“Ze moeten zich niet aanstellen!”

“Ze moeten zich niet aanstellen!”

Vaderlijke Postpartum Depressie: Een Bio-ecologisch Systemische Beschouwing van de Risicofactoren en een Discussie van Drie Interventies

Krijn Fletterman Universiteit van Amsterdam

Studentnummer: 10679503

Docent: Peter Hoffenaar

Datum: 30/01/2017

Inhoud

Abstract ... 3

Inleiding ... 4

Vaderlijke postpartum depressie ... 4

Bio-ecologische Systeemtheorie ... 6

Risicofactoren ... 8

De onderhavige studie ... 9

Risicofactoren ... 9

Risicofactoren op individueel niveau ... 10

Risicofactoren op microniveau ... 11

Interventies ... 15

Interventie 1 ... 15

Interventie 2 ... 16

Interventie 3 ... 16

Aansluiting tussen interventies en risicofactoren ... 17

Conclusie en Discussie ... 18

Abstract

In dit onderzoek stond de vraag centraal welke beschikbare interventie waarschijnlijk het meest geschikt is voor het behandelen van vaderlijke postpartum depressie (VPD). Om deze vraag te beantwoorden is uitgegaan van het model van risicoreductie om de interventies aan te toetsen. Eerst zijn aan de hand van de bio-ecologische systeemtheorie de risicofactoren voor VPD beschreven. Vervolgens zijn de 3 beschikbare interventies beschreven. Hierna is behandeld in hoeverre de interventies aansluiten op de risicofactoren voor VPD. De interventie ‘familietherapie’, zoals voorgesteld door Freitas & Fox (2015), blijkt aan te sluiten op de meeste risicofactoren. Er wordt daarom in het kader van risicoreductie geconcludeerd dat de ‘familitherapie’ het meest geschikt zal zijn voor de behandeling van VPD.

Zoektermen: Paternal Postpartum Depression – Intervention – Bio-ecological Systems Theory – Risk Factors – Risk Reduction

“Ze moeten zich niet aanstellen!”

De transitie naar het ouderschap is voor nieuwe ouders een grote uitdaging. De geboorte van een kind brengt een hoop nieuwe zorgen en verantwoordelijkheden met zich mee. Voor sommigen kan de transitie naar het ouderschap dan ook een grote tol eisen op het welbevinden. Dat vrouwen tijdens deze transitie een relatief grote kans hebben op het ontwikkelen van een depressie, de zogeheten postpartum depressie, is bekend (Gavin et al., 2005). Recentelijk is er ook aandacht gekomen voor de postpartum depressie bij mannen (ook wel: vaderlijke postpartum depressie, VPD). In deze studie wordt onderzocht wat een effectieve interventie (i.e. een planmatige en doelgerichte behandelmethode ter verlichting van de symptomen) zou kunnen zijn voor VPD. Hiertoe wordt de aansluiting van drie interventies op de risicofactoren bestudeerd. Deze risicofactoren worden behandeld aan de hand van de bio-ecologische systeemtheorie van Bronfenbrenner (1979, 2005).

Vaderlijke postpartum depressie

De term ‘postpartum’ is een beschrijving uit het Latijn voor de periode waarin de postpartum depressie zich ontwikkelt en kan letterlijk worden vertaald tot ‘na de geboorte’. Voor de classificatie vaderlijke postpartum depressie (VPD) wordt in de literatuur dan ook een depressie in de periode tussen de geboorte van het kind en het eerste levensjaar van het kind gehanteerd (Paulson & Bazemore, 2010). Volgens een meta-analyse op basis van 42 studies komt VPD voor bij circa 1 op de 10 vaders (10.4%, 95% BI [8.5% - 12.7%]; Paulson & Bazemore, 2010). Dit betekent dat er jaarlijks in Nederland ongeveer 17.000 vaders een depressie ontwikkelen in het eerste levensjaar van hun kind (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016).

VPD wordt gekarakteriseerd door de kenmerken van een depressie uit de DSM-5: “een lusteloze gemoedstoestand voor het merendeel van de dag en (bijna) elke dag, een

en verhoogde neiging tot irritatie” (American Psychiatrics Association, 2013). Er zijn echter aanwijzingen dat mannelijke vormen van depressiviteit onvoldoende worden weergegeven door de criteria uit de DSM-5 (Möller-Leimkühler, Bottlender, Strauß & Rutz, 2004; Verskrna, 2010). Behalve de gebruikelijke ‘typische’ criteria voor depressie zou er bij mannen dan ook eerder rekening gehouden moeten worden met ‘atypische’ symptomen als boosheid en vermijdend gedrag. Dit vermijdende gedrag kan verschillende vormen aannemen zoals vluchten in het werk of juist dagenlang achter de televisie zitten (Veskrna, 2010).

Literatuur over de invloed van VPD op het opvoedgedrag van de vaders is schaars. In het enige onderzoek dat in deze literatuurstudie werd gevonden rapporteren Paulson, Dauber & Leiferman (2006) dat depressieve vaders minder geneigd zijn tot positieve interacties met hun kinderen. Zij lezen hun kinderen minder voor, vertellen minder verhaaltjes en zingen minder liedjes voor hun kinderen. Bovendien spelen depressieve vaders minder buiten met hun kinderen. Wat verder de gevolgen van VPD op het opvoedgedrag bij vaders zijn, moet nog worden onderzocht.

Over de gevolgen van een postpartum depressie bij vaders voor de ontwikkeling van hun kinderen is meer bekend. Zo blijkt het dat kinderen van VPD-vaders versus kinderen van gezonde vaders al op driejarige leeftijd twee keer zoveel kans hebben op het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen (Ramchandani, Stein, Evans, & O’Connor, 2005). Ook op zevenjarige leeftijd zijn de gevolgen van VPD op kinderen nog te zien. Zo blijkt dat op deze leeftijd bij kinderen van VPD-vaders de kans op een psychiatrische stoornis 66% hoger is. De kans op een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een antisociale gedragsstoornis is op deze leeftijd zelfs bijna twee keer zoveel (Ramchandani et al., 2008). De uitkomsten voor kinderen van VPD-vaders zijn dus gedurende de kindertijd zeker problematisch te noemen.

Bio-ecologische Systeemtheorie

Om een beter begrip te krijgen van de ontwikkeling van VPD bij vaders is het van belang om zicht te krijgen op de processen die hierin een rol kunnen spelen. VPD ontwikkelt zich bij de vader namelijk in constante interactie met de verschillende contexten waarin de vader zich bevindt (Edward et al., 2015). De bio-ecologische systeemtheorie van

Bronfenbrenner (1979,2005) leent zich goed voor het vormen van een overzichtelijk beeld van deze processen. De ontwikkeling van een mens als product van wederkerige interacties tussen het individu en de omgeving staat in deze theorie centraal (Tudge, Mokrova, Hatfield & Karnik 2009). In de meest recente vorm gaat deze theorie in op vier centrale concepten en hun rol in de ontwikkeling: proces, persoon, context en tijd.

Adamsons, O’Brien & Pasley (2007) gebruiken deze theorie in hun studie om de

ontwikkeling van vaderlijke betrokkenheid bij de opvoeding te beschrijven. Deze studie zal als in dit literatuuroverzicht uitgangspunt gebruikt worden voor de toepassing van de bio-ecologische systeemtheorie op vaders. Hierna volgt een kort overzicht van deze concepten zoals ze bedoeld zijn door Bronfenbrenner (1979, 2005, aangehaald in Tudge et al., 2009) en de operationalisatie van deze concepten door Adamsons et al. (2007).

Proces - Bronfenbrenner (1979, 2005, aangehaald in Tudge et al., 2009) beschrijft in

zijn theorie het belang van proximale processen. Deze proximale processen worden beschreven als de systematische interacties tussen personen en de omgeving die de

individuele ontwikkeling vormgeven (Tudge et al., 2009; Adamsons et al., 2007). Adamsons et al. (2009) definiëren in hun studie het concept proces als: “de dynamische interactie tussen vaders en hun kinderen, tussen vaders en moeders en tussen vaders en andere contexten (bijv. werk) gedurende de tijd.” (Adamsons et al., 2009, p. 132). Deze definitie is voor de

Persoon - Bronfenbrenner (1979, 2005, aangehaald in Tudge et al., 2009) beschrijft

ook hoe iemands persoonlijke kenmerken invloed kunnen hebben op de ontwikkeling. Adamsons et al., (2009) gebruiken als definitie voor dit concept: “het individu en zijn/haar karakteristieken (geslacht, ras, leeftijd, eerdere ervaringen). Dit omvat ook individuele verschillen in cognities, zoals attitude, opvattingen en verwachtingen.” (Adamsons et al., 2009, p. 131). Ook deze definitie is voor de onderhavige studie zeer bruikbaar Context –

Een ander belangrijk concept in de bio-ecologische systeemtheorie is de “context”.

Bronfenbrenner (1979, 2005, aangehaald in Tudge et al., 2009) beschrijft vier niveaus van context die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling: het microsysteem, het mesosysteem, het exosysteem en het macrosysteem. Het microsysteem beschrijft de verschillende milieus waarin het individu zich direct bevindt (Tudge et al., 2009). Voor vaders kunnen deze milieus bijvoorbeeld bestaan uit het gezin, het werk, een vriendengroep, gezin van herkomst etcetera. Omdat een individu deel uitmaakt van meerdere microsystemen beschrijft het mesosysteem hun onderlinge invloed. Het exosysteem beschrijft de milieus waar het individu niet direct deel van uitmaakt, maar die wel indirect invloed uit kunnen oefenen op het individu (Tudge et al., 2009). Voor vaders zou dit bijvoorbeeld het werk of de vriendengroep van de moeder kunnen zijn. Het macrosysteem bevat alle grootschalige sociale invloeden op het individu (Adamsons et al. 2007). Dit systeem bevat bijvoorbeeld de invloed van de regering, economische omstandigheden of culturele verwachtingen. Op vaders zou dit systeem bijvoorbeeld van invloed kunnen zijn door de culturele verwachtingen over het vaderschap (Adamson et al., 2007)

Tijd - Het laatste concept dat in de theorie wordt meegenomen is de tijd (Tudge et al.,

2013). Dit concept verwijst naar het feit dat de ontwikkeling van een individu altijd een relatie heeft tot de tijd. Deze relatie uit zich op kleinere schaal: “De permanente beïnvloeding van de persoon door zijn omgeving en omgekeerd de beïnvloeding van de omgeving door de persoon

leidt tot verandering: een persoon van vandaag is niet exact dezelfde als die van gisteren, ….” (Rigter, 2013, p. 59) en op grotere schaal: “Onder het tijdssysteem valt ook de tijdsperiode waarin een kind opgroeit.” (Rigter, 2013, p. 59). De tijd speelt een belangrijke rol in de bio-ecologische systeemtheorie, omdat alle elementen onderhevig zijn aan verandering en continuïteit (Rigter 2013; Tudge et al, 2009). De persoon zelf, de processen en de contexten ondervinden variërend over de tijd periodes van relatieve verandering en continuïteit.

Deze theorie geeft een belangrijk kader om de ontwikkeling van verschillende

aspecten van een individu in te integreren. Ook voor de beschrijving van de ontwikkeling van VPD bij vaders is deze theorie toepasselijk.

Risicofactoren

Risicofactoren worden gedefinieerd als “…de factoren die aanwezig zijn in het individu of de omgeving die de kans op een negatieve uitkomst verhogen.” (Jordahl & Lohman, 2009, pg. 1273). De risicofactoren geven een belangrijk inzicht in de etiologie (i.e. de ontstaansgeschiedenis) van VPD. Uitgaande van de bio-ecologische systeemtheorie van Bronfenbrenner(1979, 2005, aangehaald in Tudge et al., 2009) kunnen risicofactoren worden opgedeeld in de persoons- en de context elementen, waarbij zij een invloed kunnen uitoefen op de proximale processen die leiden tot de ontwikkeling van VPD.

Wanneer deze processen bekend zijn, geeft dit vervolgens richting voor het ontwikkelen van interventies. Interventies voor psychische stoornissen zijn namelijk vaak gericht op risicoreductie (Haggerty & Mrazek, 1994; Brugha et al., 2000). Het model van risicoreductie gaat ervan uit dat de kans op het ontwikkelen van een stoornis afneemt wanneer “…risicofactoren kunnen worden verminderd of op een zekere wijze veranderd…” (Haggerty & Mrazek, 1994, pg. 6). Het uitgangspunt is dan ook dat een interventie moet aansluiten op de risicofactoren die bekend zijn uit wetenschappelijk onderzoek (Haggerty & Mrazek, 1994).

De onderhavige studie

In deze studie zal de volgende vraag centraal staan: “Welke beschikbare interventie is waarschijnlijk het meest geschikt voor het behandelen van vaderlijke postpartum depressie?” Om deze vraag te kunnen beantwoorden zullen twee zaken worden beschouwd. Allereerst zal aan de hand van de bio-ecologische systeemtheorie beschouwd worden wat de risicofactoren zijn die op persoons- en contextniveau de kans vergroten op VPD. De eerste deelvraag die zal worden onderzocht is dan ook: “Wat zijn risicofactoren die een rol spelen in de etiologie van vaderlijke postpartum depressie?”.

Vervolgens zal gekeken worden naar de mogelijke interventies die kunnen worden toegepast bij VPD-vaders en gezinnen met een VPD-vader. In de literatuur zal dus worden gezocht naar behandelmethoden voor vaders waarbij VPD is vastgesteld. Hiertoe zal de volgende deelvraag centraal staan: “Welke interventies zijn er beschikbaar voor de behandeling van vaderlijke postpartum depressie?”

Als laatste zal worden behandeld in hoeverre de interventies aansluiten bij de risicofactoren voor VPD. De laatste deelvraag is: “In hoeverre sluiten de interventies die beschikbaar zijn voor de behandeling van vaderlijke postpartum depressie aan op de geïdentificeerde risicofactoren?”

Risicofactoren

Zoals eerder genoemd zijn risicofactoren “…de factoren die aanwezig zijn in het individu of de omgeving die de kans op een negatieve uitkomst verhogen…” (Jordahl & Lohman, 2009, pg. 1273). Deze paragraaf richt zich hoofdzakelijk op de risicofactoren voor VPD die spelen in het persoons- of microniveau van de vader. Een risicofactor die op individueel niveau of op microniveau werkt is namelijk relatief goed door middel van interventie te beïnvloeden (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2015). Risicofactoren

op exo- of macroniveau zijn minder goed te beïnvloeden en daarmee ook minder interessant voor een beschouwing van effectieve interventies.

Risicofactoren op individueel niveau

In deze subparagraaf worden de verschillende risicofactoren behandeld die werken op het persoonsniveau. Dit zijn, zoals eerder genoemd is, de factoren die betrekking hebben op het individu en zijn karakteristieken (geslacht, ras, leeftijd, eerdere ervaringen). Dit omvat ook individuele verschillen in cognities zoals attitude, opvattingen en verwachtingen (Adamsons et al., 2007).

In de literatuur worden tot op heden de volgende risicofactoren op individueel niveau gerapporteerd: Alcohol-gerelateerde stoornissen (Pinheiro et al., 2006), de fysieke gezondheid die de vader rapporteert, de mentale gezondheid die de vader rapporteert (Luoma et al., 2013) en een voorgaande depressie (Edward, Castle, Mills, Davis & Casey, 2015). Vaders met VPD zullen dus over het algemeen vaker een comorbide alcohol-gerelateerde stoornis hebben en zij zijn op zowel fysiek als mentaal vlak ongezonder dan vaders zonder VPD (Pinheiro et al., 2006; Luoma et al., 2013).

Bovendien zullen VPD-vaders vaker dan hun gezonde tegenhangers ooit een depressie hebben gehad (Edward et al., 2015). Het blijkt namelijk dat een voorgeschiedenis van ernstige depressiviteit en hoge scores op depressie en angstigheid voor de geboorte van het kind als risicofactor werken voor een depressie in de postpartum periode (Ramchandani et al., 2008).

Een andere factor die voorkomt bij vaders met VPD is een relatief lage mate van opvoedvertrouwen (de Montigny, Girard, Lacharité, Dubeau, & Devault, 2013). Het

opvoedvertrouwen werd gemeten met de ‘Parent Expectations Survey’ (Reece, 1992). In deze vragenlijst wordt opvoedvertrouwen als volgt aangeduid: “Het vertrouwen dat een ouder het vermogen in zich heeft om aan de eisen van de rol als nieuwe ouder te kunnen voldoen.” (Reece, 1992, p. 336). Door middel van een screeningsvragenlijst is VPD bij de 205 vaders

geconstateerd en zijn de vaders in een VPD-groep (n = 17) en een controlegroep (n = 188) onderverdeeld. Het bleek dat de VPD-groep significant lager scoorde op de ‘Parent

Expectations Survey’ dan de controlegroep (t = 3.69, p = 0.0001; de Montigny et al., 2013). Uit een andere studie bleek ook de discrepantie tussen de prenatale verwachting en de postpartum beleving van het vaderschap hoger in een groep VPD-vaders (Bielawska‐

Batorowicz & Kossakowska‐Petrycka, 2006). In deze studie met 80 Poolse vaders en hun

partners werden verschillende vragenlijsten afgenomen. Dit werd tussen drie en zes maanden na de geboorte van hun kind gedaan. Eerst werd bepaald op basis van een

screeningsvragenlijst VPD vastgesteld en werden de vaders onderverdeeld in een VPD-groep en een controlegroep. Op basis van de ‘Expectations Scale’, welke is ontwikkelt voor deze studie, bleek dat VPD-vaders een hogere discrepantie vertoonden tussen de verwachting en de beleving van het vaderschap. Het empirisch vaststellen van een discrepantie zou echter op basis van twee meetmomenten gedaan moeten worden (één voor de geboorte en één na de geboorte), dus deze resultaten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Risicofactoren op microniveau

De contextfactoren hebben betrekking op de risicofactoren die buiten het individu liggen en toch een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van VPD. In de microschil worden deze factoren gedefinieerd als “…de verschillende milieus waarin het individu vaak betrokken is bij activiteiten en interacties” (Tudge et al., 2009, pg. 201). Voor vaders kunnen deze milieus bijvoorbeeld bestaan uit het gezin, het werk, een vriendengroep e.d. Voor zover blijkt uit de literatuur liggen de meeste factoren op het microniveau binnen het gezin. Binnen het gezin kan weer onderscheid worden gemaakt tussen factoren die bij de partner liggen of factoren die bij het kind liggen.

Partner.

Één van de meest prominente risicofactoren voor de ontwikkeling VPD bij vaders blijkt op microniveau te liggen. Moederlijke postpartum depressie (MPD) bij de partners blijkt de kans op VPD significant te vergroten (Luoma et al., 2013; Paulson & Bazemore, 2010; Goodman et al., 2004; Pinheiro et al., 2006; Mao, Zhu & Su, 2011). Zo blijkt uit een meta-analyse van 43 studies dat er een correlatie van 0.3 is van MPD met VPD (Paulson & Bazemore, 2010). Uit een andere studie blijkt dat vaders met MPD-partners tot wel 50% kans hebben op het ontwikkelen van VPD (Goodman et al., 2004). Verder is aangetoond dat verhoogde depressieve symptomen bij de partner leiden tot verhoogde depressieve symptomen bij de vader, een zogeheten dosis-respons relatie (Pinheiro et al., 2006). Bovendien blijkt MPD bij de moeder vaak in tijd vooraf te gaan aan VPD bij de vader (Edward et al., 2015). Dit samen impliceert dat er een causaal proximaal proces speelt met MPD als voorloper van VPD. Er is discussie in de literatuur over het verloop van dit proces.

Joiner & Katz (1999, aangehaald in Don & Mickelson, 2012) stellen een model voor waarin besmettelijkheid van depressiviteit als verklaring wordt aangehaald. Zij deden een meta-analyse van 40 studies naar het ‘besmettingseffect’ van depressie tussen mensen in intieme kringen. Hierbij vonden zij dat partners, kamergenoten en familieleden van depressieve individuen zelf ook vaker symptomen van depressiviteit vertonen dan die van gezonde individuen. Zij verklaren dit verband aan de hand van de negatieve attributies, die depressieve individuen toekennen aan gebeurtenissen om hun heen. De besmetting zou dan ontstaan wanneer partners samen gebeurtenissen (bijvoorbeeld: ontslag) bespreken. Omdat de depressieve partner veel negatieve attributies heeft over de gebeurtenissen en zij er in gesprek een gezamenlijk beeld over vormen, zal de andere partner de negatieve attributiestijl

Dit besmettingseffect wordt echter door Don & Mickelson (2012) als onwaarschijnlijk beschouwd. Zij stellen een model (zie Bijlage 1) voor waarin de invloed van MPD op VPD via een aantal mediatoren verloopt. In dit model heeft MPD een negatieve invloed op de mate van positieve steunende interactie, en een positieve invloed op de mate van negatieve

interactie zoals gerapporteerd door de vader. Deze constructen zouden gezamenlijk de relatietevredenheid van de vader beïnvloeden. Verminderde relatietevredenheid zou vervolgens bijdragen aan de ontwikkeling van VPD.

In hun studie werden 104 koppels bestudeerd. Van moeders en vaders werd op 1 en 9 maanden na de geboorte de mate van depressiviteit bepaald aan de hand van een vragenlijst. Bij vaders werd op dezelfde momenten de mate van steun en de tevredenheid in de relatie aan de hand van telefonische interviews. De verbanden uit het model bleken zowel op 1 maand als 9 maanden postpartum significant. Longitudinaal bleek vooral het pad via de positieve interactie tussen de ouders significant. De auteurs concluderen hieruit dat het verband tussen MPD en VPD niet direct verloopt, maar veroorzaakt wordt door een tekort aan ‘steun’ en ‘tevredenheid in de relatie’ die de vader ervaart als gevolg van MPD bij de moeder (Don & Mickelson, 2012).

Ook zonder dat er sprake is van MPD bij de moeder zijn er nog een aantal andere risicofactoren voor VPD in relatie tot de partner. Vaders die minder tevreden zijn over hun huwelijk of over de steun die zij ontvangen van hun partner blijken ook los van MPD gevoeliger te zijn voor het ontwikkelen van VPD (Edward et al., 2015). Ook slechte

communicatie tussen de partners verhoogt de kans op VPD bij vaders (Edward et al., 2015).

Kind.

VPD-vaders blijken ook vaker een perceptie te hebben van hun kind als ‘moeilijk kind’. (DeMontigny et al., 2013). In deze studie werd bij 205 vaders met een kind van gemiddeld 11 maanden aan de hand van een vragenlijst bepaald of zij in de VPD-groep (n =

17) of in een controle-groep (n = 188) behoorden. Aan de hand van de ‘moeilijk kind’-schaal in dezelfde testbatterij werd bepaald wat hun perceptie van het kind was. De ‘moeilijk kind’-schaal indiceert voor de mate waarin de ouder het temperament van het kind als moeilijk ervaart en het kind als ongehoorzaam of veeleisend ervaart (Reitman, Currier, & Stickle, 2002). Op deze schaal werd een verhoogde score bij de VPD-groep gevonden (de Montigny et al., 2013).

Sociale kringen.

Een andere factor in het microniveau blijkt de mate van sociale steun. In de studie van Bielawska‐Batorowicz & Kossakowska‐Petrycka (2006), waarbij zij vragenlijsten afnamen bij 80 Poolse vaders en hun partners, werd bij de vaders ook een vragenlijst afgenomen om de mate van sociale steun te bepalen. Op basis van een vragenlijst werd bepaald of vaders in de VPD-groep of in de controlegroep zouden komen en vervolgens werd met de ‘Social Support Questionnaire’ (Nieland, 1992) werd sociale steun bepaald. VPD-vaders rapporteerden minder tevreden te zijn met de ontvangen sociale steun.

Concluderend zijn er verschillende risicofactoren die op persoons- en microniveau hun

werking hebben in de ontwikkeling van VPD. De risicofactoren op individueel niveau zijn alcohol-gerelateerde stoornissen, een slechte fysieke of mentale gezondheid, een voorgaande depressie, een lage mate van opvoedvertrouwen en een discrepantie tussen de verwachtingen en de beleving van het ouderschap. De risicofactoren in relatie tot de partner zijn MPD bij de partner, een onbevredigend huwelijk, onvoldoende steun en slechte communicatie. Met betrekking tot MPD bij de partner is het ‘besmettingseffect’ (Joiner & Katz, 1999) en het

model van Don & Mickelson (2006) behandeld. Verder bleek een risicofactor in relatie tot het kind het ‘hebben van een moeilijk kind’. Een risicofactor in relatie tot de sociale kringen bleek onvoldoende sociale steun.

Interventies

Tot op heden is er voor de behandeling van VPD geen interventie onderzocht op effectiviteit voor zover in deze literatuurstudie gevonden kon worden. Echter, zijn er een aantal auteurs geweest die suggesties hebben gedaan voor interventies. In deze paragraaf zal een overzicht worden gegeven van de interventies die tot op heden zijn gesuggereerd. Bij elke interventie in deze paragraaf zou er voorafgaand aan de behandeling een screening en

uitgebreide diagnostisering plaatsvinden. De screening wordt gedaan met de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Cox, Holden, & Sagovsky, 1987). Dit is een vragenlijst met tien items die gebruikt wordt om VPD vast te stellen. De diagnose wordt gesteld door een arts. Wanneer er sprake is van ernstige depressie zullen vaders altijd doorverwezen worden naar een psychiater.

Interventie 1

Habib (2012) stelt een interventie voor die bestaat uit een screening, een assesment en vervolgens mogelijk een behandeling. De auteur beschrijft een getrapte interventie aan de hand van 4 niveaus. Niveau één bestaat uit psycho-educatie over het vaderschap door middel van een site. Deze informatie zou voor alle ouders beschikbaar moeten worden gesteld door de verloskundige, die betrokken is bij de ouders. Niveau twee bestaat uit psycho-educatie door middel van een seminar. Hier zou ook de screening worden afgenomen. Op basis van de screening en de assesment zouden vaders doorverwezen worden naar niveau drie en vier.

Een behandeling bij niveau drie bestaat uit groepstherapie. In de groepstherapie komen verschillende vaardigheden aan bod. Deze vaardigheden zouden bestaan uit het omgaan met de stress van het vaderschap, het omgaan met de partner, ontspanningstechnieken en het controleren van negatieve of irrationele gedachtes. Bij een aantal sessies wordt de partner van de vader betrokken en wordt er gefocust op interpersoonlijke communicatiestrategieën.

Niveau vier van de interventie volgt wanneer niveau drie niet voldoende werkzaam blijkt en bestaat dan uit individuele, relatie- of familietherapie.

Interventie 2

Letourneau et al. (2012) stellen een systeemgerichte behandeling voor waarin therapie voor het koppel samen centraal staat. De interventie begint met screening van de moeder. Bij een uitkomst die wijst op de aanwezigheid van een depressie wordt ook de vader gescreend. Wanneer de vader geen depressieve symptomen vertoont, wordt hij enkel bij de behandeling van de moeder betrokken door middel van relatietherapie. Als de vader wel depressieve symptomen vertoont, krijgt hij bovenop relatietherapie een eigen behandeling toegewezen met medicatie en psychotherapie. In deze behandeling wordt bovendien ingezet op de verbetering van de ouder-kind interactie. Een ander belangrijk kenmerk is dat steun altijd beschikbaar is door een telefonische dienst.

Interventie 3

Freitas & Fox (2015) geven een ander voorbeeld van een systeemgerichte behandeling van VPD. Zij gaan in hun behandelingsvoorstel uit van de medische familietherapie. Binnen familietherapie ligt de nadruk op een aantal belangrijke systemische factoren: het aanleren van emotionele communicatievaardigheden met de partner, zicht krijgen op de individuele denkprocessen rondom het vaderschap en het ontwikkelen van een band met het kind (Freitas & Fox, 2015). Verder proberen de familietherapeuten de vader te stimuleren tot het

ontwikkelen van een gemeenschap met andere vaders, waarin hij contact kan maken over de moeilijkheden van het vaderschap.

Samenvattend zijn er hier een drietal interventies behandeld. Habib (2012) stelt een

getrapte interventie voor, waarbij vaders in toenemende intensiteit worden behandeld. In de laatste twee niveaus ligt de nadruk op individuele en groepstherapie, waarbij ook de partner wordt betrokken indien daar noodzaak voor is. Letourneau et al. (2012) suggereren een

behandeling waarin therapie voor het koppel centraal staat. Interessant is dat hier ook wordt ingezet op een verbetering van de ouder-kind interactie. Freitas & Fox (2015) gaan in hun model expliciet uit van het concept familietherapie waarin de nadruk ligt op het aanleren van emotionele communicatievaardigheden met de partner, zicht krijgen op de individuele

denkprocessen rondom het vaderschap en het ontwikkelen van een band met het kind. Verder proberen de familietherapeuten de vader ook te stimuleren tot het ontwikkelen van een

gemeenschap met lotgenoten.

Aansluiting tussen interventies en risicofactoren

Het doel van deze studie is het beschouwen van de VPD-interventies die tot op heden zijn voorgesteld. Hiertoe is eerst onderzocht wat de belangrijkste individuele en

contextfactoren zijn. Vervolgens is een overzicht gegeven van drie interventies. In deze paragraaf zal een overzicht worden gegeven van de punten waarop interventies in meer of mindere mate aansluiten op de beschreven risicofactoren.In elk van de interventies zitten elementen die bij kunnen dragen aan een adequate interventie voor VPD. Hierna zullen de belangrijkste elementen uit de interventies behandeld worden.

Een element op persoonsniveau dat in de interventies van Habib (2012) en Freitas & Fox (2015) terugkomt is de focus op de denkprocessen van de vader. Omdat de mate van opvoedvertrouwen en hoge scores op depressie en angstigheid voor de geboorte van het kind als risicofactoren zijn geïdentificeerd, is dit mogelijk een zinvolle toevoeging aan een

effectieve behandeling voor VPD.

Een tweede element is de focus op de relatie met de partner. Dit element komt in elke interventie op een andere manier terug en is hoogstwaarschijnlijk van belang voor een geschikte behandeling, omdat problemen in de relatie een grote rol lijken te spelen in de ontwikkeling van VPD.

Als derde zit er in de interventies van Letourneau et al. (2012) en van Freitas & Fox (2015) een element wat ingaat op de ouder-kind interactie. Dit element sluit aan bij de risicofactor opvoedvertrouwen en bij de ‘moeilijk kind’-risicofactor. In een geschikte behandeling voor VPD zal het nuttig zijn om ook dit element te laten terugkomen.

Als vierde is het vaderschapsseminar van Habib (2012) mogelijk een effectieve manier om de discrepantie tussen de verwachting en de beleving van het vaderschap te verlichten. En als laatste is er bij Habib (2012) en Freitas & Fox (2015) een focus op contact met lotgenoten. Dit is belangrijk in een interventie om aan te sluiten op het tekort aan sociale steun dat VPD-vaders ervaren.

Conclusie en Discussie

In deze literatuurstudie is de volgende vraag onderzocht: “Welke beschikbare interventie is het meest geschikt voor het behandelen van vaderlijke postpartum depressie?” Om deze vraag te kunnen beantwoorden is uitgegaan van het risicoreductie model. Het uitgangspunt in dit model is de aansluiting van een interventie op de specifieke risicofactoren voor een specifieke stoornis.

In de eerste paragraaf zijn de verschillende risicofactoren voor het ontstaan van VPD behandeld aan de hand van de bio-ecologische systeemtheorie van Bronfenbrenner (1969, 2005). Hieruit bleek dat op alle niveaus van deze theorie verschillende risicofactoren aanwezig zijn bij de ontwikkeling van VPD. Vervolgens is, in de tweede paragraaf, beschreven hoe de behandeling van VPD volgens de voorgestelde interventies van Habib (2012), Letourneau et al. (2012) en Freitas & Fox (2015) zou verlopen. In de laatste paragraaf is tenslotte behandeld in hoeverre de drie interventies aansluiten op de risicofactoren op persoons- en microniveau.

Zoals blijkt uit de laatste paragraaf sluit de ‘familietherapie’ van Freitas & Fox (2015) in vergelijking tot de andere interventies cumulatief aan op de meeste risicofactoren die van

belang zijn bij de ontwikkeling van VPD. In deze interventie zitten zowel elementen die aansluiten op het persoonsniveau als op de drie belangrijkste contexten in het microniveau: de relatie met de partner, de relatie met het kind en de sociale relaties. ‘Familietherapie’ (Freitas & Fox, 2015) blijkt in het kader van risicoreductie dus de meest geschikte beschikbare behandeling voor VPD.

Deze conclusie moet echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat sprake is van een aantal factoren die de validiteit van het onderzoek beperken. Een eerste beperking is erin gelegen dat bijna al het onderzoek naar VPD gedaan is vanuit het perspectief van de vader. Dit kan een vertekend beeld geven van de risicofactoren omdat mensen met een depressie veelal geneigd zijn om neutrale informatie negatief te interpreteren. Dit fenomeen, ook wel cognitieve dissonantie genoemd, komt vaak voor bij mensen met een depressie (Dearing & Gotlib, 2009). Voor deze studie zou dit betekenen dat depressieve vaders hun band met het kind of met de moeder eerder als negatief ervaren dan vaders die niet depressief zijn. Hierdoor is het goed denkbaar dat VPD-vaders vragenlijsten over het voorkomen van risicofactoren negatiever beantwoorden dan gezonde vaders. Een vader met VPD zal dus bijvoorbeeld een kind als "moelijk" benoemen terwijl dat zelfde kind door een vader zonder VPD "normaal" gevonden zou worden. Er ontstaan dan fictieve verschillen tussen de groepen, die niet op de waarheid berusten. Dit risico is nog groter bij ongevalideerde vragenlijsten, zoals de ‘Expectations Survey’ die wordt gebruikt door Bielawska‐Batorowicz &

Kossakowska‐Petrycka (2006).

Een tweede beperking slaat terug op het bepalen van causaliteit tussen problematiek op microniveau en VPD. In de inleiding werd al genoemd dat depressie bij mannen vaak gepaard gaat met verhoogde prikkelbaarheid, conflict en woede (Veskrna, 2010). Het is dan ook goed mogelijk dat de depressie vooraf gaat aan problematiek in het gezin in plaats van andersom. Een vader ontwikkeld dan eerst depressieve symptomen, laat daardoor meer

prikkelbaarheid en negatieve reacties zien in sociale relaties. Hierdoor verslechtert vervolgens de relatie met zijn vrouw, zijn kind of zijn sociale kringen. Dan bestaat dus het risico dat oorzaak en gevolg verkeerd worden geïnterpreteerd .

Een derde beperking betreft de onderzoeksvorm. Het merendeel van de studies naar de risicofactoren voor VPD is namelijk cross-sectioneel (Luoma et al., 2013; DeMontigny et al., 2013; Ramchandani et al., 2008; Mao, Zhu & Su, 2011). Dat betekent dat de

risicofactoren tegelijk met de VPD op één moment worden vastgesteld. Vanuit dit enkele meetmoment kan echter niet worden vastgesteld wat dan ‘de kip of het ei’ was. Hierdoor is het lastig om een uitspraak te doen over de werking van de risicofactoren in de ontwikkeling van VPD over de tijd.

Een vierde beperking heeft betrekking op de wijze waarop VPD wordt vastgesteld in de onderzoeken. De EPDS (Cox et al., 1987) wordt bij meerdere studies gebruikt om het onderscheid te maken tussen VPD-vaders en de controlegroep. Er wordt echter in

verschillende studies een verschillende grensscore gebruikt voor de EPDS. Sommigen gebruiken als grensscore 6 (Luoma et al., 2013), anderen 10 (DeMontigny et al., 2013), anderen 12 (Ramchandani et al., 2008) en weer anderen 13 (Bielawska‐Batorowicz & Kossakowska‐Petrycka, 2006; Mao, Zhu & Su, 2011). Dit heeft tot gevolg dat de resultaten over verschillende studies niet goed te vergelijken zijn.

De vijfde en laatste beperking is uiteraard dat er nog geen onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van de voorgestelde interventies. Dit heeft er toe geleid dat alleen kon worden onderzocht in hoeverre de interventies theoretisch zijn onderbouwd. Hoewel dit een belangrijke eerste stap is, kan slechts met empirisch onderzoek worden vastgesteld of interventies ook daadwerkelijk effectief zijn in het behandelen van VPD.

Zoals te zien is aan deze uitgebreide lijst van beperkingen staat het onderzoek naar de behandeling van VPD nog in de kinderschoenen. Er moet nog veel gebeuren om vaders met

VPD in hun zorgbehoefte te kunnen voorzien. In vervolgonderzoek is het allereerst van belang dat er een consensus wordt bereikt over de grensscore op de EPDS (Cox et al., 1987) voor het vaststellen van VPD. Ook is het belangrijk dat de VPD-interventies empirisch worden getoetst. Hierbij moet idealiter gebruik worden gemaakt van een interventie- en controleconditie om zo een uitspraak te kunnen doen over de daadwerkelijke effectiviteit van interventies.

Daarbij is het van belang om meer longitudinaal onderzoek te doen naar de risicofactoren voor VPD. Hierbij zou een eerste meetmoment plaats moeten vinden in de zwangerschapsperiode om zo vast te stellen of de depressie daadwerkelijk is ontstaan na de geboorte en er dus echt sprake is van VPD. Op die manier kunnen de proximale processen, die de invloed van de risicofactoren op de ontwikkeling van VPD vormgeven, onderzocht worden en binnen een chronologisch perspectief worden geplaatst. Vervolgens zouden interventies kunnen worden ontwikkeld die beter kunnen inspelen op deze proximale processen.

Belangrijker echter misschien nog dan het ontwikkelen van een interventie voor vaders die kampen met een depressie is het doorbreken van het taboe op de emotionele

belevingswereld van vaders. Zelfs mannen die het meest krachtig in hun schoenen staan hebben het zwaar bij de transitie naar het vaderschap en kunnen lijden onder de zorgende rol (Letourneau et al., 2012; Veskrna, 2010). Hiervoor moet ruimte en aandacht zijn bij de hulpverleners die te maken krijgen met nieuwe vaders en hier moet ook in de maatschappij een plek aan gegeven worden.

Literatuur

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Adamsons, K., O’Brien, M., & Pasley, K. (2007). An Ecological Approach to Father Involvement in Biological and Stepfather Families. Fathering: A Journal of Theory,

Research, and Practice about Men as Fathers, 5(2), 129–147.

https://doi.org/10.3149/fth.0502.129

Bandura, A. (1977). Self-efficacy : Toward a Unifying Theory of Behavioral Change.

Psychological Review, 84(2), 191–215. http://dx.doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191

Bielawska‐Batorowicz, E., & Kossakowska‐Petrycka, K. (2006). Depressive mood in men after the birth of their offspring in relation to a partner’s depression, social support, fathers’ personality and prenatal expectations. Journal of Reproductive and Infant

Psychology, 24(1), 21–29. https://doi.org/10.1080/02646830500475179

Brugha, T. S., Wheatley, S., Taub, N. A., Culverwell, A., Friedman, T., Kirwan, P., ... & Shapiro, D. A. (2000). Pragmatic randomized trial of antenatal intervention to prevent post-natal depression by reducing psychosocial risk factors. Psychological Medicine, 30(06), 1273-1281. Geraadpleegd op:

https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine

Centraal Bureau voor de Statistiek (2016). Bevolking en bevolkingsontwikkeling; per maand, kwartaal en jaar 2015-2016 [Data Bestand]. Geraadpleegd op:

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37943NED&D1= 0-9&D2=203,220,237,254,271,288,(l-17)-l&HD=130605-0932&HDR=T&STB=G1 Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression.

Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal

Dearing, K. F., & Gotlib, I. H. (2009). Interpretation of ambiguous information in girls at risk for depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 37(1), 79–91.

https://doi.org/10.1007/s10802-008-9259-z

DeMontigny, F., Girard, M., Lacharite, C., Dubeau, D., & Devault, A. (2013). Psychosocial factors associated with paternal postnatal depression. Journal of Affective Disorders, 150, 44–49. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.01.048

Don, B. P., & Mickelson, K. D. (2012). Paternal Postpartum Depression : The Role of Maternal Postpartum Depression, Spousal Support, and Relationship Satisfaction.

Couple and Family Psychology: Research and Practice, 1(4), 323–334.

https://doi.org/10.1037/a0029148

Edward, K., Castle, D., Mills, C., Davis, L., & Casey, J. (2015). An Integrative Review of Paternal Depression. American Journal of Men’s Health, 9(1), 26–34. doi:

10.1177/1557988314526614

Freitas, C. J., & Fox, C. A. (2015). Fathers Matter: Family Therapy’s Role in the Treatment of Paternal Peripartum Depression. Contemporary Family Therapy, 37(4), 417–425. https://doi.org/10.1007/s10591-015-9347-5

Gavin, N. I., Gaynes, B. N., Lohr, K. N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., & Swinson, T. (2005). Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence.

Obstetrics & Gynecology, 106(5, Part 1), 1071-1083. doi:

10.1097/01.AOG.0000183597.31630.db

Goodman, J. H. (2004). Paternal postpartum depression, its relationship to maternal postpartum depression, and implications for family health. Journal of Advanced

Habib, C. (2012). Paternal perinatal depression: A literature review and some implications for a clinical intervention model. Journal of Family Studies, 18(1), 4–16. Geraadpleegd op: https://www.researchgate.net/publication/235680225

Haggerty, R. J., & Mrazek, P. J. (Eds.). (1994). Reducing risks for mental disorders:

Frontiers for preventive intervention research. National Academies Press.

Joiner, T. E., & Katz, J. (1999). Contagion of Depressive Symptoms and Mood: Meta-analytic Review and Explanations From Cognitive, Behavioral, and Interpersonal Viewpoints.

Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 149–164. doi: 10.1093/clipsy.6.2.149

Jordahl, T., & Lohman, B. J. (2009). A bioecological analysis of risk and protective factors associated with early sexual intercourse of young adolescents. Children and Youth

Services Review, 31(12), 1272-1282. http://dx.doi.org/10.1016/j.childyouth.2009.05.014

Letourneau, N. L., Dennis, C., Benzies, K., Stewart, M., & Este, D. (2012). Postpartum Depression is a Family Affair : Addressing the Impact on Mothers , Fathers , and Children. Issues in mental health nursing, 33(7), 445-457.

https://doi.org/10.3109/01612840.2012.673054

Letourneau, N., Tryphonopoulos, P. D., Duffett-leger, L., Stewart, M., Benzies, K., Dennis, C., & Joschko, J. (2012). Support Intervention Needs and Preferences of Fathers Affected by Postpartum Depression. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 26(1), 69–80. https://doi.org/10.1097/JPN.0b013e318241da87

Luoma, I., Puura, K., Latva, R., Salmelin, R., & Tamminen, T. (2013). Fathers ’ postnatal depressive and anxiety symptoms : An exploration of links with paternal , maternal , infant and family factors. Nordic Journal of Psychiatry, 67(6), 407–413.

Mao, Q., Zhu, L. xia, & Su, X. yin. (2011). A comparison of postnatal depression and related factors between Chinese new mothers and fathers. Journal of Clinical Nursing, 20(5–6), 645–652. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03542.x

McDaniel, S. H., Doherty, W. J., & Hepworth, J. (2013). Medical family therapy: A

biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic

Books.

Möller-Leimkühler, A. M., Bottlender, R., Strauß, A., & Rutz, W. (2004). Is there evidence for a male depressive syndrome in inpatients with major depression?. Journal of

affective disorders, 80(1), 87-93. doi: 10.1016/S0165-0327(03)00051-X

Nieland, D.M.N.S. (1992). Social Support Questionnaire. Ongepubliceerd Manuscript, University of York, York.

Paulson, J. F., Dauber, S., & Leiferman, J. A. (2006). Individual and combined effects of postpartum depression in mothers and fathers on parenting behavior. Pediatrics, 118(2), 659–668. https://doi.org/10.1542/peds.2005-2948

Pinheiro, R. T., Magalhaes, P. V. ., Horta, B. L., Pinheiro, K. A. T., da Silva, R. A., & Pinto, R. H. (2006). Is paternal postpartum depression associated with maternal postpartum depression? Population-based study in Brazil. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 230–232. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2005.00708.x

Ramchandani, P. G., Hil, D. P., Stein, A., Sych, F. R. C. P., Connor, T. G. O., Heron, J. O. N., … Evans, J. (2008). Depression in Men in the Postnatal Period and Later Child

Psychopathology: A Population Cohort Study. Journal of the American Academy of

Child & Adolescent Psychiatry, 47(4), 390–398.

Ramchandani, P., Stein, A., Evans, J., & O’Connor, T. G. (2005). Paternal depression in the

postnatal period and child development: A prospective population study. Lancet, 365(9478), 2201–2205. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66778-5

Reece, S. M. (1992). The Parent Expectations Survey A Measure of Perceived Self-Efficacy.

Clinical Nursing Research, 1(4), 336–346.

https://doi.org/10.1177/105477389200100404

Reitman, D., Currier, R. O., & Stickle, T. R. (2002). A critical evaluation of the Parenting Stress Index-Short Form (PSI-SF) in a Head Start population. Journal of Clinical Child

and Adolescent Psychology, 31(3), 384-392. doi: 10.1207/S15374424JCCP3103_10

Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum, Nederland: Uitgeverij Coutinho

Sommers-Flanagan, J. & Sommers-Flanagan, R. (2015) Counseling and Psychotherapy

Theories in Context and Practice: Skills, Strategies, and Techniques. Geraadpleegd op:

https://books.google.nl/books?id=h7DgCAAAQBAJ&pg=PA410&lpg=PA410&dq=psy chotherapy+microsystem&source=bl&ots=Y51WHsFtKC&sig=Izmfo3bWfGIaLy-LtyzYYEzOIRA&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwi378Hah9vQAhVMAcAKHU1mDcoQ 6AEIHDAA#v=onepage&q=psychotherapy%20microsystem&f=false

Tudge, J. R. H., Mokrova, I., Hatfield, B. E., & Karnik, R. B. (2009). Uses and misuses of Bronfenbrenner’s Bioecological Theory of Human Development. Journal of Family

Theory & Review, 1(12), 198–210. https://doi.org/10.1111/j.1756-2589.2009.00026.x

Veskrna, L. (2010). Peripartum depression – does it occur in fathers and does it matter ?