De invloed van computertraining op het werkgeheugen van kinderen en adolescenten met ADHD

De Invloed van Computertraining op het Werkgeheugen van Kinderen en

Adolescenten met ADHD

Linda Polak

Bachelorthese

Collegekaartnummer: 10158103

Begeleider: H.A. Slagter

Inhoudsopgave

Abstract p. 3 De Invloed van Computertraining op het Werkgeheugen

van Kinderen en Adolescenten met ADHD p.4 Het Effect van Computertraining op het Werkgeheugen

van Kinderen en Adolescenten met ADHD p.8 Conclusies en discussie p. 17

Abstract

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) beïnvloedt 3 tot 5 % van de school kinderen, en is geassocieerd met serieuze tekorten in academische prestaties en het sociaal functioneren. Een voorbeeld van een nieuw soort behandeling voor ADHD is de ‘Cogmed Working Memory Training (CWMT). CWMT is een geautomatiseerd training programma ontworpen om het werkgeheugen te verbeteren. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht wat het effect van de computertraining op het werkgeheugen van kinderen met AHDH is. Tien studies naar het effect van de computertraining zijn bekeken, met verschillende uitkomsten. Het lijkt erop dat het type controlegroep invloed heeft op de uikomsten van de effectenstudies. Verder onderzoek zal gedaan moeten worden om te kunnen concluderen of de CWMT een positief effect heeft op het werkgeheugen van kinderen met ADHD.

De Invloed van Computertraining op het Werkgeheugen van Kinderen met ADHD Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een stoornis die bij 3% tot 8% van de schoolkinderen voorkomt. ADHD wordt gekenmerkt door symptomen van onoplettendheid en hyperactiviteit/impulsiviteit (Biederman, 1997, aangehaald in Tomasi & Volkow 2012). Een diagnose ADHD krijgen in de kinderleeftijd, is een duidelijke voorspeller voor vele andere problemen gedurende de adolescentie en volwassenheid. Voorbeelden zijn problemen met leren, vroegtijdig schoolverlaten, slecht contact met leeftijdsgenoten en sociale isolatie (Faraone e.a., 1996; Murray-Close e.a., 2010; Ronk, Hund & Landau 2011). 70% tot 86% gediagnosticeerd met ADHD in de kindertijd voldoet nog aan de volledige of gedeeltelijke diagnostische criteria tijdens de adolescentie (Langley e.a., 2010). Tekorten in executief functioneren, inclusief het werkgeheugen, respons inhibitie, en temporele verwerking, blijken een belangrijke rol te spelen in ADHD (Barkley, 1997, aangehaald in Klingberg et al. 2005). In de huidige studies wordt de aandacht vooral gericht op het werkgeheugen. Het werkgeheugen is het cognitieve systeem dat verantwoordelijk is voor de tijdelijke opslag en manipulatie van informatie. Informatie wordt tijdelijk opgeslagen in het korte termijn geheugen, hierdoor is de informatie makkelijker terug te halen. Als de informatie is teruggehaald is uit het korte termijn geheugen, kan het opnieuw gebruikt en gemanipuleerd worden. De tijd dat de informatie is opgeslagen in het korte termijn geheugen kan variëren van enkele seconden tot enkele minuten. Het werkgeheugen is cruciaal voor het behouden van gerichte aandacht in praktische situaties (Kane, Brown, McVay Silvia, Myin-Germeys & Kwapil, 2007, aangehaald in Holmes, Gathercole, Place, Dunning, Hilton & Elliott (2010)).

Gezien de problemen in executief functioneren wordt gedacht dat kinderen met ADHD een specifiek tekort hebben in de prefontale cortex (PFC) functie. De mogelijkheid om informatie te behouden en manipuleren in het werkgeheugen hangt af van het functioneren

van de prefontale cortex, een gebied in het voorste gedeelte van de hersenen. Bij gezonde volwassenen betekent een hogere activiteit in de prefrontale schors een betere en snellere prestatie op werkgeheugen taken. Gezonde volwassenen maken namelijk efficiënt gebruik van hun prefontale cortex. In die studie van Sheridan, Hinshaw & D’esposito, (2007) werd de prefontale activiteit tijdens een werkgeheugen taak vergeleken tussen adolescenten met, en adolescenten zonder ADHD. Uit de resultaten bleek dat bij een gelijke prestatie, de proefpersonen met ADHD een grotere prefontale activiteit vertoonde. Dit laat zien dat personen met ADHD hun prefontale cortex minder efficiënt gebruiken dan personen zonder ADHD.

Het gebruik van ADHD medicatie in Nederland is in de periode van 2003 tot 2007 met 94% toegenomen. Er zijn verschillende verklaringen voor deze toename. Eén daarvan is dat de huidige maatschappij een veel groter beroep doet op gerichte inspanning en concentratie dan dat vroeger het geval was. Oftewel: het daadwerkelijk vóórkomen van ADHD is niet veranderd, alleen vestigt de huidige belastende omgeving de aandacht op de symptomen. (Sciutto & Eisenberg, 2007). Een tweede verklaring voor de toename in ADHD diagnoses is dat er mogelijk deels spraken is van ‘overdiagnostiek’. Relatief veel kinderen krijgen methylfenidaat terwijl ze niet, of niet helemaal voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD (Angold e.a., 2000; Brunchmuller, Margraf & Schneider, 2012). Methylfenidaat is de meest voorgeschreven medicatie voor ADHD. Het blokkeert de heropname van dopamine en zorgt daarmee voor een grotere beschikbaarheid aan dopamine. Dopamine is een neurotransmitter die betrokken is bij functies als gemotiveerd zijn, leervermogen en het ervaren van genot en blijdschap. Onder andere de prefontale cortex maakt gebruik van de neurotransmitter dopamine. De grotere beschikbaarheid aan dopamine blijkt een belangrijke rol te spelen bij het therapeutisch effect (Volkow e.a., 2012).

Een nadeel van het gebruik van methylfenidaat is dat het voor bijwerkingen kan zorgen. Hierbij kan gedacht worden aan een verminderde eetlust, gewichtsverlies, inslaapklachten en hoofdpijn. Daarnaast heeft methylfenidaat een tijdelijk effect. Een half uur nadat kinderen methylfenidaat hebben ingenomen begint het te werken. Dit gunstige effect houdt ongeveer 3 tot 4 uur aan. Als dan niet een volgende pil geslikt wordt is het effect uitgewerkt. De nieuwste pillen die op de markt zijn gekomen hoeven maar één keer per dag geslikt te worden, maar ook deze pillen zorgen niet voor een langdurig effect. Op het moment dat de kinderen stoppen met het slikken van methylfenidaat is het effect uitgewerkt, en kan er zelfs sprake zijn van reboundverschijnselen. Naast de bijwerkingen en het tijdelijke effect van het medicijn, zijn vaak ook ouders van de kinderen met ADHD tegen het gebruik van de medicatie. Ze willen niet dat hun kinderen op jonge leeftijd stimulerende medicijnen gebruiken. Onderzoek naar alternatieve behandelingen die voor een langduriger effect zorgen met geen, of minder bijwerkingen, zouden het medicatie gebruik in Nederland terug kunnen dringen.

Een voorbeeld van een nieuw soort behandeling voor ADHD die in plaats van methylfenidaat toegepast kan worden is de ‘Cogmed Working Memory Training (CWMT). CWMT is een geautomatiseerd trainingsprogramma ontworpen om het werkgeheugen te verbeteren. Dit wordt gedaan door effectief de werkgeheugen capaciteit te vergroten over een training periode van vijf weken. In deze vijf weken wordt aandacht gericht op zowel de opslag als de opslag plus verwerking/manipulatie componenten van het verbale en non-verbale werkgeheugen. De specifieke therapeutische component van CWMT focust op het verbeteren van het werkgeheugen door het gebruik van spelachtige interface waar verschillende trials doorlopen worden, passend bij het bepaalde werkgeheugen capaciteit van de deelnemer. Door middel van een adaptief programma, dat het niveau van de training per trial aanpast, wordt geprobeerd de werkgeheugen capaciteit steeds groter te maken. Bij een

goed beantwoorde trial gaat de moeilijkheid van de taak omhoog, en bij een fout beantwoorde trial gaat de moeilijkheid van de taak omlaag. Om te controleren voor een mogelijk placebo effect, het positieve psychische effect wat optreedt door de verwachtingen en de geloofwaardigheid van het programma, is het belangrijk dat gebruik wordt gemaakt van een controlegroep. Onderzoeken zonder gebruik van een controlegroep zijn minder sterk omdat dan niet te achterhalen is of de gevonden effecten een gevolg zijn van de interventie, van pure toeval, of dat het een gevolg is van het eerder genoemde placebo effect. In dit literatuuroverzicht zal de invloed van deze computertraining op het werkgeheugen van kinderen met ADHD onderzocht worden. Daarnaast zal bekeken worden of de soort controlegroep invloed heeft op de werking van de geheugentraining.

De effectiviteit van de werkgeheugentraining is al onderzocht bij kinderen zonder ADHD. Uit de resultaten van het onderzoek van Salminen, Strobach & Schubert (2012) bleek een vooruitgang in het werkgeheugen van de kinderen na een computertraining van drie weken. Ook vonden ze een transfer effect naar werkgeheugen updating taak, taak ‘switching’ en een ‘attentional blink’ taak. Jolles, Buchem, Crone & Rombouts (2011) hebben onderzoek gedaan naar het verschil van het effect van de werkgeheugen training op kinderen en jong volwassenen. Zij vonden een verschil van leeftijd op het effect van de training op het werkgeheugen. De training leek geen effect te hebben op het functioneren van het werkgeheugen van kinderen, maar wel op het werkgeheugen van de jong volwassenen. Dit was tegenstrijdig aan hun hypothese. Kinderen en jong volwassenen vertoonden beide activiteit in het fronto-pariëtale netwerk. Verwacht werd dan ook dat de werkgeheugentraining het zelfde soort effect zou hebben. Gesuggereerd wordt dat traininggerelateerde veranderingen van functionele connectiviteit leeftijdsafhankelijk zijn.

Naast verbeteringen in de werkgeheugenprestaties van de kinderen op gedragsniveau, blijkt de werkgeheugentraining uit resultaten van meerdere studies te zorgen voor een

verhoogde activiteit in de prefontale cortex (PFC). Dit is een belangrijk resultaat, omdat tot een aantal jaar geleden gedacht werd dat cognitieve training niet kon zorgen voor verandering in de activiteit in de hersenen. McNab, Varrone, Farde, Jucaite, Bystritsky, Forssberg & Klingberg (2009) vonden na een werkgeheugentraining van vijf weken veranderingen in prefontale en pariëtale D1 binding potentiaal bij gezonde volwassenen. Oleson, Westerberg & Klingberg (2004) deden ook onderzoek naar de PFC activiteit in gezonde volwassenen. Zij zagen een verhoogde prefontale activiteit na een vergelijkbare werkgeheugentraining van vijf weken. Een cognitieve geheugentraining kan dus zorgen voor functionele veranderingen in de hersenen. Dit is een belangrijke bevinding geweest voor veel onderzoekers en therapeuten. Het deel van de hersenen wat namelijk functioneel veranderd, is het deel in de hersenen wat defect lijkt te zijn in kinderen met ADHD, de prefontale cortex. Met deze informatie over de werking van de werkgeheugentraining kon nu bekeken worden voor welke verdere doelen deze training gebruikt kon worden.

Uit voorgaande studies is duidelijk geworden dat de werkgeheugentraining werkt bij kinderen zonder ADHD. Er wordt een vooruitgang gevonden in het werkgeheugen van de kinderen. Daarnaast is in studies die onderzoek deden naar de hersenactiviteit van volwassenen tijdens een werkgeheugentraining ontdekt dat de training zorgt voor een verhoogde activiteit in de PFC. Omdat kinderen met ADHD werkgeheugenproblemen hebben en een abnormaal patroon van prefontale activiteit laten zien, wordt verwacht dat de werkgeheugentraining een positief effect zal hebben op het werkgeheugen de ADHD symptomen van de kinderen. In deze literatuurstudie zal deze hypothese onderzocht worden en bekeken worden of de werkgeheugentraining effectief is voor kinderen en adolescenten met ADHD.

Het Effect van Computertraining op het Werkgeheugen bij Kinderen en Adolescenten met ADHD

De resultaten van tien studies naar het effect van computertraining op het werkgeheugen bij kinderen met ADHD zullen worden besproken. Deze studies zijn na het jaar 2000 gepubliceerd. Alleen onderzoeken naar kinderen en adolescenten uit Westerse landen zijn meegenomen zodat de studies beter met elkaar vergeleken kunnen worden, en er minder rekening gehouden hoeft te worden met een verschillend effect van de training op de proefpersonen. De tien onderstaande studies zijn op volgorde van zwak naar sterk beschreven. Er wordt begonnen met de studie met de zwakste opzet, en dit zal oplopen tot de studies met de sterkste opzet. In de tabel 1 op pagina 15 staan alle studies op een rijtje, met daarin beschreven wat de leeftijd is van de kinderen, hoeveel proefpersonen er waren, wat voor controle groep er was, en of er een effect gevonden was in de studie. Zo kan er op een efficiënte manier bekeken worden of er verschillende effecten van de werkgeheugentraining gevonden zijn in de studies, en of de type controle conditie hier effect op zou kunnen hebben.

Zoals ook uit dit literatuuronderzoek duidelijk zal worden, vonden veel studies die door je jaren heen de invloed van werkgeheugentraining bij kinderen met ADHD onderzochten een positief effect. Na een training periode van een aantal weken konden ze vaak een verbetering van verschillende componenten van het werkgeheugen aantonen. Een voorbeeld van een studie, die een positief effect vond, is het onderzoek gedaan door Mezzacappa & Buckner in 2010. Zij onderzochten wat het effect van een werkgeheugentraining op ADHD symptomen en andere gestandaardiseerde werkgeheugen prestaties was bij kinderen tussen de 8 en 10,5 jaar. Na een training periode van vijf weken konden zij aantonen dat het gedrag en het werkgeheugen van de schoolkinderen verbeterd was ten aanzien van een baseline meting. Een grote beperking van deze studie is het feit dat het

onderzoek geen controlegroep bevatte. Hierdoor waren leraren op de hoogte van welke kinderen de interventie ontvingen, en welke kinderen niet. Hun verwachtingen over de vooruitgang van het kind kan hun beoordeling beïnvloeden. De leraren zelf waren namelijk ook degenen die de eindbeoordeling over de voor- of achteruitgang van de kinderen deden. Er was geen onafhankelijke beoordelaar betrokken in het onderzoek. Ook de kinderen hadden misschien bepaalde verwachtingen over de werking van de training. Ze volgen een training van aantal weken, die hun zou kunnen helpen bij hun ADHD. Hun gedachten kunnen zijn: “Ik heb nu al zoveel geoefend, nu moet ik me wel beter voelen en minder last hebben van mijn ADHD dan eerst”. De resultaten van deze studie zullen dan ook voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden.

Een studie die wel controleert voor het placebo effect door het gebruik van een controlegroep, is de studie van Klingberg, Forssberg & Westerberg (2002). Zij onderzochten of de werkgeheugencapaciteit verbeterd kon worden door een nieuw type adaptieve computer training, en in hoeverre dit de motorische activiteit verminderde in kinderen en adolescenten tussen de 7 en 15 jaar met ADHD. Er werd gebruikt gemaakt van een non-adaptieve controle conditie met een training die moest controleren voor een mogelijk placebo effect. De computertraining die ze gebruikten is een voorganger van de Cogmed training die later ontwikkeld is, en in veel van de meer recentere studies gebruikt wordt. Het zijn beide adaptieve computer programma’s, die ontwikkelt zijn om het werkgeheugen te verbeteren. Uit de resultaten bleek dat de training het werkgeheugen significant kon verbeteren. Wat de onderzoekers van deze studie graag zouden willen zien is dat in vervolgstudies een cognitief construct niet met maar één taak gemeten wordt, maar dat er meerdere taken afgenomen worden om te kijken of vooruitgang is geboekt na afloop van de training. Dit wordt ook wel ‘near-transfer’ effect genoemd, een verbetering van de vaardigheid binnen dezelfde context. Hierdoor kan uitgesloten worden dat de vooruitgang op een cognitieve taak veroorzaakt wordt

door alleen ervaring en herkenning van de oefeningen. De studie die de vervolgvraag van Klingberg en zijn collega’s heeft verwezenlijkt is de studie van Hovik, Saunes, Aarlien & Egeland (2013). Ze onderzochten de ‘near-transfer’ effecten van CWMT op werkgeheugen taken bij kinderen tussen de 10 en 12 jaar met ADHD. Er werden in deze studie meerdere tests gebruikt om één soort cognitief construct te meten, namelijk het werkgeheugen. Dit is wat in veel andere studies niet gedaan wordt, en wel een belangrijk punt is om rekening mee te houden in het interpreteren van onderzoeksresultaten. Ook in deze studie werd een voordeel van de training groep ten opzichte van de ‘treatment as usual’ controle groep gevonden op werkgeheugen taken.

Een tweede nadeel van de studie van Klingberg et al. uit 2002 was dat er maar 14 kinderen hebben deelgenomen aan het onderzoek. In een vervolgonderzoek hebben Klingberg et al. (2005) dit aantal kunnen vermeerderen naar 53 kinderen tussen de 7 en 12 jaar. Dit aantal veranderde de uitkomsten van de studie niet. Nog steeds bleek de adaptieve computertraining te zorgen voor een verbetering van het werkgeheugen ten opzichte van de non adaptieve controle groep. Er werd zelfs aangegeven dat de ADHD symptomen van de kinderen waren verminderd. Dit werd aangegeven door de ouders van de kinderen. Ouders willen graag zien dat hun kinderen vooruitgaan. Ze zullen sneller gedragingen zien die bijdragen aan hun hypothese dat de werkgeheugentraining werkt, dan gedragingen die hun hypothese tegenwerken. Ook deze tweede studie van Klingberg hield geen rekening met de ‘near-transfer’ effecten. Daarom moet op basis van deze resultaten alleen, niet te snel conclusies getrokken worden over het vermogen van de werkgeheugentraining om ADHD symptomen te verminderen.

De onderzoeken die tot nu toe zijn besproken, zijn allemaal uitgevoerd in een laboratorium setting. Beck, Puffenberger, Benninger & Benninger (2010) hebben hier in hun onderzoek verandering in gebracht. Het onderzoek dat zij hebben uitgevoerd is bij de

kinderen thuis. De vraag is of kinderen die in hun eigen omgeving training krijgen, positieve effecten van de werkgeheugentraining laten zien, net als kinderen in een laboratorium. Dit is belangrijk om te onderzoeken omdat het ook belangrijk is om te weten of kinderen in hun thuissituatie vooruitgang, en minder ADHD symptomen vertonen dan voor het volgen van de training. Er werd in het onderzoek gebruik gemaakt van een no-contact controle groep, en de kinderen en adolescenten die deelnamen aan het onderzoek waren tussen de 7 en 17 jaar oud. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat ook het trainen van het werkgeheugen in de thuissituatie van de kinderen zorgde voor een verbetering van het werkgeheugen. De werkgeheugentraining lijkt veelbelovend als interventie voor het verbeteren van executieve functies en ADHD symptomen. Er zit een kanttekening aan deze conclusie. In het onderzoek zijn alleen maar ouder en leraar ratings gebruikt om de vooruitgang het werkgeheugen te beoordelen. Dit zijn echter geen objectieve meetinstrumenten. Ook zijn geen ‘near-transfer’ effect metingen gedaan. Voor een meer betrouwbare conclusie zullen objectieve meetinstrumenten gebruikt moeten worden.

Een studie die naast alleen leraar en ouder metingen, ook gebruik maakt van objectieve psychologische tests om het werkgeheugen te meten, is het onderzoek van Egeland, Aarlien & Saunes (2013). Er werd onderzoek gedaan naar de invloed van de computertraining op het werkgeheugen van kinderen tussen de 10 en 12 jaar met ADHD. In de studie werd gebruik gemaakt van een ‘Treatment-as-usual’ controle groep. Naast het onderzoeken van het effect van de computertraining, werd er gekeken of er ‘far-transfer’ effecten te vinden waren van een verhoogd werkgeheugen. ‘Far-transfer’ van leren verwijst naar de functionele overdracht van het leren van één training context naar de andere. Dit is anders dan de ‘near-transfer’ die verwijst naar een verbetering van de vaardigheid binnen dezelfde context. Verschillende studies vonden voorheen ‘far-transfer’ effecten van een verhoogd werkgeheugen. De werkgeheugentraining zou ‘far-transfer’ effecten vertonen naar

bijvoorbeeld het visueel redeneren (Klingberg et al. 2002) en wiskundig redeneren (Holmes, Gathercole SE, Dunning 2009). In de studie van Egeland werden deze ‘far-transfer’ effecten niet gevonden. Een verhoogd werkgeheugen werd wel gevonden bij de kinderen, net als in de voorgaande studies. Dit is echter niet gemeten met ‘near-transfer’ metingen, omdat de focus van deze studie lag op het onderzoeken van de ‘far-transfer’ effecten.

In elk van de voorgaande studies is geen rekening gehouden met het gebruik van ADHD medicatie van de kinderen. Veel kinderen gediagnosticeerd met ADHD krijgen het medicijn methylfenidaat, genoemd in de introductie, voorgeschreven. De mogelijke invloed van de medicatie op het effect van de werkgeheugentraining is belangrijk om te onderzoeken. ADHD medicatie zorgt er bijvoorbeeld voor dat kinderen beter hun aandacht erbij kunnen houden. Dit zou effect kunnen hebben op de prestatie op de taak. In de studie van Holmes, Gathercole, Place, Dunning, Hilton & Elliot (2010) werd de impact van gedrag en farmacologische interventies op het werkgeheugen van kinderen tussen de 8 en 11 met ADHD onderzocht. De kinderen volgden allemaal een Cogmed training van vijf weken. De helft van de kinderen ontving daarnaast medicatie, en de andere helft niet. Er werd dus een vergelijking gemaakt tussen twee trainingcondities, zonder gebruik van een controle conditie. Uit de resultaten is gebleken dat de Cogmed training en medicatie beide leidde tot substantiële verbeteringen in het werkgeheugen. Wel bleek dat de Cogmed training zonder medicatie voor een grotere verbetering zorgde dan de training met medicatie. Medicatie lijkt dus niet voor een toevoeging te zorgen naast de werkgeheugentraining, maar eerder voor een component wat het tegen houdt. Dit is in lijn met wat in het artikel van Egeland et al. (2013) aangekaart is. Zij lieten zien dat methylfenidaat niet hetzelfde effect heeft op werkgeheugen als dat het op andere executieve functies heeft. Sommige studies laten geen effect op het werkgeheugen zien terwijl aandacht in het algemeen is verbeterd (Rhodes SM, Coghill DR, Matthews K (2006), aangehaald in Egeland et al. (2013)).

Tot dusver lieten alle studies een positief effect zien van de computertraining op het werkgeheugen van de kinderen. Naast alle positieve resultaten, zijn er wel degelijk ook studies gedaan die niet op een positief effect voor de werkgeheugentraining uitkwamen. Een eerste voorbeeld van een studie met een positief effect is het onderzoek van Chacko et al. (2013). Zij onderzochten het effect van een computertraining op het werkgeheugen van kinderen tussen de 7 en 11 jaar met ADHD. Ze repliceerden vorige studies, maar deden dit met een strengere meetmethode en een meer psychiatrische en socio-economisch diverse groep kinderen. De strengere meetmethode bevatte objectieve metingen van aandacht, activiteitenniveau en impulsiviteit; en psychometrische indices van het werkgeheugen en academische prestaties. Daarnaast werd in de studie gebruik gemaakt van een placebo CWMT controle groep. De resultaten van deze studie lieten zien dat de computertraining niet alle aspecten van het werkgeheugen verbetert. Er werd een verbetering van het verbale en nonverbale werkgeheugen gemeten, maar er werden uiteindelijk geen significante groepsverschillen in het voordeel van de trainingsconditie gevonden. Dit suggereert dat de computertraining geen juiste training is voor kinderen met ADHD. Een tweede studie met een vergelijkbare opzet en controlegroep die ook geen effect vond van de computertraining is de studie van Dongen, Boomsma, Vollebregt, Buitelaar & Slaats‐Willemse (2014). 51 kinderen tussen de 5 en 7 jaar namen deel aan het onderzoek. Van Dongen en collega’s vonden in eerste instantie een significante verbetering op het verbale geheugen bij de actieve conditie, maar dit resultaat overleefde de correctie voor ‘multiple testing’ niet.

Deze twee studies trekken na alle positieve resultaten van voorgaande studies toch de werkzaamheid van de computertraining in twijfel. De resultaten van de vorige twee studies dienen serieus genomen te worden, aangezien het recente artikelen zijn die veel van de tekortkomingen van voorgaande studies heeft proberen te verbeteren. Een belangrijke verbetering is dat ze gebruik maken van strenge objectieve meetmethoden. De vraag is nu of

de positief gevonden resultaten het directe effect van de computertraining zijn, of dat deze alleen toe te schrijven zijn aan leer- en motivationele aspecten.

De studie die voor het eerst de twee componenten van het werkgeheugen, het vasthouden en het terughalen van informatie, los van elkaar meet tijdens een werkgeheugentraining is het onderzoek van Gibson et al. (2011). Op deze manier kon onderzocht worden welk component van het werkgeheugen getraind wordt door de Cogmed training, en of dit het deel van het werkgeheugen is dat defect is bij kinderen met ADHD. Het component wat verzwakt is bij kinderen met ADHD, is het terughalen van informatie uit het korte termijngeheugen. De kinderen en adolescenten in het onderzoek waren tussen de 11 en 16 jaar. Ze werden random ingedeeld bij de verbale of de spatiële werkgeheugentraining. De twee training condities werden met elkaar vergeleken, zonder gebruik te maken van een controlegroep. Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat de Cogmed training vooral het kunnen vasthouden van informatie in het korte termijn geheugen verbetert. De training heeft weinig effect op het terughalen van informatie uit het korte termijn geheugen. Dit is belangrijke informatie, aangezien het terughalen van informatie uit het korte termijn geheugen juist de component is wat verzwakt blijkt te zijn bij kinderen met ADHD. Ook deze laatste studie suggereert dus dat de Cogmed training niet de juiste training is voor het verbeteren van het werkgeheugen en uiteindelijk het verminderen van ADHD symptomen. Verder onderzoek naar de losse componenten van het werkgeheugen zou volgens hen meer informatie bieden voor het ontwikkelen van een training die wel het terughalen van informatie uit het korte termijn geheugen kan verbeteren. Daarnaast zou het gebruik van een controle groep, de resultaten van het onderzoek kunnen versterken.

In de tabel 1 staan de studies op een rijtje, met daarin beschreven wat de leeftijd is van de kinderen, hoeveel proefpersonen er waren, wat voor controle groep er was, en of er een

effect gevonden was in de studie. Zo kan de mogelijke invloed van leeftijd of controle groep op een efficiënte en makkelijke manier bekeken worden.

Tabel 1. CWMT studies Auteurs N Leeftijd Kinderen Type Controle groep Soort training Effect gevonden Mezzacappa (2010)

8 8-10,5 jaar Geen controle groep Cogmed training Ja Klingberg (2002) 14 7-15 jaar Non-adaptief computer programma Adaptief computer programma Ja

Hovik (2013) 76 10-12 jaar ‘Treatment as

usual’ controle groep Cogmed training Ja Klingberg (2005)

53 7-12 jaar Niet adaptieve

Cogmed controle groep

Cogmed training

Ja

Beck (2010) 51 7-17 jaar No-contact controle groep

CWMT Ja

Holmes (2010) 25 8-11 jaar Geen controle groep Cogmed training (met vs. zonder medicatie) Ja

Egeland (2013) 67 10-12 jaar ‘Treatment as usual’

Controle groep

Cogmed training

Ja

Chacko (2013) 58 7-11 jaar Placebo

CWMT controle groep

Cogmed training

Nee

Dongen (2014) 51 5-7 jaar Placebo CWMT controle groep

Cogmed training

Nee

Gibson (2011) 53 11-16 jaar Geen controle groep Cogmed training (verbaal vs. spatieel) Nee

In de meerderheid van de voorgaande beschreven onderzoeken is te zien dat computertraining van het werkgeheugen een positief effect heeft voor kinderen met ADHD. De studies laten zien dat het werkgeheugen van de kinderen vooruit gaat. De kinderen kunnen

gradueel de hoeveelheid informatie die in het werkgeheugen wordt opgeslagen vergroten. De training zorgt voor verbetering in alle componenten van het werkgeheugen. Er wordt zelfs een vermindering gezien in ADHD symptomen van de kinderen. De training lijkt veelbelovend als interventie voor het verbeteren van executieve functies en ADHD symptomen. Naast de positieve resultaten zijn er ook een aantal studies die geen effect vinden van de computertraining op het werkgeheugen. Dit is tot dusver een minderheid, maar een niet te onderschatten minderheid door de sterke opzet van de onderzoeken. De soort controle groep lijkt van invloed te zijn op de uitkomst van de studie. De studies met een actieve placebo controle groep vinden geen voordeel voor de traininggroep over de controle groep, terwijl de studies zonder, of non-actieve controle groep wel een voordeel vinden voor de trainingsgroep.

Conclusies en Discussie

Door de uiteenlopende resultaten van de onderzoeken is het moeilijk een eenduidige conclusie te kunnen trekken. Door vele wordt de werkgeheugentraining gezien als een goede alternatieve behandeling voor kinderen met ADHD, in plaats van methylfenidaat. Toch zijn er ook tegengeluiden die beweren dat de gevonden effecten van de Cogmed training placebo effecten zijn, en de componenten van het werkgeheugen die defect zijn in kinderen met ADHD niet de componenten zijn die getraind worden met de computertraining.

Wat opvalt uit tabel 1 is dat in de onderzoeken van Chacko (2013) en van Dongen (2014), beide met een placebo CWMT controle groep, geen effect is gevonden. De twee andere studies die gebruik maakte van een placebo controle groep zijn de studies van Klingberg uit 2002 en 2005. Deze studies zijn een aantal jaar ouder dan die van Chacko en van Dongen, en er is sinds toen dan ook al veel verbeterd in de opzet van het onderzoek. In de recentere studies is er bijvoorbeeld gebruik gemaakt van strengere, meer betrouwbare

bleven, en niet op één niveau bleven hangen als in andere voorgaande controle condities, waardoor goed het placebo effect getest kon worden. De resultaten vanuit de tabel dragen bij aan het idee dat de positieve effecten die gevonden worden door de computertraining vooral veroorzaakt wordt door het feit dat de kinderen een dagelijkse training doen, gemotiveerd worden door hun ouders, en er geloof in hebben dat de training werkt. Er kunnen echter nog geen sterke conclusies getrokken worden aangezien het tot nu toe drie van de tien artikelen zijn waar geen effect wordt gevonden. Om meer ondersteuning te vinden voor het idee dat de computertraining een placebo effect is, zullen er meer onderzoeken gedaan moeten worden.

In de introductie is het artikel van Jolles et al. (2011) genoemd. Uit de resultaten van het onderzoek werd gesuggereerd dat traininggerelateerde veranderingen van functionele connectiviteit leeftijdsafhankelijk zijn. De werkgeheugentraining zou geen effect hebben op kinderen, maar wel op jong volwassenen. De drie artikelen die in deze literatuurstudie geen effect hebben gevonden van de computertraining waren uitgevoerd met kinderen en adolescenten tussen de 5 en 16 jaar, en de artikelen die wel een effect vonden waren uitgevoerd met kinderen en adolescenten tussen de 7 en 17 jaar. De resultaten lijken dus niet beïnvloedt te worden door leeftijd, aangezien de werkgeheugentraining een verschillende invloed heeft op kinderen van dezelfde leeftijd. Als men het effect van leeftijd op een betrouwbare manier zou willen onderzoeken, zouden verschillende studies met dezelfde opzet, de effecten van de werkgeheugentraining in verschillende leeftijdscategorieën moeten onderzoeken en met elkaar moeten vergelijken. Dan heb je duidelijk het effect van leeftijd in beeld. Dit zou nuttig zijn om te onderzoeken, want als er een ander effect van de werkgeheugentraining blijkt te zijn op kinderen van verschillende leeftijden, zal voor deze aparte leeftijdsgroepen en andere behandeling ontwikkeld moeten worden.

Een belangrijk punt van kritiek is dat er in een aantal van de effectenstudies naar het effect van computertraining op het werkgeheugen bij kinderen met ADHD, alleen gebruik

wordt gemaakt van ouder- en leraar beoordelingen. Een ouder beoordeling is niet een volledig betrouwbare beoordeling. Een ouder wil graag zien dat zijn of haar kind baat heeft bij de training, dus de ‘confirmation bias’ zou een rol kunnen spelen in hun beoordeling. De ‘confirmation bias’ is de neiging van mensen om alleen die informatie te gebruiken die hun geloof of hypothese bevestigen. In vervolg studies zou er meer gebruik gemaakt moeten worden van betrouwbare meetinstrumenten die objectief de voor- of achteruitgang kunnen meten van de ADHD symptomen van de kinderen. De meer recente studies die objectieve meetinstrumenten hebben gebruikt, vonden geen effect van de werkgeheugentraining. Om uit te zoeken of dit invloed heeft gehad zullen er meer vervolgstudies gedaan moeten worden

De resultaten van het onderzoek van Gibson (2011) laten zien dat de Cogmed training niet het component van het werkgeheugen traint dat defect is bij kinderen met ADHD. De meeste studies hebben hier in het onderzoek geen rekening mee gehouden. Er werd gesproken over het werkgeheugen als een geheel, en niet over een geheugen dat uit verschillende componenten bestaat. Het onderzoek van Gibson kan een goede start zijn voor verder onderzoek naar een Cogmed training die zich toespitst op één bepaald component van het werkgeheugen wat defect is bij kinderen met ADHD. Met een zelfde opzet als de studies van Chacko (2013) en van Dongen (2014) kan dan onderzocht worden of er met de nieuwe training alsnog een placebo effect is, of dat dit effect dan weg is en kinderen echt baat hebben bij de training.

Naast verbeteringen in de opzet van het onderzoek, zou het ook nuttig zijn om in de toekomst verder onderzoek te doen naar de effecten van de werkgeheugentraining op de onderliggende hersenmechanismen die een rol spelen in ADHD. Uit de inleiding is gebleken dat mensen met ADHD niet efficiënt gebruik maken van hun prefontale cortex. In de literatuur zijn er twee artikelen die goed gecontroleerd onderzoek naar hebben gedaan naar de invloed van de werkgeheugentraining op de onderliggende hersenmechanismen in kinderen

zonder ADHD. Dit zijn de studies van Jolles, van Buchem, Rombouts & Crone (2012) en van Jolles, Van Buchem, Crone & Rombouts (2013). Zij lieten kinderen een werkgeheugen taak uitvoeren, en deden een voor- en nameting met een MRI scanner om naar de veranderingen in het frontale netwerk te kijken. Uit de resultaten van hun studies bleek dat de kinderen na een werkgeheugentraining beter gebruik maken van hun frontale werkgeheugennetwerk dan dat ze voor de training deden. Door het weinige onderzoek dat tot heden gedaan is, is het nog moeilijk om hier conclusies uit te kunnen trekken. Wel slaan de twee studies van Jolles een interessante nieuwe weg in die veel op zouden kunnen leveren voor het verdere onderzoek naar de hersenactiviteit in kinderen met ADHD.

Door middel van meer onderzoek naar de rol van de onderliggende neurale hersenmechanismen in de werkgeheugentrainingen, kan er in combinatie met het onderzoek dat gedaan is naar de verschillende componenten van het werkgeheugen die defect zijn in kinderen met ADHD, een juiste training ontwikkeld worden waar kinderen met ADHD baat bij hebben. Op deze manier kunnen kinderen ook zonder het gebruik van methylfenidaat of andere medicatie op lange termijn geholpen worden met hun ADHD.

Literatuurlijst

Angold, A., Erkanli, A., Egger, H. L., & Costello, E. (2000). Stimulant treatment for children: a community perspective. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(8), 975-984.

Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological bulletin,121(1), 65.

Beck, S. J., Hanson, C. A., Puffenberger, S. S., Benninger, K. L., & Benninger, W. B. (2010). A controlled trial of working memory training for children and adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology,39(6), 825-836.

Biederman, J. (1997). Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective. The Journal of clinical psychiatry, 59, 4-16.

Brehmer, Y., Westerberg, H., & Bäckman, L. (2012). Working-memory training in younger and older adults: training gains, transfer, and maintenance. Frontiers in human neuroscience, 6.

Bruchmüller, K., Margraf, J., & Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(1), 128.

Chacko, A., Bedard, A. C., Marks, D. J., Feirsen, N., Uderman, J. Z., Chimiklis, A., & Ramon, M. (2013). A randomized clinical trial of Cogmed Working Memory Training in school‐age children with ADHD: a replication in a diverse sample using a control condition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(3), 247-255.

Darki, F., & Klingberg, T. (2014). The role of fronto-parietal and fronto-striatal networks in the development of working memory: a longitudinal study. Cerebral Cortex, bht352.

Dongen‐Boomsma, M., Vollebregt, M. A., Buitelaar, J. K., & Slaats‐Willemse, D. (2014). Working memory training in young children with ADHD: a randomized

placebo‐controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Egeland, J., Aarlien, A. K., & Saunes, B. K. (2013). Few effects of far transfer of working memory training in ADHD: a randomized controlled trial. PloS one,8(10), e75660.

Holmes, J., Gathercole, S. E., & Dunning, D. L. (2009). Adaptive training leads to sustained enhancement of poor working memory in children. Developmental science, 12(4), F9-F15.

Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Dunning, D. L., Hilton, K. A., & Elliott, J. G. (2010). Working memory deficits can be overcome: Impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, 24(6), 827-836.

Hovik, K. T., Saunes, B. K., Aarlien, A. K., & Egeland, J. (2013). RCT of Working Memory Training in ADHD: Long-Term Near-Transfer Effects. PloS one,8(12), e80561.

Jolles, D. D., van Buchem, M. A., Rombouts, S. A., & Crone, E. A. (2012). Practice effects in the developing brain: A pilot study. Developmental cognitive neuroscience, 2, S180-S191.

Jolles, D. D., Van Buchem, M. A., Crone, E. A., & Rombouts, S. A. (2013).

Functional brain connectivity at rest changes after working memory training. Human brain mapping, 34(2), 396-406.

Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., ... & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with

ADHD-a randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(2), 177-186.

Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 24(6), 781-791.

Langley, K., Fowler, T., Ford, T., Thapar, A. K., van den Bree, M., Harold, G., & Thapar, A. (2010). Adolescent clinical outcomes for young people with attention-deficit hyperactivity disorder. The British Journal of Psychiatry, 196(3), 235-240.

McNab, F., Varrone, A., Farde, L., Jucaite, A., Bystritsky, P., Forssberg, H., & Klingberg, T. (2009). Changes in cortical dopamine D1 receptor binding associated with cognitive training. Science, 323(5915), 800-802.

Mezzacappa, E., & Buckner, J. C. (2010). Working memory training for children with attention problems or hyperactivity: A school-based pilot study. School Mental Health, 2(4), 202-208.

Murray-Close, D., Hoza, B., Hinshaw, S. P., Arnold, L. E., Swanson, J., Jensen, P. S., & Wells, K. (2010). Developmental processes in peer problems of children with attention-deficit/hyperactivity disorder in The Multimodal Treatment Study of Children With ADHD: Developmental cascades and vicious cycles. Development and psychopathology, 22(04), 785-802.

Olesen, P. J., Nagy, Z., Westerberg, H., & Klingberg, T. (2003). Combined analysis of DTI and fMRI data reveals a joint maturation of white and grey matter in a fronto-parietal network. Cognitive Brain Research, 18(1), 48-57.

Ronk, M. J., Hund, A. M., & Landau, S. (2011). Assessment of social competence of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder: Problematic peer entry, host responses, and evaluations. Journal of abnormal child psychology, 39(6), 829-840.

Sciutto, M. J., & Eisenberg, M. (2007). Evaluating the evidence for and against the overdiagnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders, 11(2), 106-113.

Sheridan, M. A., Hinshaw, S., & D'ESPOSITO, M. A. R. K. (2007). Efficiency of the prefrontal cortex during working memory in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,46(10), 1357-1366.

Tamnes, C. K., Walhovd, K. B., Grydeland, H., Holland, D., Østby, Y., Dale, A. M., & Fjell, A. M. (2013). Longitudinal working memory development is related to structural maturation of frontal and parietal cortices. Journal of cognitive neuroscience, 25(10), 1611-1623.

Tomasi, D., & Volkow, N. D. (2012). Abnormal functional connectivity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 71(5), 443-450.