Behandeling van oculair squameus cel carcinoma met cryotherapie: een retrospectieve studie

BEHANDELING VAN OCULAIR SQUAMEUS

CEL CARCINOMA MET CRYOTHERAPIE:

EEN RETROSPECTIEVE STUDIE

Aantal woorden: 10.575

Dianne Groeneveld

Promotor: Dr. Maarten Haspeslagh

Promotor: Prof. dr. Lieven Vlaminck

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2019 – 2020

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

PREAMBULE

Deze masterproef is tot stand gekomen tijdens de COVID-19 crisis in het voorjaar van het jaar 2020. Het eerste deel van deze masterproef bestond uit het verkrijgen van patiëntgegevens van verschillende locaties. Deze gegevens waren al verkregen voor het begin van de crisis. Doordat de rest van het onderzoek voornamelijk per telefoon uitgevoerd moest worden en dit vanaf elke locatie kon, heeft de crisis weinig invloed gehad op het vervolledigen van het onderzoek en het schrijven van de rest van de masterproef.

VOORWOORD

Mijn interesse in de oftalmologie is al ontstaan voor het starten van de studie Diergeneeskunde. In eerste instantie betrof dit humane oftalmologie, tijdens de studie is dit omgeschakeld naar de oftalmologie van het paard. Het onderwerp van deze masterproef sprak me dan ook erg aan en het was zeer leerzaam en interessant om me hierin verder te verdiepen.

Deze masterproef had ik echter niet tot een goed einde kunnen brengen zonder een aantal personen. Ten eerste wil ik mijn promotor Maarten Haspeslagh bedanken voor zijn geduld, behulpzaamheid en altijd snelle respons tijdens het schrijven van deze masterproef. Ook mijn tweede promotor professor Lieven Vlaminck wil ik bedanken voor zijn begeleiding.

Vervolgens wil ik een enorme dank uitbrengen naar mijn ouders die mij tijdens de hele studie door dik en dun gesteund hebben en tijdens alle ups en downs toch altijd in mij zijn blijven geloven. Net zoals mijn broertje en schoonzusje zijn zij altijd mijn steun en toeverlaat geweest. Ten laatste wil ik dan nog mijn vrienden en medestudenten bedanken voor het nalezen van deze masterproef en het draagbaar maken van deze zware opleiding. Zonder jullie had ik het nooit gered!

INHOUDSOPGAVE

LIJST MET AFKORTINGEN ... 6

1 SAMENVATTING ... 7 2 INLEIDING ... 8 2.1 Situering ... 8 2.2 Probleemstelling ... 8 2.3 Doelstelling ... 8 3 LITERATUURSTUDIE ... 9

3.1 Anatomie van het voorste oogbol segment ... 9

3.2 Oculaire massa’s ... 10 3.3 Behandeling SCC ... 12 3.4 Prognose ... 15 4 MATERIAAL EN METHODEN ... 16 4.1 Studie ontwerp ... 16 4.2 Casus selectie ... 16

4.3 Klinische tekenen en diagnose ... 16

4.4 Behandeling ... 16

4.5 Data verzameling en -verwerking ... 17

5 RESULTATEN ... 18 5.1 Beschrijvende analyse ... 18 5.2 Statistische analyse ... 24 6 DISCUSSIE ... 26 7 CONCLUSIE ... 29 8 LITERATUURLIJST ... 30

LIJST MET AFKORTINGEN

KWPN = Koninklijk Warmbloed Paardenstamboek Nederland MMC = mitomycine C

NB = Niet bekend

Nvt = Niet van toepassing

OSCC = oculair squameus cel carcinoma SCC = squameus cel carcinoma

1 SAMENVATTING

Het squameus cel carcinoma (SCC) is de meest voorkomende neoplasie op het oog en de adnexa van het paard. Zonder behandeling zal het SCC extensief doorgroeien en kan het gaan metastaseren naar andere organen. Een behandeling is dus noodzakelijk. Er zijn een heel aantal mogelijke behandelingen, waaronder chirurgische excisie. Chirurgische excisie als monotherapie geeft echter suboptimale resultaten. Op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke wordt om deze reden naast chirurgie een aanvullende behandeling middels cryotherapie en chemotherapie toegepast. In het kader van deze masterproef is er een retrospectief onderzoek gedaan onder 25 paarden welke zijn behandeld op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke en op dierenkliniek de Bosdreef in Moerbeke, om te bepalen welke van deze aanvullende behandelingen de beste uitkomst geeft. Het onderzoek toont aan dat chirurgische excisie als monotherapie vaak zorgt voor het optreden van recidieven. Een bijkomende behandeling met cryotherapie zorgt voor een significante betere uitkomst van de behandeling van het SCC. De behandeling met het chemostaticum mitomycine C (MMC) zorgt niet voor een significate verbetering in het slagingspercentage van de verwijdering van het SCC. Echter zou deze insignificantie veroorzaakt kunnen worden door de kleine database. Een uitgebreider onderzoek is nodig om meer significante conclusies te kunnen trekken.

2 INLEIDING

Situering

Het squameus cel carcinoma (SCC) is de meest voorkomende neoplasie op het oog en de adnexa van het paard (Lavach en Severin, 1977). Een neoplasie voorkomend ter hoogte van deze regio’s is in 48% tot 75% van de gevallen een SCC (Knottenbelt et al., 2015). Het komt voor ter hoogte van het voorste segment van de oogbol, namelijk op de conjunctiva, limbus, cornea en/of het derde ooglid (Plummer et al., 2007). Zonder behandeling kan het SCC invasief ingroeien in de adnexa van het oog, de benige structuren van de orbita en de hersenen. Ook kan het metastaseren naar andere organen zoals de regionale lymfeknopen, de speekselklieren en de thorax (King et al., 1991). Door de invasieve ingroei kan SCC een verslechtering van het zicht tot een destructie van de oogbol veroorzaken (English et al., 1990). Een behandeling is noodzakelijk om verdere schade te voorkomen. Er zijn verschillende behandelingsmethodes voor een oculair squameus cel carcinoma (OSCC) zoals chirurgische excisie, bèta-radiatie, radiofrequentie hyperthermie (Grier et al., 1980; King et al., 1991), carbon dioxide ablatie, chemotherapie of cryotherapie (Joyce, 1976; Hilbert et al., 1977). Vanzelfsprekend hebben deze methodes echter variabele slagingspercentages en prognoses.

Probleemstelling

Chirurgische excisie als monotherapie van een OSCC blijkt suboptimale resultaten te geven. Er komen na deze behandeling namelijk in 45% tot 61,7% van de gevallen recidieven voor (King et al., 1991; Surjan et al., 2014). Een bijkomende therapie zou volgens eerder onderzoek voor een beter resultaat zorgen (Joyce, 1976; Hilbert et al., 1977; Grier et al., 1980; King et al., 1991). Het is echter nog niet duidelijk wat de optimale bijkomende therapie is. Op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke worden enkel chirurgische excisie met mitomycine C (MMC) en/of cryotherapie als nabehandeling gebruikt, er is echter niet bekend of deze twee nabehandelingen een even goede uitkomst geven.

Doelstelling

Het doel van deze masterproef is door middel van een retrospectieve studie na te gaan welke van de behandelingen die worden uitgevoerd aan de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke met betrekking tot de behandeling van een OSCC de beste uitkomst geeft. Ter verduidelijking van deze studie wordt er voorafgaand aan het onderzoek een korte literatuurstudie weergegeven omtrent het OSCC van het paard.

3 LITERATUURSTUDIE

Anatomie van het voorste oogbol segment

De voorzijde van de oogbol wordt gevormd door een externe fibreuze tunica welke bestaat uit de cornea en de sclera. Deze twee structuren worden met elkaar verbonden via een kleine indeuking welke de limbus wordt genoemd. Het witte fibreuze weefsel van de sclera zorgt voor het behoud van de vorm van het oog. De cornea is een transparante structuur die lichtpassage toelaat (Budras et al., 2009). Deze verschillende structuren zijn terug te vinden op figuur 1.

Figuur 1: Het voorste oogbol segment met de cornea, limbus, iris, corpus ciliaris en de zonula ciliaris die lopen van de lens naar het corpus ciliaris. De voorste oogkamer is de ruimte tussen de binnenzijde van de cornea en de voorzijde van de lens en iris, welke gevuld is met oogkamervocht. De bulbaire conjunctiva bedekt de sclera wat de voortzetting is van de fibreuze tunica (de cornea is het voorste deel). De pupil is de opening in het centrum van de iris.

(Naar: Gelatt en Plummer, 2017)

3.1.1 De cornea

De cornea is de structuur met de hoogste lichtbrekende index van het oog. Het is een transparante structuur welke uit 5 verschillende lagen bestaat zoals geïllustreerd op figuur 2: het epitheel, de membraan van Bowman, het stroma, de membraan van Descemet en het endotheel. Het epitheel bestaat uit een acht- tot twaalflagig meerlagig plaveiselepitheel en loopt via de limbus over in de bulbaire conjunctiva en bedekt zo de binnenkant van de oogleden. Het epitheel is bevestigd aan een basaalmembraan, namelijk het membraan van Bowman. Het stroma vormt 90% van de totale dikte van de cornea en heeft een groot waterhoudend vermogen. De scheiding tussen het stroma en het endotheel wordt gevormd door het membraan van Descemet. Het endotheel bestaat slechts uit een enkele laag cellen en vormt de barrière tussen de cornea en de voorste oogkamer waardoor het een regulerende functie heeft voor de toegang van water en oplosbare stoffen naar de cornea toe (Clode, 2011).

Figuur 2: De cornea van het paard. Uitvergroting welke de relatieve verhoudingen van het epitheel, stroma, membraan van Descemet en het endotheel weergeeft (Naar:

10

3.1.2 De limbus

De limbus vormt de verbinding tussen de cornea en de conjunctiva en verzorgt door de rijke vascularisatie via diffusie een klein deel van de voeding van de cornea (Junqueria en Carneiro, 2007). Andere toevoer van zuurstof naar de cornea gebeurt via de traanfilm, het voorste oogkamer vocht en in kleine mate door de palpebrale conjunctiva (Edelhauser et al., 2003). Zenuwvezels die vertrekken uit het corpus ciliaris verlopen via de limbus naar het stroma van de cornea om zo het epitheel te bereiken en de innervatie van de cornea te verzorgen (Oliveira-Soto en Efron, 2001).

3.1.3 De conjunctiva

De conjunctiva is het verdere verloop van de cornea en bevat veel slijmbekercellen waardoor het bijdraagt aan de vorming van de traanfilm (Giuliano, 2011). De conjunctiva bestaat anatomisch uit drie delen. Het eerste deel is de palpebrale conjunctiva welke de aflijning vormt van de oogleden. De bulbaire conjunctiva vormt het voorste deel van de oogbol en bedekt daardoor de sclera. De overgang tussen de cornea en de bulbaire conjunctiva wordt gevormd door de limbus. Aan de andere zijde wordt het afgegrensd door de fornix welke de overgang vormt tussen de palpebrale en de bulbaire conjunctiva (Lavach, 1990).

Oculaire massa’s

3.2.1 Differentiaal diagnose

Wanneer er zich een massa op het voorste segment van de oogbol bevindt kan dit een aantal verschillende oorzaken hebben. De differentiaal diagnosen zijn een vorm van neoplasie en niet-neoplastische oorzaken zoals granulatieweefsel na een herstellende wond, een inflammatie secundair aan bacteriële, fungale of parasitaire oorzaken, een immuun-gemedieerde keratitis of een vreemd voorwerp reactie (Sandmeyer et al., 2008). Parasitaire oorzaken kunnen onder andere Habronema

muscae of Habronema microstoma, Onchocerca cervicalis of Thelezia lacrimalis zijn (Kaps et al., 2005).

Ook immuun-gemedieerde-eosinofiele keratitis en corneale degeneratie worden als differentiaal diagnose genoemd (Clode, 2011).

De meest voorkomende vormen van neoplasie op en rond het paardenoog zijn het sarcoïd, SCC, papilloma, lymfosarcoma en melanoma (Giuliano, 2011). Het sarcoïd is de meest voorkomende neoplasie van het paard maar is een cutane neoplasie en bevindt zich dus enkel op de oogleden en niet op de oogbol zelf. Het kan wel door wrijving schade aan de oogbol veroorzaken. Het melanoma is een weinig voorkomende neoplasie op de conjunctiva en komt voornamelijk op de oogleden voor (Giuliano, 2011). Lymfosarcoma komt vaker bij andere zoogdieren zoals koeien, honden en katten voor. Het vormt maar 1,3 tot 4,5% van alle tumoren bij paarden, bij deze vorm kan de conjunctiva wel betrokken zijn (Giuliano, 2011). Andere minder frequente vormen van neoplasie zijn hemangioma, angiosarcoma, mast cel tumor, basale cel carincoma, fibrosarcoma, adenoma, adenocarcinoma en lipoma (Knottenbelt et al., 2015).

Van deze verschillende vormen van neoplasie is het SCC de meest voorkomende vorm die voorkomt op onder andere de cornea, de conjunctiva, het derde ooglid en de orbita van het paard (Plummer et al., 2007). In 48-75% van de gevallen is een tumor voorkomend op één van deze regio’s een SCC (Knottenbelt et al., 2015). Daarnaast is het SCC van alle neoplasieën die voorkomen bij het paard de tweede meest voorkomende vorm (Plummer et al., 2007).

3.2.2 Squameus cel carcinoma (SCC)

Een SCC is een tumor die ontstaat vanuit de squameuze cellen1 _{welke ook plaveiselepitheelcellen}

worden genoemd. Deze cellen vormen de huid en lijnen de holle organen, het respiratoir stelsel en het intestinaal stelsel af en bevinden zich dus ook ter hoogte van de oogbol en de adnexa. Wanneer het SCC onbehandeld blijft zal het invasief gaan groeien en kan het in 6-15% van de gevallen gaan metastaseren naar de omliggende zachte weefsels, de benige orbita, de sinussen, de hersenen en minder frequent naar de regionale lymfeknopen, speekselklieren en de thorax (Schwink, 1987; Dugan et al., 1991; King et al., 1991). Wanneer de limbus wordt geïnfiltreerd kan dit snel leiden tot verspreiding

1 _{https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/squamous-cell-carcinoma (Laatst}

naar de cornea en zo zorgen voor verslechteren van het zicht en destructie van de oogbol (English et al., 1990).

3.2.2.1 Morfologie

Een OSCC begint initieel met een wit tot grijs gebied van verdikt epitheel, dit wordt ook wel een plaque genoemd. De plaque ontwikkelt zich vervolgens tot een papilloma. Hierna wordt het oppervlak ruwer en kan de massa verplaatsbaar worden. De basis van het papilloma kan samensmelten met een onderliggende plaque. Wanneer de neoplastische cellen zich nog niet in de onderliggende lamina propria hebben geïnfiltreerd wordt er gesproken van een ‘carcinoma in situ’ ofwel een pre-invasief carcinoma. Deze kan zowel ontstaan vanuit een plaque als vanuit een papilloma. Figuur 3 laat zien hoe dit er op histologisch niveau uit ziet. Wanneer de neoplastische cellen de lamina propria wel infiltreren wordt de neoplasie aangeduid als een SCC, het carcinoom is dan invasief en zal zich uitbreiden naar het corneale stroma (Clode, 2011). Figuur 4 toont een invasief SCC, hier is een duidelijke heterogene morfologie te zien. De kans is zeer klein dat de tumor intra-oculair infiltreert. Een OSCC doet zich uiteindelijk voor als een witte tot roze plaque tot een gesteelde massa met een ruw oppervlak zoals te zien op figuur 5 (Plummer et al., 2007; Giuliano, 2011).

Figuur 3 links: SCC in situ in het cornea epitheel vlak ter hoogte van de limbus van een koe. Het SCC is gelimiteerd tot het epitheel en is het epitheel nog niet gepasseerd naar het stroma toe. Het oppervlak is gekeratiniseerd en bevat een focale keratine parel (zie zwarte pijl). (Hematoxyline en eosine-kleuring, originele vergroting 300x) (Naar: Grahn en Peiffer, 2013)

Figuur 4 rechts: Invasief SCC in een paard. De keratine parels zijn goed te zien en de epitheliale morfologie is heterogeen. (Hematoxyline en eosine-kleuring, originele vergroting 300x): (Naar: Grahn en Peiffer, 2013)

Figuur 5 links: Grote proliferatieve lateraal limbaal SCC (Naar: Giuliano, 2011)

3.2.2.2 Epidemiologie en predispositie

Het is nog niet exact gekend waardoor een OSCC ontstaat omdat het gerelateerd is aan verschillende factoren. Van belang zijn waarschijnlijk UV-licht, peri-oculaire pigmentatie, virale agentia, hormonale, genetische en immunologische factoren (Junge et al., 1984; Dugan et al., 1991). Grijze/witte, cremello en palomino paarden hebben minder pigment in de peri-oculaire regio dan voskleurige, bruine of zwarte paarden en zouden daarom meer kans hebben op het ontwikkelen van een OSCC (Dugan et al., 1991). Van al deze mogelijke oorzaken is UV-licht wel de meest waarschijnlijke carcinogene factor, omdat het zorgt voor mutaties in het tumor suppressor gen-P53. P53 zorgt normaal voor een cel arrest in de G1 fase bij DNA schade zodat er tijd is voor de cel om zich te herstellen. De gemuteerde P53 proteïnes zijn hier niet toe in staat en worden teruggevonden in OSCC bij het paard (Pazzi et al., 1996; Teifke en Löhr, 1996). Daarnaast zou over expressie van het cyclooxygenase 2 enzyme (COX-2) een invloed kunnen hebben (Almeida et al., 2001; Kagoura et al., 2001; Beam et al., 2003; Knottenbelt et al., 2006). Het COX-2 is betrokken bij de productie van prostaglandines welke zorgen voor de modulatie van bepaalde processen zoals inflammatie, wondheling en neoplasie (Rassnick en Njaa, 2007). Een verhoogde productie van prostaglandines kan zorgen voor een verhoogde tumor cel proliferatie, inductie van angiogenese en inhibitie van apoptose (Mohammed et al., 2006). De Haflinger (Auer en Walde, 1999; Lassaline et al., 2015) en het trekpaard (Gelatt, 1974; Lavach en Severin, 1977) zijn meer aangetast dan andere rassen op basis van hun genetica. Het gemuteerde gen DDB2 zou hier aan de basis kunnen liggen (Bellone et al., 2017). De kans op een SCC neemt toe naarmate de leeftijd vordert, maar de gemiddelde leeftijd varieert tussen de 9.9 en 13.2 jaar (Strafuss, 1976; Schwink, 1987; Dugan et al., 1991; King et al., 1991; Auer en Walde, 1999). Meestal komt een SCC unilateraal voor en in afnemend belang voornamelijk op het membrana nictitans, de mediale ooghoek, de limbus en het ooglid (Auer en Walde, 1999).

3.2.2.3 Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van het typische voorkomen van een SCC zoals eerder beschreven. Voor een definitieve diagnose moet er histopathologisch onderzoek van een biopt gedaan worden (Clode, 2011). Histologische kenmerken zijn onder andere sheets, koorden, kransen van maligne vervormde pleomorfe epitheelcellen, nucleaire hyperchromasie, prominente nucleoli, mitotische figuren en keratine parel vorming zoals te zien is op figuur 6 (Sandmeyer et al., 2008).

Figuur 6: Histologisch beeld van een corneaal extensief invasief SCC. Neoplastische cellen liggen in kringen om heldere eosinofiele keratine parels (pijltjes). Typisch voor SCC is de milde anisocytose en anisokaryose met mitotische figuren. (Naar: Clode, 2011)

Behandeling SCC

3.3.1 Enucleatie

Wanneer het SCC in een vergevorderd stadium is en/of wanneer het oog zeer pijnlijk of blind is kan er een enucleatie worden uitgevoerd. Enucleatie is ook een snelle, economisch voordelige en eenmalige ingreep en kan daardoor de voorkeur verkrijgen over een andere therapie (Gilger, 2011).

3.3.2 Chirurgische excisie

Ter behandeling en om een histologische bevestiging van de aanwezige massa te kunnen uitvoeren kan er chirurgische excisie worden toegepast. Chirurgische excisie gebeurt met behulp van een oppervlakkige keratectomie, sclerectomie, conjunctivectomie of een combinatie hier van. Wanneer er een voldoende grote marge rondom de tumor wordt gehouden en de excisie randen vrij zijn van neoplastische cellen zou de chirurgische behandeling succesvol kunnen zijn (Giuliano, 2011). Dit is echter enkel mogelijk bij een goed afgelijnd klein SCC, carcinoma in situ of bij een SCC op het derde ooglid (Hendrix, 2005).

Uit eerdere studies waarbij enkel chirurgische excisie is toegepast wordt een recidief percentage van 45% (King et al., 1991) tot zelfs 61,7% (Surjan et al., 2014) gezien. Voor grotere of meer invasieve SCC en voor een hoger succespercentage zal er een bijkomende therapie moeten worden toegepast. Er zijn een aantal mogelijke aanvullende therapieën zoals bèta-radiatie, radiofrequentie, hyperthermie (Grier et al., 1980; King et al., 1991), carbon dioxide ablatie, chemotherapie of cryotherapie (Joyce, 1976; Hilbert et al., 1977). De juiste behandeling wordt gekozen op basis van de locatie, adnexale infiltratie en grootte van het SCC (Rebhun, 1990).

3.3.3 Cryotherapie

Cryotherapie kan worden uitgevoerd door het gebruik van vloeibare stikstof, lachgas of CO2 (Schoster,

1992; Hendrix, 2005). Om een optimaal resultaat te verkrijgen wordt er gewerkt met een dubbele ‘snelle vries/trage dooi’ cyclus en de ideale temperatuur varieert tussen -20°C en -40°C (Schoster, 1992; Clode, 2011). Deze temperatuur kan het best worden verzekerd door het plaatsen van een thermokoppel, een temperatuursensor, in het weefsel wat de therapie zal ondergaan. Dit is onmogelijk wanneer het gaat om de cornea, waardoor er enkel visueel en met behulp van palpatie wordt bepaald of het weefsel genoeg bevroren is. Voor een optimaal resultaat moet dit 2 tot 3 mm rond het zichtbare tumorale gebied zijn (Bosch en Klein, 2005). Er kan gebruik gemaakt worden van spray tips en gesloten punt probes voor de behandeling van de cornea en conjunctiva. De gesloten punt probes zorgen voor een zo goed mogelijke controle (Schoster, 1992) om zo de kans op bijkomende ulcers, depigmentatie en necrose van gezond weefsel te voorkomen (Hendrix, 2005). De nabehandeling met cryotherapie veroorzaakt weinig postoperatieve pijn, weinig tot geen hemorragie en weinig littekenweefselvorming, is uit te voeren met simpel instrumentarium en zorgt voor weinig verspreiding van tumorcellen (Joyce, 1976). Een nadeel van cryotherapie is dat het moeilijk is om een continue temperatuur te behouden en om exact het te behandelen gebied af te lijnen (Schoster, 1992). Ook kan het bij grote of recidiverende letsels nodig zijn om meerdere keren te behandelen (Kaps et al., 2005).

Er zijn een aantal studies uitgevoerd naar het succespercentage van de behandeling van een OSCC waarbij chirurgische excisie wordt gecombineerd met cryotherapie. Uit deze studies komt geen eenduidig recidief percentage. In een studie wordt 50% recidieven beschreven waarbij er een hogere recidief percentage is bij de combinatie chirurgische excisie en cryotherapie, dan bij de behandeling met chirurgische excisie alleen (King et al., 1991). In een studie uit 1983 wordt er slechts een recidief percentage van 33,3% aangetoond, waarbij het recidief is ontstaan na een onvolledige excisie van het SCC (Harling et al., 1983). Bosch en Klein tonen in een meer recente studie uit 2005 aan dat er een recidief percentage van 45% optreedt na de behandeling met onvolledige chirurgische excisie om een minimale littekenvorming te verkrijgen. Deze studie toont aan dat het succespercentage van de behandeling gecorreleerd is aan de grootte van het SCC en de toegepaste therapie enkel succesvol is voor letsels kleiner dan 2 cm² (Bosch en Klein, 2005). Tenslotte is er een studie uitgevoerd door Schoster (1992) waar in 100% van de gevallen een succesvolle behandeling zonder recidieven wordt gezien met een follow up tijd van 21-36 maanden. Van belang is dat in deze studie de letsels allen met een marge van 2-3mm worden weggenomen voor er direct na de excisie nabehandeld wordt met cryotherapie.

3.3.4 Chemotherapie

Er zijn een aantal vormen van chemotherapie die kunnen worden ingezet ter behandeling van een SCC bij het paard, namelijk cisplatin, 5-FU, MMC en piroxicam (Giuliano, 2011). Enkel Cisplatin en MMC worden in studies naar OSCC beschreven. Cisplatin is echter enkel toegepast op peri-oculaire cutane SCC (Giuliano, 2011). MMC wordt ook toegepast op een SCC op de conjunctiva, limbus en cornea en

is een DNA-crosslinking chemotherapeutisch agens. In humaan onderzoek worden er twee verschillende protocollen beschreven. Het eerste protocol beschrijft een 14 dagen lange behandeling waarbij er een 0,02-0,04% oplossing driemaal per dag wordt toegediend waarna er 7 dagen rust worden gegeven. Deze behandeling wordt drie keer herhaald. Het tweede protocol betreft een enkele toediening direct na de chirurgische excisie met een 0,04% oplossing gedurende 3-5 minuten (Kemp et al., 2002; Shields et al., 2002). Het nadeel van het gebruik van MMC zijn de bijwerkingen zoals epifora en conjunctivaal erytheem (Rayner en Van Zyl, 2006) maar in de studie van Malalana et al. (2010) wordt enkel voorbijgaande conjunctivitis beschreven. Het is wel van belang dat de behandelaars contact met het chemotherapeutisch agens vermijden aangezien het zeer toxisch is, er zullen dus voor het toedienen veel voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden (Surjan et al., 2014). Ook is het een langdurige therapie en moet de eigenaar zeer gemotiveerd zijn op het paard op verschillende momenten terug ter behandeling aan te bieden (Surjan et al., 2014). Er moet rekening mee worden gehouden dat het paard wordt uitgesloten voor de slacht voor humane consumptie wanneer het behandeld wordt met een chemotherapeuticum

In studies waar wordt gekeken naar de behandeling van SCC met MMC bij paarden worden verschillende protocollen gebruikt. Zo worden in één studie letsels behandeld met enkel MMC toediening elke 6 uur gedurende 7 dagen gevolgd door 7 dagen rust met daarna eventueel nog een aantal keer een herhaling van deze behandeling. Er treedt een klinisch herstel op in 75% van de gevallen. De paarden die behandeld zijn met chirurgische excisie en daarop volgend een MMC behandeling vertonen een herstel percentage van 78% (Malalana et al., 2010). In de andere gevallen is er nog een bijkomende therapie nodig. Er wordt geen recidief percentage beschreven. Een andere studie beschrijft een 70% succespercentage waarbij de behandeling met MMC wordt uitgevoerd na ablatie van het SCC met CO2 laser therapie (Daniell et al., 2002).

3.3.5 Carbon dioxide laser ablatie

De ablatie met behulp van een carbon dioxide laser kan een effectieve behandeling van een SCC zijn (English et al., 1990). Er is een laser nodig met een output van 3 tot 8 W. Het voordeel van deze methode is de snelheid van de methode en de minimale pijnlijkheid en inflammatie die achteraf optreedt. De hoge kosten van de apparatuur, de afwezigheid van precisie en een trage heling van de overblijvende ulcer letsels zijn een aantal nadelige bijkomstigheden. Uit een eerdere kleinschalige studie is een succespercentage van 100% opgetreden zonder recidieven (English et al., 1990). Tijdens een andere studie wordt de nabehandeling met carbon dioxide laser ablatie vergeleken met MMC waar weinig verschil in succespercentage uit blijkt (86,7% respectievelijk 83,4 %) en zijn de complicaties van de laser behandeling gelimiteerd tot granulatieweefsel, blefarospasmen en conjunctivale necrose (Clode et al., 2012). Uit een laatste studie blijkt een succes percentage van 87,5% na een eerste behandeling en 91,7% na een eventuele vervolg behandeling (Michau et al., 2012).

3.3.6 Radiofrequentie hyperthermie

Voor de behandeling van een SCC met behulp van radiofrequentie hyperthermie zijn temperaturen van rond de 50°C gedurende 30 seconden vereist, welke dienen te worden toegediend met een hiervoor geschikte probe. Een oudere studie beschrijft een succespercentage van 75% 2 tot 10 maanden na de behandeling (Grier et al., 1980). Beschreven complicaties zijn ulceratieve keratitis, conjunctivitis en secundaire uveïtis van de voorste oogkamer (King et al., 1991)

3.3.7 Radiatie therapie

Radiatie therapie kan worden uitgevoerd met bèta-radiatie of brachytherapie. Brachytherapie kan enkel ter hoogte van de oogleden en de conjunctiva worden uitgevoerd (Giuliano, 2011). De behandeling zou het meest succesvol zijn na het uitvoeren van een keratectomie (Rehbun, 1990). Er wordt een slagingspercentage van 80 tot 90% van de eerste behandelingen benoemd in oudere studies (Frauenfelder, 1982; Walker, 1986; Rehbun 1990). Ter behandeling van een veel voorkomende complicatie na radiatietherapie, namelijk bacteriële keratitis, wordt er vaak een conjunctivale graft overheen het letsel geplaatst. Op acute termijn kan er zwelling, infectie en droogheid van het oog optreden. Op langere termijn kan er ook depigmentatie, necrose, fibrose, cataract, keratitis en corneale ulceratie optreden. Voordelen van deze behandeling zijn het hoge slagingspercentage en bij de behandeling van een ooglid het behoud hiervan. Nadelen zijn de kosten, de kennis die vereist is omtrent

de behandeling gezien de blootstelling van de behandelende personen aan de radiatie. Ook moet het paard na de behandeling voor een tijd geïsoleerd worden (Frauenfelder, 1982; Walker, 1986).

Prognose

De prognose hangt sterk af van de grootte van de tumor en de gekozen bijkomende therapie (Clode, 2011). Bij een OSCC is de kans op metastasen relatief laag, namelijk 0.3 tot 18.6% (Gelatt et al., 1974; Lavach en Severin, 1977; Fraunfelder et al., 1982; Schwink, 1987; King et al., 1991), maar een OSCC is wel frequent lokaal invasief waardoor er een groter risico is op recidieven (King et al., 1991; Mosunic et al., 2004). Metastases komen vooral voor in de regionale (submandibulaire) lymfeknopen, speekselklieren, de thorax of breiden zich uit naar de orbita en de sinus (Giuliano, 2011).

Om de prognose beter in te kunnen schatten kan er ook gebruik worden gemaakt van de classificatie van Broder (Grahn en Peiffer, 2013):

- Graad I: goed gedifferentieerd SCC met grote ronde epitheliale cellen met aanwezige intercellulaire bruggen. Ook is er overdreven roze cytoplasma aanwezig, homogene nucleaire patronen en slechts een paar mitotische figuren.

- Graad II: het SCC vertoont nog steeds prominente epitheliale karakteristieken maar er zijn minder keratine parels aanwezig en meer mitotische figuren.

- Graad III: het SCC is hetzelfde maar de mitotische index is hoger en er is bewijs van weefsel invasie wat meerdere neoplastische eilanden maakt.

- Graad IV: slecht gedifferentieerd SCC met de afwezigheid van keratine parels, de aanwezigheid van amfofilisch cytoplasma met pleomorfe en hyperchromatische kernen. De mitotische index is hoog en de weefsel invasie is prominent.

Het vermogen tot metastases vergroot met elke graad van SCC.

Geen enkele losstaande therapie zorgt voor een 100% slagingspercentage en er is altijd kans op bijkomende complicaties welke er voor kunnen zorgen dat het visuele vermogen en de uiteindelijke overlevingskansen worden verminderd (Giuliano, 2011).

4 MATERIAAL EN METHODEN

Studie ontwerp

Deze masterproef beschrijft een retrospectieve studie naar alle patiënten die op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke op de dienst heelkunde en op dierenkliniek de Bosdreef in Moerbeke zijn aangeboden ter behandeling van een OSCC, zo ver als de online registratie van patiëntgegevens rijkt.

Casus selectie

De gegevens van de paarden met een klinisch en eventueel histologisch bevestigde diagnose van OSCC worden betrokken in het onderzoek. De online patiëntgegevens van de klinieken beschrijven geen patiënten eerder dan 2001. De laatste patiënten die worden betrokken in het onderzoek zijn behandeld in mei 2019, om zo een follow-up tijd van ten minste 6 maanden te hebben. In deze studie zijn enkel de casussen opgenomen waarbij het SCC zich bevindt op de oogbol, namelijk op de conjunctiva, de limbus of op de cornea en niet degene die zich enkel op het derde ooglid bevinden. Er wordt geen onderscheid gemaakt op basis van leeftijd, ras of geslacht.

Klinische tekenen en diagnose

De meeste patiënten zijn geselecteerd op basis van een klinische diagnose van SCC. Bij een aantal patiënten is deze diagnose ook histologisch bevestigd om andere differentiaal diagnoses uit te kunnen sluiten. De klinische diagnose van een SCC op de oogbol wordt gedaan aan de hand van de lokalisatie en het uitzicht, namelijk een roze, nodulair, vlezige plaque tot een gesteelde massa met een ruw oppervlak ter hoogte van de conjunctiva, limbus of cornea (Plummer et al., 2007). Indien er een histologische bevestiging is werd deze gedaan op het weefsel dat tijdens de operatie is verwijderd. Op histologie zijn onder andere sheets, koorden, kransen van maligne vervormde pleomorfe epitheelcellen, nucleaire hyperchromasie, prominente nucleoli, mitotische figuren en keratine parel vorming te zien (Grahn en Peiffer, 2013).

Behandeling

Enkel de patiënten waarbij een behandeling anders dan een enucleatie als initiële behandeling wordt uitgevoerd zijn betrokken in het onderzoek. De behandeling is bij alle patiënten uitgevoerd onder algehele anesthesie waarbij het paard in laterale positie met het aangetaste oog naar de bovenzijde wordt gepositioneerd. De anesthesie wordt uitgevoerd volgens het normale protocol. De premedicatie bestaat uit romifidine (80 µg/kg) in combinatie met morfine (0,1 mg/kg). Ook wordt er flunixine meglumine (1,1 mg/kg) en ongeacht het gewicht 5g ampicilline natrium of wanneer dit niet beschikbaar is, afhankelijk van het gewicht 5 of 10 miljoen natriumbenzylpenicilline gegeven. Wanneer er nog niet behandeld is tegen tetanus wordt er 3mL tetanusserum toegediend. De inductie wordt gedaan met midazolam (0,06 mg/kg) en ketamine (2,2 mg/kg). Tijdens de operatie wordt ook een injectie gegeven met 7mL/100kg benzylpenicilline procaine (300.000 IU/ml). Vervolgens wordt de anesthesie onderhouden met behulp van isofluraan. Voordat de chirurgische ingreep wordt uitgevoerd wordt er een lokale anesthesie uitgevoerd. De n. auriculopalpebralis wordt ter hoogte van de arcus zygomaticus verdoofd door een subcutane injectie met 2,5 mL lidocaïne. Hierop volgend wordt er ook topicaal 1-2 mL unicaïne aangebracht voor een lokale verdoving van het oog. Vervolgens wordt de behandeling uitgevoerd. Juist voordat het paard van de operatietafel naar de recovery box wordt vervoerd wordt er nog 1/4de van de initiële dosis romifidine gegeven om zo voor een rustige recovery te zorgen. De recovery wordt uitgevoerd zonder assistentie.

Het SCC wordt verwijderd door middel van een keratectomie met een 64 beaver blade. Bij sommige patiënten bestaat de behandeling enkel uit een keratectomie. Een aantal andere patiënten krijgen nog tijdens de operatie direct na de keratectomie aanvullend een lokale chemotherapie behandeling met MMC (mitomycine C kyowa, Kyowa Kirin Pharma B.V.) of een lokale cryotherapie behandeling. In sommige gevallen wordt er een combinatie van deze aanvullende therapieën uitgevoerd.

De nabehandeling met cryotherapie gebeurt met vloeibare stikstof die aangebracht wordt 2 tot 3 mm rond het zichtbaar tumorale gebied met behulp van een cryopen (Cryopen B, H&O equipments) voor een optimale controle. De behandeling wordt toegepast in verschillende ‘snelle vries/trage dooi’ cycli met een temperatuur variërend per case tussen de -20°C en -40°C. Wanneer er wordt nabehandeld met chemotherapie gebeurt dit met een 0.4 mg/mL MMC oplossing. Alle behandelingen starten met 4 maal daags 0,2 ml MMC lokaal in het oog. Dit wordt toegediend gedurende 14 dagen. Afhankelijk van de voorkeuren van de chirurg wordt dit via een eye-lavage-kit toegediend of direct in het oog. Na 14 dagen behandeling wordt er altijd een week rust gegeven. Afhankelijk van de behandelend chirurg wordt er nadien geen of nog eens 7 tot 14 dagen toediening ingezet.

Als postoperatieve behandeling wordt er in sommige gevallen nog een aantal dagen NSAID’s gegeven. Ook wordt er soms lokaal of systemisch antibiotica toegediend. Deze nabehandeling varieert per patiënt en per behandelend chirurg. Ten slotte wordt er in sommige gevallen een (gedeeltelijke) tarsorafie uitgevoerd.

Data verzameling en -verwerking

Alle data worden verzameld in een excel sheet. Genoteerd worden het signalement, de diagnose, de lokalisatie van het SCC, of het gaat om een uni-of bilaterale aantasting, de datum van de behandeling, het type behandeling, de nabehandeling, complicaties na de behandeling, de eventuele controle datum met de bevindingen, of er een recidief op dezelfde of op een andere plaats is opgetreden en de behandeling hiervan. Ook worden de hospitalisatie duur, de totale kosten en de tevredenheid van de eigenaar genoteerd. Om deze data te vervolledigen en voor de long-term follow-up wordt er tussen november 2019 en april 2020 telefonisch contact opgenomen met de eigenaren. Er wordt een kort interview afgenomen aan de hand van een aantal van tevoren opgestelde gestandaardiseerde vragen:

1. Is het paard nog in leven?

- Zo nee, wanneer en waardoor is het paard overleden? - Zo ja, zie volgende vraag

2. Hoe is de algemene toestand van het paard?

3. Indien er geen controle meer is geweest op de kliniek, is deze wel door een andere dierenarts uitgevoerd?

- Zo ja, wat waren hier de resultaten van?

- Zo nee, wanneer heeft u het oog zelf voor het laatst gecontroleerd?

4. Zijn er complicaties geweest na de behandeling zoals bloeding, koorts, zwelling, warmte, etter, infectie, etc.?

5. Is het SCC teruggekomen op dezelfde plaats?

- Zo ja, wanneer was dit precies en hoe is dit behandeld?

6. Heeft het paard nog nieuwe tumoren ontwikkeld op andere plaatsen? - Zo ja, waar?

7. Bent u tevreden over de behandeling?

4.5.1 Beschrijvende analyse

Alle verzamelde data zullen in detail worden beschreven per type behandeling en per locatie. Ook worden de voorkomende recidieven, het aantal overlijdens en het type en percentage complicaties beschreven waarna er wordt gekeken naar de tevredenheid van de eigenaren. Vervolgens worden de gegevens verwerkt in overzichtelijke tabellen en wordt er een statistische analyse uitgevoerd.

4.5.2 Statistische analyse

Om het effect van de verschillende aspecten van de behandeling afzonderlijk te kunnen beoordelen worden er 3 dichotome variabelen gemaakt: excisie, mitomycine en cryotherapie. Elke behandeling uit de databank kan zo beschreven worden door een combinatie van deze 3 variabelen. Vervolgens wordt het effect van elk van deze 3 variabelen op het al dan niet voorkomen van een recidief nagegaan door middel van een logistische regressie met recidief (ja/nee) als afhankelijke variabele en excisie (ja/nee), mitomycine (ja/nee) en cryotherapie (ja/nee) als onafhankelijke variabelen. De kwaliteit van het model wordt berekent door een receiver operator characteristic (ROC) curve op te stellen van de voorspellende waarden van het model, en de oppervlakte onder de curve (AUC) te berekenen.

5 RESULTATEN

Beschrijvende analyse

5.1.1 Studiepopulatie

In totaal zijn er 38 paarden die voldoen aan de criteria en dus kunnen worden betrokken in het onderzoek. Van deze groep paarden zijn er 6 Franse, 10 Nederlandse en 22 Vlaamse eigenaren. Door de taalbarrière zijn de Franse eigenaren niet gecontacteerd. Van de Nederlandssprekende eigenaren waren er 2 incorrecte telefoonnummers en 5 eigenaren die na herhaaldelijk proberen de telefoon niet hebben opgenomen en waarvan het paard dus niet kon worden betrokken in het onderzoek. Uiteindelijk zijn de gegevens verzameld van 25 paarden, waardoor er een responspercentage is van 65,8%. Door middel van het telefonisch contact met de eigenaar is er over de gehele populatie een long-term follow-up uitgevoerd van gemiddeld 5,7 jaar (range 0,5 – 19 jaar). De distributie van ras, leeftijd, gewicht en geslacht wordt in tabel 1 weergegeven.

Tabel 1: Ras-, leeftijd-, gewicht en geslachts-verdeling van de 25 behandelde paarden.

Ras Aantal paarden Aantal paarden (%) Gemiddelde leeftijd (jaren) Gemiddeld gewicht (kg) Aantal mannelijk Aantal vrouwelijk Haflinger 14 56 11,4 480 4 10 Warmbloed 4 16 10,2 542 1 3 Vlaams paard 2 8 8,5 898 1 1 Volbloed 1 4 18,0 490 1 0 Trakehner 1 4 14,0 593 0 1 Gelders paard 1 4 24,0 625 0 1 Connemara 1 4 23,0 430 1 0 IJslander 1 4 7,0 320 1 0 Totaal 25 100 14,5 547 9 16

Meer dan de helft van de behandelde populatie bestaat uit Haflingers, namelijk 56% (14/25) van de paarden. De warmbloed (zowel BWP als KWPN) vormt 16% van de populatie. Op een derde plaats komt het Vlaams Paard met 8% van de populatie. Verder zijn er nog een aantal overige rassen die allen slechts 4% van de populatie uitmaken, namelijk de Volbloed, de Trakehner, het Gelders paard, de Connemara en de IJslander. Het overgrote deel van de populatie heeft een voskleurige vacht, namelijk 60% (15/25) van de paarden. Er zijn ook 4 bruine paarden (16%), 2 schimmels (8%), een zwartbont paard (4%) en een paard waarvan de kleur niet bekend is. De gemiddelde leeftijd op het moment van behandelen is 12,1 jaar met een range van 4 tot 23 jaar. Het gemiddeld gewicht is 527 kg met een range van 320 tot 1030 kg. Er is een meerderheid aan vrouwelijke patiënten namelijk 64% (16/25). De mannelijke dieren maken 36% (9/25) uit van de populatie en zijn allen gecastreerd.

Er zijn 20 unilateraal en 5 bilateraal aangetaste patiënten. Dit zorgt ervoor dat er in totaal 30 ogen zijn behandeld. Er is een verdeling van 10 linkse en 20 rechtse ogen. De behandelingen zijn door verschillende chirurgen uitgevoerd. In dit onderzoek zijn enkel de ogen betrokken waarbij het SCC zich op de oogbol zelf bevindt. Op de oogbol kan het SCC gelokaliseerd zijn op de conjunctiva, de limbus en/of op de cornea. Al deze gegevens worden in tabel 2 weergegeven. Ook is hierin terug te vinden welke behandeling er is toegepast, de ontstane complicaties en of er sprake is van een recidief na de behandeling alsook de leeftijd, het geslacht, het ras en om welk oog het gaat. De eventuele behandeling van het recidief wordt ook vernoemd. Elke behandeling, dus ook die van een recidief, wordt tijdens deze studie als een individuele behandeling beoordeeld. In totaal zijn er dan 40 behandelingen uitgevoerd. De verdeling tussen deze typen behandelingen en het aantal opgetreden recidieven per behandeling wordt in tabel 4 weergegeven.

Tabel 2: Resultaten van de behandeling van een SCC bij 25 paarden

Casus Leeftijd Sekse Ras Oog Locatie Behandeling Complicaties Recidief Tijd tussen behandeling en recidief

Behandeling recidief

1 15 V Haflinger Li Laterale canthus,

conjunctiva, limbus, cornea

Excisie Nee Ja 10 jaar NB

2 9 M_C Haflinger Re Conjunctiva Excisie Nee Ja 1 maand Euthanasie

3 18 M_C Volbloed Re Laterale canthus, bulbaire

conjunctiva, limbus, cornea

Excisie Nee Ja 1 maand Excisie

Recidief Excisie Nee Ja 1 maand Geen

4 15 V Haflinger Re Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie Nee Ja NB Geen

5 11 V Haflinger Li Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie, cryotherapie Etter Ja 1 maand

Recidief Excisie, cryotherapie Etter Nee Nvt Nvt

6 24 V Gelders

paard

Re Conjunctiva Excisie, cryotherapie Nee Nee Nvt Nvt

7 14 V Trakehner Li Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie Nee Ja 3 maanden Excisie, cryotherapie

Li Recidief Excisie, cryotherapie Drachtverlies Nee Nvt Nvt

Re Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie Nee Nee Nvt Nvt

8 8 V Vlaams

paard

Li Ventrale conjunctiva

Excisie, cryotherapie Nee Ja 9 maanden Excisie, cryotherapie

Li Recidief Excisie, cryotherapie Nee Ja 1 maand Mitomycine

Li Recidief Mitomycine Nee Nee Nvt Nvt

9 14 M_C BWP Re Conjunctiva, limbus, cornea Excisie, cryotherapie, mitomycine Tranen Nee Nvt Nvt

10 16 V Haflinger Li 3de ooglid,

conjunctiva

Excisie, mitomycine Tranen Nee Nvt Nvt

11 12 M_C Haflinger Re Conjunctiva, limbus, cornea

Excisie, cryotherapie Roodheid Nee Nvt Nvt

12 8 V KWPN Re Conjunctiva,

limbus, cornea

13 6 M_C Haflinger Li Cornea Excisie, cryotherapie Bloederig vocht Ja 1 maand Mitomycine

Li Recidief Mitomycine Nee Nee Nvt Nvt

7 Re Conjunctiva Excisie Nee Ja 1 maand Excisie, mitomycine

Re Recidief Excisie, mitomycine Nee Nee Nvt Nvt

14 15 V Haflinger Li Conjunctiva Excisie, cryotherapie Tranen Ja 1 maand Euthanasie

Re Conjunctiva Cryotherapie Tranen Nee Nvt Nvt

15 7 M_C IJslander Li Limbus, cornea Excisie, cryotherapie Litteken weefsel Nee Nvt Nvt

16 12 V Haflinger Re Conjunctiva Excisie, cryotherapie Roodheid Nee Nvt Nvt

17 9 M_C Vlaams

paard

Re Conjunctiva, limbus, cornea

Excisie, cryotherapie Nee Nee Nvt Nvt

18 16 V Haflinger Re Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie, cryotherapie Tranen, litteken weefsel

Nee Nvt Nvt

19 9 V Haflinger Li Conjunctiva,

limbus

Excisie, cryotherapie Litteken weefsel Nee Nvt Nvt

Re Conjunctiva,

limbus

Excisie, cryotherapie Nee Nee Nvt Nvt

20 23 M_C Connemara Re Conjunctiva Excisie, cryotherapie Tranen Nee Nvt Nvt

21 11 V Haflinger Re Conjunctiva Excisie, cryotherapie Litteken weefsel Ja 2 jaar en 2 maanden

Enucleatie

22 9 V KWPN Re Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie, cryotherapie Tranen Ja 7 maanden Mitomycine

Recidief Mitomycine Nee Ja 6 maanden Excisie, mitomycine

Recidief Excisie, mytomycine Tranen Nee Nvt Nvt

23 10 V BWP Re Conjunctiva Mitomycine Nee Nee Nvt Nvt

24 4 M_C Haflinger Li Conjunctiva,

limbus, cornea

Excisie, mitomycine Pijnlijk Ja 1 maand Excisie, cryotherapie, mitomycine Recidief Excisie, cryotherapie, mitomycine Ja 8 jaar Waarschijnlijk euthanasie Re 3de ooglid, conjunctiva

Excisie, mitomycine Tranen, roodheid

Ja 8 jaar Waarschijnlijk euthanasie

25 9 V Haflinger Re Cornea Excisie,

cryotherapie, mitomycine

Tranen, roodheid

Nee Nvt Nvt

V = vrouwelijk, M_C = mannelijk gecastreerd, Li = links, Re = rechts, NB = niet bekend, Nvt = niet van toepassing, BWP = Belgisch Warmbloed Paard, KWPN = Koninklijk Warbloed Paardenstamboek Nederland

5.1.2 Resultaten per behandeling

5.1.2.1 Excisie

Tijdens 8 behandelingen is er enkel chirurgische excisie van het SCC toegepast. Er zijn geen complicaties opgetreden na de behandelingen. In 7 van deze gevallen is er een recidief opgetreden (87,5%), waarvan één van de behandelingen al een behandeling van een eerder recidief was. In vier gevallen is het recidief al opgetreden na 1 maand, in één geval na 3 maanden en bij één geval pas na 10 jaar. Van het laatste geval is het onbekend wanneer het recidief exact is opgetreden. Twee van deze patiënten zijn overleden ten gevolge van het SCC (25%). In twee gevallen bevindt het SCC zich enkel op de conjunctiva, bij de andere gevallen bevindt het zich op de conjunctiva en de cornea. Er is een gemiddelde follow-up tijd van 9,3 jaar met een range van 4 tot 16 jaar. De gemiddelde hospitalisatieduur is 11 dagen met een range van 4 tot 19 dagen, waarvan er bij 3 gevallen geen hospitalisatieduur bekend is. De helft (50%) van de eigenaren is tevreden over de manier van behandelen, de andere helft is niet tevreden.

5.1.2.2 Excisie en chemotherapie

In totaal is er bij 5 behandelingen gekozen om een combinatie van chirurgische excisie en een MMC behandeling uit te voeren, waarbij er in twee gevallen een eerder recidief wordt behandeld. Na twee primaire behandelingen is er een recidief opgetreden (40%). Er zijn in 4 van de 5 gevallen complicaties opgetreden. In 3 gevallen waren er gedurende een aantal dagen (1-3 dagen) tranen te zien, waarvan één geval ook roodheid vertoonde. Het laatste geval vertoonde enkel pijnlijkheid aan het oog. De hospitalisatieduur is gemiddeld 6,3 dagen met een range van 3 tot 9 dagen. Van één geval is de hospitalisatieduur niet bekend. Drie van de vijf (60%) eigenaren zijn tevreden over de behandeling. Er is een gemiddelde follow-up tijd van 6,2 jaar met een range van 4 tot 8 jaar.

5.1.2.3 Excisie en cryotherapie

Er werden in totaal 20 gevallen behandeld met een combinatie van chirurgische excisie en cryotherapie direct na de excisie waarbij het in 3 gevallen gaat om de behandeling van een recidief van een eerder uitgevoerde therapie. Er is in 35,0% (7/20) van de gevallen een recidief opgetreden na de behandeling, waarvan één recidief al een 2de _{recidief is. De andere twee primaire recidieven hebben niet opnieuw}

een recidief gevormd. Er werden in 70,0% (14/20) van de gevallen complicaties gezien, deze bestonden uit tranen (33,3%), littekenweefsel (26,7%) roodheid (13,3%), etter (13,3%), bloederig vocht (6,7%)en drachtverlies (6,7%). In één geval kwamen tranen en littekenweefsel tegelijkertijd voor. Er is een gemiddelde hospitalisatieduur van 6,6 dagen met een range van 3 tot 13 dagen, van één behandeling is de hospitalisatieduur niet bekend. Slechts één eigenaar is ontevreden over de behandeling omdat het paard uiteindelijk ten gevolge van de symptomen van de ziekte van Cushing is overleden. Er is een gemiddelde follow-up tijd van 5,0 jaar met een range van 1 tot 19 jaar.

5.1.2.4 Excisie, cryotherapie en chemotherapie

Er zijn 3 behandelingen uitgevoerd waarbij er is gekozen voor een combinatie van chirurgische excisie met daaropvolgend een cryotherapie behandeling en een chemotherapie behandeling met MMC. Eén van deze behandeling is de behandeling van een recidief (33,3%) en hier ontstaat na 8 jaar opnieuw een tumor. De andere behandelingen zijn succesvol en er zijn geen recidieven ontstaan. In twee gevallen bevindt het SCC zich op de conjunctiva en de cornea, in het laatste geval bevindt het zich enkel op de cornea. Er is na één behandeling nog een aantal dagen tranen te zien, bij een tweede casus zijn er tranen en roodheid te zien. De laatste casus vertoont geen complicaties. De hospitalisatieduur is gemiddeld 4,6 dagen met een range van 2 tot 7 dagen. Er is een gemiddelde follow-up tijd van 5 jaar met een range van 2 tot 8 jaar. Enkel de eigenaar waarbij er opnieuw een recidief is opgetreden is ontevreden over de behandeling.

5.1.2.5 Chemotherapie

In 4 gevallen werd er enkel een behandeling gestart met het chemotherapeuticum MMC, in 3 van de cases gaat dit om een behandeling van een recidief. Er is één geval (25%) waarbij een recidief is behandeld en opnieuw is opgetreden, 6 maanden na de behandeling. Bij de andere drie gevallen is het SCC niet terug gekomen. In geen van de gevallen zijn er complicaties opgetreden. Er is een gemiddelde hospitalisatie duur van 10,3 dagen met een range van 0 tot 18 dagen. In één geval is de hospitalisatieduur niet bekend. Alle eigenaars zijn tevreden over de uitgevoerde behandeling. De gemiddelde follow-up tijd is 6,0 jaar met een range van 4 tot 7 jaar.

5.1.3 Locaties

In tabel 3 is de verdeling te zien van de verschillende locaties waar het SCC op de oogbol voor kan komen. De indeling is gemaakt per type behandeling. De meest voorkomende plaats is de conjunctiva (43,3%), daarna de cornea (27,7%), limbus (26,5%) en als laatste het 3de _{ooglid (2,4%).}

Tabel 3: Verschillende voorkomende locaties per type behandeling

Behandeling 3de _{ooglid Conjunctiva Limbus Cornea}

Excisie 0 8 6 6 Excisie + cryotherapie 0 18 11 10 Mitomycine 0 3 1 2 Excisie + mitomycine 2 5 2 2 Excisie + cryotherapie + mitomycine 0 2 2 3 Totaal 2 36 22 23

5.1.4 Recidieven

In totaal zijn er in 45% van de gevallen (18/40) na de behandeling recidieven opgetreden. De verdeling van het percentage recidieven per type behandeling is in tabel 4 terug te vinden. Hier is af te lezen dat het hoogste percentage recidieven is ontstaan na het uitvoeren van enkel een excisie, namelijk in 87,5% (7/8) van de gevallen. Op de tweede plaats komt de combinatie van chirurgische excisie en een bijkomende behandeling met MMC, met recidieven in 40% (2/5) van de gevallen. Hierop volgend komt de chirurgische excisie in combinatie met cryotherapie. Hier is in 35,0% (7/20) van de gevallen een recidief ontstaan. Wanneer er een combinatie is uitgevoerd van chirurgische excisie, een nabehandeling met cryotherapie en daaropvolgend een behandeling met MMC is het recidief percentage nog maar 33,3% (1/3). De behandeling met enkel MMC vertoont een recidief percentage van 25% (1/4).

Tabel 4: Aantal recidieven weergegeven per type behandeling

Behandeling Aantal behandelde ogen Aantal recidieven Percentage recidieven (%)

Excisie 8 7 87,5

Excisie + cryotherapie 20 7 35,0

Mitomycine 4 1 25,0

Excisie + mitomycine 5 2 40,0

Excisie + cryotherapie + mitomycine 3 1 33,3

5.1.5 Overlijden

In totaal zijn er 4 van de 25 paarden (16%) overleden op het moment van contactopname met de eigenaar. Twee van deze vier paarden is geëuthanaseerd ten gevolge van het SCC, dit is 8% van de gehele populatie. Het SCC van deze beide paarden werd enkel behandeld der mate van chirurgische excisie. De andere twee zijn overleden of geëuthanaseerd ten gevolge van een ander probleem. Eén paard leeft nog op het moment van contactopname maar vertoont dan recidieven op beide ogen en zal in de nabije toekomst waarschijnlijk geëuthanaseerd worden. Dan zijn er 3 paarden (12%) ten gevolge van het SCC overleden.

5.1.6 Complicaties

Eventuele opgetreden complicaties worden weergegeven in tabel 5. In totaal zijn er in 45% (18/40) van de gevallen complicaties opgetreden. De meest voorkomende complicatie is het optreden van tranen (43,3%), hier na komt roodheid (17,4%), littekenweefsel (17,4%), etter (8,7%) en ten laatste komen bloederig vocht, drachtverlies en pijnlijk even vaak voor (4,3%).

De behandeling waarbij de het hoogste percentage aan complicaties voorkomt is de combinatie chirurgische excisie en chemotherapie waarbij er in 80,0% van de gevallen complicaties optreden. Op een tweede plaats staat de combinatie van chirurgische excisie met cryotherapie waarbij er in 70,0% van de gevallen complicaties optreden. De combinatie chirurgische excisie, cryotherapie en chemotherapie zorgen in 66,6% van de gevallen voor complicaties. De behandelingen die geen complicaties veroorzaken zijn de chirurgische excisie en de behandeling met enkel chemotherapie.

Tabel 5: Aantal opgetreden complicaties per type behandeling

Type complicatie Excisie Excisie + chemo-therapie Excisie + cryo-therapie Excisie + cryotherapie + chemotherapie Chemo-therapie Totaal Tranen 0 3 5 2 0 10 Roodheid 0 1 2 1 0 4 Litteken-weefsel 0 0 4 0 0 4 Bloederig vocht 0 0 1 0 0 1 Etter 0 0 2 0 0 2 Dracht-verlies 0 0 1 0 0 1 Pijnlijkheid 0 1 0 0 0 1 Totaal 0 5 15 3 0 Percentage patiënten wat complicaties vertoont 0 (0/8) 80 (4/5) 70,0 (14/20) 66,6 (2/3) 0 (0/4)

5.1.7 Tevredenheid eigenaren

Alle eigenaren (100%) zijn tevreden op de manier waarop er gecommuniceerd is en waarop er met het paard is omgegaan. In totaal zijn er 6 van de 25 eigenaren (24%) ontevreden over de uitkomst van de behandeling. Dit komt in alle gevallen doordat er een recidief op dezelfde of op een andere plaats is opgetreden na de behandeling waardoor er 3 paarden (50%) nog eens behandeld moesten worden en 3 paarden zijn geëuthanaseerd (50%). In 4 gevallen (66,7%) gaat dit om een behandeling waar er enkel excisie is uitgevoerd. Bij één paard is er excisie en cryotherapie uitgevoerd (16,7%) en bij het laatste paard is er excisie en MMC toegepast (16,7%).

Statistische analyse

5.2.1 Effect op uitkomst

Voor het effect op de uitkomst van de behandelingen wordt er gekeken naar het verschil tussen de uitkomst van de behandeling van een SCC welke een recidief is en welke geen recidief is.

Figuur 7: Diagram waarin het wel of niet zijn van een recidief is uitgezet tegen het optreden van een recidief

Op figuur 7 is te zien dat er meer tumoren zijn behandeld welke in eerste instantie geen recidief waren. In beide situaties zijn er meer tumoren waar er na de behandeling geen recidief optreedt en waarbij de behandeling dus succesvol is. De significantie van het verschil tussen de uitkomst van de behandeling van een tumor welke een recidief is of welke een primaire tumor is, is groter dan 0,05 (p = 0,714). Het verschil is dus niet significant. Uit de statistische analyse van de resultaten is dus gebleken dat het voor de uitkomst van de behandeling niet van invloed is of de tumor een recidief is of niet.

5.2.2 Effect van behandeling

Figuur 8 geeft de verschillende combinaties van uitgevoerde behandelingen weer. De diagram toont aan hoe veel van de uitgevoerde behandelingen een recidief hebben gevormd. Ook is er te zien dat enkel excisie vaker wel dan niet voor een recidief zorgt.

Figuur 8: Diagram met de verhoudingen in aantallen tussen de verschillende types behandelingen met het aantal ontstane recidieven.

Uit de statistische analyse waarin het resultaat van de verschillende types behandelingen worden vergeleken wordt er gekeken naar de variabelen excisie, cryotherapie en mitomycine. Uit deze analyse blijkt dat er geen significant verschil is (p=0,41) met betrekking tot de kans op het slagen van een behandeling na excisie. De behandeling met MMC geeft ook geen significant verschil (p=0,19) op de uitkomst van de behandeling. Cryotherapie heeft een positief effect op de kans dat een behandeling slaagt en dit heeft wel een significant verschil (p = 0,03 en OR = 6,6).

De kans op een succesvolle behandeling kan beschreven worden als de combinatie van factoren: P(succesvolle behandeling) = 1/(1-e^-(0,234 – 1,166*excisie + 1,892*cryotherapie + 1,332*mitomycine)

Figuur 9: ROC curve van de voorspellende waarde van het model

De kwaliteit van het model is berekend door een receiver operator characteristic (ROC) curve op te stellen van de voorspellende waarden van het model en de oppervlakte onder de curve (AUC) te berekenen. Uit de analyse blijkt dat AUC = 0,6923 wat betekent dat het model een matig voorspellende waarde heeft wanneer dit met de volgende waardes wordt vergeleken2_:

• 0,90 – 1 = zeer goed • 0,80 – 0,90 = goed • 0,70 – 0,80 = voldoende • 0,60 – 0,70 = matig • 0,50 – 0,60 = onvoldoende

6 DISCUSSIE

Studiepopulatie

Het responspercentage van maar 65,8% wordt deels veroorzaakt door het niet contacteren van de Franssprekende eigenaren in verband met de taalbarrière. De gegevens van deze patiënten hadden wel waardevolle informatie kunnen opleveren. Het missen van deze gegevens kan ook zorgen voor een vertekend beeld. Het had beter geweest om samen te werken met een Franstalig persoon zodat deze eigenaren ook gecontacteerd hadden kunnen worden. Van de overige paarden waar geen gegevens van verzameld zijn was het niet mogelijk om telefonisch in contact te komen met de eigenaren. Dit had nog op een andere manier geprobeerd kunnen worden, zoals bijvoorbeeld via email.

De gemiddelde leeftijd van de behandelde patiënten is 12,1 jaar. Dit is wanneer het gemiddelde wordt berekend aan de hand van de volledige lijst met patiënten. Wanneer er een gemiddelde wordt berekend van de gemiddelde leeftijden per ras komt dit op 14,5 jaar. Uit andere studies (Strafuss, 1976; Schwink, 1987; King et al., 1991; Dugan et al., 1991; Auer en Walde, 1999) is gebleken dat de kans op een SCC toeneemt naarmate de leeftijd vordert en varieert de gemiddelde leeftijd tussen 9,9 en 13,2 jaar. De populatie van deze studie past in deze range.

In een eerdere studie (Dugan et al., 1991) wordt beschreven dat paarden met minder pigment, dus grijze/witte, cremello en palomino paarden, meer kans hebben op het ontwikkelen van een SCC. Echter vormen de voskleurige paarden de grote meerderheid in deze studie. Bijna alle voskleurige paarden zijn Haflingers. Volgens een ander onderzoek (Auer en Walde, 1999) zijn de Haflinger en het trekpaard meer aangetast dan andere paarden op basis van hun genetica. Uit deze studie blijkt ook dat het merendeel van de populatie bestaat uit Haflingers. Dit zou kunnen worden verklaard door hun onderliggende genetica en verklaart ook dat de kleur vos het meest voorkomt in deze studiepopulatie. Voorgaande onderzoeken zijn niet eenduidig over de verhouding tussen vrouwelijke en mannelijke dieren welke zijn aangetast. Uit het onderzoek van Tracey C. et al. uit 1991 bleek dat er overwegend meer mannelijke dan vrouwelijke dieren waren aangetast. Ook eerder onderzoek door Lavach en Severin (1977) toonde dit aan. In een studie door Dugan et al. (1991) is aangetoond dat er meer gecastreerde mannelijke dieren zijn aangetast dan intacte mannelijke en vrouwelijke dieren. De verklaring hier van zou het verschil in circulerende oestrogenen en androgenen zijn. Deze resultaten komen niet overeen met de verhouding van de patiënten in dit onderzoek waar het merendeel (64%) uit vrouwelijke intacte patiënten bestaat.

Uit voorgaande studies (Dugan et al., 1991; Auer en Walde, 1999) is gebleken dat dat het SCC voornamelijk unilateraal voorkomt. Dit wordt ook tijdens deze studie onderbouwd aangezien er slechts 5 van de 25 patiënten bilateraal is aangetast. Er wordt in eerdere studies geen significant verschil beschreven tussen welk oog (links of rechts) is aangetast.

De gemiddelde follow-up tijd in dit onderzoek is 5,7 jaar (68,4 maanden). In andere studies omtrent de behandeling van een SCC is de follow-up tijd erg variabel. Er zijn studies met een follow-up tijd van maar 13 maanden (Daniell et al., 2002) tot langere, namelijk 40,7 maanden (Michau et al., 2012). Dit gaat echter over de gemiddelde follow-up tijd en in werkelijkheid varieert de follow-up tijd in elke studie enorm per patiënt. In deze huidige studie varieert het namelijk van 0,5 tot 19 jaar (6 tot 228 maanden). Er is in deze studie wel een minimale follow-up tijd van 6 maanden aangehouden om zo een degelijke lange termijn follow-up te hebben. Eén recidief ontstaat zelfs pas na 8 jaar (96 maanden), het is hier niet duidelijk of het om een recidief gaat of om een nieuw ontwikkelende tumor Het is moeilijk om te bepalen wat een juiste follow-up tijd is om echte conclusies omtrent het op langere termijn ontstaan van recidieven te kunnen trekken.

De meeste voorkomende locatie van het SCC in deze studie is de conjunctiva, gevolgd door de cornea en de limbus. De tumor bevindt zich maar in een heel klein gedeelte van de gevallen op het 3de _ooglid.

Dit wordt bevestigd door oudere studies waarin is aangetoond dat de meest voorkomende locaties voor een SCC het 3de _{ooglid en de mediale bulbaire conjunctiva is met daarop volgend cornea en de limbus}

(Dugan et al., 1991; King et al., 1991). Het niet overeen komen van de hoeveelheid 3de _{ooglid tumoren}

in dit onderzoek komt doordat dit een bijkomende locatie is na de selectie op de andere locaties, namelijk die op de oogbol.

Behandelingen

De behandeling met behulp van chirurgische excisie leidt in deze studie in 87,5% van de gevallen tot recidieven. Dit percentage is nog een stuk hoger dan hetgeen er uit vorige studies is gebleken waarbij het percentage tussen de 45% (King et al., 1991) en de 61,7% (Surjan et al., 2014) ligt. Maar uit deze percentages blijkt wel degelijk dat het nodig is om een complementaire techniek toe te passen om betere resultaten en minder vaak recidieven te verkrijgen. Uit de statistische analyse is geen significant effect gebleken waardoor niet besloten kan worden dat chirurgische excisie een negatief effect heeft op de uitkomst van de behandeling. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de kleine database waarop de statistische analyse is gedaan.

Wanneer er excisie en bijkomend chemotherapie met behulp van MMC wordt toegepast blijkt uit de huidige studie het recidieven percentage al een stuk kleiner te zijn, namelijk 40%. In veel van de gevallen ontstaan echter wel complicaties zoals tranen, roodheid en pijnlijkheid. De behandeling waarbij enkel MMC wordt toegepast zonder chirurgische excisie vooraf zorgt voor een lager recidieven percentage, namelijk maar 25%. Echter gaat dit maar om een klein aantal tumoren en kan dit een vertekend beeld geven. In een eerder onderzoek wordt enkel voorbijgaande conjunctivitis als complicatie beschreven (Malalana et al., 2010). In deze huidige studie ontstaan er geen complicaties na de behandeling met enkel MMC. In voorgaande studies wordt er voornamelijk gesproken over een succespercentage en niet over het recidief percentage. In de studie door Malalana et al. (2010) wordt er een recidief percentage van 25% gezien wanneer er enkel wordt behandeld met MMC, wat exact overeenkomt met het percentage wat is gevonden in de huidige studie. Wanneer de combinatie chirurgische excisie en MMC wordt uitgevoerd wordt er een percentage van 23% recidieven gezien in het onderzoek door malalana et al. (2010). Dit is een lager percentage dan de 40% recidieven welke tijdens de huidige studie wordt gevonden. Statistische analyse heeft aangetoond dat de aanvullende behandeling met MMC geen significant verschil maakt. Dit zou kunnen komen door het kleine aantal patiënten welke zijn behandeld met behulp van MMC als aanvullende therapie.

De meeste patiënten uit de database zijn behandeld met behulp van chirurgische excisie en daarop volgend cryotherapie. Dit zorgt in slechts 35% van de gevallen voor een recidief en in 70% van de gevallen voor complicaties. Er komen dus vaker complicaties voor dan wanneer er enkel met MMC wordt behandeld, maar minder vaak dan de combinatie van chirurgische excisie en MMC. Uit eerdere studies blijkt een variërend recidief percentage van 0% (Schoster, 1992), 33,3% (Harling et al., 1983), 45% (Bosch en Klein, 2005) tot 50% (King et al., 1991). Het percentage gevonden in deze studie valt er met 35% precies tussenin. Het percentage recidieven is lager dan wanneer er enkel chirurgische excisie wordt uitgevoerd en het valt tussen de behandeling met enkel MMC en de behandeling waarbij chirurgische excisie met MMC wordt gecombineerd in. Uit statistische analyse blijkt dat het een significant verschil maakt wanneer er cryotherapie wordt toegevoegd aan de behandeling waarbij er voorafgaand chirurgische excisie wordt uitgevoerd.

In een aantal gevallen is er een combinatie uitgevoerd van chirurgische excisie, cryotherapie en chemotherapie. Hier ontstaat bij 33,3% van de gevallen een recidief. Dit is minder vaak dan na de behandeling met chirurgische excisie en cryotherapie en minder vaak dan de combinatie chirurgische excisie en MMC. Maar het recidief percentage is hoger dan de behandeling met enkel MMC. Echter is het letsel wat een recidief vertoont al een eerder behandeld recidief en was dit dus al een moeilijkere tumor om te behandelen.

In totaal zijn er in 45% van alle behandelingen recidieven opgetreden en er is geen enkele behandeling waarbij een 100% slagingspercentage is en er 0% recidieven zijn opgetreden. Er is geen behandeling die kan worden bestempeld als de perfecte behandeling. Ook zijn er door de kleine database weinig significante verschillen aan te tonen waardoor er geen echte conclusies omtrent de behandelingen getrokken kunnen worden.

Op het moment van contactopname is er een sterftepercentage van 8% ten gevolge van het SCC. Eén van de patiënten zal in de nabije toekomst worden geëuthanaseerd wat het sterftepercentage op 12% brengt. Een andere studie toont een sterftepercentage van 4,1% (Rebhun, 1990). In de overige studies wordt er niet gesproken over sterfte gevallen en het lijkt dat er in deze huidige studie een zeer hoog sterftepercentage is. Echter bestaat de langste follow-up tijd in deze studie uit 228 maanden welke