PATIENTGEGEVENS AANVRAGEND ARTS
0 ambulant 0 gehospitaliseerd Naam, handtekening en RIZIV nr aub
KLINISCHE INLICHTINGEN - LOCALISATIE
SKELET HART LONGEN
0 botscintigrafi e SPECT CT 0 linker ventrikel ejectiefractie rust 0 longperfusie (quantifi catie)
0 whole body (MUGA/ventriculografi e) 0 longperfusie-ventilatie
0 drie fasen 0 myocardperfusie gated SPECT (N)
0 vasculaire scan 0 rust GASTRO-INTESTINAAL
0 inspanning (fi ets) 0 gastro-oesophageale refl ux (N)
NEFRO-UROLOGIE 0 fi ets èn adenosine/dobutamine 0 maaglediging vast/vloei (N)
0 DMSA nier SPECT 0 adenosine 0 lever en milt SPECT-CT
0 renogram zonder Lasix 0 dobutamine 0 galblaas en galwegen (HIDA) (N)
0 renogram met Lasix 0 viabiliteit (N) 0 divertikel van Meckel (N)
0 renogram na captopril (N) 0 gastrointestinale bloeding (N)
0 directe cystografi e SCHILDKLIER
0 schildklier SPECT-CT TUMOREN
HERSENEN 0 bijschildklier SPECT-CT 0 gallium whole body SPECT-CT
0 perfusie SPECT basaal 0 mammoscintigrafi e (MIBI) SPECT
0 perfusie SPECT-CT basaal THERAPIE 0 MIBG Iood123 SPECT-CT
0 perfusie SPECT na Diamox 0 Jood131 ...mCi 0 sentinel node lymfoscintigrafi e
0 cisternografi e 0 Samarium 153 (Quadramet) : bot SPECT-CT borstca/melanoom (N)
0 ventrikeldrainage 0 Yttrium 90 : gewricht : 0 schildklier (MIBI) SPECT-CT
0 DAT scan (dopaminetransporter) 0 octreotide whole body SPECT-CT
VARIA
0 leucocytenscintigrafi e SPECT-CT
VOORBEREIDING VAN DE PATIENT 0 speekselklierscintigrafi e
(N) = nuchter ; cardio : zie apart voorbereidingsblad 0 lymfoscintigrafi e SPECT-CT OL/BL Nog vragen ? Contacteer aub Dr Melis : GSM : 0475 75 76 74 e-mail : koen.melis @ azwest.be
AANVRAAGFORMULIER NUCLEAIRE
GENEESKUNDE
Dr. Koen Melis, nuclearist,
AFSPRAKEN tot 18h: 058 333 135 of 0475 75 76 74
(ROUTE 104)
Medische Beeldvorming Radiologie Tel. 058 333 040 MB.secretariaat@azwest.be Dr. Y. Lamoral – diensthoofd Dr. G. Biebaû Dr. P. Hoste Dr. D. Smolders Dr. E. Van Lerberghe Dr. J. VerplanckeNucleaire Geneeskunde Tel. 058 333 135
Dr. K. Melis – adjunct-diensthoofd
• • •
• •
az West tel. 058 333 111 ERK 310 - RIZIV 7-10-310-21-000 Ieperse Steenweg 100 - 8630 Veurne info@azwest.be www.azwest.be KBO BE 0408 380 193
Bijl. 31
