Een online aangeboden cognitief gedragstherapeutische behandeling voor insomnie bij mensen met hersenletsel : een pilotstudy

Masterthese Klinische Neuropsychologie

Een Online aangeboden Cognitief Gedragstherapeutische Behandeling voor Insomnie bij mensen met Hersenletsel: een Pilotstudy

Malou de Smet

Malou de Smet

Universiteit van Amsterdam Datum: november 2017 Studentnummer: 10372423

Eerste beoordelaar: Dr. S.P. (Sieberen) van der Werf Tweede beoordelaar: Prof. B. (Ben) Schmand Externe begeleider: M. (Marthe) Ford

Onderzoeksinstelling/locatie: revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee

Programmagroep Brein en Cognitie, specialisatie Klinische Neuropsychologie, Afdeling Psychologie

2 Abstract

Insomnie komt vaak voor bij mensen met hersenletsel. De huidige behandelingen zijn dikwijls medicamenteus. Bij mensen zonder hersenletsel wordt regelmatig gebruik gemaakt van

cognitieve gedragstherapie (CGT) voor insomnie (CGT-i). Deze wordt steeds vaker via een online platform aangeboden, in de vorm van eHealth (e-CGT-i). Bij mensen met hersenletsel is een e-CGT–i behandeling nog niet onderzocht. In de huidige exploratieve studie werd onderzocht wat de haalbaarheid en effectiviteit is van een e-CGT-i behandeling bij drie mensen met hersenletsel. De mate van insomnie werd gemeten met de Insomnia Severity Index (ISI). De deelnemers hielden dagelijks een dagboek bij waarin verschillende

slaapmaten geregistreerd werden. Daarnaast werd gekeken naar het cognitief functioneren op verschillende domeinen voorafgaand en na de behandeling. Alle drie de deelnemers hebben de behandeling afgerond inclusief de dagelijkse dagboekregistraties en bleken tevreden over de behandeling. Alle drie de deelnemers voldeden aan het eind van de behandeling niet meer aan de criteria van een insomniastoornis, waarbij twee van de deelnemers een klinisch

relevante reductie lieten zien op de ISI. Bij één deelnemer was er een significante verbetering te zien met betrekking tot slaapefficiëntie en de slaaponset. Er waren geen klinisch relevante verbeteringen met betrekking tot de cognitie, stemming en participatie. Concluderend laat het huidige onderzoek zien dat de interventie haalbaar is voor mensen met hersenletsel en

effectief is met betrekking tot de behandeling van insomnie. Een grotere steekproef of een RCT zijn nodig om de impact op cognitief functioneren, stemmig en participatie te onderzoeken. Suggesties voor vervolgonderzoek worden besproken.

3

Inhoud

Emotioneel welzijn en participatie ... 10

Subjectief cognitief functioneren ... 11

Objectief cognitief functioneren ... 11

Data analyse ... 13 Resultaten ... 14 Demografische gegevens ... 14 Slaapmaten ... 14 Deelnemer 1 ... 14 Deelnemer 2 ... 17 Deelnemer 3 ... 20 Emotie ... 24 Cognitie ... 24

Evaluatie interviews met deelnemers ... 26

Evaluatie interviews met psychologen... 27

Conclusie ... 28

Discussie ... 28

4 Inleiding

Tegenwoordig zijn er veel mensen die problemen hebben met hun slaap. Een veel voorkomend probleem is insomnie, met een prevalentie tussen de 9-20% (Ohayon, 2002 & Buysse, Merrigan en Bird, 2013). Insomnie wordt in de DSM-5 beschreven als een probleem met het inslapen of het in slaap blijven. Om aan de diagnose te voldoen, moeten deze klachten minimaal drie maanden aanwezig zijn en niet verklaard kunnen worden door een andere ziekte. Daarbij moeten de klachten negatieve consequenties hebben voor het dagelijks functioneren (American Psychiatric Association, 2013).

Vermoeidheid is de meest gerapporteerde klacht bij mensen met slaapproblemen. Deze vermoeidheid kan het directe gevolg zijn van een slaaptekort door de insomnie. Aan insomnie kan ook een andere psychiatrische oorzaak aan ten grondslag liggen (Ouellet, Savard en Morin, 2004). Zo is insomnie gerelateerd aan angst (Baglioni et al., 2011) en depressie (Staner, 2010). Uit onderzoek (Leppävuori, Pohjasvaara, Vataja, Kaste en Erkinjuntti, 2002) blijkt dat angst- en depressieklachten veel voorkomend zijn bij mensen met insomnie en een CVA. Ook wanneer de insomnie al voor het CVA ontstaan is, worden veel angst- en

stemmingsklachten gerapporteerd. De insomnie kan tevens een gevolg zijn van een stemming- of angst stoornis. Daarnaast staat insomnie in relatie met en een verminderd cognitief functioneren (Cricco, Simonsick en Foley, 2001). Veel mensen met insomnie rapporteren klachten in de informatieverwerking, aandacht, executief functioneren en

geheugen (McAllister, 1992). De gerapporteerde klachten worden in onderzoek echter weinig teruggevonden. Alleen wanneer er daadwerkelijk sprake is van een tekort in de slaapduur (< 6 uur slaap per nacht) zijn deze effecten terug te zien (Fernandez - Mendoza et al., 2012).

Niet alleen bij gezonde mensen, maar ook bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH), verder genoemd als hersenletsel, blijkt dat slaapproblemen veel voorkomen (Ouellet, Savard en Morin, 2004 & Cohen, Oksenberg, Snir, Stern en Groswasser, 1992). De

slaapproblemen bij mensen met hersenletsel kunnen een direct gevolg zijn van de

veranderingen in de hersenen door het letsel. Het letsel kan zorgen voor veranderingen in de neurotransmitters, die belangrijk zijn voor slaap en waak, zoals hypocretine (Baumann, Werth, Stocker, Ludwig en Bassetti, 2007), dopamine (Donnemiller et al., 2000) en

serotonine (Porta et al., 1975). Daarnaast kan er door het hersenletsel ook schade optreden in hersengebieden die betrokken zijn bij de slaapregulatie, zoals de nucleus suprachiasmaticus,

5 hypothalamus en de middenhersenen (Baumann et al., 2009). Er spelen ook veel cognitieve en gedragsmatige factoren een rol bij de ervaren slaapproblemen.

Slaapproblemen worden doorgaans behandeld met slaapmedicatie of (elementen van) cognitieve gedragstherapie. Medicamenteus wordt er gebruik gemaakt van benzodiazepine-receptor agonisten of een lage dosis van een antidepressivum (Schutte-Rodin, Broch, Buysse, Dorsey en Sateia, 2008). Deze medicatie blijkt effectief voor de behandeling van

slaapproblemen. Medicamenteuze behandelingen kunnen ook zorgen voor bijeffecten. Ook is er mogelijkheid tot het ontstaan van tolerantie en zelfs afhankelijkheid. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CGT) voor insomnie (CGT-i), net zo werkzaam is als slaapmedicatie (Okajima, Komada en Inoue, 2009). Op de lange termijn heeft CGT-i zelfs meer positieve effecten dan slaapmedicatie (Smith, Perlis, Parkt, Smith en Pennington, 2002). CGT-i lijkt dus een goed werkzame behandelmethode. Een nadeel van CGT-i, is dat het weinig kosten-efficiënt is om deze behandeling face-to-face aan te bieden. Daarnaast zijn er te weinig gespecialiseerde therapeuten die aan alle mogelijke patiënten hulp kunnen bieden. Dit maakt het moeilijk om de behandeling op deze manier breed in te zetten. Voor de algemene populatie zijn er verschillende online CGT-i behandelingen ontwikkeld (e-CGT-i). Deze blijken effectief te zijn voor de normale populatie (Ho et al., 2014). De e-CGT-i blijkt nog effectiever wanneer deze ondersteund wordt door motiverende feedback van een therapeut op de behandeling (Lancee, van den Bout, Sorbi en van Straten, 2013).

Er is beperkt bewijs dat een cognitief gedragsmatig programma ook effectief is voor mensen met slaapproblemen na hersenletsel (Ouellet en Morin, 2004). Voor zover bekend is er nog geen e-CGT-i behandeling gericht op slaapproblemen bij mensen met hersenletsel. Dit lijkt een groot gemis, omdat er juist in groten getale slaapproblemen voorkomen in deze doelgroep en deze doelgroep extra kwetsbaar is voor de bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling. Een gebruikersvriendelijke, goed toegankelijke en werkzame eHealth

behandeling kan hierin uitkomst bieden. In het huidige onderzoek zal gekeken worden naar zowel de gebruikersvriendelijkheid, toegankelijkheid en effectiviteit van de e-CGT-i behandeling, speciaal ontwikkeld voor mensen met slaapproblemen na hersenletsel.

Verwacht wordt dat de eHealth (e-CGT-i) behandeling zal leiden tot een verbetering van de slaapkwantiteit- en kwaliteit. Dit wordt verwacht op basis van de effectiviteit van een CGT behandeling voor insomnie bij mensen met hersenletsel (Ouellet, en Morin, 2007). Daarnaast is bewezen dat e-CGT-i ook werkzaam is bij de normale bevolking.

6 Er wordt verwacht dat dezelfde factoren een rol spelen bij slaapproblematiek bij mensen met- en zonder hersenletsel. Een interventie die op dezelfde factoren inspeelt, maar wel aangepast is aan de doelgroep, wordt daarom verwacht effectief te zijn.

Daarnaast is insomnie, zoals eerder genoemd, gerelateerd aan het emotioneel welzijn en het cognitief functioneren. Onderzoek toont aan dat wanneer men beter slaapt, er over het algemeen minder klachten van vermoeidheid gerapporteerd worden (Ouellet en Morin, 2007). Daarnaast kunnen stemmingsklachten afnemen, doordat mensen bij een verbeterde slaap minder piekeren over de (slaap)problemen (Harvey, 2002). Daarnaast staat insomnie in verband met slechtere prestaties op werkgeheugen taken en executief functioneren. Ook noemen veel mensen met insomnie last te hebben van een verminderde concentratie (Fortier-Brochu, Beaulieu-Bonneau, Ivers en Morin, 2012). De gevonden effecten zijn echter maar laag tot gemiddeld. Ander onderzoek (Fernandez-Mendoza et al., 2010) laat zien dat deze slechtere prestaties alleen optreden wanneer er sprake is van een lage slaap kwantiteit (<6 uur slaap per nacht). Er wordt verwacht dat bij een verbetering van de insomnie klachten ook een verbetering op deze domeinen optreedt. Dit effect wordt met name verwacht wanneer de deelnemers gemiddeld minder dan zes uur per nacht slapen. Hierbij dient men rekening te houden met de invloed van de primaire- en secundaire gevolgen van het hersenletsel op het cognitief functioneren. Mogelijk zijn problemen in het cognitief functioneren met name toe te wijzen aan de schade door het letsel en niet aan de insomnie.

De verwachting is dat het algemeen dagelijks functioneren verbetert, doordat de persoon zich minder vermoeid voelt en meer energie heeft om dingen te doen. Dit hangt ook samen met een verbeterd patroon van het emotioneel welzijn. Hierbij moet vooraf worden opgemerkt dat mensen in deze studie worden geselecteerd op slaapproblemen bij hersenletsel, mogelijk ervaren zij geen cognitieve- en emotionele klachten. Bij afwezigheid van overige klachten wordt geen verandering verwacht. Ook kunnen de overige klachten niet of slechts deels gerelateerd zijn aan de slaapproblemen, maar aan de het letsel zelf. Hierdoor zal een verbetering op deze domeinen beperkt zijn.

Voor kwalitatieve onderzoeksdoeleinden wordt gekeken naar de haalbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van de e-CGT-i behandeling. Er is gebruik gemaakt van eerdere gebruikerservaringen van andere eHealth behandelingen bij mensen met hersenletsel. Om deze reden wordt verwacht dat de behandeling goed zal aansluiten. Daarnaast is een

veelvoorkomend probleem bi eHealth de hoge mate van drop-out. Met het huidige onderzoek kan worden gekeken of de behandeling voldoende haalbaar is voor mensen met hersenletsel.

7 Mogelijk vraagt deze manier van behandelen te veel van het eigen initiatief, motivatie en cognitieve vaardigheden.

Methode Deelnemers

De deelnemers waren personen die aangemeld zijn bij de polikliniek niet-aangeboren hersenletsel (NAH-polikliniek) van revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee.

Geïncludeerd werden de patiënten die aangeven last te hebben van slaapproblemen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de Insomnia Severity Index (ISI), waarbij deelnemers met een score van 10 of hoger geïncludeerd werden in het onderzoek. Daarnaast moesten de

deelnemers de beschikking hebben over een computer met internetaansluiting en in staat zijn deze te kunnen besturen. Deelnemers met het slaapapneu syndroom (SAS) werden

geëxcludeerd van deelname aangezien zij een fysiek aantoonbare reden hebben waardoor zij slaapproblemen ervaren, welke niet behandeld kunnen worden met alleen een e-CGT-i behandeling. Deelnemers met een andere moedertaal dan Nederlands werden uitgesloten vanwege de relatief grote hoeveelheid Nederlandse tekst die gelezen en begrepen moet worden om de behandeling te volgen.

Procedure

Alle patiënten binnen Heliomare krijgen bij de aanmelding bij de polikliniek een aantal vragenlijsten (Insomnia Severity Index (ISI), Cognitive Failures Questionnaire (CFQ), Checklist Individual Strenght- 20 (CIS-20) en Utrechtse Schaal Evaluatie Participatie – Revalidatie (USER-P)) toegestuurd. Dit is een standaard procedure om na te gaan of de patiënt in aanmerking komt voor een behandeling bij Heliomare. Hierna werden de patiënten uitgenodigd voor een intake. De intake werd uitgevoerd door de GZ-psycholoog van de NAH polikliniek in combinatie met de revalidatiearts (RA). Aan de hand van de uitkomsten op deze vragenlijsten en het intakegesprek werden patiënten benaderd om aan het onderzoek deel te nemen. Hierbij was de score op de ISI >10 leidend. Wanneer de slaapproblemen niet op de voorgrond stonden, ondanks een hoge ISI score, werden patiënten niet geïncludeerd in de huidige studie. Dit werd gedaan omdat er naast de e-CGT-i behandeling geen andere

behandeling aangeboden werd vanwege mogelijke interferentie met het onderzoek. Het werd niet verantwoord bevonden om andere klachten te negeren, ten gunste van het onderzoek. De mogelijke deelnemers ontvingen een informatiebrief. Na een week werd contact opgenomen

8 om de deelname te bevestigen en informatie te verschaffen over de behandeling. Bij de

voormeting werd de informed consent getekend.

Figuur 1: schematische weergave van proces.

Noot: NAH, Niet Aangeboren Hersenletsel; RA, Revalidatie Arts; PS, Psycholoog; F2F, Face to Face.

Aangezien mensen met slaapproblemen zowel goede als slechte nachten ervaren, zijn er ten minste zeven nachten in de baseline periode nodig om een goede schatting van de slaapkwaliteit- en kwantiteit te verkrijgen in een gemiddelde week. Ook dienen er opnieuw zeven nachten na de behandelfase (B) om na te gaan wat het verschil in slaap is voor en na de behandeling. De behandeling duurt zes weken (42 nachten). De duur van de baselinefase (A) zal random bepaald worden tussen één en drie weken, middels het online programma

Research Randomizer. Dit betekent dat de behandelfase (B) random start op één, twee of drie, 2 of 3 weken na inclusie in het onderzoek. De totale studieduur is tien weken (70 nachten met elke nacht een dagboekregistratie). De dagboekregistratie zal zeven tot 21 nachten doorgaan na de behandeling, afhankelijk van de startweek van de deelnemer (zie figuur 2).

Daarnaast vindt er in de baselinefase een voormeting plaats waarin gekeken wordt naar de ernst van de slaapproblematiek, vermoeidheid, cognitief functioneren, emotioneel welbevinden en participatie. Dit zal aan het eind van de behandeling herhaald worden, met daarbij ook een interview waarin verschillende aspecten van de behandeling geëvalueerd worden met zowel de patiënt als de behandelaar.

Aanmelding NAH Polikliniek Consult RA en PS Telefonisch contact Informed consent 6 online en 2 F2F sessies Voormeting wordt gecombineerd

met de eerste F2F sessie

Nameting

Indicatie?

9 e-CGT-i BEHANDELING e-CGT- BEHANDELING e-CGT-i BEHANDELING DAGBOEK REGISTRATIE Deelnemer 3 Deelnemer 2 Deelnemer 1

Figuur 2: schematische weergave van het onderzoeksdesign.

Interventie

De gebruikte interventie bestaat uit een online aangeboden module, opgesteld door Marthe Ford en Marijke Blankestijn, GZ-psychologen werkzaam in Heliomare. Deze module bestaat uit zes online sessies, met tweemaal een face-to-face (F2F) contact met de

behandelend psycholoog. De sessies behandelen elk een ander onderwerp: Sessie 1: Psycho-educatie slaap en slaapproblemen (inclusief F2F)

Sessie 2. Slaaphygiëne (inclusief F2F) Sessie 3. Ontspannen en Mindfullness Sessie 4. Activiteiten

Sessie 5. Gedachten en piekeren

Sessie 6. Evaluatie, samenvatting en terugvalpreventie

De face-to-face contacten worden bij aanvang van de behandeling gepland, waarna de eerste sessie geopend wordt en de patiënt hiermee aan de slag kan gaan. Vervolgens vindt na de tweede sessie het tweede face-to-face contact plaats. In deze face-to-face sessie is extra aandacht voor therapietrouw, dagboekregistraties en haalbare verwachtingen met betrekking tot slaap. De slaapmaten worden gemeten door de dagelijkse dagboekregistratie.

Meetinstrumenten

Slaapmaten

Insomnia Severity Index (ISI). Om slaapproblemen te meten wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de ISI. De ISI is een vragenlijst die bestaat uit zeven

vragen. Op elke vraag kan geantwoord worden op een vijf-punts Likert schaal, waarbij steeds een score van 0-4 te verkrijgen is. De scores worden bij elkaar opgeteld, met een maximale score van 28. Een hogere score wijst op meer insomnie. Bij een score <7 is er geen klinisch significante insomnie. Een score van 8 of hoger, wijst op insomnie. Hierbij geldt dat een score

10 van 15-21 wordt gezien als gemiddelde insomnie, en een score van >22 ernstige insomnie is. Een cut-off score van >10 wordt in dit onderzoek gebruikt als indicatie voor klinische

insomnie. De Minimally Clinical Important Difference (MCID), een maat voor klinisch significante verbetering, is -6 punten (Yang, Morin, Schaefer en Wallenstein, 2009)

De interne consistentie is goed, Cronbach’s alpha is 0.90-0.91. (Morin, Belleville, Bélanger, en Ivers, 2011). In onderzoek van Lancee (2015) wordt voor de Nederlandse versie een minder goede interne consistentie gevonden, namelijk Cronbach’s alpha = 0.60. Voor de vergelijkbaarheid met andere onderzoeken naar slaap is voor dit instrument gekozen, ondanks dat de Nederlandse versie momenteel nog niet gevalideerd is.

Daarnaast wordt gedurende 10 weken doorlopend gebruik gemaakt van een dagboekregistratie waarin dagelijks wordt gekeken naar de totale slaap tijd (TST), slaap efficiëntie (SE), duur van inslapen (DVI), slaap kwaliteit (SK) en het aantal keer per nacht dat iemand wakker wordt (AW).

Emotioneel welzijn en participatie

Checklist Individual Strenght- 20 (CIS-20). Met deze vragenlijst wordt de mate van vermoeidheid gemeten, Hiervoor worden twintig vragen gesteld om de mate van moeheid te meten. Moeheid wordt gemeten als ‘trait’, waarbij gekeken wordt naar de moeheid gedurende langere tijd (twee weken). Eventuele schommelingen worden hiermee niet bekeken. De vragenlijst bestaat uit vier subschalen: Subjectieve moeheid (8 items), Concentratie (5 items), Motivatie (4 items) en Lichamelijke activiteit (3 items). Op zevenpuntsschalen van "ja, dat klopt" tot "nee, dat klopt niet" geeft men aan hoe zij zich de afgelopen week gevoeld hebben. Uit onderzoek van Bültmann, de Vries, Beurskens, Bleijenberg, Vercoulen en Kant (2000) blijkt de cut-off voor de CIS-20 te liggen op 76. Bij een score > 35 op de subschaal

vermoeidheid wordt gesproken van ernstige vermoeidheid (Vercoulen, Swanink, Fennis, Galama, van der Meer en Bleijenberg, 1994). De minimale klinische verschilscore voor deze subschaal is 8 punten (Gielissen, Verhagen, Witjes en Bleijenberg, 2006).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De HADS is een vragenlijst die de mate van angst en depressieve symptomen meet van de afgelopen week. Er worden 14 vragen gesteld, waarbij uit vier antwoordmogelijkheden gekozen kan worden. De betrouwbaarheid is goed (Cronbach’s Alpha = 0.71 tot 0.90). Er is een hoge test-hertest betrouwbaarheid (0.86-0.90). De cut-off score is 16, respectievelijk acht en acht voor de subschalen Angst en Depressie. Uit onderzoek (Puhan, Frey, Büchi en Schünemann, 2008) blijkt dat voor de HADS voor de angstschaal een verschil van 1.32 punten de minimale verschilscore was. Voor

11 de depressieschaal geldt een verschil van 1.40 punten. Een verschil van minimaal 20% op de HADS totaalscore wordt gezien als klinisch relevant verschil.

Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie-Participatie (USER-P). Deze

vragenlijst meet op welk niveau van maatschappelijk functioneren iemand zit. Hierbij wordt gekeken naar de dagbesteding, werk, en verschillende alledaagse activiteiten. Er wordt gevraagd hoeveel tijd iemand aan deze taken bezig is per week, wat de mate van

zelfstandigheid hierin is en wat de tevredenheid is. Hoe hoger iemand scoort, hoe beter hij participeert in de samenleving. De interne consistentie is goed (Alpha = 0.70-0.91) (Post, Willems, van de Port en van Berlekom, 2015). Er worden drie subschalen onderscheiden, respectievelijk de schubschalen frequentie, participatie en tevredenheid. De Smallest Detectable Change (SDC), welke vergeleken kan worden met de score die een klinisch significante verandering laat zien, is bekend van de verschillende subschalen. De SDC is op individueel niveau respectievelijk 15.2, 18.2 en 18.9 voor de genoemde subschalen (van der Zee et al., ).

Subjectief cognitief functioneren

Cognitive Failures Questionnaire (CFQ). De CFQ meet het subjectief cognitief functioneren. De vragenlijst bestaat uit 25 items waarbij op een vijfpuntsschaal geantwoord kan worden. Elk item bestaat uit een vergissing die iedereen van tijd tot tijd maakt.

Antwoorden lopen van zeer vaak tot nooit (score 0-4) waarbij gekeken wordt naar de totaalscore (0-100) Een hogere score wijst op meer cognitieve vergissingen. Er kunnen vier subschalen van in totaal 17 items worden onderscheiden: verstrooidheid, verstrooidheid in sociale situaties, namen & woorden en oriëntatie. De totale lijst heeft een interne consistentie (Cronbach’s alpha) van 0.88, en een test-hertest betrouwbaarheid van 0.83 (Ponds, Boxtel, Jolles, 2006)

Objectief cognitief functioneren

Psychomotorische Vigilantie Taak (PVT). Deze computertaak werd afgenomen om de vigilantie te meten. Hierbij zit de deelnemer achter een computerscherm en dient zo snel mogelijk op een toets te drukken, wanneer er op een scherm een analoge klok te zien is. De klok begint op te lopen vanaf het moment dat deze op het scherm verschijnt. Na het drukken krijgt de patiënt feedback doordat de reactietijd getoond wordt op het scherm. Tussen de stimuli zitten 2 tot 10 seconden en de totale afname duurt ongeveer 10 minuten. Er is een zeer hoge inter-beoordelaars betrouwbaarheid voor het aantal afdwalingen van de concentratie

12 (ICC = 0.89, P < 0.01) en gemiddelde reactietijden (ICC= 0.83, p < 0.01) (Dorrian, Rogers, Dinges, 2005).

WAIS-IV Symbool Substitutie Coderen (SSC) is een taak voor de

verwerkingssnelheid en het visueel werkgeheugen. De patiënt wordt gevraagd om het juiste symbool te noteren bij een nummer, corresponderend met een gegeven sleutel. De patiënt krijgt 120 seconden om zo veel mogelijk van de symbolen te noteren, waarbij geen nummers overgeslagen mogen worden. De score wordt bepaald door te kijken naar het aantal symbolen dat binnen de 120 seconden correct is ingevuld. De test-hertest betrouwbaarheid is goed (Alpha = 0.86) (Pearson, 2012).

De D2-test is een taak voor gerichte en volgehouden aandacht, waarbij een blad met rijen met letters worden aangeboden. Bij de letters staan kleine verticale streepjes. Het doel is om alleen de letters ‘d’ met twee streepjes aan te strepen, afleidende stimuli (andere letters of een ander aantal streepjes) moeten niet aangestreept worden. Per regel heeft de deelnemer hiervoor 20 seconde de tijd. Na 20 seconde krijgt de deelnemer een signaal om door te gaan naar de volgende regel, totdat alle regels voltooid zijn. Er wordt gekeken naar het werktempo, de variatie in het werktempo, het aantal fouten en het aantal missers. Daarnaast kun is goed te zien of er variatie in de concentratie optreedt.

Tower of London (TOL) is een taak die gebruikt wordt om het executief functioneren te meten. De deelnemer krijgt een plank voor zich met daarop drie staafjes welke verschillen in grootte. Het doel van de taak is het verplaatsen van drie gekleurde kralen, zodat de

doelstimulus nagemaakt wordt. Dit moet in zo min mogelijk stappen en zo snel mogelijk uitgevoerd worden. Hierbij mag de deelnemer maar één kraal tegelijk verplaatsen en mogen er niet meer kralen op het staafje geplaatst worden dan erop passen. Er wordt bij deze taak gelet op de snelheid waarmee gestart wordt, de snelheid waarmee de doelstimulus nagemaakt wordt, het aantal gezette stappen en het aantal gemaakte fouten. Er zijn 10 opgaven, welke oplopen in moeilijkheidsgraad. Het minimaal aantal stappen loopt gedurende de opgaven op van 2 tot 7. De betrouwbaarheid voor de verplaatsingsscore is goed (r = 0.81) en voor de tijdsovertredingsscore gemiddeld (r = 0,67). De betrouwbaarheid van de totale regel overtredingsscore is laag (r = 0,24). Bij kinderen van 7-12 met ADHD blijkt de

test-hertestbetrouwbaarheid gemiddeld tot hoog te zijn (r = .81, p < .005) (Culbertson en Zillmer, 1998). Er is dus sprake van een leereffect, waar rekening mee gehouden moet worden.

WAIS-IV Cijfers en Letters Nazeggen (CLN). Deze taak werd gebruikt om het auditief-verbale werkgeheugen te meten. Daarnaast doet de taak onder andere een beroep op de aandacht en de verwerkingssnelheid. In deze taak wordt een reeks van cijfers en letters

13 opgenoemd. De deelnemer dient hierna eerst de genoemde cijfers op te noemen in oplopende volgorde. Daarna dienen de genoemde letters herhaald te worden in alfabetische volgorde. De reeksen zijn oplopend in moeilijkheidsgraad doordat er na drie reeksen een extra cijfer of letter bij komt. Voor elke goede reeks wordt een punt toegekend. Na drie foute reeksen van dezelfde lengte wordt de taak afgebroken. De interne consistentie is goed (alpha = 0.79)

15-Woordentest (15WT) is een taak voor het episodisch geheugen. Hierbij wordt een lijst met 15 één-lettergrepige woorden opgelezen aan de deelnemer. De deelnemer moet vervolgens zo veel mogelijk van deze woorden opnoemen. De reeks wordt vervolgens nog 4 maal herhaald en de deelnemer dient weer zo veel mogelijk van de opgenoemde woorden op te noemen. Na 20 minuten wordt nogmaals gevraagd zo veel mogelijk worden op te noemen. Als laatst is er een herkenningstaak, waarbij de 15 eerder genoemde en 15 nieuwe woorden opgenoemd worden. De deelnemer moet bij elk woord aangeven of deze eerder is opgenoemd of niet. Voor de voormeting wordt gebruik gemaakt van versie A en voor de nameting van versie B. De betrouwbaarheid is hoog (Cronbach’s alpha = 0,93 voor versie A en 0,91-0,94 voor versie B ).

Data analyse

Voor de dagboekdata is er gebruik gemaakt van een regressieanalyse die rekening houdt met tijd-afhankelijke residuen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de gratis te gebruiken E-CLIP N=1 app (Agelink Van Rentergem & Huizenga, 2016). Deze app is

ontwikkeld om data te analyseren in N=1 onderzoek. Voor elk van de drie deelnemers is apart een berekening uitgevoerd. De analyse stelt de volgende assumpties: het effect van tijd is lineair in beide fases, residuen zijn normaal verdeeld en zijn gecorreleerd volgens de principes van een auto-regressie structuur. Missing data worden gemarkeerd in het databestand en niet meegenomen in de analyse. In het artikel van Wagemaker, Dekkers, Agelink van Rentergerm, Volkers en Huizenga (2017) wordt verder beschreven hoe deze app werkzaam is.

Er werd verwacht dat de verkregen informatie en oefeningen uit de behandeling ook hulp kunnen bieden wanneer deze niet meer aangeleerd worden in de behandelfase. Verwacht werd dat de slaap verbeterde gedurende de behandeling en dat dit niveau behouden zou blijven houden na de behandelfase. Om deze reden is er gekozen om het effect te bekijken tussen de voormeting en de behandelfase met de nameting fase bij elkaar (AB design). De E-CLIP app bied de mogelijkheid om te kijken naar de effecten aan het einde van fase A en B. Dit is in het geval van de huidige studie zeer waardevol, omdat niet verwacht wordt dat direct

14 bij aanvang van de interventie een effect optreed. Er werd gekeken naar zowel de effecten binnen een fase als naar de effecten tussen de twee fases.

Daarnaast werd een visuele inspectie uitgevoerd van de verkregen data van de slaapmaten uit de dagboekregistraties per deelnemer. Voor de visuele inspectie werd er gekeken naar de kenmerken die gesteld werden door Kazdin (1998). Deze kenmerken bevatten de verschilscores tussen de gemiddelden van de fases, de vermindering van variatie in de scores, de verandering in trend en de tijd waarop verandering te zien is.

Voor de analyse van de cognitieve, emotionele en participatie maten werd gebruik gemaakt van de verschillende klinisch relevante scores per test. Wanneer deze informatie niet bekend was van de betreffende test, werden gekeken naar het aantal standaarddeviaties dat afgeweken werd van het gemiddelde.

Resultaten

Demografische gegevens

Aan het onderzoek deden 3 deelnemers mee. Hiervan waren twee vrouwen en een man. De gemiddelde leeftijd was 56.7 jaar (SD= 8.5; range = 48-65). De gemiddelde opleidingsscore volgens Verhage (1964) was 5 (SD=1.4).

Tabel 1: Tabel met demografische gegevens van de deelnemers

Slaapmaten

Deelnemer 1

De eerste deelnemer was een 65 jarige vrouw die 11 jaar geleden een ischemisch CVA aan de rechterzijde gehad heeft. Zij wordt verwezen naar de polikliniek vanwege problemen die zij ondervindt op het werk. Zij geeft aan cognitieve problemen te hebben op gebied van

Deelnemer

(n=3) Geslacht Leeftijd

Opleiding (Verhage)

Tijd sinds letsel Type letsel

1 V 65 6 Februari 2006 Ischemisch CVA rechterhemisfeer

2 3 M V 48 57 4 6 April 2016 November 1997

Corticale infarcten rechter hemisfeer bij atriumfibrilleren

Ischemisch CVA in 1997, Transient Global Amnesia 2009

Totaal

15 aandacht en concentratie, geheugen en communicatie. Daarnaast spelen angst en onzekerheid een rol en heeft zij moeite met het verwerken van de gevolgen van het hersenletsel.

Van de 70 dagen, zijn er 13 dagen niet ingevuld. De missing data zijn zowel in de voormeting, behandelfase en de nameting.

Na behandeling daalt de ISI score van 18 punten naar 9 punten (zie tabel 2). Hiermee valt zij onder de cutoff van 10 en is er sprake van een klinisch relevante reductie volgens de MCID. Bij de visuele inspectie van de verkregen slaapmaten is er een verbetering te zien van haar gemiddelde slaapefficiëntie. Daarnaast stijgt de totale slaap tijd per nacht. Ook lijkt er minder tijd nodig te zijn om in slaap te vallen en wordt ze minder vaak wakker per nacht. De slaapkwaliteit wordt op de nameting beter beoordeeld dan op de voormeting en behandelfase. Te zien is dat de variatie van alle genoemde maten gedurende de behandeling kleiner wordt. De meeste veranderingen lijken op te treden rond de 21 dagen. Voor de slaapkwaliteit is dit echter lastig te zien. Deze lijkt toch nog regelmatig te wisselen. Er waren visueel geen aanwijzingen voor een trend van spontaan herstel gedurende de voormeting.

Er is een significant verschil in slaapefficiëntie aan het einde van de voormeting ten opzichte van de nameting (b=17.382, t=2.54, p= 0.014). Er is geen significant effect van tijd op de voormeting (b=1.486, t= 1.981, p=0.053). Er is wel een significant effect van tijd op de nameting ten opzichte van de voormeting (b=-1.60, t=-2.10, p =0.040).

Daarnaast is er een significant effect te zien van de behandeling op de slaaponset tussen de behandelfase en de voormeting (b= -49.582, t= -3.016, p=0.004) Daarnaast is er ook een negatief effect te zien van tijd (b=-4.551, t=-2.526, p=0.015). Het effect van tijd tijdens de behandelfase was een ander effect dan het effect van tijd tijdens de voormeting (b= 4.906, t=2.868, p=0.010). Op de andere slaapmaten wordt geen significant resultaat gevonden.

16 Figuur 3: Slaapefficiëntie gedurende de dagboekmetingen van deelnemer 1.

Figuur 4: Grafiek van slaaponset van deelnemer 1

17 Figuur 6: Grafiek van de ervaren slaapkwaliteit per nacht van deelnemer 1.

Deelnemer 2

De tweede deelnemer was een 48 jarige man, met corticale infarcten in de rechter hemisfeer bij atriumfibrilleren. Hij was doorverwezen vanwege vastlopen in de re-integratie arbeid. Er wordt verwacht dat hij weer hele dagen aan het werk gaat, wat te vermoeiend blijkt te zijn. Er is sprake van hoge prikkelgevoeligheid. Hij noemt problemen te hebben in de omgang met anderen. Cognitief zijn er problemen in de oriëntatie, aandacht, concentratie en het geheugen. Er is sprake van angst en onzekerheid, somberheid en agressie/verhoogde irritatie. Daarnaast ervaart hij problemen met het verwerken van de gevolgen van hersenletsel. Tevens heeft hij veel last van pijn in zijn gehele lichaam. In de loop van de behandeling bleek dit te komen door een onopgemerkte longontsteking. Dit kan mogelijk een negatief effect hebben gehad op het effect van de behandeling.

De ISI score daalt van 11 punten naar 7 punten. Hiermee zit hij onder de cutoff van 10 punten, waarbij een verbetering van -4 als niet klinisch relevant gezien wordt.

Hij laat een verbetering zien wat betreft slaapefficiëntie gedurende de behandeling. Deze stijgt nog licht nadat de behandeling gestopt is. Ook het aantal uur dat de deelnemer slapend in bed doorbrengt, stijgt. Het duurt minder lang voordat hij in slaap valt. Daarnaast wordt hij ook minder vaak wakker gedurende de nacht. De ervaren slaapkwaliteit stijgt ook licht. De variantie op alle maten lijkt te minderen gedurende de behandeling. Bij de tweede deelnemer lijken de meeste veranderingen op te treden na 14 tot 24 dagen en lijkt er geen sprake te zijn van spontaan herstel op de voormeting.

18 Figuur 7: Grafiek met slaap efficiëntie per nacht van deelnemer 2.

19 Figuur 9: Grafiek met het aantal keer wakker per nacht van deelnemer 2.

20 Deelnemer 3

De derde deelnemer is een 57 jarige vrouw. Zij heeft een Ischemisch CVA in 1997 doorgemaakt en er was sprake van Transient Global Amnesia in 2009. Zij heeft moeite met het vormgeven van de dagbesteding. Zij noemt problemen te hebben met de omgang met anderen. Op cognitief gebied ervaart zij problemen van aandacht, concentratie, geheugen, planning en lezen. Zij is onhandiger geworden. Daarnaast vindt zij het moeilijk om hoofd en bijzaken van elkaar te scheiden. Er is sprake van angst, somberheid, agressie, verminderd initiatief, verminderd ziekte inzicht en problemen met de verwerking van de gevolgen van hersenletsel. Daarnaast ervaart zij ook lichamelijk klachten, zoals vermoeidheid, pijn, verkrampte spieren en moeite met dagelijkse handelingen. Zij gebruikt soms nog medicatie (Oxazepam) om beter te kunnen slapen. Dit heeft mogelijk het behandelproces verstoord en de data vertekend. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de medicatie die mevrouw gebruikt heeft, zowel op de voormeting gebruikt werd, als op de behandelfase en nameting. Ondanks dit gebruik is zij wel beter gaan slapen.

Bij deelnemer 3 daalde de ISI score van 26 naar 6. Zij had hiermee een score onder de cutoff van 10 en voldeed met een afname van – 20 ruimschoots aan de MCID van -6. Op de dagboekregistraties is er een lichte stijging te zien in de gemiddelde slaapefficiëntie in de behandelfase. Deze is bij de nameting nog meer gestegen. De totale tijd dat deelnemer 3 slaapt, stijgt. De tijd die het duurt voordat ze in slaap valt stijgt ook, terwijl verwacht werd dat dit zou gaan dalen. Na de behandeling daalt dit wel weer. Mogelijk komt dit doordat zij door het bijhouden van het dagboek nog meer bezig is met haar slaapproblemen, die zij normaliter zo min mogelijk aandacht geeft. Zij geeft in de sessies aan hier moeite mee te hebben en hierdoor juist nog minder goed te slapen. Ze is per nacht minder vaak wakker en de

slaapkwaliteit stijgt, met name na de behandelfase. De variantie lijkt op elke slaapmaat wat te verbreden gedurende de behandelfase. Er zijn nog steeds nachten waarop zij beduidend minder goed slaapt. De variantie vermindert bij de nameting weer en lijkt daarbij regelmatig ook onder het niveau van de voormeting te komen. Het moment waarop er effecten te zien zijn liggen bij deelnemer 3 later in te tijd. Vanaf dag 37 tot 43 zijn er effecten te zien.

De verdere slaapmaten toonden geen significante verbetering. Daarbij dient opgemerkt te worden dat er op de voormeting door technische problemen een deel van de data mist met betrekking tot de slaapkwaliteit. Hierdoor zijn maar 5 dagen van de 14 beoordeeld op slaapkwaliteit. Dit is niet voldoende om een correcte uitspraak te kunnen doen over de slaapkwaliteit.

21 Figuur 11: Grafiek met slaap efficiëntie per nacht van deelnemer 3.

22 Figuur 13: Grafiek met het aantal keer wakker per nacht van deelnemer 3.

23 Tabel 2. Scores van de slaapmaten.

Voormeting M (SD) Behandelfase M (SD) Nameting M (SD) P-waarde Deelnemer 1 Slaap efficiëntie 83,57 (10,49) 86,13 (9,70) 92.71 (3,18) 0.014* Totale slaap tijd (uren) 6,25 (0.87) 6.66 (0,87) 6,90 (0,32) 0.453 Slaaponset (minuten) 31.67 (36.89) 24.34 (21.30) 13.50 (4.74) 0.004* Aantal keer wakker 3,42 (1,08) 2,28 (1,01) 1,60 (0,69) 0.066 Slaap kwaliteit 2,20 (0.84) 2,17 (0,78) 2,60 (0,52) 0.816

ISI 18 9ab

Deelnemer 2

Slaap efficiëntie 84.85 (20.27) 85.95 (15.02) 89.64 (5.91) 0.583 Totale slaap tijd (uren) 6.23 (2.08) 7.33 (1.21) 7.62 (0.41) 0.294 Slaaponset (minuten) 55.29 (58.78) 38.06 (40.03) 20.34 (6.03) 0.457 Aantal keer wakker 3.42 (2.70) 3.10 (2.01) 2.93 (1.07) 0.956 Slaap kwaliteit 2.29 (1.11) 2.54 (0.71) 2.86 (0.36) 0.278

ISI 11 7a

Deelnemer 3

Slaap efficiëntie 76.48 (12.52) 76.54 (19.32) 82.19 (9.69) 0.535 Totale slaap tijd (uren) 6.44 (0.98) 6.56 (1.79) 7.32 (0.94) 0.127 Slaaponset (minuten) 71.90 (60.92) 83.57 (90.04) 75.71 (45.32) 0.924 Aantal keer wakker 8.19 (13.40) 5.12 (5.07) 4.29 (2.93) 0.249 Slaap kwaliteit 1.67 (1.15) 1.95 (1.23) 3.00 (2.14) 0.894

ISI 25 6ab

Noot: ISI, Insomnia Severity Index; *P <0.05. a, voldoet niet meer aan criteria insomnia stoornis; b, afname klinisch relevant volgens MCID (-6).

Om te kijken naar de verbetering van de ISI scores op de nameting ten opzichte van de voormeting is gebruik gemaakt van de cut-off. Alle deelnemers behaalden een score onder de cutoff (<10) voor insomnie. Het gemiddelde verschil van de voormeting (M =18, sd = 7.0) op de nameting (M= 7.33, sd=1.53) in de huidige resultaten is -10.67 punten, waarmee het aansluit bij de resultaten van face-to-face CGT-i zoals gevonden werd in eerdere

onderzoeken. Zo laat onderzoek van Ouellet (2007) bij 11 deelnemers een significant verschil zien bij een daling van ISI scores van 8,77.

In ander onderzoek werd een gemiddeld verschil van -8.4 punten gezien als een gemiddelde verbetering en een verschil van -9.9 als een aanzienlijke verbetering (Morin, Belleville, Bélanger en Ivers, 2011). Wanneer deze criteria gehandhaafd worden valt

deelnemer 1 valt in de categorie gemiddelde verbetering (-9), deelnemer 2 verbetert licht (-4) en deelnemer 3 is aanzienlijk verbeterd (-19). Een verandering in de score groter dan -6 of hoger wordt gezien als de minimially clinical important difference (MCID). Twee van de drie deelnemers (deelnemers 1 en 3) voldoen aan dit verschil.

24 Emotie

De CIS-20 werd in zijn geheel afgenomen vanwege het gebruik van de uitkomsten in de verdere behandeling binnen Heliomare. Voor het onderzoek werd alleen gekeken naar de subschaal ‘Omgaan met vermoeidheid’. Voor de volledigheid is de totaalscore wel

opgenomen in tabel 3. Twee van de drie deelnemers behaalde bij de nameting een score onder de cut-off (35). Deze bleken ook klinisch significant te zijn (-8 punten).

Van de CFQ is er geen klinisch relevante maat bekend. Hierbij is gekeken naar het aantal standaarddeviaties dat de score afwijkt van het gemiddelde (M=31.8, sd=11) zoals beschreven wordt in eerder onderzoek (Ponds, van Boxtel en Jolles, 2006). De resultaten zijn aangeven in tabel 3. Opvallend hierbij is dat twee van de drie deelnemers hierbij veranderen in het aantal standaarddeviaties dat zij van het gemiddelde afliggen. Deelnemer 1 daalt hierbij een standaarddeviatie. Deelnemer 3 stijgt er één en blijkt dus meer cognitieve vergissingen te maken. Dit is in tegenstelling met de hypothese.

Voor de HADS werd er gekeken naar zowel de totaalscore als de subschalen. Voor deelnemer 1 geldt dat zij op de depressieschaal een klinisch relevante verschilscore haalt (> 1.40). Haar totale score is ook klinisch relevant gedaald (> 20%). Voor deelnemer 2 geldt dat hij op de depressieschaal een klinische relevant verschil laat zien (>1.40). Deelnemer 3 laat op zowel de angstschaal (>1.32)- als depressieschaal (>1.40) een klinisch relevant verschil zien. Ook de totaalscore blijkt klinisch significant te dalen. Ook is te zien dat alle deelnemers in totaalscore de voormeting boven de cut-off (16) scoorden voor emotioneel welzijn. Op de nameting scoren twee van de drie deelnemers niet meer boven de cut-off.

Bij de USER-P werd gekeken naar de verbetering op de verschillende subschalen. De verschilscores op individueel niveau zijn voor de subschalen respectievelijk 15.2, 18.2 en 18.9. Op de subschaal ‘Frequentie’ is geen klinisch significante verbetering te zien. Op de subschaal ‘Participatie’ is één van de deelnemers klinisch significant verbeterd. Van de subschaal ‘Tevredenheid’ is ook één deelnemer klinisch significant verbeterd. Van de eerste deelnemer was de data van de subschaal ‘Tevredenheid’ niet beschikbaar van de voormeting. Hierdoor is bij deze deelnemer niet bekeken of er een significant verschil is op deze schaal.

Cognitie

Van de subtests van de WAIS-IV is er geen relevante verschilscore bekend. Dit is alleen bekend wanneer de gehele WAIS-IV afgenomen is en er gebruik gemaakt kan worden van de verschillende subschalen. Om deze reden is gekeken hoeveel standaarddeviaties de behaalde score van de deelnemers afweken van het gemiddelde. Voor de subtest Symbool

25 Substitutie Coderen was te zien dat twee van de drie deelnemers een gemiddelde score hadden op zowel voor- als na de behandeling. Eén deelnemer had ook een gemiddelde score, maar daalde daarna naar 1 standaarddeviatie beneden het gemiddelde. De prestatie verslechterde dus, in tegenstelling tot de verwachting.Voor de subtest Cijfers en Letters Nazeggen was te zien dat twee van de drie deelnemers een gemiddelde prestatie leverden. Een deelnemer presteerde op 1 standaarddeviatie boven het gemiddelde. Echter bleven alle prestaties binnen een persoon gelijk. De verbetering in slaap had dus geen invloed op het werkgeheugen.

Op de D2 werd gekeken naar het aantal tekens dat verwerkt werd min het aantal gemaakte fouten. Ook hierbij vertoonden twee deelnemers een prestatie op gemiddeld niveau en één deelnemer een standaarddeviatie van het gemiddelde. De deelnemers bleven zowel voor als na de behandeling op hetzelfde niveau.

Bij de TOL werd gekeken naar het aantal stappen dat gedurende de gehele test gemaakt zijn. Omdat alle deelnemers geen van de regels overtraden, werd het aantal regelovertredingen verder niet meegenomen. Op de TOL bleek een van de deelnemers te verslechteren. De deelnemer scoorde op de voormeting één standaarddeviatie boven het gemiddelde en bij de nameting op gemiddeld niveau. Een andere deelnemer presteerde juist beter op de taak. Deze deelnemer scoorde één standaarddeviatie onder het gemiddelde maar presteerde bij de nameting weer naar gemiddeld niveau. Deze deelnemer presteerde dus juist slechter. De laatste deelnemer presteerde zowel op de voor- als nameting boven het

gemiddelde. Op deze taak is de test-hertest betrouwbaarheid hoog, wat betekend dat er grote kans is op een leereffect. Uit de gevonden resultaten is dit niet duidelijk terug te zien.

Op de prestaties op 15WT is te zien dat twee van de drie deelnemers niet verschillen in hun prestaties op de voor- en nameting. Een deelnemer laat een verbetering zien op de

nameting ten opzichte van de voormeting. Bij deze deelnemer is er sprake van geheugenproblematiek sinds het hersenletsel. Dit heeft waarschijnlijk invloed op zijn prestaties op de geheugentaak en is de invloed van de insomnie niet sterk.

Van de PVT zijn geen normgegevens bekend. Wel is bekend dat de gemiddelde reactietijd bij mensen met licht hoofletsel 631 milliseconden is (MacFlynn, Montgomery, Fenton en Rutherford, 1984). In de resultaten is duidelijk te zien dat de eerste twee deelnemers nauwelijks verschillen in hun reactietijden op de voor en nameting. De derde deelnemer daalt ruim een halve seconde in de reactietijd en daarmee tot onder de 631 milliseconden die gemiddeld zijn voor mensen met licht hoofdletsel. Dit is een positief resultaat. Wat de betekenis is van dit resultaat voor de klinische praktijk moet echter verder onderzocht worden.

26 Tabel 3: Tabel 3: scores van cognitie- en emotiematen.

Deelnemer 1 Deelnemer 2 Deelnemer 3 Voor M (SD)

Na M (SD)

Voor Na Voor Na Voor Na

CIS-20 Totaalscore 96 74a 120 116 115 63a 110 (12.66) 84.33 (27.97) Subschaal vermoeidheid 41 25ad 44 45 47 15ad 44 (2.45) 28.33 (12.47) CFQ 56c 47b 43b 52b 43b 60c 46.33 (8.51) 53.00 (6.56) HADS 18 14a 24 22 25 15a 22.33 (3.79) 17.00 (4.36) USER – P Totaalscore 101.5 174.9 173.7 156.6 149.38 181.50 141.50 (36.71) 183.21 (27.51) Frequentie 47 47.9 67 56 61 56 Participatie 54.5 100d 66.7 60.6 60.6 72.72 Tevredenheid - 63.64 40 40 27.78 52.78d PVT (MS) 336 346 393 395 1033 376 588.13 (387.2) 372.76 (24.3) SSC 55 68 48 48 54 45b 49.33 (5.13) 56.67 (10.26) D2 392 377 324b 311b 347 453 354.33 377.67

Aantal verwerkte tekens - fouten (34.59) (67.00)

TOL 20b 40 56b 32 11b 14b 29.00 28.67

Total move Score (23.81) (13.32)

CLN 18 20 20 19 22b 21b 20.00 (2.00) 20.00 (1.00)

15WT Recall

13b 14c 4b 3 10 11 9.00 (4.58) 9.33 (5.68) Noot: CIS-20, Checklist Individual Strength – 20; CFQ, Cognitive Failures Questionnaire; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; USER-P; Utrechtse Schaal voor Evaluatie Revalidatie - Participatie; PVT, Psychomotore Vigilantie Taak; SSC, WAIS-IV Symbool Substitutie Coderen, ToL, Tower of London; CLN, WAIS-IV Cijfers en Letters Nazeggen; 15WT, 15 Woordentest. Gegeven waarden betreffen de ruwe scores op de test. a, afname beneden de cutoff; b, score < 1 sd afwijkend voor normgroep; c, score < 2 sd afwijkend van normgroep; d, afname is klinisch relevant

Evaluatie interviews met deelnemers

Alle drie de deelnemers hebben alle sessies met de daarbij passende huiswerkopdrachten en dagboekregistraties voltooid. In de evaluatie interviews bleken alle drie de deelnemers erg tevreden over de behandeling. Alle drie de deelnemers waren voor hun gevoel beter gaan slapen. Zij gaven aan dat zij daarnaast beter om konden gaan met nachten waarop het minder ging. Gedurende de mindere nachten gaven de deelnemers aan zich tevens minder zorgen te maken dan voorheen.

27 Het gemiddelde cijfer dat gegeven werd voor de gebruiksvriendelijkheid was een 7.6. De behandeling werd door twee van de drie deelnemers (deelnemer 2 en 3) uitgevoerd via de verkrijgbare app op hun mobiele telefoon. Deelnemer 1 deed alles via de desktop. Hierdoor heeft zij ook meer missing data dan de anderen. Wanneer zij bij haar partner was, ging zij vaak niet achter de computer zitten. Het invullen van de dagboek metingen zorgde in het begin voor wat ongemak bij de deelnemers. Zij werden zich extra bewust van hun

slaapproblemen. Dit is een veel voorkomend fenomeen bij cognitieve gedragstherapeutische behandelingen, waarbij je actief met de klacht aan de slag gaat. De deelnemers vonden informatie prettig en zij konden zich hier goed mee identificeren. De hoeveelheid tekst was soms wat veel. De verschillende type oefeningen sloten goed aan bij de deelnemers en zij ervaarden het als prettig dat zij zelf konden kiezen wat bij hen aansloot. Een van de

deelnemers zou graag de informatie willen printen of opslaan, zodat zij hier later weer naar kan kijken.

Evaluatie interviews met psychologen

Inhoudelijk wordt de module beoordeeld met een gemiddelde score van 8.3 (respectievelijk 8,8,9) op een schaal van 1-10 door de behandelend psychologen. De

hoeveelheid gegeven informatie had ingekort kunnen worden. Het werd als prettig ervaren dat er suggesties gegeven werden voor feedback, hoewel veel informatie bij de psychologen al bekend was. De haalbaarheid was goed. Vanwege vakanties zijn een aantal sessies onderling overgedragen aan elkaar. Dit ging vlekkeloos en de patiënten gaven hierbij aan geen verschil te merken. Dit is een belangrijke observatie, omdat hierbij een verschil in therapeut geen negatieve effecten lijkt te hebben. De behandeling is goed te generaliseren. De variatie in de verschillende oefeningen en methoden werd als prettig ervaren. Doordat iedereen dezelfde oefeningen kreeg, werden sommige deelnemers blootgesteld aan oefeningen die in eerste instantie niet passend leken. Dit resulteerde in verrassende resultaten. De behandelduur (6 weken) had volgens de behandelaren langer mogen zijn, om zo de deelnemers meer tijd te geven te experimenteren met de interventies. Ook zou het fijn geweest zijn om in de grafiek van het dagboek meer duidelijkheid te krijgen van de factoren die een rol spelen gedurende de desbetreffende nacht (zoals medicatie, heel vaak wakker in een nacht, lange duur van

28 Conclusie

In de huidige studie werd onderzocht of een e-CGT-i behandeling voor

slaapproblemen werkzaam en haalbaar is bij mensen met hersenletsel. Verwacht werd dat een e-CGT-i behandeling werkzaam zou zijn en zou zorgen voor een verbetering in de

slaapkwaliteit- en kwantiteit. Daarnaast werd verwacht dat er een verbetering op zou treden in cognitieve domeinen en op emotioneel welzijn. Uit het huidige onderzoek, komt naar voren dat alle drie de deelnemers na de behandeling niet meer voldoen aan de criteria voor

insomnie. Bij twee van de drie deelnemers werd een klinisch significante verbetering gezien op de ISI vragenlijst. Alle deelnemers zaten na de behandeling onder de cutoff (>10 van ISI. Daarnaast werd bij één van de deelnemers werd een significante verbetering gevonden op de slaapefficiëntie en de slaaponset.

Alle deelnemers gaven in de evaluaties aan dat zij beter sliepen na de behandeling. Daarnaast werd genoemd dat zij meer tevreden waren over hun slaap en zich minder druk maakten over nachten die minder goed verliepen.

Op de cognitieve domeinen werden geen klinisch relevante verbeteringen gevonden. Wat betreft emotie vertoonden twee van de drie deelnemers een klinisch relevante verbetering wat betreft vermoeidheid. Eén deelnemer vertoonde een relevante verbetering in het subjectief cognitief functioneren. Twee deelnemers daalden onder de cut-off wat betreft angst en

depressie. Eén deelnemer verbeterde klinisch relevant wat betreft de participatie, één deelnemer verbeterde op de tevredenheid van participatie. Een van de deelnemers heeft op alle emotionele maten geen verbetering laten zien.

Discussie

De huidige studie is de eerste die onderzoek uitvoert naar een e-CGT-i behandeling voor slaapproblemen bij mensen met hersenletsel. De studie laat zien dat de online behandeling haalbaar is voor de deelnemers. Het wordt gewaardeerd als een effectieve en

gebruiksvriendelijke behandeling. De deelnemers geven aan in slaapkwaliteit te zijn

verbeterd. Alle drie de deelnemers voldoen niet meer aan de criteria voor de insomniastoornis en twee van de drie hebben een klinisch relevante reductie van de slaapproblemen. Op de dagboekregistratie is één van de deelnemers significant verbeterd. De behandeling heeft bij alle drie de deelnemers een positief effect op de slaapmaten.

De positieve resultaten komen in de gebruikte analyse minder duidelijk naar voren. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in het huidige onderzoek sprake is van een type II fout. Dit houdt in dat er ten onrechte wordt aangenomen dat er geen effect is. Ondanks de klinische verbetering die is opgetreden, is de afname op de ISI niet significant. Wanneer

29 gekeken wordt naar de slaapmaten uit het dagboek geven deze wel een verandering weer, maar zijn ook deze grotendeels niet significant. Om meer zicht te krijgen op de effectiviteit van de behandeling, dient dan ook een onderzoek met meer proefpersonen gedaan te worden. Om de power te vergroten, dient de sample ook groter te zijn.

Daarnaast wordt aangeraden om meer onderzoek te doen naar de betrouwbaarheid van de ISI. De betrouwbaarheid van de Nederlandse vertaling van de ISI is niet hoog (alpha = 0.60). Er bestaat de kans dat er sprake is van regressie naar het gemiddelde gezien de zeer grote verbeteringen op de vragenlijst (met name bij deelnemer 3). Zeker wanneer de vragenlijst gebruikt wordt als inclusie maat voor het onderzoek is het van groot belang een betrouwbaar meetinstrument te gebruiken.

Ook was het tijdens de behandeling erg lastig om uit de dagboek data de juiste informatie te halen. Vanwege een technische tekortkoming werd bij aanvang de

slaapefficiëntie niet betrouwbaar weergegeven. Ook was het lastig om goed het beloop van de overige slaapmaten (de totale slaaptijd, het aantal keer wakker, de tijd die het duurt om in slaap te vallen en de ervaren slaapkwaliteit ) te volgen. Dit kon alleen per dag bekeken

worden. Mogelijk sloot de behandeling en de verkregen feedback hierdoor niet voldoende aan bij de problemen die het meest op de voorgrond stonden. Dit kan een reden zijn waarom de gevonden dagboekregistraties niet aansluiten bij eerder onderzoek. Een oplossing hierbij is om meer functies toe te voegen aan het bekijken van het dagboek. Hierdoor zou het voor de hulpverlener makkelijker moeten worden om te zien of de specifieke slaapproblemen

bijvoorbeeld liggen bij het inslapen of het doorslapen. Ook zou het prettig zijn als niet alleen in de dagboekregistratie, maar ook in de grafiek af te lezen is wanneer slaapmedicatie

gebruikt werd. Daarbij dient als kanttekening gemaakt te worden dat het van groot belang is om de slaapmedicatie af te bouwen vóór de start van de behandeling. Alleen op deze manier kan er gekeken worden naar de effectiviteit van de e-CGT-i behandeling, zonder dat er sprake is van interferentie van de medicamenteuze behandeling. In de huidige studie is dit bij een van de deelnemers onvoldoende gelukt.

Een ander punt waar in het vervolg onderzoek mee rekening gehouden dient te worden, is de ervaren slaapkwaliteit. Mogelijk is er bij insomnie bij hersenletsel met name sprake van een lage ervaring van de slaapkwaliteit, maar is dit niet direct terug te zien in de slaapkwantiteit. Dit kan ook een mogelijke verklaring zijn waarom er geen verbeteringen op zijn getreden in de cognitieve maten. De slaapkwantiteit is bij de deelnemers gemiddeld hoger dan 6 uur per nacht. In vervolgonderzoek is het daarom nuttig om uitgebreider onderzoek te doen naar de soort slaapproblematiek die mensen met hersenletsel ervaren. Dit kan eventueel

30 ondersteund worden door gebruik te maken van meetinstrumenten die een objectieve

uitspraak kunnen doen over de slaapkwantiteit, zoals een polysomnografie. Tegenwoordig zijn er veel praktisch te gebruiken producten die een objectieve weergave kunnen doen van de slaapkwantiteit, zoals slaap-trackers in (sport)horloges.

Daarnaast is het zeer aan te bevelen voor vervolgonderzoek om gebruik te maken van een experimenteel design met een controlegroep. Door het huidige design is niet duidelijk of de interventie hetgeen is dat zorgt voor een verbetering. Ook kan er verbetering zijn omdat de patiënt het gevoel heeft dat hij gehoord wordt en er aan zijn klachten gewerkt wordt, doordat er een therapie gestart is. Dit zou een aanwijzing zijn dat niet de interventie zelf, maar de aandacht en betrokkenheid de oorzaken van verbetering zijn, ook wel het Hawthorne effect genoemd. Door een controlegroep toe te voegen die geen behandeling krijgt, of een eHealth behandeling niet gericht op slaapproblemen (bijvoorbeeld psycho-educatie), is te zien of het de specifieke interventie is die de verbetering oplevert.

Ook dient hierbij rekening gehouden te worden met het includeren van de deelnemers. In het huidige onderzoek bleek het lastig om de juiste deelnemers te vinden. De slaapklachten kwamen binnen de patiëntpopulatie van Heliomare regelmatig voor, maar daarbij is ook veel sprake van comorbiditeit. Ook in de huidige steekproef scoorden alle drie de deelnemers boven de cutoff van angst en depressie. Omdat zij geen klinische diagnose hadden, zijn zij alsnog geïncludeerd voor de studie. Nu de behandeling bij hen blijkt te werken, kunnen de criteria hiervoor mogelijk aangepast worden.

In de algemene populatie wordt gevonden dat CGT-i werkzaam is bij 70-80 % van de normale populatie. Door de lage hoeveelheid proefpersonen in de huidige studie, is er

momenteel nog geen uitspraak te doen over de effectiviteit van de huidige behandeling. Een grotere studie kan meer duidelijkheid geven over het percentage van mensen met hersenletsel dat baat heeft bij een e-CGT-i behandeling. Op basis van de huidige resultaten, wordt

verwacht dat de behandeling een positief effect zal hebben op de slaapproblemen bij mensen met hersenletsel, maar zullen mogelijk niet alle mensen met hersenletsel baat hebben bij een e-CGT-i behandeling, net als in de normale populatie.

Cognitie

Naast een verbetering op de slaapmaten, werd ook verwacht dat er een verbetering te zien zou zijn op de neuropsychologische taken. In een review waarin testmaten uit 57 studies met elkaar worden vergeleken, komt naar voren dat er in 22.9% van alle vergelijkingen een afwijkende testprestatie wordt gevonden bij mensen met insomnie (Fulda et al., 2012) op

31 verschillende cognitieve domeinen. De resultaten van de verschillende studies waren hierbij erg inconsistent. Dit laat zien dat de resultaten lastig te generaliseren zijn.

In de huidige studie werden op een aantal domeinen afwijkende prestaties gevonden. Echter zijn er op deze domeinen geen duidelijke verbeteringen te zien na de behandeling. Geen van de deelnemers behaalde een groter verschil dan één standaarddeviatie. Dit kan te maken hebben met de complexiteit van cognitie. De verschillende domeinen hangen sterk met elkaar samen. Het beïnvloeden van één van de domeinen heeft daarom snel een invloed op het functioneren op een van de andere cognitieve domeinen. Echter kan een verbetering op één van de domeinen ook zorgen voor een goede prestatie op andere domeinen. Zo kan de testsituatie zorgen voor een hogere arousal. Dit kan van positieve invloed zijn op de

resultaten. Daarnaast zijn de deelnemers mogelijk extra gemotiveerd hun best te doen door de testsituatie. Dit leek vooral sprake te zijn bij deelnemer 3. Zij gaf aan extra haar best te doen om goed te presteren op de taken, omdat zij niet wilde falen hierop. Dit had tot gevolg dat zij na de afname zeer vermoeid was. Ze gaf hierbij aan dat zij tijdens de testafname over haar eigen grenzen was gegaan en in het dagelijks leven het nooit zo ver liet komen. Mogelijk is haar maximale prestatie hoger dan wat zij in het dagelijks leven laat zien, maar kan zij dit maar voor zeer korte tijd volhouden. Daarnaast moet worden opgemerkt dat de cognitie maar op 2 momenten is gemeten en niet zoals de dagboek data op dagelijkse basis. Hierdoor zijn er mogelijk te weinig metingen om het effect significant te kunnen vaststellen.

Emotioneel welzijn

Alle drie de deelnemers zijn licht verbeterd op emotioneel vlak, waarbij 2 deelnemers aan het eind van de behandeling onder de cut-off scoorde op angst- en depressie, hoewel deze afname niet significant was. Een deelnemer rapporteerde minder vermoeidheidsklachten. Er werd door een deelnemer benoemd meer te participeren in de maatschappij en een deelnemer rapporteerde meer tevreden te zijn over het dagelijks functioneren. Mogelijk is het effect van slaap op het emotioneel welzijn enigszins beperkt, doordat emotioneel welzijn van vele factoren afhankelijk is. Niet alleen de slaapproblemen spelen een rol bij de emoties van de patiënten, maar ook andere dagelijkse problemen zullen hun invloed hebben. Zo was bij deelnemer 1 tijdens haar behandeling haar schoonzus opgenomen in de kliniek van

revalidatiecentrum Heliomare vanwege een doorgemaakt CVA. Dit gaf haar extra stress en verdriet, ondanks dat het met haar eigen gezondheid juist beter ging. Deelnemer 2 kwam er tijdens de behandeling achter dat veel van zijn lichamelijke pijn te maken had door een langdurige longontsteking welke door zijn huisarts weggewuifd was. Dit zorgde voor

32 boosheid en heeft waarschijnlijk ook invloed gehad op zijn emotioneel welzijn. Bij deelnemer drie spelen er nog aanhoudende nek- en schouderklachten die het emotionele welzijn

overigens niet hebben doen toenemen.

De huidige studie geeft veelbelovende resultaten. Voor vervolgonderzoek dient een gerandomiseerd experimenteel onderzoek gedaan te worden, waarbij extra aandacht gericht wordt op de keuze van betrouwbare meetinstrumenten, de groepsgrootte en het gebruik van een controle groep. Daarnaast wordt aangeraden kritisch te kijken naar de interventies die gericht zijn op de slaapkwantiteit (slaap efficiëntie, aantal keer wakker worden en tijd die het duurt om in slaap te vallen). Hierin komt nu nog weinig verbetering naar voren. Ook dient er nog aandacht gericht te worden op de verbetering van de visualisatie van de grafiek in het slaapdagboek. Op deze manier kan de behandeling nog meer aansluiten op de specifieke slaapproblemen van een patiënt.

33 Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (2013). DSM 5. American Psychiatric Association. Agelink Van Rentergem, J. A., & Huizenga, H. M. (2016). E-clip, N = 1 analysis. Opgehaald

van https://eclip.shinyapps.io/Nis1

Baglioni, C., Battagliese, G., Feige, B., Spiegelhalder, K., Nissen, C., Voderholzer, U., ... & Riemann, D. (2011). Insomnia as a predictor of depression: a meta analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of affective disorders, 135(1), 10-19. Baumann, C. R., Werth, E., Stocker, R., Ludwig, S., & Bassetti, C. L. (2007). Sleep-wake

disturbances 6 months after traumatic brain injury: a prospective study. Brain, 130(7), 1873-1883.

Cohen M, Oksenberg A, Snir D, Stern MJ, Groswasser Z. Temporally related changes of sleep complaints in traumatic brain injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:313–315.

Cricco, M., Simonsick, E. M., & Foley, D. J. (2001). The impact of insomnia on cognitive functioning in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 49(9), 1185 1189.

Culbertson, W. C., & Zillmer, E. A. (1998). The construct validity of the Tower of London DX as a measure of the executive functioning of ADHD children. Assessment, 5(3), 215-226.

Donnemiller, E., Brenneis, C., Wissel, J., Scherfler, C., Poewe, W., Riccabona, G., & Wenning, G. K. (2000). Impaired dopaminergic neurotransmission in patients with traumatic brain injury: a SPET study using 123I-β-CIT and 123I-IBZM. European journal of nuclear medicine, 27(9), 1410-1414.

Dorrian J, Rogers NL, Dinges, DF. Psychomotor vigilance performance: a neurocognitive assay sensitive to sleep loss. In: Kushida C, ed. Sleep Deprivation: Clinical Issues, Pharmacology and Sleep Loss Effects. New York: Marcel Dekker, Inc; 2005:39-70 Fernandez-Mendoza, J., Calhoun, S., Bixler, E. O., Pejovic, S., Karataraki, M., Liao, D., ... &

Vgontzas, A. N. (2010). Insomnia with objective short sleep duration is associated with deficits in neuropsychological performance: a general population

study. Sleep, 33(4), 459-465.

Ford DE, Kamerow DB: Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? JAMA 1989, 262:1479–1484. 2.

Fortier-Brochu, É., Beaulieu-Bonneau, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2012). Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis. Sleep medicine reviews, 16(1), 83 94.

Fulda, S., & Schulz, H. (2001). Cognitive dysfunction in sleep disorders. Sleep medicine reviews, 5(6), 423-445.

Gielissen, M. F., Verhagen, S., Witjes, F., & Bleijenberg, G. (2006). Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 24(30), 4882-4887.

Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour research and therapy, 40(8), 869-893.

Kazdin AE. Research design in clinical psychology. Needham Heights: Allyn & Bacon; 1998 Lancee, J., van den Bout, J., Sorbi, M. J., & van Straten, A. (2013). Motivational support

provided via email improves the effectiveness of internet-delivered self-help treatment for insomnia: a randomized trial. Behaviour research and therapy, 51(12), 797-805.

34 Lancee, J., Eisma, M. C., van Straten, A., & Kamphuis, J. H. (2015). Sleep-related safety

behaviors and dysfunctional beliefs mediate the efficacy of online CBT for insomnia: a randomized controlled trial. Cognitive behaviour therapy, 44(5), 406-422.

McAllister TW. Neuropsychiatric sequelae of head injuries. Psychiatr Clin North Am 1992;15:395-413

MacFlynn, G., Montgomery, E. A., Fenton, G. W., & Rutherford, W. (1984). Measurement of reaction time following minor head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 47(12), 1326-1331.

Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH: Insomnia and its treatment: prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry 1985, 42:225–232.

Merrigan, J. M., Buysse, D. J., Bird, J. C., & Livingston, E. H. (2013). Insomnia. JAMA, 309(7), 733-733.

Morin, C. M., Belleville, G., Bélanger, L., & Ivers, H. (2011). The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment

response. Sleep, 34(5), 601-608.

Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews, 6(2), 97-111.

Okajima, I., Komada, Y., & Inoue, Y. (2011). A meta analysis on the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia. Sleep and Biological

Rhythms, 9(1), 24-34.

Ouellet, M. C., Savard J & Morin C. M. Insomnia following traumatic brain injury: a review. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(4):187–198.

Ouellet, M. C., & Morin, C. M. (2007). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia associated with traumatic brain injury: a single-case experimental design. Archives of physical medicine and rehabilitation, 88(12), 1581-1592.

Pearson Clinical, 2012. WAIS-IV-NL Psychometrische eigenschappen, deel 2 van 3. Opgehaald op 12-02-2017 van

https://www.pearsonclinical.nl/media/whitepapers/Whitepaper_WAIS-IV NL_deel_2.pdf

Porta, M., Bareggi, S. R., Collice, M., Assael, B. M., Selenati, A., Calderini, G., ... &

Morselli, P. L. (1975). Homovanillic acid and 5-hydroxyindole-acetic acid in the CSF of patients after a severe head injury. European neurology, 13(6), 545-554.

Post, M. W., van der Zee, C. H., Hennink, J., Schafrat, C. G., Visser-Meily, J. M., & van Berlekom, S. B. (2012). Validity of the Utrecht scale for evaluation of rehabilitation participation. Disability and rehabilitation, 34(6), 478-485.

Rao, V., McCann, U., Han, D., Bergey, A., & Smith, M. T. (2014). Does acute TBI-related sleep disturbance predict subsequent neuropsychiatric disturbances? Brain Injury: [BI], 28(1), 20-26. doi:10.3109/02699052.2013.847210;

10.3109/02699052.2013.847210

Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysse, D., Dorsey, C., & Sateia, M. (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep

Med, 4(5), 487-504.

Smith, M. T., Perlis, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D. E., & Buysse, D. J. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. American Journal of Psychiatry, 159(1), 5-11.

Staner, L. (2010). Comorbidity of insomnia and depression. Sleep medicine reviews, 14(1), 35-46.

Urbaniak, G. C., & Plous, S. (2013). Research Randomizer (Version 4.0) [Computer software]. Opgehaald van http://www.randomizer.org op 21 februari 2017.

35 Vercoulen, J. H., Swanink, C. M., Fennis, J. F., Galama, J. M., van der Meer, J. W., &

Bleijenberg, G. (1994). Dimensional assessment of chronic fatigue syndrome. Journal of psychosomatic research, 38(5), 383-392.

Wagemaker, E., Dekkers, T. J., Agelink van Rentergem, J. A., Volkers, K. M., & Huizenga, H. M. (2017). Advances in Mental Health Care: Five N= 1 Studies on the Effects of the Robot Seal Paro in Adults With Severe Intellectual Disabilities. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 1-12.

Yang, M., Morin, C. M., Schaefer, K., & Wallenstein, G. V. (2009). Interpreting score

differences in the Insomnia Severity Index: using health-related outcomes to define the minimally important difference. Current medical research and opinion, 25(10), 2487 2494.

van der Zee, C.H., Priesterbach, A.R., van der Dussen L., Kap, A., Schepers, V.P.M., Visse Meily J.M.A., Post, M.W.M. (2010). Reproduceerbaarheid van drie meetinstrumenten voor het meten van participatie: de ICF Maat van Participatie en Activiteiten Screener, de Participatie Schaal en de Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie

Participatie. Revalidata 32(135), 12-16. Opgehaald van

https://revalidatiegeneeskunde.nl/sites/default/files/attachments/Wetenschap/NTR/20 10/2010_-_revalidata_153.pdf op 13-11-2017.