De Kleur van Depressie: Relaties tussen de Somatische en Cognitieve Symptoomdimensies van Depressie, Hechtingsstijlen en Hechtingsdimensies bij Recurrent Depressieve
Patiënten
Datum: 29 mei 2015
Student: Sharon Clarke, 10346627 These begeleider: Henk Jan Conradi Aantal woorden onderzoek: 5370 Aantal woorden abstract: 252
Abstract
Relaties tussen patronen van hechting en depressiedimensies werden onderzocht. Deelnemers (n=145) waren patiënten uit het onderzoek naar terugkerende depressie en de rol van hechting, van Conradi en de Jonge (2009). Analyses werden uitgevoerd over de ingevulde ECR en BDI van deze dataset. (1a) Verondersteld werd dat hechtingsangst in sterkere mate samen zou hangen met de cognitieve depressiedimensie, dan
hechtingsvermijding. Echter bleken beide hechtingsdimensies even sterke significante voorspellers te zijn. (1b) Verondersteld werd dat hechtingsvermijding in sterkere mate zou samen hangen met de somatische depressiedimensie, dan hechtingsangst. Deze hypothese wordt ondersteund. (2a) Verondersteld werd dat de mate van symptomen op de cognitieve depressiedimensie het laagste zou zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de
afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, nog hoger voor de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. Uit de resultaten bleek dat de veilige hechtingsstijl significant de laagste mate van cognitieve symptomen ervoer, de angstig-vermijdende hechtingsstijl ervoer significant de hoogste mate van symptomen. Echter, de afwijzend-vermijdende en gepreoccupeerde hechtingsstijl verschilden niet significant van elkaar. (2b) Verondersteld werd dat de mate van symptomen op de somatische
depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de
gepreoccupeerde hechtingsstijl, nog hoger voor de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. De verschillen tussen de veilige hechtingsstijl en de andere drie hechtingsstijlen waren significant. Echter, de afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl verschilden niet significant van elkaar. Kennis over de kleur van depressie in relatie tot hechtingsstijlen of
hechtingsdimensies, heeft implicaties voor de behandelwijze, CGT of medicatie, in de klinische praktijk.
Inleiding
Vier van de tien individuen (42,7%) uit de Nederlandse populatie is eens in zijn leven gediagnosticeerd met een as-1 stoornis. Stemming en angst stoornissen zijn de meest voorkomende categorieën van stoornissen, waarvan de meest prevalente as-1 stoornis, de depressieve stoornis is (lifetime prevalentie van 18,7%) (de Graaf, ten Have, van Gool, & van Dorsselaer, 2012). Volgens de definitie van de DSM-V ervaren patiënten met een
depressieve episode een verandering in functioneren. Zij voelen zich tenminste twee weken lang, bijna elke dag depressief, en/of er is sprake van afgenomen interesse en plezier in dagelijkse activiteiten. Naast deze symptomen ervaren zij minimaal vier van de volgende symptomen: gewichtsvermindering of toename, insomnia of hypersomnia,
psychomotorische agitatie of retardatie, vermoeidheid of verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid en schuld, concentratieproblemen of belsuiteloosheid, terugkerende gedachten aan de dood, suïcide ideatie of suïcide pogingen (5th ed., American Psychiatric Association, 2013). Bovendien lijken depressieve symptomen van invloed te zijn op het gevoelsleven van nabije personen in het leven van de patiënt. Een depressie zou mogelijk depressieve symptomen, bij personen die een nabije relatie hebben met de patiënt, kunnen veroorzaken (Joiner & Katz, 1999). Gezien de hoge lifetime prevalentie, het lijden van zowel de patiënt als de nabije relaties, en om preventief ingrijpen te bevorderen, is het van belang om factoren die mogelijk meespelen in de ontwikkeling van een depressie te begrijpen. Eén van die factoren is hechting (Bowlby, 1997). In dit onderzoek staan relaties tussen hechting
en depressie recurrent depressieve patiënten centraal. Aanhangers van de
hechtingstheorie stellen dat vele vormen van psychiatrische stoornissen mogelijk beïnvloed worden door afwijkingen in de ontwikkeling van hechtingsgedrag (Bowlby, 1997). De hechtingstheorie legt uit hoe en waarom kinderen gehecht raken aan hun verzorgers, en in emotionele stress verkeren wanneer zij van hen gescheiden worden (Collins & Feeney, 2000). Bowlby (1997) beargumenteert dat hechtingsgedrag elke vorm van gedrag is dat resulteert in het bereiken, of behouden van nabijheid tot een hechtingsfiguur, een individu die ouder en/of wijzer is dan zichzelf. Op momenten dat een kind angstig of ziek is, of zich bevindt in onbekende omgeving raakt het hechtingssysteem geactiveerd, en zoekt het kind bescherming en troost bij de hechtingsfiguur (Bowlby, 1982; Bretherton, 1985, aangehaald in Collins & Feeney, 2000). Bij volwassenen raakt het hechtingssysteem geactiveerd op momenten waarin de veiligheid of hechtingsband zelf, op zo’n manier wordt bedreigd dat er wordt verlangd naar steun en bekrachtiging van significante anderen (Bowlby, 1997). De mogelijkheid om te vertrouwen op de hechtingsfiguur kan gezien worden als component van een goed functionerende hechtingsrelatie, en als voorspeller van een gezonde emotionele ontwikkeling (Collins & Feeney, 2000). Hechtingsgedrag komt gedurende de gehele
levensloop voor, de frequentie en intensiteit veranderen met de leeftijd. Vroege
hechtingsrelaties worden, door geïnternaliseerde ervaringen met verzorgers, een prototype voor latere relaties (Bowlby, 1997).
Hechtingsstrategieën worden opgedeeld in primaire en secundaire strategieën. De primaire hechtingsstrategie wordt door Bowlby (1982/1969, aangehaald in Mukulincer & Shaver, 2003) beschreven als het zoeken naar nabijheid op het moment dat een persoon steun of hulp nodig heeft voor bescherming. Negatieve interacties met de hechtingsfiguur die niet of inconsistent responsief en beschikbaar is, hebben effect op het hechtingsgedrag
(Mikulincer & Shaver, 2003). Negatieve interacties leren het individu dat het opzoeken van nabijheid tot de hechtingsfiguur, stress en onzekerheid eerder doet toenemen dan afnemen. Doordat de primaire hechtingsstrategie hier niet lijkt te werken worden andere strategieën gezocht om stress en onzekerheid te reguleren. Deze andere strategieën worden de
secundaire hechtingsstrategieën genoemd (Main, 1990, aangehaald in Mikulincer & Shaver, 2003). Hyperactivatie en deactivatie zijn twee secundaire hechtingsstrategieën (Cassidy & Kobak, 1998; Main, 1990, aangehaald in Mikulincer & Shaver, 2003). Het doel van beide secundaire hechtingsstrategieën is het reguleren van de activatie van het hechtingssysteem en om pijn, veroorzaakt door mislukte pogingen in het zoeken naar nabijheid, uit te
schakelen of te reduceren (Mikulincer & Shaver, 2003).
Mikulincer en Shaver (2003) beschrijven hyperactivatie en deactivatie als volgt. Hyperactivatie kan gezien worden als een overdrijving van de primaire hechtingsstrategie. Het is een vechtrespons; ondanks dat nabijheid tot de hechtingsfiguur niet altijd verkregen wordt, wordt het zoeken naar nabijheid tot de hechtingsfiguur niet opgegeven. Nabijheid wordt echter in extreme mate opgezocht om op deze manier toch veiligheid en bescherming van de hechtingsfiguur te verkrijgen. Dit uit zich in overmatige afhankelijkheid van de
hechtingsfiguur als bron van troost, intense eisen tot aandacht en zorg, een sterk verlangen naar samenzijn, pogingen om cognitieve, emotionele en fysieke afstand tot de
hechtingsfiguur te verkleinen, en in vastklampend en controlerend gedrag, maar ook in ambivalent gedrag. Dit ambivalente gedrag houdt in dat het individu boos wordt op het moment dat de behoefte aan bekrachtiging en steun niet wordt vervuld. Daarnaast hangt de strategie samen met de gedachten over de beschikbaarheid van de hechtingsfiguur. Er wordt een gebrek aan interesse en beschikbaarheid waargenomen of ingebeeld. Doordat de
gezien worden als inhibitie van de primaire hechtingsstrategie. Het individu vertoont een vluchtrespons op het consistent niet beschikbaar zijn van de hechtingsfiguur. De persoon geeft het zoeken naar nabijheid op en probeert zelf stress of onzekerheid te reguleren. Deactivatie wordt daarom ook wel compulsieve zelfredzaamheid genoemd. Het
hechtingssysteem wordt op zo’n manier gereguleerd dat pijn en stress, veroorzaakt door de hechtingsfiguur, vermeden worden. Er worden actieve pogingen gedaan om cognitieve, emotionele en fysieke afstand tot de hechtingsfiguur groot genoeg te houden, interacties die gepaard gaan met emotionele betrokkenheid, intimiteit, afhankelijkheid en zelfonthulling worden vermeden, net als hechtingsgerelateerde gedachten en emoties die gepaard gaan met een gevoel van nabijheid. Ook hier hangt de hechtingsstrategie samen met de
gedachten over de beschikbaarheid van de hechtingsfiguur. Deactivatie zorgt ervoor dat signalen van beschikbaarheid van de hechtingsfiguur niet opvallen, waardoor het gevoel over het niet beschikbaar zijn van de hechtingsfiguur toeneemt.
Mikulincer en Shaver (2003) schrijven het volgende over individuen die
hyperactiveren en deactiveren. Hyperactiverende strategieën hebben een negatieve impact op het zelfvertrouwen, aan de andere kant stimuleert een slecht zelfvertrouwen
hyperactivatie, waardoor een negatieve spiraal ontstaat. Sterke afhankelijkheid van de hechtingsfiguur zorgt ervoor dat het vertrouwen in de eigen mogelijkheden afneemt. Stress wordt toegeschreven aan zichzelf waardoor twijfels over het zelf ontstaan. Wanneer
negatieve cognities vaak voorkomen worden negatieve gedachten over het zelf
gemakkelijker beschikbaar, wat het risico op emotionele problemen met zich meebrengt. Negatieve gedachten en stemming kunnen leiden tot psychopathologie. Individuen die deactiveren vertrouwen daarentegen op zichzelf en ontkennen de behoefte aan hechting. Men wil niet dat het hechtingssysteem geactiveerd wordt, waardoor hechtingsstress wordt
onderdrukt. Doordat deze gevoelens worden onderdrukt en niet worden opgelost, leert men zich niet aanpassen aan stress. Hierdoor kunnen problemen ontstaan gedurende
confronterende en stressvolle situaties die steun van anderen vereisen. De onderdrukte stress kan zich uiten in somatische problemen, slaap problemen, en andere
gezondheidsklachten. De negatieve houding tegenover anderen kan leiden tot eenzaamheid, vijandigheid en vervreemding.
Recent onderzoek conceptualiseert volwassenhechting in twee hechtingsdimensies waar hyperactivatie en deactivatie aan ten grondslag liggen. De eerste dimensie is de angst voor afwijzing en verlating dimensie (hyperactivatie), deze dimensie verwijst naar een gebrek aan zelfwaardering en angst voor de afwijzing door anderen. De tweede dimensie is de vermijding van intimiteit dimensie (deactivatie), deze dimensie verwijst naar de mate waarin intimiteit en afhankelijkheid van anderen wordt vermeden (Bartholomew &
Horowitz, 1991; Brennan, Clark, & Shaver, 1998; Fraley & Waller, 1998, aangehaald in Collins & Feeney, 2000).
Uit de twee hechtingsdimensies volgen logischerwijze vier verschillende volwassen hechtingsstijlen. Bartholomew en Horowitz (1991, aangehaald in Collins & Feeney, 2000) beschrijven deze hechtingsstijlen (zie Figuur 1) als volgt. Veilige hechting reflecteert een lage score op beide dimensies. Men voelt zich vertrouwd met intimiteit (lage vermijding),
vertrouwt op anderen voor steun en voelt zich door anderen gewaardeerd (lage angst). Er wordt gezocht naar nabijheid tot de hechtingsfiguur wanneer het individu bescherming en steun nodig heeft (Bowlby 1982/1969, aangehaald in Mikulincer & Shaver, 2003); er wordt vertrouwd op de primaire hechtingsstrategie (Mikulincer & Shaver, 2003). Afwijzend-vermijdende hechting wordt gekarakteriseerd door het vermijden van hechte relaties, deze worden gezien als relatief onbelangrijk (hoge vermijding). Er wordt veel waarde gehecht aan
onafhankelijkheid en het vertrouwen op zichzelf (lage angst). Emotionele afstand wordt bewaard en er wordt gebruik gemaakt van de deactiverende secundaire hechtingsstrategie (Mikulincer & Shaver, 2003). Waarschijnlijk is hier sprake van zelfbescherming tegen teleurstelling door mogelijke afwijzing van anderen (Barhtolomew & Horowitz, 1991). Het vertrouwen op zichzelf lijkt hier waarschijnlijk meer dan het daadwerkelijk is.
Gepreoccupeerde hechting wordt gekarakteriseerd door een groot verlangen naar nabijheid en afhankelijkheid (lage vermijding), gepaard met een hoge angst voor afwijzing (hoge angst). Zelfacceptatie wordt gehaald uit de goedkeuring en steun van gewaardeerde anderen (Bartholomew & Horowitz, 1991). Hier wordt gebruik gemaakt van de
hyperactiverende secundaire hechtingsstrategie. Angstig-vermijdende hechting wordt gekarakteriseerd door een verlangen naar nabije relaties en de acceptatie van anderen. Toch wordt intimiteit vermeden (hoge vermijding) vanwege de angst voor afwijzing (hoge angst). Dit conflict tussen toenadering en vermijding is kenmerkend voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. Hier is sprake van zelfbescherming tegen mogelijke afwijzing van anderen door ofwel te vermijden (deactivatie), ofwel aan te klampen (hyperactivatie) (Bartholomew & Horowitz, 1991; Mikulincer & Shaver, 2003).
Figuur1. Model voor volwassen hechting. Overgenomen uit Bartholomew & Horowitz (1991).
Relaties tussen hechtingspatronen en de ernst van depressie is vele malen
onderzocht. Onderzoek wijst uit dat een hoge score op de angst en vermijding dimensie van hechting samen lijkt te hangen met verhoogde niveaus van depressieve symptomen (Hankin, Kassel, & Abdela, 2005; Lee & Hankin, 2009; Sheftall, Schoppe-Sullivan & Bridge, 2014; Williams & Riskind, 2004). Muris, Meesters, van Melick en Zwambag (2001) wezen met onderzoek onder kinderen van 12 tot 14 jaar uit dat veilige hechting geassocieerd lijkt te zijn met lage ernst van depressieve symptomen, vermijdende hechting met gemiddelde ernst van depressieve symptomen, en angstig-ambivalente hechting met hoge ernst van depressieve symptomen. Ciechanowskia, Sullivana, Jensen, Romano en Summer (2003) onderzochten relaties tussen de vier verschillende hechtingsstijlen en depressie bij patiënten met chronische pijn. Angstige-vermijdende hechting bleek significant geassocieerd te zijn met hoge ernst van depressie. Veilige hechting bleek daarentegen significant geassocieerd te zijn met lage ernst van depressie. Er werd geen significante verschil in ernst tussen
gepreoccupeerde en vermijdende hechting gevonden. Williams en Riskind (2004) toonden echter met onderzoek bij volwassen patiënten aan dat zowel angstig-vermijdende als gepreoccupeerde hechting samen lijken te hangen met hogere niveaus van depressieve symptomen, dan afwijzend-vermijdende of veilige hechting. Uit Tabel 2 van Williams en Riskind komt naar voren dat depressie significant samenhing met hechtingsangst (r = .45) en hechtingsvermijding (r = .18). Conradi en de Jonge (2009) wezen met een longitudinale studie bij depressieve patiënten uit dat angstig-vermijdend gehechte patiënten ernstiger depressief waren dan veilig gehechte patiënten. De gepreoccupeerde en
afwijzend-vermijdend gehechte patiënten waren minder ernstig depressief dan de angstig-afwijzend-vermijdend gehechte patiënten, maar ernstiger depressief dan de veilig gehechte patiënten. Verschillen tussen de gepreoccupeerde en afwijzend-vermijdende gehechte patiënten waren niet altijd statistisch significant.
Uit het besproken eerder onderzoek komt naar voren dat de angstige-vermijdende hechtingsstijl gepaard lijkt te gaan met meer ernstige depressieve symptomen, dan de veilige hechtingsstijl. Hiertussen vallen de gepreoccupeerde en afwijzend-vermijdende hechtingsstijl. Op basis van eerder onderzoek wordt niet duidelijk of deze twee
hechtingsstijlen significant van elkaar differentiëren in de ernst van depressie. Het ene onderzoek wijst uit dat de gepreoccupeerde hechtingsstijl gepaard gaat met ernstigere depressieve symptomen dan de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, terwijl in ander
onderzoek geen significante verschillen tussen deze twee hechtingsstijlen worden gevonden. Aangezien niet duidelijk wordt of gepreoccupeerde hechting en afwijzend-vermijdende hechting van elkaar differentiëren in de ernst van depressie, kan afgevraagd worden of deze hechtingsstijlen wel van elkaar zouden differentiëren wanneer er gekeken wordt naar specifieke symptoomclusters van depressie. Beck en Steer (1987, aangehaald in de Jonge et al., 2006), categoriseren de symptomen van depressie in twee dimensies. De volgende symptomen worden gecategoriseerd als de cognitieve depressiedimensie: stemming, pessimisme, gevoel van falen, verlies van plezier, schuldgevoelens, gevoel gestraft te worden, afkeer ten opzichte van zichzelf, zelfbeschuldiging, suïcide ideatie, huilen, geïrriteerdheid, sociale terugtrekking, besluiteloosheid. De somatische dimensie wordt gecategoriseerd door: vervorming lichaamsbeeld, moeite met werken, slapeloosheid, vermoeidheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies, somatische preoccupatie, verminderde interesse in seks.
Onderzoek naar relaties tussen hechtingsstijlen en symptoomdimensies van
depressie ontbreken. Wel wijzen verschillende onderzoeken relaties aan tussen hechting, en zowel somatische als cognitieve aan depressie gerelateerde kenmerken. Zo wijst onderzoek van Goossens, Braet, Bosmans en Decaluwé (2011) uit dat kinderen die het gevoel hebben niet te kunnen stoppen met eten, minder veilig gehecht lijken te zijn dan kinderen die dit gevoel niet ervaren. Uit onderzoek van Candelori en Ciocca (1998, aangehaald in Ward et al., 2000) bleek dat 41.7% van de 36 onderzochte patiënten met een eetstoornis werd
gekenmerkt door de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en 25% door de vermijdende
hechtingsstijl. Onderzoek van Ciechanowski, Walker, Katon, en Russo (2002) bij vrouwelijke huisartspatiënten, wijst uit dat patiënten met een gepreoccupeerde of angstig-vermijdende hechtingsstijl significant meer somatische symptomen lijken te rapporteren, dan de veilige en afwijzend-vermijdende hechtingsstijl. Jongeren die ooit een suïcide poging hebben
gedaan scoorden hoger op de angst en vermijding dimensie van hechting, dan individuen die niet eerder een suïcide poging hebben gedaan (Sheftall, Schoppe-Sullivan en Bridge, 2014). Er lijkt een relatie te bestaan tussen disfunctionele ruminatie en de angst en vermijding dimensie van hechting (Lanciano, Curci, Kafetsios, Elia, & Zammuner, 2012). Onderzoek van Mikulincer en Shaver (2003) en Kogot en Mikulincer (2002) (aangehaald in Mikulincer & Shaver, 2003) wijst echter enkel een relatie tussen hechtingsangst en ruminatie aan. Onderzoek naar relaties tussen hechting en negatieve sociale emoties van Akbağ en Seval Erden (2010) wijst uit dat alle hechtingsstijlen, met uitzondering van de gepreoccupeerde hechtingsstijl, gecorreleerd lijken te zijn met schaamte. Een negatieve relatie werd gevonden tussen de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl en schuldgevoelens. Eenzaamheid bleek negatief gecorreleerd te zijn met de veilige hechtingsstijl en positief gecorreleerd te zijn met de drie onveilige hechtingsstijlen. De conclusies van de zojuist besproken onderzoeken zijn
ambigu. Mogelijk worden relaties tussen hechtingsstijlen en symptoomdimensies van depressie op basis van de besproken theorieën over hechtingsstrategieën duidelijker. In dit onderzoek staan relaties tussen de vier verschillende hechtingsstijlen, hechtingsdimensies, en de cognitieve en somatische depressiedimensie, op basis van Beck en Steer (1987, aangehaald in de Jonge et al., 2006), centraal.
(1a) Op basis van de besproken theorie wordt verondersteld dat de hechtingsangst dimensie (hyperactivatie) in sterkere mate samenhangt dan de hechtingsvermijding
dimensie (deactivatie), met de cognitieve depressiedimensie. (1b) Verondersteld wordt dat de hechtingsvermijding dimensie (deactivatie) in sterkere mate samenhangt met de
somatische depressiedimensie, dan de hechtingsangst dimensie (hyperactivatie). Naast onderzoek naar samenhang tussen hechtingsdimensies en dimensies van depressie, wordt de relatie tussen de vier verschillende hechtingsstijlen en de dimensies van depressie onderzocht. (2a) Verondersteld wordt dat de mate van symptomen op de cognitieve
depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, nog hoger voor de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. (2b) Verondersteld wordt dat de mate van symptomen op de somatische depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de gepreoccupeerde hechtingsstijl, nog hoger voor de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-afwijzend-vermijdende hechtingsstijl.
Methode
Deelnemers aan het onderzoek waren patiënten uit het onderzoek naar terugkerende depressie en de rol van hechting, van Conradi en de Jonge (2009). Deze
patiënten waren afkomstig uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek naar de lange termijn uitkomsten van zowel een psycho-educatie programma voor preventie, als een verrijkt programma met psychiatrische consulatie of cognitieve gedragstherapie (Conradi et al., 2007). In het onderzoek van Conradi et al. (2007) werden 397 patiënten verwezen door 39 huisartsen. Geschikte kandidaten, geselecteerd na een korte screening aan de telefoon, werden geïnterviewd. Onderzoeksassistenten namen de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (WHO, 1997, Ter Smitten et al., 1998, aangehaald in Conradi et al., 2007) af. Aan de hand van de CIDI werd nagegaan of de patiënt voldeed aan de criteria van de
depressieve stoornis. Ook werd gekeken of de patiënt niet voldeed aan de exclusie criteria: een levensbedreigende ziekte, een psychotische stoornis, bipolaire stoornis, dementie, alcohol of drugs misbruik en zwangerschap. Patiënten die al in behandeling waren voor depressie werden uitgesloten van het onderzoek.
De patiënten in het onderzoek naar terugkerende depressie en de rol van volwassen hechting van Conradi en de Jonge (2009) betrof uiteindelijk 145 patiënten die aan het eind van de follow up deelnamen aan de hechtings- en depressiemeting. Op het moment dat de studie van Conradi et al. (2007) werd uitgevoerd bestond er nog geen betrouwbare
volwassen hechtingsvragenlijst in Nederland. Vandaar dat niet alle deelnemers deelnamen aan de studie van Conradi & de Jonge (2009).
Materialen
Hechting werd gemeten aan de hand van de Experience in Close Relationships (ECR) (Brennan et al., 1998, aangehaald in Williams & Riskind, 2004). Conradi et al. (2006,
aangehaald in Conradi & de Jonge, 2009) hebben deze vragenlijst bewerkt en vertaald naar het Nederlands. Deze Nederlandse versie is betrouwbaar en valide bevonden. De vragenlijst bestaat uit twee subschalen (Conradi & de Jonge, 2009); een subschaal die angst voor afwijzing en verlating (Cronbach’s α = 0.86) meet, en een subschaal die vermijding van intimiteit (Cronbach’s α = 0.88) meet. Wanneer de subschalen gecombineerd worden ontstaan de vier hechtingsstijlen; veilig, afwijzend-vermijdend, gepreoccupeerd en angstig-vermijdend. De ECR bestaat uit 36 items, waarvan 18 behorend bij de vermijding van intimiteit subschaal, en 18 bij de angst voor afwijzing en verlating subschaal. Voorafgaand aan de items wordt gevraagd of de testnemer op het moment een partnerrelatie heeft, of eerder heeft gehad. Een voorbeeld van een item van de vermijding subschaal is als volgt: ‘ik word zenuwachtig wanneer partners een te innige band met mij willen’. Een voorbeeld van een item van de angst subschaal is: ‘ik maak me zorgen over alleen-zijn’. De items worden gemeten door middel van een 7-punts Likert-schaal, die loopt van 1 (zeer oneens) tot 7 (zeer eens). Hoge scores op de subschalen reflecteren een hoge mate van hechtingsangst
(hyperactivatie) en/of hechtingsvermijding (deactivatie).
De mate van depressie werd gemeten door middel van de Beck Depression Inventory (BDI). De BDI is betrouwbaar en valide bevonden (Luteijn & Bouman, 1998, aangehaald in Conradi & de Jonge, 2009). De vragenlijst bestaat uit 21 groepen van vier uitspraken. Binnen een groep omcirkelt de respondent, op basis van de afgelopen week, de best bij hem/haar passende uitspraak. De uitspraken lopen van 0 (voorbeeld: ‘ik voel me niet verdrietig’) tot 3 (voorbeeld: ‘ik ben zó verdrietig of ongelukkig, dat ik het niet meer verdragen kan’). De totaalscore op de BDI reflecteert de mate van depressie en kan lopen van 0 tot 63. De 21 symptomen die de items van de BDI reflecteren zijn als volgt: stemming, pessimisme, gevoel van falen, verlies van plezier, schuldgevoelens, gevoel gestraft te worden, afkeer ten
opzichte van zichzelf, zelfbeschuldiging, suïcide ideatie, huilen, geïrriteerdheid, sociale terugtrekking, besluiteloosheid, vervorming lichaamsbeeld, moeite met werken,
slapeloosheid, vermoeidheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies, somatische preoccupatie, verminderde interesse in seks (Beck, Steer, & Garbin, 1988). Beck en Steer (1987)
categoriseren de eerste dertien symptomen als de cognitieve dimensie, en de laatste acht symptomen als de somatische dimensie.
Procedure
Om de hypothesen te toetsen wordt gebruik gemaakt van het databestand van het onderzoek naar terugkerende depressie en de rol van hechting van Conradi en de Jonge (2009). In het databestand wordt voor dit onderzoek gekeken naar de metingen van de BDI en van de ECR. Per hypothese verschilt de manier waarop de analyse wordt uitgevoerd.
Hypothese 1a wordt getoetst door middel van een multipele regressie. De angst en vermijding dimensies van de ECR zijn de onafhankelijke variabelen. De cognitieve dimensie van de BDI is de afhankelijke variabele. Verwacht wordt dat de Beta, afkomstig uit de resultaten van de toets, groter zal zijn voor de angst dimensie dan voor de vermijding dimensie van de ECR. Om hypothese 1b te toetsen wordt ook een multipele regressie uitgevoerd. De angst en vermijding dimensies van de ECR zijn weer de onafhankelijke
variabelen. De somatische dimensie van de BDI is de afhankelijke variabele. Verwacht wordt dat de Beta groter zal zijn voor de vermijding dimensie dan voor de angst dimensie van ECR. Hypothese 2a wordt getoetst door middel van een one-way ANOVA. De afhankelijke variabele is de cognitieve dimensie van de BDI. De onafhankelijke variabele, oftewel de factor, zijn de vier verschillende hechtingsstijlen op basis van de ECR. Verwacht wordt dat de gemiddelde score op de cognitieve depressiedimensie het laagst zal zijn voor de veilige
hechtingsstijl, de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl hoger zal scoren, de gepreoccupeerde hechtingsstijl hoger dan de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, en de angstig-vermijdende hechtingsstijl het hoogste. Om hypothese 2b te toetsen wordt ook een one-way ANOVA uitgevoerd. De afhankelijke variabele is de somatische dimensie van de BDI. De
onafhankelijke variabele zijn opnieuw de vier verschillende hechtingsstijlen. Verwacht wordt dat de gemiddelde score op de somatische depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, de gepreoccupeerde hechtingsstijl hoger zal scoren, de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl hoger dan de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en de angstig-vermijdende hechtingsstijl het hoogste.
Resultaten
De data van 145 respondenten uit het onderzoek van Conradi et al. (2008) werd geanalyseerd. 42.8% bezat een veilige hechtingsstijl, 15.9% een angstig-vermijdende hechtingsstijl, 18.6% een gepreoccupeerde hechtingsstijl, en 22.9% een afwijzend-vermijdende hechtingsstijl. Voordat de hypothesen werden getoetst werd er een
standaardisatiecheck uitgevoerd voor geslacht, inkomen, opleidingsniveau en leeftijd. Dit werd gedaan om te kijken of de hechtingsstijlen niet van elkaar verschilden voor deze
variabelen. Een Chi-kwadraat toets werd uitgevoerd om te kijken of sekse verschilde over de vier hechtingsstijlen. Sekse was onafhankelijk van de hechtingsstijlen, x² (3) = 5.987, p = 0.112. Hetzelfde werd gedaan voor inkomen x² (15) = 17.338, p = 0.299, en opleiding x² (6) = 4.473, p = 0.613. Beiden waren onafhankelijk van de hechtingsstijlen. Een one-way ANOVA werd uitgevoerd om te toetsen of leeftijd verschilde over de vier hechtingsstijlen. Leeftijd
bleek onafhankelijk te zijn van de hechtingsstijlen, F (3, 141) = 1.422, p = 0.239. Zie Tabel 1 voor de sociaal-demografische variabelen van geslacht, opleidingsniveau en inkomen.
Tabel 1. Overgenomen uit Conradi en de Jonge (2009). Sociaal Demografische Variabelen
Sample n =145 Test resultaten
Gemiddelde leeftijd (SD) 42.58 (11.04) F (3,144) = 1.42, p = 0.24 Vrouwelijk geslacht 65.5% X² (3) = 5.99, p = 0.61 Opleidingsniveau X² (6) = 4.47, p = 0.61 Laag 40.7% Middel 38.6% Hoog 20.7%
Om hypothese 1a te toetsen werd een multipele regressie uitgevoerd. Het model bleek een significante voorspeller te zijn voor de cognitieve dimensie van de BDI, F(2,142) = 21.39, p < 0.001. Zowel de vermijding dimensie als de angst dimensie van de ECR, bleken significante voorspellers voor de cognitieve dimensie van de BDI te zijn (zie Tabel 2). Beide voorspellers waren ongeveer even sterk. Om hypothese 1b te toetsen werd ook een
multipele regressie uitgevoerd. Het model bleek een significante voorspeller te zijn voor de somatische dimensie van de BDI, F(2,143) = 17.59, p < 0.001. Zowel de vermijding dimensie
als de angst dimensie van de ECR, bleken significante voorspellers voor de somatische dimensie van de BDI te zijn. De vermijding dimensie van de ECR bleek een sterkere
voorspeller te zijn voor de somatische dimensie van de BDI, dan de angst dimensie (zie Tabel 2).
Tabel 2.
Resultaten Multipele Regressies
Vermijding dimensie ECR Angst dimensie ECR
Cognitieve dimensie BDI Beta = 0.30, p < 0.001 Beta = 0.27, p < 0.002 Somatische dimensie BDI Beta = 0.34, p < 0.001 Beta = 0.18, p < 0.037
Om hypothese 2a te toetsen werd een one-way ANOVA uitgevoerd. Er was sprake van een significant effect van de vier verschillende hechtingsstijlen op de cognitieve dimensie van de BDI, F(3,142) = 12.62, p < 0.001. De gemiddelde score op de cognitieve dimensie van de BDI was het laagst voor de veilige hechtingsstijl, de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl scoorde hoger, de gepreoccupeerde hechtingsstijl scoorde hoger dan de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, en de angstig-vermijdende hechtingsstijl scoorde het hoogste. De verschillen tussen de veilige hechtingsstijl en de andere drie hechtingsstijlen waren significant. Ook de verschillen tussen de angstig-vermijdende hechtingsstijl en de andere drie hechtingsstijlen waren significant. Het verschil tussen de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl en de gepreoccupeerde hechtingsstijl was echter niet significant. Zie Tabel 3 voor de gemiddelde
scores en standaardafwijkingen. Om hypothese 2b te toetsen werd ook een one-way ANOVA uitgevoerd. Er was sprake van een significant effect van de vier verschillende hechtingsstijlen op de somatische dimensie van de BDI, F(3,143) = 9.003, p < 0.001. De gemiddelde score op de somatische dimensie van de BDI was het laagste voor de veilige hechtingsstijl, de
gepreoccupeerde hechtingsstijl scoorde hoger, de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl scoorde hoger dan de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en de angstig-vermijdende hechtingsstijl scoorde het hoogste. De verschillen tussen de veilige hechtingsstijl en de andere drie hechtingsstijlen waren significant. De afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl verschilden niet significant van elkaar. Zie Tabel 3 voor de gemiddelde scores en standaardafwijkingen.
Tabel 3.
Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties van de Hechtingsstijlen op de Subschalen van de BDI Gemiddelde (SD) Veilig Afwijzend-vermijdend Gepreoccupeerd Angstig-vermijdend Cognitieve dimensie BDI 2.89 (3.57)a 5.34 (5.02)b 5.74 (6.02)b 10.77(7.86)c Somatische dimensie BDI 1.95 (2.04)a 3.85(2.73)b 4.35 (2.95)b 4.80 (3.99)b
a,b,c,d Gemiddelden in elke rij waarvan de superscripts verschillen zijn verschillend op p < 0.05
Discussie
In deze studie werden op basis van analyses over de dataset van Conradi et al. (2009) relaties tussen hechtingspatronen, en de cognitieve en somatische depressiedimensies onderzocht. (1a) Verondersteld werd dat de hechtingsangst dimensie in sterkere mate samen zou hangen dan de hechtingsvermijding dimensie, met de cognitieve
depressiedimensie. Echter bleken beide hechtingsdimensies ongeveer even sterke
significante voorspellers te zijn voor de cognitieve depressiedimensie. De hypothese wordt niet ondersteund. (1b) Verondersteld werd dat dat de hechtingsvermijding dimensie in sterkere mate samen zou hangen met de somatische depressiedimensie, dan de hechtingsangst dimensie. De hypothese wordt ondersteund. Beide hechtingsdimensies bleken namelijk significante voorspellers voor de somatische depressiedimensie te zijn. De hechtingsvermijding dimensie bleek een sterkere voorspeller te zijn dan de hechtingsangst dimensie. (2a) Verondersteld werd dat de mate van symptomen op de cognitieve
depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, nog hoger voor de gepreoccupeerde hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. Deze hypothese wordt deels
ondersteund. De veilige hechtingsstijl ervoor significant de laagste mate van depressieve symptomen op de cognitieve dimensie, en de angstig-vermijdende hechtingsstijl ervoer significant de hoogste symptomen. Echter, de afwijzend-vermijdende en gepreoccupeerde
hechtingsstijl verschilden niet significant van elkaar in de mate van cognitieve symptomen. (2b) Verondersteld werd dat de mate van symptomen op de somatische depressiedimensie het laagste zal zijn voor de veilige hechtingsstijl, hoger voor de gepreoccupeerde
hechtingsstijl, nog hoger voor de afwijzend-vermijdende hechtingsstijl, en het hoogste voor de angstig-vermijdende hechtingsstijl. De verschillen tussen de veilige hechtingsstijl en de andere drie hechtingsstijlen waren significant. Echter verschilden de afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl niet significant van elkaar in de mate van somatische symptomen. De hypothese wordt slechts deels ondersteund.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat zowel een hoge mate van hechtingsvermijding als hechtingsangst samen lijkt te hangen met cognitieve symptomen van depressie. Deze bevinding komt overeen met eerder onderzoek naar dimensies van hechting en cognitieve depressieve kenmerken van Lanciano et al. (2012). Uit het onderzoek van Lanciano et al. (2012) blijkt dat zowel de hechtingsangst als hechtingsvermijding dimensie samenhangen met disfunctionele ruminatie. Daarentegen wees onderzoek van Mikulincer en Shaver (2003) en Kogot en Mikulincer (2002) uit dat enkel hechtingsangst samenhangt met ruminatie. De theorie van Mikulincer en Shaver (2003) noemt dat hyperactivatie (vermijding) samenhangt met een slecht zelfbeeld en negatieve cognities. De gevonden resultaten met betrekking tot de somatische dimensie, komen hiermee niet overeen. De hechtingsvermijding dimensie hangt sterker samen met somatische symptomen van depressie, dan de hechtingsangst dimensie. Eerder onderzoek naar hechtingsdimensies en somatische kenmerken van
depressie ontbreekt. Wel komen de bevindingen overeen met de theorie van Mikulincer en Shaver (2003) over deactivatie (vermijding). Mikulincer en Shaver schrijven dat onderdrukte stress van personen die deactiveren, zich kan uiten in somatische problemen, slaap
Patiënten met de veilige hechtingsstijl ervoeren de laagste mate van cognitief depressieve symptomen, mensen met de angstig-vermijdende hechtingsstijl ervoeren de hoogste symptomen. Mensen met een afwijzend-vermijdende en gepreoccupeerde
hechtingsstijl ervoeren beide een gemiddelde ernst van cognitieve symptomen. Mensen met een veilige hechtingsstijl ervoeren een lage mate van somatische symptomen. Mensen met een afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl ervoeren een ernstigere mate van somatische symptomen. De mate van symptomen was gelijk voor deze drie hechtingsstijlen. Deze bevindingen sluiten deels aan bij het theoretisch raamwerk van Mikulincer en Shaver (2003) over primaire en secundaire
hechtingsstrategieën. Een verklaring voor de lage mate van symptomen van de veilige hechtingsstijl, op zowel de somatische als cognitieve depressiedimensie, is dat individuen met een veilige hechtingsstijl gebruik maken van primaire hechting strategieën. Het zoeken naar nabijheid tot de hechtingsfiguur leidt in dit geval tot steun en bescherming, waardoor gevoelens van stress en onzekerheid afnemen. Dit wijst op effectieve coping strategieën en een verminderde kwetsbaarheid voor depressie. Individuen met een angstig-vermijdende hechtingsstijl ervaren mogelijk een hoge mate van depressieve symptomen op zowel de somatische als de cognitieve dimensie omdat deze stijl gebruik maakt van zowel
hyperactivatie als deactivatie. Aan de ene kant hebben deze personen een slecht zelfbeeld en veel bevestiging nodig van anderen, terwijl zij aan de andere kant de behoefte aan
hechting ontkennen; stress wordt onderdrukt. De combinatie van twee disfunctionele coping strategieën gaat gepaard met een verhoogde kwetsbaarheid tot psychopathologie, en een verhoogd risico op een breed scala van zowel cognitieve als somatische symptomen van depressie. Echter kan met de theorie van Mikulincer en Shaver niet verklaard worden dat de afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl eenzelfde
mate van somatische symptomen ervoeren. Ook kan met deze theorie niet verklaard worden dat mensen met een afwijzend-vermijdende en gepreoccupeerde hechtingsstijl eenzelfde mate van cognitieve symptomen ervoeren, tussen de ernst van de veilige en angstig-afwijzende hechtingsstijl in.
Zowel een hoge mate van hechtingsangst als hechtingsvermijding bleek samen te hangen met cognitieve symptomen van depressie. Een mogelijke verklaring voor deze onverwachte bevinding en een kritiekpunt voor dit onderzoek, is dat er in dit onderzoek is gekeken naar de totaalscore van de patiënten op de subschalen van de BDI. Wanneer de score op de losse items van de cognitieve subschaal van de BDI geanalyseerd worden door middel van multipele regressies, en de gevonden Beta’s bij elkaar opgeteld worden om vervolgens de gemiddelde Beta te berekenen, dan blijken hechtingsangst (Beta = 0.316) en hechtingsvermijding (Beta = 0.208) wel van elkaar te differentiëren. De hechtingsangst dimensie blijkt door middel van deze analyse een sterkere voorspeller voor de cognitieve depressiedimensie te zijn, dan de hechtingsvermijding dimensie. Het zou zo kunnen zijn dat de afwijzend-vermijdende, gepreoccupeerde, en angstig-vermijdende hechtingsstijl ook van elkaar differentiëren op de somatische depressiedimensie, en de afwijzend-vermijdende en gepreoccupeerde hechtingsstijl van elkaar differentiëren op de cognitieve
depressiedimensie, wanneer er gekeken wordt naar de score op de losse items van de BDI. Een andere verklaring voor het niet differentiëren van de hechtingsdimensies en
hechtingsstijlen op de subschalen van de BDI, zou kunnen zijn dat de hypothesen onjuist zijn. Mogelijk hebben patiënten met een onveilige hechtingsstijl last van dezelfde cognitieve en/of somatische depressie symptomen.
Het lijkt zo te zijn dat mensen met een hoge mate van hechtingsangst een andere kleur van depressie ervaren dan mensen met een hoge mate van hechtingsvermijding.
Kennis over de kleur van depressie in relatie tot de hechtingsstijl of hechtingsdimensie, heeft implicaties voor de klinische praktijk. Naar aanleiding van dit onderzoek lijkt het zo te zijn dat patiënten met een hoge mate van hechtingsvermijding meer somatische symptomen
ervaren dan patiënten met een hoge mate van hechtingsangst. Op basis van deze bevinding zou het efficiënt kunnen zijn om patiënten met hechtingsvermijding te behandelen met antidepressiva, aangezien zij hechting vermijden en hierdoor waarschijnlijk niet graag een therapeutische relatie aangaan. Hechtingsangst gaat gepaard met een groot verlangen naar nabijheid, en een behoefte aan goedkeuring en steun van anderen voor zelfacceptatie. Om negatieve cognities te veranderen en te werken aan het slechte zelfbeeld van patiënten met een hoge mate van hechtingsangst, zou het bij deze patiënten efficiënt zijn om cognitieve gedragstherapie toe te passen.
Met dit onderzoek en de besproken kritiekpunten wordt mogelijk aanleiding gegeven tot meer onderzoek naar relaties tussen hechtingspatronen en de somatische en cognitieve symptoomdimensies van depressie. Vier van de tien individuen (42,7%) uit de Nederlandse populatie wordt eens in zijn leven gediagnosticeerd met een as-1 stoornis, waarvan de meest prevalente stoornis de depressieve stoornis is. Gezien de prevalentie en het lijden van patiënten is het van belang dat er in de klinische praktijk vroegtijdig wordt ingegrepen, op het moment dat factoren die meespelen in de ontwikkeling van een depressie worden herkend. Meer onderzoek en begrip in relaties tussen depressie en factoren zoals hechting, zijn hiertoe van maatschappelijk belang.
Akbağ, M., & Seval Erden, I. (2010). The prediction of gender and attachment styles on shame, guilt, and loneliness. Educational Sciences: Theory & Practice, 10(2), 669-682.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244. doi: 10.1037/0022-3514.61.2.226.
Beck, A.T., Steer, R.A., & Garbin, M.G. (1998). Psychometric properties of the Beck
Depression Inventory: twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77-100. doi: 10.1016/0272-7358(88)90050-5
Bowlby, J. (1997). The making and breaking of affectional bonds. The British Journal of Psychiatry, 130, 201-210. doi: 10.1192/bjp.130.3.201.
Ciechanowskia, P., Sullivana, M., Jensen, M., Romano, J., & Summer, H. (2003). The relationship of attachment style to depression, catastrophizing and health care utilization in patients with chronic pain. Pain, 104, 627-637. doi: 10.1016/S0304-3959(03)00120-9.
Ciechanowski, P.S., Walker, E.A., Katon, W.J., & Russo, J.E. (2002). Attachment theory: A model for health utilization and somatization. Psychosomatic Medicine. 64, 660-667. doi: 10.1097/01.PSY.0000021948.90613.76
Collins, N.L., & Feeney, B.C. (2000). A safe haven: An attachment theory perspective on support seeking and caregiving in intimate relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 78(6), 1053-1073. doi: 10.1037//0022-3514.78.6.1053.
Conradi, H.J., & de Jonge, P. (2009). Recurrent depression and the role of adult attachment: A prospective and retrospective study. Journal of Affective Disorders. 116, 93-99. doi: 10.1016/j.jad.2008.10.027.
Conradi, H.J., de Jonge, P., Kluiter, H., Smit, A., van der Meer, K., Jenner, J.A., van Os, T.W.D.P., Emmelkamp, P.M.G., & Ormel, J. (2007). Enhanced treatment for
depression in primary care: Long-term outcomes of a psycho-educational prevention program alone and enriched with psychiatric consultation or cognitive behavioral therapy. Psychological Medicine. 37, 849-862. doi: 10.1017/S0033291706009809.
De Jonge, P., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., van Melle, J.P., Spijkerman, T.A., Kuijper, A., van Veldhuisen, D.J., van den Berg, M., Honig, A., Crijns, H.J.G.N., & Schene, A.H. (2006). Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship with somatic health status and cardiovascular prognosis. The American Journal of Psychiatry, 163(1), 138-144. doi: 10.1176.appi.ajp.163.1.138.
De Graaf, R., ten Have, M., van Gool, C., & van Dorsselaer, S. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry Epidemiology, 47(2), 203-213. doi: 10.1007/s00127-010-0334-8.
Goossens, L., Braet, C., Bosmans, G., & Decaluwé, V. (2011). Loss of control over eating in pre-adolescent youth: The role of attachment and self-esteem. Eating Behaviors, 12(4), 289-295. doi: 10.1016/j.eatbeh.2011.07.005.
Hankin, B.L., Kassel, J.D., & Abela, J.R.Z. (2005). Adult attachment dimensions and specificity of emotional distress symptoms: prospective investigations of cognitve risk and interpersonal stress generation as mediating mechanisms. Personality and Social Psychology Bulletim, 31(1), 136-151. doi: 10.1177/0146167204271324.
Joiner Jr., T.E. & Katz, J. (2006). Contagion of depressive symptoms and mood: meta-analytic review and explanations from cognitive, behavioral, and interpersonal viewpoints. Clinical Psychology: Science and Practice, 6(2), 149-164. doi: 10.1093/clipsy.6.2.149.
Lanciano, T., Curci, A., Kafetsios, K., Elia, L., & Zammuner, V.L. (2012). Attachment and dysfunctional rumination: The mediating role of Emotional Intelligence abilities. Personality and individual differences, 53, 753-758. doi:10.1016/j.paid.2012.05.027
Lee, A., & Hankin, B.L. (2009). Insecure attachment, dysfunctional attitudes, and low self-esteem predicting prospective symptoms of depression and anxiety during
adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(2), 219-231. doi: 10.1080/15374410802698396.
Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2003 Advances in Experimental Social Psychology, 35, 53-152. doi: 10.1016/S0065-2601(03)01002-5.
Muris, P., Meesters, C., van Melick, M., & Zwambag, L. (2001). Self-reported attachment style, attachment quality, and symptoms of anxiety and depression in young
adolescents. Personality and Individual Differences. 30(5), 809-818. doi: 10.1016/S0191-8869(00)00074-X.
Osman, A., Barrios, F.X., Gutierres, P.M., Williams, J.E., & Bailey, J. (2007). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory-II in nonclinical adolescent samples. Journal of Clinical Psychology. 64(1), 83-102. doi: 10.1002/jclp.20433.
Sheftall, A.H., Schoppe-Sullivan, S.J., & Bridge, J.A. (2014). Insecure attachment and suicidal behavior in adolescents. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide
Prevention, 35(6), 426–430. doi: 10.1027/0227-5910/a000273.
Ward, A., Ramsay, R., & Treasure, J. (2000). Attachment research in eating disorders. British Journal of Medical Psychology, 75, 35-51. doi: 10.1348/000711200160282.
Williams, N. L. & Riskind, J. H. (2004). Adult romantic attachment and cognitive vulnerabilities to anxiety and depression: Examining the interpersonal basis of vulnerability models. Journal of Cognitive Psychotherapy, 18, 7-24. doi:
