Auditieve verbale hallucinaties bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis

Auditieve Verbale Hallucinaties bij Patiënten met een

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Naam: Roanne Klok

Studentnummer: 6159583

Master Gezondheidszorgpsychologie

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen

Universiteit van Amsterdam

Inhoudsopgave Abstract ... 1 Inleiding ... 3 2 Methode ... 6 2.1 Deelnemers ... 6 2.2 Materialen ... 7 2.2.2 SCID-II ... 7 2.2.3 MINI Plus ... 7 2.2.4 PANSS ... 8 2.2.5 PSYRATS – AHRS ... 8 2.2.6 GAF-score ... 9 2.3 Procedure ... 9 2.4 Statistische Analyses ... 11 3 Resultaten ... 13 4 Discussie ... 17 5 Literatuurlijst ... 22

Abstract In dit prospectieve, cross-sectionele onderzoek werden de omvang en ernst van auditieve verbale hallucinaties (AVH) onderzocht bij patienten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Bij 89 poliklinische patiënten met een BPS werden de volgende vragenlijsten afgenomen: SCID-II, PANSS, PSYRATS-AHRS en de MINI-Plus. Het onderzoek bevatte twee meetmomenten met een tussenperiode van twee jaar waarop de prevalentie en frequentie van AVH bij de patiënten werden onderzocht. Vervolgens werd de samenhang onderzocht tussen het voorkomen van AVH en de ernst van de psychopathologie middels de kenmerken 'het suïciderisico', ‘het psychische, sociale en beroepsmatige functioneren’ en ‘de algemene psychopathologieschaal’. Uit de resultaten blijkt dat AVH voorkomen bij patiënten met een BPS, zelfs langdurig gedurende twee jaar. Daarnaast worden AVH geassocieerd met een verhoging op 'het suïciderisico' en 'de algemene psychopathologieschaal'. In de toekomst is het daarom belangrijk om in de klinische praktijk meer aandacht te geven aan de ernst en omvang van AVH bij patiënten met een BPS.

1. Inleiding Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) psychotische symptomen ervaren zoals het horen van stemmen, ook wel bekend als auditieve verbale hallucinaties (AVH). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat AVH bij 29% tot 50% van de patiënten met een BPS voorkomen (George & Soloff, 1986; Miller, Abrams, Dulit & Fyer, 1993; Yee, Korner, McSwiggan, Meares & Stevenson, 2005; Kingdon et al., 2010; Slotema et al., 2012; Pearse, Dibben, Ziauddeen, Denham & McKenna, 2014). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, Fifth Edition (DSM-5, APA 2013) wordt een BPS gekenmerkt door symptomen als affectieve instabiliteit, identiteitsstoornis, instabiele en intense interpersoonlijke relaties, impulsief en zelfdestructief gedrag, verlatingsangst, gevoel van leegte en voorbijgaande aan stress gerelateerde paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. De DSM-5 vermeldt geen AVH in de hoofdcriteria van een BPS, maar spreekt wel van stressgerelateerde psychose-achtige symptomen (waaronder hallucinaties, vertekeningen van het lichaamsbeeld, betrekkingsideeën en/of hypnagoge verschijnselen) als bijkomende kenmerken die de classificatie ondersteunen. Hoewel in de DSM-5 wordt erkend dat ‘psychose-achtige symptomen’ kunnen optreden bij een BPS, zouden deze voorbijgaand zijn en alleen in tijden van stress voorkomen. Hierdoor kan verondersteld worden dat AVH bij een BPS fenomenologisch anders zijn dan AVH bij schizofrenie, waarbij het voorkomen van AVH bekender is en de prevalentie rond de 50-70% ligt (Hoffmann, Boutros, Berman, Krystal & Charney, 2000). Echter blijkt uit onderzoek dat AVH bij patiënten met een BPS fenomenologisch vergelijkbaar zijn met AVH bij patiënten met schizofrenie (Kingdon et al., 2010; Slotema et

al., 2012). AVH kunnen gemiddeld 18 jaar lang dagelijks enkele minuten voorkomen bij patiënten met een BPS (Slotema et al., 2012). Hieruit kan worden verondersteld dat de ernst van AVH bij een BPS vergelijkbaar is met de ernst hiervan bij schizofrenie. De ontbrekende consensus op dit gebied kan onduidelijk zijn voor clinici en de indruk geven dat het fenomeen niet belangrijk is, ofwel zeldzaam (Yee et al., 2005). Dit kan implicaties hebben in de klinische praktijk voor zowel behandelaar als patiënt. Zo kan er sprake zijn van onderdiagnosticeren of een verkeerde behandeling (Pearse et al., 2014). Door gebrek aan voldoende empirisch bewijs en consensus over AVH bij een BPS is in dit onderzoek de omvang en ernst van AVH bij patiënten met een BPS onderzocht. Waar de DSM-5 de ernst van AVH bij patiënten met een BPS niet vermeldt, wordt in andere wetenschappelijke publicaties wel melding gedaan van de associatie met een hoge lijdensdruk en ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren (Yee et al., 2005). AVH kunnen langdurig voorkomen bij patiënten met een BPS en een negatieve inhoud hebben (Pearse et al., 2014). In vergelijking met patiënten met alleen schizofrenie hebben AVH op patiënten met een BPS een grotere negatieve impact (Hepworth et al., 2013). Zo worden AVH bij patiënten met een BPS als meer verontrustend ervaren en bevatten de AVH een negatievere inhoud dan de AVH bij patiënten met schizofrenie (Kingdon et al., 2010). Imperatieve auditieve hallucinaties (opdrachtgevende stemmen) vergroten het risico op suïcide significant bij patiënten met een psychotische stoornis (Wong et al., 2013). Als deze associatie ook van toepassing is op patiënten met een BPS zouden zij in opdracht van de stem zelfdestructief gedrag kunnen vertonen of zichzelf kunnen suïcideren. Slotema et al. (2017) hebben als eerste aangetoond dat de aanwezigheid en de ernst van AVH geassocieerd waren met een grotere kans op suïcideplannen en pogingen in de maand voorafgaand aan het onderzoek.

De eerdere prevalentieonderzoeken van AVH bij patiënten met een BPS vertonen verschillende methodologische beperkingen. Yee et al. (2005) onderzochten als enige een respectabel aantal patiënten (n=171), maar in de andere onderzoeken waren de aantallen relatief klein. Daarnaast is het niet duidelijk of het prevalentiepercentage betrekking heeft op een deelpopulatie, zoals klinisch opgenomen patiënten, of de gehele diagnostische groep. Binnen de prevalentieonderzoeken is daarnaast geen prospectief onderzoek gedaan naar AVH bij patiënten met een BPS. In dit onderzoek werd de prevalentie en frequentie van AVH bij een grotere groep poliklinische patiënten met een BPS onderzocht. Gezien de literatuur werd verwacht dat AVH bij deze patiëntengroep tussen de 29% en 50% zouden voorkomen. Daarnaast werd de stabiliteit van AVH onderzocht door het voorkomen van AVH op twee meetmomenten, met een tussenperiode van twee jaar, te onderzoeken. Er werd onderzocht bij hoeveel procent van de patiënten met een BPS en AVH bij de baselinemeting en twee jaar later bij de follow-up meting nog steeds AVH aanwezig waren. Verwacht werd dat patiënten met een BPS die op het eerste meetmoment AVH ervaren, na twee jaar nog steeds AVH zullen ervaren. Aanvullend werd onderzocht bij de groep patiënten met een BPS en AVH tijdens de baselinemeting, welke mate van AVH de patiënten rapporteerden tijdens de follow-up meting. Verwacht werd dat de mate van AVH gelijk zou blijven bij de patiënten met een BPS en AVH op beide meetmomenten. De geassocieerde bijkomende kenmerken van AVH bij patiënten met een BPS (zoals een hoge lijdensdruk, negatieve impact/inhoud, ernstige beperkingen in het dagelijks leven en verhoging van het suïciderisico) kunnen ervoor zorgen dat de psychopathologie van de patiënten ernstiger wordt. Met deze kennis werd onderzocht of het voorkomen van AVH bij patiënten met een BPS kan samenhangen met ‘het psychische, sociale en beroepsmatige

functioneren’, ‘de algemene psychopathologieschaal’ en ‘het suïciderisico’, welke samen in dit onderzoek de ernst van de psychopathologie meten. Een verschil op de drie kenmerken die de ernst van de psychopathologie meten werd verwacht tussen de patiënten met een BPS met AVH en zonder AVH. Bij de patiënten met een BPS en AVH werd een samenhang verwacht met een hoger ‘suïciderisico', een verhoging op ‘de algemene psychopathologieschaal’ en een lager ‘psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren’. Om meer kennis te vergaren die bruikbaar kan zijn voor het bepalen van een effectieve behandelvorm voor AVH bij patiënten met een BPS werd in dit onderzoek exploratief gekeken naar welke karakteristieken van AVH (fysieke karakteristieken, emotionele karakteristieken en cognitieve interpretatie) de grootste variantie voorspellen van de ernst van de psychopathologie (het psychische, sociale en beroepsmatige functioneren, de algemene psychopathologieschaal en het suïciderisico). 2. Methode 2.1 Deelnemers Aan dit onderzoek werd vrijwillig deelgenomen door 122 van de 324 benaderde patiënten (>18 jaar) die op 1 mei 2012 bij PsyQ Persoonlijkheidsproblematiek Den Haag stonden ingeschreven met een diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis. De deelnemers werden telefonisch geworven voor deelname aan een face-to-face interview. Het onderzoek bestond uit twee meetmomenten met een tussenperiode van twee jaar, de baselinemeting en follow-up meting. Deelnemers die bij de start van het onderzoek geen huidige BPS diagnose of een onbekende diagnose hadden werden niet meegenomen in het onderzoek. De inclusiecriteria voor deelnemers met de diagnose BPS waren: (1) leeftijd >18 jaar,

(2) De diagnose BPS was bevestigd door middel van de Structured Clinical Interview for DSM-IV, As-II persoonlijkheidsstoornissen (SCID-II; Maffei et al., 1997). (3) Geen schizotypische persoonlijkheidsstoornis bevestigd door de SCID-II. (4) Geen psychotische stoornis als hoofddiagnose. (5) Goede beheersing van het Nederlands of Engels. Deelnemers hebben eenmalig een geldbeloning van 10 euro bij de baselinemeting gekregen. Dit onderzoek is goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Instellingen Geestelijke Gezondheidszorg, METiGG (CCMO-nummer: NL13712.097.06 / registratienummer 6237). 2.2. Materialen 2.2.1. SCID-II De Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition is een betrouwbaar instrument voor het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen (SCID; First & Gibbon, 2004). Om de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis te bevestigen en werden bij de baselinemeting de secties borderline-, en schizotypische persoonlijkheidsstoornis van de SCID-II uitgevraagd. De psychometrische eigenschappen van de SCID-II zijn voor beide secties goed, kappa = 0.91 (Maffei et al., 1997). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was voor de sectie schizotypische persoonlijkheidsstoornis gemiddeld (ICC = 0.60) en voor de borderline persoonlijkheidsstoornis goed, ICC = 0.95 (Lobbestael, Leurgans & Arntz, 2010). 2.2.2. MINI Plus De MINI Plus (Vliet, Leroy & Megen, 2000) is een gestructureerde vragenlijst die de mogelijkheid biedt om AS-I stoornissen volgens de DSM-IV en ICD-10 te diagnosticeren.

Met de MINI werd gekeken of er sprake was van suïciderisico (laag/gemiddeld/hoog). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MINI-plus is goed, ICC = 0.79 voor huidige manische episode tot 1.00 voor ernstige depressieve stoornis, obsessief-compulsieve stoornis, alcoholafhankelijkheid, anorexia en boulimia). 2.2.3. PANSS De Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay, Fiszbein & Opfer, 1987) is een 30 item vragenlijst, verdeeld over drie verschillende schalen voor positieve symptomen (7 items), negatieve symptomen (7 items) en een algemene psychopathologieschaal (16 items). De PANSS is het meest gebruikte instrument om de ernst van de psychopathologie te meten bij patiënten met schizofrenie. In het onderzoek werd alleen 'de algemene psychopathologieschaal' gebruikt. Elk item wordt gescoord met een waarde tussen de 1 en 7 (afwezig tot extreem). 'De algemene psychopathologieschaal' heeft een goede interne consistentie (α = 0.79) en de test-hertestbetrouwbaarheid is redelijk, r = 0.60 (Kay et al., 1987). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is goed, r = 0.87 (Kay, Opler & Lindenmayer, 1988). 2.2.4. PSYRATS – AHRS De Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS; Haddock, McCarron, Tarrier & Faragher, 1999) wordt gebruikt om gedetailleerde informatie te verkrijgen over auditieve verbale hallucinaties en wanen. De auditory hallucinations subscale (PSYRATS-AHRS) bestaat uit 11-items (Valmaggia, van der Gaag, Tarrier, Pijnenborg & Slooff, 2005). Middels een 5-punts Likertschaal kunnen de vragen worden beantwoord (0 - 4). De mate van AVH werd gemeten met het frequentie-item 1. Tevens werd met de PSYRATS-AHRS informatie verzameld over fysieke karakteristieken (frequentie, duur, locatie en luidheid), emotionele

karakteristieken (negatieve inhoud en ernst van negatieve inhoud; mate/intensiteit van ongemak, last en/of lijden) en cognitieve interpretatie van de AVH (verstoring van het leven door de stemmen, overtuiging m.b.t. de oorsprong en controle). De betrouwbaarheid van de PSYRATS-AHRS is goed, ICC = 0.788 tot 1.00 (Haddock et al., 1999). 2.2.5. GAF-score De Global Assessment of Functioning Scale (GAF; Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen, 1976) werd gebruikt om het psychische, sociale en beroepsmatige functioneren aan te duiden in de vorm van een score tussen de 0 en de 100. Het is een betrouwbaar en valide instrument bij patiënten met psychische problemen (Jones, Thornicroft, Coffey & Dunn, 1995). De GAF heeft een goede betrouwbaarheid, ICC = 0.79 (Sonesson, Tjus & Arvidsson, 2010). 2.3. Procedure Patiënten werden telefonisch benaderd voor deelname aan het onderzoek. Indien zij toestemming gaven werd een afspraak ingepland voor een face-to-face interview. Een informatiebrief over het onderzoek en de Informed Consent (IC) werden per post en e-mail naar de patiënt gestuurd. Deze procedure herhaalde zich twee jaar later tijdens de follow-up meting voor alle patiënten die hadden deelgenomen aan de baselinemeting. In Figuur 1 is de dataverzameling in een stroomdiagram weergegeven. Het face-to-face interview bestond uit verschillende semigestructureerde vragenlijsten (SCID-II , MINI-PLUS, PANSS, PSYRATS-AHRS) die in ongeveer 2 uur werden afgenomen op de locatie van PsyQ. Tijdens het interview werd de vooraf opgestuurde informatiebrief doorgenomen en de IC ondertekend. Daarmee gaf de patiënt toestemming voor beide metingen. Vervolgens werden de vragenlijsten afgenomen. Bij de baselinemeting

werden de semigestructureerde vragenlijsten SCID-II, MINI Plus en PANSS afgenomen. Bij de follow-up meting werd de semigestructureerde vragenlijst PANSS afgenomen. Indien er sprake was van AVH in de afgelopen drie maanden voorafgaand aan het onderzoek werd de PSYRATS-AHRS tijdens beide metingen toegevoegd. Na de afname van de vragenlijsten was er tijd voor overige vragen en werden de deelnemers bedankt voor hun deelname. Het onderzoek werd uitgevoerd door een ingewerkte stagiair(e) in de masterfase van de academische studie Klinische Psychologie. Na de dataverzameling werden de patiënten op basis van de aanwezigheid van AVH ingedeeld in twee groepen (AVH+/AVH-). Als de deelnemer in de afgelopen drie maanden voorafgaand aan het onderzoek AVH rapporteerde op de PSYRATS-AHRS werd deze in de AVH+ groep ingedeeld, zo niet dan in de AVH- groep. De mate van AVH werd geoperationaliseerd op een ordinale schaal op basis van het frequentie-item van de PSYRATS-AHRS.

Figuur 1. Stroomdiagram van de procedure dataverzameling. 2.4. Statistische analyses Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versie 23.0). Het onderzoek bevat een cross-sectioneel design met twee metingen. Indien de assumptie van normaliteit werd geschonden, in geval van ordinale variabelen (Stevens, 1946), werd gebruik gemaakt van non-parametrische statistische

toetsen (Siegel, 1956). In dit onderzoek werd een significantheidsniveau van p < .05 (2-tailed) gehanteerd voor alle analyses. Demografische gegevens van de deelnemers werden gerapporteerd in gemiddelden, aantallen en standaarddeviaties. Verschillen tussen de twee groepen (AVH+/ AVH-) werden getoetst met een independent-samples t-test en in geval van ordinale variabelen met een Mann-Whitney U-test. Middels de methode ‘boxplot’ werd gecontroleerd op uitbijters in verband met mogelijke vertekening van de data, deze waren niet aanwezig. Met beschrijvende statistiek werden gegevens opgevraagd over de aanwezigheid en de mate van AVH. Om de stabiliteit van AVH te onderzoeken zijn de data van beide meetmomenten bij elkaar gevoegd op basis van identificatienummers van de deelnemers. Met een Willixcon signed ranks test werd onderzocht bij welk percentage van de patiënten in de groep AVH+ op de baselinemeting, twee jaar later bij de follow-up meting nog steeds AVH aanwezig waren. Aanvullend werd met een Willixcon signed ranks test onderzocht hoe de mate van AVH zich twee jaar later had ontwikkeld op de follow-up meting bij de groep AVH+ op de baselinemeting. Met een Kendall’s tau werden correlaties onderzocht tussen de onafhankelijke variabele 'aanwezigheid van AVH' en de afhankelijke variabelen: 'GAF-score', 'het suïciderisico', 'de algemene psychopathologieschaal'. Eveneens werd exploratief met een Kendall’s tau de correlaties onderzocht tussen 'de mate van AVH' binnen de groep AVH+ en de afhankelijke variabelen: 'GAF-score', 'het suïciderisico', 'de algemene psychopathologieschaal'. Met drie regressie analyses werd onderzocht welke karakteristieken van AVH (PSYRATS: fysieke-, emotionele karakteristieken of cognitieve interpretatie) de grootste variantie van de afhankelijke variabelen ('GAF-score', 'suïciderisico' en 'de algemene psychopathologieschaal') konden voorspellen. Voor de continue afhankelijke variabele 'de

algemene psychopathologieschaal' werd een lineaire regressie analyse uitgevoerd met als onafhankelijke variabele 'de karakteristieken van AVH'. Middels ordinale regressie analyses werd onderzocht welke 'karakteristieken van AVH' de grootste variantie voorspelden van de afhankelijke variabelen: 'GAF-score' en 'het suïciderisico'. 3. Resultaten 3.1. Steekproef karakteristieken Van de 122 patiënten die hebben deelgenomen aan de baselinemeting zijn 18 uitgesloten door missing variabelen en 15 door het niet voldoen aan de inclusiecriteria (13 voldeden niet aan een BPS diagnose en 2 voldeden aan een ‘schizotypische persoonlijkheidsstoornis’ volgens de SCID-II). Uiteindelijk zijn 89 deelnemers meegenomen in verdere dataverwerking. In totaal hebben 59 deelnemers op beide meetmomenten deelgenomen aan de PSYRATS-AHRS, waarvan 9 uit de database zijn verwijderd omdat zij niet voldeden aan de inclusiecriteria bij de baselinemeting maar toch benaderd waren voor de follow-up meting. In Tabel 1 zijn de demografische gegevens gepresenteerd van de 89 deelnemers die de baselinemeting hebben voltooid. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar (M = 37.02, SD = 11.3) en de meerderheid was vrouw (91%). Er zijn geen verschillen gevonden tussen de groepen AVH+/AVH- op leeftijd en opleidingsjaren. Wel werden significante groepsverschillen gevonden met de Mann Whitney U-test op de afhankelijke variabelen: 'het suïciderisico’ (U = 626, z = -2.514, p = .012) en ‘de algemene psychopathologieschaal’ (U = 606, z = -2.228, p = .026). Tussen de twee groepen werd geen significant verschil gevonden voor de ‘GAF-score’ (U = 856.5 , z = -.841, p = .400).

Tabel 1. Demografische gegevens en testresultaten (gemiddelden en standaarddeviaties) van patiënten met een BPS tijdens de baselinemeting met en zonder auditieve verbale hallucinaties (AVH). n = 53 AVH- AVH+

n = 36 Totaal n = 89 Verschil toets waarde

p-Geslacht (n [%]) - Man 5 (9.4) 3 (8.3) 8 (9.0) - Vrouw 48 (90.6) 33 (91.7) 81 (91.0) Leeftijd in jaren (M ±SD) 36.4 ± 11.9 37.9 ± 10.6 37.0 ± 11.4 t(87) = -.630 .531 Opleidingsjaren (M ±SD) 14.6 ± 3.2 (n = 52) 14.7 ± 3.2 (n = 28) 14.6 ± 3.2 (n = 81) t(78) = -.162 .872 Suïciderisico (M ±SD) 1.5 ± 0.9 2.0 ± 1.0 (n = 34) 1.7 ± 1.0 (n = 87) Mann- Whitney U-test .012* PANSS-Alg (M ±SD) 28.9 ± 5.3 (n = 50) 32.7 ± 8.0 (n = 34) 30.4 ± 6.8 (n = 84) Mann- Whitney U-test .026* GAF-score (M ±SD) 53.2 ± 6.6 (n = 48) 53.4 ± 4.7 (n = 31) 53.3 ± 5.9 Mann- Whitney U-test .400 Noot: *p<.05, PANSS-Alg: de algemene psychopathologieschaal. 3.2. Wat is de prevalentie en frequentie van AVH bij patiënten met een BPS. Om de prevalentie van AVH te onderzoeken bij patiënten met een BPS is gekeken naar het percentage patiënten met AVH en zonder AVH. In totaal hebben 89 patiënten deelgenomen aan de PSYRATS-AHRS. Uit deze resultaten is gebleken dat 53 patiënten (59,6%) geen AVH rapporteerden in de afgelopen drie maanden en 36 patiënten (40,4%) wel AVH rapporteerden in verschillende mate. Waarvan de meeste patiënten (13,5%) continue tot bijna continue AVH rapporteerden, zie Tabel 2.

Tabel 2. De mate van auditieve verbale hallucinaties (AVH) in afgelopen 3 maanden gemeten met de PSYRATS-AHRS bij de patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), wel AVH (n=36), geen AVH (n=53). Mate van AVH AVH+ Percentage (%) Minder dan 1x per week 7 7.9 Tenminste 1x per week 4 4.5 Tenminste 1x per dag 9 10.1 Tenminste 1x per uur 4 4.5 Continue of bijna continue (stoppen enkele seconden of minuten) 12 13.5 Noot: PSYRATS-AHRS (Psychotic Symptom Rating Scales- auditory hallucinations subscale). 3.3. Bij hoeveel procent van de patiënten met een BPS en AVH bij de baselinemeting zijn twee jaar later bij de follow-up meting nog steeds AVH aanwezig. Om de stabiliteit van AVH te onderzoeken is gekeken naar de aanwezigheid en mate van AVH op beide meetmomenten met een tussenperiode van twee jaar. Van de 50 patiënten die beide meetmomenten hebben voltooid, rapporteerden 28 patiënten (56%) geen AVH en 22 patiënten (44%) wel AVH op de baselinemeting. Bij de follow-up meting rapporteerden 31 patiënten (62%) geen AVH en 19 patiënten (38%) wel AVH. Om te onderzoeken welk percentage van de patiënten met een BPS en AVH bij de baselinemeting twee jaar later nog steeds AVH rapporteerde bij de follow-up meting, is een Willixcon signed ranks test uitgevoerd. De follow-up meting verschilde significant van de baselinemeting op de aanwezigheid van AVH (Z = -2.236, p = .025), met een medium negatief effect (r = -.476). Van de 22 patiënten met een BPS en AVH rapporteerden 17 patiënten (77,3%) op beide meetmomenten AVH. Tijdens de follow-up meting twee jaar later rapporteerden 5 patiënten (22,7%) geen AVH meer. 3.4. Hoe heeft de mate van AVH zich twee jaar later tijdens de follow-up meting ontwikkeld bij de patiënten met een BPS en AVH in verhouding tot de baselinemeting. Aanvullend werd onderzocht bij de groep patiënten met een BPS en AVH op de baselinemeting, welke mate van AVH de patiënten rapporteerden tijdens de follow-up

meting. De mate van AVH verschilde significant op beide metingen (Z = -2.778, p = .005), met een medium negatief effect (r = -.592). Van de 22 patiënten rapporteerden 12 patiënten (54,5%) na twee jaar in mindere mate AVH, 7 patiënten (31,8%) in dezelfde mate AVH en 3 patiënten (13,6%) in hogere mate AVH. 3.5. Bestaat er een samenhang tussen het voorkomen van AVH en de ernst van de psychopathologie bij patiënten met een BPS. De samenhang tussen AVH en de ernst van de psychopathologie werd onderzocht middels correlatieanalyses (kendall’s tau) met als onafhankelijke variabele de 'aanwezigheid van AVH' (wel/geen AVH) en als afhankelijke variabelen het ‘suïciderisico’, ‘de algemene psychopathologieschaal’ en ‘de GAF-score’. Uit de resultaten bleek dat een significante samenhang bestaat tussen de aanwezigheid van AVH en ‘het suïciderisico’ (τ = .251, p = .012) en ‘de algemene psychopathologieschaal’ (τ = .205, p = .026). Geen significante samenhang werd gevonden tussen de aanwezigheid van AVH en ‘de GAF-score’(τ = .080, p = .400). Binnen de groep patiënten met AVH (n = 36) werd exploratief de samenhang tussen de mate van AVH en de ernst van de psychopathologie onderzocht. Een correlatieanalyse (Kendall’s tau) werd uitgevoerd met de onafhankelijke variabele 'de mate van AVH' en de afhankelijke variabelen 'het suïciderisico’, ‘de algemene psychopathologieschaal’ en ‘de GAF-score’. Uit de resultaten bleek een significante samenhang tussen 'de mate van AVH' en ‘het suïciderisico’ (τ = .458, p = .002). Geen significante correlaties zijn gevonden tussen 'de mate van AVH' en ‘de GAF-score’ (τ = -.045, p = .747) en de mate van AVH en ‘de algemene psychopathologieschaal’ (τ = .164, p = .218).

3.6. Welke karakteristieken van AVH voorspellen de grootste variantie van de ernst van de psychopathologie bij patiënten met een BPS en AVH. Voor de exploratieve onderzoeksvraag werd binnen de groep AVH+ onderzocht welke verschillende karakteristieken van AVH (fysieke karakteristieken, emotionele karakteristieken en cognitieve interpretatie) de grootste variantie van de afhankelijke variabelen ‘het suïciderisico’, ‘de algemene psychopathologieschaal’ en ‘de GAF-score’ konden voorspellen. Middels een lineaire regressie analyse werd het effect onderzocht van de karakteristieken van AVH als voorspellers op de afhankelijke variabele ‘de algemene psychopathologieschaal’. Dit resultaat is niet significant gebleken. Met een ordinale regressie analyse werd het effect van de karakteristieken van AVH onderzocht op de afhankelijke variabelen 'het suïciderisico' en 'de GAF-score'. Voor 'het suïciderisico' is een niet significant effect gevonden met de voorspeller ‘emotionele karakteristieken’ (Estimates parameter = .133, p = .051). Dit resultaat benaderd echter wel significantie. Het resultaat betekent dat voor elk punt dat hoger wordt gescoord op de variabele ‘emotionele karakteristieken’, gemiddeld een 14,2% grotere kans bestaat om hoger te scoren op ‘het suïciderisico’. 4. Discussie In dit onderzoek werden de omvang en ernst van AVH onderzocht bij patiënten met een BPS. Bij de onderzochte populatie ‘poliklinische patiënten met een BPS’ werd gevonden dat AVH bij 40,4% van de patiënten met een BPS in de afgelopen drie maanden voorafgaand aan het onderzoek aanwezig waren. Hiervan rapporteerden de meeste patiënten (13,5%) continue tot bijna continue AVH. Het is aannemelijk dat de patiënten met een BPS en AVH langdurig AVH kunnen ervaren aangezien 77,3% van de patiënten op beide meetmomenten

AVH rapporteerden. De mate van AVH bleef bij 31,8% van de patiënten gelijk op beide meetmomenten. Desalniettemin verminderde de mate van AVH bij 54,5% van de patiënten met een BPS na twee jaar. Bij 13,6% van de patiënten met een BPS en AVH vond een verhoging plaats na 2 jaar. De aanwezigheid van AVH werd geassocieerd met een verhoging van 'het suïciderisico' en ‘de algemene psychopathologieschaal’. Aanvullend is gebleken dat een hogere mate van AVH samenhing met een hoger suïciderisico. Uit het exploratieve onderzoek is gebleken dat de emotionele karakteristieken van AVH de belangrijkste voorspeller zijn van het suïciderisico. Gelijk aan de eerdere prevalentiestudies (George & Soloff, 1986; Miller et al., 1993; Yee, et al., 2005; Kingdon et al,. 2010; Slotema et al., 2012; Pearse et al., 2014) geeft dit onderzoek volgens verwachting weer dat AVH voorkomen bij patiënten met een BPS. In overeenstemming met de onderzoeken van Yee et al. (2005), Slotema et al.(2012) en Pearse et al. (2014) laat het huidige onderzoek zien dat AVH langdurig kunnen voorkomen bij patiënten met een BPS. Het huidige onderzoek toont ook aan dat de mate van AVH niet stabiel hoeft voor te komen gedurende de twee meetmomenten. In tegenstelling tot Slotema et al. (2012), die met een retrospectief onderzoek stellen dat AVH gemiddeld 18 jaar dagelijks enkele minuten kunnen voorkomen, komt uit het huidige prospectieve onderzoek naar voren dat de mate van AVH vaker afneemt tussen de twee meetmomenten dan gelijk blijft. Dit onverwachte resultaat kan mogelijk verklaard worden doordat alle deelnemers in behandeling waren gedurende (een deel van) het tweejarig onderzoek. De vermindering van de mate van AVH kan een gevolg zijn van het behandeleffect, wat het verschil met het onderzoek van Slotema et al. (2012) mogelijk zou kunnen verklaren. Het resultaat dat de mate van AVH geassocieerd is met een verhoging van het

suïciderisico is conform het onderzoek van Slotema et al. (2017). Dit geeft aan dat AVH geassocieerd is met ernstige psychopathologie in de vorm van een hoger suïciderisico. Hoewel in dit onderzoek steun werd gevonden voor het verband tussen de aanwezigheid van AVH en ‘suïciderisico’, en voor ‘de algemene psychopathologieschaal’, bleek dat voor 'het psychische, sociale en beroepsmatige functioneren’ er niet te zijn. Dit is niet geheel in lijn met de eerdere onderzoeken, die hebben aangetoond dat AVH geassocieerd is met hoge lijdensdruk, ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren en een negatieve impact hebben op patiënten (Yee et al., 2005; Slotema et al., 2012; Hepworth et al., 2013; Kingdon et al., 2010). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het meetinstrument ‘GAF-score’ niet goed onderscheid maakt tussen het niveau van ‘psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren’ bij de patiënten met een BPS die ingeschreven staan bij een specialistische GGZ-organisatie. De poliklinische patiënten hebben een relatief ernstige vorm van een BPS, zijn daardoor hulpbehoevend en hebben een specialistische GGZ-zorgindicatie gekregen. Hierdoor kunnen de GAF-scores relatief laag en dicht bij elkaar liggen. De onderscheidende functie van de GAF-score wordt hiermee ondermijnt en de validiteit van de GAF-score gaat mogelijk achteruit. Het huidige onderzoek heeft beperkingen. Ten eerste is de meerderheid van de deelnemers vrouw. Het is onbekend hoe generaliseerbaar de resultaten zijn voor mannen. Waarschijnlijk zal dit in de klinische praktijk geen probleem vormen aangezien de meeste patiënten met een BPS vrouw zijn (Korzekwa, Dell, Links, Thabane & Webb, 2008). Ten tweede bevatte het onderzoek een kleinere steekproef dan verwacht. Ten derde werd de steekproef voor het huidige onderzoek verzameld in een gespecialiseerde GGZ-organisatie. Hierdoor kunnen de deelnemers ernstigere vormen van borderline representeren, waardoor de resultaten niet goed generaliseerbaar zijn voor de algehele populatie borderline

patiënten. Ten vierde is er niet gecontroleerd voor het effect van de behandeling gedurende het onderzoek. Alle patiënten waren in behandeling ten tijde van de baselinemeting en dit kan het effect hebben dat zij twee jaar later geen AVH meer rapporteerden. Hierdoor kan alleen uitspraak worden gedaan over de gemiddelde poliklinische patiënt met BPS en niet over het natuurlijke beloop van AVH. Tenslotte, ondanks dat de resultaten niet beïnvloed kunnen zijn door de aanwezigheid van een comorbide ‘schizotypische persoonlijkheidsstoornis’ of ‘psychotische stoornis’ als hoofddiagnose, is het mogelijk dat andere veelvoorkomende comorbide stoornissen bij een BPS, zoals post-traumatische stressstoornis, middelenmisbruik, stemmingsstoornissen en schizofreniespectrumstoornissen de resultaten toch hebben beïnvloed (Zimmerman & Mattia, 1999; Kingdon et al., 2010; Schroeder, Fisher & Schäfer, 2013). Meer onderzoek is nodig om de relatie tussen deze comorbide stoornissen en AVH bij patiënten met een BPS te bestuderen. Specifieke interventies voor patiënten met een BPS en AVH zijn niet onderzocht tot nu toe. Aangezien uit het huidige onderzoek is gebleken dat AVH langdurig van aard kunnen zijn en kunnen zorgen voor ernstigere psychopathologie zouden patiënten met een BPS wellicht kunnen profiteren van de effectieve interventies voor hallucinaties toegepast bij psychotische stoornissen, zoals antipsychotica en cognitieve-gedragstherapie (CGT) (Sommer et al., 2012). Emotionele karakteristieken van AVH zijn mogelijk een belangrijke voorspeller van een verhoging van het suïciderisico bij deze patiëntengroep. Om een specifieke effectieve behandeling voor AVH bij patiënten met een BPS te onderzoeken kan in vervolgonderzoek extra worden gekeken naar de emotionele karakteristieken van AVH. CGT zou kunnen worden ingezet aangezien deze vorm van therapie aandacht kan geven aan de cognitieve aspecten van het ervaren van AVH, zoals de emotionele karakteristieken en

cognitieve interpretatie. Terwijl antipsychotica kan worden ingezet bij een verhoogd risico op suïcide en ernstigere vormen van AVH. Een effectieve en specifieke behandeling van AVH bij patiënten met een BPS kan een positief effect hebben op de kwaliteit van leven en kan mogelijk het suïciderisico verlagen, waardoor tegelijkertijd de kosten voor de maatschappij weer worden verminderd. Toekomstige onderzoeken moeten de haalbaarheid en effectiviteit van CGT en antipsychotica onderzoeken in een poging om de aanwezigheid en mate van AVH te verminderen bij patiënten met een BPS. Terwijl ondertussen in de klinische praktijk, de behandelaren en andere deskundigen in de zorg worden geadviseerd om systematisch te informeren naar AVH bij patiënten met een BPS. Concluderend, het is gebleken dat AVH voorkomen bij patiënten met een BPS, langdurig van aard zijn en geassocieerd kunnen worden met een verhoging van het suïciderisico en de algemene psychopathologieschaal. Deze resultaten suggereren dat AVH zouden moeten worden benaderd als deel van de hoofdcriteria van een BPS in de DSM-5.

5. Literatuurlijst American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington: American Psychiatric Association; 2013. Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L., & Cohen, J. (1976). The Global Assessment Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of general psychiatry, 33(6), 766-771. First, M. B., & Gibbon, M. (2004). The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) and the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II). George, A., & Soloff, P. H. (1986). Schizotypal symptoms in patients with borderline personality disorders. American Journal of Psychiatry, 143(2), 212- 215. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E. B. (1999). Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological medicine, 29(04), 879-889. Hoffman, R. E., Boutros, N. N., Hu, S., Berman, R. M., Krystal, J. H., & Charney, D. S. (2000). Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucinations in schizophrenia. The Lancet, 355(9209), 1073-1075. Jones, S. H., Thornicroft, G., Coffey, M., & Dunn, G. (1995). A brief mental health outcome scale-reliability and validity of the Global Assessment of Functioning (GAF). The British Journal of Psychiatry, 166(5), 654-659. Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261. Kay, S. R., Opler, L. A., & Lindenmayer, J. P. (1988). Reliability and validity of the positive and negative syndrome scale for schizophrenics. Psychiatry research, 23(1), 99-110. Kingdon, D. G., Ashcroft, K., Bhandari, B., Gleeson, S., Warikoo, N., Symons, M.,…& Mason, A. (2010). Schizophrenia and borderline personality disorder: similarities and differences in the experience of auditory hallucinations, paranoia, and childhood trauma. The Journal of nervous and mental disease, 198(6), 399-403. Korzekwa, M. I., Dell, P. F., Links, P. S., Thabane, L., & Webb, S. P. (2008). Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two- phase procedure. Comprehensive Psychiatry, 49(4), 380-386. Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID I) and Axis II disorders (SCID II). Clinical psychology & psychotherapy, 18(1), 75-79.

Maffei, C., Fossati, A., Agostoni, I., Barraco, A., Bagnato, M., Namia, C., Novella, L.., & Petrachi, M. (1997). Interrater reliability and internal consistency of the structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II), version 2.0. Journal of personality disorders, 11(3), 279-284. Miller, F. T., Abrams, T., Dulit, R., & Fyer, M. (1993). Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder and concurrent axis I disorder. Psychiatric Services, 44(1), 59-61. Pearse, L. J., Dibben, C., Ziauddeen, H., Denman, C., & McKenna, P. J. (2014). A study of psychotic symptoms in borderline personality disorder. The Journal of nervous and mental disease, 202(5), 368-371. Schroeder, K., Fisher, H. L., & Schäfer, I. (2013). Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder: prevalence and clinical management. Current opinion in psychiatry, 26(1), 113-119. Siegel, S. (1956). Nonparametric statistics for the behavioral sciences. New York: McGraw- Hill. Slotema, C. W., Daalman, K., Blom, J. D., Diederen, K. M., Hoek, H. W., & Sommer, I. E. C. (2012). Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological medicine, 42(09), 1873-1878. Sommer, I. E., Slotema, C. W., Daskalakis, Z. J., Derks, E. M., Blom, J. D., & van der Gaag, M. (2012). The treatment of hallucinations in schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia bulletin, 38(4), 704-714. Sonesson, O., Tjus, T., & Arvidsson, H. (2010). Reliability of a functioning scale (GAF) among psychiatric ward staff. Nordic Psychology, 62(1), 53. Stevens, S. S. (1946). On the Theory of Scales of Measurement. Science (New York, NY), 103(2684), 677. Valmaggia, L. R., Van der Gaag, M., Tarrier, N., Pijnenborg, M., & Slooff, C. J. (2005). Cognitive–behavioural therapy for refractory psychotic symptoms of schizophrenia resistant to atypical antipsychotic medication. The British Journal of Psychiatry, 186(4), 324-330. Van Vliet, I. M., Leroy, H., & Van Megen, H. J. G. M. (2000). MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI), Nederlandse versie 5.0. Tijdschrift voor psychiatrie 49(6), 393-397. Wong, Z., Öngür, D., Cohen, B., Ravichandran, C., Noam, G., & Murphy, B. (2013). Command hallucinations and clinical characteristics of suicidality in patients

with psychotic spectrum disorders. Comprehensive psychiatry, 54(6), 611- 617. Yee, L., Korner, A. J., McSwiggan, S., Meares, R. A., & Stevenson, J. (2005). Persistent hallucinosis in borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 46(2), 147- 154. Zimmerman, M., & Mattia, J. I. (1999). Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Comprehensive psychiatry, 40(4), 245-252.