit onderzoek werd vergroot. Ten derde behoorden de onderzoeken binnen de studies een geschikte controlegroep te bevatten, die bestond uit delinquente jongeren van 13 tot en met 30 jaar en die in tegenstelling tot de experimentele groep geen suïcidaal gedrag vertoonden. Tot slot moesten de afzonderlijke studies voldoende statistische gegevens rapporteren om een effectgrootte uit te kunnen rekenen.

Zoekstrategie en codering van studies

PsycInfo, ERIC, Socological Abstracts en Google Scholar waren de elektronische databases die doorzocht zijn op geschikte studies. Het doel was zoveel mogelijk studies te includeren die voldeden aan de hierboven genoemde inclusiecriteria. Om deze zoektocht zo systematisch mogelijk te doen, werd bij elke database een vaste set aan zoektermen gebruikt (zie Bijlage 1 voor een volledig overzicht van zoektermen). Deze zoektermen waren onder te verdelen in de overkoepelende termen suïcidaal gedrag, adolescenten, delinquenten en risicofactoren. Na het doorzoeken van de databases werd handmatig gekeken in de referentielijsten van de gevonden studies of er nog andere relevante studies genoemd werden.

Voor het coderen van de geschikte studies was een codeformulier opgesteld (zie Bijlage 2), dat deels gebaseerd is op richtlijnen van Lipsey en Wilson (2001). Het codeformulier werd ingedeeld naar (1) algemene studiekenmerken, (2) steekproefkenmerken en (3) domeinen. Bij algemene studiekenmerken zijn de volgende kenmerken opgenomen: het publicatiejaar, de impactfactor van het tijdschrift waarin het onderzoek is gepubliceerd, type onderzoek, het onderzoeksdesign, de totale steekproefgrootte bij aanvang van het onderzoek, de totale steekproefgrootte bij einde van het onderzoek, het drop-out percentage van de totale

(12)

- 12 -

steekproef, de gerapporteerde vorm van suïcidaal gedrag en type meting. Bij de gerapporteerde vorm van suïcidaal gedrag zijn naast suïcidale gedachten, pogingen tot suïcide en voltooide suïcide tevens een combinatie van deze suïcidale gedragingen en een vorm van zelfmoordgedrag in combinatie met zelfbeschadiging opgenomen. Wat betreft steekproefkenmerken zijn de volgende kenmerken opgenomen: steekproefgrootte experimentele/suïcidale en controlegroep, gemiddelde leeftijd van de participanten, de leeftijd van de jongste en oudste participant en de bijbehorende leeftijdsrange, de sekse van de participanten, de etniciteit van de participanten, het land waarin het onderzoek is uitgevoerd en type factor (statisch of dynamisch). Tot slot zijn bij domeinen de volgende kenmerken opgenomen: beschrijving van de gerapporteerde risicofactor, domein waarin de risicofactor valt en de handmatige berekende effectgrootte Cohen’s d. De risicofactoren zijn geclusterd in domeinen om de power van het onderzoek te vergroten. Een domein was een groep van nagenoeg dezelfde risicofactoren en is zo specifiek mogelijk gespecificeerd met minimaal vijf effectgroottes per domein (zie Bijlage 3). Wanneer een domein minder dan vijf effectgroottes omvatte, bestond deze uit risicofactoren die niet bij andere domeinen pasten. Alle domeinen in het onderzoek hadden betrekking op jongeren, met uitzondering van de domeinen die anders gespecificeerd zijn, zoals Ouders met een disruptieve opvoedingsstijl .

De eerste vier studies werden samen doorgenomen, met als doel om de overige studies op overeenkomstige wijze te kunnen coderen. In geval van onduidelijkheden werd overlegd met een senior onderzoeker. Vervolgens werden willekeurig vijf studies door beide auteurs afzonderlijk gecodeerd, waarna over deze studies de overeenkomst binnen de items werd berekend. Deze overeenkomst, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, varieerde van goed (meer dan 80% overeenkomst) tot perfect (100% overeenkomst). De overeenkomst bij de variabelen totale steekproefgrootte bij einde onderzoek en drop-out percentage totale steekproef bedroeg 80%. Bij de variabelen oudste participant, leeftijdsrange, gerapporteerde

(13)

- 13 -

vorm suïcidaal gedrag, type factor (statisch of dynamisch) en handmatig berekende effectgrootte Cohen’s d was de overeenkomst 94%. Bij de overige variabelen was tussen de beoordelaars een perfecte overeenkomst.

Analyses

Van elke gerapporteerde risicofactor werd de effectgrootte berekend, namelijk de Cohen’s d. Hierdoor werd het mogelijk om alle effecten van risicofactoren met elkaar te vergelijken (Born & De Mol, 2006). De formules van Lipsey en Wilson (2001) en Mullen (1989) werden onder andere gebruikt om de gerapporteerde gegevens in de geselecteerde studies om te rekenen naar Cohen’s d. Aan de hand van de waarde van de Cohen’s d kon bepaald worden hoe groot het effect van een risicofactor is op suïcidaal gedrag onder adolescenten. Een positieve waarde geeft aan dat de betreffende factor een risico vormt voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren, terwijl een negatieve ’d-waarde impliceert dat er geen sprake is van een risicofactor (en mogelijk zelfs van een beschermende factor).

De data werden ingevoerd in het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Aangezien meerdere effectgroottes per studie berekend konden worden, is in de huidige meta-analyse gekozen voor een multilevel benadering. Een 3-level-structuur is dan noodzakelijk, omdat sprake kan zijn van drie typen varianties (Van den Noortgate, et al., 2013). Namelijk de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes (niveau 1), de variantie tussen de populatie-populatie-effectgroottes binnen een studie (niveau 2), en de variantie tussen de populatie-effectgroottes tussen studies (niveau 3). Een multilevel benadering is een vrij recente techniek binnen meta-analyses. Alle analyses zijn uitgevoerd in RStudio, waarbij gebruik is gemaakt van de syntax zoals omschreven in Wibbelink en Assink (2015). Voordat deze analyses in RStudio uitgevoerd konden worden,

(14)

- 14 -

zijn alle continue variabelen gecentreerd rond het gemiddelde; zijn voor alle categorische variabelen dummy variabelen aangemaakt; en is gecorrigeerd voor uitbijters met behulp van Z-scores. Effectgroottes met een Z-score groter dan 3,29 of kleiner dan -3,29 hebben een nieuwe d-waarde gekregen, zodat deze effectgroottes met de nieuwe d-waarde binnen de normale range vielen. Middels deze methode zijn vier uitbijters gedetecteerd en gecorrigeerd. Het SPSS-databestand werd vervolgens ingelezen in het computerprogramma RStudio, dat geschikt is voor het uitvoeren van een multilevel meta-analyse.

In RStudio is als eerste een overall effect berekend van alle risicofactoren samen op suïcidaal gedrag. Tevens is een heterogeniteitsanalyse uitgevoerd om te bepalen of sprake is van significante variantie tussen effectgroottes binnen studies (niveau 2) en tussen studies (niveau 3). In geval van significante variantie binnen en/of tussen studies zijn moderatoranalyses uitgevoerd om te onderzoeken hoe verschillen binnen en/of tussen studies verklaard konden worden, waarbij één categorie van een risicofactor diende als referentie en waartegen de overige categorieën van dezelfde risicofactor werden afgezet. Bij de moderatoranalyses is gekeken welke (domeinen van) risicofactoren een significant effect lieten zien, waarbij waardes kleiner dan 0,05 beschouwd werden als significant en p-waardes kleiner dan 0,10 als een trend.

Tot slot is het voor de analyses van belang om alert te zijn op eventuele publicatiebias, aangezien publicatiebias een veel voorkomend probleem is bij meta-analyses. Volgens Lipsey en Wilson (2001) worden studies met niet-significante resultaten namelijk minder snel gepubliceerd dan studies met significante resultaten. Hierdoor kunnen de schattingen van het overall effect en de effecten van de (domeinen van) risicofactoren vertekend zijn, wat kan leiden tot een over- of onderschatting van de afzonderlijke effecten van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Om te onderzoeken of bij

(15)

- 15 -

deze meta-analyse sprake was van een publicatiebias is een funnelplot gemaakt en een trim en fill-analyse uitgevoerd.

Resultaten

Beschrijving van de geïncludeerde studies

In deze meta-analyse zijn in totaal 20 studies geïncludeerd, die voldeden aan de vooraf opgestelde inclusiecriteria. De studies zijn gepubliceerd tussen 1996 en 2014. Op basis van de gerapporteerde informatie in de studies konden in totaal 233 effectgroottes berekend worden. De totale steekproefgrootte bij aanvang van het huidige onderzoek varieerde van 248 tot 27228. De onderzoeken zijn uitgevoerd in Australië/Nieuw Zeeland (37,3%), Europa (36,1%), Noord-Amerika (25,8%) en Azië (0,9%). De gemiddelde leeftijd van de delinquente jongeren was 16,24 jaar (SD = 0,81). Het gemiddelde percentage vrouwen was 21,68% (SD = 24,51). Tabel 1 bevat een overzicht van de studies die geïncludeerd zijn in de meta-analyse.

(16)

- 16 - Tabel 1

Geïncludeerde Studies in de Meta-analyse

Auteur(s) en publicatiejaar

N* Gem. leeftijd

(in jaren)

#ES Gerapporteerde vorm suïcide Gemeten risicodomeinen

Björkenstam, et al. (2013) 27012 - 2 Combinatie Vrouwelijk geslacht

Jongere heeft een delict gepleegd Boden, Fergusson &

Horwood (2007)

961-1025 - 26 Gedachten en pogingen Angstgerelateerde stoornis

Borschmann, et al. (2014) 505-515 17.30 14 Pogingen Schoolproblemen

Depressie

Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek Verleden van kindermishandeling Risicovol gedrag

Jongere heeft een delict gepleegd

Evans, et al. (1996) 61-395 - 4 Gedachten en pogingen Vrouwelijk geslacht

Verleden van kindermishandeling

Fass, et al. (2009) 53 15.50 2 Gedachten en pogingen Middelengebruik/-misbruik

Fergusson, Boden & Horwood (2009)

887-908 - 3 Pogingen Gedragsstoornis (excl. ADHD)

Freedenthal, et al. (2007) 723 15.50 5 Pogingen Vrouwelijk geslacht

Trauma

Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek

Hales, et al. (2003) 347 18.01 2 Zelfmoordgedrag i.c.m. zelfbeschadiging Jongere kent iemand die suïcidaal gedrag vertoont

Hamerlynck, et al. (2007) 212 15.60 1 Combinatie Risicovol gedrag

Hamerlynck, et al. (2008) 216 15.50 1 Combinatie Jongere vertoont agressief gedrag

Kenny, Lennings & Munn (2008)

206-242 17.05 44 Gedachten, pogingen en combinatie Gezinsproblemen

Schoolproblemen Depressie

Angstgerelateerde stoornis Trauma

Gedragsstoornis (excl. ADHD) ADHD

Persoonlijkheidsproblematiek Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek Sociaal-emotionele problemen

(17)

- 17 -

N Gem. leeftijd

(in jaren)

Lichamelijke klachten

Verleden van kindermishandeling Risicovol gedrag

Mallett, et al. (2012) 432-433 15.20 18 Pogingen Gezinsproblemen

Depressie

Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek Sociaal-emotionele problemen Jongere heeft een delict gepleegd

Matsumoto, et al. (2009) 157 16.20 2 Gedachten en pogingen Vrouwelijk geslacht

Penn, et al. (2003) 187-289 15.80 5 Pogingen Blanke etniciteit

Gezinsproblemen

Psychiatrische problematiek

Jongere kent iemand die suïcidaal gedrag vertoont Jongere heeft een delict gepleegd

Plattner, et al. (2007) 319 16.67 21 Pogingen Vrouwelijk geslacht

Depressie

Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek

Ruchkin, et al. (2003) 99-206 16.40 38 Gedachten, pogingen en combinatie Ouders met een disruptieve

opvoedingsstijl Depressie

Jongere vertoont agressief gedrag ADHD

Persoonlijkheidsproblematiek Middelengebruik/-misbruik Psychiatrische problematiek

(18)

- 18 -

N Gem. leeftijd

(in jaren)

Sociaal-emotionele problemen Lichamelijke klachten

Verleden van kindermishandeling

Stephens & Holliday (2014) 2257-2260 15.20 23 Gedachten Vrouwelijk geslacht

Blanke etniciteit

Middelengebruik/-misbruik Risicovol gedrag

Jongere heeft een delict gepleegd Jongere heeft een SOA

Stephenson, Woodhams & Cooke (2014)

220-295 15.30 2 Pogingen Vrouwelijk geslacht

Jongere vertoont agressief gedrag

Suk, et al. (2009) 62 (females) 227 (males) 15.70 (females) 16.30 (males) 12 Gedachten Depressie Angstgerelateerde stoornis Trauma Lichamelijke klachten Risicovol gedrag

Jongere heeft een delict gepleegd Wasserman & McReynolds

(2006)

991 14.70 8 Pogingen Vrouwelijk geslacht

Blanke etniciteit Schoolproblemen Depressie

Gedragsstoornis (excl. ADHD) Middelengebruik/-misbruik Jongere heeft een delict gepleegd

Noot: N = totale steekproefgrootte; Gem. leeftijd (in jaren) = gemiddelde leeftijd in jaren; #ES = aantal effectgroottes; Gem. ES = gemiddelde effectgrootte; Combinatie = combinatie van gedachten, pogingen en voltooide suïcide; Gemeten risicodomeinen = domein bestaande uit soortgelijke risicofactoren.

(19)

- 19 -

Gemiddeld effect en publicatiebias

Er was sprake van een overall middelgroot en significant effect op suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren (d = 0,609, p < 0,001). Dit betekent dat alle risicofactoren samen een middelgroot en significant effect hebben op suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Op basis van een visuele inspectie van de funnelplot (zie Figuur 1) en de resultaten van de trim en fill-analyse bleek dat er sprake was van een publicatiebias. De effectgroottes van de studies (de zwarte stippen in Figuur 1) lieten een asymmetrische funnelplot zien. Aan de rechterkant van de funnelplot ontbraken meer dan 50 effectgroottes. In Figuur 1 representeren de witte stippen de ontbrekende effectgroottes. Aangezien aan de rechterzijde van de funnelplot in Figuur 1 effectgroottes ontbraken, was dit een indicatie voor een onderschatting van het effect.

(20)

- 20 -

Heterogeniteit

Uit heterogeniteitsanalyses is gebleken dat sprake was van significante variantie binnen studies (σ2 = 0,264, p < 0.001) en tussen studies (σ3 = 0,065, p < 0.001). Dit betekent dat het gemiddelde effect waarschijnlijk beïnvloed werd door verschillende moderatoren. Moderatoranalyses zijn vervolgens uitgevoerd om te bepalen welke moderatoren deze aanzienlijke variantie konden verklaren.

Resultaten moderatoranalyses

De resultaten van de moderatoranalyses zijn onderverdeeld in algemene studiekenmerken, steekproefkenmerken en domeinen. Tabel 2 bevat een volledig overzicht van de resultaten van de moderatoranalyses.

Algemene studiekenmerken. Er zijn geen significante modererende effecten

gevonden voor de algemene studiekenmerken (i.e., publicatiejaar, impactfactor, de totale steekproefgrootte bij aanvang en einde van het onderzoek, het drop-out percentage, gerapporteerde vorm van suïcidaal gedrag en type meting). Dit betekent dat het effect van risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren niet afhankelijk was van deze algemene studiekenmerken. Er is echter een trend geconstateerd voor de variabele onderzoekstype, waarbij het gemiddelde effect van longitudinaal onderzoek groter was dan het gemiddelde effect van cross-sectioneel onderzoek.

Steekproefkenmerken. De variabele leeftijd van de oudste participant bleek het effect

van risicofactoren significant te modereren. Dit betekent dat het effect van de risicofactoren sterker was naarmate de leeftijd van de oudste participant toenam. Wat betreft etniciteit is het percentage minderheden een significante moderator gebleken. Naarmate sprake was van een

(21)

- 21 -

hoger percentage minderheden namen de effectgroottes toe. Tot slot is een modererend effect gevonden voor het type risicofactor. Het gemiddelde effect van dynamische factoren bleek significant lager te zijn dan het gemiddelde effect van statische risicofactoren. De overige karakteristieken van de steekproef (i.e., steekproefgrootte van de experimentele en controlegroep, gemiddelde leeftijd, jongste participant, leeftijdsrange, sekse, percentage vrouwen, de overige etniciteiten en het land waarin het onderzoek is uitgevoerd) bleken geen significante moderatoren te zijn.

Domeinen. Met betrekking tot het modererende effect van de domeinvariabele, waarin

alle risicofactoren in één van de 21 domeinen waren geclassificeerd, is een trend gevonden. De domeinvariabele vrouwelijk geslacht was de referentiecategorie ten opzichte van de overige domeinvariabelen. De domeinenpersoonlijkheidsproblematiek en jongere heeft een SOA bleken significante moderatorvariabelen te zijn. De gemiddelde effecten van de domeinen persoonlijkheidsproblematiek en jongere heeft een SOA waren significant lager dan het gemiddelde effect van de referentiecategorie vrouwelijk geslacht. Uit het onderzoek is echter gebleken dat het domein jongere heeft een SOA geen risicofactor was voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren.

Wanneer gekeken werd naar de significantie van de domeinen afzonderlijk, is gebleken dat de domeinen vrouwelijk geslacht, gezinsproblemen, schoolproblemen, depressie, angstgerelateerde stoornis, trauma, gedragsstoornis (exclusief ADHD), ADHD, persoonlijkheidsproblematiek, psychiatrische problematiek, sociaal-emotionele problemen, lichamelijke klachten, verleden van kindermishandeling, risicovol gedrag en jongere heeft een delict gepleegd, significante risicodomeinen waren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. De effectgroottes varieerden van middelgrote (d = 0,534 voor het domein risicovol gedrag) tot grote effecten (d = 1,054 voor het domein schoolproblemen), gebaseerd op de

(22)

- 22 -

criteria voor de interpretatie van effectgroottes zoals geformuleerd door Cohen (1977). Een groot tot zeer groot effect hadden de domeinen schoolproblemen (d = 1,054), gezinsproblemen (d = 0,861) en middelengebruik/-misbruik (d = 0,812) en de domeinen persoonlijkheidsproblematiek (d = 0,106) en jongere heeft een SOA (d = -0,002) hadden nauwelijks tot geen effect. De effecten van de domeinen Ouders met een disruptieve opvoedingsstijl (d = 0,433) en jongere vertoont agressief gedrag (d = 0,486) zijn trends gebleken. De effecten van de overige domeinen (i.e., blanke etniciteit, jongere kent iemand die suïcidaal gedrag vertoont en jongere heeft een SOA) zijn niet significant gebleken en konden dus op grond van de huidige resultaten niet als risicodomein worden aangemerkt.

(23)

- 23 - Tabel 2

Resultaten van Bivariate Moderatoranalyses

Moderatorvariabele #Studies #ES β0:gem. d (95% BI) β1(95%BI) F(df1, df2)a pb Variantie

level-2 Variantie level-3 Algemene studiekenmerken Publicatiejaar 20 233 0.608(0.453;0.763)*** 0.008(-0.028;0.043) F(1, 231)=0,177 0.675 0.264*** 0.070*** Impactfactor 20 233 0.610(0.455;0.764)*** 0.016(-0.055;0.087) F(1, 231)=0.205 0.651 0.264*** 0.069*** Type onderzoek F(1, 231)=2.870 0.092+ 0.264*** 0.053*** Cross-sectioneel (RC) 17 202 0.559(0.407;0.712)*** Longitudinaal 3 31 0.908(0.533;1.283)*** 0.348(-0.057;0.754)

Totale N aanvang onderzoek 16 177 0.638(0.453;0.823)*** 0.000(-0.000;0.000) F(1, 175)=0.081 0.777 0.326*** 0.076***

Totale N einde onderzoek 19 228 0.605(0.444;0.767)*** 0.000(-0.000;0.000) F(1, 226)=0.257 0.613 0.268*** 0.072***

Drop-out percentage totale N 15 172 0.615(0.429;0.801)*** -0.009(-0.020;0.002) F(1, 170)=2.350 0.127 0.331*** 0.065**

Gerapporteerde vorm suïcidaal gedrag

F(3, 229)=0.615 0.606 0.265*** 0.067***

Suïcidale gedachten (RC) 8 68 0.541(0.0.317;0.764)***

Pogingen tot suïcide 14 109 0.641(0.462;0.820)*** 0.100(-0.127;0.328)

Combinatie van gedachten, pogingen en voltooide suïcide

4 12 0.757(0.389;1.125)*** 0.216(-0.169;0.601)

Een vorm van zelfmoordgedrag in combinatie met zelfbeschadiging 2 44 0.488(0.079;0.896)* -0.053(-0.501;0.395) Type meting F(6, 226)=1.510 0.176 0.268*** 0.039*** Zelfrapportage 17 206 0.546(0.406;0.687)*** Rapportage ouders 1 1 0.683(-0.454;1.819) 0.137(-1.009;1.282) Rapportage leerkracht 1 1 0.462(-0.663;1.588) -0.084(-1.218;1.051) Officiële statistieken 2 20 1.177(0.774;1.579)*** 0.631(0.205;1.057)** Rapportage leerkracht en ouders 1 1 0.493(-0.652;1.638) -0.053(-1.206;1.101) Anders 1 1 0.243(-0.897;1.383) -0.303(-1.450;0.843) Onbekend 1 3 0.633(-0.099;1.365) 0.087(-0.655;0.829) Steekproefkenmerken N Experimentele groep (suïcidale groep) 20 233 0.611(0.456;0.766)*** -0.000(-0.001;0.001) F(1, 231)=0.083 0.774 0.265*** 0.069*** N Controlegroep 20 233 0.603(0.449;0.757)*** 0.000(-0.000;0.000) F(1, 231)=0.295 0.588 0.264*** 0.068***

(24)

- 24 -

level-2

Variantie level-3

Gemiddelde leeftijd (in jaren) 16 198 0.540 (0.381;0.699)*** -0.139(-0.318;0.041) F(1, 196)=2.311 0.130 0.283*** 0.051***

Jongste participant (in jaren) 16 190 0.570(0.422;0.711)*** 0.023(-0.025;0.071) F(1, 188)=0.908 0.342 0.270*** 0.037**

Oudste participant (in jaren) 16 190 0.560 (0.448;0.673)*** 0.047(0.013;0.082)** F(1, 188)=7.302 0.008** 0.272*** 0.014

Leeftijdsrange (in jaren) 16 190 0.553(0.403;0.703)*** 0.012(-0.020;0.045) F(1, 188)=0.557 0.456 0.270 *** 0.040 **

Sekse F(2, 230)=0.657 0.519 0.265*** 0.064***

Alleen vrouwen (RC) 4 9 0.494(0.040;0.947)*

Alleen mannen 3 46 0.426(0.062;0.790)* -0.068(-0.567;0.431)

Zowel mannen als vrouwen 15 178 0.653(0.484;0.822) 0.159(-0.322;0.639)

Percentage vrouwen 18 204 0.567(0.411;0.722)*** 0.000(-0.004;0.005) F(1, 202)=0.028 0.866 0.284 *** 0.055 *** Etniciteit % Minderheden 13 160 0.614(0.469;0.758)*** 0.009(0.003;0.015)** F(1, 158)=9.241 0.003* 0.337*** 0.022 % White/ Caucasian 13 160 0.563(0.378;0.749)*** -0.004(-0.012;0.004) F(1, 158)=1.012 0.316 0.340*** 0.058 % African American 13 160 0.591(0.396;0.786)*** -0.007(-0.018;0.004) F(1, 158)=1.481 0.226 0.253*** 0.063 % Asian 13 160 0.581(0.378;0.784)*** -0.037(-0.137;0.063) F(1, 158)=0.532 0.467 0.253*** 0.071*** % Hispanic 13 160 0.561(0.351;0.770)*** 0.003(-0.011;0.016) F(1, 158)=0.144 0.705 0.253*** 0.078*** % Native American 13 160 0.576(0.374;0.777)*** -0.054(-0.223;0.114) F(1, 158)=0.409 0.524 0.253*** 0.071*** % African 13 160 0.576(0.371;0.780)*** -0.009(-0.037;0.020) F(1, 158)=0.368 0.545 0.253*** 0.074*** % anders 13 160 0.560(0.375;0.745)*** -0.021(-0.054;0.012) F(1, 158)=1.564 0.213 0.339*** 0.057**

Land waarin onderzoek is uitgevoerd F(3, 229)=0.424 0.736 0.265*** 0.071*** Europa (RC) 9 84 0.512(0.262;0.762)*** Noord-Amerika 6 60 0.668(0.394;0.941)*** 0.155(-0.215;0.526) Azië 1 2 0.935(-0.013;1.883) 0.423(-0.557;1.403) Oceanië 4 87 0.644(0.340;0.948) 0.132(-0.262;0.525) Type factor F(1, 231)= 7.410 0.007** 0.255*** 0.071*** Statisch (RC) 14 65 0.757 (0.569;0.946)*** Dynamisch 17 168 0.525 (0.360;0.691)*** -0.232 (-0.400;-0.064)** Domeinen F(20, 212)=1.613 0.052+ 0.248*** 0.067*** Vrouwelijk geslacht (RC) 8 10 0.625(0.261;0.989)*** Blanke etniciteit 3 4 0.381(-0.173;0.936) -0.243(-0.885;0.398)

Ouders met een disruptieve opvoedingsstijl

1 8 0.433(-0.015;0.881)+ -0.192(-0.754;0.370)

Gezinsproblemen 3 6 0.861(0.402;1.320)*** 0.236(-0.335;0.808)

Schoolproblemen 3 4 1.054(0.500;1.608)*** 0.429(-0.218;1.075)

(25)

- 25 -

level-2

Variantie level-3

Angstgerelateerde stoornis 5 37 0.610(0.306;0.914)*** -0.015(-0.472;0.442)

Trauma 5 8 0.683(0.274;1.091)** 0.058(-0.470;0.585)

Jongere vertoont agressief gedrag 3 4 0.486(-0.075;1.046)+ -0.139(-0.792;0.513) Gedragsstoornis (excl. ADHD) 4 11 0.573(0.213;0.932)** -0.052(-0.546;0.441) ADHD 4 8 0.546(0.138;0.954)** -0.079(-0.606;0.449) Persoonlijkheids-problematiek 2 14 0.106(-0.238;0.450)* -0.519(-1.001;-0.037)* Middelengebruik/ -misbruik 9 22 0.812(0.547;1.078)*** 0.187(-0.236;0.610) Psychiatrische problematiek 7 18 0.620(0.327;0.913)*** -0.005(-0.451;0.441) Sociaal emotionele problemen 3 6 0.664(-0.191;1.138)** 0.039(-0.543;0.662) Lichamelijke klachten 3 6 0.746(0.278;1.214)** 0.121(-0.458;0.770) Verleden van kindermishandeling 4 10 0.666(0.294;1.039)*** 0.042(-0.450;0.533)

Jongere kent iemand die suïcidaal gedrag vertoont

2 3 0.447(-0.246;1.140) -0.178(-0.958;0.602)

Risicovol gedrag 5 10 0.534(0.164;0.905)** -0.091(-0.589;0.408)

8 17 0.763(0.0.469;1.057)*** 0.138(-0.307;0.583)

Jongere heeft een SOA 1 13 -0.002(-0.417;0.413) -0.627(-1.147;-0.107)*

Noot: #Studies = aantal studies; #ES = aantal effectgroottes; β0 = intercept; gem. d = gemiddelde effectgrootte; BI = betrouwbaarheidsinterval; β1 = regressiecoëfficiënt;

Variantie level-2 = variantie tussen effectgroottes binnen eenzelfde studie; Variantie level-3 = variantie tussen studies.

a b * ** *** + Omnibustoets.

p-waarde van de omnibustoets. p < .05.

p < .01. p < .001.

(26)

- 26 -

Discussie

Conclusie

Tot op heden was er geen kwantitatief overzicht van het effect van (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren en het doel van deze meta-analyse was om deze effecten inzichtelijk te maken. Daarnaast kan op basis van de resultaten van het huidige onderzoek richting worden gegeven aan de inhoud van (preventieve) interventies om zodoende suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren potentieel te verminderen en/of te voorkomen. Bovendien bieden de resultaten inzicht in de etiologie van suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren.

Suïcidaal gedrag ontstaat als gevolg van een unieke en complexe combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren (Hemert, et al., 2012). Het huidige onderzoek toont aan dat ook onder delinquente jongeren suïcidaal gedrag multifactorieel bepaald is. Uit het huidige onderzoek blijkt namelijk dat diverse (domeinen van) risicofactoren samenhangen met suïcidaal gedrag bij delinquente jongeren. Uit de resultaten is gebleken dat de domeinen vrouwelijk geslacht, gezinsproblemen, schoolproblemen, depressie, angstgerelateerde stoornis, trauma, gedragsstoornis (exclusief ADHD), ADHD, persoonlijkheidsproblematiek, middelengebruik/-misbruik, psychiatrische problematiek, sociaal-emotionele problemen, lichamelijke klachten, verleden van kindermishandeling, risicovol gedrag en jongere heeft een delict gepleegd, significante risicodomeinen zijn voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Alle domeinen bestaan uit risicofactoren met betrekking tot de jongeren, met uitzondering van de domeinen die anders gespecifieerd zijn (bijvoorbeeld: Ouders met een disruptieve opvoedingsstijl ).

De effectgroottes van deze domeinen van risicofactoren varieerden van middelgrote (d = 0,534) tot grote (d = 1,054) effecten. De schattingen van de effecten van de risicodomeinen lopen uiteen als gevolg van het aantal effectgroottes en studies die geïncludeerd zijn in het

(27)

- 27 -

huidige onderzoek. Grote effecten werden gevonden voor de domeinen schoolproblemen (d = 1,054), gezinsproblemen (d = 0,861) en middelengebruik/-misbruik (d = 0,812), terwijl voor de overige domeinen een middelgroot effect werd gevonden. Andere reviews hebben tevens aangetoond dat deze domeinen risicofactoren zijn voor suïcidaal gedrag bij jongeren (Abram, et al., 2008; Bijker, et al., 2014; Dijkstra & Bool, 2010; Hoeymans & Schoemaker, 2010; Portzky & Van Heeringen, 2009; Mallet, et al., 2012). Tevens bleek dat de effecten van de risicodomeinen die betrekking hebben op een disruptieve opvoedingsstijl van ouders en agressief gedrag van jongeren slechts trends waren. De effecten van de domeinen blanke etniciteit, jongere kent iemand die suïcidaal gedrag vertoont en jongere heeft een SOA waren niet significant en zijn volgens de resultaten van het huidige onderzoek dus geen risicodomeinen voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren.

Ondanks dat effecten van de meeste risicodomeinen significant van nul afweken, bleek dat het effect van slechts twee domeinen significant lager was dan het effect van het referentiedomein vrouwelijk geslacht, namelijk de domeinenpersoonlijkheidsproblematiek en jongere heeft een SOA. Het is opvallend dat uit het huidige onderzoek blijkt dat persoonlijkheidsproblematiek een kleiner effect heeft op suïcidaal gedrag dan de overige domeinen, omdat uit veel onderzoek blijkt dat adolescenten die meerdere suïcidepogingen ondernemen, vaak kampen met persoonlijkheidsproblematiek en met name met de borderline persoonlijkheidsstoornis (De Bruin, Koudstaal & Muller, 2013; Kerkhof, 2010b). Een mogelijke verklaring voor het geringe effect van persoonlijkheidsproblematiek als risicofactor voor suïcidaal gedrag heeft betrekking op de symptomatologie van persoonlijkheidsproblemen (De Bruin, Koudstaal & Muller, 2013). Suïcidaal gedrag of neigingen tot suïcidaal gedrag is bij sommige jongeren één van de kenmerken of symptomen van (borderline) persoonlijkheidsproblematiek. Wanneer een jongere suïcidaal is, zichzelf beschadigt of een suïcidepoging onderneemt, kan dit bijvoorbeeld een manier zijn om stress

(28)

- 28 -

en wanhoop te communiceren (De Bruin, Koudstaal & Muller, 2013). Persoonlijkheidsproblematiek vormt wellicht geen voorspeller voor suïcidaal gedrag bij delinquente jongeren, maar suïcidaal gedrag is beter te beschrijven als een symptoom van persoonlijkheidsproblematiek.

Het is tevens opvallend dat slechts een trend gevonden is voor het risicodomein agressief gedrag, terwijl uit ander onderzoek blijkt dat jongeren met (reactief) agressief gedrag meer betrokken zijn bij suïcide (Van der Ploeg, 2014). Ook voor het domein jongere kent iemand die suïcide heeft gepleegd is geen significant effect waargenomen, ondanks dat uit de literatuur blijkt dat bij jongeren sprake kan zijn van model-leren van suïcidaal gedrag of ‘besmettingsgevaar’ (De Bruin, Koudstaal & Muller, 2013). De Bruin, Koudstaal en Muller (2013) stellen tevens dat wanneer een jongere een suïcide meemaakt of er van hoort via vrienden of de media, dit een directe aanleiding kan zijn voor een suïcidepoging. Een mogelijke verklaring voor de resultaten omtrent de domeinen is het geringe aantal effectgroottes van deze meta-analyse, met als gevolg een beperkte statistische power.

Daarnaast is in deze meta-analyse onderzocht of de effecten van risicofactoren voor suïcidaal gedrag worden beïnvloed door algemene studiekenmerken en steekproefkenmerken. Uit het onderzoek blijkt dat het gemiddelde effect van dynamische factoren lager is dan het gemiddelde effect van statische risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de effecten van statische factoren op recidive bij delinquente jongeren. Statische factoren blijken namelijk over het algemeen sterkere voorspellers te zijn voor recidive onder jongeren dan dynamische risicofactoren (Van der Put, 2011). Op basis van het huidige onderzoek kunnen een aantal statische risicodomeinen voor suïcidaal gedrag bij jongeren worden onderscheiden (i.e., vrouwelijk geslacht, trauma, verleden van kindermishandeling en jongere heeft een delict gepleegd). Statische factoren zijn echter onveranderbaar, waardoor op deze factoren niet geïntervenieerd kan worden (Andrews

(29)

- 29 -

& Bonta (2010). Deze risicofactoren kunnen echter nuttig zijn bij het ontwikkelen van risicotaxatie instrumenten. Het risicobeginsel van het RNR-model van Andrews en Bonta (2010) beschrijft namelijk dat de intensiteit van een interventie (i.e., een strafrechtelijke interventie) moet worden afgestemd op het recidiverisico. Het inzicht in effecten van statische factoren biedt aanknopingspunten voor de intensiteit van de interventie (Andrews & Bonta, 2010).

Ondanks dat het huidige onderzoek heeft aangetoond dat statische risicofactoren een groter effect hebben op suïcidaal gedrag, draagt het huidige onderzoek tevens bij aan het inzicht in dynamische risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Het inzicht in de effecten van dynamische factoren is belangrijk voor de inhoud van de interventie voor suïcidaal gedrag. Het behoeftenbeginsel (needs-principe) van RNR-model van Andrews & Bonta (2010) stelt namelijk dat strafrechtelijke interventies effectiever zijn, wanneer de interventie aansluit op factoren die veranderbaar zijn, oftewel de dynamische factoren. Op basis van het RNR-model kan afgeleid worden dat het voor interventies voor suïcidaal gedrag belangrijk is om dynamische risicofactoren te behandelen. Uit het huidige onderzoek blijkt dat de domeinen schoolproblemen, gezinsproblemen, middelengebruik, depressie, angstgerelateerde stoornis, gedragsstoornissen, ADHD, psychiatrische problematiek, sociaal-emotionele problemen, lichamelijke klachten en risicovol gedrag dynamische risicofactoren zijn. Wanneer interventies voor jongeren met suïcidaal gedrag gericht worden op deze risicodomeinen, neemt het suïcidale gedrag mogelijk sterker af.

Beperkingen

Bij de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek dient rekening te worden gehouden met een aantal beperkingen. De eerste beperking van dit onderzoek betreft het aantal studies en effectgroottes waarop de moderatoranalyses gebaseerd zijn. Zoals te zien is

(30)

- 30 -

in Tabel 2 en Bijlage 3 zijn een aantal (categorieën van) moderatoren gebaseerd op slechts één of enkele effectgroottes. Als gevolg van het geringe aantal effectgroottes is sprake van een beperkte statistische power in de analyses. Hierdoor waren sommige resultaten niet significant, terwijl in werkelijkheid wel degelijk sprake kan zijn van een modererend effect of een effect van een risicodomein. De resultaten van dit onderzoek moeten als gevolg van het geringe aantal studies en effectgroottes met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Tevens is besloten om vanwege de beperkte geïncludeerde studies en effectgroottes geen multivariate moderatoranalyses uit te voeren. Zodoende konden in dit onderzoek geen interactie-effecten tussen (domeinen van) risicofactoren worden onderzocht.

Een tweede beperking, die mogelijk van invloed is op de resultaten van dit onderzoek, heeft betrekking op publicatiebias. Binnen dit onderzoek is mogelijk sprake van een onderschatting van het effect, als gevolg van publicatiebias. De publicatiebias kan verklaard worden als gevolg van een aantal tekortkomingen. Ten eerste, vanwege tijdsrestricties zijn ongepubliceerde artikelen en dissertaties niet meegenomen in het huidige onderzoek. Wanneer deze studies geïncludeerd zouden worden, kunnen de resultaten mogelijk lager of hoger uitvallen. Ten tweede, een groot gedeelte van de primaire studies rapporteert belangrijke informatie niet of zeer summier, zoals de etnische verdeling van de steekproef of de juiste steekproefgrootte. Hierdoor ontbrak veel informatie die nodig was voor de moderatoranalyses. Tot slot waren een aantal studies moeilijk te coderen. Met betrekking tot deze studies is overleg geweest met de andere onderzoekster en eventueel met de senior onderzoeker. De keuzes en interpretaties van de onderzoekers spelen hierbij een rol. Andere onderzoekers zouden wellicht andere beslissingen nemen tijdens het coderen van de studies, wat uiteraard de resultaten van deze meta-analyse kan beïnvloeden.

De derde beperking van dit onderzoek heeft betrekking op het toepassen van de trim en fill-analyse. De trim en fill-analyse is namelijk niet de perfecte manier om om te gaan met

(31)

- 31 -

missende data. Daarnaast heeft deze analyse een aantal methodologische tekortkomingen. Als eerste stellen Nakagawa en Santos (2012) dat de trim en fill-analyse bedoeld is voor meta-analyses waarbij de effectgroottes onafhankelijk van elkaar zijn. Ten tweede is deze analyse niet toereikend wanneer de effectgroottes heterogeen blijken te zijn (Peters, et al., 2007). De effectgroottes binnen dit onderzoek waren echter heterogeen. Tot slot merken Egger, Davey-Smith en Altman (2001) op dat wanneer het funnelplot asymmetrisch is, het toevoegen en aanpassen van de ontbrekende effectgroottes gebeurt op basis van random variatie. Tot op heden is er nog geen analyse beschikbaar voor het opsporen en aanvullen van missende waarden, die zich onderscheid van andere analyses. Elke analyse kent namelijk zijn eigen tekortkomingen. In vervolgonderzoek is het aan te raden om de trim en fill-analyse per domein uit te voeren. Vanwege tijdsrestrictie was dit niet haalbaar binnen dit onderzoek.

Tot slot is het belangrijk om te bedenken dat het huidige onderzoek voornamelijk gebaseerd is op studies die uitgevoerd zijn in landen met een westerse cultuur. Goldston en anderen (2008) stellen dat de context van suïcidaal gedrag onder jongeren cultureel bepaald wordt. In bepaalde culturen is bijvoorbeeld het praten over suïcidale gedachten een taboe. Het is de vraag of de huidige resultaten ook representatief zijn voor niet-westerse landen. De resultaten van het onderzoek kunnen dus niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar deze landen.

Implicaties voor de praktijk

Op basis van de huidige resultaten kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan voor de klinische praktijk. Het is ten eerste van belang dat bij de ontwikkeling en toepassing van risicotaxatie instrumenten de items gericht zijn zowel statische als dynamische factoren. Uit de meta-analyse komt namelijk naar voren dat zowel beide type factoren significante effecten hebben op suïcidaal gedrag bij delinquente jongeren. Statische factoren blijken de

(32)

- 32 -

sterkste voorspeller te zijn, dus het is belangrijk dat deze factoren gemeten worden in de risicotaxatie-instrumenten, terwijl interventies gericht moeten zijn op dynamische factoren. Het is ten tweede van belang dat de interventie moet worden ingezet op meerdere (domeinen van) risicofactoren, gezien de multifactoriële aard van suïcidaal gedrag. Tot slot suggereren de resultaten van de moderatoranalyses dat bij een interventie gericht op suïcidaal gedrag geen onderscheid gemaakt hoeft te worden tussen elementen als sekse en leeftijd. Om de effectiviteit van de interventie te kunnen waarborgen is het echter belangrijk om gedurende de uitvoering van de interventie alert te zijn en in te spelen op verschillen in suïcidaal gedrag bij groepen met verschillende (demografische) kenmerken.

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

Het is van belang dat aanvullend onderzoek gedaan wordt, zodat het inzicht in suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren vergroot wordt en het mogelijk is om op een meer adequate wijze te kunnen interveniëren op (domeinen van) risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Indien bij toekomstig onderzoek meer effectgroottes worden geïncludeerd, wordt het tevens mogelijk om onderzoek te doen naar interactie-effecten tussen (domeinen van) risicofactoren. Suïcidaal gedrag ontstaat namelijk altijd vanuit een combinatie en cumulatie van verschillende oorzaken en risicofactoren (Portzky en Van Heeringen, 2009). Bovendien stellen Van Luyn en Kaasenbrood (2010) dat suïcidaliteit een gevolg is van een pathologische interactie tussen factoren.

Daarnaast biedt het huidige onderzoek inzicht in associaties van risicofactoren met suïcidaal gedrag onder delinquente jongeren. Aangezien de meta-analyse non-experimenteel onderzoek betreft, is er echter geen mogelijkheid om uitspraken te doen omtrent de causaliteit van suïcidaal gedrag. Het onderzoeksdesign dat inzicht geeft in de causaliteit van suïcidaal gedrag, is gerandomiseerd onderzoek met zowel een experimentele- als een controlegroep

(33)

- 33 -

(RCT: randomized controlled trial). Nader onderzoek is dus wenselijk om de causaliteit van suïcidaal gedrag te bestuderen.

Zoals eerder vermeld suggereren de resultaten van het huidige onderzoek dat bij een interventie voor suïcidaal gedrag geen onderscheid gemaakt hoeft te worden tussen bijvoorbeeld elementen als geslacht en leeftijd, omdat geslacht en leeftijd geen modererende variabelen blijken te zijn. Het is echter belangrijk om in de toekomst onderzoek te doen naar verschillen in suïcidaal gedrag tussen groepen mensen met diverse (demografische) kenmerken. Wanneer er namelijk meer inzicht is in de risicofactoren voor suïcidaal gedrag onder groepen met verschillende (demografische) kenmerken, kan een interventie specifieker gericht worden op deze factoren en zal het risico op suïcidaal gedrag mogelijk afnemen (Andrews & Bonta, 2010). Tevens is het wenselijk om meer onderzoek te doen naar verschillen in suïcidaal gedrag tussen culturen. Zoals eerder is toegelicht, kunnen de huidige resultaten namelijk niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar niet-westerse landen. Naast Goldston en anderen (2008) stelt ook Kerkhof (2010b) dat de variaties in suïcidecijfers tussen landen onder andere een gevolg zijn van cultuurverschillen en dat tussen culturen de risicofactoren voor suïcidaal gedrag mogelijk anders zijn. Daarnaast is het interessant om specifiek te kijken naar allochtone jongeren in het Nederlandse strafrechtelijke systeem. Allochtone jongeren zijn namelijk oververtegenwoordigd in het Nederlandse strafrechtelijke systeem (Bijl, et al., 2006) en suïcidaal gedrag komt meer voor onder deze jongeren (Boedjarath & Ferber, 2010).

(34)

- 34 -

Referenties

Abram, K. M., Choe, Y. C., Washburn, J. J., Teplin, L. A., King, D. C., & Dulcan, M. K. (2008). Suicidal ideation and behaviors among youth in juvenile detention. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 291-300.

Andrews, D. A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson Publishing.

Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55.

Andrews, D. A., Bonta, J., & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice and Behavior, 17, 19-51.

Bijker, L., Boere-Boonekamp, M. M., Duijst, W. L. J. M., Ghoncheh, R., Sijperda, O., & Kerkhof, A. J. F. M. (2014). Suïcides onder jongeren in de periode 1996-2012: de beschikbaarheid en kwaliteit van lijkschouw- en jeugdgezondheidszorgdossiers. JGZ Tijdschrift voor jeugdgezondheidszorg, 46, 66-70.

Bijl, R. V., Blom, M., Oudhof, J., & Bakker, B. M. F. (2006). Criminaliteit, etniciteit en demografische ontwikkeling. Justitiele Verkenningen, 3, 55-74.

Björkenstam, C., Björkenstam, E., Ljung, R., Vinnerljung, B., & Tuvblad, C. (2013). Suicidal behavior among delinquent former child welfare clients. European Child and Adolescent Psychiatry, 22, 349-355.

Boden, J. M., Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2007). Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psychological Medicine, 37, 431-440.

Boedjarath, I., & Ferber, M. (2010). Huilen zonder tranen: suïcidaal gedrag bij allochtone jongeren. In A. Kerkhof & B. van Luyn (Eds), Suïcidepreventie in de praktijk (p. 171-185). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

(35)

- 35 -

Born, M. Ph., & Mol, S. T. de. (2006). Het kwantitatief integreren van empirische studies: de methode van meta-analyse. Gedrag & Organisatie, 19, 251-271.

Borschmann, R., Coffey, C., Moran, P., Hearps, S., Degenhardt, L., Kinner, S. A., & Patton, G. (2014). Self-harm in young offenders. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44, 641-652.

Brent, D. A., & Mann, J. J. (2005). Family genetic studies, suicide and suicidal behavior. American Journal of Medical Genetics Part C, 133C, 13-24.

Bridge, J. A., Goldstein, T. R., & Brent, D. A. (2006). Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 372-294.

Bridge, J. A., Horowitz, L. M., Fontanella, C. A., Grupp-Phelan, J., & Campo, J. V. (2014). Prioritizing research to reduce youth suicide and suicidal behavior. American Journal of Preventive Medicine, 47, 229-234.

Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, MA.: Harvard University Press.

Bruin, R. de, Koudstaal, A., & Muller, N. (2013). Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Casiano, H., Katz, L. Y., Globerman, D., & Sareen, J. (2013). Suicide and deliberate self-injurious behavior in juvenile correctional facilities: a review. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 22, 118-124.

CBS Statline. (2015). Overledenen; zelfdoding (inwoners), diverse kenmerken. Geraadpleegd op 18 september 2015, van,

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=7052_95&D1=8 8&D2=a&D3=3-6&D4=59-64&HD=1507090917&HDR=G2%2cG1%2cG3&STB=T. Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences (rev. ed.). Hillsdale:

(36)

- 36 -

Crepeau-Hoson, M. F., & Leech, N. L. (2014). The Impact of Exposure to Peer Suicidal Self-Directed Violence on Youth Suicidal Behavior: A Critical Review of the Literature. Suicide and Life-Threating Behavior, 44, 58-77.

Deken, L. de., Rossen, E., Pas, L. van., & Nuland, M. van. (2010). Preventie van suïcide: hoe het suïciderisico detecteren en taxeren? Huisarts Nu, 39, 121-124.

Deković, M. (1999). Risk and protective factors in the development of problem behavior during adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 28, 667-685.

Dhossche, D. M. (2007). Suïcidale gedachten, suïcidepogingen en suïcide. In F. C. Verhulst, F. Verheij & R. F. Ferdinand (Eds.), Kinder- en jeugdpsychiatrie: psychopathologie (p. 370-381). Assen: Van Gorcum.

Dijkstra, M., & Bool., M. (2010). Factsheet preventie van suïcidaliteit. Utrecht: Trimbos Instituut.

Egger, M., Davey-Smith, G., & Altman, D. (2001). Systematic reviews in healthcare. London: British Medical Journal Books.

Evans, W., Albers, E., Macari, D., & Mason, A. (1996). Suicide ideation, attempts and abuse among incarcerated gang and nongang delinquents. Child and Adolescent Social Work Journal, 13, 115-126.

Fass, D., Calhoun, G. B., Glaser, B. A., & Yanosky II, D. J. (2009). Differentiating characteristics of juvenile methamphetamine users. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 18, 144-156.

Fergusson, D. M., Boden, J. M., Horwood, L. J. (2009). Situational and generalised conduct problems and later life outcomes: evidence from a New Zealand birth cohort. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1084-1092.

Freedenthal, S., Vaugh, M. G., Jenson, J. M., & Howard, M. O. (2007). Inhalant use and suicidality among incarcerated youth. Drug and Alcohol Dependence, 90, 81-88.

(37)

- 37 -

Gallagher, C. A., & Dobrin, A. (2006). Deaths in juvenile justice residential facilities. Journal of Adolescent Health, 38, 662-668.

Goldston, D. B., Davis-Molock, S., Whitbeck, L. B., Murakami, J. L., Zayas, L. H., & Nagayama-Hall, G. C. (2008). Cultural considerations in adolescent suicide prevention and psychosocial treatment. American Psychologis, 63, 14-31.

Hales, H., Davison, S., Misch, P., & Taylor, P. J., (2003). Young male prisoners in a young offenders’ institution: their contact with suicidal behaviour by others. Journal of Adolescence, 26, 667-685.

Hamerlynck, S. M. J. J., Cohen-Kettenis, P. T., Vermeiren, R., Jansen, L. M. C., Bezemer, P. D., & Doreleijers, T. A. H. (2007). Sexual risk behavior and pregnancy in detained adolescent females: a study in Dutch detention centers. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 1, 1-7.

Hamerlynck, S. M. J. J., Doreleijers, T. A. H., Vermeiren, R., Jansen, L. M. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Aggression and psychopathology in detained adolescent females. Psychiatry Research, 159, 77-85.

Have, M. ten., Dorsselaer, S. van., Tuithof, M., & Graaf, R. de. (2011). Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking. Geraadpleegd op 16 maart 2015, van http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2011/11/02/rapport-nieuwe-gegevens-over-suicidaliteit-in-de-bevolking.html.

Hemert, A. M. van., Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J. de., Verwey, B., Boven, C. van., Hummelen, J. W., Groot, M. H. de., Lucassen, P., Meerdinkveldboom, J., Steendam, M., Stringer, B., Verlinde, A. A., & Glind, G. van de. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag: samenvatting. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij BV.

(38)

- 38 -

Hoeymans, N., & Schoemaker, C. G. (2010). De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen. RIVM Rapport 270342001.

Huisman, A., & Kerkhof A. (2010). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten. In A. Kerkhof & B. van Luyn (Eds), Suïcidepreventie in de praktijk (p. 217-234). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Kenny, D. T., Lennings, C. J., & Munn, O. A. (2008). Risk factors for self-harm and suicide in incarcerated young offenders: implications for policy and practice. Journal of Forensic Psychology Practice, 8, 358-382.

Kerkhof, A. (2010a). Terminologie en definities. In A. Kerkhof & B. van Luyn (Eds), Suïcidepreventie in de praktijk (p. 3-22). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Kerkhof, A. (2010b). Verklaringen. In A. Kerkhof & B. van Luyn (Eds), Suïcidepreventie in de praktijk (p. 23-38). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Kerkhof, A. J. F. M., Mulder, S., & Draisma, J. A. (2007). Suïcidepogingen behandeld in Nederlandse ziekenhuizen. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 85(1), 37-42. Klomek, A. B., Marrocco, F., Kleinman, M. Schonfeld, I. S., & Gould, M. S. (2007).

Bullying, depression and suicidality in adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 40-49.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks: Sage. Luyn, B. van., & Kaasenbrood, A. (2010). Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie. In

A. Kerkhof & B. van Luyn (Eds), Suïcidepreventie in de praktijk (p. 217-234). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Mallett, C., DeRigne, L. A., Quinn, L., & Stoddard-Dare, P. (2012). Discerning reported suicide attempts within a youthful offender population. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42, 67-77.