De invloed van een Competitive Memory Training op het zelfbeeld en samenhangende internaliserende problemen bij ernstig dyslectische kinderen : een pilotonderzoek

1

De invloed van een Competitive Memory Training op het zelfbeeld

en samenhangende internaliserende problemen bij ernstig

dyslectische kinderen. Een pilotonderzoek.

Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie

Universiteit van Amsterdam

Datum

:

01-09-2015

Naam

:

Lisa Petersen

Studentnummer

:

10994564

Begeleider UvA

:

P. Snellings

2

_beoordelaar

_:

_{M. Maric}

Supervisor COMET :

A. Collot-d’Escury

2

Abstract

Dyslectische kinderen hebben vaak last van bijkomende sociaal-emotionele problemen. Dyslexie zorgt voor meerdere negatieve ervaringen op het gebied van schoolprestaties, wat een lager zelfbeeld tot gevolg kan hebben. Naast een verlaagd zelfbeeld blijken kinderen met dyslexie meer last te hebben van faal- en dispositieangst en internaliserende problemen ten opzichte van kinderen zonder leesproblemen. Volgens onderzoekers wordt er vaak onvoldoende aandacht besteed aan deze bijkomende problematiek. Er is daarom een pilotonderzoek gedaan naar de effectiviteit en praktische uitvoering van een

zelfbeeldinterventie voor kinderen met de diagnose Ernstige Enkelvoudige Dyslexie. De individuele evidence-based Competitive Memory Training (COMET) is uitgevoerd bij twee cliënten tussen de 8 en 12 jaar. Het proces van de cliënten werd gevolgd met behulp van twee N=1 studies. Bij de implementatie van het protocol zijn enkele aanpassingen onderzocht en geschikt bevonden voor de huidige doelgroep. Tevens bleek uit de analyse met behulp van de Reliable Change Index dat de zelfbeeldtraining voor significante verbeteringen zorgde in het domein specifieke zelfbeeld bij een gemotiveerde cliënt die veel geoefend had. Bij de andere cliënt heeft de training mogelijk voor bewustwording van de kwaliteiten en valkuilen

gezorgd, maar heeft de training door onvoldoende motivatie en oefening niet tot verbetering van het zelfbeeld geleid. De gevonden resultaten tonen aan dat de Competitive Memory Training mogelijk effectief is in de verbetering van het zelfbeeld van dyslectische kinderen. De interessante bevindingen vragen om replicatie waarbij de zinvolle aanpassingen kunnen worden geïmplementeerd.

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1. Achtergrond 4 1.2 Probleemstelling 8 2. Methoden 2.1 Participanten 10 2.2 Procedure 10 2.3 Materialen 12 2.4 Statistische analyse 16 3. Resultaten

3.1 Evaluatie van de training 18

3.1.1 Implementatie van het protocol bij dyslectische kinderen 18

3.1.2 Indruk van de cliënten 20

3.1.3 Gemaakte aanpassingen in het protocol 21

3.2 Reliable Change Index 23

3.3 Algemene conclusie op basis van resultaten van de RCI 25

4. Discussie 24

4.1 Verklaringen moeizame uitvoering “positieve woorden zoeken” 25

4.2 Toekomstige aanpassingen protocol 27

4.3 Hypothesen 28

4.4 Beperkingen 31

4.5 Vervolgonderzoek 32

4.6 Conclusie 33

Referenties 34

Bijlage 1. Volgorde testafname en selectiecriteria voor het onderzoek 40

Bijlage 2. Informed consent 44

Bijlage 3. Verschillende houdingen die getoond zijn tijdens sessie 4 47 Bijlage 4. Aanvulling plaatjes voor de oefening “Positief Plaatje zoeken” per thema 51

4

1 INLEIDING 1.1 Achtergrond

Dyslexie en een verlaagd zelfbeeld zijn problemen die regelmatig samen voorkomen bij kinderen (Alexander-Passe, 2006; Braams, 2000; Farkas, Wu, 2011; Humphrey & Mullins, 2002; Ingram, 2003; Morgan et al., 2011). Dyslectische kinderen hebben herhaaldelijk negatieve prestatie ervaringen op school, die volgens Humphrey en Mullins (2002) een aantoonbaar negatief effect hebben op hun zelfbeeld. Zelfbeeld is de globale waardering of reflectie gegeven door een persoon over zijn of haar eigen positieve en negatieve eigenschappen (Mann et al., 2004). Deze waardering wordt bepaald aan de hand van

meningen en feedback van belangrijke personen en de eigen reflectie op persoonseigenschappen en vaardigheden (Kuin & Peters, 2014). In de klinische praktijk blijkt een negatief zelfbeeld vaak voor te komen bij kinderen (Sukumaran et al., 2003). Een negatief zelfbeeld correleert sterk met angst,

risicogedrag, depressieve klachten en eetstoornissen (Mann et al., 2004; Muris et al., 2005; Stice, 2002). De hierboven genoemde samenhang in problematiek geeft aan dat het belangrijk is om een negatief zelfbeeld op jonge leeftijd te diagnosticeren en aan te pakken. Zo worden verdere problemen beperkt en kan het kind een positiever beeld van zichzelf vormen. Dit positievere zelfbeeld werkt bevorderend op diverse zaken in het dagelijks leven. Het heeft gunstige effecten op latere academische prestaties, het leren lezen, minder gebruik van verdovende middelen, minder obesitas en sterke gevoelens van geluk en blijdschap (Baumeister et al., 2003; Elfhag, Tholin & Rasmussen, 2008; Mann et al., 2004; Marsh & Craven, 2006). Het versterken van het zelfbeeld van dyslectische kinderen werkt dus bidirectioneel. Enerzijds kan het bijkomende problemen zoals angst, middelengebruik en depressieve klachten voorkomen. Anderzijds draagt een verbeterd zelfbeeld bij aan het psychosociaal functioneren van het kind, waardoor het beter in zijn vel zit.

Dyslexie wordt gedefinieerd als een hardnekkig spelling- en leesprobleem met een neurologische oorzaak, namelijk een verstoring in de cognitieve verwerking van woorden en klanken (Blomert, 2006; van der Leij et al., 2004). Er is sprake van een verstoring in het aanleren en/of toepassen van het lezen of spellen op woordniveau. Dyslectici ervaren meestal problemen in het fonologisch bewustzijn: de klankstructuur van een taal. Ze hebben moeite met de representatie, de opslag en het terughalen van klanken (Aravena et al., 2013). Daarnaast hebben ze een verstoring in het snel automatisch oplezen van visueel materiaal en een zwak verbaal korte termijngeheugen. Uit onderzoek van Blomert (2005) bleek dat 9% van de leerlingen die in het laatste jaar van de basisschool zaten, last hadden van ernstige spelling- of leesproblematiek. Van deze 9% had 40% dyslexie, dus de prevalentie van dyslexie bij kinderen vanaf groep acht is ongeveer 4% (Blomert, 2013). Daarnaast stelden leerkrachten in een nationaal onderzoek dat twee derde van de dyslectische adolescenten door hun lees- en spellingproblemen bemoeilijkt worden in het leren op het middelbaar onderwijs (Blomert, 2013).

Een kind krijgt de diagnose Ernstige Enkelvoudige Dyslexie indien het voldoet aan de criteria die worden gehanteerd in het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (Blomert, 2013). Het kind

5 behoort tot de 10% zwakste lezers of tot de combinatiegroep van 16% laagste lezers en 10% zwakste spellers. Om te bepalen of een kind tot deze doelgroep behoort, wordt onder andere de Eén Minuut Test afgenomen (EMT; Brus & Voeten, 1972; Kleijnen, Bosman & de Jong, 2008). Deze test meet de

automatisering van technische leesvaardigheid van kinderen en kijkt naast snelheid ook naar accuraat lezen. Tevens moet een kind vallen onder de laagste tien procent op tenminste twee van de zes dyslexie indicatoren. Deze indicatoren hebben te maken met cognitieve functies die typerend zijn voor dyslexie (o.a. fonologische verwerking, serieel benoemen, grafeem-foneemassociatie). Tot slot wordt differentiaal onderzoek gedaan naar eventuele andere verklaringen en co-morbiditeit die ten grondslag liggen aan de ernstige lees- en spellingproblemen.

Dyslexie zorgt voor meerdere negatieve ervaringen op het gebied van schoolprestaties, wat een lager algemeen zelfbeeld en minder zelfvertrouwen tot gevolg kan hebben (Humphrey & Mullins, 2002). Kinderen met leesproblemen blijken inderdaad een lager zelfbeeld te rapporteren met betrekking tot leerprestaties dan kinderen zonder leesprobleem (Alexander-Passe, 2006; Elbaum & Vaughn, 2001). De meeste onderzoeken vonden geen verschil tussen dyslectici en niet-dyslectici in algemeen zelfbeeld, maar wel in hun zelfbeeld op het gebied van schoolse competenties (Burden & Burdett, 2005; Carrol et al., 2005; Terras et al., 2006; Turner & Rack, 2005). De relatie tussen dyslexie en academisch zelfbeeld lijkt wederkerig van aard (Turner & Rack, 2005). Toch blijkt het academische zelfbeeld niet het enige

onderdeel waarop dyslectische kinderen zichzelf lager waarderen. Smith en Nagle (1995) vonden namelijk dat dyslectische kinderen zichzelf naast op academisch zelfbeeld ook op het gebied van gedrags- en sociale acceptatie onderwaarderen. Carroll en Iles (2006) onderzochten angst op academisch gebied, fysieke verschijning en sociale angst bij dyslectische kinderen. Uit hun onderzoek bleek dat dyslectische kinderen niet alleen angst hadden in academische situaties, maar ook in sociale situaties. Het academische zelfbeeld blijkt dus het sterkst beïnvloed te worden bij dyslectische kinderen, maar mogelijk wordt het zelfbeeld en hun gedrag op andere domeinen ook aangetast.

Naast een verlaagd zelfbeeld blijken kinderen met dyslexie last te hebben van faal- en

dispositieangst en internaliserende problemen (Ackerman et al., 2007; Alexander-Passe, 2008; Arnold et al., 2005; Tijms en van Romswinckel, 2008). Dispositieangst is een algemene neiging van kinderen om angstig te reageren in stressvolle situaties (Prins, 2008), terwijl faalangst enkel ontstaat in situaties waarbij iemand moet presteren en bang is dat het niet zal gaan lukken (van der Zalm-Grisnich, 2009). Faalangst komt alleen voor in combinatie met een taak of opdracht die gedaan moet worden. Internaliserende problemen worden omschreven als naar binnen gerichte problemen die voor gedrags- of

stemmingsproblemen kunnen zorgen (Junger, 2003). Naar binnen gerichte problemen zijn onder andere: eenzaamheid, angst, depressieve gevoelens en suïcidaliteit. Internationaal onderzoek vond dat dyslectici significant meer faal- en dispositieangst ervaren dan de groep zonder dyslexie (Alexander-Passe, 2008). Bij kinderen met een lagere sociaaleconomische status is een positieve relatie gevonden tussen beginnende leesproblemen in groep 3 en toenemende internaliserende problemen twee jaar later (Ackerman et al., 2007). Deze kinderen ervoeren ook meer negatieve emoties, zoals angst. Uit onderzoek is gebleken dat de internaliserende problematiek kunnen ontstaan ten gevolge van dyslexie (Arnold et al., 2005). Eerder

6 onderzoek op het IWAL instituut bij kinderen met de diagnose Ernstige Enkelvoudige Dyslexie vond dat 44% van de dyslectici erg zenuwachtig was voor schoolprestaties (Tijms en van Romswinckel, 2008). Een derde van de ouders bevestigde dat hun kind last had van gevoelens van faalangst. Ten slotte blijkt dat angst voor lezen bij dyslectische kinderen positief gecorreleerd is aan dispositieangst (Tsovili, 2004). Angst en een laag zelfbeeld staan mogelijk ook in relatie tot elkaar, aangezien een positief zelfbeeld een cruciale rol kan spelen als buffermechanisme voor angst (Mann et al., 2004; Ginsburg et al., 1998; Greenburg et al., 1992). Ook is aangetoond dat wanneer het zelfbeeld wordt versterkt, dit leidt tot angstreductie bij volwassenen (Solomon et al., 2000). Het is interessant om te onderzoeken of deze bufferwerking ook bij kinderen aanwezig is. Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen met dyslexie met een laag zelfbeeld ook angstiger zijn dan kinderen zonder leesproblemen (Riddick et al., 1999). Zelfbeeld bleek sterk negatief gecorreleerd aan angst en depressie, wat duidt op een beschermende functie van zelfbeeld voor deze twee factoren (Moksnes et al., 2010). Deze resultaten zouden kunnen duiden op de impact van dyslexie op verschillende domeinen van de zelfwaardering en geven aanleiding tot het onderzoeken van de bufferwerking van zelfbeeld bij angst.

Een laag zelfbeeld wordt vaak geassocieerd met cognitieve verstoringen, wat een belangrijk aandachtspunt is tijdens Cognitieve Gedragstherapeutische interventies (Shirk et al., 2003). Wanneer een zelfbeeldinterventie wordt uitgevoerd, is het belangrijk om de juiste doelgroep te selecteren. Elbaum & Vaugn (2003) vonden dat alleen de kinderen die een laag zelfbeeld hadden, significant profiteerden van een zelfbeeldinterventie in vergelijken tot kinderen met een gemiddeld tot hoog zelfbeeld. De

onderzoekers raden daarom aan om een zelfbeeldinterventie aan te bieden aan kinderen op basis van een gerapporteerd laag zelfbeeld, in plaats van de aanwezigheid van een leerstoornis.

Een eerdere zelfbeeldinterventie bij leerlingen met dyslexie liet een stijging in zelfbeeld zien (N=7), echter was de groep te klein om statistische analyses op uit te voeren (Burton, 2002). De Cognitief-

Gedragstherapeutische interventie werd in groepsverband gegeven en was onder andere gericht op het versterken van iemands positieve attributies en het nadenken over wat belangrijk is voor een succesvol leven. Ook werd getracht teleurstellingen om te buigen tot mogelijke positieve effecten op het leven en leerde men omgaan met tegenslagen. Het onderzoek geeft een indicatie dat een zelfbeeldtraining mogelijk nuttig zou zijn voor dyslectische kinderen met laag zelfbeeld. Kinderen rapporteerden dat ze het met name leuk vonden om lotgenoten te treffen en met hun hierover te praten in een kleine groep, en dat ze het fijn vonden om kinderen met dezelfde problemen als zij beter te leren kennen. Met name op het sociale zelfbeeld werd een grote winst in scores gevonden (Burton, 2002).

Ander onderzoek vergeleek het effect van een programma voor moeders van dyslectische kinderen waarbij omgangsvaardigheden werden getraind (N=32) met een wachtlijstconditie (N=25) (Brock & Shute, 2001). Vergeleken met de voormeting gaven moeders aan minder last te hebben van stress,

schaamte en sterkere gevoelens van emotionele betrokkenheid bij het kind. Ook werd er een verlaging van externaliserende problemen gerapporteerd, al waren de scores op internaliserende problemen van de kinderen nog steeds hoog bij de nameting.

7 Memory Training (COMET; Kuin & Peters, 2014). De training is in eerste instantie ontwikkeld door

Korrelboom (2011) voor volwassenen met een laag zelfbeeld, maar is nu ook aangepaste versie voor kinderen ontwikkeld. De Cognitieve geheugentraining is een behandeltechniek die gebaseerd is op Cognitieve Gedragstherapie en waar kinderen getraind worden om positiever naar zichzelf en het leven te kijken (UvA Minds, n.d.; Kuin & Peters, 2014). De centrale theorie achter COMET is de theorie van Brewin, die een competitive memory retrieval model ontwikkelde (Brewin, 2006; Maarsingh, Korrelboom & Huijbrechts, 2010). Dit model houdt in dat men in het langetermijngeheugen verschillende netwerken heeft met gevoelens en gedachten over jezelf die verbonden zijn met diverse situaties. Wanneer een netwerk van gedachten en gevoelens vaker wordt geactiveerd in een bepaalde situatie, dan wordt dit netwerk met de specifieke gedachten en gevoelens sneller toegankelijk in deze situatie dan andere gedachten en/of gevoelens (Brewin, 2006). Er bestaat voortdurende competitie tussen de activatie van netwerken met gedachten en gevoelens. Het netwerk dat snel geactiveerd wordt, remt op het moment van activatie ook andere netwerken af. Als iemand dus herhaaldelijk negatief over zichzelf denkt tijdens bijvoorbeeld een prestatiemoment op school, is de kans dat het netwerk met de positieve gedachten nog geactiveerd wordt heel klein. De Competitive Memory Training is er daarom op gericht om meer functionele, positieve gedachten sneller en beter toegankelijk te maken dan de dysfunctionele of negatieve gedachten (Maarsingh, Korrelboom & Huijbrechts, 2010). De vaak onbewuste voorkeur (bias) voor negatieve aandacht wordt door de training geremd en gericht op meer positieve elementen van het kind en zijn omgeving. Een voorbeeld bij de hierboven genoemde prestatiesituatie: tijdens deze situatie is de automatische gedachte ‘ik ben dom’. Deze negatieve gedachte wordt gekoppeld aan een positievere gedachte zoals ‘ik ben slim’. Het proces van verandering wordt geïntensiveerd door de gedachten en gevoelens te koppelen aan een trotse houding en gezichtsuitdrukking. Door al deze aanpassingen wordt verwacht dat de emotionele betekenis van het netwerk verandert.

Bij de kinderversie van de COMET wordt gebruik gemaakt van dezelfde technieken als bij volwassenen: lichaamshouding, gezichtsuitdrukking, muziek, zelfspraak en imaginatie. Positieve gedachten worden makkelijker toegankelijk gemaakt door deze gedachten herhaaldelijk op te roepen bij het kind. De positieve gedachten die nu meer toegankelijk worden, worden uiteindelijk toegepast in situaties die normaal met negatieve gedachten geassocieerd zijn. Via deze wijze leert het kind om ook in moeilijke situaties het positieve zelfbeeld vast te houden aan de hand van aangeleerde technieken. Tot slot wordt ook een methode aangeleerd aan het kind om om te gaan met moeilijke momenten (coping methode), zodat hij of zij ook een positiever zelfbeeld op kan roepen bij zichzelf (Kuin & Peters, 2014). Deze coping methode wordt ook wel de ‘EHBO-maatregel’ genoemd.

Het COMET protocol is effectief gebleken als behandelmethode voor volwassenen met een laag zelfbeeld. Onderzoek van Ekkers et al. (2011) stelde in een Randomised Controlled Trial een positief effect vast van COMET op het zelfbeeld van volwassenen met een depressie. Daarnaast werd in

onderzoek van Maarsingh, Korrelboom en Huijbrechts (2010) een verbetering gevonden van depressieve klachten, autonomie en het zelfbeeld bij participanten die deelnamen aan de COMET. Echter, de COMET is nog weinig onderzocht bij kinderen (Kuin & Peters, 2014 ; Korrelboom, 2011; UvA Minds).

8 Een pilotonderzoek van 35 jongeren tussen de 9 en 22 jaar vond een sterk effect op globale

zelfwaardering, competentiegevoel en een afname van somberheidsklachten (Galesloot et al., 2014). Ook vond men in deze studie dat de positieve verandering op de globale zelfwaardering minder sterk was naarmate de kinderen ouder waren. Er werd geen verschil gevonden tussen de individuele en

groepstraining van de COMET. Momenteel wordt er op grotere schaal data verzameld voor onderzoek naar de werkzaamheid van de protocollen bij kinderen (Kuin & Peters, 2014).

1.2 Probleemstelling

Er lijkt dus een relatie te zijn tussen een laag zelfbeeld en dyslexie die nader onderzocht dient te worden. Bij kinderen met leerproblemen is er vaak sprake van een lager zelfbeeld (Elbaum & Vaughn, 2001; Humphrey & Mullins, 2002). Daarnaast ervaren deze kinderen hogere niveaus van angst, somatische klachten, somberheid en soms ook depressieve gevoelens (Ackerman et al., 2007; Arnold et al., 2005; Tijms & van Romswinckel, 2008; Braams, 2000). Volgens Braams (2006) wordt er vaak onvoldoende aandacht besteed aan de sociaal-emotionele problemen die hand in hand gaan met een leerprobleem zoals dyslexie. Om te voorkomen dat dyslectische kinderen uiteindelijk door hun verlaagde zelfbeeld en/of internaliserende problemen een angst- of stemmingsstoornis gaan ontwikkelen, is het van belang om een evidence-based protocol uit te voeren bij de risicogroep van kinderen met dyslexie en een laag zelfbeeld. In het huidige onderzoek is gekozen om de Competitive Memory Training (COMET) als

pilotonderzoek bij kinderen met de diagnose Ernstige Enkelvoudige Dyslexie uit te voeren. Er is nog weinig onderzoek beschikbaar over interventies die zijn uitgevoerd bij deze specifieke doelgroep. Dit onderstreept het belang van het bestuderen van het effect van de training bij de doelgroep. In het protocol zijn enkele aanpassingen gemaakt voor de doelgroep. De leesproblemen zouden namelijk bepaalde

oefeningen kunnen ondermijnen of voor negatieve prestatie-ervaringen kunnen zorgen. De oefeningen waarbij teveel beroep wordt gedaan op leesvaardigheid zijn aangepast of vervangen voor meer visuele oefeningen, zoals imaginatie of een tekenopdracht. Voor een uitgebreidere omschrijving van de aanpassingen, zie de Procedure in de Methode sectie. Het is interessant om de implementatie van de training te onderzoeken en daarnaast de mogelijke sterke kanten en verbeterpunten van het protocol te evalueren met betrekking tot de doelgroep. Op deze wijze kan een zo optimaal mogelijk protocol worden ontwikkeld voor kinderen met Ernstige Enkelvoudige Dyslexie. Naast kwalitatieve analyse van de training zijn ook een aantal hypothesen getest waarbij de individuele vooruitgang van de cliënten is gemeten. Wanneer er en een verbetering van het zelfbeeld plaatsvindt en eventueel de (faal)angstproblematiek of internaliserende problemen worden verlaagd, is het gunstig om de interventie aan te bieden naast de reguliere dyslexiebehandeling op het Rudolf Berlin Center en het IWAL instituut. De eerste hypothese is als volgt.

Hypothese 1. De Competitive Memory Training (COMET) zorgt voor een significant grotere verbetering van het zelfbeeld van kinderen met Ernstige Enkelvoudige Dyslexie ten opzichte van de normgroep.

9 Ook is nog onvoldoende bekend over de problematiek van deze doelgroep en hoe de relatie tussen angst en een laag zelfbeeld precies werkt op hun gevoel van eigenwaarde. Om deze reden is het nuttig om naast aspecten van het zelfbeeld ook angst en internaliserende problemen verder te onderzoeken in deze studie. Vanwege de bufferrelatie tussen zelfbeeld en angst, wordt verwacht dat bij een verhoogd zelfbeeld ook faal- of dispositieangst en/of internaliserende problemen kunnen worden verminderd. De kinderen die in hoge mate problemen ondervinden op het gebied van zelfbeeld en eventueel faal- en dispositieangst en/of internaliserende problemen, zouden mogelijk baat hebben bij een interventie gericht op het verbeteren van hun zelfbeeld. Op basis hiervan is de tweede hypothese opgesteld.

Hypothese 2. De Competitive Memory Training (COMET) zorgt voor een significant sterkere verlaging van faalangst, dispositieangst of internaliserende problemen bij kinderen met Ernstige Enkelvoudige Dyslexie ten opzichte van de normgroep.

Tot slot is het interessant om te bestuderen of het protocol zorgt voor een verbetering in het niveau van technische leesvaardigheid van de participanten. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat wanneer het zelfbeeld verbetert, dit positieve effecten heeft op de academische prestaties en het leesniveau van kinderen (Kuin & Peters, 2014; Baumeister et al., 2005). Er is sprake van een wederkerige relatie tussen academische prestatie en het academische zelfbeeld: een hoger academisch zelfbeeld leidt tot betere academische prestaties en vice versa (Marsh & Graven, 2006). De stimulerende werking van de training op het zelfbeeld zou dus mogelijk ook effect kunnen hebben op de technische leesvaardigheid van de

dyslectische kinderen. Daarnaast zou een verlaging in (faal)angstproblematiek ook kunnen zorgen voor minder angst bij het oplezen van woorden of teksten. Faalangst is namelijk altijd gekoppeld aan een bepaalde taak waarop gepresteerd moet worden, waarbij de angst een belemmerende werking heeft op de prestatie (van der Zalm-Grisnich, 2009; McDonald, 2001). Indien dit het geval is, zal dit gunstig zijn voor de voortgang van de participanten tijdens de dyslexietraining die uitgevoerd wordt op het RBC en IWAL instituut. Op basis van bovenstaande is de derde hypothese geformuleerd.

Hypothese 3. De Competitive Memory Training (COMET) zorgt voor een verbetering in technische leesvaardigheid bij kinderen met Ernstige Enkelvoudige Dyslexie ten opzichte van de normgroep.

10

2. METHODEN

2.1 Participanten

De kinderen die mee werden genomen in het onderzoek zijn gediagnosticeerd met de diagnose Ersntige Dyslexie door het IWAL instituut. Het dyslexieprotocol van Blomert (2013) hanteert verschillende criteria die beschreven zijn in de inleiding. Via de database van het IWAL instituut werden kinderen tussen de 8 en 12 jaar geworven die tijdens de diagnostiekfase van het IWAL gescreend zijn op een laag zelfbeeld met behulp van de CBSK. Deze cliënten zijn gescreend maar stonden nog op de wachtlijst voor

dyslexiebehandeling. Participanten in de huidige studie waren twee kinderen van 8.7 jaar en 12.3 jaar en hun moeder. Het betrof een jongen en een meisje (N=2). Het kind moest behoren tot de leeftijdsgroep 8 tot en met 12 jaar, aangezien dit de geschikte leeftijd is voor het protocol. Vanaf ongeveer acht jaar zijn kinderen in staat tot het internaliseren van eigenschappen en het vormen van het zelfbeeld door zichzelf te vergelijken met anderen (Harter, 1999). Kinderen tussen de acht en elf jaar kunnen hun zelfwaardering bepalen aan de hand van meer domein specifieke vaardigheden (zoals een sportieve- of schoolse vaardigheden, fysieke verschijning), terwijl kinderen rond twaalf jaar een meer globaal zelfbeeld ontwikkelen.

De inclusiecriteria voor deelname aan de training zijn samen met de geformuleerde vragen en de afgenomen tests tijdens het intakegesprek te vinden in bijlage 1. De exclusiecriteria zijn kinderen met co-morbide stoornissen, zij werden uitgesloten van deelname. De reden hiervoor is dat het dan moeilijk is om te bepalen of het verlaagde zelfbeeld en eventueel bijkomende faal- en dispositieangst door dyslexie wordt veroorzaakt of door een andere beperking. Een tweede voorwaarde was dat de kinderen nog geen

dyslexiebehandeling hadden gekregen, omdat de behandeling ook invloed zou kunnen hebben op het zelfbeeld en faal- of dispositieangst van de kinderen.

2.2 Procedure

Tijdens de algemene diagnostiek intake van het IWAL zijn de CBSK en ZBV-K afgenomen bij een groot aantal van de cliënten die begin 2015 een intake hebben gehad voor de dyslexiebehandeling. Voor het huidige onderzoek zijn cliënten geselecteerd uit de database op basis van hun score op de drie subschalen van de CBSK (Schoolvaardigheden, Sociale acceptatie en/of Gevoel van Eigenwaarde). Als bleek dat voldaan kon worden aan de criteria van subschalen van de CBSK, dan werd contact opgenomen met ouders/verzorgers. Aan hen werd gevraagd of zij en hun kind geïnteresseerd waren in de Competitive Memory Training. Aan ouders werd verteld dat dit onderzoek plaatsvond allereerst om de bijkomende problematiek van kinderen met ernstige dyslexie in kaart te brengen en tevens om te kijken of dit protocol geschikt is voor de doelgroep. Na gedegen geïnformeerd te zijn over de werkwijze van het onderzoek, is gevraagd of ze een informed consent voor hun kind wilden tekenen. In dit informed consent werd ook vermeld dat de gegevens op anonieme wijze werden verwerkt en niet aan derden werden verstrekt, zie

11 bijlage 2. Indien ouders en het kind instemden, werd een afspraak gemaakt voor een intakegesprek. Bij aanvang van het intake gesprek werd de informed consent ondertekend ingeleverd en werden de overige vragenlijsten afgenomen bij het kind door de onderzoeksbegeleider. De afname geschiedde individueel volgens de pen en papier methode en duurde ongeveer een halfuur. De vragenlijsten werden voorgelezen aan de kinderen in verband met de leesproblematiek. Cliënten gaven zelf aan wanneer ze een vraag ingevuld hadden, zodat de onderzoeksbegeleider de antwoorden niet kon zien. Aan ouders werd gevraagd om tijdens de voormeting met het kind op de computer de algemene vragen van de CBCL en daarnaast alleen de internaliserende schaal in te vullen. Hiervoor is gekozen zodat de ouder in een andere ruimte de vragenlijst kon invullen, terwijl de onderzoeksbegeleider bij het kind de overige vragenlijsten afnam. Na de vragenlijstafname werd psycho-educatie gegeven over het zelfbeeld en de Competitive Memory Training (COMET) en is een afspraak gemaakt voor de vervolgsessies. De eerste sessie vond ongeveer twee weken na het intakegesprek plaats, zodat er sprake was van een duidelijke baseline meting. De zes sessies werden individueel gegeven door de onderzoeksbegeleider.

In het huidige protocol zijn enkele aanpassingen gemaakt in verband met de leesproblematiek die soms interfereert bij oefeningen. In de handleiding staat expliciet vermeld dat het zinvol is om de teksten niet te laten voorlezen door kinderen, maar dat deze door de trainer moeten worden voorgelezen of samengevat. De reden hiervoor is dat het anders een langdradige les zou worden. Voor dyslectische kinderen zit mogelijk nog een bijkomend voordeel aan dit voorlezen, namelijk dat ze niet worden blootgesteld aan de negatieve ervaring van het lezen. Ook uit de literatuur blijkt dat kinderen het niet hoeven lezen als een opluchting ervaren en dat kinderen vanaf groep vijf een steeds grotere weerstand tegen lezen ontwikkelen (Humphrey & Mullins, 2002; Loonstra, 2010). In sessie 1 en 2 zitten oefeningen met het zoeken naar positieve woorden. In de handleiding stond dat alleen bij jonge kinderen de tekst door de trainer moet worden voorgelezen, maar op basis van bovenstaande literatuur is besloten om de teksten in zijn geheel, vervolgens zin voor zin voor te lezen en ten slotte zelf te laten te lezen door alle cliënten, ongeacht hun leeftijd. Deze aanpak wordt de voor-koor-zelf methode genoemd en blijkt de kans op succeservaringen bij dyslectische kinderen te vergroten en tracht woordherkenning te bevorderen (Harinck & van Oudheusden, 2011; Wentink & van Oorschot, 2010). Om dezelfde reden worden de thuisopdrachten aan het begin van een nieuwe sessie voorgelezen door de trainer in plaats van het kind, waarna er doorgevraagd wordt naar wat opgeschreven is door het kind en/of zijn ouder. Aan het begin van sessie 2 is een imaginatieopdracht toegevoegd in plaats van de oefening “positief plaatje zoeken”, zodat er al een keer geoefend werd met de imaginatie die uiteindelijk in sessie 3 gepersonaliseerd wordt. De oefening “woordzoeker” is vervangen door de oefening “waar word je blij van” die eventueel ook als thuisopdracht had gekund. De woordzoeker is weggelaten, omdat er bij dyslectici vaak sprake is van onnauwkeurige of vertraagde visuele woordherkenning en een vertraagde koppeling van visuele letters aan een woord (Blomert, 2013). Ook is gebleken dat dyslectici gevoeliger zijn dan niet-dyslectici voor crowding; dit is het negatieve effect van visuele elementen rondom een bepaald woord dat de herkenning van het woord belemmert (Spinelli et al., 2002). In sessie 5 is de oefening “vergelijken met anderen” weggelaten. In de handleiding wordt aangeraden om per cliënt in te schatten of deze oefening zinvol is voor hem of

12 haar. Na de eerste supervisiebijeenkomst is hierover gesproken en besloten dat het zinvol is om de

training gelijk te houden voor beide cliënten. Voor de jongere cliënt was de oefening mogelijk minder geschikt, vandaar dat hij er bij beide cliënten uit is gehaald. Tot slot zijn sessie vijf en zes samengevoegd tot één sessie. Hiervoor is gekozen om de pragmatische reden dat de training dan voor de vakantie afgerond kon worden. Ook werd de training hierdoor minder tijdsintensief voor de cliënten en werd getracht een aantal oefeningen die herhaaldelijk werden gedaan (Oefening positief plaatje zoeken) te verminderen. Zo bleven er vernieuwende onderdelen terugkomen in de sessie. De laatste sessie is een evaluatiebijeenkomst, waarin met de cliënt gesproken wordt over hoe hij of zij de training ervaren heeft en of er nog op- of aanmerkingen zijn. Direct na deze laatste sessie is de nameting gedaan. Vervolgens zijn de verzamelde data geanalyseerd.

2.3 Materialen

De vragenlijsten zijn samengesteld uit bestaande vragenlijsten die in eerder onderzoek al gebruikt zijn en waar een COTAN beoordeling van beschikbaar is (Evers, van Vliet-Mulder & Groot, 2000). Het niveau van technische leesvaardigheid is bepaald met behulp van de Een Minuut Test (EMT), die tijdens de diagnostiekintake op het IWAL was afgenomen.

Eén Minuut Test, EMT (versie a)

De Een Minuut Test beoogt de technische leesvaardigheid van kinderen van groep 4 tot en met 8 in kaart te brengen (Brus & Voeten, 1972). Er wordt gekeken hoeveel woorden er binnen één minuut foutloos opgelezen kunnen worden. De test bestaat uit 116 niet met elkaar samenhangende woorden die het kind zo snel en zo goed mogelijk op moet lezen. Het aantal goed gelezen woorden is de ruwe score.

Afhankelijk van de leeftijd en het leerjaar van het kind kan vervolgens bepaald worden hoeveel achterstand het kind heeft in technisch lezen ten opzichte van de normgroep. De afname geschiedde individueel, duurde ongeveer een minuut en werd met pen en papier afgenomen. Scoring kan met behulp van scoringstabellen afhankelijk van leeftijd worden geïnterpreteerd.

De COTAN heeft de test op alle aspecten beoordeeld met “goed” (Evers et al., 2009). In 2008 is de EMT opnieuw genormeerd voor de leeftijd 8 t/m 15 jaar (Kleijnen, Bosman & de Jong, 2008). De criteriumvaliditeit is niet beoordeeld, omdat de test geen voorspellende uitspraken wil doen. De test-hertest betrouwbaarheid voor leerlingen van groep zeven en jonger is hoger dan .86 en is daarmee als goed bestempeld door de COTAN (Brus & Voeten, 1973; Evers, 2009). De begripsvaliditeit is goed, met een minimum van .66.

De Child Behavior Checklist, CBCL

De Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, van den Ende & Koot, 2003; Evers, van Vliet-Mulder & Groot, 2000) is een vragenlijst voor ouders die bedoeld is om vaardigheden, emotionele- en

gedragsproblemen van kinderen in kaart te brengen. De CBCL bevat acht probleemschalen: Angstig/depressief, Teruggetrokken/depressief, Lichamelijke klachten, Sociale problemen,

13 Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Normafwijkend gedrag en Agressief gedrag. De eerste drie probleemschalen vormen samen de schaal Internaliserende Problematiek en de laatste twee schalen vormen de schaal Externaliserende Problematiek. De acht probleemschalen vormen samen de schaal Totale problemen. In het huidige onderzoek werd de internaliserende schaal van de vragenlijst voor kinderen van 6 tot en met 18 jaar afgenomen, omdat deze klachten en gedragingen het beste een beeld geven van de angst van het kind. De Internaliserende schaal bevat 33 vragen op een 3-punts Likertschaal van helemaal niet (0), een beetje/soms (1), tot duidelijk/vaak (2). Een voorbeeldvraag is “Is bang om naar school te gaan”. De ouder gaf aan in hoeverre het probleemgedrag de afgelopen twee maanden aanwezig is geweest bij hun kind. De afname van deze schaal duurde ongeveer 10 minuten en werd individueel door de ouders ingevuld. Een score op de internaliserende schaal van T = 12 voor jongens en T = 14 voor meisjes (6-11 jaar) of T = 14 voor jongens en T =15 voor meisjes (12-18 jaar) wordt als klinisch afwijkend geïnterpreteerd.

De CBCL 6-18 jaar is in 2013 beoordeeld door de COTAN. De begrips- en criteriumvaliditeit zijn voldoende, maar de betrouwbaarheid is onvoldoende. Internationaal gezien blijkt de interne consistentie, homogeniteit en stabiliteit goed te zijn, maar men is afhankelijk van het Nederlandse aandeel in de internationale normgroep en dat blijkt nog onvoldoende. De representativiteit van de normen is nog onvoldoende aangetoond. De test-hertest betrouwbaarheid bedroeg na 14 dagen hoger dan .80 voor alle subschalen, met uitzondering van de onderdelen Activiteiten (.76), Sociaal (.79), Denkproblemen (.74) en Lichamelijke klachten (.75). Voor het berekenen van de Reliable Change Index van de CBCL is voor cliënt 1 de gegevens van de normgroep 12-18 jaar aangehouden en voor cliënt 2 de normgroep 6-11 jaar. De kwaliteit van het testmateriaal en de handleiding zijn als goed beoordeeld door de COTAN.

Zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen, ZBV-K

De screening van dispositieangst werd gemeten met behulp van de angstdispositie schaal van de

Zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen (ZBV-K; Bakker et al., 2004; Evers, van Vliet-Mulder & Groot, 2000). Deze vragenlijst is een bewerking van de Engelstalige State-Anxiety Inventory for Children

(STAIC; Spielberger et al., 1973). De ZBV-K versie algemeen is afgenomen in het huidige onderzoek en is bedoeld om de aanwezigheid van dispositieangst te meten bij de leeftijd 8 t/m 15 jaar. De

angstdispositieschaal meet de algemene neiging van kinderen om situaties als bedreigend te interpreteren en daarop met toestandsangst te reageren. Een voorbeeldvraag is “Ik ben bang om dingen verkeerd te doen”. Het kind geeft dan aan of de uitspraak bijna nooit, soms of vaak op hem/haar van toepassing is. Een totaalscore van elke schaal kan verkregen worden door de antwoorden om te scoren tot de cijfers 1, 2 en 3 en deze op te tellen. De afname van de vragenlijst duurde 20 tot 25 minuten en geschiedde

individueel. Scores vallen tussen de 20 en 60, waarbij een hogere score duidt op de aanwezigheid van een sterkere angstdispositie. De grenswaarde voor een score binnen het klinische gebied is T= 33 of hoger voor de schaal toestandsangst voor jongens en meisjes. Voor de schaal dispositieangst zijn de

grenswaarden T = 36 of hoger voor jongens en T = 39 of hoger voor meisjes.

14 handleiding en begripsvaliditeit. De normen zijn sterk verouderd, vandaar dat deze als onvoldoende zijn beoordeeld. De test-hertest betrouwbaarheid is acceptabel bevonden in een steekproef waarbij na zes weken opnieuw de ZBV-K is afgenomen, met waarden van tenminste .65 (Bakker et al., 1989; van Widenfelt et al., 2002). Ook criteriumvaliditeit is onvoldoende, wat inhoudt dat men voorzichtig moet zijn met het doen van voorspellingen over de toekomst en het generaliseren van gedrag naar situaties. De kwaliteit van het testmateriaal en de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld. De Prestatie Motivatietest voor Kinderen PMT-K-2

De Prestatie Motivatietest voor kinderen (PMT-K-2; Hermans, 2011; Evers, van Vliet-Mulder & Groot, 2000) is een zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen in de leeftijd 10 tot 16 jaar. De vragenlijst bestaat uit 89 stellingen die op twee of drie manieren afgemaakt kunnen worden door de kinderen. Er zijn vier subschalen: prestatiemotief (P: 34 items), negatieve faalangst (F-, 14 items), positieve faalangst (F+, 18 items) en neiging tot sociaal-wenselijk antwoorden (SW, 23 items). In het huidige onderzoek werd alleen de subschaal Negatieve Faalangst individueel afgenomen, dit nam ongeveer 5 tot 10 minuten in beslag. Een voorbeelditem van deze schaal is: “Als er een belangrijk proefwerk op komst is, ben ik..” Het kind kan dan antwoorden met ‘erg zenuwachtig’, ‘zenuwachtig’ en ‘niet zo zenuwachtig’. Antwoorden worden gegeven op een twee- of driepuntschaal. Aan de hand van een scoringsformulier kan de score per subschaal worden berekend, waarbij een hogere score indicatie geeft voor een sterkere aanwezigheid van Negatieve Faalangst.

De COTAN heeft de PMT-k-2 als goed beoordeeld op betrouwbaarheid, kwaliteit handleiding en testmateriaal en normen. De test-hertest betrouwbaarheid van subschaal Negatieve Faalangst bedroeg .65 voor jongens en .54 voor meisjes bij een herhaalde meting met een interval van tien maanden (N=784; Wels et al., 1979). De test wordt als voldoende beoordeeld op uitgangspunten testconstructie en begripsvaliditeit en onvoldoende op criteriumvaliditeit vanwege onvoldoende onderzoek. De voorspellende waarde van de test is dus zwak, maar de test is verder voldoende tot goed beoordeeld. Competentiebelevingsschaal voor kinderen, CBSK

Om de zelfwaardering en het zelfbeeld van de kinderen te onderzoeken, is de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen afgenomen (CBSK; Kievit, Tak & Bosch, 2002). Deze test is geschikt voor kinderen van 8 tot en met 12 jaar en meet het gevoel van eigenwaarde en aspecten van zelfbeleving en competentie. Er zijn 36 items in de vragenlijst, onderverdeeld in zes subschalen: 1. Schoolvaardigheden; 2. Sociale acceptatie; 3. Sportieve vaardigheden; 4. Fysieke verschijning; 5. Gedragshouding; 6. Gevoel van eigenwaarde. Bij elk item kiest het kind uit twee alternatieven en geeft het daarna op een vierpuntschaal aan of de stelling helemaal waar is of een beetje waar voor hem/haar. Een voorbeelditem is: “Sommige kinderen hebben een heel stel vrienden”, maar “Andere kinderen hebben niet zoveel vrienden”. Het kind geeft voor beide stellingen aan of het ‘helemaal waar is voor mij’ of ‘een beetje waar voor mij’. De afname duurde tussen de 15 en 20 minuten en werd individueel afgenomen met pen en papier. De cutoff scores van subschalen die meegenomen zijn als inclusiecriteria zijn te vinden in bijlage 1.

15 De CBSK is in 1998 beoordeeld door de COTAN als voldoende. De betrouwbaarheid,

begripsvaliditeit en normen zijn als voldoende bestempeld, al zijn de normen nu sterk verouderd (COTAN, 2014). De test-hertest betrouwbaarheid verschilt per subschaal, namelijk .86 voor schoolvaardigheden, sociale acceptatie .68, sportieve vaardigheden .83, fysieke verschijning .76, gedragshouding .74 en gevoel van eigenwaarde .76 (Veerman et al., 2004). De uitgangspunten van de testconstructie, kwaliteit van de handleiding en het testmateriaal werden goed bevonden. De

criteriumvaliditeit is onvoldoende, wat inhoudt dat met voorzichtigheid uitspraken moet worden gedaan over de voorspellende waarde van de test.

Rosenberg Self-Esteem Scale, RSES

De vertaalde versie van de Rosenberg Self-Esteem Scale is een vragenlijst die de zelfwaardering van kinderen beoogt te meten (RSES; Rosenberg, 1989; Everaert et al., 2010; Schmitt & Allik, 2005). De vertaalde vragenlijst bestaat uit tien items, waarbij het kind aan moet geven of het eens of oneens is met de uitspraken. Er zijn vier antwoordcategorieën: ‘past helemaal niet bij mij’, ‘past eigenlijk niet bij mij’, ‘past een beetje bij mij’ en ‘past goed bij mij’. Een voorbeeldvraag is “Ik heb het gevoel dat ik niet veel heb om trots op te zijn”. De antwoorden van de vierpunt Likertschaal kunnen op twee manieren gescoord worden, namelijk van 1 tot 4 of van 0 tot 3. In het huidige onderzoek wordt de laatste methode gebruikt, waarbij een totale score tussen de 0 en 30 punten kan liggen. Dertig punten is de hoogste score en hoe hoger de score, hoe hoger de eigenwaarde van de persoon. Scoring gaat als volgt. Item 1, 5, 6, 8 en 10: helemaal akkoord=3, akkoord=2, niet akkoord=1 en helemaal niet akkoord=0. Voor items 2, 3, 4, 7 en 9 (welke negatief verwoord waren): helemaal akkoord=0, akkoord=1, niet akkoord=2 en helemaal niet akkoord=3. Een score tussen de 15 en 25 valt in het normale gebied (Schmidt & Allik, 2005). Scores onder de 15 duiden op een lager dan gemiddelde zelfwaardering. De afname duurde ongeveer tien minuten en werd individueel gedaan.

De vragenlijst is nog niet door de COTAN beoordeeld. Uit internationaal onderzoek blijkt dat de interne consistentie van de RSES =.85, de test-hertest betrouwbaarheid = .82 (Gray-Little & Williams, 1997). Schmitt en Allik (2005) deden onderzoek naar de vertaling van de RSES in 53 landen en vonden bewijs dat algemene positieve zelfevaluatie mogelijk universeel is over culturen. Verschillen in positieve en negatieve bewoording van items bleken te verschillen tussen culturen, maar deze verschillen waren kleiner in de meer ontwikkelde landen. Onderzoek van Everaert en collega’s (2010) vond een hoge interne consistentie, Cronbach’s α = .89. De items blijken onderling voldoende samen te hangen; de inter-itemcorrelatie = .46 (SD = .11). De convergente en divergente validiteit werd ook ondersteund door de RSES. De onderzoekers stelden dat de vertaalde vragenlijst een betrouwbare en valide vragenlijst is om globale zelfwaardering te meten, zowel voor onderzoeks- als klinische doeleinden (Everaert et al., 2010). Competitive Memory Training (COMET)

De interventie die als pilotonderzoek is uitgevoerd bestaat uit zes individuele sessies met de

16 kinderen. Deze sessies vonden plaats ter voorbereiding op de reguliere dyslexiebehandeling. De zes sessies zijn gebaseerd op het evidence- based individuele behandelprotocol “COMET – Competitive Memory Training voor kinderen en jongeren met een negatief zelfbeeld”. Oorspronkelijk bestaat het protocol uit zeven sessies; sessie vijf en zes zijn in de huidige uitvoering samengevoegd tot één sessie.

De globale indeling van de sessies was als volgt. In de eerste sessie werd gestart met de oefening om elke dag op te schrijven wat ze goed hebben gedaan die dag. Hiermee werd de negatieve aandacht bias doorbroken, want uit onderzoek is gebleken dat deze techniek zorgt voor een positief effect op het zelfvertrouwen (Lange et al., 1998). Sessie 2 richtte zich op positieve eigenschappen van de cliënt die zij zelf op moesten schrijven, maar ook drie belangrijke anderen hadden positieve eigenschappen over hen opgeschreven. In sessie 3 werd imaginatie gebruikt om een herinnering terug te halen van een specifieke gebeurtenis waarin ze zichzelf als positief zagen. Ook werd geoefend met positieve zelfspraak. In de vierde sessie werd positieve zelfspraak uitgebreid met het zoeken naar een geschikte lichaamshouding om het gevoel te versterken. Daarnaast werd er een positief toekomstbeeld geschetst met het kind en werden de mogelijke veranderingen in gedrag besproken die dit beeld zouden bevorderen. In sessie 5 werd muziek toegevoegd aan de imaginatieoefening die het kind een positief gevoel gaf of paste bij de herinnering. Tevens werd contraconditionering behandeld: hoe kan het positieve zelfbeeld vastgehouden worden wanneer er moeilijke triggers in de omgeving zijn die negatieve informatie activeren. Sessie 6 was een afsluitende sessie waarin een terugvalplan gemaakt zodat het kind in een moeilijke situatie waarin hij weinig zelfvertrouwen heeft, terug kan vallen op het EHBO-plan. Er werd geoefend om een switch te maken tussen een negatief gevoel en –gedachte naar positieve gedachten en gevoelens met behulp van positieve muziek, zelfspraak en de positieve herinnering. Hiermee leerden kinderen hun emoties beter te controleren.

2.4 Statistische analyse

Gegeven het feit dat dit onderzoek een pilotonderzoek is van explorerende waarde, zal gebruik worden gemaakt van twee losse N=1 studies, waarbij het proces van de cliënten nauwkeurig is gevolgd. Een single case study is met name nuttig om de mogelijke mediatoren en moderatoren per kind te kunnen analyseren (Maric, Wiers & Prins, 2012). Op deze manier kan het effect van de interventie goed worden bestudeerd. In het pilotonderzoek staat de kwalitatieve analyse van de implementatie van het protocol centraal. De algemene bevindingen van de training zijn geëvalueerd in de resultatensectie en zullen verder worden besproken in de discussie. Er is gekeken naar mogelijke positieve en negatieve aspecten van het protocol voor de huidige doelgroep en hoe het protocol werkt bij kinderen. Verder is beschreven hoe beide cliënten reageerden op de verschillende onderdelen van de training en hoe de aanpassingen van het protocol zijn ervaren tijdens de uitvoering van de training.

Daarnaast zijn de hypotheses geanalyseerd met behulp van de Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). De Reliable Change Index wordt gebruikt om te berekenen of er sprake is van klinisch significante verbetering op de gemeten symptomen bij beide cliënten. Bij alle hypotheses wordt

17 gekeken naar het verschil in scores op de vragenlijsten op twee meetmomenten: tijdens de voor- en nameting. Tussen beide metingen zitten ongeveer twee maanden. Het eerste meetmoment was op het moment van screening tijdens het intakegesprek en vond twee weken voor aanvang van de behandeling plaats. Het tweede meetmoment was na afloop van de zesde sessie van COMET.

De berekening van de Reliable Change Index gaat volgens de volgende formule: RCI = X2 – X1 : Sdiff. Hierbij betekent X2 de post-testscore (nameting) X1 de pre-testscore

(voormeting). De Sdiff geeft de standaardafwijking weer van het verschil tussen de twee testscores, die verwacht wordt als er geen daadwerkelijke verandering was opgetreden (Jacobson & Truax, 1991). Sdiff kan berekend worden aan de hand van de volgende formule: Sdiff = √2(SE)².

SE is berekend volgens de formule: SE = s1√1-Rxx. S1 is de standaardafwijking van de normgroep en Rxx is de test-hertest betrouwbaarheid van de test. Wanneer de gegevens van de test-hertest

betrouwbaarheid en de standaardafwijking van de normgroep bekend zijn, kan Sdiff dus worden

berekend. De Sdiff is uiteindelijk nodig om de RCI te bepalen. Bij een alpha van .05 wordt een verandering van twee standaarddeviaties van de score op de voormeting als cutoff-point gezien voor significante verbetering, dit komt neer op een score van z ≥ 1.96 of z ≤ -1.96.

De eerste hypothese zal worden gemeten aan de hand van de scores op de RSES en de zes subschalen van de CBSK. Indien er sprake is van klinisch significante vooruitgang op vooraf geselecteerde subschalen van de CBSK en tevens op de score van de RSES, dan wordt de eerste hypothese

aangenomen. Indien er gedeeltelijke vooruitgang te zien is zal naar alternatieve verklaringen gezocht worden voor de gevonden resultaten. Als blijkt dat er duidelijke en zinvolle alternatieve verklaringen zijn, zal de hypothese onder voorbehoud worden aangenomen. Bij de tweede hypothese zal gekeken worden naar scores op de ZBV-K algemeen, de Negatieve Faalangstschaal van de PMT-k en de scores op de internaliserende schaal van de CBCL. Wanneer er bij alle drie de testen een significante verandering in scores plaatsvindt, dan wordt de tweede hypothese aangenomen. Mocht er sprake zijn van twee

significante resultaten, dan zal gezocht worden naar alternatieve verklaringen om te kijken of de hypothese al dan niet aangenomen zou kunnen worden. De laatste hypothese wordt onderzocht aan de hand van de scores op de EMT. Als er sprake is van een significante verbetering in score, zal de derde hypothese worden aangenomen.

18

3. RESULTATEN

3.1 Evaluatie van de training

3.1.1 Implementatie van het protocol bij dyslectische kinderen

Het protocol blijkt in de eerste plaats geschikt te zijn voor kinderen, omdat de theorie achter de training op een begrijpelijke manier wordt verwoord. De training is dynamisch doordat de oefeningen op verschillende manieren worden aangeboden. Er zitten bijvoorbeeld oefeningen in waarbij het kind uit plaatjes moet kiezen welke hij/zij positief vindt, een nummer moet kiezen dat zij goed vinden passen bij hun herinnering, imaginatieoefeningen moeten uitvoeren of het maken van een promoposter. Daarnaast is de training ook geschikt voor dyslectische kinderen, want er wordt niet alleen aanspraak gedaan op verbaal gebied maar ook op visueel, auditief en kinesthetisch gebied. Wanneer oefeningen een te groot beroep doen op het vertalen van woorden naar woordbetekenis, blijkt dit voor sommige deelnemers ingewikkeld. In onderstaande kopjes zal in worden gegaan op onderdelen uit het protocol die soepel verliepen en onderdelen die moeizamer gingen bij de dyslectische kinderen.

Sterke kanten van het protocol

Het protocol is met name nuttig doordat het aansluit bij de belevingswereld van het kind. De opdrachten worden herkenbaar gemaakt doordat het kind in zijn eigen omgeving moet zoeken naar voorbeelden, een liedje moet kiezen wat hem aanspreekt en bij de imaginatieoefeningen een eigen herinnering gaat

inbeelden. De onderliggende theorie van bijvoorbeeld het verschuiven van de denkrichting van negatief naar positief wordt duidelijk gemaakt aan de hand van alledaagse voorbeelden. Daarnaast wordt in het protocol aangeraden om op zoek te gaan naar voorbeelden uit het leven van de cliënt, zodat hij de tegenstelling tussen positief en negatief makkelijker kan begrijpen en herkennen. In de uitvoering viel op dat de kinderen de theorie beter begrepen wanneer ze een opdracht erbij hadden gemaakt die over henzelf ging. Ze kwamen na de uitleg over het kijken naar positieve dingen in plaats van alleen de negatieve dingen (bloemen in plaats van afval op straat, zie blz. 14 in de handleiding) met duidelijke argumenten waarom ze een plaatje positief vonden. Cliënt 1 noemde bijvoorbeeld een plaatje met de bergen en dieren positief, omdat hij erg van de natuur houdt en daar vrolijk van wordt. Cliënt 2 koos voor een plaatje van een discobal, omdat het haar aan het leuke hockeyfeest deed denken en een foto van een gletsjer omdat ze die ooit hadden beklommen en dat heel mooi was. Ook in de thuisopdrachten kwam goed naar voren dat ze de uitleg over positieve dingen hadden begrepen, omdat ze momenten hadden gekozen die leuk waren of goed waren gegaan.

Het zoeken van positieve muziek leek een sterke werking te hebben op beide cliënten, aangezien ze beide zichtbaar vrolijk werden van de muziek, glimlachten en ook aangaven een blij gevoel te krijgen van de muziek. Cliënt 2 hield erg veel van tekenen en leek veel plezier te halen uit creatieve oefeningen. Ze werkte met enthousiasme en precisie de opdrachten uit, terwijl de andere cliënt hier maar kort aandacht

19 aan besteedde en snel aangaf klaar te zijn met de tekening. Deze cliënt haalde juist weer meer plezier uit de imaginatieoefeningen en gaf hierbij aan dit fijn te vinden om rustiger te worden in zijn hoofd. Per cliënt is dus verschillend wat hen meer aanspreekt, maar door de diverse activiteiten zitten er voor ieder kind oefeningen tussen die hem/haar aanspreekt.

Tenslotte is het protocol op een goede manier opgebouwd, doordat er in het begin met name veel aandacht is voor de switch in gedachten naar meer positieve gedachten en het doorbreken van de

negatieve aandachtsbias. Er wordt stapsgewijs gewerkt aan het uitbreiden van de positieve herinnering, waardoor het kind voelt dat de herinnering sterker wordt wanneer er meerdere elementen (muziek, houding, zelfspraak) worden toegevoegd. Pas in sessie 4 wordt ingegaan op wat er anders zou kunnen worden gedaan om activiteiten te ondernemen die normaal gesproken vermeden werden (exposure) en vanaf sessie vijf worden ook contra-conditionering en een terugvalplan besproken. De cliënten voelden zich ook pas na een paar sessies minder geremd in het uitvoeren van de imaginatie oefening en waren tegen de tijd dat contra-conditionering aan de orde kwam, voldoende voorbereid en zelfverzekerd in het uitvoeren van de oefening.

Verbeterpunten van het protocol

Oefeningen die gericht waren op verbaal begrip en leesvaardigheid bleken soms belemmerend te werken voor de cliënten. De woordzoeker is bij voorbaat verwijderd, omdat dyslectische kinderen vaak moeite hebben met de koppeling van visuele stimuli naar betekenisvolle woorden (Blomert, 2013). Deze oefening maakt het protocol minder geschikt voor dyslectische kinderen.

Het viel op dat met name de oefeningen “positieve woorden zoeken” lastig waren om uit te voeren voor de jongere deelnemer (cliënt 2). Nadat tweemaal op grondige wijze de tekst gelezen te hebben (voorgelezen en daarna zin voor zin) er erg weinig respons kwam van de cliënt, is besloten om het derde verhaaltje over te slaan. Mogelijk heeft deze oefening onvoldoende effect gehad in het doorbreken van de negatieve aandachtsbias. Ook zou het kunnen dat het kind onvoldoende succeservaringen haalde uit het uitvoeren van de oefening, doordat het steeds aangaf het antwoord niet te weten. Het is belangrijk om vast te stellen wat de reden was van de moeizame uitvoering van de oefening. Hier zal in de discussie bij stil worden gestaan.

De uitleg van de theorie over competitieve gedachten in het geheugen bleek ingewikkeld voor cliënt 2. Ook nadat ik geprobeerd had de theorie op een simpelere manier uit te leggen en het te koppelen aan voorbeelden uit haar leven, bleef ze het moeilijk vinden om de materie te begrijpen. Met name de uitleg over triggers bij de contraconditionering gaat onvoldoende in op wat een moeilijk moment precies is en wat een trigger is. Omdat het woord trigger niet goed begrepen werd, heb ik toegevoegd dat een trigger vergeleken kan worden met de trekker (het overhalen van) een pistool. Wanneer er zo’n moeilijk moment is, wordt de trekker als het ware overgehaald en veroorzaakt het die negatieve gedachte en het gevoel van twijfelen/onzekerheid. Zonder deze extra uitleg was de opdracht over contra-conditionering lastig te begrijpen voor beide cliënten.

20 handleiding wordt gezegd dat niet teveel ingegaan moet worden op de negatieve gedachte, maar dat deze gedachte wel werkbaar moet zijn. Het was voor de trainer onduidelijk in hoeverre er doorgevraagd moest worden naar de negatieve gedachten, vandaar dat er aan beide cliënten alleen gevraagd is naar een voorbeeld (Wanneer voel je je bang?) en er verder niet op doorgegaan is.

3.1.2 Indruk van de cliënten

Het eerste contact tijdens de intakegesprekken verliep goed. Bij binnenkomst waren de cliënten nog wat voorzichtig, maar toen ze duidelijke uitleg hadden gekregen wat de bedoeling was en meer vertelden over alledaagse situaties waarin ze last hadden van onzekerheid, was te merken dat ze zich steeds minder gespannen gedroegen. Hun inzet werd beloond met complimenten aan het einde van de sessie. Aan het eind van de tweede en vierde sessie werd aan beide cliënten gevraagd wat ze ervan vonden. Ze gaven aan het een leuke en goede training te vinden. Aldus cliënt: “het is een soort school, maar dan een leuke school”.

Voor beide cliënten gold dat ze zich opener opstelden wanneer de trainer op een nieuwsgierige, ondersteunende en warme manier contact met hen legde. Tijdens de oefeningen is aangegeven dat ze niet bang hoefden te zijn dat ze fouten zouden maken, omdat er geen goed of fout bestaat in de oefeningen. Ook werd gezegd dat ze als ze een stuk tekst niet begrepen hadden, ze altijd om uitleg mochten vragen. Door na een stuk uitleg te vragen of ze het snapten, is geprobeerd te ondervangen dat ze niet om hulp durfden te vragen. Cliënt 2 had bij sommige stukken uitleg moeite met het begrijpen van de theorie, zoals bij het stukje psycho-educatie in sessie 2 over de opslag van positieve herinneringen (zie handleiding blz. 19) en dezelfde soort uitleg over sterkere opslag van herinneringen in sessie 3 (blz. 21).

Naarmate de sessies vorderden ontspanden de cliënten zich sneller tijdens een sessie (al na enkele minuten) en durfden ze meer te vertellen over de thuisopdrachten. Cliënt 1 was wat gereserveerder wat betreft het praten over de opdrachten. Hij vertelde er met plezier over, maar wilde pas meer vertellen als ik erop doorvroeg. Cliënt 2 voelde zich vanaf sessie 2 voldoende op haar gemak om uitgebreid uit te weiden over de voorbeelden die ze gegeven had in de thuisopdrachten. Haar enthousiasme in vertellen is beloond met complimenten. Beide cliënten vonden het in eerste instantie spannend om houdingen uit te proberen, maar kwamen meer los toen we samen op een overdreven manier de houdingen gingen uitproberen (zie bijlage 3 voor voorbeelden van houdingen). Dit overdreven maken van de houding hield in dat de trainer de houding extra groot en grappig uitbeeldde, zodat de opdracht op een speelse manier werd uitgevoerd. De oefening waarbij cliënten complimenten kregen van belangrijke anderen was een oefening waarbij de sterkste reactie is gezien in trots en blijdschap bij beide cliënten.

De cliënten bleken ook gebaat bij duidelijkheid en structuur. Het was overzichtelijk voor hen dat de sessie begon met het bespreken van thuisopdrachten en dat we vervolgens de positieve herinnering stapje voor stapje gingen uitbreiden tijdens de training. De sessie sloot steeds af met het bespreken van de thuisopdracht voor volgende week en vervolgens werd kort met hun ouders besproken wat we gedaan

21 hadden tijdens de sessie. Cliënt 1 gedroeg zich over het algemeen hetzelfde als zijn moeder erbij kwam zitten en vertelde over de oefeningen als ik er vragen over stelde. Cliënt 2 werd opvallend verlegen als moeder bij de eindbespreking erbij kwam zitten: ze kroop tegen haar moeder aan en begroef haar gezicht tegen haar borst. Moeder haalde haar kind veel aan tijdens de besprekingen. Dit contrast was duidelijk merkbaar in vergelijking tot de momenten van de sessie die ik alleen met de cliënt had. Cliënt 2 was dan vaak alleen in het begin even verlegen, maar durfde al snel meer te vertellen en te ontspannen.

3.1.3 Gemaakte aanpassingen in het protocol

Voorlezen en samen lezen van opdrachten

De aanpassing die gemaakt is om voor alle cliënten, ongeacht leeftijd, de teksten voor te lezen bleek een gunstig effect te hebben tijdens de training. Kinderen waren zichtbaar opgelucht dat zij het niet zelf hoefden te lezen en niet hoefden te schrijven. Ze vertelden uitgebreid over wat zij met hun ouders hadden opgeschreven. Wanneer ik doorvroeg naar de gebeurtenissen en naar wat er zo goed ging, konden zij goed verwoorden wat de reden ervan was. Ook tijdens oefeningen merkte ik dat cliënten het prettig vonden als deze werden voorgelezen. Soms viel op dat cliënt 2 bij langere stukken tekst niet meer aan het meelezen was en haar blik op mij gericht had. Wanneer gevraagd werd of ze weer mee wilde lezen, zei ze dat ze liever luisterde naar de tekst dan dat ze meelas. Ondanks de pogingen om het kind weer te betrekken bij de tekst, viel op dat dit meelezen slechts tijdelijk werd opgepakt.

Oefening Positief plaatje zoeken

De oefening “positief plaatje zoeken” komt meerdere keren terug en het bleek een goed idee om van tevoren als trainer plaatjes te zoeken en uit te knippen uit tijdschriften (zie aparte bijlage wegens te groot formaat van het bestand). Op deze manier heeft de cliënt nog voldoende keuze uit neutrale, positieve en negatieve plaatjes maar kan de oefening sneller doorlopen worden. De oefening zorgde tevens voor enthousiaste reacties van de cliënten. Wanneer gevraagd werd waarom ze het plaatje positief vonden, kwamen bij het vertellen allerlei herinneringen naar boven waar ze graag over wilden vertellen. Het viel op dat de trainer hierbij duidelijk de tijd moest bewaken om te zorgen dat de oefening niet te lang duurde. Doordat de cliënten allerlei soorten plaatjes hadden gekozen en niet in één specifiek thema, was het hier niet aan de orde om als trainer te vermelden welk soort plaatjes de cliënten vermeden en te vragen hoe dat kwam. In de handleiding staat dat hier naar gevraagd kan worden als ze een bepaald patroon vertonen in de plaatjes die ze kiezen en de plaatjes die ze links laten liggen. Doordat de cliënten al veel plaatjes hadden gekozen en uitgebreid erover vertelden, leek het erop dat het met de uitvoering voldoende gelukt was om de negatieve aandachtsbias te doorbreken.

Imaginatieoefening “De Regenboog”

Ter inleiding van de tweede sessie werd begonnen met een imaginatie oefening, deze is geschikt omdat het de kinderen al een idee geeft van de imaginatieoefening die in de volgende sessie wordt geïntroduceerd.

22 De cliënten konden zich goed ontspannen tijdens de oefening, hielden hun ogen gesloten en gaven na afloop aan het een leuke oefening te vinden. Het was een nuttige toevoeging om de imaginatie alvast een keer geoefend te hebben, zodat ze mogelijk beter begrepen hoe de imaginatieoefening “Mijn positieve herinnering” vanaf sessie 3 er ongeveer uit zou zien.

Vervanging woordzoeker voor “Waar word je blij van”

Zoals eerder vermeld is de woordzoeker vooraf vervangen voor de oefening “Waar word je blij van”. In deze oefening wordt getracht een positief gevoel op te roepen bij het kind, doordat hij nadenkt over alles waar hij blij van wordt. Bij de oefening kan gekozen worden voor het formuleren in woorden waar het kind blij van wordt of door het te tekenen. Doordat het kind de keus krijgt tussen verbale of visuele verwoording van zijn gedachten, wordt het mogelijk gemakkelijker om zijn gedachten te formuleren. Er wordt geschat dat de oefening minder tijd in beslag zou nemen dan de woordzoeker. Bij de vraag wat de oefening voor gevoel gaf aan het kind, gaf hij aan dat het voor een blij gevoel zorgde. Het doel van de oefening lijkt dus bereikt te zijn. De woordzoeker was erop gericht om de negatieve aandachtsbias te doorbreken en heeft dus een iets andere werking. Toch zorgen beide oefeningen voor een oefening in positief denken en lijkt de nieuwe oefening geschikt om in de sessie in te passen. Er wordt wel aangeraden om de oefening “Waar word je blij van” op dezelfde plek in de sessie in te voegen, namelijk vlak na het bespreken van de thuisopdracht van vorige week. Op deze manier wordt het idee van het beginnen tijdens de sessie met positieve gedachten in stand gehouden.

Samenvoeging van sessie 5 en 6

Het samenvoegen van sessie vijf en zes werd niet als storend ervaren. Sessie vijf in het huidige onderzoek was wel wat aan de korte kant bij cliënt 1, wat aanleiding geeft om de oefening “Positief plaatje zoeken” die in eerste instantie verwijderd was opnieuw op te nemen in het protocol. Bij de oefening “blunder” staat in het werkboek vermeld dat de oefening alleen gedaan hoeft te worden als er voldoende tijd over is. Bij cliënt 1 was hier genoeg tijd voor, maar bij cliënt 2 kostte het nadenken over triggers en de opdracht “Positieve herinneringen” uit sessie 5 teveel tijd om de “blunder” opdracht nog uit te voeren. Het was mogelijk een zinvolle oefening geweest voor de cliënt om het concept negatieve triggers beter te kunnen begrijpen.

23

3.2 Reliable Change Index

Cliënt 1. Om de eerste hypothese te onderzoeken, namelijk of het zelfbeeld significant is verbeterd door de behandeling, wordt een Reliable Change Index (RCI: Jacobsen & Truax, 1991) uitgevoerd bij alle subschalen van de CBSK en de totaalscore van de RSES. De benodigde gegevens voor de berekening van de RCI en de resultaten zijn te vinden in tabel 1. De RCI bedraagt 2.96 op de subschaal Sociale Acceptatie, z >1.96. Er is daarom sprake van een klinisch significante verbetering van het zelfbeeld op het gebied van Sociale Acceptatie. Bij deze subschaal is er ook sprake van herstel: de cliënt scoort nu binnen de normale range van de

normgroep. Ook op de subschaal Sportieve vaardigheden is sprake van een klinisch significante verbetering, RCI = 4.13 en z >1.96. Op de overige subschalen van de CBSK en de RSES zijn geen significante veranderingen gevonden.

De tweede hypothese is onderzocht aan de hand van de Reliable Change Index met de scores op de ZBV-K algemeen, de PMT-K subschaal Negatieve Faalangst en de Internaliserende schaal van de CBCL. Er zijn geen klinisch significante verschillen gevonden op deze vragenlijsten.

De laatste hypothese is onderzocht aan de hand van Reliable Change Index van de scores op de EMT. Er is geen klinisch significant verschil gevonden in de voor- en nameting van de EMT.

Tabel 1. Resultaten van de Reliable Change Index (RCI) bij zelfbeoordeling door cliënt 1 op de CBSK, RSES, ZBV-K algemeen en PMT-K F-. Daarnaast beoordeling door ouder op CBCL internaliserende schaal en afname door onderzoeker van de EMT bij cliënt 1.

Te Test-hertest betrouwbaarheid SD jongens Pretest score Posttest score RCI Klinisch significant? Normale range?

CBSK Schoolvaardigheden _{.86 3.53 10 9 0.54} Sociale acceptatie _{.68 3.80 12 21 2.96 Ja Ja} Sportieve vaardigheden _{.83 3.32 6 14 4.13 Ja} Fysieke verschijning .76 3.64 24 21 1.19 Gedragshouding .74 2.77 19 20 0.5

Gevoel van eigenwaarde .76 2.95 23 20 1.47

RSES _{.82 4.89 21 24 1.02}

ZBV-K algemeen _{.65 5.54 42 42 0}

PMT-K Negatieve Faalangst _{.65 3.41 12 14 0.70}

CBCL Internaliserend (12-18 jaar) _{.91 5.3 12 10 0.89}

24 Cliënt 2.

Ook bij cliënt 2 is de Reliable Change Index gebruikt om klinisch significante resultaten te onderzoeken (RCI: Jacobsen & Truax, 1991). Zie tabel 2 voor de benodigde gegevens voor de berekening van de RCI en de resultaten. Om de eerste hypothese te onderzoeken zijn de subschalen van de CBSK en de score op de RSES bestudeerd. Er is geen sprake van klinisch significante verbetering op de subschalen. Wel is er sprake van herstel op de subschaal Schoolvaardigheden: de cliënt scoort op de nameting binnen de normale range van de normgroep.

De tweede hypothese is onderzocht aan de hand van de Reliable Change Index met de scores op de ZBV-K algemeen, de PMT-K subschaal Negatieve Faalangst en de Internaliserende schaal van de CBCL. Er is sprake van een significante achteruitgang in de score op de ZBV-K algemeen, RCI = 3.70, z > 1.96. De cliënt is daarom klinisch significant verslechterd in de score op het gebied van algemene dispositieangst. Op de overige afgenomen tests zijn geen significante veranderingen gevonden.

De laatste hypothese is onderzocht aan de hand van Reliable Change Index van de scores op de EMT. Er is sprake van een klinisch significante achteruitgang in de score op de EMT, RCI = 10.71, z > 1.96.

Tabel 2. Resultaten van de Reliable Change Index (RCI) bij zelfbeoordeling door cliënt 2 op de CBSK, RSES, ZBV-K algemeen en PMT-K F-. Daarnaast beoordeling door ouder op CBCL internaliserende schaal en afname door onderzoeker van de EMT bij cliënt 2.

Test-hertest betrouwbaarheid SD meisjes Pretest score Posttest score RCI Klinisch significant? Normale range?

CBSK Schoolvaardigheden _{.86 3.38 9 12 1.68 Ja} Sociale acceptatie .68 3.55 17 15 0.7 Sportieve vaardigheden _{.83 3.16 10 10 0} Fysieke verschijning .76 4.23 15 12 1.02 Gedragshouding .74 2.92 20 18 0.95

Gevoel van eigenwaarde _{.76 3.17 17 13 1.82}

RSES .82 5.29 15 14 0.32

ZBV-K algemeen _{.65 6.46 20 40 3.7 Ja}

PMT-K Negatieve Faalangst .54 3.24 12 14 0.64

CBCL Internaliserend (6-11 jaar) _{.91 5.0 7 8 0.47}

25

3.3 Algemene conclusie op basis van resultaten van de RCI

De eerste hypothese geeft gemengde resultaten voor de cliënten. Bij cliënt 1 is een klinisch significante verbetering zichtbaar op de subschalen Sociale Acceptatie en Sportieve Vaardigheden en is er sprake van herstel binnen de normale range op de subschaal Sociale Acceptatie. Bij cliënt 2 was er geen sprake van klinisch significante verbetering op de subschalen, maar was er wel sprake van herstel met de score op de subschaal Schoolvaardigheden. De gemengde resultaten voor beide cliënten geven aanleiding tot het voorlopig verwerpen van de eerste hypothese.

De tweede hypothese zorgde bij cliënt 1 niet voor significante verandering in dispositieangst, negatieve faalangst en internaliserende problemen. Bij cliënt 2 was het opvallend dat er sprake is van een significante achteruitgang in de score op de ZBV-K algemeen. De tweede hypothese wordt op basis van bovenstaande onderzoeksresultaten verworpen.

De derde hypothese was onderzocht aan de hand van de scores op de EMT. Bij beide cliënten is geen vooruitgang zichtbaar; bij cliënt 2 is de score significant verslechterd ten opzichte van de voormeting. Om deze reden wordt de laatste hypothese verworpen.

4. DISCUSSIE

Het huidige onderzoek is voor zover bekend het eerste onderzoek waarbij de Competitive Memory Training onderzocht is bij kinderen met de diagnose Ernstige Dyslexie. Het protocol is al eerder effectief gebleken bij kinderen en zou mogelijk ook geschikt zijn voor de huidige doelgroep (Galesloot et al., 2014).

Kinderen met dyslexie blijken namelijk vaak last te hebben van bijkomende sociaal-emotionele problemen, zoals een laag zelfbeeld (Humphrey & Mullins, 2002; Elbaum & Vaughn, 2001). Daarnaast is gebleken dat het zelfbeeld van grote invloed is op allerlei domeinen in het alledaagse functioneren. Een positief

zelfbeeld werkt bevorderend op latere academische prestaties, het leren lezen, minder obesitas, minder gebruik van verdovende middelen en het zorgt voor sterkere gevoelens van geluk en blijdschap (Baumeister et al., 2003; Elfhag, Tholin & Rasmussen, 2008; Mann et al., 2004). Indien men vroegtijdig ingrijpt bij kinderen met een laag zelfbeeld kunnen de negatieve samenhangende problemen zoals

depressieve klachten, angstsymptomen en eetstoornissen worden voorkomen (Mann et al., 2004; Muris et al., 2005; Stice, 2002). Tevens kunnen de positieve effecten versterkt worden, waardoor het bijvoorbeeld op school beter gaat in prestaties en het voor een toename in doorzettingsvermogen kan zorgen (Kuin & Peters, 2014; Marsh & Craven, 2006).

In het huidige onderzoek is de uitvoering van het protocol bij de doelgroep met de diagnose Ernstige Dyslexie geanalyseerd. Naast het bestuderen van de implementatie van COMET zijn twee cliënten nauwkeurig gevolgd in hun proces door middel van observaties door de onderzoeksbegeleider tijdens de zelfbeeldtraining. Ook zijn er gegevens verzameld van de cliënten tijdens de voor- en nameting met behulp van zelfbeoordelingvragenlijsten, hebben ouders de internaliserende problemen