FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
De invloed van het aantal minuten thuis mindfulness oefenen op
de aandacht bij kinderen en adolescenten met ADHD
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige wetenschappen Universiteit van Amsterdam Lara Sophie Inäbnit Studentnummer: 10301585 Begeleider: Renée Meppelink, MSc Tweede beoordelaar: Prof. Dr. Susan Bögels Amsterdam, juli, 2017
2
Abstract
Mindfulness is an innovative treatment for children and adolescents with ADHD. Mindfulness means paying attention in a particular way; on purpose, in the present moment, and non judgmentally. This study investigates how the duration in minutes of practicing mindfulness at home affects improvement of various types of attention. The group consists of 49 children and adolescents (ranging between 9 and 18 years old) with ADHD. Attention has been divided into following subcategories: sustained attention, selective attention, and attention control. These subcategories are measured by the TEA-Ch. Concentration has been measured with the d2 test of attention. Moreover, parents filled in a questionnaire about their child’s attention deficit issues. By comparing the pre-test and post-test, the effect of the 8-week mindfulness training has been examined. Children and adolescents have been divided into three groups based on the amount of minutes practiced at home - minimal, half or whole protocol – to investigate the influence of the duration of practicing mindfulness at home. Concentration and different types of attention, except sustained attention, were improved immediately after the mindfulness training. However, the duration in minutes of practicing mindfulness at home did not affect these improvements. Mindfulness training improves the various types of attention in children and adolescents with ADHD regardless the number of minutes practiced at home. Future research should determine whether home practicing is actually unnecessary.
Keywords: mindfulness training, ADHD, attention, home practicing, children.
3
Abstract
Mindfulness is een innovatieve behandeling voor kinderen en adolescenten met ADHD. Onder mindfulness wordt het bewustzijn verstaan dat ontstaat door bewust aandacht te hebben voor het hier en nu en van moment tot moment niet oordelend te zijn over nieuwe ervaringen. In dit onderzoek wordt de invloed van het aantal minuten thuis mindfulness oefenen op de verschillende aandachtsvormen, gedurende een mindfulness-training, onderzocht bij een groep van 49 kinderen en adolescenten (9 – 18 jaar) met ADHD. Aandacht is onderverdeeld in: volgehouden aandacht, selectieve aandacht en aandachstcontrole, gemeten met de TEA-Ch. Tevens is het algehele concentratievermogen gemeten met de d2 aandachts- en concentratietaak. Daarnaast hebben de ouders een vragenlijst ingevuld over het aandachtstekort van hun kind. Het effect van de mindfulness-training is onderzocht door alle meetinstrumenten zowel voor als na de mindfulness-training af te nemen. De invloed van het aantal minuten thuis oefenen is onderzocht door de kinderen en adolescenten op basis van het aantal geoefende minuten thuis in drie groepen te verdelen: niet tot nauwelijks, het halve protocol of het hele protocol geoefend. Het algehele concentratievermogen en de verschillende aandachtsvormen, behalve volgehouden aandacht, zijn direct na de mindfulness-training verbeterd. Het aantal minuten thuis oefenen had echter geen invloed op deze verbeteringen. Een mindfulness-training, ongeacht het aantal minuten thuis oefenen, zorgt voor een verbetering van verschillende aandachtsvormen bij kinderen en adolescenten met ADHD. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of thuis oefenen daadwerkelijk overbodig is.
Kernwoorden: mindfulness-training, ADHD, aandacht, thuis oefenen, kinderen.
4
De invloed van het aantal minuten thuis mindfulness oefenen op de aandacht bij kinderen en adolescenten met ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) oftewel aandachtstekortstoornis gepaard met/zonder hyperactiviteit komt bij 2 tot 6% van de Nederlandse kinderen voor (American Psychiatric Association, 2014). ADHD is een van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen met een wereldwijde prevalentie van 5% bij kinderen (Polanczyk, Lima, Horta, Bieberman & Rohde, 2007; American Psychiatric Association, 2014). Deze ontwikkelingsstoornis wordt gekenmerkt door een aanhoudend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit die niet in overeenstemming is met gedrag dat bij de leeftijd past. Laatstgenoemde karakteristieken leiden tot het disfunctioneren binnen sociale, academische en werkomgevingen. De onoplettendheid – oftewel het aandachtstekort – uit zich in gedrag, bijvoorbeeld afdwalen gedurende het uitvoeren van een taak, gebrek aan doorzettingsvermogen en ongestructureerd te werk gaan. Hyperactiviteit uit zich bijvoorbeeld in het voortdurend rondrennen en/of buitensporig veel friemelen met handen of voeten. Impulsiviteit, ten slotte, kenmerkt zich onder andere door overhaast handelen zonder vooraf goed na te denken en het onderbreken van anderen tijdens sociale interacties (American Psychiatric Association, 2014).
Van de gediagnostiseerde kinderen blijkt later in de adolescentie nog maar 70% te voldoen aan de Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM) criteria voor ADHD. Doorgaans neemt voornamelijk de hyperactiviteit naarmate men ouder wordt af, maar houdt de onoplettendheid aan en deze leidt dan tot functionele problemen zoals moeite hebben met de aandacht bij het werk te houden waardoor het werk niet afkomt (Sibley et al., 2012; Modesto-Lowe, Farahmand, Chaplin & Sarro, 2015). Daarnaast is er bij de meerderheid op latere leeftijd (47,6%) sprake van het onoplettende type – ook wel ADD genoemd – terwijl er bij 36,5% sprake is van het gecombineerde type (Tuithof, ten Have, van Dorsselaer & Graaf, 2010). In dit onderzoek zal alleen aandacht worden besteed aan het aandachtstekort bij kinderen en adolescenten met ADHD.
Binnen het aandachtstekort zoals in de DSM beschreven, kan men onderscheid maken tussen de vormen van aandacht waar iemand met ADHD vaak moeite mee heeft. Te weten: alerting, orienting en/of conflict attantion (Zylowska, Smalley & Schwartz, 2009). Alerting – oftewel volgehouden aandacht, kan als een onderdeel worden gezien van concentratie (Das-Smaal, Leeuw & Orlebeke, 1987). We verstaan hieronder het vermogen om de aandacht vast te houden bij een taak die op zichzelf niet prikkelend genoeg is om alert te blijven over een langere
5 periode, maar waarbij het volhouden van aandacht wel noodzakelijk is om een doel te bereiken (Fan, McCandliss, Sommer, Raz & Posner, 2002; Fan & Posner, 2004; Manly, Roberston, Anderson & Nimmo-Smith, 2004). Volgehouden aandacht zorgt er namelijk voor dat je kan blijven doorwerken. Moeite hebben met volgehouden aandacht kan leiden tot problemen op school zoals het niet afmaken van taken en/of toetsen waardoor men academisch faalt (Costa,
et al., 2014).Orienting, oftewel selectieve aandacht, is het vermogen om weerstand te bieden
aan afleiding, om informatie te sorteren en elementen te onderscheiden die belangrijk zijn gedurende een taak. Zo moet een kind bijvoorbeeld bij een rekensom die verpakt zit in een verhaaltje alleen aandacht hebben voor de elementen die leiden tot het antwoord zonder afgeleid te raken door de voor de som overbodige informatie. Conflict attention, ook wel aandachtscontrole genoemd, is het proces van het inhiberen van automatische reacties om op die manier een minder automatische reactie te kunnen geven. Hierdoor ontstaat het vermogen om de aandacht te verdelen tussen het ene en het andere onderwerp, de ene en andere taak (Fan, McCandliss, Sommer, Raz & Posner, 2002; Fan & Posner, 2004; Manly, Roberston, Anderson & Nimmo-Smith, 2004). Indien er een goede aandachtscontrole is, kan men gemakkelijk schakelen tussen verschillende vaardigheden. Bijvoorbeeld tussen luisteren naar de leerkracht en het zelfstandig maken van een opdracht. Gedurende het maken van de taak en tijdens de wisselingen, dient het kind de aandacht gecontroleerd te blijven vasthouden. waarbij het automatische reactie op bijvoorbeeld afleidingen moet kunnen onderdrukken. Tot slot kan men ook concentratie beschouwen als een vorm van aandacht, maar dan als een geïntensiveerde vorm van aandacht. Om je te kunnen concentreren heeft men namelijk een intense en gerichte vorm van volgehouden aandacht nodig, waarbij afleidbaarheid en aandachtscurve belangrijke aspecten zijn (Das-Smaal, Leeuw & Orlebeke, 1987). In het huidige onderzoek zal daarom onderscheid worden gemaakt tussen zowel de verschillende aandachtsaspecten als tussen aandacht en concentratie. Het concentratievermogen zal worden gedefinieerd waarbij zowel meerder aspecten van aandacht als nauwkeurigheid van werken en een juist werktempo aanwezig moeten zijn om een bepaalde norm te kunnen halen. Vanwege de meerder aspecten wordt de term ‘algehele concentratievermogen’ gebruikt. Door los het algehele concentratievermogen te onderzoek zal blijken of de verschillende vormen van aandacht allemaal noodzakelijk zijn om het concentratievermogen te verbeteren.
Om de symptomen van ADHD te reduceren worden vaak medicatie (methylfenidaat) en psychosociale interventies gebruikt. (Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Uit meta-analyses blijken de effecten van psychosociale interventies (zoals cognitieve training, neurofeedback en gedragsinterventies) bij ADHD wezenlijk minder effectief te zijn dan
6 medicatie (Sonuga-Barke et al., 2013; Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Een gecombineerde behandeling bestaande uit medicatie en intensieve gedragstherapie blijkt bovendien geen toegevoegd effect te hebben ten opzichte van medicatie behandeling alleen (MTA Cooperative Group, 1999; Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Daarnaast bestaan de huidige cognitieve behandelingen voor ADHD vooral uit het aanleren van leervaardigheden of coping technieken die erop gericht zijn om leerlingen beter met hun ADHD (gerelateerde) problemen om te leren gaan (Chambles & Ollendick, 2001; Pelhem & Fabiano, 2008). Deze behandelingen halen echter niet het evidence based criteria, omdat daarvoor een random gecontroleerd onderzoeksdesign vereist is. Tevens zijn de langetermijneffecten gelimiteerd en is de generalisatie van leervaardigheden naar andere settingen dan die van de therapie laag. Hoewel behandeling met medicatie wel bewezen effectief is voor kinderen met ADHD (Schachter, Pham, King, Langford & Moher, 2001; Gilmore & Milne, 2001; Barbaresi, Katusic, Colligan, Weaver & Jacobsen, 2007) heeft deze aanpak ook nadelige effecten. Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat 64,1% van de kinderen met verschillende gradaties van ADHD heeft last van één of meer bijwerkingen (MTA Cooperative Group, 1999) zoals verlies van eetlust, slaapproblemen, buikpijn, hoofdpijn, angst, stress en nervositeit (Graham, et al., 2011; Storebo et al., 2015; Taylor et al., 2004; Schachter, Pham, King, Langford & Moher, 2001; Charach, Ickowicz & Schachter, 2004). Daarnaast reduceert medicatie de ADHD-symptomen alleen tijdens het gebruik ervan (Abikoff et al., 2004; Taylor et al., 2004; Brown, Borden, Wynne, Schleser & Clingerman, 1986) waardoor kinderen continu medicatie moeten slikken om ervan te kunnen blijven profiteren (Thiruchelvam, Charach & Schachar, 2001). Daarnaast heeft medicatie bij bijna 30% van de kinderen met ADHD geen effect (Buitelaar, Der Graaf, Rutger, Swaab-Barneveld & Kuiper, 1995; Spencer et al., 1996; Elia, Borcherding, Rapoport & Keysor, 1991; Rapport, Denney, DuPaul & Gardner, 1994).
Mindfulness is een innovatieve behandeling voor kinderen en jongeren met ADHD. Het wetenschappelijk onderzoek daarvan staat nog in de kinderschoenen, maar de eerste resultaten zijn veel belovend. Onder mindfulness wordt het bewustzijn verstaan dat ontstaat door opzettelijk aandacht te hebben voor het hier en nu en van moment tot moment niet oordelend te zijn over nieuwe ervaringen (Kabat-Zinn, 2003). Mindfulness focust op aandacht en bewustzijn middels Oosterse meditatie oefeningen afkomstig uit het Boeddhisme (Zylowska, Smalley & Schwartz, 2009; Kabat-Zinn, 2003). Bij deze techniek reguleert men van moment tot moment opzettelijk de aandacht, waardoor het vermogen om de aandacht te richten zich ontwikkeld (Zylowska, Smalley & Schwartz, 2008). Een mindfulness-training als interventie heeft dan ook als beoogd effect dat het de aandacht verbetert (Hooker & Fodor, 2008). Kinderen
7 leren tijdens het mediteren de aandacht te richten op bijvoorbeeld de ademhaling, op te merken wanneer de aandacht is afgedwaald en dan hun aandacht weer terug te brengen. Tevens leren de kinderen de neiging op te merken om te reageren, waardoor de keuze ontstaat om niet automatisch te reageren en het aantal impulsieve reacties kleiner wordt (Kabat-Zinn, 2003). Je kunt ook zeggen: mindfulness helpt de kernsymptomen van ADHD te verbeteren.
Op dit moment zijn er acht studies gepubliceerd die specifiek hebben gekeken naar de effecten van mindfulness-training voor kinderen en adolescenten met ADHD. In de artikelen van Singh et al. (2010) en Haydicky, Wiener, Badali, Milligan en Ducharme (2012) blijkt dat kinderen met ADHD en hun ouders van een mindfulness-training kunnen profiteren, maar wordt er niet ingegaan op de effecten van mindfulness op het aandachtstekort. In de andere zes artikelen wordt hier wel op ingegaan. De onderzoeksopzetten en resultaten ervan worden hieronder besproken.
Bögels, Hoogstad, van Dun, Schutter en Restifo (2008) hebben het effect van een 8-weekse mindfulness-training bij 14 adolescenten (11 – 18 jaar) met externaliserende stoornissen en hun ouders onderzocht. Twee deelnemers hadden een primaire ADHD-diagnose en twee andere deelnemers hadden secundaire de ADHD-diagnose. De training werd gebaseerd op een eerdere versie van het MYmind-protocol (zie methode voor de beschrijving ervan). Parallel volgden de ouders een mindfulness-oudertraining. De deelnemers werden geacht thuis te oefenen met mindfulness aan de hand van huiswerkopdrachten (onderdeel van het MYmind-protocol). Alle deelnemers kregen minimaal zes weken voordat de training begon, direct voor de training, direct na de training en acht weken na de training vragenlijsten. Bij de adolescenten werd er op alle meetmomenten ook de d2 aandachts- en concentratietaak afgenomen (zie methode). In het onderzoek werd de d2 gebruikt om de volgehouden en gerichte aandacht te meten. Onduidelijk is echter welke precieze maat hiervoor gebruikt is. Beide aandachtsvormen zijn aspecten van het concentratievermogen (waar de d2 in het huidige onderzoek voor wordt gebruikt). Over de periode direct voor en direct na de training rapporteerden de adolescenten over zichzelf een significante reductie van het aandachtstekort. Uit de d2 aandachts- en concentratietaak blijkt de aandacht significant toe te nemen. Deze aandachts- en concentratieverbetering zette de acht weken na de training door.
In het onderzoek van Zylowska et al. (2008) werd gekeken naar de haalbaarheid van een 8-weekse mindfulness-training bij 24 adolescenten en acht volwassen met ADHD. De mindfulness-training was aangepast voor mensen met ADHD door onder andere psycho-educatie toe te voegen en meditaties korter te maken. De training duurde 2,5 uur en vond één keer per week plaats. De deelnemers werden geacht dagelijks thuis te oefenen met mindfulness.
8 Voor de haalbaarheid van de training werd er gekeken naar de aanwezigheid, de mate van thuis oefenen, de concurrentie van andere behandelingen en de algehele geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast kregen de deelnemers voor en na de training zowel vragenlijsten voor zelfrapportage (gerelateerd aan ADHD-symptomen) als neuropsychologische taken die aandacht meten (volgehouden aandacht, selectieve aandacht en aandachtscontrole). De meerderheid (75% van de volwassenen en 87% van de adolescenten) heeft het onderzoek afgerond. Hieruit blijkt dat een mindfulness-training in ieder geval voor een deel van de mensen met ADHD een haalbare training is. Na de training werd een reductie van het aandachtstekort gerapporteerd en een significante verbetering van de aandachtscontrole. Vanwege het geringe aantal deelnemende adolescenten kan geen uitspraak worden gedaan over deze groep afzonderlijk. Wel blijkt bij een neuropsychologische taak die aandachtscontrole meet dat hoe jonger men is, hoe meer verbetering er plaatsvindt. De verbetering van de taak die aandachtscontrole meet, is marginaal geassocieerd met het aantal minuten thuis oefenen van mindfulness. De adolescenten hadden gemiddeld 42,6 minuten per week (met een range van 23,7 – 68,9), verdeeld over gemiddeld 4,02 dagen, geoefend.
De volgende twee onderzoeken hebben beide de effectiviteit van een 8-weekse mindfulness-training – gebaseerd op een eerdere versie van het MYmind-protocol – bij kinderen met ADHD onderzocht. Parallel daaraan vond voor de ouder de mindfulness-oudertraining plaats. Bij het onderzoek van Van Oord, Bögels en Peijnenburg (2011) werd gedurende de training – en ook acht weken na de training – een significante reductie gemeten van het aandachtstekort bij de kinderen (N = 22, 8 – 12 jaar) gerapporteerd door de ouders. Voor deze rapportage is dezelfde vragenlijst gebruikt als in het huidige onderzoek (VvGK, zie methode). In het onderzoek van Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels (2012) werd er ook een reductie gerapporteerd door zowel de adolescent (N = 10, 11 – 15 jaar) zelf als door de ouders. Deze afname is echter alleen acht weken na de training significant vergeleken met voor de training, gerapporteerd door de adolescenten zelf en door de vaders. De gerapporteerde verbeteringen werden bevestigd in neuropsychologische aandachtstaken die bij de adolescenten zijn afgenomen. Er vond namelijk acht weken na de training een toename van de volgehouden aandacht plaats bij de adolescenten.
Tot slot hebben Haydicky, Shecter, Wiener en Ducharme (2015) in hun onderzoek gekeken naar het effect van een 8-weekse mindfulness-training bij 18 adolescenten (13 – 18 jaar) met ADHD. De training is gebaseerd op het MYmind-protocol zoals die nu ontwikkeld is met parallel daaraan een mindfulness-training voor ouders die bijna alle ouders (N = 17) hebben gevolgd. De deelnemers moesten dagelijks oefenen en werden geacht het aantal minuten bij te
9 houden. De deelnemers hebben vooraf (baseline), op de dag van de eerste sessie, op de dag van de laatste sessie, en zes weken na de laatste sessie (follow-up) vragenlijsten ingevuld. Uit de rapportage van ouders over hun kind blijkt dat de problemen met het aandachtstekort over tijd, van baseline tot follow-up, significant afnemen. Over de invloed van het aantal minuten thuis oefenen op deze resultaten wordt in het artikel niets vermeld.
Er wordt bij mindfulness-interventies altijd huiswerk opgegeven, maar in bovenstaande onderzoeken wordt naar het effect daarvan niet of nauwelijks gekeken. Een review van 98 mindfulness-interventies uit 2009 stelt terecht de vraag of deelnemers überhaupt het huiswerk doen en of dat daadwerkelijk verschil maakt (Vettese, Toneatto, Stea, Nguyen & Wang, 2009). Uit de review blijkt slechts een kwart van de studies (N = 24) te evalueren of er een verband is tussen het thuis oefenen en de uitkomsten van het klinisch functioneren (zoals stress en stemmingswisselingen). De hypothese dat oefenen positief samenhangt met veranderingen gedurende de behandeling wordt bij net iets meer dan de helft (N = 13) aangetoond. Deze bevindingen indiceren een discrepantie tussen wat men in de klinische praktijk ervaart en wat men empirisch weet over de voordelen van het beoefenen van mindfulness. In de klinische praktijk ervaart men dat er veel moet worden geoefend om een positief effect van mindfulness te zien; in de wetenschap wordt er echter niet veel onderzoek gedaan naar gedaan naar de invloed van huiswerk bij mindfulness-interventies en wordt er tevens weinig evidentie gevonden voor de opvatting dat er elke dag 30 minuten moet worden geoefend. Daarnaast moet worden opgemerkt dat het registreren van het aantal minuten thuis oefenen in onderzoeken varieert van elke dag een dagboek bijhouden tot een meerkeuzevraag beantwoorden aan het einde van de interventie. Een ander onderzoek (Quach, Gibler & Mano, 2017) heeft bij adolescenten (12 – 17 jaar) gekeken naar het effect van thuis oefenen bij twee mindfulness-interventies (mindfulness-meditatie en hatha-yoga) op werkgeheugen, ervaren stress en angst. De mindfulness-meditatie-interventie was gebaseerd op mindfulness-based programs van Jon Kabat-Zinn (1990) die aangepast is aan het interesse- en ontwikkelingsniveau van adolescenten. Beide interventies bestonden uit acht sessies in totaal. Per week was er één thema, verspreid over twee sessies van elk 45 minuten. De deelnemers werden geacht 15 à 30 minuten per dag thuis te oefenen. Voor het huiswerk hadden zij een cd (mindfulness-meditatie) of een dvd (hatha-yoga) meegekregen en een dagboek waarin per dag het aantal minuten oefenen moest worden bijgehouden. In week twee werd het dagboek over week één ingeleverd, enzovoorts. Het aantal minuten oefenen over week vier mist echter waardoor er uiteindelijk 21 dagen oefenen in het onderzoek meegenomen is. De deelnemers waren leerlingen van een middelbare school, waar ook de interventie werd gegeven. De leerlingen werden random in een interventie
10 ingedeeld of op de wachtlijst gezet. De deelnemers op de wachtlijst ontvingen later alsnog een van de interventies. Vooraf en na de interventie kregen zij vragenlijsten. De deelnemers van de wachtlijst kregen bij de nameting de vragenlijsten die meegenomen zijn met de voormeting van de interventiegroepen. De deelnemers (N = 168; N = 76 mindfulness-meditatie, N = 92 hatha-yoga) die in de analyses zijn meegenomen hebben zowel zes à acht sessie meegedaan als op beide momenten de vragenlijsten ingevuld. Voor het thuis oefenen hebben de onderzoekers voor elke interventie het onderste en bovenste tertiel gebruikt om onderscheid te maken tussen weinig en veel oefenen. De weinig-oefenen–hatha-yogagroep heeft 60 minuten of minder geoefend gedurende de eerste drie weken. De veel-oefenen–hatha-yogagroep heeft 155 minuten of meer geoefend, de weinig-oefenen-mindfulness-meditatiegroep heeft 20 minuten of minder geoefend en de veel-oefenen-mindfulness-meditatiegroep heeft 80 minuten of meer geoefend. Uit het onderzoek blijkt dat stress en angst na afloop afgenomen waren bij de mindfulness-meditatiegroep ongeacht het aantal minuten oefenen. Hetzelfde geld voor de angstafname bij de hatha-yogagroep. Voor de stressafname in de hatha-yogagroep nam de stress wel af als er veel geoefend was en nam de stress zelfs toe als er weinig geoefend was. Het aantal minuten thuis oefenen was in beide mindfulness-interventies extreem laag vergeleken met de gesuggereerde duur van het thuis oefenen (15 minuten per dag): de veel-oefenen-hatha-yogagroep oefende gemiddeld 7,4 minuten per dag en de veel-oefenen-mindfulness-meditatiegroep oefende gemiddeld 3,8 minuten per dag. Mogelijk is dit een onderschatting van het aantal minuten oefenen, omdat missende gegevens opgevuld zijn met nul minuten oefenen. Verder is er een significant verschil tussen het aantal minuten oefenen van de veel-oefenen-hatha-yogagroep en dat van de veel-oefenen-mindfulness-meditatiegroep. Het lijkt er dus op dat de mindfulness-meditatiegroep in dit onderzoek helemaal niet veel geoefend heeft – wat mogelijk verklaart waarom er geen interactie-effect tussen oefenen en het resultaat van de mindfulness-meditatie-interventie is gevonden.
In het onderzoek van Carmody en Baer (2007) werden voor missende registraties ook nul minuten ingevuld; er werden echter alleen deelnemers meegenomen die (vrijwel) alle huiswerkgegevens hadden ingevuld (69,5%) waardoor er een minimale onderschatting van het aantal minuten oefenen is. De deelnemers waren volwassenen (N = 174) met stressgerelateerde problemen, ziekte, angst en chronische pijn. Zij volgden acht weken lang een klinische Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR van Jon Kabat-Zinn) en moesten per dag zowel het aantal minuten oefenen bijhouden als welke oefening zij gedaan hadden. Er werd verwacht dat zij zes dagen per week zouden oefenen waardoor zij aan het einde van de training 42 dagen thuis geoefend zouden hebben. Het aantal minuten oefenen werd per dag en per oefening
11 gescoord op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 = niet geoefend, 1 = 1 – 5 minuten, 2 = 6 – 10 minuten, 3 = 11 – 15 minuten, enzovoort, met 10 = meer dan 45 minuten geoefend. De formele mindfulness-oefeningen die de deelnemers aangereikt kregen, waren de body scan, mindful-yoga en zitmeditatie. Daarnaast werd er ook geoefend in het toepassen van mindfulness in het dagelijkse leven (informele oefeningen). In het onderzoek is er geen onderscheid gemaakt tussen veel en weinig oefenen. Gemiddeld genomen is 31 – 35 minuten per dag geoefend met formele oefeningen – in het huidige onderzoek komt dit overeen met de groep die het meeste heeft geoefend. Uit het onderzoek blijkt dat het oefenen van formele mindfulness-oefeningen positief gecorreleerd is aan de afname van stress, het aantal psychologische symptomen (waaronder angst) en de toename van het psychologisch welzijn. Verder zorgt het voor een toename van vier onderdelen van mindfulness bij de deelnemers, te weten: observeren (het bijwonen of opmerken van interne en externe stimuli), bewust handelen (tegenovergestelde van de automatische piloot), niet-oordelen over innerlijke ervaringen en niet-reactief zijn richting innerlijke ervaringen (gevoelens en gedachten toestaan om te komen en te gaan, zonder er volledig in op te gaan). De verbetering van mindfulness medieert de relatie tussen formele mindfulness-oefeningen en de verbetering in het psychologisch functioneren. Dit suggereert dat het beoefenen van mindfulness leidt tot een verhoging in de vier onderdelen van mindfulness wat vervolgens de psychologische symptomen reduceert en het welzijn verhoogt (Carmody & Baer, 2008).
Samengevat kan worden gezegd dat er indicaties zijn dat een mindfulness-training het gerapporteerde aandachtstekort bij kinderen en adolescenten met ADHD reduceert. Daarnaast neemt de objectief gemeten aandacht na de training toe. Er is echter weinig specifiek gekeken naar de verschillende aandachtsvormen die verbeterd worden, evenmin als naar de invloed van het huiswerk van een mindfulness-training – op basis van het MYmind-protocol – bij kinderen en adolescenten met ADHD. Tevens laten onderzoeken verschillende effecten zien wat betreft het aantal minuten oefenen met mindfulness gedurende de training. Mogelijk worden de verschillende effecten van oefenen verklaard door de verschillen tussen de mindfulness-interventies. Zo verschillen de mindfulness-interventies in intensiviteit, in de soort deelnemers en in de thema’s die worden behandeld. Daarnaast wordt er in elk onderzoek naar net andere uitkomstmaten gekeken. Verder worden er verschillende manieren van registeren van het huiswerk gehanteerd en tot slot kunnen de verschillende effecten van huiswerk worden verklaard door de statistische manier waarop het aantal minuten wordt meegenomen in de analyses. Aangezien de klinische praktijk bij mindfulness-interventies de nadruk legt op
12 dagelijks thuis oefenen, wat een aanzienlijke inspanning en tijdsdiscipline vergt van deelnemers, is het noodzakelijk om aan kunnen tonen dat thuis oefenen klinische voordelen oplevert boven niet oefenen. In het huidige onderzoek wordt dan ook gekeken naar de invloed van het aantal minuten thuis oefenen op de aandacht bij kinderen en adolescenten van 9 – 18 jaar met ADHD die een MYmind-mindfulness-training hebben gevolgd. Voor aandacht wordt onderscheid gemaakt tussen het aandachtstekort gerapporteerd door de ouders en de objectief gemeten aandachtsvormen volgehouden aandacht, selectieve aandacht, aandachtscontrole en het algehele concentratievermogen. Voor het aantal minuten oefenen wordt onderscheid gemaakt tussen niet tot nauwelijks, het halve aantal protocolminuten of de hele aantal protocolminuten oefenen. De verwachting is dat volgehouden aandacht, selectieve aandacht, aandachtscontrole en het algehele concentratievermogen het meeste toeneemt bij de groep kinderen en adolescenten die thuis het meeste mindfulness geoefend hebben. Tevens wordt verwacht dat bij diezelfde groep het aandachtstekort, gerapporteerd door de ouders, gedurende de mindfulness-training afneemt.
Methode
Participanten De deelnemers zijn kinderen en adolescenten tussen de 9 en 18 jaar van
beide seksen gediagnostiseerd met ADHD. Met ADHD wordt in dit onderzoek zowel het gecombineerde type als het overwegend hyperactieve of onoplettende type bedoeld. De deelnemers worden op verschillende manieren geworven, namelijk middels behandellaars, huisartsen, media (website van het onderzoek, kranten, tijdschriften, sociale media), posters en flyers. De deelname aan het onderzoek is geheel vrijwillig en ze zijn vrij om op elk moment te stoppen met het onderzoek en/of de behandeling, zonder enige consequenties.
De inclusie-criteria zijn (1) dat het kind primair een ADHD-diagnose heeft gebaseerd op de DSM-criteria, (2) dat deze diagnose gecheckt is aan de hand van de Structured Clinical Iterview for DSM 5 (SCID-junior), (3) dat het kind tussen de 9 en 18 jaar oud is, (4) dat het intelligentieniveau boven de 80 is en (5) dat minimaal één ouder deelneemt aan de mindfulness parenting training. Een uitzondering wordt gemaakt voor kinderen van 8 jaar die in de vijfde klas van de basisschool zitten. Zij mogen deelnemen vanwege de assumptie dat zij de mindfulness-instructie kunnen volgen. De deelnemers kunnen ook worden uitgesloten van het onderzoek indien er sprake van is dat (1) het kind of de ouder de Nederlandse taal onvoldoende beheerst, (2) het kind leidt aan psychoses, schizofrenie of een onbehandelde posttraumatische stress-stoornis, (3) het kind de behandelaar binnen twee minuten onderbreekt, terwijl deze in gesprek is met de ouder – wellicht voortkomend uit gedragsproblemen – wat het deelnemen
13 aan een groepstraining problematisch maakt, (4) het kind in het afgelopen jaar methylfenidaat heeft gebruikt, (5) het kind in het afgelopen jaar een mindfulness-training heeft gevolgd en/of (6) momenteel deelneemt in een andere actieve psychologische interventie. Nadat het kind of adolescent, en de ouder die deelneemt aan de parallelle oudertraining, voldoen aan deze criteria en mondeling hebben toegezegd deel te willen nemen, krijgen zij een informatiebrief toegestuurd met bijgevoegde toestemmingsformulieren (informed consent). De ouders worden geacht de toestemmingsformulieren voor zowel de deelname van zichzelf als voor hun kind te tekenen. Indien het kind ouder is dan 11 jaar (adolescent) tekent het ook zelf een toestemmingsformulier (Meppelink, de Bruin & Bögels, 2016).
Onderzoeksdesign en procedure: Voor dit onderzoek wordt de dataset van het
onderzoek: “ADHD: medicatie of meditatie” gebruikt. Het hoofdonderzoek vergelijkt de effecten van methylfenidaat met de mindfulness-training bij kinderen en adolescenten met ADHD en hun ouders. De kinderen en adolescenten krijgen een voormeting, een nameting en twee follow-up-metingen (Meppelink, de Bruin & Bögels, 2016). Bij elk meetmoment moeten kinderen, adolescenten en ouders eveneens een vragenlijst invullen. Tijdens de voor- en nameting worden er bij de kinderen en adolescenten neuropsychologische taken afgenomen (d2, TEA-Ch). Deze taken duren ongeveer 40 minuten en vinden plaats bij één van de behandelcentrums (UvA minds of Max Ernst). Het invullen van alle vragenlijsten duurt voor de ouders ongeveer een uur en voor de kinderen en adolescenten ongeveer 1,5 uur. De vragenlijst die voor dit onderzoek wordt gebruikt (VvGK), wordt alleen door de ouder ingevuld, wat ongeveer 10 minuten duurt.
In dit onderzoek zal alleen gekeken worden naar de voor- en nameting van de deelnemers die de mindfulness-training hebben gevolgd. Specifiek wordt gekeken naar de veranderingen in aandacht van de kinderen en adolescenten met ADHD. Derhalve zal er alleen dieper ingegaan worden op het MYmind-protocol wat voor de mindfulness-training van zowel de kids- als de jongerengroep wordt gebruikt.
MYmind-training. De mindfulness-training bestaat uit acht wekelijkse sessies van 1,5
uur met na acht weken een terugkombijeenkomst. Daarnaast moeten de kinderen en adolescenten 15 minuten per dag oefenen met mindfulness. De kidsgroep bestaat uit vier tot zes kinderen, de jongerengroep bestaat uit zes tot acht adolescenten. Er wordt gebruikgemaakt van het MYmind-protocol: Mindfulness-training voor kinderen/jongeren met ADHD en hun ouders (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter & Restifo, 2008; van der Oord, Bögels & Peijnenburg, 2012; van de Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin & Bögels, 2012). Ouders ontvangen parallel aan de MYmind-training een mindfulness parenting training die gebaseerd is op het protocol
14 zoals beschreven door Bögels en Restifo (2014). De meeste tijd van de training zijn de kinderen en de ouders in aparte groepen bezig. Het eerste halfuur van sessie één en vijf en de meeste tijd van sessie acht en de terugkombijeenkomst vinden wel samen plaats, om ervaringen met elkaar te kunnen delen.
In de MYmind-training leren de kinderen en adolescenten gedurende de trainingsperiode om de aandacht, het bewustzijn en de zelfcontrole te focussen en te verbeteren middels mindfulness-oefeningen. De acht sessies hebben elk een eigen thema: 1) Mannetje van mars, 2) Thuis zijn in je lichaam, 3) De adem, 4) Afleiders, 5) Stress, 6) De snelweg en de wandelweg, 7) Acceptatie en 8) De toekomst. Daarnaast dienen de kinderen 15 minuten per dag thuis het opgegeven huiswerk te doen. Het huiswerk bestaat uit zowel formele als informele mindfulness-oefeningen. Formele mindfulness-oefeningen zijn onder andere zitmediatie, lichaamsscan en de adempauze. De oefeningen zijn toegespitst op de ADHD-symptomen. Zo is er een oefening met afleiding waarbij kinderen een ander mediterend kind proberen af te leiden. Daarnaast leren zij mindfulness toe te passen in moeilijke en stressvolle situaties, bijvoorbeeld gedurende een conflictsituatie met een medeleerling. Informele mindfulness-oefeningen zijn mindfulness-momenten, toegepast gedurende dagelijkse bezigheden zoals eten. Zo krijgen de kinderen na de eerste sessie de opdracht de eerste hap van de komende maaltijden met volle aandacht te eten door er eerst aandachtig naar te kijken, eraan te ruiken, te voelen, te horen en tot slot te proeven. Tevens worden de sessies gestructureerd middels een duidelijk zichtbaar overzicht van wat er gedurende de sessie gaat gebeuren. Bovendien wordt altijd begonnen en afgesloten met een korte ademmeditatie. De MYmind-training wordt gegeven door ervaren trainers die getraind zijn door Susan Bögels, degene die de training heeft ontwikkeld. Zij geeft ook regelmatig supervisie.
Maten
Het aantal minuten mindfulness oefenen thuis, oftewel het huiswerk, wordt
gedurende de acht weken training, en de acht weken na sessie acht, op dagelijkse basis door de ouders en kinderen in het mindfulness-werkboek bijgehouden. Bij de terugkombijeenkomst (sessie 9) worden er door de onderzoeker kopieën gemaakt van de pagina’s waarop het aantal minuten oefenen bijgehouden is. Indien een deelnemer niet aanwezig is of geen werkboek heeft meegenomen, wordt het aantal minuten thuis oefenen uitgevraagd via de telefoon of de mail. In dit onderzoek wordt alleen gekeken naar het aantal minuten thuis oefenen van de kinderen en adolescenten gedurende de trainingsperiode (sessie 1 t/m 8). Volgens het protocol moeten de kinderen en adolescenten 15 minuten per dag oefenen met uitzondering van de dag waarop
15 zij de training ontvangen. Van het oefenen gedurende de trainingsperiode wordt van elk kind en adolescent het gemiddeld aantal minuten per week genomen om ze vervolgens in te kunnen delen in drie verschillende groepen: Een groep die niet tot nauwelijks geoefend heeft (0-44 minuten per week), een groep die de helft van het volgens het protocol voorgeschreven aantal minuten per week geoefend heeft (45-89) en een groep die het door het protocol voorgeschreven aantal minuten, of meer, geoefend heeft (≥90).
Aandacht en concentratie. Om aandacht meetbaar te maken, wordt het opgesplitst in:
aandachtstekort, volgehouden aandacht, selectieve aandacht, aandachtscontrole en algehele concentratievermogen. Aangezien de aandachtstaken (TEA-Ch) en de concentratietaak (d2) tweemaal, met een minimale tussenperiode van acht weken, wordt afgenomen, is voornamelijk de test-hertest betrouwbaarheid belangrijk om een mogelijk leereffect uit te sluiten. De Pearson correlatie coëfficiënt voor test-hertest-betrouwbaarheid van de Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch) is voor alle sub-taken goed (Tel mee! = .64, Ruimteschepen = .90, Trollen tellen (correct aantal) = .69, Omgekeerde wereld = .92; Manly et al., 2001). Daarnaast meten de losse sub-taken van de TEA-Ch het aandachtconstruct (volgehouden aandacht, selectieve aandacht of aandachtscontrole) wat zij trachten te meten (Paton et al., 2014). De test-hertest-betrouwbaarheid van de d2 aandachts- en concentratietest is voor alle parameters zeer goed (.95 – .98; Brickenkamp, 2002). Verder is de betrouwbaarheid van de d2 door de commissie testaangelegenheden Nederland (COTAN) als goed beoordeeld en heeft het concentratievermogen (CP) een goede interne consistentie (Cronbach’s α = .97; Bates & Lemay, 2004). De TEA-ch is echter op betrouwbaarheid door de COTAN als onvoldoende beoordeeld, omdat zes van de 13 subtaken voor betrouwbaarheid lager scoren dan .70.
Aandachtstekort. Van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen van 6-16 jaar (VvGK) wordt de aandachtstekortschaal gebruikt. Ouders vullen een vragenlijst in over hun kind waarmee in kaart wordt gebracht hoe zij het aandachtstekort van hun kind ervaren. De hele VvGK bevat 42 items met elk een 4-punt Likertschaal van 1 (helemaal niet) tot 4 (heel veel) als antwoordmogelijkheid. De ouder moet bij elk item aangeven in hoeverre de gedragsbeschrijving van toepassing is op de huidige situatie van het kind en op de situatie in de afgelopen zes maanden. Het invullen van de VvGK duurt 10 minuten. De aandachtstekortschaal bestaat uit 9 items waaronder: “Wordt gemakkelijk afgeleid door prikkels van buiten af” en “Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld: speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)” (Oosterlaan et al., 2008). De COTAN beoordeeld de aandachtstekort schaal van de VvGK als voldoende betrouwbaar (Cronbach’s α = .90) en het begripsvaliditeit wordt als goed beoordeeld (Oosterlaan et al., 2008).
16 Volgehouden aandacht. Volgehouden aandacht wordt gemeten met de TEA-Ch (Manly, Roberston, Anderson & Nimmo-Smith, 2004) middels de ‘Tel mee!’-taak. Het kind moet een aantal ‘computerspelgeluidjes’ over langere tijd beluisteren en uit het hoofd optellen. Doordat het tien keer dezelfde opdracht is, met dezelfde geluiden, en met lange tussenpozen tussen de geluiden, zonder andere stimuli die de taak aantrekkelijk maken, wordt een beroep gedaan op het vermogen om aandacht vol te houden.
Selectieve aandacht. Selectieve aandacht wordt ook gemeten met de TEA-Ch middels de ‘Ruimteschepen’-taak. Het kind moet tijdens deze taak dezelfde paren zo snel mogelijk omcirkelen en de verschillende paren negeren. Zo wordt een beroep gedaan op het vermogen de aandacht selectief te gebruiken (Manly, Roberston, Anderson & Nimmo-Smith, 2004).
Aandachtscontrole. Aandachtscontrole wordt gemeten met twee taken van de TEA-Ch. Namelijk ‘Trollen tellen’ waarbij het kind zowel vooruit als achteruit moet tellen en tevens tussen getallen en woorden (‘vooruit’ of ‘achteruit’) moet schakelen. Verder wordt de ‘Omgekeerde wereld’-taak gebruikt. Hierbij moet het kind wisselen tussen de echte wereld waarin het getal 1, 1 is, en het getal 2, 2 is, en de omgekeerde wereld waarin het getal 1, 2 is en vice versa. Zie de TEA-Ch handleiding voor een uitgebreidere uitleg van alle taken (Manly, Roberston, Anderson & Nimmo-Smith, 2004).
Algehele concentratievermogen. De mate van concentratie wordt gemeten met de d2 aandachts- en concentratietest. Het kind moet hierbij alleen de d’s met twee apostrofs aanstrepen tussen p’s met twee apostrofs en d’s en p’s met minder of meer dan twee apostroffen. Hiervan zijn 14 regels op een blad. Per regel krijgt het kind 20 seconden. Om de waarde voor het algehele concentratievermogen (Cp) te krijgen, wordt het aantal fout aangestreepte d’s (F2) afgetrokken van het aantal juist aangestreepte (C). Deze waarde is resistent tegen vervalsingen (Brickenkamp & Kraan, 2007).
Analyseplan
De onderzoeksvraag zal beantwoord worden met een mixed design analysis of variance (ANOVA), met het aantal minuten oefenen als onafhankelijke variabelen en de verschillende aandachtsmaten als afhankelijke variabelen. Voor de onafhankelijke variabelen worden de kinderen en adolescenten in drie groepen verdeeld afhankelijk van het aantal geoefende minuten: Niet tot nauwelijks geoefend (0 – 44 minuten per week), halve protocol uitgevoerd (45-89) en protocol of meer aantal minuten geoefend (≥90). De drie verschillende groepen bevatten zodoende andere deelnemers (between subject factor). Voor de afhankelijke
17 variabelen worden de normscores van de TEA-Ch en d2 gebruikt en de somscore van de VvGK. Bij de TEA-Ch wordt er onderscheid gemaakt tussen volgehouden aandacht, selectieve aandacht en aandachtscontrole. De aandachtscontrole wordt met twee taken gemeten waarvan het gemiddelde wordt gebruikt. Voor het algehele concentratievermogen wordt de d2 gebruikt (Cp). Voor de VvGK wordt de aandachtstekort schaal, ingevuld door de ouder die deelgenomen heeft aan de mindfulness parenting training, gebruikt. De ouder die deel nam aan de parallelle training is waarschijnlijk sensitiever voor eventuele veranderingen bij het kind of adolescent. Indien beide ouders deelnemend waren, dan werd de informatie van de ouder gebruikt die het vaakst bij de training aanwezig was. Wanneer beide ouders evenveel sessie aanwezig waren, dan is de vragenlijst gebruik van de ouder die thuis zelf het meest heeft geoefend.
Alle onafhankelijke variabelen zijn tweemaal afgenomen: voor en na de mindfulness-training. De afhankelijke variabelen zijn zodoende tweemaal door dezelfde deelnemers gemaakt/ingevuld (within subject factor). Vanwege zowel een between als een within subject factor wordt de analyse met een mixed design ANOVA uitgevoerd. Missende gegevens van zowel onafhankelijke als afhankelijke variabelen zijn niet opgevuld met een andere waarden. Door een mixed design ANOVA te gebruiken, krijgt men zicht of er verandering over tijd heeft plaatsgevonden gedurende de MYmind training. Verder krijgt men zicht of er verschil is tussen de groepen en/of het verschil in de groepen de verandering over tijd beïnvloed (interactie). Tot slot zal er een post hoc power analyse voor de effect grootte van de analyses gedaan worden aangezien de sample size van te voren al bekend is waardoor een a priori test niet relevant is.
Resultaten
Voor het huidige onderzoek hebben 52 kinderen en adolescenten deelgenomen die de mindfulness sessie binnen het onderzoek “ADHD: medicatie of meditatie” hadden afgerond. Van drie deelnemers misten de gegevens over het aantal minuten oefenen waardoor deze niet verder opgenomen zijn in de analyses. Uiteindelijk is er met 49 deelnemers de analyse gerund en zijn daarvan in Tabel 1 per groep de gegevens genoteerd.
Tabel 1
Beschrijvende gegevens van de drie groepen die verdeeld zijn op basis van het aantal minuten thuis mindfulness oefenen per week.
Niet tot nauwelijks Halve protocol Gehele protocol Aantal minuten thuis mindfulness Range 10 – 40 50 – 85 91 – 245 oefenen per week Gemiddelde (SD) 26.25 (9.6) 64.09 (10.2) 118.80 (33.9)
18 Beschrijvend N 18 11 20 Kind 44% 91% 85% Puber 56% 9% 15% Meisje 50% 0% 30% Jongen 50% 100% 70%
Assumpties mixed ANOVA
De afhankelijke variabelen (volgehouden aandacht, selectieve aandacht, aandachtscontrole, algehele concentratievermogen en aandachtstekort gemeten met de VvGK) zijn allemaal op een continue schaal gemeten op twee verschillende momenten (voor en na de mindfulness-training). De onafhankelijke variabele bestaat uit drie categorieën (niet tot nauwelijks, halve protocol of gehele protocol geoefend) die gebaseerd zijn op het aantal minuten thuis mindfulness oefenen van elke deelnemer waardoor in elke groep andere deelnemers zitten. Hiermee wordt aan de eerste assumpties van een mixed ANOVA voldaan dat de afhankelijke variabelen op continue schaal gemeten zijn, de voor- en nameting dezelfde deelnemers bevatten (within-subject factor) en de groepen (between-subject factor) uit minimaal twee categorieën bestaan (Field, 2009). Verder is het belangrijk om outliers te detecteren (Field, 2009). Uit de exploratieve analyse middels boxplots blijken acht punten outliers. Eén voor volgehouden aandacht en aandachtstekort, twee voor selectieve aandacht, aandachtcontrole en het algehele concentratievermogen. Deze acht punten zijn van zes verschillende deelnemers. Eén deelnemer zorgt voor drie outliers: bij de nameting van selectieve aandacht en op zowel de voor- als nameting van aandachtcontrole. Elke outlier is individueel bekeken waaruit blijkt dat alle uitkomsten mogelijk realistisch zijn, omdat zij zowel individueel in lijn met zichzelf zijn als dat de gemeten uitkomsten binnen de ranges vallen van de meetinstrumenten. De gemeten uitkomsten vallen voornamelijk (88%) onder het gemiddelde. Tot slot komen in alle drie de groepen ongeveer evenveel outliers voor: drie outliers in de niet tot nauwelijks thuis geoefende groep en twee in zowel de halve als de gehele protocol thuis geoefende groep. Aangezien er naast statistische overweging geen andere redenen zijn om de outliers te verwijderen uit de dataset worden deze behouden. Daarnaast is het belangrijk dat de uitkomsten normaal verdeeld zijn (Bruke, 2001). Om te kijken of de data normaal verdeeld is per groep gekeken naar de skewniss en kurtosus. Indien de skewness afwijkt van de absolute waarde > 2 en/of kurtosis afwijkt van de absolute waarde > 7, dan is de data dermate niet normaal verdeeld waardoor analyses niet meer betrouwbaar te interpreteren zijn (Kim, 2013). Bij alle drie de groepen voor alle afhankelijke variabelen is de data normaal
19 verdeeld. Vervolgens is per afhankelijke variabele, voor beide meetmomenten, gekeken naar de assumptie van homogeniteit van variantie. De homogeniteit wordt nergens geschonden wat betekend dat er sprake is van gelijke variantie (Field, 2009). Tot slot de laatste assumptie, sphericity. Deze wordt voor elke afhankelijke variabelen geschonden, p < 0.001. Om ondanks de schending van sphericity correcte F-waardes te krijgen wordt er naar de Greenhouse-Geisser gekeken die de degrees of freedom corrigeert voor de herhaalde meet effecten (Field, 2009).
Resultaten mixed ANOVA
Er was geen significant verschil van voormeting naar nameting voor volgehouden aandacht, F (1, 41) = .44, p = .51, observed power =.10. Tevens was er ook geen interactie effect tussen het aantal minuten oefenen en volgehouden aandacht over tijd, F (2, 41) = .23, p = .80, observed power = .08. Voor selectieve aandacht is er wel een significant verschil van voormeting naar nameting, F (1, 40) = 12.70, p = .001, observed power = .94. Het selectieve aandacht vermogen is na de training voor alle deelnemers toegenomen. Het aantal minuten thuis mindfulness oefenen heeft geen invloed op de verandering over tijd, oftewel de groepen verschillen niet significant van elkaar, F (2, 40) = .38, p = .70, observed power = .11. Voor aandachtscontrole is er ook een significant verschil van voormeting naar nameting gevonden, F (1, 40) = 6.13, p = .02, observed power = .68. Na de training was er meer sprake van aandachtscontrole vergeleken met de voormeting. Het aantal minuten thuis mindfulness oefenen heeft ook bij de aandachtscontrole geen invloed op de verandering, F (2, 40) = .31, p = .74, observed power = .09. Voor het algehele concentratievermogen is er ook een significant verschil van voormeting naar nameting gevonden, F (1, 41) = 41.25, p < .001, observed power = 1.00. Na de training was er meer sprake van concentratievermogen vergeleken met de voormeting. Ook hier is er geen verschil tussen de groepen, die verschillende aantal minuten thuis mindfulness hebben geoefend, in de verandering van het algehele concentratievermogen over tijd, F (2, 41) = .71, p = .50, observed power = .16. Tot slot is er ook bij het aandachtstekort gemeten met de VvGK een significant verschil van voormeting naar nameting, F (1, 42) = 12.34, p = .001, observed power = 0.93. Na de training was er volgens de ouder minder sprake van aandachtstekort vergeleken met de voormeting. Het aantal minuten thuis mindfulness oefenen heeft geen invloed op de verandering over tijd, F (2, 42) = 0.75 p = .48, observed power = 0.17. Zie Tabel 2 voor de gemiddelden voor alle afhankelijke variabelen, voor alle groepen samen, op zowel de voor- als nameting.
20
Tabel 2
Gemiddelden van de afhankelijke variabelen voor alle groepen samen op de voor- en nameting.
Afhankelijke variabelen Voormeting Nameting
N Gemiddelde SE Gemiddelde SE Volgehouden aandacht 44 7.84 .54 7.46 .44 Selectieve aandacht 43 8.60 .39 9.90* .45 Aandachtscontrole 43 9.32 .38 9.95* .34 Concentratievermogen 44 51.14 1.44 58.11* 1.35 Aandachtstekort 45 16.24 .74 14.37* .93
Note. *. = verschilt significant vergeleken met de voormeting, p > 0.5; N = aantal proefpersnonen;
SE = standaard error.
Discussie
Het huidige onderzoek heeft gekeken naar de invloed van het opgegeven aantal minuten thuis oefenen, van het MYmind-protocol, op de aandacht en concentratie bij kinderen en adolescenten met ADHD. Daarbij werd eerst gekeken of de verschillende aandachtsvormen en het algehele concentratievermogen verbeterde door een mindfulness-training om vervolgens te kijken of het aantal minuten thuis oefenen invloed heeft op de verbetering. Na de training verbeterden zoals verwacht de selectieve aandacht, de aandachtscontrole en het algehele concentratievermogen bij de kinderen en adolescenten gemeten met neuropsychologische taken. Bovendien reduceerde het door de ouders gerapporteerde aandachtstekort van de kinderen en adolescenten. Deze verwachte resultaten komen overeen met de literatuur waarbij ook vooruitgang gevonden werd van aandacht en concentratie door een mindfulness-training gemeten met zowel neuropsychologische taken als vragenlijsten (Hooker & Fodor, 2008; Bögels, Hoogstad, van Dun, Schutter en Restifo, 2008; Zylowska et al., 2008, van Oord, Bögels en Peijnenburg, 2011, van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels, 2012; Haydicky, Shecter, Wiener en Ducharme, 2015). De volgehouden aandacht bleef echter gelijk bij de nameting ten opzichte van de voormeting. Dit is tegen de verwachting in dat volgehouden aandacht na de mindfulness-training zou verbeteren. De eerdere verwachting binnen het huidige
21 onderzoek is mogelijk op conclusies gebaseerd die kritischer moet worden bekeken. Zo concluderende Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels (2012) in hun onderzoek een reductie van aandachtsproblemen. Zij hebben echter alleen voor volgehouden aandacht twee neuropsychologische taken (sustained attention dots en sustained attention auditory) verricht. Daarnaast vonden Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels (2012) geen verbetering op de nameting. Op de follow-up meting was er slechts voor één onderdeel van één neuropsychologische taak significant verschil vergeleken met de voormeting. Om op basis van de genoemde bevindingen Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels (2012) te concluderen dat er in het huidige onderzoek een toename van volgehouden aandacht zou worden gevonden was te voorspoedig. Verder heeft het onderzoek van Bögels, Hoogstad, Dun, Schutter en Restifo (2008) de d2 aandacht- en concentratietaak gebruikt voor volgehouden aandacht, maar is onbekend welke exacte maat hiervoor gebruikt is. Hierdoor is niet duidelijk of daadwerkelijk de volgehouden aandacht verbeterd of dat de ruis – andere aspecten van concentratie – verbetert. Ondanks dat onder het algehele concentratievermogen volgehouden aandacht valt, kan het concentratievermogen ook verbeteren zonder dat de volgehouden aandacht verbeterd – zoals uit dit onderzoek is gebleken – omdat concentratie uit meerdere losse aspecten bestaat die ieder los kunnen verbeteren en zo aan de algehele verbetering van het concentratievermogen bijdragen. Tot slot een andere mogelijkheid waarom er geen verbetering van de volgehouden aandacht plaatsvond. De mindfulness oefeningen zijn in het MYmind-protocol korter gemaakt voor de kinderen en adolescenten met ADHD. Mogelijk verhindert deze aanpassing de ontwikkeling van volgehouden aandacht aangezien volgehouden aandacht gepaard gaat met over langere tijd de aandacht vast te houden.
Het aantal minuten thuis oefenen gedurende de mindfulness-training heeft tevens tegen de verwachtingen in geen effect op de mate van de verbetering van de verschillende aandachtsvormen en het algehele concentratievermogen. Dit is in lijn met de eerdere onderzoeken die geen of marginale effecten vonden van het thuis oefenen (Zylowska et al., 2008; Vettese, Toneatto, Stea, Nguyen & Wang, 2009; Quach, Gibler & Mano, 2016). Ondanks de empirische overeenkomsten blijft het idee “hoe meer men oefent, hoe beter men wordt” bestaan – de cultuur van “nooit genoeg” (Brown, 2012) – wat de discrepantie met de klinische praktijk in stand houdt (Vettese, Toneatto, Stea, Nguyen & Wang, 2009). Mogelijkerwijs verklaard de sterke overtuiging van thuis oefenen van de klinische praktijk, in combinatie met publicatie bias (Easterbrook, Gopalan, Berlin & Matthews, 1991), dat er in onderzoeken naar mindfulness-trainingen nauwelijks wordt gekeken naar het effect van huiswerk omdat men er
22 onterecht vanuit gaat dat thuis oefenen noodzakelijk is voor de effectiviteit van de behandeling en wordt er wellicht geen effect gerapporteerd omdat er geen effect is ondanks dat men wel vermeld hoeveel men thuis geoefend heeft. Verder moet worden opgemerkt dat de power voor de effecten van de mindfulness-training voor alle kinderen en adolescenten samen sterk is. De power bij het vergelijken van de groepen is echter laag doordat per groep de sample size klein is. Een lage power verhoogd het risico op een type II fout – het ten onrechte concluderen van geen effect (Cohen, 1992; Field, 2009). Wellicht veroorzaakt de statistische tekortkoming van het huidige onderzoek de uitkomst dat het aantal minuten thuis oefenen niet interacteert met de verbeteringen na de training terwijl er wel een significant interactie had moeten zijn. Ondanks de mogelijke type II fout bestaat nog steeds de kans dat het aantal minuten thuis mindfulness oefenen daadwerkelijk geen invloed heeft op de aandachts- en concentratieverbeteringen.
Naast de kleine sample size per groep en de verkorte mindfulness oefenen heeft de werkwijzen waarop het aantal minuten thuis oefenen is uitgevraagd binnen dit onderzoek ook enige tekortkomingen. De deelnemers moesten in het gekregen werkboek voor zichzelf per dag bijhouden welke oefening zij gedaan hadden en voor hoeveel minuten. Bij de terugkomstbijeenkomst werd er door de onderzoeker foto’s gemaakt van de bladzijdes waarop de informatie stond genoteerd. Hierdoor is er geen zicht of de deelnemer het daadwerkelijk per dag keurig heeft opgeschreven en niet achteraf. Tevens hebben sommige deelnemers alleen de oefeningen opgeschreven of opgeschreven dat zij geoefend hebben zoals het protocol voorschrijft. In beide gevallen mist het exacte aantal minuten, maar wordt er van het maximale aantal minuten oefenen uitgegaan. Daarnaast heeft niet iedere deelnemer alles opgeschreven, het werkboek mee en/of is aanwezig bij de laatste bijeenkomst. Indien er gegevens missen wordt er bij de deelnemer nagevraagd hoeveel hij/zij gedurende de trainingsperiode gemiddeld per dag/week geoefend heeft. Deze retrospectieve navraag zorgt voor eventuele onbetrouwbare antwoorden over het aantal minuten thuis oefenen.
Om de resultaten van het aantal minuten oefenen in het huidige onderzoek betrouwbaarder te kunnen interpreteren dienen er aanpassingen gemaakt te worden in eventueel vervolgonderzoek op basis van de tekortkomingen in werkwijzen van het huidige onderzoek. Allereerst dienen de vergeleken groepen de grote te hebben waarmee een minimale power van .80 wordt bereikt om een type II fout te voorkomen. Ten tweede dient de uitvraag van het aantal minuten thuis mindfulness oefenen nauwkeuriger te gebeuren. Bij voorkeur ontvangt de onderzoeker elke keer na een uitgevoerde mindfulness oefening bericht welke oefening er hoelang uitgevoerd is. Dit is echter zeer belastend voor de deelnemer aangezien elke dag rapporteren al belastend is. Mogelijkerwijs is per week digitaal rapporteren haalbaar. Digitaal,
23 omdat niet iedereen elke mindfulness-sessie aanwezig is en bovendien voelt digitaal rapporteren met een onderzoeksnummer anoniemer waardoor men geen sociaalwenselijke antwoorden krijgt. Daarnaast kan de onderzoeker diegene gedurende de trainingsperiode al herinneren aan het rapporteren van het aantal minuten thuis oefenen. Interessant is om per oefening het aantal minuten te weten om zo mogelijk onderscheid te kunnen maken in het effect van de verschillende mindfulness oefeningen. Tot slot is het denkbaar dat het opgeven van huiswerk voor bewustzijn zorgt dat men bijvoorbeeld geen tijd heeft/maakt om thuis te oefenen waardoor men onbewust mindfulness momenten creëert zonder daadwerkelijk te gaan oefenen. Om dit eventueel uit te sluiten of vast te stellen zou men deelnemers van een mindfulness groep waarbij geen huiswerk wordt opgegeven moeten vergelijken met deelnemers van een groep waarbij wel huiswerk wordt opgegeven. De deelnemers van de mindfulness zonder huiswerk kunnen dan vergeleken worden met zowel alle deelnemers als met de deelnemers die niet of nauwelijks geoefend hebben van de huiswerk-opgegeven-mindfulness-groep.
Om de mogelijke tekortkoming in het onderzoek wat betreft volgehouden aandacht te ondervangen zou men ook twee verschillende mindfulness groepen kunnen vergelijken. De ene groep ontvangt gedurende de training de aangepaste verkorte mindfulness oefeningen en de andere groep ontvangt de langere mindfulness oefeningen om zo de invloed van de duur van de oefeningen op de volgehouden aandacht te onderzoeken. Hierbij kan worden gevarieerd in het wel of geen huiswerk opgeven. Indien er huiswerk wordt opgegeven moet het zo nauwkeurig mogelijk worden geregistreerd met als extra focus hoe lang de deelnemers één mindfulness oefening hebben gedaan. Deelnemers met aandachtstekort problemen zouden in dit onderzoek echter niet kunnen deelnemen, omdat een langere concentratieboog onethisch is om te verwachten van die populatie. Om te onderzoeken of deelnemers met aandachtstekort problemen de volgehouden aandacht kunnen verbeteren, is aan te raden om een extra meetmoment van ongeveer acht weken na afloop van de mindfulness-training toe te voegen. Mogelijk moeten kinderen met aandachtstekort problemen – wellicht ook kinderen zonder aandachtstekort problemen – over een langere perioden oefenen om de volgehouden aandacht te verbeteren.
Tot slot is er in het huidige onderzoek gekeken naar het concentratievermogen in het algemeen en is volgehouden aandacht – een aspect van concentratie – los gemeten. Concentratie bestaat echter uit meerdere aspecten. Daarnaast wordt concentratie in de literatuur op verschillende manieren omschreven. Zo onderscheiden Heller en Nickel (1976) concentratie in: afleidbaarheid, nauwkeurigheid van werken, werktempo, volhouden van de aandacht, prestatieverloop en aandachtsspanne (Das-Smaal, Leeuw & Orlebeke, 1987). Welke aspecten
24 van concentratie het meest verbeteren door een mindfulness-training zou bruikbare informatie kunnen zijn om doelgerichter interventies in te zetten bij kinderen en adolescenten met concentratieproblemen. Voor een vervolg onderzoek is het daarom interessant om alle aspecten van concentratie in een meting mee te nemen om te ontdekken wat voor de toename van het concentratievermogen zorgt.
25
Literatuurlijst
Abikoff, H., Hechtman, M.D., Klein, R.G., Weiss, G., Fliess, K., Etcovitch, J. et al. (2004). Symptomatic improvement in children with ADHD treated with long-term
methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 802-811.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Pub; 2013.
Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan, R. C., Weaver, A. L., & Jacobsen, S. J. (2007). Modifiers of long-term school outcomes for children with attention
deficit/hyperactivity disorder: does treatment with stimulant medication make a difference? Results from a population-based study. Journal of Developmental &
Behavioral Pediatrics, 28(4), 274-287.
Bates, M. E., & Lemay, E. P. (2004). The d2 test of attention: construct validity and extensions in scoring techniques. Journal of the International Neuropsychological
Society, 10(03), 392-400.
Bögels, S., Hoogstad, B., van Dun, L., de Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behavioural
and cognitive psychotherapy, 36(02), 193-209.
Bögels, S., & Restifo, K. (2014). Mindful parenting. A guide for mental health practitioners. Brickenkamp, R. (2002). Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test, Manual [The d2 test
of attention], Hogrefe, Göttingen-Bern-Toronto-Seattle.
Brickenkamp, R., & Kraan, M. (2007). d2: aandachts-en concentratietest: handleiding. Hogrefe.
Brown, C. B. (2012). The power of vulnerability. Sounds True.
Brown, R. T., Borden, K. A., Wynne, M. E., Schleser, R., & Clingerman, S. R. (1986). Methylphenidate and cognitive therapy with ADD children: a methodological reconsideration. Journal of Abnormal Child Psychology, 14(4), 481-497. Buitelaar, J. K., Van der Gaag, R. J., Swaab-barnkvhld, H., & Kuipkr, M. A. (1995).
Prediction of clinical response to methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 34(8), 1025-1032.
Burke, S. (2001). Missing values, outliers, robust statistics & non-parametric methods. LC-
26 Carmody, J., & Baer, R. A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of
mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. Journal of behavioral medicine, 31(1), 23-33. Chambles, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychosocial
interventions: Controversies and evidence.Annual Reviews of Psychology, 52, 685– 716.
Charach A, Ickowicz A, Schachar R. Stimulant treatment over five years: adherence, effectiveness, and adverse effects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(5):559–67.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological bulletin, 112(1), 155.
Costa, D. D. S., Paula, J. J. D., Alvim-Soares Júnior, A. M., Diniz, B. S., Romano-Silva, M. A., Malloy-Diniz, L. F., & Miranda, D. M. D. (2014). ADHD inattentive symptoms mediate the relationship between intelligence and academic performance in children aged 614. Revista Brasileira de Psiquiatria, 36(4), 313-321.
Das-Smaal, E. A., Leeuw, L. D., & Orlebeke, J. F. (1987). Is er iets mis met de aandacht van het schoolkind?.
Easterbrook, P. J., Gopalan, R., Berlin, J. A., & Matthews, D. R. (1991). Publication bias in clinical research. The Lancet, 337(8746), 867-872.
Eberth, J., & Sedlmeier, P. (2012). The effects of mindfulness meditation: a metaanalysis.
Mindfulness, 3(3), 174-189.
Elia, J., Borcherding, B. G., Rapoport, J. L., & Keysor, C. S. (1991). Methylphenidate and dextroamphetamine treatments of hyperactivity: are there true
nonresponders?. Psychiatry research, 36(2), 141-155.
Fan, J., McCandliss, B. D., Sommer, T., Raz, A., & Posner, M. I. (2002). Testing the efficiency and independence of attentional networks. Journal of cognitive
neuroscience, 14(3), 340-347.
Fan, J., & Posner, M. (2004). Human attentional networks. Psychiatrische Praxis, 31(S 2), 210-214.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS:(and sex and drugs and rock ‘n’roll). Introducing statistical methods.
Gilmore, A., & Milne, R. (2001). Methylphenidate in children with hyperactivity: review and cost–utility analysis. Pharmacoepidemiology and drug safety, 10(2), 85-94.
27 Döpfner, M., Hamilton, R., Hollis, C., Holtmann, M., Hulpke-Wette, M., Lecedreux, M., Rosenthal, E., Rothenberger, A., Santosh, P., Sergeant, J., Simonoff, E., Sonuga-Barke, E., Wong, I. C. K., Zudda, A., Steinhausen, H. -C. & Taylor, E. (2011).
European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European
child & adolescent psychiatry, 20(1), 17-37.
Haydicky J, Shecter C, Wiener J, Ducharme JM. Evaluation of MBCT for adolescents with ADHD and their parents: Impact on individual and family functioning. J Child Fam Stud. 2015;24(1):76–94.
Haydicky J, Wiener J, Badali P, Milligan K, Ducharme JM. Evaluation of a mindfulness- based intervention for adolescents with learning disability and co-occurring ADHD and anxiety. Mindfulness. 2012;3(2):151–64.
Hooker, K. E. & Fodor, I. E. (2008). Teaching mindfulness to children. Gestalt review, 12(1), 75-91.
Kabat‐Zinn, J. (2003). Mindfulness‐based interventions in context: past, present, and future. Clinical psychology: Science and practice, 10(2), 144-156.
Keng, S. L., Smoski, M. J., & Robins, C. J. (2011). Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies. Clinical psychology review,31(6), 1041-1056 Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V., ... & Hofmann, S.
G. (2013). Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis. Clinical
psychology review, 33(6), 763-771.
Kim, H. Y. (2013). Statistical notes for clinical researchers: assessing normal distribution (2) using skewness and kurtosis. Restorative dentistry & endodontics, 38(1), 52-54. Manly, T., Anderson, V., Nimmo‐Smith, I., Turner, A., Watson, P., & Robertson, I. H. (2001). The differential assessment of children's attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA‐Ch), normative sample and ADHD performance. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 42(8), 1065-1081.
Manly, T., Roberston, I. H., Anderson, V., & Nimmo-Smith, I. (2004). Handleiding van de test of everyday attention for children, Nederlandse vertaling.
Meppelink, R., de Bruin, E. I., & Bögels, S. M. (2016). Meditation or Medication? Mindfulness training versus medication in the treatment of childhood ADHD: a randomized controlled trial. BMC psychiatry, 16(1), 267.
28 Meppelink, R., de Bruin, E. I., Wanders-Mulder, F. H., Vennik, C. J., & Bögels, S. M. (2016).
Mindful Parenting Training in Child Psychiatric Settings: Heightened Parental Mindfulness Reduces Parents’ and Children’s Psychopathology. Mindfulness, 7(3), 680-689
Modesto-Lowe, V., Farahmand, P., Chaplin, M., & Sarro, L. (2015). Does mindfulness meditation improve attention in attention deficit hyperactivity disorder?. World
journal of psychiatry, 5(4), 397.
MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of general psychiatry, 56(12), 1073.
Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H. & Sergeant, J.A. (2008). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen 6- 16 jaar, Handleiding. Amsterdam: Harcourt Publishers
Paton, K., Hammond, P., Barry, E., Fitzgerald, M., McNicholas, F., Kirley, A., Robertson, I. H., Bellgrove, M. A., Gill, M. & Johnson, K. A. (2014). Methylphenidate improves some but not all measures of attention, as measured by the TEA-Ch in medication-naive children with ADHD. Child Neuropsychology, 20(3), 303-318.
Pelham, W. E., & Fabiano, G. A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 184–214.
Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis.
American journal of psychiatry.
Quach, D., Gibler, R. C., & Mano, K. E. J. (2017). Does Home Practice Compliance Make a difference in the Effectiveness of Mindfulness Interventions for adolescents?.
Mindfulness, 8(2), 495-504.
Rapport, M. D., Denney, C., DuPAUL, G. J., & Gardner, M. J. (1994). Attention deficit disorder and methylphenidate: normalization rates, clinical effectiveness, and response prediction in 76 children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 33(6), 882-893.
