Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s:
de invloed op de intentie tot testen van Surinamers, Antillianen en
Marokkanen in Nederland
Nikolet Stel 10006605
Faculteit: Gedrag en Maatschappij
MSc: Sociale Psychologie
Supervisor: dhr. dr. A.H. Westmaas
Tweede examinator: dhr. dr. M.W. Heerdink
Datum: 18 januari 2016
Document: Masterthese
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 2 of 52 Inhoudsopgave
Abstract ... 4
Inleiding ... 5
Dimensies van stigma ... 6
Effect van stigma op gedrag ... 10
Functie van stigmatiseren ... 11
Stereotypering versus Stigmatisering ... 11
Huidige studie ... 12 Probleemstelling ... 13 Methode ... 15 Steekproefkarakteristieken ... 15 Steekproefkarakteristiekenvragenlijst. ... 15 Steekproefkarakteristieken diepte-interviews. ... 16 Operationalisatie ... 16 Operationalisatie vragenlijst. ... 16 Operationalisatie diepte-interviews ... 20 Materiaal ... 20 Data-analyse ... 21 Data-analyse vragenlijst ... 21
Data analyse diepte-interviews ... 22
Resultaten ... 22
Bevindingen vragenlijst ... 22
Relatie testintentie en factoren. ... 25
Voorspelling testintentie en stigma ... 27
Voorspelling stereotype gedrag ... 31
Bevindingen diepte-interviews ... 31
Discussie ... 34
Vragenlijst ... 34
Interviews ... 38
Limitaties en toekomstig onderzoek ... 39
Conclusie ... 41
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 3 of 52 Bijlagen ... 51 Bijlage 1 Interviewschema ... 51
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 4 of 52 Abstract
In de huidige studie werd onderzocht wat de invloed is van stereotypering op het ervaren stigma rondom soa’s en de uitwerking hiervan op testintentie onder niet-westerse migrantengroepen in Nederland. Een lineaire regressie analyse werd uitgevoerd met de factoren stigma consciousness, self-esteem, emoties, gezondheidsmotivatie en risicoperceptie om te bepalen of deze als barrière gezien kunnen worden in testintentie. Ten slotte werd de theory of planned behavior (TPB) getoetst als voorspellend model. Voor de Nederlanders is de richting aangetoond voor het verband tussen stereotype en stigma. Voor Marokkanen lijkt risicoperceptie een factor van groot belang in seksueel gedrag en testintentie. Emoties lijken van belang voor Afro-Caribiërs. Ten slotte lijkt TPB een voorspelling te kunnen maken van het stereotype gedrag van een individu.
Keywords: Stigma, Stereotype, Barrières, Theory Planned Behavior, Soa-test, Etniciteit, Nederland
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 5 of 52 Inleiding
De laatste jaren is het aantal GGD consulten om seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) te testen langzaamaan gestegen (van Aar et al., 2013). Onder soa’s worden chlamydia, gonorroe, syfilis, herpes, hepatitis, genitale wratten en hiv verstaan. Soa’s blijken de
afgelopen tien jaar de hoogste prevalentie te hebben onder Surinaamse, Antilliaans/Arubaanse en Marokkaanse mannen en vrouwen. Zo komen chlamydia en gonorroe vooral bij de
Surinamers en Antillianen voor, waar syfilis vooral bij Turken en Marokkanen voorkomt (van Aar et al., 2013). Er is een stijging zichtbaar in het aantal consulten in Nederland, daarentegen is er geen daling in het aantal soa’s. Dit zou verklaard kunnen worden doordat Nederlanders zich in de afgelopen vier jaar steeds meer hebben laten testen. Opvallend is dat er bij de Surinamers en Antillianen juist een daling plaatsvindt in het aantal consulten (van Aar et al., 2013). Er is onderzocht waarom bepaalde groepen zich minder laten testen op soa’s dan andere. Socio-demografische karakteristieken als sociaal-economische status en structurele beperkingen als verzekering en fysieke toegankelijkheid van klinieken bleken van invloed te zijn (Morris, Lippman, Philip, Bernstein, Neilandsa & Lightfoot, 2014). Barrières om niet te laten testen gaan echter vele malen verder dan enkel de toegankelijkheid van een kliniek. Cues to action, subjectieve normen, risicogedrag, testgeschiedenis, open communicatie over seksualiteit en burgerlijke staat blijken belangrijke voorspellers voor de intentie om te laten testen op een soa (Westmaas, Kok, Vriens, Gotz, Richardus & Voeten, 2012). Deze
determinanten werden specifiek onder Surinamers en Antillianen in Nederland onderzocht. Echter, één van de grootste factoren blijkt stigma (Stutterheim, Bos, van Kesteren, Shiripinda, Pryor, Debruin & Schaalma, 2012), kortgezegd het brandmerken van iets.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 6 of 52 Dimensies van stigma
De meest gebruikte definitie van stigma was lange tijd van Goffman (1963), die stelde dat stigmatisering een situatie betreft waarbij een individu wordt gediskwalificeerd van volledig maatschappelijke acceptatie. Tegenwoordig is er een uitgebreidere definitie die stelt dat stigma een proces is bestaande uit vijf samenhangende componenten. Deze componenten zijn labeling: het labelen van individuen gebaseerd op veronderstelde karakteristieken als huidskleur en seksuele voorkeur, stereotyping: individuen labelen aan bepaalde
karakteristieken, separation: scheiding van individuen van de maatschappelijk geaccepteerde community (uitsluiting), status loss: status verlies en discrimination: discriminatie van het individu. Hier werd later een zesde component aan toegevoegd, namelijk emotional reactions. Dit houdt in dat degene die stigmatiseert emoties ervaart als woede, irritatie, onrust en
medelijden en de gestigmatiseerde emoties als schuld, schaamte, angst, vervreemding en woede. De emotie schaamte staat hier vooral centraal (Link & Phelan, 2013). Parker en Aggleton (2003) benadrukken de rol van de sociale context in de constructie van stigma. Zij stellen dat stigma een wisselwerking is tussen cultuur, macht en verschillen. Samenvattend zijn er veel verschillende factoren die een rol kunnen spelen binnen het concept stigma en kan stigma gezien worden als sociaal probleem.
Dorner (1989) suggereert dat om met een complex sociaal probleem om te kunnen gaan, er eerst bepaald moet worden welke individuele elementen van dit probleem zich verhouden tot de bredere concepten ervan. Met betrekking tot stigma, hoe de verschillende factoren (zoals labeling, stereotyping, separation, status loss, discrimination, emotional reactions) interacteren met elkaar en welke factoren hiervan stigma zouden reduceren.
Vervolgens kunnen wetenschappers hier onderzoek en interventiestrategieën op voortbouwen (Deacon, 2006). Hoe scherper stigma voorspelt kan worden, hoe beter de interventies kunnen worden ingericht en kunnen aanslaan (Earnshaw & Chaudoir, 2009). Tot op heden is er nog
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 7 of 52 steeds een gebrek in het begrijpen van het framework van stigma. De verschillende factoren van stigma zijn nog niet ontleed. Zo maken theorieën (Link & Phelan, 2013, Parker & Aggleton, 2003) die stigma conceptualiseren als een sociaal proces, bestaande uit
discriminatie, vooroordelen en stereotypering, geen onderscheid tussen deze verschillende factoren. Ondanks dat deze factoren mogelijk tot eenzelfde uitkomst kunnen leiden dient er onderscheid te worden gemaakt omdat deze factoren onderscheidende psychologische reacties zijn (Earnshaw & Chaudoir, 2009). Ter illustratie, vooroordelen worden door individuen ervaren als emoties, stereotypen als cognities en discriminatie als gedrag (Brewer & Brown, 1998). Dit zijn gescheiden processen welke tot verschillende uitkomsten kunnen leiden. Bijvoorbeeld: een individu kan zich bewust zijn van een stereotype over een gestigmatiseerde groep maar voelt zich niet bevooroordeeld richting deze groep (Devine, Plant & Harrison, 1999). Wanneer niet-geïnfecteerde (mensen zonder soa) zichzelf niet zien als groepslid van een groep die stereotypisch waarschijnlijker een soa heeft (bijvoorbeeld door aantal
bedpartners) zouden ze niet snel overtuigd zijn dat ze risico lopen op een soa. Hierdoor laten zij zich niet testen (Levy-Dweck, 2005; Rosenthal, 1991). Stereotypering zou dan ook een sterkere determinant kunnen zijn voor intentie tot testen op een soa dan vooroordelen of discriminatie. Dit wordt bevestigd door onderzoek van Earnshaw en Chaudoir (2009). Hieruit zou gesteld kunnen worden dat van de vele factoren die een rol spelen binnen stigma (e.g. labeling, separation, status loss, discrimination, emoties, sociale context), stereotypering een van de meest bepalende zou zijn. Aanvullend blijkt dat stereotypen de basis vormen voor het uitsluiten en vermijden van een groep (Leary & Schreindorfer, 1998; Major & Eccleston, 2004, aangehaald in Major & O’Brien, 2005). Deze stereotypen zijn breed gedeeld en goed bekend onder leden van een cultuur (Crocker et al., 1998; Steele, 1997, aangehaald in Major & O’Brien, 2005). Leden van een lage-status-groep reageren anders dan leden van een hoge-status-groep op een negatief stereotype, zelfs wanneer de directe situatie hetzelfde is (Major
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 8 of 52 & O’Brien, 2005). Indien stereotypen de basis vormen voor het uitsluiten en vermijden van een gestereotypeerde groep zou dit logischerwijs een groot deel van het stigmatiseringproces verklaren.
Om het concept stigma zo volledig mogelijk te kunnen ontleden is aan de hand van eerder onderzoek getracht te achterhalen welke factoren nog meer, naast stereotypering, een rol spelen. Zo is ‘geslacht’ geïdentificeerd als factor van invloed op stigma. Vrouwen zouden meer gestigmatiseerd worden dan mannen, omdat gepast en geaccepteerd seksueel gedrag voor vrouwen beperkender zou zijn dan voor mannen (Crawford & Popp, 2003; Eyre, Davis & Peacock, 2001; Milhausen & Herold, 2001, aangehaald in Foster & Byers, 2013). Vrouwen zouden volgens deze norm hun seksualiteit in een monogame, romantische, toegewijde relatiecontext moeten ontdekken. Het hebben van een soa staat dan symbool voor
promiscuïteit (Crawford & Popp, 2003; Milhausen & Herold, 2001, aangehaald in Foster & Byers, 2013), vrouwen worden op deze wijze in sterkere mate gestigmatiseerd. Meerdere studies tonen aan dat vrouwen met een soa negatiever worden beoordeeld en meer sociaal worden afgewezen dan mannen (Cunningham, Tschann, Gurvey, Fortenberry & Ellen, 2002; Lichtenstein, 2003, Smith et al., 2008, aangehaald in Foster & Byers, 2013).
De tweede factor die naast geslacht van invloed zou kunnen zijn is het aantal
bedpartners dat iemand heeft gehad: hoe meer bedpartners des te sneller diegene wordt gezien als immoreel indien hij een soa heeft (Foster & Byers, 2013).
Stigma sensitiviteit lijkt ook een factor die een rol speelt binnen stigmatisering. Mensen die verwachten beoordeeld te worden op hun groepslidmaatschap in plaats van persoonlijke identiteit (Pinel, 1999) en die sensitief zijn voor afwijzing hierop (Mendoza-Denton et al., 2002, aangehaald in Major & O’Brien, 2005), zijn waakzamer voor stigma gerelateerde dreigingen. Zij zullen een stigma gerelateerde situatie eerder als bedreigend
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 9 of 52 ervaren dan mensen die minder stigma sensitief zijn. Indien mensen in hoge mate van het stigma bewust zijn, stigma consciousness, is het waarschijnlijk dat zij zichzelf als doel zien van discriminatie op zowel persoonlijk als groepslevel (Pinel, 1999), verwachten ze negatief behandeld te worden door outgroup leden (Pinel, 2002) en wordt er meer gelet op subliminale woorden welke de sociale identiteit zouden kunnen bedreigen (Major & O’Brien, 2005).
Er is nog een factor welke een rol zou kunnen spelen, namelijk het self-esteem. Self-esteem wordt gezien als de mate van zelfvertrouwen, in hoeverre je je goed of slecht voelt over jezelf. Het blijkt dat een negatief ervaren stereotype er in bepaalde omstandigheden voor kan zorgen dat mensen dit omarmen om zo hun self-esteem te beschermen. Dit geldt voor situaties waarin het self-esteem bedreigd wordt. Mensen willen positieve gevoelens hebben over zichzelf, zowel op het huidige moment als in de loop der tijd. Men wenst een hoge mate van self-esteem omdat dit zorgt voor positief affect en optimisme, tevens beschermt het tegen stress en negatieve emoties (Leary, Tambor, Terdal, & Downs, 1995). Een voorbeeld van het beschermen van het self-esteem is wanneer een gekleurd iemand niet goed kan zwemmen en hij dit accepteert door te denken dat immers alle gekleurde mensen niet goed kunnen
zwemmen. De groep wordt gebruikt om het zelfbeeld te beschermen. Een gestigmatiseerd iemand ziet een stereotype als legitiem om het zelfbeeld te beschermen (Burkley & Blanton, 2007).
Gezondheidsmotivatie (Westmaas, 2012) en partner-gerelateerd risico (risicoperceptie) (Harlow, Quina & Marokoff, 1993) blijken ook voorspellende factoren voor testintentie. Dit zijn twee factoren van het health belief model (HBM). Dit model zou gezondheidsgedrag, zoals het laten testen op soa’s, kunnen verklaren (Samet et al., 1997; Westmaas, 2012). Het HBM stelt dat individuen die het risico op een soa als te hoog ervaren de situatie willen ontvluchten, door een soa-test te vermijden (Samet et al., 1997). Als de dreiging te groot is,
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 10 of 52 ontstaan er defensieve reacties (Wolfers, de Zwart & Kok, 2011). Indien een individu zich ondanks barrières toch wenst te laten testen en de gezondheidsmotivatie hoog is, zal de testintentie toenemen.
Verschillende factoren zouden dus een rol kunnen spelen binnen het concept stigma. Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de rol van stigma en stereotype rondom seksueel gedrag wordt ten slotte het model van de theory of planned behavior (TPB) toegepast. Met dit model wordt getracht te achterhalen of dit als voorspellend model voor stereotyperend gedrag gebruikt kan worden. De TPB is een sociaal cognitief model dat helpt individuele cognities te begrijpen en sociaal gedrag te voorspellen (Ajzen, 1991). De TPB stelt dat de intentie om bepaald gedrag uit te voeren, een functie is van iemands attitude, subjectieve normen en gedragscontrole (Kakoko, Astrom, Lugoe & Lie, 2006). Dat wil zeggen dat individuen een sterke intentie hebben om bepaald gedrag uit te voeren wanneer zij hier een positieve attitude over hebben, overtuigd zijn dat belangrijke anderen hetzelfde gedrag uitvoeren en zichzelf in staat achten zich zo te gedragen (Mulholland & Wersch, 2007). Dit model bleek gezondheidsgedrag redelijk goed te voorspellen (Godin et al., 1993; Godin & Kok, 1996; Mulholland & Wersch, 2007) echter, dit is niet vaak onderzocht. Of dit model toepasbaar is in het voorspellen van stereotyperend gedrag zal in de huidige studie worden meegenomen.
Effect van stigma op gedrag
Dat stigmatisering een grote rol lijkt te spelen in het laten testen op soa’s is niet vreemd, aangezien stigmatisering zijn weerslag blijkt te hebben op gedrag. Het is aangetoond dat ervaren stigma geassocieerd gaat met stress, depressie, een lagere kwaliteit van leven (Simbayi et al., 2008, Venable, Carey, Blair & Littlewood, 2006; Wingood et al., 2007, aangehaald in Maman et al., 2009) en psychosociale uitkomsten als schuld, schaamte, isolatie, angst en ontkenning van een diagnose (Smith et al., 2008; Smith & Nave, 2007; Young et al.,
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 11 of 52 2007; aangehaald in Foster & Byers, 2013).Vergeleken met niet gestigmatiseerde mensen hebben mensen van een gestigmatiseerde groep een hoger risico op zowel mentale als fysieke gezondheidsproblemen zoals depressie, hypertensie, hart- en vaatziekten en beroertes
(American Heart Association, 2003; Jackson et al., 1996, McEwen, 2000, aangehaald in Major & O’Brien, 2005).
Een soa-gerelateerd stigma blijkt geassocieerd met een verminderde bereidheid om niet-vaste partners in te lichten over een soa, verminderde bereidwilligheid om medicatie voor een soa naar een partner te brengen en afwijzing van die persoon(Smith et al., 2008; Smith & Nave, 2007; Young et al., 2007; aangehaald in Foster & Byers, 2013). Uit onderzoek blijkt dat hoe meer stigma iemand ervaart, hoe minder intentie hij heeft om zicht te laten testen op een soa (Morris et al., 2014).Niet alleen in Nederland maar wereldwijd blijkt er een associatie tussen stigma en soa’s (Campbell, Nair, Maimane & Nicholson, 2007; Nack, 2008,
aangehaald in Foster & Byers, 2013).
Functie van stigmatiseren
Stigmatisering dient verschillende doelen. Zo kan stigmatisering een middel zijn om welzijn, macht en hogere sociale status te bereiken en om een andere groep mensen laag te houden, te kunnen domineren of uit te buiten (Link & Phelan, 2013). Een tweede doel van stigmatisering betreft het kunnen handhaven van sociale normendoor het aangeven van grenzen van acceptabel gedrag. Als derde is stigmatisering een manier om mensen op afstand te houden en ziektes te vermijden om te voorkomen dat je geïnfecteerd wordt. Oftewel, een waarschuwing voor het aangaan van een relatie met een slechte partner (Major & O’Brien, 2005).
Stereotypering versus Stigmatisering
Zoals eerder uitgelicht is stereotypering een onderdeel van stigma (Major & O’Brien, 2005). Stigmatisering en stereotypering zijn termen die vaak door elkaar worden gebruikt.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 12 of 52 Echter, stigma is een veel breder concept dan stereotype. Een stigma betreft een web van affect, overtuigingen en gedrag (Heatherton, Kleck, Hebl & Hull, 2000), waar een stereotype enkel een opvatting (cognitie) is. Bij stigmatisering krijgt een persoon een negatief brandmerk van zijn omgeving (Major & O’Brien, 2005). Ter illustratie, een persoon wordt
gestigmatiseerd wanneer hij bijvoorbeeld door de samenleving wordt bestempeld en buitengesloten omdat hij hiv heeft. Deze persoon wordt als vies gezien, het is zijn eigen schuld, men wil niet in de buurt komen van hem dus wordt hij op afstand gehouden omdat men niet besmet wenst te worden. Het contact wordt vermeden. Een stereotype is een cognitieve structuur waar onze verwachtingen en overtuigingen over de karakteristieken van leden van een bepaalde sociale groep worden opgeslagen. Deze stereotype worden ontwikkeld in de loop der tijd en gebruikt om sociale interacties te kunnen interpreteren. Of deze nou accuraat zijn of niet, stereotype gidsen ons door onze sociale omgeving (Cuddy & Fiske, 2002). Een persoon wordt gestereotypeerd wanneer één kenmerk van een persoon wordt gezien als het kenmerk van een gehele groep. Bijvoorbeeld: Nederlanders zijn gierig. Een samenstelling dus van opvattingen over een bepaalde groep. Deze opvattingen kunnen zowel positief als negatief zijn. Stigma is alleen negatief (Heatherton, 2000).
Huidige studie
Er blijkt een sterke samenhang tussen ervaren stigma en de intentie tot testen op soa. Wanneer stigma sterk ervaren wordt, resulteert dit in een afname van testintentie. Ervaren stigma wordt hier gedefinieerd als een voorkomen van stereotypering, vooroordelen en discriminatie. Stereotypering wordt gezien als ervaren stereotype bij het hebben van een soa. Het doel van dit onderzoek is om te bepalen in welke mate stereotypering van invloed is op ervaren stigma en de uitwerking hiervan op de intentie tot testen van niet-westerse migranten groepen in Nederland. Om hier een zo volledig mogelijk beeld van te krijgen wordt ook de rol van de factoren geslacht, aantal bedpartners, stigma consciousness, self-esteem,
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 13 of 52 risicoperceptie, gezondheidsmotivatie en het model TPB onderzocht. Ten slotte wordt
onderzocht of de factor emotie inderdaad een rol speelt binnen het concept stigma (Link & Phelan, 2013). Indien stereotypering de mate van stigma impliceert kunnen deze
determinanten mee worden genomen in de blauwdruk voor een interventie gericht op intentie tot testen van niet-westerse migranten in Nederland. Op deze manier kunnen de uiteindelijke barrières met betrekking tot intentie tot testen beter gespecificeerd worden om uiteindelijk de mate van stigmatisering, voor zowel de gestigmatiseerde als stigmatiserende individuen, te kunnen reduceren. Tevens zijn deze bevindingen niet alleen van toepassing op soa gerelateerd stigma maar ook op stigma omtrent geestesziekten, andere ziekten als kanker en lichamelijke handicaps en imperfecties als doofheid of het missen van een ledemaat (Link & Phelan, 2013).
Probleemstelling
De vraagstelling die in deze studie onderzocht wordt is wat de invloed is van
stereotypering op het ervaren stigma en de uitwerking hiervan op de intentie tot testen onder niet-westerse migrantengroepen in Nederland. Verwacht wordt dat stereotype de grootste factor is die de meeste variantie van stigma verklaard.
Ervaren stigma resulteert in barrières jegens intentie tot testen. Indien er veel barrières ervaren worden zal de kans minder groot zijn dat er getest wordt. Barrières om niet te laten testen kunnen zijn: als promiscue gezien worden, angst voor privacy bij kliniekbezoek, raciale attitudes, vermijden van negatieve labeling en angst voor stigmatisering bij positieve diagnose (Lichtenstein, 2003). Dit leidt tot de eerste hypothese: een afname van ervaren stigma leidt tot minder barrières en meer vrije keuze rondom intentie tot testen, sneller laten testen. Vrije keuze wordt hier gezien als intentie tot testen dat onafhankelijk is van anderen.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 14 of 52 Mensen met een soa worden gezien als ‘slet’, iemand die zich schandelijk gedraagt en veel verschillende bedpartners heeft (Fortenberry, 2004; Nack, 2008, aangehaald in Foster & Byers, 2013). Dit stereotypebeeld zorgt ervoor dat mensen met een soa negatieve emoties ervaren zoals schaamte, schuld, verlegenheid en een lager zelfbeeld (Darroch, Myers &
Cassell, 2003; Newton & McCabe, 2008; Osborn, King & Weir, 2002, aangehaald in Foster & Byers, 2013). Een stigma rondom soa is gecreëerd. Om te vermijden dat men denkt bij deze gestigmatiseerde groep te horen zien mensen zichzelf niet als kwetsbaar voor een soa en ontwijkt men het testen hierop (Fortenberry et al., 2002; Lindberg et al., 2006; Young et al., 2007, aangehaald in Foster & Byers, 2013). Deze angst om gestigmatiseerd te worden wanneer er een positieve uitkomst is van een soa-test, is terug te vinden bij niet-westerse migrantengroepen in Nederland (Westmaas, 2013). Wanneer er een negatief stereotypebeeld ervaren wordt zal men willen voorkomen om bij deze gestigmatiseerde groep te horen en alle mogelijke middelen gebruiken om niet ‘verdacht’ te worden. Waaronder het vermijden van soa-testen. Het stigma wordt sterker ervaren. Dit leidt tot de tweede hypothese: een negatief ervaren stereotype leidt tot het willen vermijden hiervan, wat resulteert in versterking van het ervaren stigma rondom intentie tot testen.
Een negatief ervaren stereotype kan resulteren in omarming hiervan indien het self-esteem bedreigd wordt, zo blijkt uit onderzoek van Burkley en Blanton (2007). Mensen vinden het prettig om een hoge mate van self-esteem te hebben. In het geval van bedreiging wordt de groep dan ook gebruikt om het zelf te beschermen, een gestigmatiseerd iemand ziet een stereotype als legitiem om het zelfbeeld te beschermen. Door omarming wordt een
positief self-esteem behouden maar wordt het stereotypebeeld bevestigd. Dit leidt tot de derde hypothese: wanneer het self-esteem bedreigd wordt door een negatief stereotypebeeld leidt dit tot meer ervaren stereotype om verlaging van het self-esteem te voorkomen.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 15 of 52 Methode
Steekproefkarakteristieken
Steekproefkarakteristiekenvragenlijst. Een powerberekening toonde dat er 89 deelnemers geworven moesten worden wanneer er uitgegaan werd van een two-tailed multipele regressie analyse met de voorspellers stigma (stereotype, discriminatie, vooroordelen), stigma consciousness, self-esteem, TPB, emoties, risicoperceptie en gezondheidsmotivatie waarbij de afhankelijke variabele intentie tot testen is.
Deelnemers werden geworven via internetfora zoals MaroccoCommunity, Forum.Fok, Culturucom, Forum.Zoubida, Girlscene, facebookpagina’s als ‘Surinamers be like’, ‘Je weet dat je Surinamer als’, Vereniging Ons Suriname, Marokko, Marokkaanse Comedy, Federatie van Marokkaanse verenigingen, Marokkaanse huwelijk/relatie problemen, Vereniging Antilliaans Netwerk, Caribisch Netwerk en DreamersInc. Tevens zijn deelnemers geworven in samenwerking met GGD Amsterdam, GGD Rotterdam-Rijnmond en Leefkringhuis-Noord. Ook zijn deelnemers geworven via de MeidenInformatieMarkt in Amsterdam-Noord,
Hogeschool van Amsterdam, Vrije Universiteit en Universiteit van Amsterdam. Ten slotte is gebruik gemaakt van het persoonlijke netwerk. Deelnemers konden bij het invullen van de vragenlijst kans maken op een tegoedbon ter waarde van €10 of €30. Deelnemers die minder dan 65% van de vragenlijst in hadden gevuld werden uitgeselecteerd.
Etniciteit werd bepaald aan de hand van de definitie van het CBS Statistiek Nederland welke het geboorteland gebruikt om een persoon als migrant te definiëren (‘Centre for
Research and Statistics’, 1999, aangehaald in Westmaas, 2013). In deze definitie wordt onderscheid gemaakt in eerste en tweede generatie migrant waar eerste generatie betekent dat de persoon in dit land geboren is. Tweede generatie houdt in dat een of meerdere ouders in dat land geboren is. Echter, in dit onderzoek wordt er geen onderscheid gemaakt tussen eerste en
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 16 of 52 tweede generatie. De vragenlijst werd ook onder Nederlanders afgenomen om een zo volledig mogelijk beeld van de invloed van stereotype te krijgen.
Steekproefkarakteristieken diepte-interviews. Deelnemers voor de diepte-interviews zijn geworven via kenniskringen en Leefkringhuis-Noord. Etniciteit werd bepaald zoals zojuist beschreven. De diepte-interviews werden alleen onder Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse deelnemers afgenomen. Deelnemers kregen na afloop van het interview een kleinigheidje als beloning.
Operationalisatie
Het onderzoek volgde het principe van een mixed method approach; er werd een combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek gebruikt om tot betrouwbaardere resultaten te komen en zwakheden in data te neutraliseren (Creswell, 2014).
Operationalisatie vragenlijst. De afhankelijke variabele was testintentie. Intentie werd als voorspeller voor daadwerkelijk testgedrag gebruikt (Webb, Joseph & Michie, 2010). Dit werd gemeten aan de hand van de vraag ‘ik ben van plan te gaan testen in de komende 6 maanden’ (Westmaas, 2013).
De onafhankelijke variabelen waren stigma (stereotype, vooroordelen, discriminatie), stigma consciousness, TPB (attitude, subjectieve normen, gedragscontrole), self-esteem, emoties bij ervaren stigma, gezondheidsmotivatie, seksueel gedrag en risicoperceptie. Deze waren van belang om te bepalen wat de invloed hiervan is op intentie tot testen.
• Stereotype werd gemeten aan de hand van 5 items (Sayles et al., 2008) die ervaren stereotype over mensen met een soa betreffen. Deze items omvatte vragen als ‘Soa’s verschillen van andere ziekten als kanker omdat mensen met een soa worden
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 17 of 52 veroordeeld’, welke beantwoord diende te worden op een 5-puntsschaal van nooit-altijd (alpha=.77).
• Vooroordelen werd gemeten aan de hand van 4 items (Visser, Kershaw, Maskin & Forsyth, 2008) als ‘Mensen die een soa hebben zouden zich moeten schamen’. Deze items werden beantwoord op een 5-punts LikertScale (alpha=.71).
• Discriminatie werd gemeten aan de hand van 5 items als ‘Mensen met een soa moeten hetzelfde behandeld worden als iedereen’ (Earnshaw, Smith, Chaudoir, Lee &
Copenhaver, 2012), ‘Ik vind het eng om bij mensen in de buurt te zijn die een soa hebben’, ‘Ik zou niet drinken uit hetzelfde glas als iemand met een soa hieruit heeft gedronken’ (Visser et al., 2008), ‘Mensen met een soa verdienen het niet om ondersteuning te krijgen’, Mensen met een soa worden afgewezen door hun
leeftijdsgenoten’ (Genberg et al., 2008). Deze vragen werden beantwoord op een 5-punts LikertScale (alpha=.6). De items stereotype, vooroordelen en discriminatie vormde samen het item stigma. Deze werden in gerandomiseerde volgorde weergegeven.
• Stigma-consciousness werd gemeten aan de hand van 5 items in gerandomiseerde volgorde (Pinel, 1999) ‘Vooroordelen over mensen met een soa hebben mij niet persoonlijk geraakt’ te beantwoorden op een 6-punts LikertScale (alpha=.64). Omdat uit de pretest bleek dat de deelnemers grote moeite hadden om het woord ‘stereotype’ te begrijpen, is ervoor gekozen om het woord vooroordelen te gebruiken in dit
onderdeel van de vragenlijst. Dit bleek een breder geaccepteerd en duidelijker begrip dan het woord stereotype.
• Attitude werd gemeten aan de hand van 3 items in gerandomiseerde volgorde (Kakoko et al., 2006; Armitage, Conner, Loach, & Willets, 1999) ‘Het veroordelen van mensen vind ik (goed-slecht, makkelijk-moeilijk, plezierig-onplezierig, bevredigend-niet
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 18 of 52 bevredigend) beantwoord op een 5-puntsschaal‘, ‘Vooroordelen zijn slechts
opvattingen en hebben niks met de werkelijkheid te maken’, ‘Wanneer mensen veroordeeld zijn (omdat ze bijvoorbeeld Amerikaan zijn) vind ik dat niet leuk, beoordeel op een 6-punts LikertScale (alpha=.73). Ook hier is voor het woord vooroordeel gekozen in plaats van stereotype. Aan de hand van een introductie tekst werd uitgelegd wat een vooroordeel (stereotype) inhoudt.
• Subjectieve normen werd gemeten aan de hand van 4 items ‘Mijn (ouders, vrienden, community) keuren het veroordelen van mensen af’ (Kakoko et al., 2006). Het laatste item bestond uit het ranken van wie (ouders, vrienden, community) de mening het belangrijkst werd gevonden. Echter, dit item bleek de betrouwbaarheid omlaag te halen waardoor deze niet is meegenomen in de analyses (alpha=.69).
• Waargenomen gedragscontrole over omgaan met een stereotype werd gemeten aan de hand van 3 items in gerandomiseerde volgorde ‘Hoe ik om moet gaan met een
vooroordeel is helemaal aan mijzelf’, ‘Ik weet niet hoe ik om moet gaan met een vooroordeel’ welke beantwoord moesten worden op een 5-punts LikertScale
(Armitage et al., 1999), ’Wanneer iemand een vooroordeel heeft over mij vind ik dit (makkelijk-moeilijk, plezierig-onplezierig, bevredigend-onbevredigend)’ op een 5-puntsschaal beantwoord. Het item ‘Hoe ik om moet gaan me een vooroordeel is helemaal aan mijzelf’ werd uitgesloten van de analyses (alpha=.7).
• Self-esteem werd gemeten aan de hand van 5 items in gerandomiseerde volgorde (Cohen & Garcia, 2005) als ‘Ik heb vertrouwen in mijn kunnen’ beantwoord op een 7-punts LikertScale (alpha=.74).
• Emoties bij ervaren stigma werd gemeten aan de hand van 5 items. In de introductie werd gevraagd zo goed mogelijk in te leven in de situatie wanneer iemand te horen krijgt dat hij/zij een soa heeft. Deze vragen werden alleen aan de deelnemers gesteld
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 19 of 52 die zich nog nooit hadden laten testen op een soa. De items als ‘Hoe bang zou iemand zich voelen bij een soa diagnose’ werden in gerandomiseerde volgorde (Foster & Byers, 2013) op een 5-puntsschaal beantwoord van helemaal niet-heel erg (alpha=.72). • Emotional outcomes bestond uit 6 items in gerandomiseerde volgorde (Kalichman et
al., 2009). Dit onderdeel werd alleen aan de deelnemers laten zien die zich wel eens hadden laten testen op een soa. Er werden vragen gesteld als ‘Het is moeilijk om mensen te vertellen dat ik een soa heb’, te beantwoorden op een 7-punts LikertScale (alpha=.93).
• Gezondheidsmotivatie werd gemeten aan de hand van 3 items als ‘Wanneer mensen mij bij een soa-testkliniek naar binnen zien gaan, is de kans dat ik mij laat testen’ (Westmaas, 2013). Deze items werden beantwoord op een 5-puntsschaal van heel klein-heel groot (alpha=.74).
• Seksueel gedrag werd gemeten aan de hand van 5 items in gerandomiseerde volgorde, ‘Heeft u wel een geslachtsgemeenschap gehad’, ‘Heeft u naast uw partner wel eens andere bedpartners gehad’, ‘Heeft u wel eens een seksueel overdraagbare aandoening gehad’, ‘Bent u van plan zich het komende half jaar te laten testen op een soa’, te beantwoorden met ja of nee. Ten slotte werd gevraagd naar het aantal bedpartners. Dit onderdeel is naar de onderkant van de vragenlijst verplaatst nadat na 133 deelnemers bleek dat veel mensen afhaakte bij het zien van dit onderdeel.
• Risicoperceptie werd gemeten aan de hand van 3 items in gerandomiseerde volgorde (Harlow et al., 1993) met vragen als ‘Hoe zeker bent u ervan dat u niet bent
blootgesteld aan een soa’ te beantwoorden op een 5-puntsschaal van helemaal niet zeker-helemaal zeker (alpha=.91).
• Andere variabelen die gemeten werden in de vragenlijst waren demografische variabelen als geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, postcode, geboorteland,
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 20 of 52 geboorteland moeder, geboorteland vader, opleiding en de vraag of de deelnemer zich wel eens had laten testen op een soa ja of nee.
Alle items in de vragenlijst hadden een forced response met uitzondering van de vraag over de postcode en het aantal bedpartners.
Om een goede betrouwbaarheid van de vragenlijst te krijgen is er tweemaal een pretesten betrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd onder 18 deelnemers. Hieruit bleek dat een aantal vragen onduidelijk geformuleerd waren, deze vragen zijn vervolgens anders geformuleerd.
Operationalisatie diepte-interviews. Tijdens en na het afnemen van de vragenlijst werden er diepte-interviews uitgevoerd. De vragenlijst legde de basis om ervaren stereotype rondom het hebben van een soa in kaart te brengen. Tevens werd zo achterhaald ofwel bevestigd bij welke groepen stigma heerst en wat de ervaring is met stigma en stereotype. Vervolgens vonden de diepte-interviews plaatsom hier dieper op in te aan en eventuele aanvullende informatie te ontdekken om zo meer inzicht te krijgen. Alvorens het interview van start ging werd middels informed consent toestemming gevraagd om het interview op te nemen. Er zijn zowel face-to-face als telefonische interviews gehouden. In het geval van het telefonisch interview werd de informed consent via de mail verstuurd, getekend en gescand weer retour gestuurd. Een semigestructureerde interviewbenadering werd gebruikt om
deelnemers de ruimte te geven andere onderwerpen aan te snijden of dieper op een onderwerp in te gaan. Tijdens de interviews werd de volgende vraag pas gesteld indien er verzadiging in de antwoorden had plaatsgevonden.
Materiaal
Qualtrix werd gebruikt om de online vragenlijst op te stellen. Om de diepte-interviews na toestemming van de respondent op te nemen is er gebruik gemaakt van een voicerecorder.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 21 of 52 De informatie voor de deelnemer en informed consent werd op papier meegenomen of digitaal gescand.
Data-analyse
Data-analyse vragenlijst. De data werd geanalyseerd met behulp van het programma SPSS versie 22. Om te controleren of de factoren in de vragenlijst daadwerkelijk deze factor maten is er een factoranalyse gedaan. Van iedere factor (stereotype, vooroordelen,
discriminatie, stigma consciousness, attitude, subjectieve normen, gedragscontrole, self-esteem, emoties bij stigma, emotional outcomes, gezondheidsmotivatie, seksueel gedrag en risicoperceptie) werd geanalyseerd of dit één factor was. Vervolgens werd er een
correlatieanalyse uitgevoerd met alle variabelen om het verband tussen intentie tot testen, stigma en de andere variabelen te toetsen.
Verwacht werd dat er een negatieve correlatie zou zijn tussen stigma en intentie tot testen, dit zou betekenen dat hoe minder stigma er ervaren wordt hoe meer vrije keuze rondom het testen. Dus hoe sneller iemand zich zou laten testen. Dit zou de eerste hypothese bevestigen. Wanneer stereotypering negatief correleert met intentie tot testen zou dit de tweede hypothese bevestigen. Dit zou betekenen dat een negatief stereotypebeeld ervaren wordt rondom het hebben van een soa wat resulteert in het vermijden van soa-testen. Ten slotte werd verwacht dat er een negatieve correlatie zou zijn tussen self-esteem en stereotype. Dit zou betekenen dat hoe lager het self-esteem is, hoe meer stereotype er ervaren wordt. Dit zou de laatste hypothese bevestigen.
Een multivariate lineaire regressie analyse werd uitgevoerd om te toetsen in hoeverre de onafhankelijke variabelen, in het bijzonder stereotype en stigma, voorspellers zijn voor intentie tot testen. Deze variabelen werden block-wise toegevoegd. Het eerste blok bevatte de algemene variabelen over demografie en seksueel gedrag. Het tweede blok bestond uit
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 22 of 52 variabelen gerelateerd aan cognitieve gedragsmodellen, TPB, gezondheidsmotivatie en
risicoperceptie. Het derde blok bestond uit interpersoonlijke variabelen, self-esteem, stigma consciousness, emoties bij stigma en stigma emotional outcomes. Het laatste blok bevatte de variabelen die samen stigma vormen, stereotypering, vooroordelen en discriminatie. Om het effect van deze variabelen te onderzoeken werden er eerst analyses gedaan met de gehele data waar vervolgens uitgesplitst werd naar etniciteit. Vervolgens werd er exploratief nog een regressie gedraaid met dezelfde blokken maar met stigma consciousness als afhankelijke variabelen en testintentie als toevoeging aan het eerste blok. Ook hier werd uitgesplitst naar etniciteit. Door middel van one way Anova t-testen werd onderzocht of er onder de diverse etniciteiten verschil was in intentie tot testen en ervaren stigma. Ook werd onderzocht of er verschil was in intentie tot testen en ervaren stigma onder mannen en vrouwen.
Data analyse diepte-interviews. De interviews werden gecodeerd door handmatig labels toe te kennen aan veel voorkomende constructen.
Resultaten Bevindingen vragenlijst
Uiteindelijk hebben 265 deelnemers de vragenlijst ingevuld. Na het uitselecteren van deelnemers die een te klein percentage van de vragenlijst hadden ingevuld bleven er 205 over. Hiervan waren er 112 Nederlands, 17 Surinaams, 9 Antilliaans, 20 Marokkaans en 47 van een andere afkomst. In totaal deden er 43 mannen en 162 vrouwen mee in een leeftijd van 18-52 jaar, zowel laag als hoog opgeleid. Doordat de groep Surinamers en Antillianen zo klein was zijn deze samengevoegd tot een groep van Afro-Caribische afkomst. Analyses zijn vervolgens met deze groep uitgevoerd. Deelnemers van andere afkomst werden uitgesloten van de
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 23 of 52 Uit de factoranalyse bleek dat alle constructen een eigenwaarde groter hadden dan 1 waarbij voldaan werd aan de assumpties. Met uitzondering van het construct normen, deze had een eigenwaarde groter dan 1 maar KMO <.5. Echter, dit is te verklaren doordat het item ‘van wie vindt je de mening het belangrijkst’ een ander construct meet dan de overige 3 items. Dit item is van verdere analyses uitgesloten.
Om de interpretatie van de variabelen makkelijker te maken werden de variabelen testintentie en stigma consciousness gehercodeerd. Tabel 1 demonstreert de gemiddelde scores op de factoren, uitgesplitst naar etniciteit. Hierin is te zien dat stigma en stereotype het hoogst ligt bij de Afro-Caribische deelnemers. Ook testintentie bleek het hoogst onder de Afro-Caribische deelnemers.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 24 of 52 Tabel 1
Gemiddelden en standaard deviaties per etniciteit
Nederlandse Afro-Caribische Marokkaanse
M SD M SD M SD Testintentie 0.3 0.4 0.6 0.5 0.1 0.3 Stigma 2.4 0.5 2.7 0.6 2.5 0.4 Stereotype 3.1 0.7 3.5 0.9 3.3 0.5 Vooroordelen 2.1 0.6 2.5 0.9 2.1 0.7 Discriminatie 1.9 0.6 2.2 0.7 2.1 0.5 Stigma consciousness 2.3 0.8 2.6 0.9 3.0 1.1 TheoryPlannedBehavior 3.7 0.5 3.9 0.5 4.0 0.5 Self-esteem 4.5 0.9 5.0 1.0 4.9 0.9 Stigma emoties 4.0 0.6 3.7 1.0 4.1 0.5 Emotional outcomes 4.2 1.5 4.3 1.9 1.8 2.2 Gezondheidsmotivatie 4.0 0.8 3.9 1.1 3.6 1.0 Risicoperceptie 4.2 1.1 2.6 1.3 3.0 1.7 Seksueel gedrag 1.4 0.2 1.3 0.3 1.5 0.3
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 25 of 52 Na uitvoering van een one way Anova bleek er een significant verschil (p<.01) te zijn op stigma tussen Afro-Caribische (M=2.7, SD=.61) en Nederlandse deelnemers (M=2.4, SD=.46). Ook was er een significant verschil (p<.05) in testintentie tussen Afro-Caribische (M=.6, SD=.51) en Nederlandse deelnemers (M=.3, SD=.44), Afro-Caribisch en Marokkaanse deelnemers (M=.1, SD=.31, p<.01). Er bleek geen significant verschil tussen mannen en vrouwen op ervaren stigma of testintentie.
Relatie testintentie en factoren. Tabel 2 laat zien dat uit de correlatieanalyse met testintentie blijkt dat self-esteem en gezondheidsmotivatie positief gecorreleerd waren. Er was een negatieve correlatie met risicoperceptie en seksueel gedrag. Stigma was positief
gecorreleerd met stigma consciousness, stigma emotional outcomes, stereotype, r=.71, p<.001, vooroordelen, r=.76, p<.001 en discriminatie, r=.77, p<.001 en negatief gecorreleerd met gezondheidsmotivatie. Stigma consciousness was positief gecorreleerd met stereotype en discriminatie en negatief gecorreleerd met gezondheidsmotivatie en risicoperceptie.
Stereotype bleek positief gecorreleerd met TPB, stigma emotional outcomes, emoties bij stigma en negatief gecorreleerd met seksueel gedrag. Demografie was negatief gecorreleerd met discriminatie en positief gecorreleerd met risicoperceptie. Zie tabel 2.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 27 of 52 Voorspelling testintentie en stigma. De intentie om te laten testen op een soa werd eerst voorspeld door een lineaire regressie analyse met algemene variabelen over demografie en seksueel gedrag. In tabel 3 laat dit zien dat voor de Nederlandse deelnemers 21% van de intentie tot testen verklaard werd. Voor de Afro-Caribische deelnemers leidde dezelfde variabelen tot een verklaarde variantie van 50%. Bij de groep Marokkaanse was dit 68%. De mogelijke invloed van andere variabelen werd vervolgens onderzocht, TPB,
gezondheidsmotivatie, risicoperceptie, self-esteem, stigma consciousness, emoties bij stigma, stigma emotional outcomes, stereotype, vooroordelen en discriminatie werden aan het model toegevoegd. Uiteindelijk bleek seksueel gedrag voor alle groepen een voorspeller voor testintentie. Daarnaast was voor de Nederlandse deelnemers stereotypering de beste voorspeller voor testintentie, met een verklaarde variantie van 31%. Voor de Marokkaanse deelnemers bleek naast seksueel gedrag risicoperceptie de beste voorspeller met een verklaarde variantie van 92%. Zie tabel 3.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 29 of 52 Vervolgens werd er nogmaals een regressie analyse gedaan maar dan met stigma consciousness als afhankelijke variabele en testintentie als toevoeging in het eerste blok. In deze analyse is de variabele stigma consciousness gekozen als afhankelijke variabele omdat hierbij geen sprake was van multicollineariteit. De variabele stigma bestond uit de variabele stereotype, discriminatie en vooroordelen waardoor hier extreem hoge voorspellende waardes ontstonden en de variabele in deze analyse niet bruikbaar was als afhankelijke variabele. Tabel 4 laat zien dat ervaren stigma positief bleek te correleren met stigma consciousness, hoe bewuster iemand van stigma is, hoe meer stigma ervaren wordt. Naar aanleiding van dit resultaat kon erin deze analyse vanuit worden gegaan dat wanneer je bewust bent van een stigma je ook stigma ervaart. Stigma consciousness werd voor de Nederlandse deelnemers voorspeld door gezondheidsmotivatie, risicoperceptie, self-esteem en het beste door stereotype met 34% verklaarde variantie. Bij de Afro-Caribische deelnemers werd stigma consciousness voorspeld door de TPB en het beste door emoties bij stigma met een verklaarde variantie van 60%. Voor de Marokkaanse deelnemers had de factor risicoperceptie de grootste
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 31 of 52 In beide regressie analyses is gekozen om missing values met gemiddelde waardes te
vervangen. Doordat in de vragenlijst een aantal onderdelen zaten die onder bepaalde voorwaarden ingevuld moesten worden was het niet mogelijk om deze deelnemers uit te sluiten van de analyses.
Voorspelling stereotype gedrag. Om te toetsen of de TPB een voorspellend model zou zijn voor de intentie om stereotyperend gedrag uit te voeren werd een lineaire regressie analyse uitgevoerd. Tabel 5 laat zien dat TPB de mate van stereotype significant kon voorspellen met een verklaarde variantie van 2%.
Tabel 5
Voorspelling stereotype gedrag aan de hand van TPB (r en beta zijn significant bij p<.05)
Variabele Deelnemers (N=204)
r Beta
TheoryPlannedBehavior .14 .14
R² .02
Bevindingen diepte-interviews
Er hebben 5 deelnemers meegedaan aan de diepte-interviews waarvan 1 man van Antilliaanse afkomst, 2 vrouwen van Marokkaanse afkomst, 1 vrouw van Surinaamse afkomst en 1 vrouw van Antilliaanse afkomst. Zij hadden een leeftijd tussen de 21 en 40 jaar.
Uit de resultaten van de interviews bleek dat alle deelnemers taboe ervaarden rondom het hebben van een soa of het überhaupt communiceren hierover.
“Eigenlijk alles wat met seks te maken heeft daar wordt niet over gesproken in heel veel families” – [vrouw, Marokkaans, 32 jaar]
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 32 of 52 Situaties werden vermeden om dit onderwerp ter sprake te brengen, stigmatisering rondom het onderwerp.
“Dat is taboe, daar spreken ze niet zo openlijk over”[vrouw, Antilliaans, 40 jaar]
Alle deelnemers gaven aan dat terughoudendheid in het praten over seks of laten testen op een soa vaak te maken heeft met de angst voor roddels. Men zou het testen vermijden zodat de kans ook niet aanwezig was aangewezen te worden als iemand die een soa heeft. Zo werd ook vermeden dat er geroddeld zou gaan worden. Men wilde geen stempel krijgen van slet.
“Met andere soa’s laat men zich niet zo snel testen, zo van dan heb je dat niet”[vrouw, Surinaams, 22 jaar]
“Dan ben je iemand die getest moet worden weet je wel. Dan heb je iets fout gedaan, dan heb je onverantwoordelijk gehandeld”[man, Antilliaans, 21 jaar]
“Meisjes onder elkaar, jawel, maar heel vaak krijg je gelijk de stempel slet of hoer of weet ik veel wat als je het voor het huwelijk wilt gaan doen”[vrouw, Marokkaans, 32 jaar]
Bij de Marokkaanse deelnemers bleek religie in verband te staan met seksueel gedrag. Volgens de Islamitische religie is het verboden seks te hebben voor het huwelijk. Echter, bleek uit de interviews dat jongeren wel degelijk vaak seks hebben voordat zij getrouwd zijn. Hier wordt vervolgens nooit over gesproken omdat de religie dan geschonden zou worden. Deelnemer 5 had het onderwerp bespreekbaar gemaakt, dit werd vervolgens bestempeld als een slechte zaak.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 33 of 52 Uit alle interviews bleek dat er weinig kennis bestond over de risico’s van seksueel gedrag. Deelnemers gaven aan niet of gering voorlichting te hebben gehad waardoor men vaak niet wist wat de risico’s waren.
“Ik denk er überhaupt niet bij na. Tenzij ik een filmpje zie van iemand die heel erg ziek is. Sinds ik jou heb ontmoet op de markt, dan ga je er wel over nadenken”[vrouw, Marokkaans, 27 jaar]
Tevens bleek uit alle antwoorden van de interviews dat men verschil ervaart tussen man en vrouw. Voor de man was het vaak scoren wanneer hij met veel vrouwen naar bed was geweest of seks had voor het huwelijk. De vrouw werd neergezet als slet en zou niet meer als potentiële kandidaat voor een huwelijk gezien worden.
“Mannen mogen het wel maar vrouwen eigenlijk niet. Het wordt niet als iets positiefs gezien. De man moet wel maar de vrouw mag niet”[vrouw, Antilliaans, 40 jaar]
“Het is altijd de vrouw die maagd moet blijven, de man mag wel”[vrouw, Marokkaans, 32 jaar]
“Voor een vrouw is het erger dan voor een man”[vrouw, Surinaams, 22 jaar]
De emotie schaamte werd in beide interviews met de Marokkaanse deelnemers minstens een keer genoemd. Zij vonden het beschamend wanneer iemand zich had laten testen of een vrouw veel bedpartners had gehad. Ook het hebben van seks voor het huwelijk was een schaamtevolle gebeurtenis.
“Het is gewoon not done in Marokkaanse families om daarover te praten. Daaruit ontstaan veel onnodige problemen. Dat jongeren, of niet weten, of zich schamen en vooral dat schaamte speelt heel erg”[vrouw, Marokkaans, 32 jaar]
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 34 of 52 Samenvattend werd in alle interviews taboe ervaren rondom seksueel gedrag, werd er verschil tussen man en vrouw aangegeven en heerste er angst om bestempeld te worden als slet. Ook werd in bijna alle interviews gebrek aan kennis over het onderwerp seks genoemd. Voor het interviewschema zie bijlage 1.
Discussie Vragenlijst
In de huidige studie is de invloed van stereotypering op stigma van en testintentie op soa’s onder verschillende groepen in Nederland geïdentificeerd. De resultaten laten zien dat stereotype de beste voorspeller blijkt voor de Nederlandse deelnemers voor zowel testintentie als stigma. Stereotype verklaarde 34% van de variantie. Dit laat zien dat hoe meer stereotype er ervaren werd rondom het hebben van een soa, hoe bewuster men was van het stigma wat hierbij ervaren werd. Dit komt overeen met de theorie van Earnshaw en Chaudoir (2009) dat stereotype een grotere voorspellende determinant is binnen het concept stigma. Dit zou voor de Nederlandse deelnemers kunnen betekenen dat er een bekend en gedeeld stereotype bestaat over mensen die een soa hebben (Major & O’Brien, 2005). Wanneer zij zichzelf niet tot deze gestereotypeerde groep achten, doordat zij bijvoorbeeld weinig bedpartners hebben gehad, zullen zij niet snel overtuigd zijn dat ze risico lopen op een soa waardoor er niet getest wordt op een soa (Levy-Dweck, 2005; Rosenthal, 1991). Voorzichtig kan hier gesteld worden dat stereotype een sterke factor is in testintentie en stigma rondom het hebben van een soa. Dit betekent dat stereotypering meer invloed heeft op mensen dan het discrimineren of
veroordelen. Echter wordt, in tegenstelling tot de theorie van Earnshaw en Chaudoir (2009), geen effect gevonden van stereotype op testintentie en stigma voor Afro-Caribische en Marokkaanse deelnemers. Een verrassende bevinding omdat de mate van ervaren stereotype het hoogst is bij de Afro-Caribische deelnemers en omdat dit haaks staat op verschillende
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 35 of 52 theorieën die het effect van stereotype juist bij mensen met een Afro-Caribische of
Marokkaanse afkomst voorspellen (Earnshaw & Chaudoir, 2009; Lichtenstein, 2003; Stutterheim et al., 2012).
Stigma is sterk gerelateerd aan stereotype, vooroordelen en discriminatie. Dit bevestigt de theorie dat dit onderdelen zijn van stigma (Link & Phelan, 2013, Parker & Aggleton, 2003). Er blijkt geen significante relatie tussen testintentie en stigma waardoor de eerste hypothese niet bevestigd kan worden. Het verband is wel degelijk te zien tussen deze factoren. De negatieve correlatie toont aan dat wanneer er meer stigma ervaren wordt er minder testintentie is. Tevens laten de bevindingen zien dat er een significant verschil is in ervaren stigma tussen Afro-Caribische en Nederlandse deelnemers waar Afro-Caribische meer stigma ervaarden. Dit staat in lijn met eerder onderzoek (Stutterheim et al., 2012; Westmaas et al., 2012). Dat er geen significant resultaat is gevonden tussen testintentie en stigma kan verklaard worden door het geringe aantal Afro-Caribische en Marokkaanse deelnemers in de steekproef.
Er is een sterk positief verband tussen stereotype en stigma. Dit betekent dat beide gerelateerd zijn aan elkaar en elkaar versterken. Hoe meer stereotype ervaren wordt, hoe sterker het ervaren stigma. Dit bevestigt de tweede hypothese.
Stereotype en self-esteem laten een negatieve relatie zien maar geen significant verband. Hierdoor kan de derde hypothese niet bevestigd worden. Dit spreekt eerder onderzoek tegen waarin gesteld wordt dat iemand met een laag self-esteem een negatief stereotypebeeld zal bevestigen en meer stereotype ervaart om het zelf te beschermen voor de consequenties voor het zelfbeeld van dit stereotype (Burkley & Blanton, 2007). Dat hier geen verband is gevonden kan verklaard worden doordat self-esteem over het algehele welzijn is gemeten en niet specifiek over seksueel gedrag. Wellicht dat er een verband was gebleken
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 36 of 52 wanneer de mate van self-esteem was gemeten omtrent seksueel gedrag. Dit zou voor volgend onderzoek een goede punt zijn om mee te nemen. Self-esteem blijkt wel positief gerelateerd aan testintentie, dit toont aan dat hoe zelfverzekerder iemand is hoe groter de kans dat diegene zich laat testen.
Wat opvalt, is dat de gemiddelde testintentie het hoogst is bij de Afro-Caribische deelnemers. Dit is verrassend omdat dit juist de groep is die zich in de praktijk het minste laat testen. Dit zou verklaard kunnen worden doordat gedurende de vragenlijst vragen werden gesteld over het hebben van een soa. Wellicht dat dit de deelnemer gedurende het maken van het onderzoek aan het denken heeft gezet waardoor de testintentie op dat moment hoog was. Om een scherper beeld te krijgen van de testintentie zou dit in volgend onderzoek niet eenmalig maar herhaaldelijk gemeten moeten worden.
Een interessante bevinding bij de Marokkaanse deelnemers is dat de factor risicoperceptie de grootste voorspeller is voor de voorspelling van zowel testintentie als stigma. Na het toevoegen van deze factor in het voorspellen van stigma was er een grote stijging te zien wat resulteerde in een verklaarde variantie van 59%. Naar aanleiding van de interviews lijkt religie hiervoor de verklaring te zijn, aangezien hierin werd benadrukt dat geloof een belangrijke factor is in seksueel gedrag. Er werd in de vragenlijsten niet gevraagd naar religie maar hier is later navraag naar gedaan en het bleek dat het merendeel het
Islamitische geloof aanhing. Deelnemers vertelden dat volgens de Islam seks voor het huwelijk niet geoorloofd is. Toch lijken niet alle jongeren zich hieraan te houden. Het bleek dat slechts twee ongehuwde moslims nog géén gemeenschap hadden gehad. Deze jongeren stilzwijgen het onderwerp seksueel gedrag omdat zij iets doen dat volgens hun geloof niet is toegestaan. Vanuit dit oogpunt is risicoperceptie logischer wijs de belangrijkste voorspeller voor zowel testintentie als stigma. Marokkanen lijken voor zichzelf het stigma te versterken
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 37 of 52 dat moslims geen seks hebben voor het huwelijk. Dit komt ook uit de bevindingen die
aantonen dat stigma consciousness het hoogst is onder de Marokkaanse deelnemers. Hierdoor kunnen zij bij seksueel contact, het risico dat zij lopen op soa’s bagatelliseren, door te denken dat de ander waarschijnlijk eerder niet seksueel actief is geweest. Dit sluit aan bij de theorie van Harlow (1993) en Foster en Byers (2013) dat wanneer iemand zich bewust is van een stigma rondom het hebben van een soa, diegene gemotiveerd is het risico hierop te vermijden door zich niet te laten testen. Daarbij komt dat deze groep wellicht ook niet weet wat de risico’s zijn. Doordat zij niet seksueel actief mogen zijn voor het huwelijk ontvangen zij ook geen voorlichting over seksueel gedrag. Dit laatste wordt in de resultaten van de interviews bevestigd.
Emoties bij stigma lijken een voorspellende factor voor Afro-Caribische deelnemers. Na het toevoegen van deze factor voorspelde het model van 20% naar 60% van de verklaarde variantie. Opvallend hierbij is dat de voorspelling alleen geldt voor de deelnemers die zich nog nooit hebben laten testen. Dit toont aan dat deze groep van niet testers waarschijnlijk veel emoties ervaart waardoor dit een barrière vormt en zij zich ook nog niet hebben laten testen. Dit staat in lijn met de theorieën van Link en Phelan (2013) en Foster en Byers (2013) die stellen dat emotie als onderdeel van het concept stigma toegevoegd zou moeten worden. Tevens laat deze bevinding zien dat als men zich eenmaal heeft laten testen de bijbehorende emoties minder van invloed zijn op ervaren stigma. Uit deze bevindingen kan gesteld worden dat emoties een rol spelen bij stigma voor Afro-Caribische individuen die zich nog niet hebben laten testen.
Exploratief werd onderzocht of de TPB een model is om het omgaan met stereotype te voorspellen. Voor alle deelnemers blijkt de TPB een voorspellend model voor stereotyperend gedrag. Volgens dit model zou gedrag voorspeld kunnen worden aan de hand van de attitude
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 38 of 52 die iemand heeft over bepaald gedrag, de heersende subjectieve normen hierover en de mate waarin diegene controle denkt te hebben over het gedrag. Met betrekking tot stereotypering houdt dit in dat wanneer men een positieve attitude heeft over een stereotype, daarbij
overtuigd is dat belangrijke anderen hetzelfde stereotype gedrag uitvoeren en zichzelf in staat acht zich zo te gedragen, diegene de intentie heeft dit stereotype gedrag uit te voeren. Dit staat in lijn met eerdere theorieën die stellen dat de TPB een voorspellend model zou zijn voor gezondheidsgedrag (Godin et al., 1993; Godin & Kok, 1996; Kakoko et al., 2006; Mulholland & Wersch, 2007).
Interviews
De diepte-interviews laten in lijn met de bevindingen van de resultaten van de
vragenlijst en voorgaand onderzoek zien dat individuen van Afro-Caribische en Marokkaanse afkomst stigma ervaren rondom seksueel gedrag en het testen op soa’s. Dit wordt als barrière gezien in testintentie (Lichtenstein, 2003; Stutterheim et al., 2012; Foster & Byers, 2013; Morris et al., 2014). Dit werd in de interviews aangegeven met het woord taboe. De
deelnemers vertelden dat het onderwerp seks vaak vermeden werd omdat men bang was dat erover geroddeld zou worden of om gestereotypeerd te worden als slet. De invloed van de emotie angst staat in lijn met de bevindingen uit de vragenlijst dat emoties bij stigma van invloed zijn voor de Afro-Caribische deelnemers. Dat zowel uit de vragenlijst als diepte-interviews blijkt dat emoties van invloed zijn laat zien dat dit een factor van belang is binnen stigma en wellicht als zesde component toegevoegd zou kunnen worden aan het concept stigma (Link & Phelan, 2013). Tevens laat de angst voor stereotypering zien dat stereotype wellicht van groter belang is (Earnshaw & Chaudoir, 2009). Opvallend bij de bevindingen van de interviews is dat alle deelnemers duidelijk verschil aangaven tussen ervaren stigma voor mannen en vrouwen. Hierbij zouden vrouwen meer gestigmatiseerd en gestereotypeerd worden dan mannen. Dit is niet terug te zien in de resultaten van de vragenlijst maar staat wel
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 39 of 52 in lijn met voorgaand onderzoek. Hierin werd aangetoond dat de vrouw meer gestigmatiseerd zou worden dan de man (Crawford & Popp, 2003; Eyre, Davis & Peacock, 2001; Milhausen & Herold, 2001, aangehaald in Foster & Byers, 2013). Een andere verrassende bevinding is de invloed van de factor kennis. Merendeel van de deelnemers had weinig tot geen kennis over het hebben van een soa en vertelde zeer gering voorlichting te hebben gehad over dit onderwerp. Deze factor is niet meegenomen in de vragenlijst maar lijkt wel een factor van belang.
Limitaties en toekomstig onderzoek
Bij het interpreteren van de resultaten dient er rekening te worden gehouden met een aantal limitaties van het onderzoek, waaronder het aantal deelnemers per etnische groep. Het bleek zeer moeilijk deelnemers van Antilliaanse, Surinaamse en Marokkaanse afkomst te werven. Na geruime tijd werving is besloten het werven te staken, de Surinaamse en Antilliaanse samen te voegen tot Afro-Caribisch deelnemers en de analyses met deze aantallen te doen. De Nederlandse deelnemers waren oververtegenwoordigd waar de Afro-Caribische en Marokkaanse deelnemers juist ondervertegenwoordigd waren. Dit zou kunnen verklaren waarom er geen effect werd gevonden van stereotype op testintentie en stigma voor de Caribische en Marokkaanse deelnemers. Wellicht dat bij een groter aantal Afro-Caribische en Marokkaanse deelnemers stigma wel een voorspellende factor zou zijn voor testintentie. In volgend onderzoek is het van belang om de steekproef te vergroten en meer deelnemers te genereren met een Surinaamse, Antilliaanse of Marokkaanse afkomst.
Een andere verklaring is wellicht de moeilijkheidsgraad van de vragenlijst.
Verschillende deelnemers koppelden terug dat zij niet alle vragen goed begrepen, dat een aantal vragen op een ingewikkelde wijze gesteld werden. Het zou kunnen dat vragen rondom stigmatisering niet goed begrepen werden waardoor stigma niet als ervaren genoemd werd. In toekomstig onderzoek kan hier rekening mee worden gehouden door een pretest uit te voeren
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 40 of 52 waarbij de opleiding breder gespreid is, om vervolgens aan de hand van die bevindingen vragen op meer simplistische wijze stellen.
In de resultaten waren veel missing values doordat bepaalde variabelen niet bij
iedereen werd getoond in de vragenlijst. Dit ging om de variabele stigma emotional outcomes, deze werd alleen getoond aan de deelnemers die zich wel eens hadden laten testen.
Deelnemers die nog nooit een soa-test hadden gedaan kregen alleen het onderdeel emoties bij stigma te zien. Het was niet mogelijk om deze deelnemers uit te sluiten van analyses
aangezien alle deelnemers missing values hadden (of het onderdeel emotional outcomes of het onderdeel emoties bij stigma). Bij uitsluiting zou er geen data meer overblijven. In beide regressie analyses is er daarom voor gekozen om missing values met gemiddelde waardes te vervangen. Hierdoor dienen de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden. In een eventuele toekomstige studie kan hier rekening mee worden gehouden door de variabele emoties bij stigma anders te construeren.
Testintentie is gemeten aan de hand van een categorische variabele, een ja- nee-vraag. Doordat dit niet op een continue schaal is gemeten kon er minder inzicht verkregen worden in testintentie en de spreiding hiervan. In het vervolg dient er gebruik te worden gemaakt van een continue schaal om meer inzicht te krijgen in testintentie.
Ten slotte blijkt uit de interviews dat kennis en geslacht een rol spelen binnen ervaren stigma. Deze factoren dienen in volgend onderzoek meegenomen te worden om de invloed hiervan verder te kunnen genereren.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 41 of 52 Conclusie
Deze studie geeft inzicht in de invloed van stereotype op het ervaren stigma rondom soa’s en de uitwerking hiervan op testintentie. Deze studie toont richting aan voor het verband tussen stereotype en stigma. Alleen voor Nederlanders lijkt stereotype een belangrijke factor binnen stigma en tevens een voorspeller voor de intentie om te laten testen op een soa.
Interventieontwikkeling voor Nederlanders gericht op voorlichting over soa’s zou zo ingericht moeten worden dat er rekening wordt gehouden met de heersende stereotypebeelden rondom het hebben van een soa. Een nieuw inzicht dat in deze studie is verkregen is dat voor Afro-Caribiërs en Marokkanen andere factoren een grotere rol spelen op stigma en testintentie. Voor Marokkanen in Nederland is risicoperceptie een belangrijke factor in zowel testintentie als ervaren stigma rondom seksueel gedrag. Naar bevindingen van de huidige studie zou deze groep baat hebben bij voorlichting over de risico’s van soa’s en het verbreden van de kennis. Voor de Afro-Caribiërs lijken emoties de belangrijkste factor om niet te laten testen op een soa. De invloed van emoties is ook terug te zien bij de Marokkanen en Afro-Caribiërs die verdiepend op de vragenlijst geïnterviewd zijn. Ten slotte lijkt de TPB een voorspellende waarde te hebben voor het stereotype gedrag van een individu. Om met zekerheid het verband tussen stereotype en stigma en de invloed van risicoperceptie, emoties en de TPB vast te kunnen stellen dient er in de toekomst meer verdiepend onderzoek te worden verricht.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 42 of 52 Referenties
van Aar, F., Koedijk, F.D.H., van den Broek, I.V.F., op de Coul, E.L.M., Soetens, L.C.,
Woestenberg, P.J., Heijne, J.C.M., van Sighem, A.I., Nielen, M.M.J. & van Benthem, B.H.B. (2013). Sexual transmitted infections, including HIV, in the Netherlands. Bilthoven: RIVM.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organisational Behavior and Human
Decision Processes, 50, 179–211.
Armitage, C.J., Conner, M., Loach, J. & Willets, D. (1999). Different perception of control:
applying an extended theory of planned behavior to legal and illegal drug use. Basic and Applied Social Psychology, 38, 35-54.
Benight, C.C. & Banudra, A. (2004). Social cognitive theory of posttraumatic recovery: the
role of perceived self-efficacy. Behavior Research and Therapy, 42, 1129-1148.
Boer, H. & Emons, P.A.A. (2004). Accurate and inaccurate hiv transmission beliefs,
stigmatizing and hiv protection in northern Thailand. Aids Care, 16, 167-176. Brewer, M.B. & Brown, R.J. (1998). Intergroup relations. The handbook of social
psychology. New York, NY: Oxford University Press.
Burkley, M. & Blanton, H. (2007). Endorsing a negative in-group stereotype as a self-
protective strategy: sacrificing the group to save the self. Journal of Experimental Social Psychology, 44, 37-49.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 43 of 52 Psychological Association, 89, 566-582.
Creswell, J.W. (2014). Research Design. Qualitative, Quantitative and Mixed Method
Approaches. Los Angeles, LA: SAGE.
Croizet, J.C., Désert, M., Dutrévis, M. & Leyens, J.P. (2001). Stereotype threat, social class,
gender and academic under-achievement: when our reputation catches up to us and takes over. Social Psychology of Education, 4, 295-310.
Cuddy, J.C. & Fiske, S.T. (2002). Doddering but dear: Process, content, and function in
stereotyping of older persons. In: Nelson, T.D. (2002).Ageism: Stereotyping and prejudice against older persons. Cambridge, MA: MIT Press.
Cunningham, S.D., Kerrigan, D.L., Jennings, J.M. & Ellen, J.M. (2009). Relationships
between perceived std-related stigma, std-related shame and std screening among a household sample of adolescents. Perspective on Sexual and Reproductive Health, 41, 225-230.
Deacon, H. (2006). Towards a sustainable theory of health-related stigma: lessons from the
hiv/aids literature. Journal of Community & Applied Social Psychology, 16, 418-425.
Devine, P.G., Plant, E.A. & Harrison, K. (1999). The problem of us versus them and aids
stigma. American Behavioral Scientist, 42, 1212-1228.
Dorner, D. (1989). The logic of failure. Cambridge, Mass.: Perseus Books.
Masterthese N.W. Stel – Stereotypering en ervaren stigma rondom soa’s Page 44 of 52 review of hiv stigma mechanism measures. Aids and Behavior, 13, 1160-1177.
Earnshaw, V.A., Smith, L.R., Chaudoir, S.R., Lee, I-C. & Copenhaver, M.M. (2012).
Stereotypes about people living with hiv: implications for perceptions of hiv risk and testing frequency among at risk populations. Aids Education and Prevention, 24, 574-581.
Fortenberry, J.D., McFarlane, M., Bleakley, A., Bull, S., Fishbein, M., Grimley, D.M.,
Malotte, C.K. & Stoner, B.P. (2002). Relationships of stigma and shame to gonorrhea and hiv screening. American Journal of Public Health, 92, 378-381.
Foster, L.R. & Byers, E.S. (2013). Stigmatization of individuals with sexually transmitted
infections: effects of illness and observer characteristics. Journal of Applied Social Psychology, 43, 141-152.
Genberg, B.L., Kawichai, S., Chingono, A., Sendah, M., Chariyalertsak, S., Konda, K.A. &
Celentano, D.D. (2008). Assessing HIV/AIDS stigma and discrimination in developing countries. AIDS and Behavior, 12, 772–780.
Godin, G., Fortin, C., Mahnes, G., Boyer, R., Nadeau, D., Duval, B., Bradet, R., & Hounsa,
A. (1993). University students’ intention to seek medical care promptly if symptoms
of sexually transmitted diseases were suspected. Sexually Transmitted Diseases, 20, 100–104.
Godin, G., & Kok, G. (1996). The theory of planned behavior: A review of its applications
