Evenwicht in zorgvraag en zorgaanbod : besturing van de
afstemming op verpleegafdelingen
Citation for published version (APA):
Vries, de, G. (1984). Evenwicht in zorgvraag en zorgaanbod : besturing van de afstemming op
verpleegafdelingen. Technische Hogeschool Eindhoven. https://doi.org/10.6100/IR50880
DOI:
10.6100/IR50880
Document status and date:
Gepubliceerd: 01/01/1984
Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be
important differences between the submitted version and the official published version of record. People
interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the
DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page
numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at: openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
EVENWICHT
lil
zorgvraag en zorgaanbod
Proefschrift
Besturing van de afstemming op
verpleegafdelingen
ter verkrijging van de graad van doctor in de technische wetenschappen aan de Technische Hogeschool Eindhoven, op gezag van de rector magnificus, prof. dr. S.T.M. Ackermans, voor een commissie aangewezen door het
College van Dekanen in het openbaar te verdedigen op vrijdag 5 oktober 1984 te 16.00 uur.
door
GOSSE DE VRIES geboren te Gouda
prof. ir. W. Monhemi us en
prof. drs. A.B. Hulshof
voor mijn ouders voor Tineke en Berny
Met dit proefschrift sluit ik een onderzoek af, en ik sluit een periode af waarin ik werkzaam ben geweest bij de afdeling der Bedrijfskunde van de Technische Hogeschool Eindhoven. Het is voor mij een boeiende en verrijkende ervaring geweest. Het meest boeiende element vond ik de voortdurende confrontatie tussen theorie en praktijk, die ik overigens bewust gezocht heb. Als onderzoeker heb ik ervaren dat leerling-verpleegkundigen even lastige vragen kunnen stellen als hoogleraren in de bedrijfskunde.
De aanpak van het onderzoek zal op menige lezer ongebruikelijk over-komen. De verklaring daarvoor is dat ik me heb laten inspireren door de twee kringen waarin ik op de T.H. vertoefde. ,Enerzijds door mijn collega's van de vakgroep "Kwantitatieve Aspecten van Beheersings-systemen" met hun ideeën over produktiebesturingsmodellen, anderzijds door mijn collega's van het "Ziekenhuis Research Project" met hun kennis van en ervaringen in de gezondheidszorg.
Ik ben mijn promotoren, mijn collega's en alleanderendie hand- en span-diensten hebben verricht dankbaar voor hun inbreng. Berry Veldhoen heeft met zijn afstudeerproject een niet onaanzienlijke bijdrage geleverd aan een deel van het onderzoek. De voortvarendheid en het enthousiasme waarmee Anja Kirkels mijn concepten typte stimuleerde mij een zelfde voortvarend-heid te blijven betrachten bij het schrijven. Haar tempo heb ik echter bij lange niet kunnen benaderen.
Ik kan het niet nalaten alle verpleegkundigen oprecht te bedanken die naast hun vaak drukke werkzaamheden de moeite hebben genomen ruim 8000 formulieren in te vullen en meer dan 30.000 keer een patiënt te classi-ficeren. Hulde, hun inbreng is onmisbaar geweest.
Ik kan met voldoening terug zien op de afgelopen periode. Het oordeel over het tastbare resultaat daarvan, dit proefschrift, laat ik graag aan de lezer over.
Nuenen, juli 1984 G. de Vries
Inhoud 1. Inleiding 2. Probleemschets 2.1. Eerste praktijkoriëntatie 2.2. Getoetste beeldvorming 2.3. Literatuurverkenning
3. Ontwerp van het besturingsraamwerk 3.1. Theoretische overwegingen 3.2. Het personeelsaanbod
3.2.1. Dienstroosterplanning
3.2.2. Toewijzen van formatieplaatsen 3.3. Het patiëntenaanbod
3.3.1. Opnameplanning 3.3.2. Beddenverdeling
3.4. Interactie personeelsbestand-patiëntenbestand 3.5. Beslissingsinformatie
3.5.1. Korte en midden termijn 3.5.2. Lange termijn
3.6. Het resulterende bestur~ngsraamwerk
4. Ontwerp van een meetinstrument 4.1. Ontwikkelingen en criteria 4.2. Classificatie in zorgcategorieën 4.3. Tijdschatting
4.4. Subjectieve evaluatie
4.5. Gebruik van het meetinstrument
5. Opzet voor beproeving 5.1. Type onderzoek 5.2. Steekproef 5.3. Meetprocedure 5.4. Vooronderzoek
5.5. Opzet voor praktijkexperiment
~-1 5 5 8 10 16 16 20 20 22 25 25 27 30 32 32 34 38 42 42 45 46 48 51 54 54 56 57 59 62
6.2. Tijdmeting en keuze testafdelingen
6.3. Voorspelbaarheid werklast
6.4. Beïnvloeding van de personeelsplanning
6.5. Beïnvloeding van de patiëntenplanning
7. Experiment in Ziekenhuis II 7.1. Algemene oriëntatie
7.2. Tijdmeting en keuze testafdelingen 7.3. Voorspelbaarheid werklast
7. 4. Besturing van de interne afdeling 7.5. Besturing van de chirurgische afdeling
8. Evaluatie v~n de experimenten 8.1. Experimentresultaten
9.
8.2. Algemene kwantitatieve analyse 8.3. Oordeel over het meetinstrument
8.4. Ideeën over besturings(on)mogelijkheden
Conclusies en aanbevelingen 9.1. Algemene nabeschouwing 9.2. Inleiding en probleemschets 9.3. Het besturingsraamwerk 9.4. Het meetinstrument 9.5. De proefopzet
9 .• 6. Verloop van de experimenten
Summary Literatuur Bijlagen Curriculum vitae 69 74 77 80 82 82 84 86 88 91 95 95 99 106 108 111 111 115 115 116 117 119
-1-1. Inleiding
De gezondheidszorg is een dienstverlenende sector,met "zorgbieders" (instellingen, individuele beroepsbeoefenaars) en "zorgvragers" (pa-tiënten, cliënten). Een gereguleerd verwijzingssysteem moet er toe leiden dat een zorgvrager terecht komt bij de juiste zorgbieder. De
zorgbieder stelt mensen en middelen beschikbaar om te kunnen voldoen aan de vraag naar zijn diensten. Vraag naar en aanbod van zorg moeten op elkaar worden afgestemd, en in die zin is er sprake van een besturings-probleem. Dit probleem staat centraal in deze studie. Als een eenvoudige definitie van besturing kan worden gehanteerd: iedere vorm van doel-gerichte beïnvloeding (Kramer, de Smit, 1974). In de gezondheidszorg doet zich het probleem voor dat wel bekend is welke "inputs"in de vorm van mensen en middelen worden ingezet, maar dat het resultaat van de inzet niet op eenduidige wijze meetbaar is.
Diverse auteurs vermelden een aantal voorwaarden om in de gezondheids-zorg het besturingsprobleem met succes te kunnen aanpakken (Bennet, 1976 en 1977, Griffithet al. 1976, Griffith 1978, Thompson and Canon 1978, Werley et al. 1976):
het te besturen proces of afdeling moet worden afgebakend - wenselijke outputs moeten worden geformuleerd
- de prestaties moeten voorspeld en gemeten kunnen worden in dezelfde grootheden als waarin de wenselijke outputs zijn geformuleerd - prestaties en doelstellingen moeten met elkaar vergeleken worden
- er moet een informatiesysteem zijn om de resultaten van deze vergelijking te rapporteren aan besturende organen
- er moet duidelijkheid zijn over de bevoegdheden van het besturend orgaan tot beïnvloeding, alsmede over de aard en de gevolgen daarvan.
Door genoemde auteurs wordt opgemerkt dat het ontbreken van een meet~
instrument voor de output de belangrijkste belemmering is voor effectief management. Daarom ben ik gestart met een voorstudie naar het onderwerp outputmeting, waarbij ik me beperkt heb tot outputs van ziekenhuizen en ziekenhuisafdelingen. Op diverse afdelingen worden eenheden gehanteerd waarin de produktie wordt uitgedrukt. Voorbeelden zijn aantallen verpleegdagen in de kliniek, foto's op de röntgenafdeling,
spaander-punten op het laboratorium en consulten op de polikliniek. Voor geen van de genoemde eenheden geldt dat een eenduidige relatie kan worden gelegd met de voor realisatie aan te wenden middelen. Deze eenheden zijn als instrument voor de interne besturing van de instellingen niet bruikbaar.
Berki (197 2) concludeert na een vergelijkend onderzoek dat in de literatuur gehanteerde outputdefinities "unclear, diverse, conflicting, tautological and ephemeral" zijn. Er is geen overeenstemming over wat eigenlijk gemeten moet worden. Ik heb een literatuurstudie verricht over het vage onderwerp "managementgerichte outputmeting" dat overigens nergens expliciet wordt behandeld. Het onderwerp komt ter sprake in uiteenlopende publicaties over kostenbeheersing en budgettering, kwan-titatieve methoden, informatiesystemen, input-outputmodellen, effectivi-teit en efficiency, meettheorieën etc. Echter, altijd zijdelings. Ik wil de literatuurstudie hier afdoen met de opmerking dat het een her-bevestiging is van Berki's conclusie. Deze laatste voegt er overigens aan toe dat iedere outputdefinitie te verdedigen is, mits zij logisch is binnen het gegeven theoretische kader. Ik stap daarom af van het fenomeen outputmeting als onderwerp van onderzoek, en besteed eerst aandacht aan het kader daaromheen.
Als voorwaarde is genoemd dat het te besturen proces of ~,afdeling moet worden afgebakend. In dit onderzoek staat de verpleegafdeling in het algemeen ziekenhuis centraal. Een aantal overwegingen ligt ten grondslag aan deze keus:
deverpleegafdeling is een duidelijk herkenbare afdeling in de organisati! - ondanks verschuivingen naar poliklinische zorgverlening, is de verpleging
nog altijd de "romp" van het ziekenhuis
-de verplegingsdienst(opte vatten als verzameling van verpleegafdelingen) is in de exploitatie de duurste sector van het ziekenhuis en erg
arbeidsintensief
naar verwachting stemmen structuur, proces en omgeving van verschillende verpleegafdelingen in hoge mate overeen, ook in versch~llende zieken-huizen, zodat eventuele onderzoeksresultaten een hoge 9eneraliserende waarde kunnen hebben.
-3-Afstemming van de vraag naar en het aanbod van zorg op een verpleeg-afdeling heeft betrekking op de planning van het verplegend personeel
(de zorgbieders) en de planning van patiënten (de zorgvragers) • Het verplegend personeel zou beschikbaar moeten zijn op die plaats en dat tijdstip waar vraag is naar hun diensten. Het ontbreekt echter aan een meetinstrument om de zorgvraag te bepalen, en daarmee aan criteria voor een adequate personeelsplanning. De huidige patiënten-planning kan worden gekarakteriseerd als een beddenvulsysteem, waarbij geen rekening wordt gehouden met de beschikbare capaciteit aan verplegend personeel. Door het niet afgestemd zijn van vraag naar. en aanbod van zorg is thans sprake van een hollen-of-stilstaan effect. Het onderzoek naar de bestuurbaarheid van verpleegafdelingen richt zich op de vraag in hoeverre zowel de vraag naar als het aanbod van zorg beïnvloedbaar zijn in
onderlinge samenhang.
De eerste stap in de aanpak is het verkrijgen van inzicht in het functio-neren van verpleegafdelingen en in de problemen die indepraktijk worden ervaren bij de besturing daarvan. Deze stap wordt in hoofdstuk 2 be-schreven en bevat de volgende elementen:
- een veldoriëntatie in zes. ziekenhuizen door middel van gesprekken met leidinggevende functionarissen uit de verplegingsdienst een gerichte literatuurstudie,
een beeldvorming van de praktijk en het toetsen daarvan in 20 zieken-huizen door discussiebijeenkomsten en door een schriftelijke enquête. Het ontbreken van afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod wordt vol1edig bevestigd. Het verbeteren van deze afstemming staat centraal als
besturingsprobleem (en dus niet als economisch, verpleegkundig, technisch etc. probleem). Om dit besturingsprobleem te kunnen aanpakken moet aandacht besteed worden aan de genoemde voorwaarden voor besturing.
Er wordt een "besturingsraamwerk" ontworpen (hoofdstuk 3) waarin be-slissingen zijn opgenomen die invloed hebben op de doelvariabele. De bijbehorende beslissingsinformatie staat centraal in het raamwerk. Als doelvariabele wordt opgevat de genoemde afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod. Anders gezegd, de verhouding tussen de actuele werklast
verpleegafdeling moet stabiel zijn. Een meetinstrument is ontworpen (hoofdstuk 4) waarmee de waarde en het gedrag van de doelvariabelen kunnen worden geregistreerd. In de context van het besturings-raamwerk vervult dit nu feitelijk de functie van een meetinstrument voor de output. Vervolgens is een opzet gemaakt voor praktijkonderzoek, waarin het besturingsraamwerk en het meetinstrument zodanig zijn ge-operationaliseerd dat de bruikbaarheid bij toepassing ervan kan worden getest (hoofdstuk 5). De daadwerkelijke beproeving heeft plaatsgevonden door middel van experimenten in twee, ziekenhuizen (hoofdstukken 6 en 7). Na de experimentresultaten (hoofdstuk 8) komen tenslotte in hoofdstuk 9 de conclusies en aanbevelingen op basis van het gehele onderzoek aan de orde.
-5-2. Probleemschets
Het is zaak inzicht te krijgen in het functioneren van verpleegafdelingen en in de problemen die zich in de praktijk voordoen bij de besturing daarvan. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe dit inzicht is ver-kregen.
2.1. Eerste praktijkoriëntatie
Allereerst zijn individuele oriënterende gesprekken gevoerd roet func-tionarissen uit zes algemene ziekenhuizen. Merendeels betrof dit hoof-den van de verplegingsdienst, soms een coördinerend hoofd-verpleeg-kundige, of een directielid. In een enkel geval werden de gesprekken bijgewoond door een stafmedewerker uit het betreffende ziekenhuis. Unaniem was men van mening dat er geen eenduidige relatie bestaat tussen de aangewende inputs en "de verpleegdag". De verpleegdag als produktie-eenheid geeft wel informatie over het kwantitatieve beddengebruik, maar niet over de personele inspanning waarmee de verpleegdag is ge-realiseerd. Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (C.O.T.G.) hanteert echter wel richtlijnen voor de aantallen verplegend per-soneel en de daarmee gepaard gaande salariskosten, die gebaseerd zijn op het aantal financiële verpleegdagen van de laatste twaalf maanden. Thans wordt gewerkt roet een systeem van budgetfinanciering, waarbij het ziekenhuis per jaar een vast bedrag krijgt toegekend, dat als kostenplafond wordt gehanteerd. Het budgetsysteem is nog in ontwikkeling en het is niet geheel duidelijk in hoeverre toetsing aan de richtlijnen straks nog relevant is. Mogelijkerwijs worden dan niet alleen, zoals nu, de gerealiseerde verpleegdagen gehanteerd als indicatie voor aantallen en kosten van verplegend personeel, maar ook de beschikbare capaciteit in de vorm van aantallen erkende klinische bedden. Hoe dan ook, deze criteria kunnen een externe functie gaan vervullen bij de financiering van de instelling als geheel, ze zijn niet bruikbaar voor het interne instellingsmanagement. De verpleegdag is een schijnbaar uniforme meeteenheid. Voor intern gebruik zal dif-ferentiatie naar capaciteitsbeslag moeten plaatsvinden.
Bij het opstellen van de jaarlijkse begroting van de verplegingsdienst in een instelling worden formatieplaatsen,gespecificeerd naar functies, toegewèzen aan afdelingen. Bij gebrek aan betere criteria vindt toe-wijzing aan afdelingen plaats evenredig aan afdelingsgrootte en bed-bezetting. Afwijkingen kunnen voorkomen op grond van:
- opinie van het verpleegkundig afdelingshoofd en de kracht van diens argumentatie,
- aard van de afdeling met betrekking tot patiëntenbestand en spe-cialisme(n),
organisatie van de afdeling met betrekking tot patiëntenfransport en dis-tributie van linnen en voedsel,
opgedane ervaringen.
In het volle besef dat de ene verpleegdag de andere niet is, heeft men behoefte aan gekwantificeerde richtlijnen voor de interne per-soneelstoewijzing.
Er zijn tal van systemen ontwikkeld voor werklastmeting, g~baseerd
op patiëntenclassificatie. Met een dergelijke kwantificering is het probleem nog niet opgelost. De bestuurlijke waarde daarvan is beperkt, enerzijds omdat het een constatering achteraf is, anderzijds omdat er nauwelijks flexibiliteit zit in de inzet van verplegend personeel. Bovendien worden zaken als sfeer, taakverdeling en druktebeleving niet gemeten.
Puntsgewijs werden de volgende knelpunten genoemd door de informanten in de zes ziekenhuizen:
1. gebrek aan criteria voor de verdeling van personeel over afdelingen 2. onvoldoende afstemming tussen het opnamebeleid en de planning van
operaties
3. knelpunten in de personeelsbezetting: a. te veel fluctuaties van dag tot dag b. inflexibele dienstroosters
c. tijdelijke tekorten, die te vaak worden opgevuld met uitzend-krachten hetgeen als ongewenst wordt ervaren
d. een moeilijk te bepalen instroom van leerlingen. 4. het ontbreken van een afdelingsbudget.
-7-Het Nationaal Ziekenhuis Instituut (N.Z.I.) heeft een pilotstudy verricht ter verkenning van de problematiek van de
personeels-bezetting van de verplegingsdienst in algemene ziekenhuizen (van Duuren en Konings, 1978). Doelstelling was onder andere:
1. Inzicht verschaffen over de normeringsproblematiek voor het spe-cifieke gebied van de verplegingsdienst in ziekenhuizen.
2. Het verkrijgen van een eerste hoeveelheid gegevens met betrekking tot de relevant te achten invloedsfactoren ten aanzien van de
kwalitatieve en kwantitatieve personeelsbezetting van de verplegings-dienst.
Ik ga hier niet nader in op deze studie, maar vermeld slechts kort de conclusies:
1. Tussen de individuele instellingen zijn op het gebied van de feitelijke werkinhoud (workload) van de verpleginsdienst grote verschillen
(
...
).
2. De effecten die de afzonderlijke invloedsfactoren hebben op de feitelijke werkinhoud van de verplegingsdienst zijn op landelijk niveau niet te kwantificeren( ... ).
3. Bij de huidige normering op basis van het aantal toegestane per-soneelsleden per bezet bed wordt onvoldoende rekening gehouden met de aanwezigheidsnoodzakelijkheid van het personeel die onafhankelijk is van de bezettingsgraad.
4. De vaststelling van de vraag naar verpleegkundige zorg van de patiënt en de vaststelling van het aanbod van verpleegkundige zorg geschieden in twee nagenoeg onafhankelijk· van elkaar functionerende systemen.
Deze laatste constatering werd bevestigd in de eigen oriënterende gesprekken met praktijkfunctionarissen. Op een verpleegafdeling is op een willekeurig moment sprake van een actueel patiëntenbestand dat zorg vraagt, en van een actueel personeelsbestand dat zorg biedt. Vraag naar en aanbod van zorg zijn niet op elkaar afgestemd. Dit uit zich in het op verpleegafdelingen bekende verschijnsel van hollen of stilstaan. Dit afstemmingsvraagstuk staat uiteindelijk centraal in dit onderzoek. De relevantie van een goede afstemming wordt benadrukt,
omdat deze wordt beschouwd als een voorwaarde om een verantwoorde kwaliteit van zorg te verlenen.
Er zijn diverse verklaringen denkbaar waa~ patiëntenbestand en personeelsbestand niet op elkaar zijn afgestemd:
- besluitvormingsprocessen die leiden tot een actueel
personeels-bestand respectievelijk patiëntenpersoneels-bestand verlopen gescheiden van elkaar; - afstemming als doelstelling bij de besluitvorming heeft een (te)
lage prioriteit;
om wat voor reden dan ook ziet men geen kans afstemming te realiseren, ondanks doelgerichte inspanningen.
2.2. Getoetste beeldvorming
Alvorens met de aanpak van het besturingsvraagstuk kan worden begonnen is een realistische beeldvorming van de huidige praktijk gewenst. Het gaat vooral om een beeld van de besluitvorming en van de beslissers en de criteria die daarbij een rol spelen. Op grond van de informatie uit de oriënterende gesprekken en van literatuur heb ik mijn eigen beeldvorming van dat moment in een rapport verwerkt. Uit dit rapport zijn 42 veronderstellingen gedestilleerd. De beeldvorming is ge-presenteerd op een vergadering van hoofden verplegingsdiensten van Limburgse en van Brabantse ziekenhuizen. Uit deze populatie hebben
functionarissen van twintig verschillende ziekenhuizen naderhand schrifte-lijk gereageerd op de veronderstellingen (een respons van 67%). Ik had zelf behoefte aan een uitgebreide toetsing om er zeker van te zijn dat het onderzoek zich zou richten op problematiek die in de praktijk werkelijk als zodanig wordt ervaren. Bovendien was het een toetsing van de in de inleiding geuite verwachting dat verpleegafdelingen, ook in verschillende ziekenhuizen in hoge mate overeenstemmen in structuur, proces en omgeving. Als dit vooraf is nagegaan, kan er redelijkerwijs van worden uitgegaan dat eventuele onderzoeksresultaten een breed toepassingsgebied zullen hebben.
Van de op bovenstaande wijze verkregen beeldvorming is verslag gedaan in een artikel (de Vries, 1983). De 42 getoetste veronderstellingen
-9-met scoringspercentages zijn opgenomen als bijlage 1. De meest relevante kenmerken zullen hier kort worden beschreven.
De besluitvorming die uiteindelijk leidt tot het actuele per-soneelsbestand verloopt in etappes. Op jaarbasis wordt de
personeelsbegroting van de verplegingsdienst opgesteld, per afdeling gespecificeerd naar functies en rangen. Daarbij wordt ook een aantal leerling-verpleegkundigen toegewezen, maar de werkelijke aanwezig-heid daarvan wordt bepaald door het les- en stagerooster. Naar de planning hiervan is onderzoek gedaan door Phielix (1977) en door Hornikx (1978). Het verpleegkundig afdelingshoofd (VAH) kent zijn totale personele bezetting en~ in het dienstrooster wordt de werkelijke inzet daarvan per dienst (dagdeel) gepland. Het VAH is verantwoordelijk voor een tijdige planning en voor de signalering van een personeels-tekort als daardoor de kwaliteit van zorg in gevaar komt. Als enige autonome correctiemogelijkheid kan hij in overleg wijzigingen in het dienstrooster aanbrengen. Biedt dit geen soelaas, dan kan hulp worden gevraagd bij een naburige afdeling. De coördinerende hoofdverpleeg-kundige (CHV) kan de urgentie van de hulpvraag beoordelen, en is be-voegd met personeel te schuiven tussen afdelingen binnen het eigen "blok". Eventueel wordt een beroep gedaan op een centrale zwerfpooL In laatste instantie kunnen kostenverhogende maatregelen worden genomen als het inschakelen van invallers of van uitzendkrachten. Deze maat-regelen moeten worden gefiatteerd door de functionaris die verantwoor-delijk is voor de begroting, meestal het hoofd van dienst (afgezien van eventuele delegatie). Voor een uitgebreide studie naar de plaats en taakstruktuur van de verplegingsdienst, en naar de werk en
opleidings-situatie van verpleegkundigen resp. leerlingen verwijs ik naar verwey (1981).
Diverse geledingen zijn betrokken bij de besluitvorming die uiteindelijk leidt tot een actueel patiëntenbestand en een actuele zorgvraag. De behandelende specialist bepaalt de noodzaak tot opname en de mate
van urgentie. Acute patiënten worden onmiddellijk opgenomen, de overigen worden op een wachtlijst gezet en opgeroepen al naar gelang bedden vrijkomen op de betreffende verpleegafdeling en al naar gelang hun
urgentie. Het "bureau opname" draagt zorg voor de registratie van wachtlijsten, van het beddenbestand en van mutaties in de bedbezetting. Zowel de specialist als bureau opname zijn betrokken bij de keuze van op te roepen patiënten. Wie uiteindelijk de aantallen en de namen be-paalt varieert tussen ziekenhuizen, of binnen een ziekenhuis zelfs tussen afdelingen, bij gebrek aan een uniforme procedure. In een kwart van de gevallen wordt het verpleegkundig afdelingshoofd betrokken bij het opnameoverleg. De afstemming met de operatiekamers laat te wensen over. In de helft van de ondervraagde ziekenhuizen verlopen de proce-dures van opnameplanning en operatieprogrammering nagenoeg onaf-hankelijk van elkaar.
Het uiteindelijk resulterende patiëntenbestand veroorzaakt een verpleeg-kundige werklast. Deze werklast fluctueert sterk. Noch het aantal bedden noch het aantal patiënten is een bruikbare indicatie hiervoor. Tussen specialismen kunnen grote verschillen voorkomen, evenals tussen af-delingen van hetzelfde specialisme.
Tot zover een globale schets hoe het actuele personeelsbestand en patiënten-bestand tot stand komen. Afstemming tussen beide is de uitkomst van beslis-singen die op diverse niveaus en op verschillende tijdstippen zijn genomen. Mogelijke consequenties voor de uiteindèlijke afstemming spe+en bij
deze beslissingen nauwelijks een rol. Pas op de verpleegafdefing zelf worden de gevolgen hiervan merkbaar. Dan is het ook niet verwonderlijk dat het verschijnsel "hollen-of-stilstaan" zo kenmerkend is. Voorzover de gevolgen negatief zijn kunnen ze alleen maar verzacht worden door ad-hoc maatregelen, die op zichzelf weer rustverstorend en belastend zijn.
2.3. Literatuurverkenning
Het onderscheid naar vraag en aanbod van zorg en naar termijnen van beslissingen wordt ook in de literatuur aangetroffen. Zo is een Canadees onderzoeksteam bezig geweest met deze materie. De gelijkenis wordt treffend geïllustreerd in figuur 1, dat aan een onderzoekverslag is ontleend (EROS, 1978).
Terme
I
, Long Moyen i CourtI
-11-NIVEAUX DE CONTRÖLE EN .GESTJON DES SOJNS INFIRMIERS
Conlr61e de l'otfre Contrille de la demande
Taille el compositlon des équlpes RedéflniUon de lavocalion des unllés
(redlstribullon des llots de bénéllclalrea) Plan de roulemenl standerd des équlpes
Regroupement d'unllès de solna
(équipes de base et èqulpe volante)
Plan de roulemenl etfectH Contrille des admisaiona tteetlves
Allrlbutlon du peraonnel de l'équipe Transfert d'un bénéficiaire
volante aux unllèa de solns d'une unllé de solns dans une aulre
Aasignallon des bénéflclalres Blocagetemporalre des ad misslons d'urgence
(des têclllle) au peraonnel Annulatlon d'admlsslons électlves prèvues dans les uniles de solna
Figuur 1. Niveaus bij de besturing van de verpleegkundige zorgverlening (bron: EROS, 1978).
Men constateert dat er geen bevredigend systeem is om de werklast van een verpleegafdeling verder dan een dag vooruit te voorspellen. Voorspelbaarheid is een vereiste voor een adequaat opnameplanningssysteem met het oog op het beheersen van de werkbelasting van het verplegend personeel. Om die reden laat men de besturing van de zorgvraag buiten beschouwing, en richt men zich volledig op het bepalen van de personeels-behoefte een dag vooruit. Het onderzoek heeft geresulteerd in een systeem waarbij per individuele patiënt de zorgvraag wordt vastgesteld voor de komende 24 uur (EROS, 1981). Dit gebeurt aan de hand van 214 fac-toren, die ieder een kenmerk zijn van verpleging of verzorging in een bepaalde intensiteit. Iedere factor heeft een bepaald aantal punten. Sommering van de factoren die van toepassing zijn geeft een punten-totaal,dat een maat is voor de personeelsbehoefte. De aldus vastge-stelde zorgvraag heeft tevens de functie van verpleegplan.
Mèt een dergelijke deelbenadering van het besturingsvraagstuk kan worden volstaan als op korte termijn altijd op aanvaardbare wijze kan worden voorzien in de aldus vastgestelde personeelsbehoefte (onder voorwaarde dat het meetinstrument zelf goed is}. Een grote flexibiliteit in de
personeelsinzet is daarvoor noodzakelijk. Zo is het bijvoorbeeld in de Verenigde Staten een normale zaak als een ziekenhuis beschikt over een verzameling los-vaste krachten die men naar believen kan oproepen en weer naar huis kan sturen (De Koning, 1979). Daarbij kan gedacht worden aan termijnen van zelfs enkele uren. Uit de beeldvorming is gebleken dat een dergelijke constructie in ons land noch gebruikelijk, noch wenselijk is. Recentelijk is in ons land een rechterlijke uitspraak gedaan waaruit kan worden afgeleid dat zogenaamde oproepkrachten helemaal niet zo vogelvrij zijn in arbeidsrechtelijke zin als misschien werd gedacht.
Het hier vermelde Canadese onderzoek is symptomatisch voor de be-naderingen van het besturingsvraagstuk zoals ze in de praktijk worden aangetroffen. Het zijn alle deelbenaderingen die zich richten op een van de hokjes van figuur 1, en dan vooral op de korte termijn besturing. Gegeven mijn eigen probleemschets, is het weinig zinvol hier uitgebreid verslag te doen van de bestudeerde literatuur. Ik laat enkele publi-caties kort de revue passeren, waarbij geenszins volledigheid wordt nagestreefd. Ze zijn typerend voor de benaderingen die door diverse onder-zoekers op dit gebied worden gehanteerd.
Warner (1976.a) heeft zich uitgebreid bezig gehouden met de ~ersoneels
planning. Ook hij maakt onderscheid in termijnen en noemt de planning-activiteiten achtereenvolgens
1) nurse staffing (lange termijn) 2) nurse scheduling (middentermijn) 3) nurse reallocation (korte termijn).
Deze processen zijn nauw met elkaar verbonden, zoals ook uit de beeld-vorming is gebleken, waar tevens de relatie is gelegd met de hiërarchie van beslissers en hun bevoegdheden. Dezelfde warner heeft een mathe-matisch programmeringsmodel ontworpen voor dienstroosters, waarbij rekening wordt gehouden met de individuele wensen van verplegend
personeel (Warner, l976.b, Warner and Prawdas, 1972). Een complicerende factor in ons land is de in-service opleiding voor leerling-~erpleeg
kundigen. Studies naar les- en stageroosters zijn in de vorige paragraaf vermeld.
-13-Het maken van een goed dienstrooster is een vak apart, waarin menig afdelingshoofd niet erg bedreven is. Het N.Z.I. heeft dit onderkend en daarvoor een cursus opgezet, en tevens een handboek rooster-planning uitgegeven (Nationaal Ziekenhuisinstituut, 1981).
Als het dienstrooster is opgesteld, is de inzet van personeel nogal inflexibel. De onderlinge uitwisselbaarheid van personeel zou wat meer aandacht moeten krijgen. Dit zou bevordêrd kunnen worden door een cen-trale planning en coördinatie voor het hele ziekenhuis (Smith en Wiggins, 1977). Dit hoeft geenszins te betekenen dat de planning onpersoonlijk wordt, zonder ruimte voor individuele wensen (Smith et al., 1979). Onder de titel "Dienstroosterbeleid" is een bundel verschenen van bij-dragen door verschillende auteurs, die ieder een aspekt belichten
(de Vries (red.), 1984).
Swain et al. (1977) wijzen op het grote aantal studies naar patiënten-regulering, waarbij de nadruk wordt gelegd op het beheersen van het aantal bezette bedden. Ze ontwerpen een methode waarmee het aantal op te roepen patiënten wordt bepaald zodanig dat de bezetting op korte termijn wordt gemaximaliseerd. Ook Ransdell (1975) kiest als te
be-sturen grootheid de bedbezetting. Factoren hierop van invloed zijn de verpleegduur, het aantal specialisten en het beddenbestand. Het manage-ment heeft hierop geen invloed, evenmin als op overplaatsing en ontslag van patiënten. Ransdell concludeert dat de besturing zich moet richten op het opnamebeleid en propageert een selectieve opnameplanning en "levelling between units" .
Volgens Griffiths en Wainwright (1979) moet de opnamebeslisser (of eigenlijk: oproepbeslisser) op de hoogte zijn van de wachtlijsten, de beddensituatie, de patiëntenstromen en de toewijzing en gebruik van operatiecapaciteit.
Patiënten worden bij voorkeur opgenomen op een bed van de eigen afdeling of specialist en slechts bij hoge uitzondering elders. Uit oogpunt van planning is dit een ernstige beperking en vermindering van flexibiliteit. Hicks (1976) merkt hierover op: "the allocation of a specified number of beds for the sole use of individual consultants is an anachronism
onderscheid van kamers naar geslacht en naar verzekerde klasse. Studies over patiëntenplanning richten zich vooral op de bedbezetting op midden en korte termijn. De daaruit voortvloeiende zorgvraag krijgt vrijwel geen aandacht. Voor een literatuurstudie over opname-planning verwijs ik naar Kusters (1983).
Methoden om de verpleegkundige werklast te meten richten zich juist wel op de zorgvraag. Op grond van specifieke kenmerken en zorgbehoefte van het patiëntenbestand wordt de personeelsbehoefte bepaald om die zorgvraag te verlenen.
Twee uitersten in benadering worden kort vermeld. De ene maakt gebruik van arbeidsstudie, waarbij wordt geregistreerd welke werkzaamheden, door wie, wanneer en aan welke patiënt worden verricht.
Zo werken Helroer et al. (1980) een regressiemodel uit op basis van door arbeidsanalyse verkregen historische cijfers. Dit model voorspelt
het aantal patiënten per zorgniveau, per dienst, per afdeling, per maand, per dag van de week. Achterliggende veronderstelling is dat het patiënten-aanbed zich stochastisch gedraagt en autonoom is in die zin, dat er geen sprake is van doelgerichte beïnvloeding.
Een bijna tegenovergestelde benadering komt van Telford (1979) die nogal sceptisch is ten opzichte van arbeidsanalyse en mathematische exercities. Hij laat het afdelingspersoneel zelf vaststellen hoeveel personeel per dienst voor hun afdeling ingezet moet worden, volgens een patroon dat voor iedere week moet gelden. De uitkomst wordt ge-transformeerd naar formatieplaatsen en soorten functies. Het door de afdeling zelf opgegeven werkpatroon geldt als uitgangspunt voor de dienst-roosterplanning.
In hoofdstuk 4 komt het meetprobleem aan de orde, om de personeels-behoefte te bepalen op grond van de werklast.
Ter afsluiting van deze. paragraaf kan worden gesteld dat studies over het besturingsvraagstuk te kenmerken zijn als deelbenadering~n en betrekking hebben op hetzij dienstroosterbeleid, hetzij opnameplanning, hetzij werklastmeting. De gesuggereerde besturingsmogelijkheden richten zich op de korte of hooguit midden termijn, en krijgen mijns inziens vaak
het karakter van ad-hoc correcties. De scheiding in vraag naar en aanbod van zorg wordt steeds consequent aangehouden. Het evenwichtsvraagstuk
-15-als zodanig krijgt geen expliciete aandacht. De volgende stap in dit onderzoek is de genoemde beslissingen in hun samenhang te be-kijken en na te gaan hoe ze elkaar en hoe ze het uiteindelijke evenwicht beïnvloeden.
In de inleiding is als doelvariabele bepaald: de afstemming tussen vraag naar en aanbod van verpleging en verzorging op de verpleegafdeling. In hoofdstuk 2 zijn beslissingen genoemd met betrekking tot personeels-planning en patiëntenpersoneels-planning, die invloed hebben op de doelvariabele, Daarbij is onderscheid gemaakt naar termijnen, en is geconstateerd dat zorgvraag en zorgaanbod onafhankelijk van elkaar tot stand komen. In dit hoofdstuk worden de beslissingen in onderlinge samenhang bekeken en in een raamwerk geplaatst, waarbij de besturing expliciet is
gericht op een evenwichtige afstemming op de verpleegafdeling, De besluitvormingsprocessen worden behandeld met betrekking tot het personeelsaanbod respectievelijk het patiëntenaanbod. Per beslispunt wordt vermeld wat doel en voorwaarde(n) zijn. Door de bijbehorende beslissingsinformatie toe te voegen ontstaat de samenhang en daarna het besturingsraamwerk. Eerst wordt echter een beschouwing gewijd aan theoretische overwegingen bij de aanpak van complexe besturingsvraag-stukken.
3.1. Theoretische overwegingen
"Bij bestudering van zeer complexe problemen zal men al snel met onop-losbaarheid, onzekerheid en ondoorzichtigheid van het beschouwde model te maken krijgen, Men zal daarom geneigd zijn vereenvou~igingen aan te brengen in het model. De twee belangrijkste methodes die ons daartoe ter beschikking staan zijn aggregatie en decompositie."
Deze tekst is overgenomen uit Bemelmans en Wijngaard (1981}. Vervolgens citeren zij Wismer (1971} " •••• developments [which are applicable to large scale systems] are characterized by (1) decomposition of the large scale system into many smaller subsystems which are lat~r composed or coordinated to reconstruct the original system or by (2) aggregation of the variables in the large system thereby reducing its dimensionality." Ook In ' t Veld (1978) merkt op, dat men bij de bestudering van proces-beheersing in organisaties, deze moet opsplitsen in subsystemen. Ieder subsysteem krijgt zijn eigen regelkring, en over een combinatie van subsystemen wordt weer een nieuwe regelkring gezet. Onder ver-wijzing naar Mesarovic (1970) voegt hij er aan toe dat echelons ontstaan met een zekere hiërarch!~.
-17-Hofstede (1975) maakt nogal wat kanttekeningen bij de populariteit van het zogenaamde cybernetische proces bij het ontwerp van besturings-systemen (een door mij gehanteerde vertaling van "management control systems"). Essentieel kenmerk hiervan is de terugkoppelende regelkring
(feed-back-loop}. Kort gezegd komt het erop neer dat de uitkomst van het proces wordt gemeten en wordt vergeleken met geformuleerde doelen;
bij afwijkingen wordt in het proces ingegrepen. Volgens Hofstede werkt deze benadering niet voor de meeste niet-industrie situaties, omdat niet aan alle voorwaarden is voldaan. Cybernetische modellen gaan er namelijk van uit dat:
- er een norm is, die correspondeert met een effectieve en efficiënte realisatie van organisatiedoelen
- de actuele realisatie kan worden gemeten
- bij vergelijking van norm en realisatie, de informatie daarover terug-gekoppeld wordt en bruikbaar is om in het proces in te grijpen, zodat ongewenste verstoringen in de volgende ronde geëlimineerd kunnen worden. Bovendien richt het besturingsmodel zich slechts op een van de vele processen die zich tegelijkertijd in een organisatie tussen mensen af-spelen.
Naast de terugkoppelende regelkring is de zogenaamde voorwaartskoppeling (feed-forward} een tweede methode om processen te besturen. Hierbij moeten externe invloeden die het proces dreigen te verstoren vooraf bekend zijn, dan kan vooraf zodanig worden ingegrepen dat het proces stabiel blijft. In een beschouwing over produktie- en voorraadbesturings-systemen noemt Monhemius (.1981} de volgende punten die van belang zijn bij het kiezen of combineren van terugkoppeling en voortwaartskoppeling,
zich daarbij baserend op Van der Gr.inten (1970):
a. als verstoringen zelf niet goed waargenomen worden, moet men de invloed op de uitkomst meten en terugkoppeling toepassen;
b. indien verschillende storingsbronnen bestaan, of indien het proces zelf verandert, is voorwaartskoppeling problematisch;
c. bij een instabiel proces kan alleen terugkoppeling dit stabiel maken; d. als voorwaartskoppeling mogelijk is, kan de invloed van storingen worden
tegengegaan, zodat afwijkende.uitkomsten worden geëlimineerd, bij terugkoppeling moet er een afwijkende uitkomst zijn voordat enige tegenaktie wordt ondernomen;
e. terugkoppeling,kan leiden totopslingeringenen instabiliteit; f. terugkoppeling kan alleen worden toegepast bij processen met
repe-terende werkzaamheden, en niet bij eenmalige gebeurtenissen; g. de beste oplossing is en blijft, storingen te verminderen,of zelfs
te elimineren.
Naast de al genoemde voorwaarden van eenduidig bepaalde doelen en meet-bare uitkomsten, vermelden Hulshof en Hulshof (1980) nog:
- de technologie van het uitvoerend proces moet binnen bepaalde grenzen vastliggen;
de beslispW1ten, zowel ten aanzien van normen als ten aanzien van bijsturing, moeten duidelijk en expliciet vastgelegd zijn, evenals wie-wanneer-waarover moet (en mag) beslissen.
De hier uit diverse bronnen vermelde kenmerken en voorwaarden van besturingssystemen, zijn alle nauw verwant aan de voorwaarden die zijn genoemd in de inleiding. Derhalve moet bij de operationalisatie aan-dacht worden geschonken aan de gedane suggesties en gemaakte kantteke-ningen.
Kort samengevat moet worden nagegaan
in hoeverre decompositie naar beslispunten mogelijk is - of doelen resp. normen kunnen worden geformuleerd - of resultaten kunnen worden gemeten
welke beslissingsinformatie gewenst is
in welke mate voorwaartskoppeling resp. terugkoppeling bruikbaar is - wat effectieve ingrepen zijn.
Op grond van het beschrevene in de eerste twee hoofdstukken liggen de ant-woorden op enkele vragen al vast. Decompositie heeft plaatsgevonden naar twee besluitvor.mingsprocessen, namelijk personeelsplanning en patiënten-planning. Daarbinnen is weer onderscheid gemaakt naar termijnen. Deze decompositie sluit aan bij wat empirisch is vastgesteld. Hetzelfde geldt voor de beschrijving van de bevoegdheden, die de diverse beslispunten in de besluitvormingsprocessen hebben. Ook de doelvariabele ligt vast: evenwicht tussen zorgvraag en zorgaanbod.
-19-Deze doelvariabele is verwant aan wat men de klassieke vraagstelling van de produktiebesturing zou kunnen noemen: afstemming tussen verkoop en produktie, Anders gezegd, afstemming tussen de gerealiseerde vraag naar produkten en het gerealiseerde aanbod van produkten.
In deze context moet produkt worden opgevat als verzorging en verpleging op de verpleegafdeling. De zogenaamde Werkgroep '80 (1980) adviseert het probleem van de produktiebesturing op te splitsen in
1) besturing van de produktie 2) besturing van de verkoop
3) een zekere coördinatie daartussen. Ook hier is weer sprake van decompositie.
Naarmate de vraag minder goed voorspelbaar is, zou de flexibiliteit in de produktie groter moeten zijn, om toelaatbare verkoop-produktie patronen te realiseren. Evenwicht tussen onzekerheid en flexibiliteit is daarom belangrijk. Bij de beeldvorming is aangegeven welke flexibiliteit op welke termijn thans gehanteerd wordt. Uit het daar aangehaalde voor-beeld uit de Verenigde Staten blijkt dat men zich niet bekommert om de verwachte zorgvraag, maar het evenwicht realiseert door een zeer flexi-bele personeelsinzet op korte termijn. Zo gemakkelijk komen wij er echter niet van af.
Gewapend met inzichten uit besturingstheorieën en met een empirisch getoetste beeldvorming van de Nederlandse praktijk, tracht ik het besturingssysteem te operationaliseren. Achtereenvolgens wordt dit uitgewerkt voor
- besturing van het personeelsaanbod (§ 3.2) - besturing van het patiëntenaanbod (§ 3.3) -de coördinatie daartussen"(§ 3.4).
Zowel bij het personeelsaanbod als bij het patiëntenaanbod wordt gestart met de meest routinematige planningactiviteit, namelijk de dienstrooster-planning (3.2.1) en de opnamedienstrooster-planning (3.3.1). Van daar uit wordt de relatie gelegd naar beslispunten van hogere en lagere orde. Per beslispunt wordt nagegaan wat het doel en wat de beslissingsinformatie zou moeten zijn, als de besturing expliciet is gericht op een evenwichting afstemming op de verpleegafdeling. Bovendien zijn de voorwaarden vermeld die thans in de praktijk grenzen stellen aan de mogelijkheden tot ingrijpen. Bij de coördinatie van beide besluitvormingsprocessen (3.4) komt de vraag aan de
orde in welke mate voorwaartskoppeling resp. terugkoppeling bruikbaar is. Het resulterende besturingsraamwerk is bedoeld normatief te zijn voor het streven naar afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod. Ik heb me bij de constructie van het besturingsraamwerk laten inspireren door de wijze waarop Bertrand een produktiebesturingsprobleem bij compo-nentenfabricage analyseert (Bertrand, 1981; Bertrand & Wortmann, 1981).
3.2. Het personeelsaanbod
~~~~!~-~!~~~!~~~~!~~~~~~~!~2
In het dienstrooster van een verpleegafdeling wordt aangege~en welke diensten voor de komende periode zijn toegewezen aan het beschikbare verplegend personeel, per individu. Meestal wordt het rooster per periode van vier weken opgesteld. De geplande diensten moeten ten minste twee weken vooruit bekend zijn. Het beschikbare personeelsbestand op de afdeling in de planperiode kan afwijken van de toegewezen formatie-plaatsen, als gevolg van de volgende voorzienbare factoren:
- vacatures,
- langdurige ziekte,
- overplaatsing van leerlingen, - lesweek voor leerlingen,
- tijdelijk toegewezen of uitgeleend personeel, - geplande verlofdagen.
Volgens de C.A.O. geniet iedere werknemer vier roostervrije dagen per 14 dagen. Het aantal te verroosteren diensten van het beschikbare personeel is hiermee bekend. De planning moet nu zodanig zijn dat per dagdeel wordt voldaan aan de noodzakelijke personeelsbezetting. Voor de avond- en nachtdienst geldt een minimumaanwezigheidsbezetting
(Van Duurenen Konings, 1978). Een rekensommetje wijst uit hoeveel diensten overblijven als hieraan is voldaan. Deze kunnen toegewezen worden op grond van een normbezetting voor ieder dagdeel per dag van de week. Deze normbezetting is afgeleid van een verwacht patroon van werklastfluctuaties. Deze normen moeten per afdeling worden ontwikkeld. Bij de definitieve toewijzing van een dienstenschema per medewerker, spelen diverse factoren een rol:
- individuele wensen,
- regels op grond van C.A.O. en arbeidsinspectie (zie bijlage 2)
-21-Warner (1976.a) noemt de volgende zes criteria op grond waarvan een dienstrooster kan worden beoordeeld:
1. "Coverage", de relatie tussen het aantal gepitande en het aantal benodigde diensten.
2. "Quality", i:le kwaliteit van het rooster, zoals die door de verple-genden wordt beoordeeld.
3. "Stability", de mate waarin verplegenden kunnen voorspellen welke dienst ze hebben.
4. "Flexibility", mate waarin roosters aangepast kunnen worden aan wensen en wisselende omstandigheden.
5. "Fairness", mate waarin alle verplegenden het gevoel hebben evenveel invloed op de roosterplanning te kunnen uitoefenen.
6. "Cost", de kosten voor het maken van een rooster.
Voor praktische informatie over de aanpak van verroostering kan worden verwezen naar het "Handboek Roosterplanning" (NZI, 1981) en naar Diekema (1984).
Het verpleegkundig afdelingshoofd (VAH) is verantwoordelijk voor de resulterende kwantitatieve en kwalitatieve personeelsbemetting per dagdeel (gegeven de beschikbare formatieplaatsen). Een tekort dat al zichtbaar is op het moment van verroostering dient door het VAH te worden gesignaleerd. Een eventueel overschot zal eerder door het co-ordinerend hoofd worden opgespoord als daarmee elders een tekort moet worden gedekt. Planmatige inzet van tijdelijk personeel (door onderlinge uitwisseling, in- of externe poolers) wordt bevorderd door centrale informatieverzameling en synchronisatie in de planperiode tussen afdelingen.
De kenmerken van "dienstroosterplanning" kunnen als volgt worden samengevat:
doel: - het realiseren van de normbezetting per afdeling, per dienst, kwantitatief en kwalitatief,
- het vermijden van ad-hoc correcties
voorwaarden: - de beschikbare hoeveelheid diensten - de gevraagde hoeveelheid diensten
- externe regels ten aanzien van arbeidsduur en werktijden - intern geldende werktijden per dienst.
beslissingsinformatie: - normen voor de personeelsbehoefte per afdeling, per dienst.
Deze normen zijn overigens geen statische grootheden. Ze kunnen onder andere worden beïnvloed door het seizoen (feestdagen, vakanties) en door verschuivingen in werkpatroon en/of morbiditeit.
Afwijkingen in de geplande bezetting en correctief ingrijpen komen later aan de orde. Eerst wordt aandacht geschonken aan wat aan de roosterplanning vooraf gaat: het toewijzen van formatieplaatsen.
~~~~~~-!~~!i~~~-!~~-~~~~~~!~e!~~~~~~
Het aantal formatieplaatsen voor verplegend personeel dat aan een afdeling wordt toegewezen volgt uit de begroting van de verplegings-dienst. Deze begroting wordt jaarlijks voor alle afdelingen opgesteld; het is een beslissing op diensthoofd (DH) niveau. Voor de maximum omvang van de begroting, zowel in aantallen als in geld, gel4en externe
(COTG-) richtlijnen. Grondslag hiervoor is (nog) het aantal gerea-liseerde verpleegdagen over de afgelopen 12 maanden. Uit de
beeld-vorming is gebleken dat dit criterium ook wordt gehanteerd voor de interne verdeling, terwijl eigenlijk andere criteria zouden moeten gelden.
Door het toewijzen van formatieplaatsen wordt voor iedere afdeling capa-citeit gecreëerd in de vorm van potentiële zorgbieders. Het is de ver-antwoordelijkheid van de afdeling deze capaciteit zodanig in te zetten dat aan de zorgvraag wordt voldaan. Door middel van dienstroosterplanning moet een gespecificeerde normbezetting worden gerealiseerd. Het benodigde aantal formatieplaatsen kan via een netto-bruto berekening worden afgeleid uit de normbezetting per afdeling (zie bijvoorbeeld Grunvelt'et al.,1983). De normbezetting is een functie van:
- minimumaanwezigheid 's avonds en 's nachts - personeelsbehoefte op grond van de werklast.
Bij het toewijzen van formatieplaatsen worden de grenzen vasfgelegd voor de dienstroosterplanning op afdelingsniveau. Iedere verpl.eeg-afdeling moet worden ingeschat op een "produktieniveau", dat corre-spondeert met een bepaalde werklast. Hiertoe zou men moeten beschikken over normatieve combinaties van werklast en personeelsbehoefte. Hoe
-23-hoger de werklast, des te -23-hoger (waarschijnlijk) de personeelsbehoefte. Daarbij moet niet alleen worden gekeken naar het gemiddelde werklast-niveau, maar ook naar voorzienbare fluctuaties binnen het jaar (seizoen-effecten).
Voor het beslispunt "toewijzen formatieplaatsen" gelden de volgende kenmerken:
doel: - zodanige personele capaciteit creëren en toewijzen op grond van de verwachte werklast voor het komende jaar, dat per verpleeg-afdeling aan de normbezetting kan worden voldaan
voorwaarden: - COTG-richtlijnen/extern budget - opleidingseisen voor leerlingen
beslissingsinformatie: - nonnen voor de personeelsbezetting
- te verwachten werklastpatroon over het jaar per afdeling.
Karakteristiek voor de Nederlandse situatie is de in-service opleiding voor leerling-verpleegkundigen. De beschikbaarheid van leerlingen
wordt bepaald door het les- en stagerooster. Eigenlijk is dit een schakel tussen formatieplaatsento~wijzing en dienstroosterplanning in. Gestreefd moet worden naar een constant aantal leerlingen per afdeling. De werkelijke
inzet van leerlingen wordt geregeld in het dienstrooster, zoals ook voor de overige categorieën personeel. Daarom wordt de les- en stage-roosterplanning niet beschouwd als een afzonderlijk beslispunt, maar de opleidingseisen voor leerlingen worden als voorwaarde beschouwd.
Een deel van het besturingsraamwerk kan nu worden gereconstrueerd, waarin de samenhang tussen het besprokene in 3.2.1 en 3.2.2 wordt aangegeven (fig. 2).
Als symbolen worden gebruikt een blokjevoor aktiviteiten, getrokken pijlen voor invloedspijlen en onderbroken pijlen voor informatiestromen. Als laatste blokje is toegevoegd de "actuele personeelsinzet".
Deze kan afwijken van het geplande dienstrooster door bijvoorbeeld ziekte of een plotselinge bijzondere verlofdag. Afwijkingen zijn
combinaties
, -
' werklast/personeelsbehoefte verwachte 1 I werklast 1 norm-bezetting I I actuele werkdrukI-I
toewijzen-
formatieplaatsen...
dienstroosterplanning personeelsinzet :--
-Fig. 2. Decompositie van het personeelsaanbod.
voorzienb are en afwijking
onvoorzienbare afwijkingen;
te schuiven, diensten te ruilen, invallers in te zetten enz.
termijn
jaar
4 weken
dienst
Dit corrigeren is nodig als de verhouding actuele werklast/actuele personeelsinzet buiten de toleranties van de norm valt. Deze verhouding kan worden e.angeduid als "actuele werkdruk".
Kenmerken van "actuele personeelsinzet" zijn, met inbegrip van eventuele corrigerende maatregelen:
doel: - de actuele werkdruk binnen de toleranties houden voorwaarden: - beschikbaar personeel, binnen de begroting
- financiële reserve voor extra personeel
beslissingsbevoegdheden, zoals omschreven in 2.2, "getoetste beeldvorming"
beslissingsinformatie: - de actuele werkdruk meten - toleranties hierin vaststellen.
-25-3.3. Het patiëntenaanbod
Bij het personeelsaanbod zijn de 9oelen van de onderscheiden beslispunten alle min of meer gericht op een evenwicht tussen werklast en personeels-inzet. Er zijn geen aanwijsbare tegenstrijdige belangen, hooguit op
het gebied van individuele wensen. De in de. praktijk getoetste beeldvorming geeft niet veel hoop dat dit bij het patiëntenaanbod ook zo zal zijn. Niettemin probeer ik na te gaan in hoeverre zich daarin structuur laat aanbrengen. Gestart wordt weer vanuit de meest routinematige bezigheid: de opnameplanning.
~~~~!~-2F~~~2!~~~~~2-Een ziekenhuisopname is er in de eerste plaats op gericht de patiënt die klinische diagnose- en therapiemogelijkheden te bieden die de medicus noodzakelijk of wenselijk geacht, en die niet op een andere manier
geboden kunnen worden. Patiënten opnemen betekent dat beslag gelegd wordt op capaciteiten van verpleegafdelingen en van onderzoek- en behandel-afdelingen.
Als een besluit tot opname wordt genomen, dan is dit te vergelijken met de acceptatie van een order die in produktie moet worden genomen. Bij zo'n order wordt een levertijd afgesproken, die opgebouwd is uit wachttijden en bewerkingstijden. Orderverwerking gaat gepaard met capa-citeitsbeslag. Enerzijds wordt gestreefd naar een hoge capaciteits-bezetting. Anderzijds geeft een te hoge bezetting een grotere kans dat een order niet in bewerking kan worden genomen omdat de betreffende capaciteit bezet is. Dit leidt tot wachttijden en een overschrijding van de afgesproken levertijd. Het streven zal gericht zijn op een optimum waarbij zo veel mogelijk orders verwerkt kunnen worden onder voorwaarde van een bepaalde doorlooptijd. Bovendien. moeten fluctuaties in de capaciteitsbezetting zo veel mogelijk worden vermeden.
Vergelijkbare kenmerken doen zich voor bij het proces van een ziekenhuis-opname. De periode vanaf het opnamebesluit tot aan het ontslag bestaat uit twee tijdstermijnen, die als volgt aangegeven kunnen worden.
T
opname-besluit toegangstijdT
opname-tijdstipFiguur 3. Tijdas voor klinische opname
verpleegduur
T
ontslag-tijdstipVoor de toegangstijd (tt) wordt door de arts een norm afgegeven, de zogenaamde urgentieindicatie. Deze kan variëren van acute opname (tt=O) tot niet noodzakelijkerwijs binnen drie maanden (tt > 3 maanden). Globaal kan op twee manieren met deze toegangstijd worden gewerkt:
- er wordt direkt bij het opnamebesluit een bed gereserveerd op een bepaald opnametijdstip
- de patiënt komt op een wachtlijst met vermelding van de urgentie-indicatie.
De wachtlijst is het meest gebruikelijk, althans in ons land. Voor de verpleegduur is niet zo gemakkelijk een norm te geven. Deze grootheid valt binnen de autonome beslissingsbevoegdheid van de medicus. Het
management kan er geen invloed op uitoefenen. Uit oogpunt van
besturing zal wel een voorspelling gemaakt moeten worden van,de ontslag-datum, en daarmee van de verpleegduur. OVerigens is via de SMR-regi-stratie (Stichting Medische RegiSMR-regi-stratie) van iedere diagnose een gemiddelde verpleegduur bekend. Naar verwachting zal er in de toekomst steeds meer gewerkt worden met een normatieve verpleegduur, onder druk van de z~ektekostenverzekeraars en door de ontwikkeling van de proto-collaire geneeskunde.
Net als bij het produktiebedrijf is het streven erop gericht
- zo veel mogelijk patiënten toegang tot het ziekenhuis te verlenen - de normen voor toegangstijd niet te overschrijden
- een hoge bezetting van de capaciteiten te realiseren met zo min mogelijk fluctuaties.
Zoals in de beeldvorming (2.2) is beschreven is thans vooral:de bed-bezetting doelgrootheid bij de opnameplanning. De bed-bezetting van het verplegend personeel wordt hier niet of nauwelijks in betrokken. Bet
-27-resultaat van de opnameplanning is dat opnametijdstippen worden vast-gesteld en dientengevolge bedden gereserveerd voor patiënten die aan het einde van de fase "toegangstijd" verkeren. Reguliere patiënten (tt > 1 dag) worden altijd opgenomen op een bed van het eigen specialisme. In de
volgende paragraaf komt het beslispunt "beddenverdeling" aan de orde. Voor "opnameplanning" gelden de volgende kenmerken:
doel: - het realiseren van een hoge en gelijkmatige capaciteitsbezetting van bedden, verplegend personeel en operatieafdeling
voorwaarden: de normen voor toegangstijd (urgentieindicatie) - de beddenverdeling over specialismen
- de beschikbare capaciteiten
beslissingsinformatie: - normen voor de capaciteitsbezetting - kennis van de huidige capaciteitsbezetting - voorspelling van de capaciteitsbezetting als
gevolg van aanwezige en op te nemen patiënten. Een essentieel verschil met een orderverwerkend systeem is dat
capaciteiten niet sequentieel worden .bezet maar gelijktijdig. Het verplegend personeel en de beschikbare bedden op een verpleegafdeling kunnen niet als één capaciteitsbron worden beschouwd, omdat de bezettingen
van deze beide capaciteiten niet eenduidig samenhangen. Dit in tegen-stelling tot een vaste mens-machine combinatie. De operatieafdeling
bestaat eigenlijk ook uit een verzameling capaciteiten, zoals de operateur, de ruimte, operatie- en anaesthesiepersoneel. Hier is echter wel een duidelijke samenhang in het functioneren, die ook bij de planning
wordt erkend. De kleinste capaciteit bepaalt de maximum operatiecapaciteit en is de bottleneck.
~~~~~~-~=~~=~~=~~=!!~9
Uitgangspunt is een vast aantal bes.chikbare ziekenhuisbedden, zoals is vastgelegd in de erkenningsbeschikking. Alle bedden zijn verdeeld over specialisten (maatschappen). Deze verdeling is historisch.gegroeid en nauwelijks aan wijzigingen onderhevig. Het wijzigen van de bestaande verdeling is een ingrijpende reorganisatie die in de praktijk slechts incidenteel en dan nog marginaal voorkomt. Voor zo'n wijziging
moeten er zeer krachtige argumenten zijn. Een aanleiding ertoe kan zijn uitbreiding van een maatschap, of chronische verschillen in
bedbezetting of wachtlijstlengte tussen specialismen. Gereguleerde patiënten worden alleen opgenomen op een bed van het eigen specialisme, en dit geeft bij de planning een starheid die tot in lengte van jaren kan duren. Ook onderscheid naar man/vrouw-bedden en naar verzekerings-klasse reduceren de flexibiliteit.
Er zou tenminste een periodieke evaluatie moeten zijn van de bestaande beddenverdeling. Formatieplaatsen worden op jaarbasis toegewezen, waarom zou dit met bedden niet kunnen? Beide capaciteiten kunnen bij de
iqterne budgettering jaarlijks worden toegewezen. Voor zo'n evaluatie moeten criteria worden ontwikkeld. Naar mijn mening staat de toegankelijk-heid van het ziekenhuis voor de patiënt voorop. Het zie~enhuis moet waken v6or overschrijding van de normen van toegangstijden. Het mag niet voorkomen dat een patiënt onnodig lang moet wachten op opname vanwege een voortdurend hoge bezetting van de betreffende bedden, terwijl er elders bedden leeg staan. In een orderverwerkend bedrijf geldt de algemene
stelling dat een hogere bezetting gepaard gaat met langere doorloop-tijden. De doorlooptijd bestaat hier uit de toegangstijd en de ver-pleegduur. De eerste wordt wel beïnvloed door de bezetting, voor de
tweede zou dat niet moeten gelden. In de praktijk worden wel verschijnseler aangetroffen die wijzen op een omgekeerd evenredig verband tussen bed-bezetting en verpleegduur, maar dat is moeilijk verifieerbaar. De verpleegduur is voor het management geen stuurvariabele, maar valt binnen de medische beslissingsbevoegdheid. Het management kan alleen maar vergelijken met historische cijfers en met landelijke gemiddelden. De verwachte verpleegduur is wel beslissingsinformatie vbor de opname-planning.
Mogelijke evaluatiecriteria voor de beddenverdeling zijnj de gerealiseerde toegangstijden in relatie tot de afgegeven normen, en de gemiddelde bed-bezettingen over de afgelopen twaalf maanden. Beide criteria worden be-paald per specialisme en bekeken in relatie tot elkaar. De combinatie van deze criteria geeft informatie over zowel de toereikendheid van het toegewezen beddenaantal als over de kwaliteit van de opnameplanning. Bij een hoge gemiddelde bedbezetting zonder toegangstijdoverschrijding is sprake van een goede planning zonder behoefte aan uitPreiding. Als omgekeerd ondanks een lage bedbezetting de tt-normen herhaaldelijk worden overschreden, schort er blijkbaar wat. aan de planning.
-29-Omdat wordt uitgegaan van een vast beddenaantal voor het hele ziekenhuis, richt de interne besturing zich op de relatieve bedbehoefte van de specialismen in onderlinge vergelijking. Het vaststellen van de ab-solute behoefte en de vergelijking tussen instellingen blijven buiten beschouwing, zoals dat ook bij de besturing van het personeelsaanbod het geval is.
Dan volgen hier de kenmerken van het beslispunt "beddenverdeling": doel: - het realiseren van een gelijke en gelijkmatige bedbezetting
per specialisme
voorwaarden: - de totale beddencapaciteit - de normen voor toegangstijden
beslissingsinformatie: normen en toleranties voor de criteria bed-bezetting en toegangstijd
- extèrne vergelijkingscijfers van gemiddelde verpleegduur en opnemingspercentage.
Met opnemingspercentage wordt bedoeld het aantal klinische opnamen in verhouding tot het aantal polikliniekbezoekers over een bepaalde periode, per specialisme. Zowel voor deze grootheid als voor de ver-pleegduur geldt dat het voor het management geen stuurvariabele is. Toch is het zinnig zicht te hebben op landelijke of regionale gemiddelden en tendensen daarin, om enig vergelijkingsmateriaal te hebben.
Bij het personeelsaanbod is gesproken over normatieve combinaties van werklast en personeelsbehoefte. Zo zou men bij besturing van het patiëntenaanbod moeten beschikken over normatieve combinaties van bedbezetting en toegangstijd, zij het dat het geheel andersoortige grootheden zijn.
Het tweede deel van het besturingsraamwerk wordt in Fig. 4 weergegeven. Hierbij hoort nog een korte toelichting op het "actuele patiëntenbestand". Dit kan afwijken van het patiëntenbestand dat uit de opnameplanning zou volgen. Enerzijds kunnen zich onvoorzienbare afwijkingen voordoen, zoals acute opnamen of het niet verschijnen van opgeroepen patiënten.
Anderzijds kunnen corrigerende maatregelen worden genomen, bijvoorbeeld een tijdelijke doorbreking van de beddenverdeling (patiënt op "verkeerd" bed) • Dit corrigeren gebeurt als de bedbezetting of tt-norm daartoe aan-leiding geeft. In die zin is "actueel patiëntenbestand" ook een beslis-punt. combinaties
r -
bedbezetting/toegangstijd I verwacht I patiëntenaan-I I bod I I~
norm-bezetting II
actuele I bezettingI
I I beddenverdeling over_.,
-specialismen opnameplanning...---....
actueel...
patiëntenbestandFig. 4. Decompositie van het patiëntenaanbod. voor afwi onvo afwi onts 3.4. Interactie personeelsbestand-patiëntenbestand zienbare jkingen orzienbare jkingen termijn jaar > 1 dag dag
Gegeven de constateringen dat het aanbod van patiënten en personeel in de praktijk onafhankelijk van elkaar tot stand komen, zijn beide steeds gescheiden behandeld. Het wordt nu tijd deze scheidsmuur te slechten. Elke minuut dat het ziekenhuis functioneert is er interactie tussen personeel en patiënten. Juist daar speelt het afstemmingsprobleem tussen vraag naar en aanbod van zorg. Uit de decompositie van beide besluitvormingsprocessen blijkt dat ze uitmonden in resp. het actuele personeelsbestand en het actuele patiëntenbestand. Het resultaat is dat het verplegend personeel handelingen verricht ten behoeve van de patiënten. Overigens moet vermeld worden dat verpleegkundig handelen meer omvat dan interactie met patiënten.
