Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zoetermeer, april 1998
Inhoudsopgave
Samenvatting 5
1 Inleiding 11
1.1 Adviesvraag 11
1.2 Bestuurlijke en maatschappelijke context 11
1.3 Adviesdomein 13
2 Probleemanalyse en context 14
2.1 Inleiding 14
2.2 Wat is doelmatigheid? 14
2.3 Werkt de zorgbranche ondoelmatig? 16
2.4 Overheidsregulering 18
2.5 Externe budgettering 18
2.6 Kabinetsvoornemens met betrekking tot de WTG 21
2.7 Benchmarking 22 2.8 Conclusie 23 3 Oplossingsrichtingen verkend 24 3.1 Inleiding 24 3.2 Centrale overheidssturing 24 3.3 Vrije marktwerking 25 3.4 Maatschappelijk ondernemerschap 33 3.5 De patiënt en doelmatigheid 42 3.6 Producttypering 43 3.7 Conclusie 47 4 Aanbevelingen 50 Bijlagen
1 Relevant gedeelte uit het door de minister van VWS vastgesteld adviesprogramma voor 1997 en
het hiervan afgeleide werkprogramma 55
2 Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg 57
3 Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg 59
4 Lijst van extern geconsulteerde personen 61 5 Lijst van afkortingen en begripsomschrijvingen 63
6 Literatuur 65
Samenvatting
De druk om doelmatiger te werken, zal in de toekomst nog groter worden doordat de vraag naar zorg, met name door de dubbele vergrijzing, naar verwachting sterker zal stijgen dan de middelen die voor de zorgbranche beschikbaar worden gesteld. In dit advies wordt onder het stimuleren van doelmatigheid verstaan: meer bereiken met de gegeven middelen. Het concentreert zich op de curesector c.q. het tweede compartiment.
Meer bereiken met de gegeven middelen
In de zorgbranche vindt een sterke (overheids)regulering plaats, omdat de gezondheidszorg een collectief goed is dat voor iedereen voldoende beschikbaar, toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar moet zijn. De grote hoeveelheid wet- en regelgeving werkt echter verstarrend en het huidige budgetteringssysteem bevat zelfs prikkels die ondoelmatig handelen stimuleren. De suggestie om te snoeien in de wet- en regelgeving ligt voor de hand. Dit kan echter niet zonder eerst het besturingsconcept, waar-binnen deze wet- en regelgeving vorm heeft gekregen, kritisch te bezien. Er zal overeenstemming moeten zijn over dit concept, alvorens wet- en regelgeving kan worden aangepast. De RVZ heeft drie besturingsconcepten c.q. oplossingsrichtingen vanuit doelmatig perspectief verkend: een sterkere overheidssturing, het vrije marktmechanisme en het maatschappelijk ondernemerschap. Hij heeft de voor- en nadelen in kaart gebracht en daaruit conclusies voor beleid getrokken.
Huidige budgettering werkt soms averechts
Overeenstemming besturings- con-cept noodzakelijk
Sterkere overheidssturing zou de huidige verstarring nog meer doen toenemen, waardoor doelmatig werken zeker niet wordt ge-stimuleerd. Deze richting is naar de mening van de Raad dan ook niet de aangewezen weg.
Geen sterkere, maar andere over-heidssturing
Het vrije marktmechanisme acht de Raad voor de zorgsector geen wenselijke oplossingrichting. Een vrije markt met slechts mini-male overheidsinterventie zal niet leiden tot een doelmatiger zorgverlening. Voorts zal de toegankelijkheid van de zorg niet ge-waarborgd zijn. Ook is een vrije markt onverenigbaar met kostenbeheersing in de vorm van budgettering. Slechts in specifieke situaties en binnen strikte regels leidt vrije marktwer-king tot het gewenste resultaat van meer doelmatigheid, bij-voorbeeld bij medische hulpmiddelen voor (chronische) patin-ten die in staat zijn de kwaliteit van het product te beoordelen. Het introduceren van normbedragen binnen het persoonsgebonden
Vrije markt ongewenst in de zorg-branche
Prikkels tot doelmatigheid
loond voor voordelig inkopen.
Voor het grootste gedeelte van de zorgbranche gaat de voorkeur van de Raad uit naar het maatschappelijk ondernemerschap. Hier-bij staan vertrouwen, verantwoordelijkheid en verantwoording centraal. De overheid moet meer vertrouwen hebben in het veld, terwijl het veld dit vertrouwen moet verdienen door
verantwoording af te leggen.
De Raad kiest voor maatschappelijk ondernemerschap
Binnen het maatschappelijk ondernemerschap heeft de RVZ drie bekostigingssystemen geanalyseerd: de lump-sum c.q. regionale aanneemsombenadering, het bestuursconcessiesysteem en het competitief budgetsysteem.
De lump-sumbenadering, waarbij met de instellingen een vast bedrag voor een bepaalde periode wordt overeengekomen, is als tijdelijke oplossing een stap in de goede richting. Meerjarenaf-spraken geven rust op financieel gebied en bieden instellingen de mogelijkheid invulling te geven aan het maatschappelijk onderne-merschap. De benadering bevat echter geen echte prikkels voor doelmatig werken. Wel worden belemmeringen om doelmatiger te werken voor een deel opgeheven.
Lump-sum is tijdelijke oplossing
Bij een bestuursconcessiesysteem krijgen bestuur en management het recht om voor een bepaalde tijd een instelling te besturen. Naar de mening van de Raad is dit systeem te sterk gericht op het straffen van ondoelmatigheid en te weinig op het belonen van doelmatigheid. Daarnaast zijn er expliciet geformuleerde doelmatigheidcriteria noodzakelijk ten behoeve van externe, dwingende benchmarking. Het multipurpose en reflexief karakter van organisaties maakt het zeer moeilijk hiervoor valide criteria te vinden.
Bestuursconcessiesysteem is ongeschikt
De voorkeur van de Raad gaat uit naar een systeem waarin het doelmatigheidsstreven is ingebouwd en recht doet aan de eigen verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders voor een doelmatige zorg. Een dergelijk systeem kan uiteraard alleen betrekking hebben op dat gedeelte van de kosten waar de aanbieder daad-werkelijk invloed op kan uitoefenen. Dit geldt dus niet voor infra-structurele kosten. Het systeem moet niet alleen ondoelmatigheid straffen, maar ook doelmatigheid belonen. De vrije concurrerende markt kent door het competitiemechanisme een ingebouwd doelmatigheidsstreven. De kostenbeheersing is echter een pro-bleem, terwijl bij een budgetsysteem het omgekeerde het geval is.
Niet alleen ondoelmatigheid straffen, maar ook doelmatigheid belonen
Het ligt voor de hand om te zoeken naar een oplossing die het goede van beide systemen in zich heeft. Een mogelijkheid is het competitief budgetsysteem. Dit bekostigingssysteem gaat uit van vergoedingsprijzen voor zorgproducten die voor alle instellingen gelijk zijn. Randvoorwaarde van dit systeem is dat duidelijke zorgproducten gedefinieerd zijn. De hoogte van de vergoedings-prijs van een bepaald zorgproduct in een bepaalde budgetperiode is gelijk aan de gemiddelde kostprijs van alle instellingen in de voorgaande budgetperiode, eventueel vermeerderd met een percentage voor bijvoorbeeld stijgende lonen en prijzen. Als de instelling haar kostprijs lager weet te houden dan de vergoedings-prijs, dan houdt zij geld over. Is de kostprijs hoger dan de vergoe-dingsprijs, dan zal de instelling er geld op moeten toeleggen. De individuele instelling zal streven naar een zo laag mogelijke kost-prijs. Immers het voordeel dat dit oplevert, is voor de individuele instelling veel groter dan het nadeel van lagere vergoedingsprijzen in de toekomst. Door het principe van middeling wordt het nadeel immers verdeeld over alle instellingen.
Competitief budgetsysteem beloont doelmatigheid en straft ondoel- ma-tigheid
Lagere prijzen betekenen dat bij een gegeven budget het volume kan toenemen: meer bereiken met de gegeven middelen. Meer patiënten kunnen worden geholpen, dus kortere wachttijden voor de patiënt. Competitie heeft wel het gevaar in zich dat instellingen zich te veel op de kosten gaan richten, zodat de kwaliteit van de zorg er onder lijdt. Een goed toezicht op de kwaliteit van de zorg is dan ook vereist.
Goed toezicht op kwaliteit nodig
Competitie en samenwerking zijn elkaars tegenpolen. In de gezondheidszorg kan door samenwerking, met name op regionaal niveau, doelmatigheids- en kwaliteitswinst worden behaald. Competitie binnen een regio doet hieraan juist afbreuk. Binnen het competitieve budgetsysteem vindt de competitie op landelijk niveau plaats en (regionale) samenwerking die doelmatigheid ver-hoogt, wordt juist bevorderd. Het competitieve budgetsysteem past goed in een regiomodel met risicodragende en gebudgetteerde zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars kunnen voor het hen toegekende budget de, voor hun verzekerdenpopulatie nood-zakelijke, zorgproducten inkopen bij de zorgaanbieders. Het budget van een individuele instelling is gelijk aan het door de verzekeraars ingekochte volume van de verschillende zorgpro-ducten, maal de prijs die via het competitieve budgetsysteem tot stand komt. De zorgverzekeraars bepalen dus de hoogte van het budget van de individuele instelling. De zorgverzekeraar draagt
Regionale samenwerking kan goed samengaan met landelijke competitie
Prikkels tot doelmatigheid
verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en het volume van de zorg. Doordat de prijs een gegeven is, wordt prijsgerelateerde kwali-teitsdifferentiatie voorkomen. Productieoverschrijdingen treffen de zorgverzekeraar, die immers risicodragend is, direct. Er is een sterke prikkel om toe te zien op een gepast gebruik van zorg. Competitie tussen verzekeraars, waardoor verzekerden 'met de voeten kunnen stemmen', moet de verzekeraar prikkelen tot een goede kwaliteitsbewaking en lage verzekeringspremie.
Zorgverzekeraars bepalen het instellingsbudget
De prijs is een gegeven
Binnen een competitief budgetsysteem is benchmarking van de bedrijfsprocessen op basis van vrijwilligheid, dus als tool of management, het meest aangewezen middel.
Benchmarking: tool of management
Een competitief budgetsysteem binnen een regiomodel lijkt volgens de Raad een aantrekkelijke oplossing. Het is echter een nieuw concept dat (nog) nergens ter wereld in praktijk wordt gebracht. De consequenties van grootschalige invoering zijn op dit moment dan ook onvoldoende te overzien. Het is dan ook gewenst dat de overheid, naast de huidige experimenten met bijvoorbeeld lump-sums, ook experimenteert met het competitieve budget-systeem.
Voor topzorg is een competitief budgetsysteem niet geschikt, aangezien er te weinig deelnemers aan 'de competitie' zijn. Cen-trale sturing zal hierbij noodzakelijk blijven.
Praktijktesten nodig
Centrale sturing bij topzorg blijft nodig
De keuze van de te onderscheiden zorgproducten op basis waarvan zorgaanbieders financieel worden beloond voor hun inspanningen is, niet alleen binnen een competitief budgetsysteem, van
uitermate groot belang. Producttypering is een moeizaam proces, waar reeds een aantal jaren aan wordt gewerkt. Er is nog een lange weg met vele hobbels en kuilen te gaan. Een goede
producttypering, bijvoorbeeld voor transmurale zorg, maakt het mogelijk schotten in de financiering te slechten en
doelmatigheidsprikkels op micro-, meso- en macroniveau parallel te laten lopen.
Goede producttypering essentieel
Binnen de curesector stelt de Raad voor de ontwikkeling van een systeem dat uitgaat van een combinatie van producttypering op basis van verwijzingen door de huisarts en van richtlijn-DBC's (diagnose/behandelingscombinaties).
Raad wil combinatie van verwij-zingen en richtlijn-DBC's
1 Inleiding
1.1 Adviesvraag
In het door de minister van VWS vastgestelde advies/werk-programma 1997-1998 is de volgende beleidsvraag geformuleerd:
'Op welke wijze kan de wet- en regelgeving worden aange-wend ter stimulering van doelmatig gedrag bij zorgaanbie-ders.'
Bij de zorgverlening zijn meer partijen betrokken dan alleen de zorgaanbieders, namelijk de zorgverzekeraar en de patiënt. Ook voor hen zijn prikkels voor doelmatig gedrag noodzakelijk. Dit advies concentreert zich op het stimuleren van de doelmatigheid van de zorgaanbieders en de wijze waarop overheid, zorgver-zekeraars en patiënten dit kunnen bevorderen.
1.2 Bestuurlijke en maatschappelijke context
Advies concentreert zich op zor-gaanbieders
De kosten van de gezondheidszorg stijgen elk jaar. De dubbele vergrijzing is de belangrijkste oorzaak (en noodzaak) hiervan. Het percentage ouderen in Nederland neemt toe en deze ouderen worden ook steeds ouder. Dit gaat gepaard met een toename van de vraag naar zorg. Andere oorzaken zijn onder andere de toegenomen mogelijkheden van diagnose en therapie en de stijging van personeelskosten. De laatste zal in de toekomst extra hard stijgen door de voorziene krapte op de arbeidsmarkt. Reeds vele jaren tracht de overheid de kostenstijgingen te beheersen. Een belangrijk middel daarbij is de budgettering.
Vraag naar zorg neemt toe
De beschikbare financiële middelen voor de zorgbranche zijn be-perkt en dienen zo doelmatig mogelijk ingezet te worden. De indruk bestaat dat van de sterke overheidsregulering onvoldoende prikkels uitgaan om doelmatig werken bij onder andere
zorgaanbieders te stimuleren.
Financiële middelen zijn beperkt
Door het succes van de vrije markt in andere branches als
mechanisme voor het doelmatig inzetten van productiemiddelen, is een beleid ingezet om meer marktwerking in de zorgbranche te introduceren. Het kabinet is van mening dat concurrentie een nuttige rol kan spelen bij de bevordering van kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening. Het is overigens het beleid
Prikkels tot doelmatigheid
dit kader is het project Marktwerking, deregulering en
wetgevingskwaliteit (MDW) opgezet (Tweede Kamer, 1995). Er zijn twee rapporten op het terrein van de zorgbranche uitgebracht: het rapport 'Het ziekenhuis ontketend' van de MDW-werkgroep Ziekenhuiszorg (Werkgroep MDW, 1996) en het rapport van de MDW-werkgroep Concurrentie en prijsvorming in de gezond-heidszorg (Werkgroep MDW, 1997).
Bevordering van marktwerking is algemeen kabinetsbeleid
Ondernemers vormen de motor van de vrije markt. Zij nemen initiatieven, maar lopen ook risico's. Successen worden beloond, falen wordt door de markt afgestraft. Meer marktwerking in de zorgbranche betekent dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich meer als ondernemer (moeten kunnen) gaan gedragen. Zij moeten meer vrijheden krijgen om klantgerichter en doelmatiger te kunnen werken. De zorgmarkt is echter een bijzondere markt en vereist een bijzonder soort ondernemerschap. Hiervoor wordt veelal de term sociaal of maatschappelijk ondernemerschap gebruikt. Het richt zich op het realiseren van publieke doelen met behulp van principes uit het bedrijfsleven en wordt gekenmerkt door onder andere openheid, de bereidheid om rekening en verantwoording af te leggen aan de samenleving en het ontbreken van een winstoog-merk. Een batig exploitatiesaldo blijft binnen het circuit; er zijn geen derden-winstgerechtigden. Een punt van discussie binnen en tussen overheid en veld op dit moment is de nadere concretisering hiervan en het is met name de vraag via welke sturingsinstrumen-ten het kan worden vormgegeven.
Zorgmarkt is een bijzondere markt
De Raad heeft zich uitgesproken voor een verdere ontwikkeling van het maatschappelijk ondernemerschap. Centraal in het maatschappelijk ondernemerschap staan vertrouwen, verant-woordelijkheid en verantwoording. De overheid moet vertrouwen geven aan het veld om te komen tot een goede zorgverlening, waarbij het veld de bereidheid toont deze verantwoordelijkheid op zich te nemen. De overheid moet hierbij zekere risico's nemen.
1.3 Adviesdomein
Maatschappelijk ondernemerschap heeft de voorkeur van de Raad
Dit advies betreft het beleid op de middellange termijn en gaat bijgevolg niet in op korte termijnproblematiek en uitvoerings-kwesties. Bij het advies is een aantal bijlagen. In bijlage 1 zijn de relevante gedeelten uit het advies- en werkprogramma van de RVZ
voor 1997 opgenomen. De samenstelling van de RVZ is vermeld in bijlage 2. In bijlage 3 zijn de personen vermeld die vanuit de RVZ betrokken zijn geweest bij de adviesvoorbereiding en in bij-lage 4 de extern geconsulteerde personen. Bijbij-lage 5 bevat een lijst van gebruikte afkortingen en begripsomschrijvingen en bijlage 6 de geraadpleegde literatuur.
Ter voorbereiding van dit advies is een achtergrondnota door het secretariaat opgesteld. Deze nota wordt tegelijk met dit advies uitgebracht.
Prikkels tot doelmatigheid
2 Probleemanalyse en context
2.1 Inleiding "Wat is doelmatigheid?"
"Is doelmatigheid een probleem in de gezondheidszorg?" "Welke problemen zijn er?"
Deze vragen komen in dit hoofdstuk aan de orde.
2.2 Wat is doelmatigheid?
Doelmatigheid heeft betrekking op de wijze waarop een bepaald wordt bereikt, terwijl doeltreffendheid de mate is waarin dit doel wordt bereikt. Het doel van de zorgsector is het verlenen van goede zorg aan hen die dit nodig hebben, tegen aanvaardbare kosten. Alle partijen in de zorgsector dragen hiervoor de verant-woordelijkheid. In het beleid van de overheid is dit vertaald in drie pijlers: bewaking van de toegankelijkheid, de kwaliteit en de kosten.
Goede zorg tegen aanvaardbare kosten
Doelmatigheid van zorg kan worden gedefinieerd als de ver-houding tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en de kosten ervan. Stimuleren van doelmatigheid houdt in het verbeteren van deze verhouding. Dit kan op verschillende manieren: betere zorg bij gelijkblijvende kosten, verlaging van de kosten bij een gelijkblijvende kwaliteit en uiteraard een combinatie van beide: meer zorg tegen lagere kosten. Doelmatigheid neemt toe als kwali-teitswinst wordt bereikt met naar verhouding geringe meerkosten of dat lagere kwaliteit resulteert in veel lagere kosten. Hierbij is het noodzakelijk om kwaliteit te kwantificeren. Dit is met name het terrein van MTA-onderzoek. Dit doelmatigheidsonderzoek is niet eenvoudig, het vergt veel inspanning en expertise en is daar-door kostbaar. De opbrengsten van zorgverlening, gebaseerd op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, evidence based medicine, zijn echter groot en rechtvaardigen deze investeringen. Daar waar kwantitatieve gegevens ontbreken, zal noodgedwongen moeten worden gebruikgemaakt van kwalitatieve gegevens.
Doelmatigheid: verhouding kwali-teit en kosten
De totale hoeveelheid geleverde zorg heeft een kwaliteits- en een volumecomponent. Door doelmatigheidsverhoging kan voor hetzelfde geld meer zorg van dezelfde kwaliteit worden geleverd. Zonder doelmatigheidsverbetering zal, als de kosten niet mogen
stijgen, onvermijdelijk de kwaliteit moeten verminderen om aan de toenemende zorgvraag te kunnen voldoen c.q. zullen wachtlijsten toenemen.
Er zijn verschillende niveaus van doelmatigheid te onderscheiden: micro-, meso- en macrodoelmatigheid. Doelmatigheid op het ene niveau hoeft niet samen te gaan met doelmatigheid op een ander niveau. Zo kan het bijvoorbeeld op miconiveau doelmatig zijn om arbeid te vervangen door apparatuur. Arbeid is duur ten opzichte van apparatuur. Als goedkoper moet worden gewerkt, betekent dit al snel bezuinigen op arbeid. Het resultaat hiervan is in de zorg-branche duidelijk merkbaar: het aantal handen aan het bed, vooral bij de verzorging en de verpleging, is tot een minimum beperkt. Hoewel dit op micro- niveau doelmatig kan zijn, behoeft dit op macroniveau niet het geval te zijn: de resulterende werkloosheid kost maatschappelijk gezien veel geld.
Niveaus van doelmatigheid
Pennywise and poundfoolish
In dit advies wordt niet inhoudelijk ingegaan op de kwaliteit van zorg. Als randvoorwaarde stelt de Raad dat de kwaliteit van de zorg niet mag afnemen. Aangenomen wordt dat de kwaliteit van de zorgverlening, met name de medische-inhoudelijke kwaliteit, goed is als voldaan wordt aan de wettelijke eisen hieromtrent en adequate kwaliteitswaarborgingssystemen worden toegepast. Dit laatste begrip wordt hier breed opgevat: het gaat niet alleen om systemen met bijvoorbeeld medical audits binnen instellingen, maar ook om systemen voor de behandeling van klachten van patiënten, vergelijkende 'warenonderzoeken' etc.
Goede kwaliteit is randvoorwaarde
Dit betekent dat in dit advies de oplossingsrichtingen voor het stimuleren van doelmatig gedrag bij zorgaanbieders worden beperkt tot: het leveren van meer zorg van dezelfde kwaliteit tegen dezelfde kosten of het leveren van dezelfde hoeveelheid en kwali-teit van zorg tegen lagere kosten of beide. Naast de eerder genoemde randvoorwaarde dat de kwaliteit van de zorg niet mag verminderen, moet eveneens de toegankelijkheid van de zorg gewaarborgd zijn.
Toegankelijkheid moet gewaarborgd zijn
Ervan uitgaande dat het macrobudget voor de zorgsector een gege-ven is, betekent het stimuleren van doelmatig gedrag uiteindelijk: meer bereiken met de gegeven middelen.
2.3 Werkt de zorgbranche ondoelmatig?
Meer bereiken met de gegeven middelen
Prikkels tot doelmatigheid
In het verleden zijn verschillende onderzoeksrapporten gepu-bliceerd, bijvoorbeeld van Van de Ven (1988), VNO-CNW (1995), de PvdA, Gepaste zorg I en II (Oudkerk, 1995/1996) waarin werd geconcludeerd dat in de gezondheidszorg doelmatiger kan worden gewerkt. Ook onderzoeken waarin onverklaarbare regionale verschillen in de geleverde gezondheidszorg worden gevonden (Mackenbach, 1990) wijzen in die richting. Er zijn evenwel ook studies waaruit blijkt dat, bijvoorbeeld in de verpleeghuissector, nauwelijks nog doelmatigheidswinst te behalen is (Blank en Eggink, 1996).
"Wordt in de zorgbranche ondoelmatiger gewerkt dan in andere sectoren?" "Wat voor maatschappelijk nut levert de zorgbranche de samenleving voor de 60 miljard die er per jaar aan wordt besteed?" "Wordt in de gezondheidsbranche (on)doelmatiger gewerkt dan in bijvoorbeeld de rechtshandhavingsbranche of in het onderwijs?" Het probleem is, hoe kosten en opbrengsten van de verschillende sectoren te vergelijken.
Sectoren moeilijk vergelijkbaar
In een studie uit de Verenigde Staten (Tengs, 1995) zijn maat-regelen in de gezondheidszorg vergeleken met maatmaat-regelen in de bouw- en transportbranche, ten aanzien van arbeidsomstandighe-den en het milieu op basis van kosten per gewonnen levensjaar. De gezondheidszorg bleek verreweg het goedkoopst ($19.000 per gewonnen levensjaar), terwijl milieumaatregelen het duurst bleken ($4.200.000).
Indien naar de zorgbranche wordt gekeken als bron van werk-gelegenheid, dan kan worden gesteld dat de zorgbranche be-langrijk is; zij biedt aan 13% van de beroepsbevolking werk.
Zorgbranche is bron van werk- gelegenheid
Als de Nederlandse zorgbranche met die van andere landen wordt vergeleken, dan blijkt dat het met de doelmatigheid van de zorgverlening in Nederland niet zo slecht is gesteld (Schrijvers, 1997). Voor wat de kosten van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking betreft, bevindt Nederland zich binnen Europa in de middenmoot, terwijl voor wat betreft de gezondheidstoestand afgemeten aan de belangrijkste gezondheidsindicatoren, zoals le-vensverwachting, zuigelingensterfte etc., Nederland zich in de hoogste regionen bevindt (OECD, 1995), (WHO, 1995).
Nederland doet het zeker niet slecht
Uit het voorgaande komt een beeld naar voren dat de gezond-heidszorg in Nederland niet ondoelmatig functioneert. Het kan
heid is echter geboden, met name bij de oplossingsrichting van meer marktwerking. Marktwerking is een medicijn dat vervelende bijverschijnselen kan geven, zoals de situatie in de Verenigde Staten, waar de zorgsector zich op een vrije markt bevindt, laat zien; de totale kosten van de Amerikaanse gezondheidszorg be-droegen in 1995 14,2% van het BBP (Nederland 8,8%) (Zorg-verzekeraars Nederland, 1997), terwijl de gezondheidstoestand niet aantoonbaar beter is en de toegankelijkheid voor ieder niet is gewaarborgd (17% van de bevolking is door hoge ziektekostenpre-mies niet verzekerd tegen ziektekosten).
'Amerikaanse toestanden' zijn niet gewenst
Dit betekent niet dat bij voorbaat moet worden afgezien van meer marktwerking in de gezondheidszorg. Marktwerking, met name in de vorm van maatschappelijk ondernemerschap, kan een
instrument zijn voor het beter inzetten van productiemiddelen in de zorgsector. Als marktwerking gedoseerd en onder stringente voorwaarden wordt toegepast, kan het op een sociaal en maatschappelijk verantwoorde wijze bijdragen aan een klant-gerichter en doelmatiger zorgverlening.
Marktwerking alleen onder strin-gente voorwaarden
De druk om doelmatiger te werken neemt toe. In paragraaf 1.2 is reeds de toenemende vraag naar zorg, ten gevolge van de dubbele vergrijzing, genoemd. De burger vindt gezondheid en gezond-heidszorg zeer belangrijk. Gezondgezond-heidszorg staat hoog op de prioriteitenlijsten van alle grote politieke partijen. De toegestane groei van de kosten van de zorgsector is vooralsnog beperkt tot 1,5% (Ministerie van VWS, 1997), terwijl de sector 2,5% heeft gevraagd (NZf, 1997) en het RIVM een volumegroei van 2,1% heeft geadviseerd (Ruwaard en Kramers, 1997). De vraag is in hoeverre deze discrepantie geheel door doelmatigheidsverhoging kan worden opgevangen of dat deze ten koste zal gaan van de kwaliteit van de zorg.
In dit advies wordt naar oplossingen gezocht die 'de weg van de geleidelijkheid bewandelen'. Geen grote radicale veranderingen met onvoorspelbare en mogelijk desastreuze gevolgen, maar stapsgewijs trachten verbeteringen aan te brengen. Zo blijft de mogelijkheid open, bij te sturen als het de verkeerde kant op dreigt te gaan. De gezondheidszorg is niet homogeen. Er zijn geen universele recepten die altijd en overal werken.
2.4 Overheidsregulering
Kwaliteit van zorg kan in gevaar komen
De ultieme oplossing bestaat niet
Prikkels tot doelmatigheid
onderliggende gedachte is dat gezondheidszorg een collectief goed is dat voor iedereen voldoende beschikbaar, toegankelijk en van voldoende kwaliteit dient te zijn. Daarnaast streeft de overheid naar beheersing van de kostenontwikkeling binnen de zorgbran-che. Beschikbaarheid en toegankelijkheid worden onder andere door de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) geregeld. De Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) hebben betrekking op de bewaking van de kwaliteit, terwijl de kostenbeheersing vooral via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) wordt geregeld. Vanuit de verantwoordelijkheid van de overheid voor een beschikbare en toegankelijke gezondheidszorg lag in het verleden de nadruk vooral op de planning van voorzieningen. Wetgeving, gericht op de exploitatie van voorzieningen, is van recentere da-tum en vloeit vooral voort uit het streven om de kosten te be-heersen. Het daarbij gehanteerde instrument op macroniveau is de externe budgettering, welke vanaf het begin van de jaren '80 is ingevoerd. Dit advies richt zich op de exploitatiekant. Activiteiten om financieringskosten te verlagen, zoals de oprichting van een Waarborgfonds, die bijdragen aan een grotere doelmatigheid, wor-den in dit advies niet meegenomen.
2.5 Externe budgettering
Advies richt zich op de exploitatie
Op 1 januari 1983 werd gestart met een systeem van historische budgettering voor de ziekenhuizen en een jaar later voor de overige instellingen in de gezondheidszorg. De hoogte van het budget was hierbij gebaseerd op de door de instelling gemaakte kosten in het basisjaar (1982 of 1983). Een dergelijk systeem be-loont verkwisting c.q. ondoelmatigheid of bestraft zuinigheid c.q. doelmatigheid in het verleden. In 1985 werd het systeem voor de ziekenhuizen gewijzigd door de hoogte van het budget op te bou-wen uit een capaciteitsgebonden deel (vaste kosten) en een productiegebonden deel (variabele kosten). Dit systeem, de zogenaamde Bredero-systematiek, werd in 1988 opgevolgd door een verfijnder systeem, de functiegerichte budgettering. De hoogte van het budget wordt berekend aan de hand van een beschikbaar-heidscomponent, een capaciteits- en functiegebonden component en een productiegebonden component. De hoogte van de pro-ductiegebonden component vloeit voort uit onderhandelingen tussen verzekeraars en instellingen over het aantal opnamen, ver-pleegdagen, dagverplegingsdagen en eerste polikliniekbezoeken
voor de komende budgetperiode (de zogenaamde productieafspra-ken).
Problemen van het huidige budgetteringssysteem
De budgettering is effectief gebleken in het beheersen van de macrokosten, doch het systeem stimuleert doelmatigheid slechts in beperkte mate. Uiteraard zal een instelling trachten een gunstig exploitatiesaldo te bereiken binnen het gestelde budget. Er is een prikkel om de kosten van personeel en materieel zo laag mogelijk te houden.
Budgettering is effectief
Het systeem bevat echter ook prikkels die juist ondoelmatig handelen stimuleren. Onderstaand volgt een aantal treffende voor-beelden.
Door de toepassing van een nieuw middel tegen misselijk-heid en braken kunnen patiënten die voor kanker met cytostatica worden behandeld, twee dagen eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen. Het middel kost 400 gulden, twee ligdagen 1800 gulden. Het is dus naast het feit dat de patiënt minder ziek is, ook vanuit doelmatigheidsoogpunt aantrekkelijk het middel aan patiënten te geven. Door dit te doen, straft het ziekenhuis echter zichzelf, want zij moet de 400 gulden uit haar eigen budget betalen, terwijl zij de inkomsten van twee ligdagen mist.
Een cardiologiepraktijk ging haar wachtlijsten te lijf door de bedrijfsvoering te stroomlijnen. Door het verbeteren van de doelmatigheid lukte het om de wachtlijsten weg te werken. De korte wachtlijst trok veel patiënten aan. Hier-door dreigt de praktijk in de problemen te komen, want de productieafspraken worden overschreden.
Productieafspraken kunnen er toe leiden dat beschikbare capaciteit onvoldoende wordt benut. Dit kan betekenen dat bijvoorbeeld operatiekamers, die grote investeringen gevergd hebben, deels leegstaan.
Leegstaande operatiekamers door ontoereikende budgetten
Prikkels tot doelmatigheid
Instellingen die proberen effectiever en doelmatiger te werken door meer poliklinisch te behandelen worden hiervoor gestraft: het aantal opnames neemt af en daarmee het budget. De instelling benadeelt zo zichzelf, zeker als de met de poliklinische behandeling samenhangende extra kosten voor bijvoorbeeld apparatuur en geneesmiddelen, niet extra worden vergoed. Hierdoor wordt poliklinische behandeling, die per saldo goed-koper en veelal patintvriendelijker is dan een ziekenhuisopname, afgeremd.
De diagnose rughernia werd tot voor enkele jaren geleden gesteld door een onderzoek, waarbij door middel van een ruggenprik röntgencontrastvloeistof werd ingespoten en röntgenfoto's werden gemaakt. Een onaangenaam onder-zoek waarvoor de patiënt enkele dagen in het ziekenhuis opgenomen moest worden. Door een nieuwe techniek, Magnetic Resonance Imaging (MRI), kan de diagnose evengoed gesteld worden. Dit onderzoek kan poliklinisch plaatsvinden. Voor het ziekenhuis betekent dit echter dat het aantal opnames daalt. De productieafspraak en daarmee het ziekenhuisbudget zal daardoor echter het volgende jaar dalen, terwijl de kosten, MRI-apparatuur is duur, niet navenant dalen.
Poliklinisch behandelen financieel vaak onaantrekkelijk
Als door een toename van de totale zorgvraag het aantal ver-richtingen toeneemt, is een macrobudgetoverschrijding onver-mijdelijk. Om de kosten beheersbaar te houden, verlaagt de overheid de tarieven (de zgn. kortingsrondes), waardoor het steeds moeilijker, zo niet onmogelijk, wordt voor de instellingen om aan de groeiende zorgvraag te voldoen en oplopende wachtlijsten zijn het gevolg. In het rapport Het ziekenhuis ontketend (Werkgroep MDW, 1996) wordt deze ontwikkeling gesignaleerd.
Kortingsrondes leiden tot oplopende wachtlijsten
Om de macrokosten van de ziekenhuiszorg verder in de hand te houden, heeft de overheid besloten om vanaf 1995 de erken-ningsberchikkingen van de ziekenhuizen te bevriezen. Vanaf dat jaar past de overheid het aantal erkende medisch specialisten en het aantal bedden van het ziekenhuis niet aan. Deze aantallen vor-men echter wel de basis voor het capaciteitsgebonden deel van het
Bevriezing erkenningsbeschikkingen werkt verstarrend
ziekenhuisbudget. Dit brengt met name ziekenhuizen in gebieden met een sterke bevolkingsgroei (bijvoorbeeld de zgn. Vinex-locaties) in de problemen. De sterke toename van de zorgvraag wordt daar niet gecompenseerd in het budget.
Verder blijken nieuwe initiatieven van zorgaanbieders niet of moeizaam van de grond te komen doordat alle prijzen in de gezondheidszorg moeten worden goedgekeurd door het COTG terwijl de regelgeving niet toegesneden is op de nieuwe zorgvor-men of niet aansluit op de lokale praktijk en problematiek.
Regelgeving belemmert nieuwe zorgvormen
Conclusie: Het huidige systeem van richtlijnen en tarieven bevordert het doelmatig handelen van zorgaanbieders in een aantal situaties niet, maar belemmert het zelfs. De Algemene Rekenka-mer kwam in haar rapport over het functioneren van het COTG (Algemene Rekenkamer, 1995) tot soortgelijke conclusies. De huidige systematiek, die bij de bepaling van de hoogte van de budgetten wordt gehanteerd, leidt tot verstarring en onder-benutting van de bestaande capaciteit.
2.6 Kabinetsvoornemens met betrekking tot de WTG Het kabinet heeft de problemen met de WTG onderkend en in de nota De prijs die zorg verdient (Tweede Kamer, 1995) geeft het kabinet haar beleidsvoornemens weer. Door het uitbreiden van dat deel van de budgettering waarover ziektekostenverzekeraars risico lopen - de variabele component van de curatieve zorg in het tweede compartiment - wordt de verantwoordelijkheid voor de volume- en prijsbeheersing bij de verzekeraars gelegd
(verzekeraarsbudgettering). Daarnaast moet er een systeem van productprijzen komen. Op de langere termijn moet de prijsvor-ming tot stand komen via marktwerking, waarbij het essentieel is dat voor alle betrokkenen inzicht bestaat in de werkelijke kosten. Bij deze outputpricing worden de verschillende medische verrichtingen als product gedefinieerd en worden de werkelijke kosten hiervan bepaald. Verzekeraars en ziekenhuizen maken ver-volgens afspraken over het volume van de af te nemen producten en de daarbij behorende prijzen.
Problemen ten aanzien van de inzichtelijkheid van prijsvorming
Overheidsbeleid: Verze-keraarsbudgettering
Het kabinet stelt, dat het essentieel is dat voor alle betrokkenen in-zicht bestaat in de werkelijke kosten en dat de prijzen gerelateerd moeten zijn aan de werkelijke kosten. Dit staat echter op
ge-Vrije markt en inzichtelijkheid van prijsvorming gaan niet samen
Prikkels tot doelmatigheid
spannen voet met het eveneens door haar bepleite vrije marktme-chanisme. In een vrije markt komen prijzen tot stand via vraag en aanbod. Een gering aanbod leidt tot een hoge prijs; een groot aanbod tot een lage prijs. Er is dus geen directe relatie tussen de prijs van een product en de productiekosten in een vrije markt! Een monopolist in een vrije markt kan een hoge prijs krijgen voor een gewild product. Zo kan bijvoorbeeld een producent van een uniek geoctrooieerd (= monopolie) levensreddend geneesmiddel een zeer hoge prijs bedingen, ongeacht de productiekosten. In een vrije markt zijn de werkelijke productiekosten juist niet bekend, alleen mogen we aannemen dat in een vrije volledig concurrerende markt in een evenwichtstoestand de prijs gelijk is aan de
productiekosten plus een gangbare winstmarge.
Problemen ten aanzien van het definiëren van producten (producttypering)
Naar aanleiding van de kabinetsvoornemens wordt gewerkt aan het definiren van producten binnen het project producttypering. Wat tot nu toe is ontwikkeld, lijkt echter nog veel op het huidige verrichtingensysteem. De zorgaanbieder wordt alleen beloond voor het doen: slechts onderzoeken en verrichtingen worden vergoed.
2.7 Benchmarking
Producttypering staat nog in de kinderschoenen
Benchmarking is een methode om het organisatieoptreden continu te verbeteren. Vanuit spiegelinformatie worden doelen, bench-marks, voor de eigen organisatie gesteld. De openheid en bereidheid om anderen te laten delen in de opgedane kennis, die het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap kenmerken, passen goed bij een dergelijke methode. Deze wijze van benchmarking is een zaak van zorgaanbieders onderling vanuit hun gezamenlijk streven naar kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering. Het is een
tool of management.
Een probleem ontstaat indien anderen, zoals de overheid of zorgverzekeraars, benchmarking willen hanteren als controle-in-strument (tool of control). Benchmarks worden dan tot criteria, targets waaraan voldaan moet worden. Gezondheidszorginstel-lingen zijn complexe multipurpose organisaties. Dit maakt dat gegevens van de ene organisatie niet zomaar kunnen worden vergeleken met die van een andere: ze dienen altijd in hun context te worden bezien. Alleen als men de organisatie door en door kent,
Benchmarking: tool of management of tool of control?
zoals een goed manager, is men hiertoe in staat. Verplichte externe benchmarking zal reflexief gedrag van organisaties uitlokken. Zij zullen hun beleid richten op het voldoen aan externe targetcijfers. Dit zal veelal ten koste gaan van de inhoudelijke kwaliteit.
2.8 Conclusie
Verplichte externe benchmarking lokt reflexief gedrag uit
De RVZ constateert is dat het huidige budgetteringssysteem onvoldoende prikkels bevat voor doelmatig werken van zor-gaanbieders. De door het kabinet voorgestelde oplossing van meer marktwerking via een systeem van productprijzen en inzichte-lijkheid van kosten levert problemen op, met name pro-ducttypering en de onverenigbaarheid van inzichtelijkheid van prijsvorming en marktwerking.
De grote hoeveelheid wet- en regelgeving werkt verstarrend. De suggestie om hierin te snoeien, ligt voor de hand. Echter deze wet- en regelgeving is ontstaan binnen c.q. is het gevolg van het sturingsconcept van centrale overheidssturing dat in het verleden werd gehanteerd. Alvorens de wet- en regelgeving aan te pakken moet de overheid zich bezinnen over het gewenste besturingscon-cept.
De adviesvraag, zoals die in paragraaf 1.1 is geformuleerd, namelijk 'Op welke wijze kan wet- en regelgeving worden aangewend ter stimulering van doelmatig gedrag bij zorgaanbie-ders' kan om deze reden niet direct kan worden beantwoord.
Eerst bezinnen over besturings- concept
Prikkels tot doelmatigheid
3 Oplossingsrichtingen verkend
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden drie besturingsconcepten verkend, met verschillende oplossingsrichtingen daarbinnen:
1. Centrale overheidssturing 2. Vrije marktwerking
3. Maatschappelijk ondernemerschap.
Nagegaan wordt in hoeverre en op welke wijze de problemen, die in het vorige hoofdstuk zijn onderkend, binnen de verschillende besturingsconcepten en oplossingsrichtingen kunnen worden opgelost.
Volledig centrale overheidssturing en volledige decentrale sturing via het vrije marktmechanisme kunnen worden gezien als de uitersten van een continuüm van maximale naar minimale over-heidsregulering. Daartussen bevindt zich de situatie, waarbij de overheid meer afstand neemt dan bij volledige centrale sturing, maar niet zoveel afstand als bij een vrije markt. De zorgaanbieder kan binnen het volledig vrije marktmodel worden gekarakteriseerd als een (commercieel) ondernemer, binnen het centraal gestuurde model als die van uitvoeringsorganisatie en binnen het ge-combineerde model als die van maatschappelijk ondernemer.
3.2 Centrale overheidssturing
Zorgaanbieders kunnen binnen een systeem van sterke centrale overheidssturing worden gezien als uitvoeringsorganisaties die de gedetailleerde regelgeving van de overheid uitvoeren. Ze zijn zeer afhankelijk van de bureaucratie. Het lokt tactisch gedrag uit: spelen op safe, zorg voor behoud van de organisatie etc. Dit belemmert flexibel inspelen op veranderingen in de zorgvraag en en op zorgvernieuwing. Er zijn geen prikkels om doelmatiger te werken. Zoals in het vorige hoofdstuk is geconstateerd, wordt door
de regelgeving vaak juist ondoelmatig werken gestimuleerd. Doelmatigheidsprikkels ontbreken
De laatste jaren is de overheid een stuk teruggetreden. Er bestaan evenwel nog (te) veel centrale regelingen en verplicht overleg.
Er wordt nog te veel centraal geregeld
Voorbeeld hiervan zijn de tariefovereenkomsten krachtens de WTG, die verplichten tot het door representatieve organisaties van zorgverzekeraars en zorgaanbieders sluiten van tariefovereen-komsten die vervolgens goedkeuring behoeven van het COTG. Samen met de Uitkomsten van Overleg, waarbij binnen het kader van en goedgekeurd door de Ziekenfondswet representatieve organisaties van zorgverzekeraars en van personen die zorg aanbieden tot overeenstemming zijn ge-komen, vormen zij de leidraad voor op individueel niveau te sluiten medewerkersover-eenkomsten. De UvO's worden overigens afgeschaft.
Alhoewel de overheid wil terugtreden, bestaat nog steeds de nei-ging om bij problemen te zoeken naar oplossingen binnen het centrale sturingsconcept. Enkele voorbeelden hoe de problemen met de huidige budgettering binnen het centrale sturingsconcept zouden kunnen worden aangepakt. Voor de problematiek van de wachtlijsten zou een aparte budgetparameter kunnen worden ingevoerd, evenals voor bijvoorbeeld nieuwe dure geneesmid-delen. Dit lokt reactief gedrag uit. Als instellingen bijvoorbeeld meer geld krijgen om wachtlijsten weg te werken, is het gedrag te voorspellen: wachtlijsten creren om meer geld te krijgen. Om dit te voorkomen zullen nadere regels moeten worden gesteld en zo komt men al snel in een vicieuze cirkel.
Reflexief gedrag is een groot probleem
Geconcludeerd kan worden dat meer centrale sturing niet de geëigende oplossingsrichting is om de doelmatigheid in de zorgverlening te bevorderen. Een zekere mate van centrale sturing blijft evenwel noodzakelijk, immers de overheid is en blijft eindverantwoordelijk voor een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg.
3.3 Vrije marktwerking
Meer centrale sturing is niet de oplossing
De oplossingsrichting van vrije marktwerking past in het algemene Europese beleid van vrije marktwerking. De Mededingingswet (Staatsblad, 1997), die op 1 januari 1998 van kracht is geworden als vervanger van de Wet economische mededinging (WEM), sluit aan bij de Europese regelgeving. De Mededingingswet is van toepassing op alle sectoren van de economie, dus ook de zorgbran-che. De wet gaat uit van vrije marktwerking in alle sectoren. Alles wat concurrentiebelemmerend kan werken, is verboden, tenzij het uitdrukkelijk wordt toegestaan. Deze bevoegdheid ligt bij de minister van Economische Zaken voorzover de Europese
Prikkels tot doelmatigheid
wetgeving hiertoe de ruimte biedt. Op basis van artikel 16 van de wet wordt voor de komende vijf jaar na inwerkingtreding, vrijstelling verleend voor bestaande overeenkomsten, zoals die in de zorgsector bestaan. Over vijf jaar zijn uitzonderingen alleen op basis van (nieuwe) wet- en regelgeving mogelijk. Het voorgaande betekent dat bij het zoeken naar oplossingen voor de zorgsector eerst moet worden gekeken naar oplossingen binnen het kader van vrije marktwerking en pas wanneer blijkt dat dit niet goed moge-lijk is, moet worden gekeken naar alternatieven. Het bevorderen van concurrentie betekent het opheffen van marktimperfecties. In het door het kabinet voorgestane systeem concurreren verzekeraars met elkaar om de gunst van de verzekerde en ziekenhuizen concurreren om de gunst van de verzekeraar.
Er is een aantal marktonvolkomenheden (Werkgroep MDW, 1997):
a. het bestaan van monopolie-achtige situaties aan de aanbodkant; b. het ontbreken van een homogeen product;
c. de beperking van het oordeelsvermogen van de patiënt over de kwaliteit van het gegeven aanbod en de noodzaak van handelen;
d. het zich weinig gelegen laten liggen door patiënten, doordat ze verzekerd zijn, aan de kosten van medisch handelen. Het succes c.q. de wenselijkheid van een vrij marktsysteem hangt af van de mate waarin de marktimperfecties daadwerkelijk kunnen worden opgeheven. Indien dit in onvoldoende mate mogelijk is, is het middel erger dan de kwaal en zal naar een ander
besturingsmechanisme moeten worden gezocht. In de volgende paragrafen wordt nagegaan in hoeverre de marktimperfecties in de zorgbranche kunnen worden opgeheven.
a. Het bestaan van monopolie-achtige situaties aan de aanbodkant
Kernvraag: kunnen de markt- imperfecties voldoende worden opgeheven?
De manier om monopolies of oligopolies op te heffen, is om ze open te breken. Vooral in de Verenigde Staten wordt dit middel gehanteerd. Daar worden grote bedrijven, die te veel macht krijgen, gedwongen gesplitst. Bekende voorbeelden uit het verle-den zijn de opsplitsing van de AT & T-telefoonmaatschappij en de
Standard Oil-oliemaatschappij. Openbreken van natuurlijke mono- of oligopolies is vaak niet mogelijk. In de gezondheidszorg-branche bestaan verschillende van deze natuurlijke mono- of oligopolies, bijvoorbeeld in een dorp met maar één huisarts of met maar één ziekenhuis in de buurt. Ook als er meer ziekenhuizen in een gebied zijn, dan is de concurrentie beperkt. Overigens is het op medische-inhoudelijke gronden zoals continuïteit van zorg en/of uit hoofde van doelmatigheid vaak juist wenselijk dat ver-schillende instellingen met elkaar samenwerken. Hierdoor kunnen monopolie-achtige situaties ontstaan.
In zorgbranche zijn veel natuurlijke mono- of oligopolies
Bij de ziektekostenverzekeraars hebben, mede onder invloed van overheidsbeleid, fusies, concentratie en schaalvergroting plaatsge-vonden. Het aantal zorgverzekeraars is daardoor sterk afgenomen (Montfort, 1995). In het kader van marktwerking is dit enerzijds een wenselijke ontwikkeling, omdat de zorgaanbieders hierdoor sterkere marktpartijen tegenover zich krijgen. Anderzijds vergroot het de kans op collusiegedrag. Waar de noodzaak tot
samenwerking bestaat, moet deze niet door
mede-dingingswetgeving worden belemmerd. Waar samenwerking niet nodig is, moet de concurrentie zijn loop hebben.
Gevaar collusiegedrag verzekeraars
Gesteld kan worden dat het veelal niet mogelijk is om monopolie-achtige situaties te beëindigen en soms worden ze juist gecreëerd. In feite is dit laatste de situatie bij budgettering.
Bij budgettering overtreft per definitie de vraag het aanbod, immers als dit niet het geval is en het beschikbare budget niet wordt opgemaakt, is feitelijk sprake van een openeindfinanciering. Door budgettering wordt een permanente 'sellers market' c.q. aanbiedersmonopolie gecreëerd: de aanbieders hoeven niet te concurreren om de gunst van de zorgvrager. Keuzevrijheid is alleen mogelijk als er een zekere mate van overcapaciteit bestaat. Een voorbeeld hiervan ziet men in de verpleeghuissector. Door capaciteitstekort wordt de keuzevrijheid van
de patiënt in de praktijk sterk beperkt. Voor ziekenhuiszorg met lange wachtlijsten geldt hetzelfde.
Budettering creëert aanbieders- monopolie
In een vrije concurrerende markt leidt schaarste tot hoge prijzen en winsten en tot een verruiming van de markt doordat nieuwe aanbieders worden aangetrokken waardoor de schaarste verdwijnt. Door budgettering kan de markt zich niet verruimen en kan de schaarste niet worden opgeheven.
Prikkels tot doelmatigheid
Doelbewuste mono/oligopolies: Vrije marktconcessiesystemen
Concessiesystemen zijn een specifieke vorm van marktwerking waarbij doelbewust sprake is van mono- of oligopolies. Een con-cessie is een vergunning van overheidswege, met uitsluiting van anderen tot het verrichten van diensten van openbaar nut. Concessies worden vrijwel altijd aangegaan voor een bepaalde periode. Indien de concessiehouder niet naar behoren heeft gepresteerd, kan de concessiegever besluiten de concessie niet te verlenen. Als de concessiegever een concessie wil verlenen, kan dit door een concessienemer aan te wijzen of door middel van openbare aanbesteding, waarbij gegadigden zich kunnen inschrij-ven. Na de inschrijftermijn wordt een keuze gemaakt uit de kandidaten op basis van de beste prijs/kwaliteitsverhouding. Concessiesystemen zijn vooral geschikt in die situaties waarbij een schaarste is aan een bepaalde fysieke infrastructuur, bijvoorbeeld spoorwegen of zendfrequenties voor televisie of voor mobiele telefonie. Via het concurrentiemechanisme van de vrije markt kan deze schaarse infrastructuur zo optimaal mogelijk worden benut. Concessiesystemen kunnen alleen werken als er voldoende aan-bod is c.q. gegadigden zijn. Als het aanaan-bod gelijk is aan de vraag dan treedt aan het einde van het proces een monopoliepositie op: de laatste vragers zijn dan veroordeeld tot de laatste aanbieders die een hoge prijs kunnen afdwingen. Dit probleem kan worden versterkt door het gevaar dat concurrenten die uit de boot zijn gevallen permanent de markt verlaten, zodat in een volgende ronde schaarste ontstaat.
Er moeten voldoende gegadigden zijn
In de gezondheidszorg is veelal een situatie van permanente schaarste in het aanbod ten gevolge van de budgettering, waardoor een concessiesysteem zoals hiervoor beschreven niet goed kan werken. Zo is het moeilijk voorstelbaar dat de overheid of een verzekeraar, gelet op de krapte in ziekenhuiszorg en de grote kapi-taalsvernietiging die het met zich mee zou brengen, een concessie van een groot ziekenhuis niet zou verlengen. Een mogelijkheid om kapitaalsvernietiging te voorkomen is om het concessiesysteem te beperken tot het bestuur en management van een instelling. Een dergelijk systeem, dat kan worden aangeduid met de term bestuursconcessiesysteem, valt echter niet binnen vrije marktwer-king, maar binnen het maatschappelijk ondernemerschap. Dit wordt in paragraaf 3.4 besproken.
Concessiesysteem kan in zorg- branche niet goed werken
In situaties waar voldoende aanbod is, is een vrije marktconces-siesysteem in beginsel mogelijk. In het MDW-rapport
Concur-rentie en prijsvorming in de gezondheidszorg wordt hiervoor bijvoorbeeld bij fysiotherapie gepleit. Echter zoals reeds ge-steld, zijn concessiesystemen vooral geschikt voor situaties waarbij er schaarste is aan een bepaalde fysieke infrastructuur. In de gezond-heidszorg is dit niet aan de orde. Een 'gewone' vrije markt geniet dan ook in voorkomende gevallen de voorkeur.
Bij voldoende concurrentie geniet een 'gewone' vrije markt de voor-keur
Geconcludeerd kan worden dat de mogelijkheden voor vrije marktwerking in de zorgbranche beperkt zijn, zolang budgettering bestaat en in die gevallen waarbij dit wel mogelijk is, een 'gewone' vrije markt de voorkeur verdient boven een vrije
marktconcessiesysteem.
b. Het ontbreken van een homogeen product
Essentieel voor de werking van het vrije marktmechanisme is dat kwaliteit en prijs van verschillende producteenheden met elkaar kunnen worden vergeleken. Bij producten zoals auto's en televisies is duidelijk wat het product precies inhoudt. Binnen de zorgsector ligt dit veel moeilijker. In paragraaf 2.6 is de problematiek van de producttypering reeds besproken. Er is op dit moment geen algemeen geaccepteerde 'verzameling van producten' die tezamen 'de zorgverlening' vormen.
c. De beperking van het oordeelsvermogen van de patiënt over de kwaliteit van het gegeven aanbod en de noodzaak van handelen
Producttypering is een probleem
Een manier om het oordeelsvermogen van de patiënt te vergroten, is educatie en voorlichting. In een aantal gevallen kan dit zeer effectief zijn, zoals het voorbeeld in het kader illustreert. Echter, hoe goed de patint/consument ook genformeerd is, er blijft vaak een kennisachterstand ten opzichte van de professional. De deskundigheid van de patiënt schiet veelal te kort om bijvoorbeeld de noodzaak van een door de hulpverlener voorgestelde
behandeling goed te kunnen beoordelen. De hulpverlener zal altijd een belangrijke, zo niet een doorslaggevende, rol spelen bij de uiteindelijke keuze tot wel of niet behandelen en zo ja, welke behandeling wenselijk is.
Minder naar arts na volgen cursus
Prikkels tot doelmatigheid
Mensen die een cursus Beter Slapen van de stichting Thuis-zorg in West-Brabant hadden gevolgd, bleken minder vaak een beroep te doen op de huisarts en hebben ook minder medicijnen nodig. Bij het begin van de cursus had 57 pro-cent van de deelnemers slaapmiddelen nodig, daarna nog maar 28 procent. Het bezoek aan de huisarts wegens slape-loosheid liep met 30% terug.
Haagsche Courant, 16 oktober 1997.
Een andere manier om het oordeelsvermogen van de patiënt te vergroten is hem of haar de gelegenheid te geven een deskundige in de arm te nemen. In de praktijk gebeurt dit reeds regelmatig in de vorm van het vragen van een second opinion.
Het vrije marktmechanisme kan alleen goed werken in die situaties waarin de patint in staat is zelf, met eventueel advies van een deskundige, de kwaliteit van de geleverde zorg te kunnen beoorde-len.
d. Het zich weinig gelegen laten liggen door patiënten, doordat ze verzekerd zijn, aan de kosten van medisch handelen
Bij een ziektekostenverzekering betalen de verzekerden voor de zieken. De baten komen bij de patiënt en de rekening bij de verze-kerden terecht. Van een verzekeringssysteem gaat voor de verzekerde geen prikkel uit tot gepast gebruik van voorzieningen en eveneens ontbreekt een stimulans voor doelmatig gedrag van zorgaanbieders bij het aanbieden van zorg. Er zijn verschillende mechanismen om het gepast gebruik te bevorderen. Besproken worden de indicatiestelling, de eigen bijdrage en het normbe-dragensysteem.
Indicatiestelling
Verzekerden betalen voor de zieken
Zoals gesteld gaat van het verzekeringsprincipe geen prikkel uit voor de patiënt tot gepast gebruik. De patiënt heeft de baten, terwijl de lasten bij de verzekerden terecht komen. Er dient derhal-ve door een onafhankelijk deskundige een afweging te worden gemaakt tussen het belang van het individu c.q. de patiënt en de samenleving c.q. de verzekerden.
Bij een onafhankelijke indicatiestelling wordt deze afweging gemaakt door een (team van) niet bij de behandeling betrokken deskundige(n). Het heeft echter een aantal nadelen. Dit brengt extra kosten met zich mee. Daarnaast kunnen indicatiestellings-procedures leiden tot bureaucratie en tot vermindering van de be-trokkenheid van de hulpverlener. Een systeem van onafhankelijke indicatiestelling is slechts doelmatig als de extra kosten die dit met zich meebrengt ruimschoots opwegen tegen de baten. In de praktijk betekent dit dat onafhankelijke indicatiestelling alleen wenselijk is als het gaat om beslissingen die grote financiële gevolgen hebben. Voorbeeld hiervan is opname in een verpleeg-huis voor langdurige zorg. Voor kortdurende zorg wegen in de regel de voordelen van onafhankelijke indicatiestelling niet op tegen de nadelen.
Eigen bijdragen
Onafhankelijke indicatiestelling doelmatig inzetten
Een mogelijkheid tot het stimuleren van gepast gebruik is een systeem van eigen bijdragen. Hierbij wordt het verzekerings-principe als het ware voor een deel opgeheven. Baten en (een deel van) de kosten worden direct aan elkaar gekoppeld waardoor de patiënt bewuster consumptiekeuzes zal maken.
Een eigenbijdragensysteem met als primair doel het afremmen van de medische consumptie is alleen nuttig als de patiënt/consument in staat is om een rationele afweging te maken tussen de baten, bijvoorbeeld naar de dokter gaan, en de kosten, bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor een doktersbezoek. Voor de meeste medisch-inhoudelijke problemen is dit niet het geval.
Patiëntgebonden budget
Eigen bijdragen vormen geen oplossing
Momenteel kunnen gebruikers binnen de thuiszorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg kiezen voor een persoonsge-bonden budget (PGB), in plaats van de gebruikelijke zorg in natura. Hierbij krijgt de zorgvrager die voor bepaalde zorg geïndi-ceerd is de beschikking over een budget waarmee hij of zij zelf de benodigde zorg kan inkopen.
Er zijn twee belangrijke redenen voor de toepassing van het PGB. De eerste reden is het versterken van de positie van de
patiënt/consument: meer recht doen aan diens autonomie en het bieden van meer keuzevrijheid. De tweede reden is het stimuleren van de doelmatige zorgverlening door het vergroten van de mogelijkheden van substitutie van zorg en vergroten van de concurrentie tussen zorgverleners. Het PGB past dan ook geheel binnen de marktwerkingsoplossingsrichting. Omgekeerd, om het
Prikkels tot doelmatigheid
PGB goed te laten functioneren moet aan een aantal
randvoorwaarden worden voldaan. Zo moet sprake zijn van reële keuzemogelijkheid voor de zorgvrager: er moeten voldoende aanbieders zijn waaruit hij of zij kan kiezen, de zorgvrager moet in staat zijn weloverwogen keuzen te maken en het budget moet toereikend zijn.
Binnen het huidige PGB is geen prikkel voor de patiënt aanwezig om per saldo kosten te besparen. Door het gebruik van
normbedragen voor een bepaald product of dienst wordt dit wel mogelijk. Het systeem werkt als volgt: als een patiënt geïndiceerd is voor een product of dienst, dan mag de patiënt dit product of deze dienst, bijvoorbeeld een bepaald geneesmiddel of fysiothera-peutische behandeling, inkopen. Als de patiënt het product of de dienst goedkoper weet in te kopen dan het normbedrag, wordt een deel van het verschil in mindering gebracht op de te betalen premie voor de ziektekostenverzekering: de beloning voor doelma-tig gedrag. De verzekeraar wordt gestimuleerd om de patiënt te informeren over de prijzen van producten van verschillende leveranciers. De verzekeraar heeft er immers baat bij dat de patiënt zo voordelig mogelijk inkoopt. De normbedragen worden perio-diek bijgesteld op basis van de daadwerkelijk door de patinten betaalde bedragen voor de te onderscheiden producten en dien-sten. Uiteraard dient de verzekeraar ervoor zorg te dragen dat een patint voor het normbedrag altijd een adequaat product of dienst geleverd kan krijgen: het systeem mag niet in het nadeel van de patiënt werken.
Het huidige PGB bevat geen doel-matigheidsprikkels
Een dergelijk systeem kan slechts werken als de producten of diensten binnen een vrije, volledig concurrerende markt worden aangeboden. Vaste prijsafspraken zijn dan uiteraard verboden. Dit systeem kan bij een aantal specifieke, 'voor de vrije handel geschikte' producten, zoals medische hulpmiddelen, worden toegepast.
Geconcludeerd kan worden dat voor het stimuleren van doelmatig gedrag bij zorgaanbieders via de patiënt in die situaties waarin de patiënt in staat mag worden geacht te kunnen oordelen over de kwaliteit van het gegeven aanbod, een PGB op basis van normbedragen een aantrekkelijke optie is, die nader onderzoek verdient. Onafhankelijke indicatiestelling is, zoals eerder opgemerkt, alleen doelmatig bij beslissingen die grote financiële gevolgen hebben, zoals bij langdurige zorg.
PGB op basis van normbedragen bevat doelmatigheidsprikkel
3.4 Maatschappelijk ondernemerschap
Zowel het vrije marktprincipe als centrale overheidssturing gaan van de veronderstelling uit dat personen en organisaties alleen door externe prikkels, winst en verlies bij de vrije markt, uit-voeringsrichtlijnen bij centrale sturing, maatschappelijk gewenst gedrag vertonen.
Het grootste deel van de zorgverlening is evenwel niet ontstaan vanuit externe prikkels, maar vanuit een interne drang om mensen in nood te helpen. Hiertegenover stond veelal geen andere beloning dan de voldoening de zieken, de zwakken en de weerlozen in de samenleving te kunnen helpen. Heden ten dage vormt dit laatste nog steeds een belangrijke drijfveer voor velen om in de zorgverlening werkzaam te zijn.
Binnen deze notie past een besturingsconcept dat uitgaat van zelfsturing. Eigen waarden en normen vormen hierbij de drijfveer, niet het winstbejag of overheidsdwang. Dit besturingsconcept heeft nader vorm gekregen in het maatschappelijk ondernemer-schap en is concreet uitgewerkt in het RVZ-advies Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming (RVZ, 1996).
Het maatschappelijk ondernemerschap legt de verantwoor-delijkheid voor een goede, klantgerichte en doelmatige zorgver-lening primair bij de zorgaanbieder. Van de zorgaanbieder wordt de bereidheid verlangd rekening en verantwoording af te leggen over het handelen. Ook is de maatschappelijk ondernemer bereid om in het belang van de samenleving zijn of haar kennis te delen met anderen.
Zorgaanbieder moet verant-woording afleggen
Voor wat de bedrijfsvoering betreft, kan de geschetste openheid worden gerealiseerd door het standaardiseren van de jaarrekening van gelijksoortige instellingen en deze openbaar te maken. Door een accountantsverklaring wordt een werkelijkheidsgetrouwe weergave gewaarborgd. Openheid op andere terreinen, bijvoor-beeld ten aanzien van de kwaliteit wordt onder andere bewerkstel-ligd door de Kwaliteitswet zorginstellingen. Doordat
spiegelinformatie vrijelijk beschikbaar is, is onderlinge vergelijking goed mogelijk.
Standaardisatie en openbaarheid van verslaglegging
Standaardisatie en openbaarheid van de verslaglegging maakt dat de maatschappelijk ondernemer zich, veel meer dan 'gewone'
'Zorgaanbieder zit in een glazen onderneming'
Prikkels tot doelmatigheid
ondernemers, in een 'glazen onderneming' bevindt, die publieke controle mogelijk maakt. Hierdoor vormen 'derde geldstromen' ook geen probleem, immers een ieder kan nagaan wat er met het geld gebeurt en in voorkomende gevallen de ondernemer ter verantwoording roepen.
Er zijn verschillende sturingssystemen mogelijk waarbinnen het -maatschappelijk ondernemerschap tot ontplooiing kan komen. Besproken worden de regionale aanneemsom, het bestuurs-concessiesysteem en het competitieve budgetsysteem.
Aanneemsommen
Een aanneemsom is een vast bedrag dat vooraf wordt over-eengekomen voor de levering van een bepaald product of dienst. Een aanneemsom kan worden gezien als een vast budget voor het uitvoeren van bepaalde taken. Vaak wordt de term lump-sum gebruikt. Bij een systeem van regionale aanneemsommen worden meerjarenafspraken gemaakt met zorginstellingen in een regio om zorg aan patiënten te verlenen. Een dergelijk systeem kent een aantal voordelen. Een vast budget voor een instelling voor een aantal jaren geeft een zekere financile zekerheid en rust. Jaarlijkse onderhandelingen zijn niet nodig, dus de transactiekosten zijn bij dit systeem laag.
Meerjarenafspraken geven zeker-heid en rust
Zorgverlening is voor een belangrijk deel een lokaal gebeuren dat een grote mate van diversiteit vertoont: cultuurverschillen, regionale vraag- en aanbodverschillen etc. (Montfort, 1997). Een regionale aanneemsom biedt instellingen in een regio de moge-lijkheid om in onderlinge samenwerking een klantgerichte en doelmatige zorgverlening te bewerkstelligen. Binnen een systeem van regionale aanneemsommen kan maatschappelijk onder-nemerschap tot zijn recht komen. Vanuit een gezamenlijk zorgconcept kunnen zorgaanbieders in samenwerking en vanuit hun eigen verantwoordelijkheden gestalte geven aan een samen-hangend geheel van zorg. Het geeft ruimte voor een echte vorm van transmuralisering.
Ruimte voor eigen verantwoor- de-lijkheid
Het systeem van regionale aanneemsommen is gebaseerd op de eigen verantwoordelijkheid en zelfsturing van zorgaanbieders. Het mag dan ook niet verwonderen dat een veelgehoorde kritiek op het systeem is dat er te weinig controle is en de zorgaanbieders te veel de vrije hand krijgen. De vraag kan worden gesteld of een dergelijk systeem voldoende prikkels bevat om te investeren in nieuwe initiatieven om doelmatigheid te bevorderen. In hoeverre
Vraagtekens bij stimulering van doelmatigheid
zullen zorgaanbieders bereid zijn risico's te nemen?
Probleem is hoe de hoogte van de budgetten van de instellingen moet worden bepaald. Bij de huidige experimenten met regionale aanneemsommen wordt uitgegaan van de historische budgetten, echter dit kan uiteraard niet zo blijven. In de tijd zullen zich allerlei ontwikkelingen voordoen die budgetverschuivingen binnen en tussen regio's noodzakelijk maken en hiervoor moet een mechanisme worden gevonden.
Bepaling van de hoogte van de budgetten een probleem
Een ander probleem is in hoeverre een systeem van regionale aanneemsommen samen kan gaan met het ingezette beleid van verzekeraarsbudgettering. De bedoeling van het laatstgenoemde systeem is dat verzekeraars met elkaar gaan concurreren. Het is echter niet duidelijk hoe dit mogelijk is binnen een systeem van regionale aanneemsommen.
Combinatie regionale aanneemsom-men en verzekeraarsbudgettering een probleem
Geconcludeerd kan worden dat regionale aanneemsommen of lump-sumbenaderingen een goede, zij het tijdelijke oplossing voor doelmatigheidbevordering, vormen.
Bestuursconcessiesystemen
Lump-sumbenadering goede, tijdelijke oplossing voor doelmatigheidsbevordering
In paragraaf 3.3 zijn concessiesystemen binnen de vrije markt besproken. Een concessiesysteem binnen de oplossingsrichting van het maatschappelijk ondernemerschap is ook mogelijk. De concessie bestaat dan uit het recht om een instelling te besturen en wordt door de overheid voor een bepaalde tijd verleend aan het bestuur en management van een instelling. Indien het management onder de maat presteert, wordt de concessie niet - of onder specifieke voorwaarden - verlengd. In ernstige gevallen moeten het bestuur en management opstappen om plaats te maken voor andere, betere, managers. De prestaties van instellingen moeten met elkaar kunnen worden vergeleken. Het systeem vereist derhalve externe, dwingende, benchmarking. In paragraaf 2.7 zijn de problemen van het gebruik van benchmarking als tool of control besproken. De Raad is hiervan geen voorstander. Een bestuursconcessiesysteem is een 'strafsysteem', indien het management onvoldoende presteert wordt het gestraft. Het management krijgt evenwel geen beloning als het excelleert. Het is daarom de vraag of een dergelijk systeem voldoende prikkels bevat om doelmatigheid te stimuleren. Daarnaast is een aantal problemen van meer praktische en juridische aard. Wie gaat de instellingen beoordelen? Wat zijn de criteria en wat is een
Prikkels tot doelmatigheid
acceptabele bandbreedte? Wordt dit een aparte instantie of wordt dit gedelegeerd aan bijvoorbeeld de raad van toezicht van een instelling? Hoe zit het met de aansprakelijkheid; zijn de directie en de raad van toezicht hoofdelijk of individueel aansprakelijk?
Competitief budgetsysteem
Raad geen voorstander van bestuursconcessiestyeem
Een sterk punt van het vrije concurrerende marktsysteem is dat het een ingebouwd doelmatigheidsstreven kent. De stuwende kracht hierbij is de competitie. De sterke kant van een budgetsysteem is de beheersing van de kosten. Het ligt dan ook voor de hand te zoeken naar een bekostigingssysteem dat de voordelen van beide in zich heeft. In een competitief budgetsysteem is dit het geval.
Competitie als motor voor doelmatigheid
Technisch zou een competitief budgetsysteem als volgt gestalte kunnen krijgen. Er wordt uitgegaan van productprijzen c.q. vergoedings- of normbedragen die voor alle instellingen gelden. Na elke budgetperiode worden de prijzen herzien en berekend als gemiddelde van de gemaakte kosten per te onderscheiden product van alle instellingen in Nederland in de voorafgaande bud-getperiode. Instellingen die door doelmatiger werken de kostprijs weten te verlagen, houden geld over, dat zij bijvoorbeeld kunnen gebruiken voor het belonen van degenen die zich inspanningen hebben getroost om de doelmatigheidsverbeteringen te bereiken, voor het investeren in verdere doelmatigheidsverbetering, etc. Via het systeem van gemiddelden zullen bij gerealiseerde kos-tenbesparingen in een volgende periode de productprijzen iets lager worden, zodat andere instellingen financieel worden geprikkeld om ook doelmatiger te gaan werken. Door het systeem van gemiddelden overtreffen voor een individuele instelling of groep van samenwerkende instellingen de voordelen van doel-matiger werken de nadelen, namelijk de (iets) lagere prijs in een volgende budgetperiode. Aangenomen mag worden dat van een dergelijk systeem een sterke doelmatigheidsprikkel uitgaat. Het algemene principe dat eraan ten grondslag ligt, het indivi-dualiseren van voordelen en collectiveren van nadelen, heeft namelijk in vele sectoren van de maatschappij (overigens niet altijd met wenselijke uitkomsten) zijn werkzaamheid bewezen. Er is geen reden om aan te nemen dat het principe binnen een competitief budgetsysteem met een voldoende groot aantal instellingen niet zal werken.
Individualiseren van voordelen en collectiveren van nadelen: een effectief principe
Competitie en samenwerking zijn elkaars tegenpolen. In de zorgsector kan door afstemming en samenwerking, met name op
regionaal niveau, veel doelmatigheidswinst worden behaald. Con-currentie binnen een regio doet hier juist afbreuk aan. Het is even-wel mogelijk om gelijktijdig zoeven-wel concurrentie als samenwerking te hebben als dit op verschillende niveaus plaatsvindt. Op
lokaal/regionaal niveau kan worden samengewerkt, terwijl compe-titie op landelijk niveau plaatsvindt.
Gelijktijdige concurrentie en samen-werking is mogelijk
Een competitief budgetsysteem biedt het instellingsmanagement vrijheid om in te spelen op de lokale situatie en samen te werken. Vaste vergoedingsprijzen helpen hierbij. Het voordeel van het systeem is dat het (lokale) samenwerking, die doelmatigheidswinst oplevert voor de betrokken instellingen, bevordert. Ondanks de vaste vergoedingsprijzen voor de uiteindelijk geleverde zorgpro-ducten, zijn instellingen vrij om te onderhandelen over de diensten en de bijbehorende prijzen die zij onderling van elkaar afnemen. Allerlei activiteiten die doelmatigheidswinst opleveren, zoals gezamenlijke inkoop, in- en uitbesteding bij over- respectievelijk ondercapaciteit, toepassing van diagnostische en therapeutische protocollen en van het elektronisch patintendossier en doelmatige transmurale zorg worden daardoor gestimuleerd.
Instellingen kunnen onderling vrij onderhandelen
Binnen het voorgestelde systeem wordt doelmatigheid beloond. Ondoelmatigheid wordt gestraft, immers instellingen die constant slechter presteren dan het gemiddelde zullen interen op hun reserves en uiteindelijk in de problemen komen. Vanuit maat-schappelijk oogpunt is het niet wenselijk dat een instelling failliet gaat. Dit betekent dat de overheid een dergelijke instelling tijdig onder curatele moet stellen en maatregelen moet nemen om de instelling doelmatiger te laten werken. In dit opzicht is er een overeenkomst met het hiervoor besproken bestuursconcessiesys-teem.
Belonings- en strafsysteem
Overeenkomst met bestuurs- concessiesysteem
Opgemerkt dient te worden dat het competitieve budgetsysteem op dit moment nog slechts een concept is. Het is een nieuw concept dat (nog) nergens ter wereld in de praktijk wordt gebracht. De consequenties van grootschalige invoering is dan ook op dit moment onvoldoende te overzien. Daarnaast kan het op dit moment überhaupt niet grootschalig in de praktijk worden ge-bracht omdat een adequaat systeem van producttypering nog niet voorhanden is. In paragraaf 3.6 wordt nader op producttypering ingegaan.
Een competitief budgetsysteem en verzekeraarsbudgettering
Praktijktest nodig
