Predictoren van respons op de cursus Hold me Tight
bij stellen met relatieproblemen
Student: Daniël Kool, 1141074
Inhoud Abstract 1 Inleiding 2 Methoden 7 Resultaten 13 Discussie 27 Literatuur 33 Appendix 39
1 Abstract
In deze studie werd response-to-treatment voor een korte groepscursus voor paren, gebaseerd op EFTC, onderzocht. Het gaat hier om de Hold me Tight-cursus (HmT) ontwikkeld door Johnson (2008). Er werd gekeken naar hoe pre-wachtlijst waardes en toename in hechting en psychische klachten, de relatietevredenheid gedurende de cursus en follow-up beïnvloedden bij veertig paren met relatieproblemen. Eén of beide partners was recent in behandeling geweest voor een psychische stoornis. Uit de resultaten bleek dat hoe hoger vrouwen scoorden op pre-wachtlijst angstige hechting, ze minder verbeterden op relatietevredenheid gedurende de HmT-cursus. Ook bleek bij mannen met meer pre-wachtlijst psychische klachten, dat dit marginaal voorspellend was voor een afname in relatietevredenheid gedurende HmT. Een toename in veilige hechting bleek voorspellend voor een toename in relatiekwaliteit gedurende HmT bij zowel mannen als vrouwen. Verder bleek een afname in psychische klachten voorspellend voor verbetering in relatiekwaliteit gedurende de HmT-cursus en de follow-up bij vrouwen. Implicaties en suggesties voor vervolgonderzoek worden besproken.
2 Inleiding
Voor veel mensen is de relatie met hun partner de belangrijkste interpersoonlijke relatie die ze in hun volwassen leven ontwikkelen. De kwaliteit van deze relatie blijkt een belangrijke factor in onze mentale gezondheid te zijn (Whisman & Baucom, 2012). In deze studie wordt bij stellen met relatieproblematiek de respons op behandeling met een korte groepscursus gebaseerd op Emotionally Focused Therapy for Couples (EFTC) onderzocht op drie uitkomsten: relatietevredenheid, hechting en psychische klachten.
EFTC is ontwikkeld door Johnson en Greenberg en is een empirisch ondersteunde behandeling voor relatieproblemen (Baucom et al., 1998; Greenman & Johnson, 2013). De interventie is effectief gebleken bij diverse populaties waaronder depressieve vrouwen (Denton, Wittenborn & Golden, 2012) en er is beginnend bewijs voor effectiviteit bij stellen waarvan een van de partners met posttraumatische stress kampt (MacIntosh & Johnson, 2008). EFTC heeft de ontwikkeling van een veilige emotionele hechtingsband ten doel en benadrukt het centrale karakter van emoties in huwelijksproblemen (Johnson & Whiffen, 1999). EFTC is een belangrijke interventie waarbij nadruk ligt op andere aspecten van relaties dan bijvoorbeeld in gedragsmatige interventies, als hechtingsaspecten van de relatie en emotionele responses en interactiepatronen binnen relaties. Bovendien is EFTC een gestructureerde, kortdurende interventievorm, die geprotocolleerd kan worden toegepast in onderzoek.
In het huidige onderzoek werd de response-to-treatment op behandeling met een korte groepscursus voor paren, gebaseerd op EFTC, onderzocht. Het gaat hier om de Hold me
Tight-cursus (HmT) ontwikkeld door Johnson (2008). Er werd gekeken hoe deze cursus de
relatiekwaliteit, psychische klachten en hechting beïnvloedt van koppels met relatieproblemen, waarbij een van de partners recent in behandeling was voor een psychische stoornis. Hierbij werd ook gekeken naar hoe de gehechtheid van elk van de partners zich ontwikkelt in het verloop van de cursus.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar specifieke aspecten die invloed hebben op EFTC. Veel onderzoek naar voorspellers van succes van relatietherapie heeft zich gefocust op meer gedragsmatige interventies (bijvoorbeeld Behavioral Marital Therapy). Er is behoefte aan meer duidelijkheid betreffende factoren van responsiviteit bij emotiegerichte benaderingen, als EFTC. Deze studie kan ook het inzicht vergroten met betrekking tot factoren die geassocieerd zijn met een gebrek aan respons op interventies, zodat EFTC-therapeuten hun toepassing van deze interventies kunnen aanpassen aan het stel om klinische
3 effectiviteit te optimaliseren. De huidige studie tracht enkele van deze aspecten verder te belichten.
De vraag of verbeteringen in hechtingsveiligheid en psychopathologie geassocieerd zijn met corresponderende veranderingen in relatietevredenheid is een belangrijke. Een belangrijk doel van psychotherapie-uitkomstonderzoek is namelijk niet alleen het bepalen van de effectiviteit van therapie, maar ook begrijpen welke variabelen deze effectiviteit beïnvloeden. In de huidige studie zal getracht worden meer inzicht te geven in componenten die invloed hebben op uitkomsten van HmT. Daarbij letten wij met name op de rol van hechting en psychopathologie.
Verbeteringen in hechtingsveiligheid zijn belangrijk aangezien het belangrijke implicaties voor het functioneren van een cliënt in het dagelijks leven betreft. Belangrijke domeinen van herstel bij ernstige psychopathologie zijn: herstel van basiscapaciteiten als vertrouwen, autonomie, competentie, identiteit, en intimiteit. Deze domeinen zijn ook karakteristiek voor de oorsprong van gebreken bij onveilige hechting (Muller & Rosenkranz, 2009). Hechting kan een bron van veerkracht en kwetsbaarheid vormen. Wanneer HmT in deze studie een interventie blijkt te zijn die de mate van hechtingsveiligheid kan verhogen, dan draagt HmT mogelijk bij aan een positieve invloed op het dagelijks functioneren, en het functioneren van cliënten in hun relatie.
EFTC spreekt belangrijke aspecten van functioneren binnen een relatie aan, zoals worden beschreven in de hechtingstheorie van Bowlby (1977; aangehaald in Bartholomew & Horowitz, 1991). De hechtingstheorie beschrijft een aangeboren psychobiologisch hechtingssysteem dat mensen drijft om nabijheid tot significante anderen (hechtingsfiguren) te zoeken in tijden van nood of gevaar met als doel steun en bescherming te ervaren (Shaver & Mikulincer, 2007). Vroege ervaringen met verzorgers worden in mentale werkmodellen geïnternaliseerd en vormen een prototype voor latere relaties buiten de familie (Bartholomew & Horowitz, 1991; Mikulincer & Shaver, 2007). Er bestaan individuele verschillen in deze werkmodellen die tegenwoordig veelal worden gemeten langs twee dimensies: vermijding van intimiteit en angst voor afwijzing en verlating (Brennan, Clark & Shaver, 1998; Shaver & Mikulincer, 2007). Direct en functioneel zoeken van steun en veiligheid bij een hechtingsfiguur wordt gezien als de primaire hechtingstrategie. Secundaire hechtingstrategieën kunnen twee vormen aannemen: hyperactivatie en de-activatie van het hechtingssysteem. Hyperactivatie, zoals in de dimensie van angstige hechting, wordt gekenmerkt door intensivering van emoties en gedrag in pogingen om aandacht van hechtingsfiguren en daarmee nabijheid en steun te verkrijgen. Hechtingsfiguren worden in dit
4 geval namelijk als inconsistent beschikbaar of responsief gezien. Een hyperactiverende hechter gaat daarom bijvoorbeeld vastklampen en controleren. Deactivatie, zoals in de dimensie voor vermijdende hechting, omvat het inhiberen van het hechtingssysteem in tijden van stress en dreiging. De neiging om nabijheid te zoeken wordt onderdrukt. Deze personen hebben de neiging autonomie te maximaliseren en afstand van relatiepartners te nemen. Zij ervaren ongemak met nabijheid en intimiteit (Shaver & Mikulincer, 2007).
Zoals voorspeld vanuit hechtingstheorie is in veel studies aangetoond dat angstig en vermijdend gehechte personen minder tevredenheid ervaren in hun relaties (zie voor een review Mikulincer & Shaver, 2007). Onveilige hechting bleek ook voorspellend voor de aanwezigheid en ontwikkeling van depressiesymptomen (Conradi & de Jonge, 2009; Tasca et al., 2009; Morganska, Gallagher & Miranda, 2013), en angstige hechting bleek voorspellend voor aanwezigheid van angstsymptomen (Eng et al, 2001; Simonelli, Ray & Pincus, 2004; Bifulco et al., 2006; Morganska, Gallagher & Miranda, 2013). Onveilige hechting lijkt dus een risicofactor voor relatieproblemen en psychische klachten.
Verandering in hechtingsstijl beïnvloedt ook de resultaten van relatietherapie ondanks dat hechtingsstijlen worden gezien als duurzame patronen. In de hechtingstheorie wordt gesteld dat veranderingen in hechting resulteren in fundamentele veranderingen in werkmodellen van hechting en dat deze veranderingen direct gerelateerd zijn aan therapieresultaat.Mikulincer, Shaver en Erant (2013) toonden aan dat positieve veranderingen in de dimensies van onveilige hechting geassocieerd zijn met effectiviteit van therapie. In ander onderzoek werd aangetoond dat positieve veranderingen in de hechtingsdimensies zijn te bereiken door therapie (Levy et al., 2006; Tasca, Balfour, Ritchie & Bissada, 2007), en dat deze verandering geassocieerd is met een afname in psychiatrische symptomen (Travis, Bliwise, Binder & Horne-Moyer, 2001; Muller & Rosenkrantz, 2009). Deze associatie wijst op een positieve invloed van verbetering in onveilige hechting op therapieresultaat. Deze studies betreffen individuele en groepspsychotherapie. In onderzoek naar EFTC is echter nog niet aangetoond dat verbeteringen in hechtingsstijl geassocieerd zijn met verandering in therapie uitkomsten (Makinen & Johnson, 2006; Halchuk, Makinen & Johnson, 2010). In de huidige studie zal worden onderzocht of verandering in hechting ook van voorspellende waarde kan zijn voor resultaten van de HmT-cursus.
Voorts lijkt er een relatie te bestaan tussen relatieproblemen en psychische klachten. Huwelijksproblemen bleken geassocieerd met stemmings-, en angststoornissen (Hankin, Kassel & Abela, 2005; Whisman & Baucom, 2012; Leach, Butterworth, Oleson & Mackinnon, 2013), en middelenmisbruik (Whisman, 1999; Overbeek et al., 2006). In
5 onderzoek van Whisman en Uebelacker (2009) bleek dat baseline depressieve symptomen een verslechtering in de relatie tot gevolg had, en dat baseline relatieproblemen voorspellend waren voor een toename in depressieve klachten. Dit betekent dat mogelijk sprake is van een bidirectionele invloed.
Aanwezigheid van psychopathologie op baseline is ook onderzocht als voorspeller van de uitkomst van relatietherapie. Uit onderzoek naar gedragstherapeutische en cognitieve relatietherapie komen tegenstrijdige resultaten naar voren. Zo bleek de aanwezigheid van psychopathologie bij één van beide partners een negatieve voorspeller van therapie uitkomst te zijn (Sher, Baucom & Larus, 1990; Snyder, Mangrum & Wills, 1993). In één onderzoek werd psychopathologie echter juist als positieve voorspeller gevonden (Jacobson et al., 1986). In veel ander onderzoek bleek de aanwezigheid van een stoornis in het geheel geen voorspeller van therapie uitkomst (O’Leary & Beach, 1990; Atkins et al., 2005; Baucom et al., 2009). Deze discrepanties in onderzoek zijn mogelijk ontstaan doordat in deze onderzoeken weinig meetmomenten waren, namelijk slechts pre- en post-treatment. Daarnaast was sprake van verschillen in keuzes voor statistische procedures, waarbij in slechts twee onderzoeken rekening werd gehouden met partnereffecten (Atkins et al., 2005; Baucom et al., 2009). Ook was in slechts één van de onderzoeken sprake van een klinische populatie (Sher, Baucom & Larus, 1990). In de huidige studie zal met deze zaken rekening worden gehouden en de invloed van pre-wachtlijst psychopathologie op therapieresultaat worden beschouwd.
Het veranderen van onveilige hechting en interpersoonlijke stressoren in therapie kan dus positieve effecten hebben op relatieproblemen, hechting, en psychische problemen. De vraag is in hoeverre deze aspecten ook voorspellend zijn voor de effectiviteit van EFTC. Er bestaat slechts één studie specifiek gericht op voorspellers van de uitkomst na EFTC (Johnson & Talitman, 1997). De meest sterke voorspellers van verbetering in relatiekwaliteit na EFTC bleken de therapeutische alliantie en pretreatment niveaus van vertrouwen in de partner.
Pretreatment hechting bleek niet voorspellend voor verbetering van relatiekwaliteit. Echter
bleek de subschaal pretreatment proximity seeking, wat toenadering zoeken tot de partner voor steun en troost inhoudt, bij mannen voorspellend voor een toename in relatietevredenheid gedurende behandeling. Hieruit werd geconcludeerd dat specifieke hechtingsstijlen voorspellend kunnen zijn voor verandering in relatietevredenheid tijdens behandeling. In deze studie werd echter niet gekeken naar pre-wachtlijst psychische klachten en de ontwikkeling van psychische klachten in de loop van behandeling. Ook werd in deze studie niet onderzocht hoe hechting zich gedurende EFTC ontwikkelde, want er werd slechts één pretreatment meting van hechting gedaan. Bovendien werd geen maat gebruikt die de
6 onveilige hechtingsdimensies weerspiegelt, maar een die andere aspecten van hechting weergeeft. De maat die werd gebruikt was de Attachment Questionaire. Het gebruik van de ECR als maat voor hechting sluit meer aan bij wat wetenschappelijk gangbaar is. Daarnaast was geen sprake van een psychiatrische populatie en konden effecten van psychopathologie niet afdoende worden geëvalueerd. Dit zijn belangrijke beperkingen van voorgaand onderzoek naar EFTC, die in het huidig onderzoek wel zullen worden meegenomen. Ook kan het huidig onderzoek leiden tot replicatie van voorgaand onderzoek.
De eerste hypothese in de huidige studie onderzoekt of personen met een pre-wachtlijst onveilige hechting minder zullen verbeteren in relatiekwaliteit na HmT dan mensen die pre-wachtlijst veilig gehecht zijn. Onveilige hechting bleek in voorgaand onderzoek een negatieve invloed op relatietevredenheid te hebben (Johnson & Talitman, 1997; Mikulincer & Shaver, 2007; Levy, Ellison, Scott & Bernecker, 2011).
De tweede hypothese toetst of pre-wachtlijst psychische klachten een negatieve invloed zullen hebben op relatietevredenheid na HmT. Een verhoogde mate van pretreatment psychische problemen bleek in eerder onderzoek geassocieerd met een lage pretreatment relatietevredenheid (Whisman & Baucom, 2012). De invloed van pretreatment psychische klachten op uitkomsten van gedragstherapeutische en cognitieve relatietherapie kwam echter niet consistent naar voren in eerder onderzoek. De klachten zijn ook nog niet aangetoond als predictor van respons op EFTC, maar bleken een negatieve invloed te hebben op het verloop van een relatie (Whisman & Uebelacker, 2009). Het is plausibel dat bij personen met een hogere mate van pre-wachtlijst psychische problemen HmT minder effectief zal zijn.
De derde hypothese laat zien of een positieve verandering in hechting in de loop van de HmT-cursus bij één van de partners geassocieerd is met een positieve verbetering op relatietevredenheid. Uit effectiviteitsonderzoek bleek dat EFTC effectief is in het verbeteren van relatietevredenheid (Greenman & Johnson, 2013), maar nog niet dat deze verbeteringen geassocieerd zijn met verbeteringen in hechtingsstijl (Makinen & Johnson, 2006; Halchuk, Makinen & Johnson, 2010).
De vierde hypothese onderzoekt of een afname van psychische klachten in de loop van de cursus geassocieerd is met een sterkere verbetering van relatietevredenheid dan wanneer er geen of minder afname in deze klachten plaatsvindt. Er zijn indicaties dat EFTC een effectieve interventie kan zijn bij diverse psychische klachten, namelijk depressie (Denton, Wittenborn & Golden, 2012), en mogelijk bij PTSS (MacIntosh & Johnson, 2008). In deze studies leidde therapie ook tot significante verbeteringen in relatiekwaliteit.
7 De vijfde hypothese toetst of de relatie tussen hechting en relatietevredenheid wordt gemedieerd door verandering in psychische klachten. Vanuit hechtingstheorie stelt men dat veranderingen in hechting zullen resulteren in fundamentele veranderingen in mentale werkmodellen, relatieschema’s en zelfconcept (Tasca, Balfour, Ritchie & Bissada, 2007). Uit onderzoek bleken veranderingen in hechting geassocieerd met veranderingen in psychopathologie (Levy et al., 2006; Muller & Rosenkrantz, 2009) en verbeteringen in psychopathologie bleken geassocieerd met toenames in relatietevredenheid (Denton, Wittenborn & Golden, 2012).
Methoden
Deelnemers
Dit onderzoek is onderdeel van een onderzoeksprogramma naar de effectiviteit van het EFT-behandelprogramma Hold me Tight (HmT). Hierbij is sprake van een samenwerking tussen de Universiteit van Amsterdam (UvA) en Stichting EFT Nederland. Paren die stress ondervonden in hun relatie werden door EFT Nederland geworven via mond-tot-mond reclame en advertenties. Honderd heteroseksuele paren met relatieproblemen namen deel aan het onderzoek. Van veertig paren was of waren één of beide partners in behandeling geweest voor psychische klachten in de Altrecht Polikliniek in Nieuwegein. Exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek van de HmT-cursus waren het hebben van een As-I of As-II diagnose waarvoor een andere behandelvorm geïndiceerd is. De minimumleeftijd van de deelnemers was 24 jaar en de maximumleeftijd 68 jaar. De gemiddelde leeftijd was 41.64 jaar met een standaarddeviatie van 9.34. De gemiddelde relatieduur was 13.65 jaar met een standaarddeviatie van 10.40.
8
Tabel 1: Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de Pre-wachtlijst Waardes op de Hechtingsdimensies Angst en Vermijding (ECR-A en ECR-V), Veilige Hechting (ARE), en Psychische Klachten (DASS en GHQ) per Sekse.
Man Vrouw M SD M SD ECR-A 73.80 17.10 79.26 16.82 ECR-V 55.47 16.16 61.17 18.70 ARE 53.92 13.06 46.22 14.81 DASS 20.53 13.63 24.65 15.76 GHQ 28.50 7.55 31.75 8.45 Interventie
De geprotocolleerde interventie is gebaseerd op de Nederlandse vertaling van het officiële HmT-programma (Johnson, 2008). Het programma werd door EFT therapeuten uitgevoerd. Behandeling werd uitgevoerd in groepen met maximaal vijf paren aan de hand van een bijbehorend boek en videomateriaal. Navolging van het protocol werd geëvalueerd door middel van audiomateriaal van random therapiesessies door drie onafhankelijke beoordelaars die gebruik maakten van een gestructureerde implementatiechecklist. Deze checklist bestond per sessie uit tien criteria, overeenkomstig de onderdelen uit het geprotocolleerde HmT-programma. De criteria verschilden in het gewicht dat eraan werd toegekend. Zo telde bijvoorbeeld het geven van psycho-educatie 25% mee in het eindoordeel en de terugblik op de vorige sessie slechts 5%. Meerdere fragmenten van sessie 5, 6, en 8 zijn beoordeeld. De implementatiecheck wijst uit dat de HmT-therapeuten zich voor 90% aan het protocol hebben gehouden. De paren werd communicatie- en copingvaardigheden aangeleerd voor het omgaan met aan wederzijdse hechting gerelateerde kwetsbaarheden. Tijdens de 8 wekelijkse 2 uur durende sessies werden de volgende thema’s behandeld: (1) psycho-educatie over liefde en hechting, (2) identificatie van dysfunctionele patronen van interactie (de zogenoemde demon
dialogues), (3) identificatie van wederzijdse kwetsbaarheden (hechtingsangsten) onderliggend
aan deze dysfunctionele ‘dialogen’, (4) het oplossen van conflicten en het creëren van een veilige basis, (5) open en responsieve communicatie waarin hechtingsangsten en hechtingsbehoeften over en weer uitgesproken worden, (6) vergeven en het bouwen van vertrouwen, (7) tederheid en seksualiteit, (8) zorg dragen voor je relatie. De hoofddoelen van het HmT-programma zijn de versterking van wederkerige: (1) beschikbaarheid, (2)
9 responsiviteit met betrekking tot hechtingbehoeftes, en (3) betrokkenheid. Deze doelen omvatten het versterken van hechtingsveiligheid in de relatie.
Materiaal
Experiences in Close Relationships (ECR). De ECR is ontwikkeld door Brennan, et al. (1998; aangehaald in Conradi et al., 2006) en meet volwassen hechting in de huidige partnerrelatie. Het instrument bevat twee subschalen: Angst voor afwijzingen en verlating en Vermijding van intimiteit. Een 7-punts Likertschaal van 1 (niet mee eens) tot 7 (sterk mee eens), met een midden positie van 4 (neutraal/gemixt), wordt gebruikt om de 36 items te scoren. In een steekproef van de Nederlandse samenleving werden voor de vermijding- en angst-dimensies Cronbach’s gevonden van respectievelijk α = .88 en α = .86. De Nederlandse ECR bleek over een voldoende interne validiteit en over een goede externe validiteit te beschikken (Conradi et al., 2006).
Dyadic Adjustment Scale (DAS). Relatiekwaliteit werd gemeten met de Nederlandse versie van de DAS, die uit 32 items bestaat en oorspronkelijk is ontwikkeld door Spanier (1976). Een Likertschaal van 5-6 punten wordt gebruikt om instemming en frequentie van gebeurtenissen te scoren. Twee van de vragen bieden een ja/nee antwoordmogelijkheid. Hogere scores indiceren een betere relatiekwaliteit. Gebaseerd op populatienormen, is de gemiddelde score op deze vragenlijst 100. Scores onder het gemiddelde worden gezien als een indicatie voor relatiestress. Deze vragenlijst wordt veelvuldig gebruikt voor het meten van relatiekwaliteit en beschikt over een goede validiteit en betrouwbaarheid (Pazmany et al., 2014). De interne consistentie van de DAS is uitstekend met een α = .96 (Graham et al. 2006).
Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21). De DASS-21 is een zelfrapportagemaat die depressie, angst en stress meet (De Beurs et al., 2004). De referentieperiode beslaat de afgelopen week en de 21 items worden gescoord op een 4-punts Likertschaal lopend van 0 (is niet op mij van toepassing) tot 3 (is vaak/altijd op mij van toepassing). Hoe hoger de score, hoe hoger de mate van emotionele problematiek. In een Nederlandse steekproef werd voor de Depressie-schaal een Cronbach’s α = .94 vastgesteld. Voor de Angst-schaal was dit α = .88, en voor de Stress-schaal α = .93. Het meetinstrument beschikt over een goede constructvaliditeit en criteriumvaliditeit (Nieuwenhuijsen, de Boer, Verbeek & van Dijk, 2003).
General Health Questionnaire (GHQ-12). De Nederlandse versie van de General Health
Questionnaire (GHQ-12) is een zelfrapportage instrument om mentale stoornissen in de
10 1991). Referentieperiode beslaat de afgelopen week. Het bevat 12 items en meet voornamelijk angst en depressie. Items van de GHQ-12 worden gescoord en omgescoord op een vier-punt responsschaal lopend van 0 (helemaal niet) tot 3 (veel vaker dan gebruikelijk). Totaalscores lopen van 0 tot een maximum van 36. Interne consistentie van de GHQ-12 werd vastgesteld op α = .91. De GHQ beschikt over een goede constructvaliditeit (Schmitz, Kruse & Tress, 1999).
Accessibility Responsiveness Engagement (ARE). De ARE vragenlijst, ontwikkeld door Johnson (2008) en vertaald door Conradi en Kamphuis, is een zelfrapportagemaat voor de mate waarin de doelen in de cursus HmT zijn bereikt. De afkorting ARE staat voor de doelen die worden nagestreefd in HmT. Deze doelen kunnen door middel van de ARE-vragenlijst worden geëvalueerd. De ARE-ARE-vragenlijst kan ook worden gezien als een maat voor veilige hechting bij deze partner. In de lijst worden namelijk vragen gesteld die de mate weergeven waarin het individu de partner als veilige hechtingsfiguur ervaart. De ARE-vragenlijst bestaat uit 15 items en meet (1) emotionele beschikbaarheid van de partner, (2) responsiviteit van de partner, en (3) emotionele betrokkenheid bij de partner. De validiteit van het instrument is niet onderzocht. In de huidige steekproef werd bij de pre-meting een Cronbach’s α = .94 vastgesteld.
Procedure
Het studie design was een within-subjects design, waarbij elke deelnemer zijn eigen controle was. Dit is gebruikelijk voor behandelonderzoek in groepen. Een gerandomiseerde wachtlijst controle groep bleek niet uitvoerbaar om praktische redenen.
Elke deelnemer vulde tijdens de pre-wachtperiode meting, minimaal 4 weken voor sessie 1, alle vragenlijsten in, en deed dit nogmaals direct voorafgaand aan sessie 1 (pre-treatment meting). Op deze manier werd onderzocht of spontaan herstel optrad.
Het onderzoek verliep in de onder beschreven volgorde voor elke deelnemer:
(1) Kennismakingsgesprek per paar. Tijdens dit gesprek werden de volgende stappen in deze volgorde gezet:
(a) Er werd gecheckt of de exclusiecriteria van toepassing waren.
(b) De paren werden over het onderzoek geïnformeerd en beiden ondertekenden het informed
consent.
(c) Pre-wachtlijst meting: alle vragenlijsten werden afgenomen bij alle paren, waaronder: sociaal demografische gegevens, DAS, ECR, ARE, DASS-21, en de GHQ-12. De partners
11 vulden gescheiden van elkaar en zonder overleg de lijsten in. Dit gold voor alle metingen. Voor het invullen van deze lijsten kreeg elke deelnemer ongeveer 25 minuten de tijd.
(2) Vervolgens volgden de deelnemers acht sessies HmT, en werden twee follow-up metingen afgenomen, waarbij gebruik werd gemaakt van het volgende meetschema:
Sessie 1 Sessie 3 Sessie 5 Sessie 7 Sessie 8 Follow-up 1 2 weken na sessie 8 Tijdens exitgesprek Follow-up 2 12 weken na fu1 Via post vragenlijsten ECR, DAS, GHQ-12, DASS-21, ARE DAS, GHQ-12 DAS, GHQ-12, ARE GHQ-12 ECR, DAS, GHQ-12, ARE DAS, GHQ-12, ARE DAS, GHQ-12, ARE invultijd ± minuten 20 10 10 10 25 20 20 Statistische analyses
Analyses werden volgens het Actor-Partner Interdependence Model (APIM) uitgevoerd (Cook & Kenny, 2005). Dit is een analysemodel voor dyadische relaties, dat rekening houdt met de afhankelijkheid van metingen van partners die een paar vormen. Observaties van twee personen in een relatie zijn namelijk veelal gecorreleerd en kunnen daarom niet als onafhankelijke scores worden gebruikt. In een APIM-model worden zowel actor-effecten (effect van eigen score op eigen uitkomst) als partner-effecten (effect van partner-score op eigen uitkomst) geschat middels lineaire regressies. De hypothesen in dit onderzoek hebben betrekking op actor-effecten. Partner-effecten werden exploratief bekeken. Daarnaast kunnen door middel van APIM gender-verschillen onderzocht worden. De hypothesen in dit onderzoek zijn niet genderspecifiek en er werd dus verwacht dat de gehypothetiseerde effecten voor zowel mannen als vrouwen gevonden zouden worden.
Veranderingen in relatietevredenheid (DAS) werden geanalyseerd met behulp van
Latent Growth Curve Analysis (LCGQ). Hierbij werd gekeken naar verandering (d.w.z. de slope van de groeicurve) gedurende 2 periodes: ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’. De
hypothesen die getoetst werden hebben allen betrekking op het voorspellen van ‘slope cursus’ of ‘slope follow-up’. De ‘slope cursus’ was gebaseerd op de verandering in DAS-scores van sessie 1 tot en met sessie 8. De ‘slope follow-up’ was gebaseerd op verandering in DAS-scores van follow-up sessie 1 tot en met follow-up sessie 2. Deze analyses werden voor ieder individu apart uitgevoerd, zodat er per paar steeds twee slopes (man en vrouw) werden geschat. Deze slopes waren vervolgens de afhankelijke variabelen in de APIM analyses. Op dezelfde wijze werden slopes geschat voor veranderingen in hechtingsdimensies en
12 psychopathologie. Deze slopes, namelijk de ‘slope ECR’, de ‘slope ARE’, en de ‘slope GHQ-12’, hadden betrekking op verandering in deze variabelen van sessie 1 tot en met sessie 8. Bij elke toetsing werd gecontroleerd voor het DAS-intercept en de intercepts van de afhankelijke variabelen in de analyse, om te controleren voor de invloed van deze pre-wachtlijst waarden op de slopes.
Voor de analyses van de eerste twee hypothesen werd de pre-wachtlijst meting gebruikt. Dit was het eerste meetmoment in deze studie en is in deze zin vergelijkbaar met pretreatment scores zoals die in ander onderzoek worden vastgesteld.
Bij de eerste hypothese werd een negatief actor-effect verwacht van beide ECR-dimensies op ‘slope cursus’ (DAS) en ‘slope follow-up’ (DAS). Ook werd verwacht dat er een positief actor-effect zou zijn van de ARE op ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’. Voor de tweede hypothese werd een negatief actor-effect verwacht van de DASS-21 en de GHQ-12 op ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’. In de derde hypothese werd verwacht dat er een negatief actor-effect zou zijn van ‘slope ECR’ op ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’. Ook werd een positief actor-effect verwacht van ‘slope ARE’ op ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’. Voor de vierde hypothese werd een negatief actor-effect van ‘slope GHQ-12’ verwacht op ‘slope cursus’ en ‘slope follow-up’.
In de vijfde hypothese werd beschouwd of de relatie tussen type hechting en relatietevredenheid wordt gemedieerd door psychopathologie. Dit werd berekend aan de hand van de verschillende paden van mediatie volgens het vierstappenplan van Kenny (Kenny, 2014). Hierbij werd eerst met een regressievergelijking beschouwd of er sprake was van een samenhang tussen veranderingen in hechting (slopes van de ECR gedurende de cursus) en relatietevredenheid (slope van de DAS gedurende de cursus), zoals getoetst in de derde hypothese. Vervolgens werd beschouwd of er samenhang bestond tussen verandering in hechting en verandering in psychopathologie (slope van de GHQ-12 gedurende de cursus). Vervolgens werd de relatie tussen verandering in psychopathologie en relatietevredenheid onderzocht. Tot slot werd gekeken of de relatie tussen verandering in hechting en relatietevredenheid na mediatie door psychopathologie gereduceerd werd. De hypothese van volledige mediatie wordt bekrachtigd als deze beschreven samenhang uit de data-analyses naar voren komt. Deze hypothese kon echter alleen worden onderzocht als uit de resultaten van de derde hypothese zou blijken dat er een relatie bestaat tussen verandering in onveilige hechting en relatietevredenheid.
Exploratief werd de invloed van verschillende covariaten op de resultaten beschouwd. Allereerst werd gemeten of het wel of niet cliënt zijn in de Altrecht-kliniek invloed had op de
13 resultaten onderzocht bij de vier hypothesen. 50 deelnemers waren cliënt in de kliniek, 30 deelnemers waren geen cliënt. Vervolgens werd gekeken of het wel of niet hebben van een As-I of As-II stoornis invloed had op de resultaten. 34 deelnemers hadden een hoofddiagnose op As-I, 14 deelnemers hadden een hoofddiagnose As-II, en 2 personen hadden een hoofddiagnose op As-I en As-II. Deze diagnose was variërend van 1 maand tot meer dan 1 jaar voorafgaand aan het onderzoek gesteld.
Resultaten
Pre-analyse
In de analyses van de pre-wachtlijst scores op hechting en psychische klachten werden 40 paren meegenomen. Door listwise deletion werden bij enkele analyses minder deelnemers meegenomen voor de uiteindelijke analyses van de pre-wachtlijst scores en de slopes van de hechtingsdimensies en psychische klachten op relatietevredenheid tijdens behandeling en follow-up (DAS; zie Tabel 2 en Grafiek 1). Paren werden uitgesloten vanwege ontbrekende data. Er bleken geen sekseverschillen op de pre-wachtlijst waardes van de hechtingsdimensies (ECR) en psychische klachten (DASS & GHQ). Wel bleek een sekseverschil op de pre-wachtlijst scores op veilige hechting (ARE), t (77) = 2.45, p = .017. Mannen scoorden voorafgaand aan behandeling hoger op de ARE dan vrouwen.
14
Tabel 2: Gemiddelden en Standaarddeviaties van Pre-wachtlijst Relatietevredenheid (DAS), Gemiddelde Ruwe Scores per Week (Geobserveerde Verandering) en de Slopes van Relatietevredenheid (Geschatte Verandering op Basis van het Model) Gedurende de HmT-Cursus en Follow-up. Man (N = 40) Vrouw (N = 40) M SD M SD Pre-wachtlijst 91.61 18.46 86.57 21.40 Ruwe Score Cursus 0.47 0.28 0.57 0.19 Slope Cursus 0.59 0.94 0.50 2.19 Ruwe Score Follow-up -0.10 0.30 -0.56 0.24 Slope Follow-up -0.29 ¹ 0.57 -0.47 0.84
¹ Op Follow-up moment 2 hebben slechts 18 van de 40 mannen geantwoord op de
Vragenlijsten. De waardes kunnen dus een vertekend positief beeld schetsen.
Grafiek 1: Verloop van Relatietevredenheid (DAS) van Pre-wachtlijst tot en met Follow-up van de HmT-cursus. 75 80 85 90 95 100 105 Pre S1 S8 F1 F2 Man Vrouw
15
Pre-wachtlijst onveilige en veilige hechting als voorspellers van verandering in relatietevredenheid tijdens HmT en follow-up
Om de eerste hypothese te toetsen werd gekeken naar verandering in relatietevredenheid gedurende behandeling en gedurende follow-up (slopes van de DAS). Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 3) bleek dat pre-wachtlijst vermijdende hechting (ECRvermijding) geen significante voorspeller was voor verandering gedurende behandeling (β = -.24, p = .130, voor mannen; β = .02, p = .885, voor vrouwen). Pre-wachtlijst hechtingsangst (ECR-angst) bleek een significante voorspeller voor verandering gedurende behandeling bij vrouwen (β = -.32, p = .037), maar niet voor mannen (β = -.19, p = .151). Deze resultaten komen niet geheel overeen met de algemene verwachtingen, maar leiden wel tot de specifiekere bevinding dat een hogere pre-wachtlijst angstige hechting bij vrouwen gerelateerd leek aan minder verbetering in relatietevredenheid. Er werden (exploratief) geen partner effecten gevonden van de pre-wachtlijst hechting (zie Tabel 3). Wel was sprake van een trend voor partnervermijding op relatietevredenheid van de vrouw (β = .28, p = .062). Dit betekent dat naar mate sprake is van een toename in pre-wachtlijst vermijdende hechting van de partner dit bij vrouwen gerelateerd is aan meer verbetering in relatietevredenheid gedurende behandeling. Ook bleken beide hechtingsdimensies geen voorspellers van verandering gedurende de follow-up periode (zie Tabel 4).
Daarnaast werd gekeken in hoeverre de Accessibility, Responsiveness en Engagment-vragenlijst een voorspeller was voor verandering in relatietevredenheid. Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 5) bleek dat pre-wachtlijst veilige hechting (ARE) geen significante voorspeller was voor verandering gedurende behandeling (β = .11, p = .624, voor mannen; β = -.34, p = .211, voor vrouwen). Deze resultaten komen niet overeen met de algemene verwachtingen. Er werden geen effecten gevonden van pre-wachtlijst veilige hechting van de partner (zie Tabel 5). Ook bleek veilige hechting geen voorspeller van verandering gedurende de follow-up periode (zie Tabel 5).
16
Tabel 3: Associatie tussen de Pre-wachtlijst Hechtingsdimensies Angst en Vermijding en Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus.
Man (N = 39)
Vrouw (N = 39)
β p ΔR² β p ΔR²
Das-Intercept -.71 ¹ .000 .42 (stap 1)² -.39 .032 .22 (stap 1)
Actor-Vermijding -.24 .130 .02 .885 Actor-Angst -.19 .151 -.32 .037 Partner-Vermijding .17 .232 .03 (stap 2)³ .28 .062 .13 (stap 2) Partner-Angst -.05 .722 -.22 .137
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-Vermijding en Actor-Angst. ³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-Vermijding, Actor-Angst, Partner-Vermijding en Partner-Angst.
Tabel 4: Associatie tussen Pre-wachtlijst Hechtingsdimensies Angst en Vermijding en Relatietevredenheid gedurende Follow-up.
Man (N = 39)
Vrouw (N = 39)
β p ΔR² β p ΔR²
DAS-Intercept .36 ¹ .084 .17 (stap 1)² .38 .061 .17 (stap 1)
Actor-Vermijding
-.02 .917 .15 .437
17
Partner-Vermijding
.06 .732 .00 (stap 2)³ -.20 .214 .04 (stap 2)
Partner-Angst -.03 .858 .03 .847
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-Vermijding en Actor-Angst. ³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-Vermijding, Actor-Angst, Partner-Vermijding en Partner-Angst.
Tabel 5: Associatie tussen Pre-wachtlijst Veilige Hechting en Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus en Follow-up. Man (N= 39) Vrouw (N = 39) β p ΔR² β p ΔR²
Cursus DAS-Intercept -.60 ¹ .006 .36 (stap 1)² .00 .989 .16 (stap 1)
Actor-ARE .11 .624 -.34 .211
Partner-ARE -.19 .256 .02 (stap 2)³ -.11 .585 .01 (stap 2)
Follow-up DAS-Intercept .50 .038 .16 (stap 1) .13 .639 .15 (stap 1)
Actor-ARE -.27 .289 .18 .503
Partner-ARE .18 .339 .02 (stap 2) .15 .429 .02 (stap 2)
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept en Actor-ARE.
18
Pre-wachtlijst psychische klachten als voorspeller van verandering in relatietevredenheid tijdens HmT en follow-up
Om de tweede hypothese te toetsen werd gekeken naar verandering in relatietevredenheid gedurende behandeling en tijdens follow-up (slopes van de DAS). Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 6) bleek dat een marginaal significant effect van pre-wachtlijst psychische klachten, zoals gemeten met de DASS, op verandering gedurende behandeling voor mannen (β = -.26, p = .079), maar niet voor vrouwen ( β = -.16, p = .314). Ook bleek een marginaal significant effect van psychische klachten, zoals gemeten met de GHQ, op verandering gedurende HmT voor mannen (β = .26, p = .051), maar niet voor vrouwen (β = -.17, p = .311). Deze resultaten komen niet geheel overeen met de algemene verwachtingen, maar hiermee kan voorzichtig worden geconcludeerd dat een hogere mate van pre-wachtlijst psychische klachten bij mannen gerelateerd lijkt aan minder verbetering in relatietevredenheid. Ook werden marginaal significante effecten gevonden van pre-wachtlijst psychische klachten van de partner (zie Tabel 6). Dit effect bleek op GHQ voor beide seksen (β = .24, p = .065, voor mannen; β = .29, p = .074, voor vrouwen). Hiermee kan voorzichtig worden geconcludeerd dat naar mate sprake is van meer pre-wachtlijst psychische klachten van de partner, deze gerelateerd zijn aan meer verbetering in relatietevredenheid gedurende behandeling. Tot slot bleek een marginaal effect van pre-wachtlijst psychische klachten gedurende de follow-up periode op de GHQ voor mannen (β = .29, p = .064), maar niet voor vrouwen (β = .20, p = .250) (zie Tabel 7). Hieruit kan worden geconcludeerd dat naar mate sprake is van meer pre-wachtlijst psychische klachten bij mannen, zij meer zullen verbeteren op relatietevredenheid gedurende follow-up.
19
Tabel 6: Associatie tussen Pre-wachtlijst Psychische Klachten (DASS en GHQ) en de Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus.
Man (N = 40) Vrouw (N = 40) β p ΔR² β p ΔR² DAS-Intercept -.72 ¹ .000 .42 (stap 1)² -.34 .042 .13 (stap 1) Actor-DASS -.26 .079 -.16 .314 Partner-DASS .14 .283 .02 (stap 2)³ .02 .881 .00 (stap 2) DAS-Intercept -.62 .000 .39 (stap 1) -.39 .021 .11 (stap 1) Actor-GHQ -.26 .051 -.17 .311
Partner-GHQ .24 .065 .06 (stap 2) .29 .074 .08 (stap 2)
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-DASS of Actor-GHQ. ³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-DASS of Actor-GHQ en Partner-DASS of Partner-GHQ.
20
Tabel 7: Associatie tussen Pre-wachtlijst Psychische Klachten (DASS en GHQ) en Relatietevredenheid gedurende Follow-up.
Man (N = 40) Vrouw (N = 40) β p ΔR² β p ΔR² DAS-Intercept .39 ¹ .033 .14 (stap 1)² .40 .014 .17 (stap 1) Actor-DASS .01 .949 .21 .180 Partner-DASS -.06 .726 .00 (stap 2)³ .06 .715 .00 (stap 2) DAS-intercept .42 .008 .20 (stap 1) .43 .012 .18 (stap 1) Actor-GHQ .29 .064 .20 .250
Partner-GHQ -.18 .240 .03 (stap 2) .11 .503 .01 (stap 2)
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-DASS of Actor-GHQ. ³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, Actor-DASS of Actor-GHQ en Partner-DASS of Partner-GHQ.
Verandering in onveilige en veilige hechting tijdens HmT als voorspeller van verandering in relatietevredenheid tijdens HmT en follow-up
De derde hypothese werd getoetst door te kijken naar verandering in relatietevredenheid gedurende behandeling en na follow-up (slopes van de DAS). Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 8) bleek dat verandering in vermijdende hechting (slope van ECR-vermijding, zie Grafiek 2) geen significante voorspeller was voor verandering gedurende behandeling (β = .07, p = .729, voor mannen; β = -.06, p = .765, voor vrouwen). Ook bleek verandering in angstige hechting (slope van ECR-angst, zie Grafiek 3) geen significante voorspeller voor verandering gedurende behandeling (β = -.06, p = .716, voor mannen; β = -.14, p = .491, voor vrouwen). Deze resultaten komen niet overeen met de verwachtingen. Dit resultaat leidt tot de
21 conclusie dat er geen verband is tussen verandering in de hechtingsdimensies gedurende de HmT-cursus en verandering in relatietevredenheid tijdens de cursus. Ook bleken veranderingen in de hechtingsdimensies gedurende de behandeling geen significante voorspellers van verandering in relatietevredenheid gedurende de follow-up periode (zie Tabel 8). Dit betekent ook dat de vijfde hypothese met betrekking tot mediatie kan worden verworpen.
Vervolgens werd gekeken of verandering in de Accessibility, Responsiveness en
Engagment-vragenlijst een voorspeller was van verandering in relatietevredenheid gedurende
behandeling en na follow-up (slopes van de DAS). Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 9) bleek dat verandering in veilige hechting (slope van de ARE, zie Grafiek 4) een significante voorspeller was voor verandering gedurende behandeling voor mannen (β = .42, p = .005), en voor vrouwen (β = .87, p = .000). Dit resultaat leidt tot de conclusie dat een toename in veilige hechting gedurende de HmT-cursus gerelateerd lijkt aan verbetering in relatietevredenheid bij vrouwen en bij mannen. Verandering in veilige hechting bleek geen voorspeller van verandering gedurende de follow-up periode (zie Tabel 9).
22
Tabel 8: Associatie tussen Verandering in de Hechtingsdimensies Vermijding en Angst (ECR-S) en Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus en Follow-up.
Man (N = 38) Vrouw (N = 38) β p ΔR² β p ΔR² Cursus DAS-Intercept -.51 ¹ .001 .38 (stap 1)² -.30 .087 .09 (stap 1)
Vermijding .07 .729 .00 (stap 2)³ -.06 .765 .03 (stap 2)
Angst -.06 .716 -.14 .491
Follow-up
DAS-Intercept
.40 .020 .17 (stap 1) .35 .040 .13 (stap 1)
Vermijding .11 .631 .03 (stap 2) -.16 .408 .02 (stap 2)
Angst .17 .390 .11 .583
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept, Vermijding-Intercept en Angst-Intercept.
³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, Vermijding-Intercept, Angst-Intercept, Vermijding-slope en Angst-slope.
23
Tabel 9: Associatie tussen Verandering in Veilige Hechting (ARE-S) en Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus en Follow-up.
Man (N = 38)
Vrouw (N = 38)
β p ΔR² β P ΔR²
Cursus DAS-Intercept -.53 ¹ .002 .32 (stap 1)² -.14 .194 .21 (stap 1)
ARE .42 .005 .14 (stap 2)³ .87 .000 .54 (stap 2)
Follow-up DAS-Intercept .57 .006 .21 (stap 1) .50 .014 .17 (stap 1)
ARE .01 .965 .00 (stap 2) .12 .526 .01 (stap 2)
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept en ARE-intercept.
³ De ∆R² van stap 2 bevat de variabelen Das-intercept, ARE-intercept en ARE-slope.
Grafiek 2: Verloop van Vermijdende Hechting (ECR) van Pre-wachtlijst tot en met Sessie 8 van de HmT-cursus. 0 10 20 30 40 50 60 70 Pre S1 S8 Man Vrouw
24
Grafiek 3: Verloop van Angstige Hechting (ECR) van Pre-wachtlijst tot en met Sessie 8 van de HmT-cursus.
Grafiek 4: Verloop van Veilige Hechting (ARE) van Pre-wachtlijst tot en met Sessie 8 van de HmT-cursus.
Verandering in psychische klachten tijdens HmT als voorspeller van verandering in relatietevredenheid tijdens HmT en follow-up
In de vierde hypothese werd gekeken naar de invloed van verandering in psychische klachten tijdens HmT op verandering in relatietevredenheid gedurende behandeling en follow-up (slopes van de DAS). Uit lineaire regressieanalyses (zie Tabel 10 en Grafiek 5) bleek dat verandering in psychische klachten (slope van de GHQ) een significante voorspeller was voor
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Pre S1 S8 Man Vrouw 0 10 20 30 40 50 60 70 Pre S1 S5 S8 Man Vrouw
25 verandering gedurende behandeling voor vrouwen (β = -.69, p = .000), maar niet voor mannen (β = .23, p = .131). Ook bleek verandering in psychische klachten een marginaal significante voorspeller van verandering gedurende de follow-up periode (zie Tabel 10) voor vrouwen (β = -.32, p = .051), maar niet voor mannen (β = .13, p = .417). Deze resultaten komen niet geheel overeen met de verwachtingen, maar er kan worden geconcludeerd dat een afname in psychische klachten gedurende de HmT-cursus gerelateerd is aan verbetering in relatietevredenheid bij vrouwen, maar niet bij mannen.
Tabel 10: Associatie tussen Verandering in Psychische Klachten (GHQ-S) en Relatietevredenheid gedurende de HmT-Cursus en Follow-up.
Man (N = 38) Vrouw (N = 38) β p ΔR² β p ΔR² Cursus DAS-Intercept -.57 ¹ .000 .31 (stap 1)² -.33 .010 .10 (stap 1) GHQ .23 .131 .05 (stap 2)³ -.69 .000 .39 (stap 2) Follow-up DAS-Intercept .41 .011 .22 (stap 1) .33 .030 .21 (stap 1) GHQ .13 .417 .02 (stap 2) -.32 .051 .09 (stap 2)
¹ De Bèta’s uit de tabel zijn de regressiegewichten uit het laatste model van de analyses (stap 2).
² De ∆R² van stap 1 bevat de variabelen Das-intercept en GHQ-intercept.
26
Grafiek 5: Verloop van Psychische Klachten (GHQ) van Pre-wachtlijst tot en met Sessie 8 van de HmT-cursus.
Mediatie door psychische klachten
De resultaten van de toetsing van de vijfde hypothese waren niet volgens verwachting. De eerste stap van mediatie, de relatie tussen hechting en relatietevredenheid, bleek namelijk niet significant, hetgeen betekent dat er geen sprake van mediatie kan zijn.
Exploratieve analyses met betrekking tot cliënten
In de huidige studie waren één of beide partners cliënt in de Altrecht-kliniek. Exploratief werd getoetst in hoeverre cliënt-zijn van invloed was op het verloop van de behandeling en follow-up. Hiertoe werd in alle eerder gerapporteerde analyses (wel/niet cliënt-zijn) als covariaat toegevoegd. Hierbij moet worden aangetekend dat er sprake is van zeer veel significantie-toetsen, namelijk 21, en er dus ook toevalsbevindingen verwacht moeten worden. In de meeste gevallen bleek deze variabele geen significante voorspeller (zie Appendix). Voor mannen die cliënt waren kwamen er echter enkele interessante voorspellers voor verandering bij follow-up naar voren. Zowel pre-wachtlijst onveilige hechting (ECR) als pre-wachtlijst psychische klachten (DASS) bleken voorspellend voor een minder goed verloop gedurende de follow-up periode. Dit zou betekenen dat cliënten, die meer pre-wachtlijst psychische klachten hebben en vaker onveilig gehecht zijn dan niet-cliënten, een ongunstige prognose hebben. Voorzichtigheid met interpreteren is geboden bij deze conclusies.
0 5 10 15 20 25 30 35 Pre S1 S3 S5 S7 S8 Man Vrouw
27
Exploratieve analyses met betrekking tot diagnoses.
Exploratief werd getoetst in hoeverre aanwezige diagnoses (As-I en As-II) van invloed waren op het verloop van de behandeling en follow-up. Hiertoe werden in alle eerder gerapporteerde analyses deze diagnoses (wel/niet As-I diagnose en wel/niet As-II diagnose) als covariaten toegevoegd. In de meeste gevallen bleken diagnoses geen significante voorspellers (zie Appendix). Voor mannen met een As-II stoornis kwamen er echter enkele interessante voorspellers voor verandering bij follow-up naar voren. Zowel pre-wachtlijst onveilige hechting (ECR) als pre-wachtlijst psychische klachten (DASS) leken voorspellend voor respons gedurende de HmT-cursus en follow-up. Pre-wachtlijst GHQ en veilige hechting bleken ook voorspellend gedurende follow-up. Dit zou betekenen dat de combinatie van een As-II diagnose met veel pre-wachtlijst psychische klachten, of een pre-wachtlijst onveilige hechting een ongunstige prognose zou zijn. Bij follow-up bleken een hoge mate van onveilige en veilige hechting, en veel pre-wachtlijst psychische klachten (DASS en GHQ) voorspellers van een toename in relatietevredenheid. Daarnaast bleek ook een toename in veilige hechting gunstig voor de prognose van mannen met een As-II diagnose gedurende follow-up. Wederom moet men voorzichtig zijn bij het trekken van conclusies op basis van deze exploratieve resultaten.
Discussie
Dit onderzoek beschrijft response-to-treatment met de HmT-cursus voor groepen paren. Er werd onderzocht hoe de relatiekwaliteit gedurende de cursus en follow-up werd beïnvloed door de mate van hechting en psychische klachten.
Resultaten en integratie met voorgaand onderzoek
Een lagere mate van pre-wachtlijst angstige hechting voor vrouwen bleek een significante voorspeller voor verbetering in relatietevredenheid gedurende de HmT-cursus. Daarnaast was een verhoging van pre-wachtlijst psychische klachten voorspellend voor een afname in relatiekwaliteit voor mannen. Verandering in de hechtingsdimensies, zoals gemeten door de ECR, bleek in het geheel niet voorspellend voor verandering in relatietevredenheid. Een toename in veilige hechting, gemeten door de ARE, bleek voorspellend voor verbetering in relatiekwaliteit voor mannen en vrouwen. Tot slot bleek voor vrouwen een afname in psychische klachten voorspellend voor verbetering in relatiekwaliteit.
28 In de huidige studie werden de pre-wachtlijst metingen als variabelen ingevoerd. In ander onderzoek werden pretreatment scores gebruikt voor de analyses. Er bestaat een verschil, maar in beide gevallen gaat het om het eerste meetmoment.
Dat onveilige hechting een negatieve invloed heeft op relatietevredenheid is veelvuldig in onderzoek aangetoond (Mikulincer & Shaver, 2007). Het resultaat van de huidige studie is een nuancering van het resultaat van eerder onderzoek naar voorspellers van EFTC (Johnson & Talitman, 1997), waarin een hogere mate van pretreatment proximity seeking voorspellend bleek voor een toename in relatietevredenheid. Ook zijn de huidige resultaten een uitbreiding van resultaten van een recente meta-analyse waarin initiële hoge hechtingsangst een negatieve voorspeller van individuele en groepstherapie bleek (Levy, Ellison, Scott & Bernecker, 2011). In de huidige studie bleek initiële angstige hechting namelijk ook voorspellend voor relatietevredenheid gedurende HmT-cursus, maar dan alleen voor vrouwen. Of vermijdende hechting een genderspecifieke voorspeller kan zijn voor HmT uitkomsten zal moeten worden bekeken in vervolgonderzoek.
Interessant is dat verandering in de hechtingsdimensies (ECR) tijdens de cursus in het geheel niet voorspellend was voor verbetering in relatietevredenheid tijdens HmT en gedurende follow-up, maar dat een toename in veilige hechting (ARE) tijdens HmT wel voorspellend bleek voor verhoging van relatietevredenheid tijdens HmT bij mannen en vrouwen. De ECR en ARE meten het construct hechting op verschillende wijze. De ECR meet hechting aan de hand van de twee dimensies van onveilige hechting, namelijk angstige en vermijdende hechting. De ARE geeft meer de mate van veilige hechting weer binnen de relatie. De maat is een expliciete verwoording van de doelen van HmT en geeft weer in hoeverre doelen in behandeling zijn bereikt. De resultaten op de ARE tonen dat HmT effectief is in het bereiken van deze doelen. Dit zou betekenen dat deelnemers voortdurend worden
geprimed met doelen van de cursus. De vragen van de ARE sluiten hier namelijk op aan en
het lijkt plausibel dat de associatie tussen de ARE en relatietevredenheid verklaarbaar is door deze priming. Voorbeelden van vragen zijn: ‘Ik kan gemakkelijk de aandacht van mijn partner krijgen’ en ‘Het is makkelijk om emotioneel verbonden te zijn met mijn partner’. Het zou echter kunnen zijn dat het resultaat in de huidige studie aansluit bij de hechtingstheorie, waarin wordt gesteld dat een toename in veilige hechting zal resulteren in een stabielere relatie en een hogere relatietevredenheid (Mikulincer & Shaver, 2007). Een verandering in de onveilige hechtingsdimensies heeft mogelijk in het geheel geen effect op relatiekwaliteit na therapie. De verandering in deze dimensies lijkt in de korte cursus HmT niet groot genoeg geweest voor een effect op relatietevredenheid. Er was geen sprake van significante afnames
29 in de hechtingsdimensies van sessie 1 tot en met sessie 8. Het is mogelijk dat de ECR een meer stabielere vorm van hechting meet, of trait hechting, en de ARE een meer veranderlijke vorm, of state hechting. Hierdoor zullen minder snel veranderingen in hechting worden gedetecteerd op de ECR dan op de ARE. Wat uit de resultaten van de huidige studie naar voren lijkt te komen is dat HmT kan zorgen voor een sterke toename in veilige hechting, en daarmee mogelijk invloed heeft op belangrijke domeinen van herstel, zodat beide partners meer in staat worden gesteld tot het zoeken van veiligheid (Shaver & Mikulincer, 2007). Dit zijn belangrijke conclusies die replicatie vereisen.
In eerder onderzoek bleek de aanwezigheid van pretreatment psychopathologie een negatieve voorspeller van de effecten van relatietherapie (Sher, Baucom & Larus, 1990; Snyder et al., 1993). De huidige resultaten zijn een replicatie van dit voorgaand onderzoek. Hierbij moet worden aangemerkt dat in deze studies Behavioral Marital Therapy als behandelmethode werd toegepast. Daarnaast kan vanuit de huidige studie worden gespecificeerd dat de seksescheiding relevant is. Mogelijke verklaringen voor de afwijking van de huidige resultaten met andere studies zijn dat daar geen rekening werd gehouden met sekse (Jacobson et al., 1986; O’Leary & Beach, 1990), of andere belangrijke verschillen tussen de steekproeven. Zo was in het grootste deel van deze studies geen sprake van een klinische populatie (Jacobson et al., 1986; O’Leary & Beach, 1990; Atkins et al., 2005; Baucom et al., 2009; Snyder et al., 1993). De effecten van initiële psychopathologie op relatietevredenheid door behandeling zullen nader moeten worden onderzocht.
Een afname in psychische klachten bleek voorspellend voor verbetering in relatiekwaliteit gedurende HmT en follow-up voor vrouwen, maar niet voor mannen. Dit resultaat is een nuancering van voorgaand onderzoek naar EFTC (Dessaules, Johnson & Denton, 2003; Denton, Wittenborn & Golden, 2012; MacIntosh & Johnson, 2008). In deze studies leidde therapie naast een reductie in symptomen ook tot significante verbeteringen in relatiekwaliteit. In de huidige studie blijkt dat een afname in psychische klachten ook mogelijk voorspellende waarde heeft voor toename in relatietevredenheid gedurende behandeling. Daarnaast bleken resultaten in de huidige studie genderspecifiek. Een afname in psychische klachten bij vrouwen gedurende behandeling lijkt een robuuste predictor van verbetering in relatietevredenheid gedurende HmT. Een mogelijke verklaring voor het gevonden effect is dat door de ervaren arousal van psychische klachten het mogelijk moeilijker is je effectief in je partner te kunnen verplaatsen, of effectief conflicten op te lossen tijdens therapiesessies. Het lijkt erop dat hoe meer sprake is van een afname in klachten, hoe meer de mogelijkheid ontstaat tot verbetering en ruimte om aan de relatie te werken.
30 Er bleken veel verschillen te zijn in de effecten bij vrouwen en mannen. Vrouwen die pre-wachtlijst angstig gehecht waren, mannen met veel pre-wachtlijst psychische klachten, en vrouwen die verbetering vertoonden in hun psychische klachten gedurende de cursus, verbeterden sterker op relatietevredenheid dan werd gezien bij de andere sekse op deze maten. Voor deze verschillen zijn mogelijke verklaringen te geven. Een mogelijke oorzaak voor het vinden van genderverschillen is dat de aspecten in de cursus mogelijk meer aansluiten bij de belevingswereld van een van beide geslachten gelet op de predictoren van respons. Bijvoorbeeld is het mogelijk dat angstig gehechte vrouwen in tegenstelling tot angstig gehechte mannen meer herkennen in het materiaal van de cursus en hierdoor makkelijker geleerde zaken kunnen toepassen in de praktijk. Een andere mogelijke oorzaak zou het geslacht van de therapeut kunnen zijn. Wellicht is het mogelijk dat mannen met veel psychische klachten minder open staan voor relatietherapie door een mannelijke therapeut en hierdoor minder ontvankelijk zijn voor de cursus. Hiernaar zal meer onderzoek moeten worden gedaan.
De resultaten uit de exploratieve analyses geven aanleiding tot speculaties. In de exploraties werden effecten op relatietevredenheid gezien bij mannelijke cliënten gedurende follow-up en niet gedurende behandeling. Deze resultaten duiden erop dat mannelijke cliënten mogelijk meer tijd nodig hebben voor het bereiken van verbetering in hun relatie door HmT, aangezien pas een effect van de variabelen gedurende follow-up op relatietevredenheid werd waargenomen. Daarnaast wordt in de resultaten gezien dat bij mannen met een As-II stoornis veel verschillende predictoren invloed lijken te hebben op uitkomsten van HmT. Mogelijk is het zo dat een verhoogde lijdensdruk bij deze mannen, door de belasting met meervoudige problematiek, leidt tot motivatie voor behandeling en dat zij daardoor ook meer profiteren. Dit zijn twee nieuwe hypothesen die interessant zijn voor vervolgonderzoek.
Partnereffecten bleken slechts marginaal aanwezig wanneer werd gekeken naar het effect van pre-wachtlijst psychische klachten voor mannen en vrouwen en vermijdende hechting voor vrouwen op relatietevredenheid. Uit de andere analyses bleek weinig invloed van partnerscores. In deze studie was sprake van een geringe power waardoor de invloed van de partner mogelijk beperkt aantoonbaar was. Dit leidt tot de voorzichtige conclusie dat over het algemeen sprake is van een beperkte invloed van de partner op scores van de ander binnen de relatie. Pre-wachtlijst psychische klachten en pre-wachtlijst vermijdende hechting van de partner lijken te leiden tot een vergrote motivatie om aan de relatie te werken gedurende behandeling, en lijken hiermee een verbetering in relatietevredenheid te bevorderen. Deze
31 klachten zijn mogelijk een relevante indicator van succes van behandeling. In vervolgonderzoek kan de invloed van de partner verder worden onderzocht.
Beperkingen en klinische implicaties
Er zijn een aantal belangrijke beperkingen aan het huidige onderzoek. Ten eerste was de steekproefgrootte beperkt. Ook was er sprake van veel uitval, gedurende behandeling zeven paren en tijdens de follow-up twaalf paren, waardoor de resultaten van met name de follow-up periode minder betrouwbaar worden. Een studie met meer deelnemers zou meer zekerheid kunnen bieden over resultaten van de up. Daarnaast ontbrak de respons bij de follow-up analyses van een groter aantal mannen (18) dan van het aantal vrouwen (7). Door dit genderverschil is onzeker of bij mannen daadwerkelijk minder sprake was van een afname in relatietevredenheid gedurende follow-up dan bij vrouwen. Het lijkt erop dat vrouwen meer gemotiveerd waren voor deelname aan HmT en als gevolg daarvan meer bereid waren tot deelname aan het onderzoek na afloop van de behandeling dan mannen. Daarnaast moesten deelnemers de follow-up vragenlijsten per post beantwoorden. Voor vervolgonderzoek is aan te raden dat vragenlijsten via internet worden afgenomen waardoor de respons mogelijk groter zal zijn.
Ten tweede was het opvallend dat er effecten werden gevonden aan de hand van de gebruikte vragenlijst voor veilige hechting (ARE). Dit in contrast met het niet vinden van een effect op de maat voor onveilige hechting (ECR). De ARE-vragenlijst is echter niet gevalideerd en de betrouwbaarheid is berekend op basis van responses van de pre-metingen. Om de resultaten met betrekking tot onveilige en veilige hechting op een meer betrouwbare wijze te kunnen interpreteren, zal het voor replicatie in vervolgonderzoek belangrijk zijn om te werken met een gevalideerde ARE-vragenlijst.
Ten derde was ook sprake van variatie in psychische gesteldheid van de deelnemers. In het vooronderzoek naar hoofddiagnosen bleken er grote verschillen in de mate van aanwezigheid van psychische klachten. In sommige gevallen was het zelfs duidelijk dat ernstige problematiek op de voorgrond stond aangezien net een intake bij de Altrecht-kliniek had plaatsgevonden voorafgaand aan de HmT-cursus. Door deze verschillen in de onderzoekspopulatie moeten resultaten die betrekking hebben op psychische klachten voorzichtig worden geïnterpreteerd. In vervolgonderzoek is het belangrijk om te zorgen voor een homogene groep deelnemers door selectie op basis van een afgeronde behandeling, een nog lopende behandeling, of dat deelnemers hun behandeling nog moeten starten.
32 Het is raadzaam om de resultaten met zeer veel voorzichtigheid te interpreteren. Toch zijn speculaties over mogelijke klinische implicaties mogelijk. In de huidige studie werden voorspellers van effectiviteit van HmT beschouwd. Op basis van informatie in de huidige studie lijken mannen met veel wachtlijst psychische klachten, of vrouwen met een pre-wachtlijst hoge mate van hechtingsangst, niet geïndiceerd voor HmT. Ten aanzien van a priori diagnostiek voorafgaand aan de HmT-cursus is aan te bevelen om te onderzoeken in welke mate psychische klachten en hechtingsangst aanwezig zijn. Aan de hand van deze gegevens kan worden overwogen of voor deze paren een andere behandeling, bijvoorbeeld EFTC, of een aanvullende behandeling geïndiceerd is. Of dit kan bijdragen aan klinische effectiviteit zal moeten blijken uit vervolgonderzoek.
Een andere klinische implicatie heeft betrekking op monitoring gedurende behandeling. Deze implicatie kan worden gehaald uit het resultaat dat een afname in psychische problemen voor vrouwen, en een toename in veilige hechting voor beide seksen, gedurende HmT gepaard gaan met een verbetering in relatiekwaliteit. Tijdens therapie zou het van belang kunnen zijn deze veranderingen te meten. Op basis van deze informatie kan een therapeut op invloed van ongunstige veranderingen in hechting en psychische problemen anticiperen en effectiever aanspreken. Hiervoor is vervolgonderzoek noodzakelijk.
Een derde mogelijke implicatie is om rekening te houden met de genderspecifieke resultaten die naar voren komen in het onderzoek. Deze duiden op het belang van het apart monitoren van de beide partners. Voor vrouwen lijken andere predictoren van herstel meer nadruk te behoeven dan voor mannen, namelijk pre-wachtlijst angstige hechting en verandering in psychische klachten voor vrouwen en pre-wachtlijst psychische klachten voor mannen. Voor vrouwen lijkt het belangrijk psychische klachten aan te spreken gedurende HmT om de effectiviteit te bevorderen. Mogelijk is voor hen een uitbreiding van behandeling geïndiceerd. Voor mannen en vrouwen lijkt het van belang dat er gedurende behandeling een toename in veilige hechting plaatsvindt. Hierbij kan monitoring een belangrijke rol spelen. Of een genderspecifieke aanpak behulpzaam kan zijn voor effecten van HmT zal verder moeten worden onderzocht.
In deze studie zijn veel suggesties voor vervolgonderzoek ter sprake gekomen. De hoop is dat met de huidige studie een weg wordt ingeslagen naar een grondiger onderbouwing van de invloed van deze predictoren van HmT, zodat therapeuten afdoende rekeningen kunnen houden met kwetsbare partners. Hierdoor kan HmT nog beter zijn steentje bijdragen aan het herstel van relaties.
33 Literatuur
Atkins, D. C., Doss, B. D., Berns, S. B., George, W. H., Gattis, K., & Christensen, A. (2005). Prediction of response to treatment in a randomized clinical trial of marital therapy.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5), 893-903. doi:
10.1037/0022-006X.73.5.893
Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.
Baucom, D. H., Mueser, K. T., Shoham, V., Daiuto, A. D., & Stickle, T. R. (1998). Empirically supported couple and family interventions for marital distress and adult mental health problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53-88. Baucom, B. R., Simpson, L. E., Atkins, D. C., & Christensen, A. (2009). Prediction of
response to treatment in a randomized clinical trial of couple therapy: A 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(1), 160-173. doi: 10.1037/a0014405
Bifulco, A., Kwon, J., Jacobs, C., Moran, P. M., Bunn, A., & Beer, N. (2006). Adult attachment style as a mediator between childhood neglect/abuse and adult depression and anxiety. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 796-805. doi: 10.1007/s00127-006-0101-z
Brennan, K. A., Clark, C. L., & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. In J. A. Simpson & W. S. Rholes (Eds.),
Attachment theory and close relationships (pp. 46–76). New York: Guilford Press.
Conradi, H. J., Gerlsma, C., van Duijn, M., & de Jonge, P. (2006). Internal and external validity of the experiences in close relationships questionnaire in an American and two Dutch samples. European Journal of Psychiatry, 20(4), 258-269.
Conradi, H. J., & de Jonge, P. (2009). Recurrent depression and the role of adult attachment: a prospective and a retrospective study. Journal of affective disorders, 116, 93-99. doi: 10.1016/j.jad.2008.10.027
