Een evaluatieonderzoek naar de doeltreffendheid van ‘pas op de grens’ : een verschil tussen jongeren met en zonder een autisme spectrum stoornis

Een evaluatieonderzoek naar de doeltreffendheid van ‘Pas op de

Grens’: een verschil tussen jongeren met en zonder een Autisme

Spectrum Stoornis.

Masterthesis

Universiteit van Amsterdam

Departement Pedagogische Wetenschappen Afdeling Forensische Orthopedagogiek

Naam: Lindy Baartman

Studentnummer: 11859342

Scriptiebegeleider: Dhr. prof. dr. J. Hendriks Onderzoekbegeleider ‘De Waag’: Mw. drs. J. Wilpert

Tweede beoordelaar: Dhr. prof. dr. G.J.J.M. Stams

Abstract

'Pas op de Grens' is a treatment which is used for adolescents who have committed sexually transgressive behavior (SGG) and have a moderate to high risk of recidivism. The current study investigated whether the treatment was implemented as intended and whether the treatment goals were achieved. For the adolescents diagnosed with ASD (N = 7) and for adolescents without ASD (N = 12), it was investigated whether the risk of recidivism decreased after two and ten months of treatment. Additionally, it was investigated whether the program goals were achieved with regard to the sexual and general regulation skills and the social and relational skills. The results showed that the participants were treated with integrity at group level (87.6%). On top of this, the adolescents had achieved more treatment goals at group level and showed a decrease in the risk of recidivism after both two and ten months of treatment. Contrary to expectations, the difference between adolescents with and without ASD turned out not to be significant. The finding that after a relatively short period of treatment the participants showed a decrease in the risk of recidivism and progression regarding the treatment goals is encouraging for the remainder of the treatment to continue.

Inleiding

Uit recente cijfers blijkt dat 14% van de meisjes en 4% van de jongens voor hun zestiende levensjaar te maken heeft gehad met seksuele grensoverschrijding of gedwongen is tot seksuele handelingen (De Graaf & Wijsen, 2017). Van deze jongeren was een op de vijf meisjes en een op de twaalf jongens opnieuw slachtoffer van een andere dader. Van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (SGG) wordt gesproken als bij seksuele handelingen tussen twee personen geen sprake is van wederzijdse toestemming, vrijwilligheid of gelijkwaardigheid (Ryan, Leversee, & Lane, 2011; Ter Beek, 2018). SGG is een overkoepelende term voor een sequentie aan criminele gedragingen variërend van hands-on (aanranding, verkrachting of ontucht) tot hands-off (exhibitionisme of het bezitten en/of verspreiden van kinderporno) delicten (Baarsma et al., 2016).

SGG kan grote gevolgen hebben voor zowel minderjarige als meerderjarige slachtoffers. Het gaat in deze studie met name over de gevolgen voor minderjarigen. Zo kan seksueel misbruik leiden tot een posttraumatische stressstoornis (PTSS), depressie, suïcidale gedachtes, middelenmisbruik, obesitas en het opnieuw slachtoffer worden in de volwassenheid (Hornor, 2010). Ook zijn er bewijzen dat seksueel misbruik gerelateerd is aan een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), boulimia nervosa en dissociatieve identiteitsstoornis (Putnam, 2003). Tevens kan seksueel misbruik bij minderjarigen leiden tot somatische klachten (Sapp & Vandeven, 2005). Naast de grote gevolgen die SGG kan hebben voor slachtoffers is er nog een maatschappelijk probleem. Dit betreft de kosten die de maatschappij draagt, bijvoorbeeld voor het vervolgen en straffen van zedendelinquenten (Dunsieth Jr et al., 2004). Amerikaans onderzoek toont aan dat 20-50% van de zedendelicten (en 20% van alle verkrachtingen) wordt gepleegd door een minderjarige (Barbaree & Marshall, 2008; Finkelhor, Ormrod, & Chaffin, 2009). Nederlands onderzoek geeft de bevinding dat 12,8% van de geregistreerde zedenverdachten minderjarig is (Centraal Bureau

voor de Statistiek, 2018). Het is daarom van belang dat er vroegtijdig ingegrepen wordt bij jeugdige zedendelinquenten zodat de veiligheid in de maatschappij vergroot en de financiële consequenties teruggedrongen kunnen worden.

Prevalentie van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag

Onderzoek naar de prevalentie van SGG blijkt gecompliceerd te zijn. Er is vermoedelijk sprake van een hoog tot zeer hoog dark number: een groot deel van de gepleegde zedendelicten is niet bekend bij de politie (Bijleveld & Hendriks, 2005; De Haas, 2012; Wittebrood, 2006). Lisak en Miller (2002) geven een schatting aan over onderrapportage van zedendelicten tussen 64% en 96%. Dit is voor vrijwel alle typen delicten het geval, echter voor zedendelicten zal dit dark number vermoedelijk hoger liggen wat leidt tot onderschatting van de cijfers (White, 2011; Wittebrood, 2006). Een eerste reden hiervoor is dat het zedendelict bij slachtoffers vaak gepaard gaat met schaamte (Bijleveld & Hendriks, 2005). Bovendien is de dader vaak iemand uit het sociale netwerk van het slachtoffer (Bijleveld & Hendriks, 2005; Ter Beek et al., 2018), waardoor het doen van aangifte bemoeilijkt wordt. Een derde verklaring hiervoor kan zijn dat er een verschuiving plaats heeft gevonden naar anonieme, online hands-off delicten, die toegenomen zijn maar minder gerapporteerd worden (Helpwanted, 2017).

In 2011 is onderzoek gedaan naar gedwongen ongewenste seksuele handelingen (van zoenen tot anale seks) bij bijna 8000 jongeren tussen de 12 en 25 jaar. Hieruit bleek dat 21% van de jongens en 41% van de meisjes dit eens of meerdere malen heeft meegemaakt (De Graaf, Kruijer, Van Acker, & Meijer, 2012). Recenter onderzoek uit 2017 toont aan dat 17% van de jongens en 44% van de meisjes hier negatieve ervaringen mee heeft (De Graaf & Wijsen, 2017). Om de prevalentie en de consequenties van SGG te reduceren is het van belang dat zedendelinquenten effectieve behandeling krijgen.

Een recente meta-analyse toont aan dat de behandeling van SGG bij jongeren gecompliceerd is (Ter Beek, 2018). Zo blijken de behandelvormen die gericht zijn op SGG een klein tot middelgroot effect (d = .37) te behalen op het verlagen van het recidiverisico. Dit resultaat wordt echter beïnvloed door een overmatige publicatie aan positieve studieresultaten (‘publication bias’), wat leidt tot een klein of mogelijk zelfs geen significant effect op de verlaging van het recidiverisico (Ter Beek, 2018). Behandelingen die voldoen aan het Risk-Need-Responsivity-model (RNR-model; Andrews, Bonta, & Hoge, 1990) blijken wel effectief te zijn in het verlagen van het recidiverisico van SGG (Andrews & Bonta, 2010ab). Dit model is ook geschikt voor de behandeling van jeugdige zedendelinquenten (Hanson, Bourgon, Helmus, & Hodgson, 2009). Het RNR-model betreft drie beginselen: het risico-, behoefte- en responsiviteitsbeginsel.

Allereerst dient de intensiteit van de behandeling afgestemd te worden op het recidiverisico van de jongere (risicobeginsel). Zoals eerder beschreven wordt 20% van alle verkrachtingen en 20-50% van de zedendelicten bij kinderen gepleegd door jeugdigen (Barbaree & Marshall, 2008). Gelukkig blijkt het zeldzaam dat jeugdige zedendelinquenten recidiveren in de volwassenheid (Caldwell, 2010; Fortune & Lambie, 2006; Parks & Bard, 2006; Ter Beek, 2018). Onderzoek naar jeugdige zedendelinquenten geeft een recidivepercentage van 7% aan, vergeleken met een recidivepercentage van 80% bij overige typen delicten (’t Hart-Kerkhoffs et al., 2015). Caldwell (2016) bracht, aan de hand van 33 onderzoeken, in kaart dat het actuele percentage seksuele recidive waarschijnlijk lager is dan 3%. Dezelfde meta-analyse gaf de bevinding dat in de afgelopen 30 jaar het recidivepercentage met 73% gedaald is, wat vermoedelijk te danken is aan de verbeterde kwaliteit van behandelingen (Caldwell, 2016). Als het risico op recidive laag is, kan een geringe intensiteit van de behandeling voldoende zijn of kan een behandeling zelfs achterwege blijven. Bij een hoog risico op recidive dient de behandeling ingrijpend en

veelomvattend te zijn (Van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010). Wanneer een behandeling niet goed aansluit op het recidiverisico van de jongere dan kan dit nadelig uitpakken (Lowenkamp & Latessa, 2005).

Ten tweede wordt de behandeling gericht op de criminogene risicofactoren van de jongere (behoeftebeginsel). Criminogene factoren zijn dynamische risicofactoren die verband houden met het gepleegde delict en kunnen worden beïnvloed door behandeling, zoals de omgang met delinquente vrienden of problemen op school (Hanson et al., 2009). SGG wordt beïnvloed door een combinatie aan criminogene factoren. Bovendien blijkt uit de literatuur dat hoe meer criminogene factoren aanwezig zijn, hoe groter de kans op het vertonen van SGG is omdat de draaglast groter wordt (Murray & Farrington, 2010). Daarom is het in de behandeling van belang dat deze factoren aangepakt worden. Bij daders van SGG kan in de adolescentie sprake zijn van kwetsbaarheid voor groepsdruk, impulsiviteit, gebrek aan toezicht en zelfcontrole en sociaal isolement (Monahan, Steinberg, & Cauffman, 2009; Sampson & Laub, 2003).

Tenslotte omvat het responsiviteitsbeginsel de ontvankelijkheid van de jongere voor een bepaalde interventie (Verdonk & Jaspaert, 2009) en wordt gezien als een essentiële variabele voor het behalen van succes (vermindering van het grensoverschrijdende gedrag) in de behandeling (Van den Hurk & Nelissen, 2004). Het is van belang dat er zorg gedragen wordt voor een adequate afstemming tussen de behandelaar en de jongere (Menger & Krechtig, 2008). De behandelaar dient aandacht te hebben voor de behandelmotivatie (Menger & Krechtig, 2008), de intellectuele en sociale capaciteiten (Verdonk & Jaspaert, 2009), de aard en de ernst van de problematiek en de leerstijl van de jongere (Andrews & Bonta, 2010ab; Lowenkamp & Latessa, 2005).

Diverse onderzoeken tonen aan dat jeugdige zedendelinquenten een heterogene groep zijn (Barbaree & Marshall, 2008; Hendriks, 2006) en verschillen van volwassen

zedendelinquenten (Adjorlolo & Egbenya, 2016; Zimring, 2009). Mede hierom, en in overeenstemming met het RNR-model (Andrews et al., 1990) moet de behandeling individueel afgestemd worden op de behoeften van de jongere en bepaald worden op welke psychosociale aspecten de behandeling zich moet richten (Ter Beek et al., 2018).

Zorgprogramma ‘Pas op de Grens’

Het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ is een vernieuwde individuele interventie die ontwikkeld is door de Waag en gericht is op jongeren van 12 tot 18 jaar die SGG vertonen of hebben vertoond (Hoogsteder et al., 2017). Het behandeltraject is minimaal zes maanden en kan oplopen tot 2,5 jaar. Om het gewenste resultaat te bereiken en te zorgen voor een blijvende verbetering, worden ouders bij de behandeling betrokken. Als inclusiecriteria moeten de jongeren een IQ boven 80 hebben en moet het SGG gerelateerd zijn aan enige psychoseksuele problematiek: parafilie en/of hyperseksualiteit. Een parafilie is een afwijkende seksuele interesse die het functioneren belemmert of schade berokkent aan anderen (American Psychiatric Association, 2013). Van hyperseksualiteit is sprake als het seksuele libido van een persoon sterker is ontwikkeld dan wat de maatschappij als wenselijk of normaal beschouwt (American Psychiatric Association, 2013). Dit kan ongecontroleerd seksueel gedrag met zich meebreng en kan SGG als gevolg hebben. Vanwege de heterogene doelgroep is het programma ontwikkeld voor zowel kindmisbruikers als leeftijdgenootmisbruikers (Hoogsteder et al., 2017). Kindmisbruikers zijn plegers van SGG bij een kind dat nog niet geslachtsrijp is, minimaal vijf jaar jonger dan de pleger is of een persoon die sociaal-emotioneel en/of fysiek een stuk zwakker is. Leeftijdgenootmisbruikers zijn plegers van SGG met een leeftijdgenoot of een persoon die ouder is (Hendriks, 2006; Hendriks, Bijleveld, & Muizer, 2002; Leroux, Pullman, Motayne, & Seto, 2016). Tevens is het programma gericht op zowel groeps- als solodaders en op plegers van zowel hands-off als hands-on delicten.

Het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ maakt gebruik van het transactionele ontwikkelingsmodel om te verklaren hoe de ontwikkeling van SGG en het plegen van het delict tot stand is gekomen. Het transactionele ontwikkelingsmodel is gebaseerd op de denkwijze dat de ontwikkelingsuitkomst van een kind door zowel individuele als omgevingsfactoren bepaald wordt. Zo kan een continue wisselwerking tussen individu en zijn omgeving de ontwikkeling van SGG of het plegen van een zedendelict verklaren (Granic & Patterson, 2006). Tevens worden de systeemtheorie en het Forward Focus Model (FF-model; Calleja, 2013) hierbij betrokken (Hoogsteder et al., 2017). Het FF-model gaat ervan uit dat jongeren in de adolescentie, met name tussen 15 en 17jaar, gevoeliger zijn voor het vertonen van SGG (Piquero & Brezina, 2001; Ter Beek et al., 2018; Zimring, Jennings, & Piquero, 2007). Dit kan grotendeels verklaard worden door de aanzienlijke veranderingen in de hersenen die optreden in de adolescentie, met name op het gebied van impulsiviteit en oplossingsvaardigheden (Calleja, 2013). Ook jongeren met tekorten aan executieve functies hebben een grotere kans op het plegen van een zedendelict (Ter Beek et al., 2018). Door een tekort aan executieve functies hebben ze moeite met het inzien van oorzaak-gevolg relaties, zelfbeheersing en het omgaan met stress en emoties (Casey, Getz, & Galvan, 2008; Kovacs et al., 2006; Ter Beek et al., 2018).

Programma-integriteit. Voorwaarde om te achterhalen of het zorgprogramma bereikt wat het beoogd te bereiken (doeltreffendheid) bij de jongere is de mate van programma-integriteit (Van Yperen & Veerman, 2008). Het zorgprogramma maakt daarom gebruik van het integriteitsbeginsel uit het What Works-Model (Andrews & Bonta, 2010). Het integriteitsbeginsel komt alleen ter sprake als aan de drie basisbeginselen van het RNR-model (risico-, behoefte- en responsiviteitsbeginsel) is voldaan (Andrews & Bonta, 2010). De Waag besteedt veel aandacht aan de implementatie van haar behandelingen (Hoogsteder & Schippers, 2017). Zo worden alle SGG-Jeugd behandelaars getraind voordat zij het

zorgprogramma mogen uitvoeren. Bovendien wordt op elke locatie van de Waag waar het zorgprogramma aangeboden wordt, een programmaverantwoordelijke aangesteld. Deze is verantwoordelijk voor het waarborgen van de programma-integriteit. Tenslotte vindt er maandelijks een intervisie plaats met alle programmaverantwoordelijken van SGG-Jeugd van de Waag en vindt er maandelijks een intervisie plaats met alle SGG-Jeugd behandelaars per vestiging (Hoogsteder & Schippers, 2017). Ondanks dat een perfecte uitvoering van de behandeling onrealistisch is, kunnen bij een uitvoering van 60% van het programma al positieve resultaten ontstaan (Durlak & Dupré, 2008). Bij het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ wordt verondersteld dat de programma-integriteit voldoende is bij een percentage van minimaal 80% op de voormeting en een percentage van minimaal 75% op de nameting (Hoogsteder et al., 2017).

Doeltreffendheid. Het doel van het zorgprogramma is om SGG in het heden stoppen en de kans op recidive van seksueel delictgedrag te verminderen (Hoogsteder et al., 2017). Om dit te verwezenlijken richt de behandeling zich op het versterken van de protectieve factoren en het verminderen van de criminogene factoren die passen bij het risicoprofiel van de jongere. Om de doeltreffendheid te bepalen, wordt gekeken of er indicaties zijn voor de afname van het recidiverisico, verbetering van de seksuele en algemene zelfregulatie en toename van de sociale en relationele vaardigheden (Hoogsteder & Schippers, 2017).

Autisme Spectrum Stoornis

Zoals eerder beschreven vormen jeugdige zedendelinquenten een diverse doelgroep (Adjorlolo & Egbenya, 2016; Barbaree & Marshall, 2008; Hendriks, 2006; Zimring, 2009) en moet de behandeling van deze jongeren afgestemd worden op de ontvankelijkheid van de jongere (Andrews & Bonta, 2010ab). Achterliggende problematieken zoals sociale beperkingen in het functioneren kunnen faciliteren tot SGG (Baarsma et al., 2016; Ter Beek et al., 2018). Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is een diagnose die gepaard gaan met sociale

beperkingen in het functioneren, communiceren en interacteren (American Psychiatric Association, 2013). Hier gaat het om tekorten in sociale-emotionele wederkerigheid, non-verbale communicatieve gedragingen en tekorten in het ontwikkelen en onderhouden van relaties. Jongeren met ASS kunnen zich daarom moeilijk inleven in een ander en tonen weinig compassie. Tevens hebben ze vaak weinig zelfreflectie, moeite met oorzaak-gevolg en weinig probleembesef (Stokes et al., 2007). De symptomen van ASS moeten al aanwezig zijn in de vroege kinderjaren, maar komen vaak pas tot uiting in de adolescentie (Barbaro & Dissanayake, 2009). Daarnaast varieert de uiting van de symptomen van ASS tussen licht tot zeer ernstig. Tegenwoordig zijn nog weinig behandelingen beschikbaar voor mensen met ASS, omdat het lastig blijkt om ASS te begrijpen en de onderliggende oorzaken van ASS te achterhalen (McAllister, 2017). Er zijn daarom ook weinig behandelingen ontwikkeld die specifiek gericht zijn op zedendelinquenten met ASS (Higgs & Carter, 2015). Onderzoek toont aan dat geïndividualiseerde behandelingen die gericht zijn op de specifieke behoeftes van belang zijn voor het behandelen van jeugdige zedendelinquenten met ASS (Higgs & Carter, 2015).

SGG bij jongeren met de diagnose ASS. Onderzoek toont aan dat jongeren met ASS meer ongepast seksueel gedrag vertonen in vergelijking met jongeren zonder ASS (Ginevra et al., 2016; Stokes, Newton, & Kaur, 2007). Dit betreft onder meer de genegenheid voelen tot bekende of vreemde personen of het nastreven van onbeantwoorde liefde. Bovendien blijkt dat de beperkingen in het sociaal functioneren ertoe leiden dat deze jongeren andere personen minder snel vertrouwen en daardoor minder goed diepgaande relaties aan kunnen gaan (Stokes et al., 2007). Hoewel dit ongepaste seksuele gedrag onschadelijk lijkt kan dit leiden tot seksuele grensoverschrijding of zelfs tot een zedendelict (Howlin, 2004; Stokes et al., 2007). Daarnaast blijkt dat symptomen van ASS, zoals het obsessief nastreven van bepaalde interesses en het strikt houden aan de eigen routine een groter risico kunnen geven tot het

plegen van een delict (Howlin, 2004). Tenslotte kan het niet begrijpen van sociale signalen leiden tot verkeerde interpretatie, wat kan leiden tot seksuele grensoverschrijding (De la Cuesta, 2010; Howlin, 2004; Realmuto & Ruble, 1999, ‘t Hart-Kerkhoffs et al., 2009). Onderzoek toont aan dat jeugdige zedendelinquenten met de diagnose ASS met name soloplegers en kindmisbruikers zijn (’t Hart-Kerkhoffs et al., 2009). Uit bovenstaande blijkt dat het hebben van de diagnose ASS een risico is om tot het plegen van een zedendelict te komen. Daardoor het van belang is om in te zetten op de risicofactoren en te onderzoeken of de behandeling die bij de Waag aangeboden wordt ook doeltreffend is.

Huidige studie

In de huidige studie wordt onderzocht of er aanwijzingen zijn dat het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ bereikt wat het beoogd te bereiken bij jongeren met en zonder ASS in de eerste twee maanden van het onderzoek. Dit wordt gedaan door te toetsen of de programmadoelen die leiden tot een vermindering van SGG gerealiseerd werden. De onderzoeksvraag die gesteld wordt is daarom: ‘Zijn er eerste indicaties dat het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ na twee en tien maanden doeltreffend is bij jongeren met en zonder de diagnose ASS?’ De wetenschappelijke relevantie van deze studie is dat wanneer er aanwijzingen zijn dat het zorgprogramma niet doeltreffend is voor jongeren met en/of zonder ASS het essentieel is dat er aanpassingen aan het zorgprogramma gedaan moeten worden voor de desbetreffende groep. Om te bepalen of eventuele gedragsveranderingen toe te schrijven zijn aan het zorgprogramma is het van belang om eerst te meten of de programma-integriteit voldoende is (Van Yperen & Veerman, 2008). Om de doeltreffendheid te meten wordt deze opgesplitst in meerdere factoren: De verandering van het recidiverisico, het reguleren van seksuele gevoelens en gedachten, het reguleren van algemene gevoelens en gedachten en het aanleren van sociale en relationele vaardigheden.

Hypothese recidiverisico. Om te achterhalen of er aanwijzingen zijn voor de verandering in het risico op recidive, wordt nagegaan of de behandelaar dit rapporteert na twee maanden en tien maanden behandeling. De literatuur toont aan dat het risico op het plegen van een nieuw zedendelict klein is (Caldwell, 2010; Fortune & Lambie, 2006; Parks & Bard, 2006; Ter Beek, 2018). Een recente meta-analyse toont een recidivepercentage van 5% aan gebaseerd op officiële cijfers (Caldwell, 2016). Dit is waarschijnlijk een onderschatting van het percentage vanwege een hoog dark number (Bijleveld & Hendriks, 2005; Wittebrood, 2006). Echter, het recidivepercentage is in de afgelopen 15 jaar van 8% naar 5% gedaald, wat mogelijk te danken is aan een verbeterde kwaliteit van behandelingen (Caldwell, 2016). Met name jongeren bij wie de behandeling passend is en die behandeld worden volgens het RNR-model (Andrews et al., 1990) laten een vermindering op het recidiverisico zien (Andrews & Bonta, 2010ab; Milton, Duggan, Latham, Egan, & Tantam, 2002). Naar verwachting kunnen enige aanwijzingen gevonden worden voor een verandering in het recidiverisico, maar dit is mogelijk nihil na twee en tien maanden behandeling. Verwacht wordt dat voor jongeren met ASS minder aanwijzingen zijn voor een vermindering van het recidiverisico door beperkingen in het executief functioneren (Casey et al., 2008; Kovacs et al., 2006; Ter Beek et al., 2018).

Hypotheses seksuele en algemene zelfregulatie. Veel jeugdige zedendelinquenten hebben een tekort aan executieve functies waardoor ze tot het plegen van een delict komen (Ter Beek et al., 2018). Dit komt doordat tekorten aan executieve functies leiden tot beperkingen in de algemene en seksuele zelfregulatie (Diamond, 2013). Een beperkte zelfregulatie bemoeilijkt het maken van verstandige keuzes zonder negatieve beïnvloeding van eigen impulsen of emoties, omdat jongeren moeite hebben om gedachten, emoties, aandacht en gedrag te controleren. Dit is met name het geval als de jongere daarnaast moeite heeft om goede oplossingen te bedenken en toe te passen (Diamond, 2013). Het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ werkt volgens het RNR-model en richt zich voornamelijk

op het verbeteren van de zelfregulatie (Hoogsteder et al., 2017), waardoor na twee en tien maanden behandeling al aanwijzingen kunnen zijn voor verbetering.

Niet alle jeugdige zedendelinquenten hebben een tekort aan executieve functies. Echter jongeren met de diagnose ASS hebben deze tekorten wel (Philip et al., 2012). Ondanks dat het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ gericht is op de individuele behoeftes van de jongere, zullen jongeren met de diagnose ASS naar verwachting minder verbetering laten zien op de seksuele en algemene regulatie dan jongeren zonder de diagnose ASS.

Hypothese sociale en relationele vaardigheden. Het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ werkt multisystemisch en maakt gebruik van elementen uit de cognitieve gedragstherapie (CGT). CGT is een therapie die jongeren leert om anders tegen situaties en gedragingen aan te kijken. Verschillende studies tonen aan dat behandelingen die gebruik maken van elementen uit de CGT het meest effectief zijn in het verminderen van het recidiverisico op SGG (Dopp, Borduin, & Brown, 2015; Lösel & Schmucker, 2005; Schmucker & Lösel, 2015; Ter Beek, 2018). Ander onderzoek toont aan dat cognitieve gedragstechnieken ook effectief zijn voor jongeren met ASS, er dient echter rekening gehouden te worden met de specifieke behoeften van deze jongeren (Higgs & Carter, 2015). Deze bevindingen suggereren dat, ondanks het korte tijdsbestek in de huidige studie, er aanwijzingen kunnen zijn dat de jongeren meer sociale en relationele vaardigheden hebben aangeleerd.

Naar verwachting zullen jongeren met ASS na de behandeling minder sociale en relationele vaardigheden ontwikkeld hebben dan jongeren zonder ASS. Dit valt te wijten aan de bevinding dat jongeren met ASS weinig probleembesef hebben en niet in staat zijn oorzaak-gevolg relaties te overzien (Stokes et al., 2007). Tevens blijkt dat beperkingen in het sociaal functioneren bij jongeren met ASS ertoe kunnen leiden dat zij andere personen minder

snel vertrouwen en dus minder goed sociale relaties aan kunnen gaan (Philip et al., 2012; Stokes et al., 2007).

Methode Participanten

De steekproef bestond uit 19 mannelijke adolescenten tussen de 12 en de 21 jaar (M = 16.3, SD = 2.18) en hun behandelaren (N = 9). De reden dat alleen mannelijke adolescenten opgenomen zijn in het onderzoek is dat de jongeren die het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ ontvingen gedurende deze periode en akkoord ging met en doen van onderzoek, alleen mannelijke adolescenten waren. De behandelaren van de jongeren waren getrainde GZ-psychologen of orthopedagogen, die de behandeling gaven op vier verschillende vestigingen van de Waag (Den Haag, Leiden, Amersfoort en Amsterdam). Van de adolescenten zaten de meeste op het MBO en waren 7 adolescenten gediagnosticeerd met Autisme Spectrum Stoornis. Andere diagnoses en achtergrondvariabelen van de jongeren zijn opgenomen in Tabel 1. Bij de start van het onderzoek waren 4 jongeren al meer dan een jaar in behandeling bij de Waag, 7 jongeren tussen 3 maanden en een jaar en 8 jongeren bevonden zich aan het begin van de behandeling. De reden dat sommige jongeren al langere tijd in behandeling waren toen de dataverzameling is begonnen, heeft onder andere te maken met de dataverzameling die vorig jaar opgestart is door een andere stagiaire. Zij heeft alle jongeren die toen het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ kregen benaderd voor de deelname aan onderzoek (Stuij, 2018). Daarom zijn destijds jongeren meegenomen in haar onderzoek die al langer in behandeling waren. Tot september 2018 heeft zij de data verzameld. De huidige stagiaires hebben deze dataverzameling in februari 2019 voortgezet. In de periode tussen september 2018 en februari 2019 zijn weer nieuwe jongeren gestart met het zorgprogramma, waardoor deze al een aantal maanden in behandeling waren bij T0. Daarnaast ontbreekt een

gedeelte van de data van de deelnemers die tussen september 2018 en februari 2019 in behandeling waren. Het is daarom niet mogelijk geweest om over een periode van 0, 2 en 6 maanden (T0, T1 en T2) de data te analyseren. Bij 6 deelnemers is het gelukt om 10 maanden na T0 (T3) te kijken naar de vooruitgang. Van deze jongeren waren 2 deelnemers op T1 niet programma-integer behandeld en zijn dus niet geïncludeerd op de T1 meting, maar wel op de T3 meting.

Tabel 1: Achtergrondvariabelen en diagnoses van de adolescenten Jongeren met de

diagnose ASS (n = 7) Jongeren zonder de diagnose ASS (n = 12) Geslacht

Man 7 (100%) 12 (100%)

Gemiddelde leeftijd bij T0 16.9 jaar 15.9 jaar

Soort delict Hands-on 4 (57.1%) 9 (75%) Hands-off 3 (42.9%) 3 (25%) Geboorteland Nederland 7 (100%) 11 (91.7%) Westerse allochtoon - - Niet-westerse allochtoon - 1 (8.3%)

Gem. aantal mnd in behandeling bij T0 3 7,5

Behandelintensiteit

1 keer per week 6 (85.7%) 6 (50%)

1 keer per 2 weken 1 (14.3%) 5 (41.7%)

1 keer per 3 weken - 1 (8.3%)

Recidiverisico algemeen op T0 Laag 2 (28.6%) 6 (50%) Laag-matig 2 (28.6%) 3 (25%) Matig 3 (42.8%) 3 (25%) Matig-hoog - - Hoog - - Recidiverisico SGG op T0 Laag - 1 (8.3%) Laag-matig 1 (14.3%) 3 (25%) Matig 3 (42.8%) 6 (50%) Matig-hoog 2 (28.6%) 4 (33.3%) Hoog 1 (14.3%) - Diagnoses ADHD 2 (28.6%) 6 (50%) LVB 1 (14.3%) 2 (16.7%) Depressieve stoornis 1 (14.3%) - Parafile stoornis - 2 (16.7%)

Exhibitionisme - -

Oppositionele Gedragsstoornis - 1 (8.3%)

Norm overschrijdende Gedragsstoornis 2 (28.6%) 4 (33.3%) Traumatische stress-stoornis 1 (14.3%) -

Impulsbeheersingsstoornis - 5 (41.7%)

Middelengebruik 2 (28.6%) 1 (8.3%)

Opleiding bij start behandeling

Basisschool - 1 (8.3%) Praktijkschool - 1 (8.3%) VMBO-basis 1 (14.3%) 1 (8.3%) VMBO-theoretisch - 1 (8.3%) HAVO 2 (28.6%) 3 (25%) VWO - 1 (8.3%) MBO 3 (42.9%) 4 (33.3%) LBO 1 (14.3%) -

Design van de studie

De huidige studie betrof een pré-experimenteel design. De studie had een voor- en nameting en er vond geen random toewijzing plaats, alle participanten werden ingedeeld in de experimentele groep. Bij alle participanten hebben tenminste twee metingen plaatsgevonden (T0 en T1). De eerste meting (T0) vond bij voorkeur plaats bij de start van de behandeling en de tweede meting (T1) 2 maanden na T0. Het streven was om bij alle participanten een derde meting (T2, 4 maanden na T1)) te realiseren. Echter, gezien het korte tijdbestek van het onderzoek en de periode waarbij de dataverzameling stop is gezet, is het niet mogelijk geweest een derde meting uit te voeren. Ook zijn sommige cliënten uitgevallen voordat T1 afgenomen kon worden. Redenen voor uitval waren doorverwijzingen van cliënten naar andere instanties, onbereikbaarheid van de behandelaar of andere prioriteiten die gesteld werden tijdens de behandeling. Bij sommige participanten die al eerder in behandeling waren, is acht maanden na T1 een meting (T3) uitgevoerd. Alle ingevulde vragenlijsten zijn geïncludeerd in de analyses van de huidige studie.

Interventie

De startmodule wordt bij voorkeur tijdens de prebehandelfase (de eerste zes weken) aangeboden, maar wordt soms ook gedurende de behandeling ingezet, omdat het niet altijd te realiseren is om alle onderdelen in de prebehandeling te behandelen. In deze module is het van belang dat de therapeut achterhaalt welke onderdelen van toepassing zijn op de problematiek van de jongere en hoe deze voldoende aansluiten bij de mogelijkheden en de leerstijl van de jongere (responsiviteitsbeginsel; Hoogsteder & Schippers, 2017). Derhalve zullen er soms aanpassingen aan de module nodig zijn. Daarnaast is het van belang de jongere gemotiveerd te krijgen voor de behandeling, door het opmaken van een balans met voor- en nadelen. Verder wordt in de startmodule een veiligheidsplan opgesteld en kan gewerkt worden met een levenslijn en een delictketen (Hoogsteder & Schippers, 2017). Het doel van de levenslijn is om de jongere meer inzicht te geven in het delictgedrag, door het oproepen van een helpende gedachte, waardoor de neiging naar SGG verkleind wordt. De delictketen heeft als doel om risicovolle momenten sneller te kunnen herkennen en dus delictgedrag te voorkomen. Tenslotte is het van belang om inzicht te krijgen in de externe responsiviteit: in hoeverre het netwerk of familie van de jongere gemotiveerd is voor de behandeling (Hoogsteder & Schippers, 2017).

De kernmodule richt zich naast het verbeteren van de responsiviteit op het verminderen van de risicofactoren. Er is ruimte om te werken aan zelfvertrouwen, het leren herkennen van grenzen, assertiviteit en contact maken. Omdat de jongeren vaak tekorten ondervinden in de executieve functies wordt getracht een verbeterde impulscontrole te realiseren. Tevens ligt de focus op het leren herkennen en adequaat uiten van emoties, het aanleren van meer beheersingsvaardigheden en het verminderen van cognitieve vervormingen.

De gezinsmodule biedt handvatten voor zowel de therapeut als de opvoeder(s) van de jongere. In deze module worden onderwerpen besproken als het werken aan veiligheid, het

krijgen van aanwijzingen bij de seksuele opvoeding en het bieden van psycho-educatie. Bovendien wordt stilgestaan bij de impact van SGG op het gezin en het stimuleren van steun vanuit de omgeving (Hoogsteder & Schippers, 2017).

De fase van nazorg is van belang om terugval in de toekomst te voorkomen (Lösel & Schmucker, 2005). De frequentie en lengte van de nazorg is afhankelijk van het recidiverisico, de behoefte van de jongere en de destabiliserende factoren, met een minimum van twee maanden. Zodra de therapeut opmerkt dat er sprake is van (dreigende) terugval zal het contact intensiever en frequenter plaatsvinden. Wanneer de jongere minimaal twee maanden stabiel gedrag laat zien, wordt de nazorg stopgezet of overgedragen aan de reclassering (Hoogsteder & Schippers, 2017).

Procedure

De data van het huidige onderzoek is tussen februari 2018 en september 2018 verzameld door de vorige stagiaire van de Waag. De overige data is verzameld door de huidige stagiaires in de periode van februari 2019 tot juni 2019. Via alle programmaverantwoordelijken zijn de behandelaren benaderd die de behandeling ‘Pas op de Grens’ gaven aan een SGG-cliënt. Deze cliënten zijn benaderd om deel te nemen aan het onderzoek middels mondelinge informatie en een informed consent. Aan hen werd duidelijk gemaakt dat deelname aan het onderzoek vrijwillig was, de gegevens anoniem verwerkt zouden worden en deelname op ieder moment stopgezet mag worden. Hierbij werd ook vermeld dat de onderzoeksgegevens anoniem gebruikt zouden worden door studenten van de Universiteit van Amsterdam. De adolescenten die hiermee akkoord gingen, zijn geïncludeerd in het huidige onderzoek. Indien de jongere onder de 16 jaar was, dienden ook de ouders/opvoeders toestemming te geven. De gegevens van deze jongeren konden na toestemming opgezocht worden in het digitale dossier (HiX) en gecodeerd worden in SPSS. Alle therapeuten van deze jongeren werden verzocht nul tot vier weken na de start van de

behandeling (T0) de instrumenten af te nemen bij de jongere. De jongeren hebben vooraf uitleg gekregen over het invullen van de vragenlijsten. Vervolgens hebben zij op de polikliniek, zelfstandig in het bijzijn van de therapeut, de vragenlijsten ingevuld. Indien nodig konden zij om verduidelijking vragen aan de therapeut. Daarnaast dienden de therapeuten de vragenlijsten die op hen van toepassing waren en de risicotaxatie zelf in te vullen. De tweede meting (T1) vond twee maanden na T0 plaats. Bij deze meting werden dezelfde instrumenten ingevuld, met uitzondering van de risicotaxatie. Elke nieuwe meting vond vier maanden na de voorgaande meting plaats. Bij deze metingen werd wel de risicotaxatie ingevuld. Alle verzamelde data werden opgeslagen in een SPSS-databestand op de Waag en op verzoek van de jongere teruggekoppeld.

Instrumenten

De instrumenten die in de huidige studie gebruikt zijn, zijn de checklist programma-integriteit en de doelenlijst voor zowel de jongere als de therapeut. In de doelenlijst is ook het recidiverisico van de jongeren opgenomen. De afname van de doelenlijsten en de checklists heeft op tenminste twee meetmomenten (T0 en T1) plaatsgevonden. Bij sommige participanten heeft er een derde meetmoment (T3; 10 maanden na T0) plaatsgevonden.

Checklist integriteit voor de jongere. De checklist programma-integriteit voor de jongere meet de programma-integriteit van het programma op inhoudsniveau. Deze lijst maakt inzichtelijk in hoeverre de jongere aangeeft dat het zorgprogramma bij de jongere uitgevoerd is zoals de Waag het heeft bedoeld. De checklist bestaat uit 15 items. In de eerste helft van de checklist kan de jongere aangeven op een 10-puntschaal in hoeverre de vraag bij hem aansluit (1= zeer slecht, helemaal nooit, zeker niet, 10 = uitmuntend, altijd, zeer zeker). Voorbeeldvragen zijn: ‘In hoeverre lukt het de therapeut om jou te motiveren/stimuleren om door te gaan met de behandeling?’ en ‘In hoeverre voel jij je begrepen door de therapeut?’. De tweede helft van de checklist betreft dichotome vragen welke met ‘ja’ en ‘nee’

beantwoord dienen te worden. Dit zijn onder andere vragen over het veiligheidsplan en of de jongere weet aan welke doelen worden gewerkt. Vanwege het vernieuwde zorgprogramma zijn er (nog) geen psychometrische gegevens van deze checklist beschikbaar. De interne consistentie van de vragen op de 10-puntschaal bleek voldoende (α = .864).

Checklist programma-integriteit voor de therapeut. Deze checklist is bedoeld voor de behandelaar en meet, net zoals de checklist voor de jongere, de programma-integriteit op inhoudsniveau. Deze lijst maakt inzichtelijk in hoeverre de behandelaar rapporteert dat het zorgprogramma bij de jongere uitgevoerd is zoals bedoeld na twee tot tien maanden behandeling. De checklist bestaat uit 18 vragen. In de eerste helft van de checklist kan de therapeut aangeven op een 10-puntschaal (1= zeer slecht, helemaal nooit, zeker niet, 10 = uitmuntend, altijd, zeer zeker) in hoeverre de vraag van toepassing is op de behandeling. De tweede helft van de checklist betreft dichotome ‘ja’ en ‘nee’ vragen. Van de checklist programma-integriteit voor de therapeut zijn ook (nog) geen psychometrische gegevens bekend. De interne consistentie van de vragen op de 10-puntschaal bleek voldoende (α = .876).

Bij beide checklists levert een score vanaf 6 (afhankelijk van de vraag) één of twee punten op. Bij milde problematiek kan het zijn dat er niet met een veiligheidsplan gewerkt wordt, deze zullen niet in de berekening worden meegenomen. De behaalde punten worden gedeeld door de maximale score x 100%. Een score van 80% is vereist om te kunnen spreken van een voldoende programma-integriteit (Hoogsteder et al., 2017).

Doelenlijst ‘Pas op de Grens’ voor de jongere. Om te achterhalen of het zorgprogramma bereikt wat het beoogt te bereiken is de doelenlijst voor de jongere afgenomen. De doelenlijst bestaat uit 16 stellingen waarbij de jongere op een 10-puntschaal aan kan geven in hoeverre de stelling van toepassing is op hem (1 = helemaal niet waar, 10 = absoluut waar). De doelenlijst toetst in hoeverre de jongere gemotiveerd is voor de

behandeling en inzet toont om te veranderen. Daarnaast toetst de doelenlijst in hoeverre de jongere weet wat SGG is en of hij zijn seksuele gevoelens en gedachten de baas is. De algemene regulatie maakt inzichtelijk in hoeverre de jongere in staat is om zijn emoties en stress te reguleren en zijn impulsen te beheersen. De sociale en relationele vaardigheden geven inzicht in hoeverre de jongere steun ervaart van zijn omgeving, de (seksuele) grenzen van anderen respecteert, zelfvertrouwen ervaart, beschikt over oplossings- en sociale vaardigheden en het weerstaan van negatieve groepsdruk. De psychometrische kwaliteit van de doelenlijst is (nog) niet bekend. De interne consistentie van de doelenlijst op de 10-puntschaal bleek voldoende (α = .771).

Doelenlijst ‘Pas op de Grens’ voor de therapeut. Naast de doelenlijst voor de jongere, wordt ook de doelenlijst voor de therapeut ingevuld om te achterhalen of het zorgprogramma bereikt was het beoogt te bereiken. De therapeut wordt verzocht om aan de hand van 16 stellingen aan te geven in hoeverre deze van toepassing zijn op de jongere. Deze 16 stellingen komen overeen met de doelenlijst van de jongere, maar is uitgebreider en specifieker voor het in kaart brengen van de problematiek. Naast deze stellingen wordt gevraagd hoe hoog de therapeut het recidiverisico op SGG inschat aan de hand van de RAF-GGZ-jeugd. De psychometrische kwaliteit van de doelenlijst is (nog) niet bekend. De interne consistentie van de doelenlijst op de 10-puntschaal bleek voldoende (α = .937).

Analyseplan

Om te bepalen welke respondenten meegenomen mochten worden in de verdere analyses wordt beoordeeld in hoeverre de jongeren op groepsniveau en op individueel niveau programma-integer (PI) zijn behandeld. Alle checklisten worden daarom beoordeeld als voldoende of onvoldoende. Er is gekeken naar het oordeel van de jongere en het oordeel van de behandelaar op T1 omdat aan het begin van de behandeling (T0) nog met onvoldoende zekerheid gezegd kan worden of een jongere programma-integer behandeld is. Bij de

jongeren die langer in behandeling waren is ook gekeken naar het oordeel van de jongere en de behandelaar op T3 (8 maanden na T1). Jongeren die onvoldoende programma-integer behandeld zijn, worden niet meegenomen in de verdere analyses. Aan de hand van een Wilcoxon signed rank toets wordt nagegaan of er op groepsniveau na twee maanden behandeling, indicaties zijn voor een significante afname in het recidiverisico. De Wilcoxon signed rank toets wordt ook gebruikt om in kaart te brengen of er na twee maanden behandeling, veranderingen waar te nemen zijn in de overige afhankelijke variabelen: seksuele zelfregulatie, algemene regulatie en de sociale en relationele vaardigheden. Om na te gaan of er een verschil was in toename van de verschillende subschalen tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS is de Mann-Whitney toets uitgevoerd. Na tien maanden behandeling (T3) zijn dezelfde analyses gedaan als op de meting na twee maanden behandeling.

Om na te gaan of de verschilscore tussen T0 en T1 een betrouwbare verandering is, is per individu een Reliable Change Index (RCI) berekend. Deze statistische methode bepaald in hoeverre het verschil betekenisvol is of toe te schrijven is aan toeval (Hafkenscheid, Kuipers, & Marinkelle, 1998). De RCI is normaal verdeeld (SD = 1, M = 0) en significant bij α = .05. De RCI kan een positief of negatief resultaat opleveren, wat afhankelijk van de subschaal een verbetering of verslechtering betekent.

Resultaten

Het percentage programma-integriteit op groepsniveau volgens het oordeel van de jongeren (N = 22) kwam op T1 gemiddeld uit op 88.3%. Volgens het oordeel van de behandelaren kwam het percentage uit op 87.6%. Dit is beide boven het minimale percentage van 80% om te kunnen spreken van voldoende programma-integriteit. Het programma is op groepsniveau dus voldoende uitgevoerd zoals het bedoeld is.

Daarnaast is per individu in kaart gebracht of er sprake was van voldoende programma-integriteit. Dit is gedaan op basis van het oordeel van de behandelaar en de jongere op T1 en op T3. De resultaten zijn weergegeven in tabel 2 en 3.

Tabel 2: Programma-integriteit volgens de behandelaars en de jongeren op T1 (N = 22). Niet voldaan aan PI

(behandelaar) Wel voldaan aan PI (behandelaar) Totaal Niet voldaan aan PI

(jongere) n = 3 (13.6%) n = 0 (0.0%) n = 3 (13.6%) Wel voldaan aan PI

(jongere) n = 0 (0.0%) n = 19 (86.4%) n = 19 (86.4%)

Totaal n = 3 (13.6%) n = 19 (86.4%) N = 22 (100.0%)

Tabel 3: Programma-integriteit volgens de behandelaars en de jongeren op T3 (N=7). Niet voldaan aan PI

(behandelaar) Wel voldaan aan PI (behandelaar) Totaal Niet voldaan aan PI

(jongere) n = 0 (0.0%) n = 0 (0.0%) n = 0 (0.0%)

Wel voldaan aan PI

(jongere) n = 1 (14.3%) n = 6 (85.7%) n = 7 (100.0%)

Totaal n = 1 (14.3%) n = 6 (85.7%) N = 7 (100.0%)

De jongeren die op individueel niveau, volgens het oordeel van de behandelaar voldoende programma-integer behandeld zijn, zijn meegenomen in de verdere analyses. Voor T1 gaat het om 19 participanten en voor T3 zijn het 6 participanten. Er is gekozen voor het oordeel van de behandelaar omdat dit oordeel vermoedelijk betrouwbaarder is dan het oordeel van de jongere. Als voorbeeld gaven veel jongeren aan dat ze geen huiswerkopdrachten meekregen, terwijl de behandelaren beweerden dat ze wel huiswerkopdrachten meegaven. De jongeren zien mogelijk opdrachten als ‘tel in de aankomende week het aantal keer dat je ongepast aan seks denkt’ niet als huiswerk, terwijl behandelaren dit wel als huiswerk zien. Een ander voorbeeld is dat veel jongeren beweerden dat er tijdens de behandeling nauwelijks gebruik gemaakt werd van doe-oefeningen, terwijl de behandelaren over het algemeen

aangaven dat dit wel gebeurde. Dit blijkt ook uit de interne consistentie van de vragen uit de doelenlijst. De gemiddelde interne consistentie van de doelenlijst, gebaseerd op het oordeel van de jongere is α = .77. De gemiddelde interne consistentie van de doelenlijst op basis van het oordeel van de behandelaar is α = .94. De groep jongeren die voldoende programma-integer behandeld zijn, zijn verdeeld op basis van de diagnose ASS.

Verandering in het recidiverisico. Op groepsniveau is in kaart gebracht in hoeverre het recidiverisico veranderd is bij de jongeren in het algemeen en of er een verschil is tussen twee groepen (jongeren met en zonder de diagnose ASS). Om na te gaan of er op groepsniveau na twee maanden indicaties zijn voor een significante afname in het recidiverisico, werd de Wilcoxon signed rank toets uitgevoerd (N = 16). Het recidiverisico was significant lager op T1 (Mdn = 2) dan op T0 (Mdn = 3), z = -2.309, p = .011, r = -.41. Dit betekent dat er op groepsniveau, na twee maanden behandeling, een afname te zien is ten aanzien van het recidiverisico op SGG. Vervolgens werd een Mann-Whitney toets gebruikt om te bepalen of de afname in het recidiverisico verschilde tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. Er bleek geen significant verschil te zijn (U = 20.5, p = .157). Dit betekent dat er na twee maanden behandeling geen indicaties zijn dat één van beide groepen een grotere afname heeft in het recidiverisico.

De Wilcoxon signed rank toets is ook uitgevoerd om in kaart te brengen of er op groepsniveau na tien maanden behandeling aanwijzingen zijn om te spreken van een significante afname in het recidiverisico (N = 5). De resultaten suggereren dat het recidiverisico significant lager was op T3 (Mdn = 2) dan op T0 (Mdn = 3), z = -1.890, p = .030, r = -.60. De Mann-Whitney toets werd uitgevoerd om te bepalen of de afname verschilde tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. De resultaten geven geen significant verschil (U = 2, p = .400). Dus ook na tien maanden behandeling bleek de

behandeling niet doeltreffender bij één van beide groepen in de afname van het risico op recidive. De resultaten van de meting na twee en tien maanden staan weergegeven in tabel 4.

Tabel 4: Verandering van het recidiverisico na twee (T1) en tien (T3) maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal

T1 n = 7 (43.75%) n = 1 (6.25%) n = 8 (50.0%) n = 16 (100.0%) T3 n = 4 (80.0%) n = 0 (0.0%) n = 1 (20.0%) n = 5 (100.0%)

Verandering in de seksuele zelfregulatie. Om in kaart te brengen of er op groepsniveau na twee maanden indicaties zijn voor een significante toename in de seksuele zelfregulatie, werd de Wilcoxon signed rank toets uitgevoerd. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T1 (Mdn = 7.5) dan op T0 (Mdn = 6.5), z = -2.720, p = .004, r = -.50. De scores gebaseerd op het oordeel van de jongere waren ook significant hoger op T1 (Mdn = 9.3) dan op T0 (Mdn = 8.3), z = -2.814, p = .003, r = -.53. De interne consistentie van de vragen die gericht zijn op de seksuele zelfregulatie op T1 is α = .71 volgens het oordeel van de jongere en α = .88 volgens het oordeel van de behandelaar. De vragen zijn intern consistent, waardoor er uitspraken gedaan mogen worden over de resultaten. De resultaten suggereren dat er na twee maanden behandeling enige aanwijzingen zijn om te spreken van een verbetering in de seksuele zelfregulatie. De verbetering en verslechtering van de seksuele zelfregulatie na twee maanden volgens het oordeel van de behandelaar en de jongere is weergegeven in Tabel 5.

Tabel 5: Verandering van de seksuele zelfregulatie na twee maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 13 (86.7%) n = 2 (13.3%) n = 0 (0.0%) n = 15 (100.0%) Oordeel jongere n = 10 (71.4%) n = 0 (0.0%) n = 4 (28.6%) n = 14 (100.0%)

Om na te gaan of er een verschil was in toename van de seksuele zelfregulatie tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS is de Mann-Whitney toets uitgevoerd. Zowel op basis van het oordeel van de behandelaar (U = 21, p = .340) als op basis van het oordeel van de jongere (U = 15.5, p = .182) bleek er geen significant verschil te zijn. Op groepsniveau lieten jongeren met de diagnose ASS dus geen verschil in verandering van de seksuele zelfregulatie zien in vergelijking met jongeren zonder de diagnose ASS.

Bij de jongeren die langer in behandeling waren (N = 5), is ook een meting na 10 maanden uitgevoerd (T3). Bij deze jongeren is aan de hand van een Wilcoxon signed rank toets gekeken of er na tien maanden behandeling indicaties zijn voor een significante verbetering in de seksuele zelfregulatie. Bij een van deze jongeren was geen T1 meting uitgevoerd, dus die is niet meegenomen in de meting na twee maanden, maar wel in de meting na tien maanden. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T3 (Mdn = 7.7) dan op T0 (Mdn = 7), z = -1.761, p = .039, r = -.56. Over de scores gebaseerd op het oordeel van de jongere kunnen geen uitspraken gedaan worden wegens een te kleine steekproef (N ≤ 5). De vragen die gericht zijn op de seksuele zelfregulatie volgens het oordeel van de behandelaar zijn intern consistent op T3 (α = .87), waardoor er uitspraken gedaan mogen worden over deze resultaten. De resultaten suggereren dat er na tien maanden behandeling aanwijzingen zijn om te spreken van een verbetering in de seksuele zelfregulatie, gebaseerd op het oordeel van de behandelaar. De verbetering en verslechtering van de seksuele zelfregulatie na tien maanden is weergegeven in Tabel 6.

Tabel 6: Verandering van de seksuele zelfregulatie na tien maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 4 (80.0%) n = 1 (20.0%) n = 0 (0.0%) n = 5 (100.0%) Oordeel jongere n = 1 (25.0%) n = 2 (50.0%) n = 1 (25.0%) n = 4 (100.0%)

De Mann-Whitney toets werd uitgevoerd om te bepalen of de verandering in de seksuele zelfregulatie verschilde tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. Op basis van het oordeel van de behandelaar (U = 3, p = .500) bleek er geen significant verschil te zijn. De groepen lieten ten opzichte van elkaar na tien maanden dus geen verschil in verandering van de seksuele zelfregulatie zien.

Verandering in de algemene regulatie. De Wilcoxon signed rank toets bracht in kaart of er indicaties zijn om te spreken van een significante verbetering op groepsniveau na twee maanden behandeling. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T1 (Mdn = 6.2) dan op T0 (Mdn = 5.7), z = -3.166, p = .001, r = -.56. De scores gebaseerd op het oordeel van de jongere waren ook significant hoger op T1 (Mdn = 8) dan op T0 (Mdn = 6.3), z = -2.834, p = .003, r = -.54. De interne consistentie van de vragen die gericht zijn op de algemene regulatie is α = .67 volgens het oordeel van de jongere en α = .88 volgens het oordeel van de behandelaar. De vragen zijn, gebaseerd op het oordeel van de behandelaar, intern consistent. De resultaten volgens het oordeel van de jongere moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Gebaseerd op het oordeel van de behandelaar zijn er enige aanwijzingen dat er op groepsniveau na twee maanden behandeling een verbetering in de algemene regulatie waar te nemen is. De verbetering en verslechtering van de algemene regulatie volgens het oordeel van de behandelaar en de jongere is weergegeven in Tabel 7.

Tabel 7: Verandering van de algemene regulatie na twee maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 13 (81.25%) n = 2 (12.5%) n = 1 (6.25%) n = 16 (100.0%) Oordeel jongere n = 11 (78.6%) n = 1 (7.1%) n = 2 (14.3%) n = 14 (100.0%)

Om na te gaan of er verschil in toename is tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS is de Mann-Whitney toets uitgevoerd. Op basis van het oordeel van de behandelaar (U =

24, p = .281) bleek er geen significant verschil te zijn. Dit betekent dat de groepen ten opzichte van elkaar geen significant verschillende resultaten lieten zien na twee maanden behandeling.

Aan de hand van een Wilcoxon signed rank toets is gekeken of er op groepsniveau na tien maanden behandeling indicaties zijn voor een significante verbetering in de algemene regulatie. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T3 (Mdn = 7) dan op T0 (Mdn = 5.7), z = -1.841, p = .033, r = -.58. Over de scores gebaseerd op het oordeel van de jongere kunnen geen uitspraken gedaan worden wegens een te kleine steekproef (N ≤ 5). De vragen die gericht zijn op de algemene regulatie volgens het oordeel van de behandelaar zijn intern consistent (α = .95). De resultaten suggereren dat er na tien maanden behandeling aanwijzingen zijn om te spreken van een verbetering in de algemene regulatie, gebaseerd op het oordeel van de behandelaar. De verbetering en verslechtering na tien maanden is weergegeven in Tabel 8.

Tabel 8: Verandering van de algemene regulatie na tien maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 4 (80.0%) n = 0 (0.0%) n = 1 (20.0%) n = 5 (100.0%) Oordeel jongere n = 2 (50.0%) n = 1 (25.0%) n = 1 (25.0%) n = 4 (100.0%)

De Mann-Whitney toets werd uitgevoerd om te bepalen of de verbetering van de algemene regulatie verschilde tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. Op basis van het oordeel van de behandelaar (U = 2.5, p = .400) bleek er geen significant verschil te zijn. De groepen lieten ten opzichte van elkaar na tien maanden dus geen significante verbetering

Verandering in de sociale en relationele vaardigheden. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T1 (Mdn = 7) dan op T0 (Mdn = 6.6), z = -2.492, p = .007, r = -.44. De scores gebaseerd op het oordeel van de jongere waren ook significant hoger op T1 (Mdn = 8.6) dan op T0 (Mdn = 8.1), z = -2.710, p = .004, r = -.51. De interne consistentie van de vragen die gericht zijn op de sociale en relationele vaardigheden is α = .72 volgens het oordeel van de jongere en α = .82 volgens het oordeel van de behandelaar. De vragen zijn intern consistent, waardoor er uitspraken gedaan mogen worden over de resultaten. De resultaten geven aan dat er op groepsniveau na twee maanden behandeling indicaties zijn om te spreken van een verbetering in de sociale en relationele vaardigheden. De verbetering en verslechtering van de sociale en relationele vaardigheden volgens het oordeel van de behandelaar en de jongere is weergegeven in Tabel 9.

Tabel 9: Verandering van de sociale en relationele vaardigheden na twee maanden Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 13 (81.25%) n = 3 (18.75) n = 0 (0.0%) n = 16 (100.0%) Oordeel jongere n = 10 (71.4%) n = 2 (14.3%) n = 2 (14.3%) n = 14 (100.0%)

De Mann-Whitney toets is uitgevoerd om in kaart te brengen of jongeren met de diagnose ASS meer of minder toename in de sociale en relationele vaardigheden laten zien, dan jongeren zonder de diagnose ASS. De resultaten tonen aan dat zowel volgens het oordeel van de behandelaar (U = 24, p = .281) als op basis van het oordeel van de jongere (U = 16.5, p = .219) er geen significant verschil in de sociale en relationele vaardigheden is.

Aan de hand van een Wilcoxon signed rank toets is gekeken of er op groepsniveau na tien maanden behandeling indicaties zijn voor een significante verbetering in de sociale en relationele vaardigheden. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren niet significant hoger op T3 (Mdn = 6.7) dan op T0 (Mdn = 6.8), z = -1.219, p = .112, r = -.39.

Over de scores gebaseerd op het oordeel van de jongere kunnen geen uitspraken gedaan worden wegens een te kleine steekproef (N ≤ 5). De verbetering en verslechtering na tien maanden is weergegeven in Tabel 10.

Tabel 10: Verandering van de sociale en relationele vaardigheden na tien maanden. Verbetering Verslechtering Geen

verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 3 (60.0%) n = 2 (40.0%) n = 0 (0.0%) n = 5 (100.0%) Oordeel jongere n = 3 (75.0%) n = 1 (25.0%) n = 0 (0.0%) n = 4 (100.0%)

Verandering in het totale SGG. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hogeren op T1 (Mdn = 6.9) dan op T0 (Mdn = 6.4), z = -3.127, p = .001, r = -.57. De scores gebaseerd op het oordeel van de jongere waren ook significant hoger op T1 (Mdn = 8.7) dan op T0 (Mdn = 7.8), z = -3.234, p < .001, r = -.61. De interne consistentie van de vragen die gericht zijn op de sociale en relationele vaardigheden is α = .77 volgens het oordeel van de jongere en α = .94 volgens het oordeel van de behandelaar. De vragen zijn intern consistent, waardoor er uitspraken gedaan mogen worden over de resultaten. De resultaten suggereren dat op groepsniveau, na twee maanden behandeling, enige aanwijzingen zijn om te spreken van een verbetering in het realiseren van de doelen ten aanzien van het seksueel grensoverschrijdende gedrag. Er is gecontroleerd voor het aantal maanden behandeling dat de jongeren in behandeling waren bij de T0 meting, omdat jongeren die langer in behandeling zijn mogelijk minder verbetering laten zien dan jongeren die minder lang in behandeling zijn. Dit kan een vertekend beeld geven. Uit de resultaten blijkt dat, gebaseerd op het oordeel van de behandelaar (N = 4), de jongeren die meer dan tien maanden in behandeling waren op de T0 meting (Mdn = 7.0) een significante vooruitgang lieten zien bij de T1 meting (Mdn = 7.5, z = -1.826, p = .034, r = -.65). De jongeren die al langer dan

significant vooruit zijn gegaan. De vooruitgang en achteruitgang in het behalen van de doelen wat betreft SGG volgens het oordeel van de behandelaar en de jongere is weergegeven in Tabel 11.

Tabel 11: Verandering van het seksueel grensoverschrijdende gedrag na twee maanden Doeltreffend Niet

doeltreffend Geen verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 13 (86.7%) n = 2 (13.3%) n = 0 (0.0%) n = 15 (100.0%) Oordeel jongere n = 13 (92.9%) n = 1 (7.1%) n = 0 (0.0%) n = 14 (100.0%)

De Mann-Whitney toets bracht in kaart of er indicaties zijn dat de behandeling na twee maanden doeltreffender is voor jongeren met en zonder de diagnose ASS. Zowel volgens het oordeel van de jongere (U = 16, p = .219) als volgens het oordeel van de behandelaar (U = 23.5, p = .430) is geen significant verschil in toename gevonden. Er zijn dus geen indicaties gevonden dat de behandeling op groepsniveau na twee maanden significant doeltreffender is voor jongeren met de diagnose ASS in vergelijking met jongeren zonder de diagnose ASS. Er is verder per individu gekeken of er indicaties zijn dat de behandeling na twee maanden doeltreffend is. Dit is gedaan aan de hand van een Reliable Change Index (RCI). Een RCI meet of de verschilscore tussen T0 en T1 een betrouwbare verandering is of dat de verandering op toeval berust. Van de zeven jongeren met ASS, heeft bij vijf een T0 en een T1 meting plaatsgevonden. Volgens de behandelaar lieten twee jongeren een betrouwbare verbetering zien, volgens de jongere ook twee waarvan één dezelfde participant betrof. De waarden zijn opgenomen in Tabel 12. Van de twaalf jongeren zonder ASS, waren van negen een T0 en een T1 meting beschikbaar. Volgens de behandelaar lieten drie jongeren een betrouwbare verbetering zien, volgens de jongeren twee, hierin was geen overlap in participanten. Deze waarden zijn opgenomen in Tabel 13.

Tabel 12: RCI per individu met de diagnose ASS

Oordeel behandelaar Oordeel jongere

P1 -1.67 -1.99*

P2 -6.87* -6.01*

P3 -0.95 -1.56

P4 -2.97* -0.78

P5 -1.67 -1.55

Legenda: P = participant, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96).

Opmerking: Negatieve waarden duiden op een vooruitgang, positieve waarden duiden op een achteruitgang.

Tabel 13: RCI per individu zonder de diagnose ASS

Oordeel behandelaar Oordeel jongere

P1 -4.11* -1.23 P2 -1.28 -1.89 P3 -1.67 0.12 P4 -1.87 -2.33* P5 1.10 -1.33 P6 -1.49 -0.89 P7 -2.59* -1.01 P8 -2.97* -1.44 P9 -1.70 -2.90*

Legenda: P = participant, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96).

Opmerking: Negatieve waarden duiden op een vooruitgang, positieve waarden duiden op een achteruitgang.

Een Wilcoxon signed rank toets werd uitgevoerd om te achterhalen of na tien maanden indicaties gevonden worden voor een doeltreffende behandeling. De scores gebaseerd op het oordeel van de behandelaar waren significant hoger op T3 (Mdn = 7.3) dan op T0 (Mdn = 6.6), z = -1.753, p = .040, r = -.55. De scores gebaseerd op het oordeel van de jongere waren niet significant hoger op T3 (Mdn = 8.7) dan op T0 (Mdn = 8), z = -.365, p = .358, r = -.13. De vragen van de totale doelenlijst volgens het oordeel van de behandelaar zijn intern consistent (α = .97). De resultaten suggereren dat er na tien maanden behandeling aanwijzingen zijn om te spreken van een verbetering in de realisatie van de behandeldoelen gebaseerd op het oordeel van de behandelaar. De verbetering en verslechtering is weergegeven in Tabel 14.

Tabel 14: Verandering van het seksueel grensoverschrijdende gedrag na tien maanden Doeltreffend Niet

doeltreffend Geen verandering Totaal Oordeel

behandelaar n = 4 (80.0%) n = 1 (20.0%) n = 0 (0.0%) n = 5 (100.0%) Oordeel jongere n = 3 (75.0%) n = 1 (25.0%) n = 0 (0.0%) n = 4 (100.0%)

De Mann-Whitney toets werd uitgevoerd om te bepalen of de verandering van SGG verschilde tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. Op basis van het oordeel van de behandelaar (U = 3, p = .500) bleek er geen significant verschil te zijn. De groepen waren dus na tien maanden niet significant verschillend in de doeltreffendheid van de behandeling.

Discussie

Het doel van deze studie was om in kaart te brengen of er enige aanwijzingen zijn om na twee maanden te spreken van een verbetering in de realisatie van de behandeldoelen van het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’. Er werd onderscheid gemaakt tussen adolescenten met de diagnose Autisme Spectrum Stoornis (ASS) en adolescenten zonder deze diagnose. Enkel de adolescenten die volgens het oordeel van de behandelaar op individueel niveau voldoende programma-integer behandeld waren, zijn meegenomen in deze studie

Programma-integriteit

Om te kunnen spreken van een voldoende mate van programma-integriteit op de T1-meting is het minimale percentage van 80% vereist. De resultaten tonen aan dat het zorgprogramma op groepsniveau voldoende programma-integer werd uitgevoerd, volgens zowel het oordeel van de jongeren (88.3%) als volgens het oordeel van de behandelaar (87.6%). Op de T3-meting waren deze percentages respectievelijk 94.2% en 86.3%.

De bevinding dat de meeste jongeren programma-integer behandeld zijn, is opvallend, aangezien het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ relatief nieuw is en pas sinds oktober 2017

op alle Waagvestigingen geïmplementeerd is. Uit onderzoek is gebleken dat met name nieuwe interventies en zorgprogramma’s relatief slechter programma-integer worden uitgevoerd dan behandelingen die al langer geïmplementeerd zijn (Nas, Ooyen-Houben, & Wieman, 2011). Deze bevindingen kunnen verklaard worden door de werkwijze die de Waag hanteert. Ten eerste worden alle behandelaren getraind die het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ uit gaan voeren. Ten tweede worden op elke vestiging programma-verantwoordelijken aangewezen. Zij hebben onderling contact met de andere vestigingen en monitoren de behandelaren van de eigen vestiging. Ten derde vindt per vestiging elke maand intervisie plaats met alle SGG-behandelaren. Deze organisatorische aanpak draagt bij aan het vergroten van de kans op voldoende programma-integriteit (De Lange & Chênevert, 2009).

Realisatie van de behandeldoelen

Om in kaart te brengen of er aanwijzingen zijn om na twee maanden te spreken van een verbetering in de te realiseren behandeldoelen, is gekeken naar de veranderingen in het recidiverisico en naar de veranderingen op de schalen seksuele zelfregulatie, algemene regulatie en sociale en relationele vaardigheden. Uit de analyses blijkt dat de jongeren gemiddeld op alle schalen significant vooruit zijn gegaan. Vervolgens zijn de jongeren verdeeld in twee groepen op basis van de diagnose ASS. Tegen de verwachting in is er geen verschil gevonden tussen de jongeren met en zonder de diagnose ASS in de realisatie van de behandeldoelen.

Verandering in recidiverisico. De resultaten laten zien dat er aanwijzingen zijn om op groepsniveau te spreken van een significante afname van het recidiverisico op seksueel grensoverschrijdend gedrag. Ook na tien maanden is er een significante afname van het risico op recidive waar te nemen. Deze bevindingen suggereren dat na een relatief korte periode van behandeling een vermindering van de kans op herhaling van SGG waargenomen wordt, wat hoopgevend is voor de verdere behandeling. De bevindingen komen overeen met wat in de

literatuur wordt gevonden, namelijk dat het risico op het plegen van een nieuw zedendelict klein is (Calwell, 2016; Fortune & Lambie, 2006; Parks & Bard, 2006; Ter Beek, 2018; ’t Hart-Kerkhoffs et al., 2015). Wanneer zowel na twee als tien maanden het recidiverisico significant is afgenomen, is de verwachting dat het effect van de behandeling nog groter zal zijn als de volledige behandeling doorlopen is (Van Horn, Mulder, & Scholing, 2006). Daarnaast wordt, zoals eerder beschreven, bij de Waag veel aandacht besteed aan de implementatie van het zorgprogramma. Een juiste implementatie bevordert de kwaliteit van de interventie wat het risico op recidive verlaagd (Caldwell, 2016). Bovendien wordt het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’ uitgevoerd volgens het RNR-Model (Andrews & Bonta, 2010ab). Uit de literatuur is gebleken dat zorgprogramma’s die werken volgens het RNR-Model, en zodoende aangepast worden aan het leertempo en de vaardigheden van de jongere, bijdragen aan een vermindering van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 2010ab, Milton et al., 2002).

Er is voor beide meetmomenten geen significant verschil gevonden in verandering van het recidiverisico tussen jongeren met en zonder de diagnose ASS. De verwachting was echter dat jongeren zonder ASS een sterkere afname in het recidiverisico zouden laten zien. Een verklaring kan zijn dat de jongeren zonder ASS gemiddeld 4,5 maanden langer in behandeling waren bij de T0-meting dan de jongeren met ASS. Met name aan het begin van de behandeling wordt veel ingezet op het bevorderen van de veiligheid en daarmee op de afname van het recidiverisico (Hoogsteder et al., 2017). De groep jongeren die korter in behandeling is bij T0 (veel met ASS) zou daarom een relatief grotere afname in het recidiverisico kunnen hebben dan de groep jongeren die langer in behandeling is bij T0 (veel zonder ASS). Dit zou het verwachtte verschil in de vermindering van het recidiverisico opheffen en kan verklaren waarom dit verschil niet gevonden is. Mogelijk zou de groep jongeren zonder ASS in

vergelijking met de groep jongeren met ASS een significante afname van het recidiverisico laten zien als de groepen even lang in behandeling zouden zijn bij T0.

Een andere verklaring kan zijn dat één van de twaalf respondenten die deel uitmaakt van de groep jongeren zonder ASS, tussen de T0 en de T1 meting een toename van het recidiverisico laat zien. Bij de groep jongeren met ASS is bij geen enkele respondent een toename van het recidiverisico gevonden. De reden dat het recidiverisico bij deze jongere is toegenomen is nagegaan. In de periode tussen T0 en T1 is aan het licht gekomen dat de jongere hands-on delicten heeft gepleegd bij meer slachtoffers dan wat in eerste instantie bekend was. Dit heeft het risico op recidive vergroot. Als deze jongere niet meegenomen zou worden in de analyses, zou de afname van het recidiverisico mogelijk wel groter zijn bij de groep jongeren zonder ASS.

Een laatste verklaring dat er geen significant verschil in de verandering van het recidiverisico gevonden is tussen de twee groepen, betreft het verschil in percentage hands-on delicten. In de huidige studie zijn er percentueel meer hands-on delicten gepleegd door jongeren met ASS. Uit de literatuur komt naar voren dat de kans op recidive van een hands-on delict klein is (’t Hart-Kerkhoffs et al., 2015). Dit suggereert dat het recidiverisico ook zonder het geven van behandeling over de tijd heen afneemt. Mogelijk neemt het risico dus niet af omdat het recidiverisico bij de jongeren met ASS daadwerkelijk lager is geworden, maar is de afname het gevolg van het feit dat het opnieuw plegen van een hands-on delict gewoonweg klein is.

Verbetering van de te realiseren behandeldoelen. De huidige studie toont aan dat er indicaties zijn om op groepsniveau te spreken van een significante verbetering in het realiseren van de behandeldoelen van het zorgprogramma ‘Pas op de Grens’. Ook na tien maanden behandeling zijn er indicaties dat de behandeling op groepsniveau doeltreffend is.

Het effect van de behandeling zal naar verwachting nog groter zal zijn als de volledige behandeling doorlopen is (Van Horn et al., 2006).

Tegen de verwachting in profiteerden de jongeren zonder de diagnose ASS niet meer van de behandeling dan de jongeren met de diagnose ASS. Een eerste verklaring hiervoor kan zijn dat, gekeken naar de verschillen tussen deze groepen in de huidige studie, de geïndiceerde behandelintensiteit van jongeren met ASS hoger is (zie Tabel 1). Deze behandelintensiteit wordt naast het geschatte recidiverisico bepaald aan de hand van de mogelijkheden en beperkingen van de jongere. De behandelaren hebben het over het algemeen nodig geacht dat een jongere met ASS frequenter gezien wordt. Het is hierdoor mogelijk dat deze jongeren, ondanks hun beperkingen in het executieve functioneren (Casey et al., 2008; Kovacs et al., 2006), meer konden groeien in de behandeldoelen.

Een andere verklaring kan zijn dat, zoals eerder beschreven, de jongeren zonder ASS gemiddeld langer in behandeling waren bij T0 dan de jongeren met ASS. Mogelijk hadden de jongeren zonder ASS op T0 al bepaalde doelen behaald waardoor er minder ruimte was tot verbetering van de behandeldoelen dan bij de jongeren met ASS. Als de groepen even lang in behandeling geweest zouden zijn bij T0, hadden de jongeren zonder ASS mogelijk een grotere verbetering in de behandeldoelen gerealiseerd.

Ten derde is vanuit de literatuur bekend dat jongeren met ASS met name kindmisbruikers zijn (’t Hart-Kerkhoffs et al., 2009). Bij kindmisbruikers is over het algemeen sprake van een lage uitval en meer behandeltrouwheid, wat van belang is voor een succesvolle behandeling (Hoogsteder et al., 2017). Bovendien is bij kindmisbruikers over het algemeen sprake van een hogere SES (Gunby & Woodhams, 2010). Een hogere SES gaat samen met meer betrokkenheid vanuit opvoeders, wat bijgedragen kan hebben aan een grotere verbetering in de behandeldoelen. Mogelijk is dit een verklaring voor de bevinding dat