De Invloed van Cognitieve Gedragstherapie op Angst bij Kinderen met een Autismespectrumstoornis (ASS)
Noortje Ubels (10616055)
Bachelorscriptie Universiteit van Amsterdam Scriptiebegeleider: Titia van Zuijen
Datum: 23-01-2018 Aantal woorden: 5500
Abstract
In deze literatuurstudie is onderzocht of cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS effectief kan zijn voor het behandelen van angst. Allereerst zijn verschillende studies vergeleken, waaruit naar voren komt dat cognitieve gedragstherapie een positief effect kan hebben op reductie van angst. Vervolgens is onderzocht wat belemmerende factoren zijn voor
cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS. Deze belemmerende factoren zijn problemen in de sociale interactie met de therapeut, moeite met specifieke vaardigheden zoals
emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie en ten slotte de cognitieve inflexibiliteit. Aanpassingen op de cognitieve gedragstherapie die voor deze belemmeringen aangedragen zijn, zijn onder andere het betrekken van ouders bij de behandeling, meer aandacht schenken
aan het herkennen en onderscheiden van emoties en gebruik maken van stapsgewijze exposure.
Inhoudsopgave
Abstract 2
Inleiding 4
Autismespectrumstoornis (ASS) 4
Behandelingen voor ASS 6
Middenstuk 9
De effecten van cognitieve gedragstherapie (CGT) 9
Factoren van ASS die een negatieve invloed hebben op de CGT 11
Aanpassingen aan de CGT voor kinderen met ASS 13
Discussie & Conclusie 18
Cognitieve Gedragstherapie bij Kinderen met Angst en een Autismespectrumstoornis (ASS)
Autismespectrumstoornis (ASS)
Een Autismespectrumstoornis (ASS) is een neurologische ontwikkelingsstoornis die soms al zichtbaar is in de eerste levensjaren van een kind (McElhanon, McCracken, Karpen, & Sharp, 2014). ASS gaat gepaard met problemen in de sociale interactie en communicatie. Daarnaast is er vaak sprake van beperkte interesses en repetitief gedrag bij een kind met ASS (McElhanon et al., 2014). Kinderen met ASS spelen minder met andere kinderen, hebben minder sociale interacties en hebben vaak minder wederzijdse vriendschappen dan kinderen zonder ASS (Scheeren, Koot & Begeer, 2012). Het hebben van ASS kan daarom
verstrekkende gevolgen hebben voor het sociale leven van kinderen. ASS komt voor bij 0,8 tot 1,2 % van de mensen in Nederland (Staal, 2017).
De problemen in de sociale interactie en communicatie vormen een belangrijk aspect van ASS (Berenguer, Miranda, Colomer, Baixauli & Roselló, 2017). Deze problemen zijn vaak al aanwezig op jonge leeftijd, maar komen met het opgroeien steeds meer tot uiting. Dit kan leiden tot negatieve uitkomsten op de lange termijn (Berenguer et al., 2017). Voorbeelden van moeilijkheden in de communicatie zijn sociale isolatie, moeite met interactie met
leeftijdsgenoten, moeite met samenwerken en delen en moeite met het uiten van empathie of het bieden van steun aan anderen (Berenguer et al., 2017). Scheeren, Koot en Begeer (2012) voegen hieraan toe dat kinderen met ASS gedrag kunnen vertonen dat als ongepast ervaren wordt door anderen in hun omgeving. Voorbeelden hiervan zijn dat een kind te dicht bij een gesprekspartner gaat staan of dat een kind een monoloog houdt over een onderwerp dat hem erg interesseert. De problemen met de sociale interactie en communicatie bij kinderen met ASS worden vooral verklaard door beperkingen in de Theory of Mind (ToM) (Berenguer et al., 2017). ToM is het bewustzijn dat andere mensen andere gevoelens, gedachten, informatie en intenties hebben dan het kind zelf. ToM speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van
sociale vaardigheden en het kunnen hebben van gepaste sociale interactie met anderen
(Berenguer et al., 2017). Beperkingen in de ToM kunnen er bij een kind met ASS voor zorgen dat het moeilijk is om gepaste interacties aan te gaan met anderen (Berenguer et al., 2017).
Naast problemen in de sociale interactie en communicatie vertonen kinderen met ASS vaak repetitief gedrag (Mirenda et al., 2010). Bij dit repetitieve gedrag kan onderscheid worden gemaakt tussen gedrag op lager niveau en gedrag op hoger niveau (Mirenda et al., 2010). Repetitief gedrag op lager niveau houdt in dat kinderen fladderen met de handen, brommen met de stem, motorische dwanghandelingen uitvoeren en soms zelfbeschadigend gedrag vertonen. Mirenda et al. (2010) verstaan onder repetitief gedrag op hoger niveau het hebben van beperkte specifieke interesses, het baat hebben bij routines en het steeds herhalen van dezelfde woorden. Daarnaast benoemen Wolff et al. (2014) dat kinderen vaak stereotype bewegingen maken, weerstand hebben tegen verandering en specifieke preoccupaties hebben. Het repetitieve gedrag is vaak het eerste zichtbare symptoom bij kinderen met ASS,
aangezien het al op een leeftijd van twee jaar begint op te vallen (Wolff et al., 2014). Bij oudere kinderen is het repetitieve gedrag vaak een duidelijk symptoom van ASS, terwijl dit gedrag bij kinderen die jonger zijn dan twee jaar ook leeftijdsadequaat is en passend bij de ontwikkeling (Wolff et al., 2014).
ASS is een spectrum waarbij de mate van ernst kan verschillen (Grant & Nozyce, 2013). De DSM-5, het classificatiehandboek van de American Psychiatric Association, gebruikt verschillende niveaus van ernst zodat er toch onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende vormen van ASS (American Psychiatric Association, 2012). Bij niveau 1 is ondersteuning vereist, bij niveau 2 substantiële ondersteuning en bij niveau 3 zeer
substantiële ondersteuning. Het onderscheid tussen deze niveaus wordt gemaakt op basis van de ernst van de belemmeringen in het functioneren op sociaal vlak, in het dagelijks
termen hoog functionerend en laag functionerend autisme. Hoog functionerend autisme houdt in dat er sprake is van autisme zonder verstandelijke beperking: deze kinderen hebben een hoger IQ dan 75 (Van der Pas, z.j.). Laag functionerend autisme houdt in dat er sprake is van een verstandelijke beperking (Van der Pas, z.j.). Er kan van ASS gesproken worden als er bij beide clusters, de sociale communicatie en repetitief gedrag, duidelijke symptomen aanwezig zijn (Staal, 2017). Deze symptomen moeten op de vroege kinderleeftijd ontstaan zijn en leiden tot functionele beperkingen. Vervolgens wordt de ernst van de symptomen in beide clusters bepaald (Staal, 2017).
Naast de problemen in de sociale interactie, communicatie en het repetitieve gedrag, is er bij 75% van de kinderen met ASS sprake van comorbiditeit (Selles, Arnold, Phares, Lewin, Murphy, & Storch, 2015). Veel voorkomende problematiek is bijvoorbeeld een angststoornis zoals sociale fobie, een Obsessief Compulsieve Stoornis (OCD), agorafobie, een
gegeneraliseerde angststoornis, een paniekstoornis of separatieangst (Selles et al., 2015). Ook Rotheram-Fuller en MacMullen (2011) beschrijven dat van de kinderen met ASS 72 tot 80% voldoet aan de criteria van een angststoornis. Uitingen van angst bij ASS zijn onder andere stress bij het verbreken van de routine, de behoefte aan voorspelbaarheid, een lage
frustratietolerantie en snel overprikkeld of in paniek zijn (Bellini, 2004). Daarnaast versterken de sociale angst en de sociale problemen van ASS elkaar (Bellini, 2004). Dit houdt in dat de sociale problemen en de daarmee gepaard gaande negatieve ervaringen in de sociale interactie zorgen voor meer sociale angst (Bellini, 2004).
Behandelingen voor ASS
Een goede behandeling voor kinderen met ASS is belangrijk, omdat de problemen in de kindertijd voorspellend zijn voor hun problemen in de volwassenheid (Wood, Fujii, Renno, & Dyke, 2014). Tot nu toe wordt in de behandeling van deze kinderen veel gebruik gemaakt van gedragstherapie of een farmaceutische behandeling, de resultaten zijn echter
teleurstellend (Wood et al, 2014). Bovendien heeft de farmaceutische behandeling vaak geen effect op het domein van de sociale interactie en communicatie. Een andere veel gebruikte behandeling is sociale vaardigheidstraining (Belisle et al., 2016; Ferraioli & Harris, 2011; Olsson et al., 2017). Sociale vaardigheidstraining is een interventie gericht op het aanleren van sociale technieken en het veranderen van gedrag van een kind (Olsson et al., 2017). Het blijkt echter dat de vaardigheden die een kind met ASS hierbij opdoet, moeilijk te
generaliseren zijn naar andere situaties (Ferriaoli & Harris, 2011). Het kind is vaak vooral vaardig in de dingen waarmee specifiek is geoefend in de training (Rotheram-Fuller & MacMullen, 2011). Veel interventies zijn dus gericht op het veranderen van gedragingen (Rotheram-Fuller & Macmullen, 2011), maar het is belangrijk dat er ook onderzoek wordt gedaan naar het cognitieve aspect van ASS. Daarom is recentelijk cognitieve gedragstherapie voor kinderen met ASS in de belangstelling gekomen (Wood et al., 2014). Cognitieve
gedragstherapie richt zich op het gedrag én de cognities van mensen (Deth, 2014). De therapie is gericht op cognitieve herstructurering, psycho-educatie, stresshantering en
copingvaardigheden (Schuurman, 2011).
Deze verschillende onderdelen van de cognitieve gedragstherapie hebben allemaal hun eigen functie in de therapie. Ten eerste wordt bij cognitieve herstructurering de denkwijze van het kind kritisch onderzocht (Deth, 2014). Automatische gedachten die niet-helpend zijn, worden omgezet in alternatieve, functionele gedachten. De alternatieve gedachte zorgt bij het kind voor een beter gevoel en het kind kan daarmee mogelijk beter functioneren. Naast het uitdagen van oorspronkelijke gedachten en cognitieve schema’s, maakt de cognitief
gedragstherapeut gebruik van technieken gericht op het veranderen van het gedrag (Deth, 2014). In bijvoorbeeld rollenspellen worden moeilijke situaties uit het dagelijks leven nagespeeld en kunnen denkpatronen van het kind worden opgespoord. Naar aanleiding van het rollenspel kunnen denkpatronen aangepast worden en kan geoefend worden in het
dagelijks leven. Dit oefenen vindt niet slechts plaats in spelsituaties, maar ook in de dagelijkse praktijk. Het oefenen in de dagelijkse praktijk gebeurt door middel van gedragsexperimenten (Deth, 2014). Daarmee kunnen automatische gedachten hun geloofwaardigheid voor het kind verliezen en kan het kind positieve ervaringen opdoen met alternatieve denkwijzen en gedrag. Ten tweede krijgt het kind psycho-educatie, waarbij het kind geïnformeerd wordt over symptomen en problemen die geassocieerd worden met zijn of haar diagnose (Rotheram-Fuller & MacMullen, 2011). Ten derde is er het onderdeel stresshantering, het aanleren van ontspanningsoefeningen of oefeningen om jezelf rustig te krijgen (Rotherham-Fuller & MacMullen, 2011). Ten slotte worden copingvaardigheden aangeleerd, om grip te krijgen op de problemen waar het kind tegenaan loopt. Naast de basiselementen van de cognitieve gedragstherapie, is het belangrijk dat de therapie bij ASS gericht is op de sociale interactie, andermans perspectieven interpreteren en het verbeteren van communicatieve vaardigheden (Rotheram-Fuller & MacMullen, 2011).
Er wordt veel onderzoek gedaan naar cognitieve gedragstherapie als behandeling voor kinderen met ASS (Wood, Fujii, Renno, & Dyke, 2014).Met cognitieve gedragstherapie lijken de comorbide problemen, zoals angst, beter te behandelen dan de kernsymptomen van ASS. Dit komt doordat de kernsymptomen hardnekkiger zijn dan de comorbide problemen (Wood et al., 2014). De cognitieve gedragstherapie zal daarom veelal gericht zijn op comorbide symptomen van ASS, zoals angst (Wood et al., 2014). Er lijkt recent namelijk steeds meer bewijs te komen dat cognitieve gedragstherapie wel effectief kan zijn voor het behandelen van angst bij kinderen met ASS (Sukhodolsky, Bloch, Panza, & Reichow, 2013).
Juist het hebben van ASS kan echter zorgen voor extra complicaties bij cognitieve gedragstherapie, omdat deze behandeling een beroep doet op vaardigheden zoals het
herkennen van emoties, zelfreflectie, metacognitie, het innemen van andermans perspectief en verbale vaardigheden (Lickel, MacLean, Blakeley-Smith, & Hepburn, 2012). Dit zijn
vaardigheden waar kinderen met ASS juist veel moeite mee kunnen hebben (Lickel et al., 2012).
Gebaseerd op de hierboven besproken theorieën en onderzoeken, zijn er verschillende onderzoeksvragen opgesteld. De centrale vraag in dit literatuuronderzoek is of cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS effectief kan zijn voor het behandelen van angst, ondanks belemmerende factoren vanuit de ASS. Om deze vraag te beantwoorden, zullen allereerst kort de effecten besproken worden van cognitieve gedragstherapie op de reductie van angst. Vervolgens wordt onderzocht welke factoren een negatieve invloed kunnen hebben op cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS. Ten slotte wordt onderzocht welke aanpassingen er gedaan moeten worden om cognitieve gedragstherapie zo effectief mogelijk te maken voor deze kinderen.
De effecten van een cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS op angstreductie
In deze alinea’s worden resultaten van verschillende onderzoeken naar het effect van cognitieve gedragstherapie op angstreductie bij kinderen met ASS kort uitgelicht. Ten eerste is de meta-analyse van Sukhodolsky et al. (2013) bestudeerd. In deze meta-analyse zijn acht verschillende studies (gerandomiseerde gecontroleerde trials) met 469 participanten bekeken, waarin cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met controle-condities. Hieruit kwam naar voren dat cognitieve gedragstherapie een beter effect heeft dan controle-condities (TAU) voor comorbide problemen, zoals angst bij kinderen met ASS gerapporteerd door ouders. Dit geldt ook voor angst bij kinderen met ASS zoals gerapporteerd door professionals. Bij de angst gerapporteerd door de kinderen was geen significant verschil tussen de cognitieve gedragstherapie en de controle-condities. Een verklaring die hiervoor gegeven wordt, is dat
het kan liggen aan de validiteit en betrouwbaarheid van de instrumenten van zelfrapportage bij het meten van angst bij ASS (Sukhodolsky et al., 2013).
Ten tweede is in het onderzoek van McGillivray en Evert (2014) gekeken naar de reductie van angst- en depressiesymptomen bij jongeren met ASS. Er is een vergelijking gemaakt tussen jongeren die de groepsvariant en jongeren die de individuele variant van de cognitieve gedragstherapie hebben gedaan. Ook is er een vergelijking gemaakt tussen
jongeren die wel de behandeling hebben gehad en jongeren die op de wachtlijst stonden. In dit onderzoek is geen significant verschil gevonden in angstsymptomen, maar wel op depressie en stress- symptomen tussen de groep die cognitieve gedragstherapie heeft gevolgd en de groep in de controleconditie (McGillivray & Evert, 2014). Het feit dat er in dit onderzoek geen significant verschil is gevonden voor de reductie van angst, kan komen doordat er jongeren zijn gebruikt (15 tot 25 jaar) in plaats van kinderen. Ook is angst in tegenstelling tot bij andere onderzoeken, gemeten met een instrument dat zich vooral focust op lichamelijke ervaring van angst, zoals trillen en versnelde hartslag (McGillivray & Evert, 2014). Daarnaast is er geen gebruik gemaakt van graduele exposure, maar van ontspanningsoefeningen en andere stressreductietechnieken (McGillivray & Evert, 2014).
Ten derde laat een onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie op angstreductie op de lange termijn zien dat er weinig verschil is tussen post-treatment uitkomsten (kort na de behandeling) en na follow-up (een lange tijd na de behandeling) (Selles et al., 2015). Dit is een positieve en veelbelovende uitkomst. Bij deze studie is geen gebruik gemaakt van een controle-conditie, omdat de onderzoekers specifiek interesse hadden in de langetermijn effecten van de behandeling, dus dan moesten de participanten die
überhaupt geen effect hadden ondervonden van de behandeling uitgesloten worden van de follow-up studie (Selles et al., 2015).
Ten slotte is bij een follow-up studie één jaar na de behandeling gekeken naar de effecten van cognitieve gedragstherapie op angstreductie bij kinderen met ASS van 12-17 jaar (White, Schry, Miyazaki, Ollendick, & Scahill, 2015). In deze studie zijn de participanten willekeurig toegewezen aan het volgen van de cognitieve gedragstherapie of aan een controle- conditie waarbij ze op de wachtlijst stonden (White et al., 2015). Hierbij is gevonden dat de angst één jaar na de behandeling wel enigszins toenam, maar niet met dezelfde ernst als vóór de behandeling (White et al., 2015). Een goede voorspeller van een positief effect van de behandeling was het hebben van goede verbale vaardigheden (White et al., 2015). Daarnaast was het opvallend dat juist kinderen met een ernstigere vorm van ASS, betere
behandeluitkomsten hadden (White et al., 2015). Dit kan verklaard worden door het feit dat de behandeling een focus had op angst, maar ook op sociale vaardigheden. Een vermindering in problemen met sociale vaardigheden door deze behandeling kan hebben gezorgd voor een reductie van angst (White et al., 2015).
Factoren die een negatieve invloed hebben op cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS
Zoals eerder besproken in het huidige onderzoek zijn er, ondanks de effectiviteit van de cognitieve gedragstherapie, meerdere factoren die een cognitieve gedragstherapie bij
kinderen met ASS kunnen belemmeren. De factoren die in dit onderzoek aan bod komen zijn
de problemen die deze kinderen tegenkomen in de sociale omgang met een therapeut, de problemen met emotieherkenning, metacognitie en zelfreflectie en de cognitieve inflexibiliteit van kinderen met ASS.
Een eerste belemmerende factor is het probleem van deze kinderen in de sociale
omgang (Puleo & Kendall, 2011). Vooral problemen in de sociale omgang met de therapeut kunnen een negatieve invloed hebben op de uitkomsten van de therapie (Puleo & Kendall, 2011). Deze problemen kunnen namelijk een goede betrokkenheid in de therapie en een goede
therapeutische relatie in de weg staan (Puleo & Kendall, 2011). Dit is een belangrijke belemmering, want een goede therapeutische relatie wordt gezien als een kernelement van therapie (Klebanoff, 2015). Een goede therapeutische relatie kent drie dimensies: het
affectieve aspect van de relatie, het vermogen van de therapeut om het kind te betrekken in de therapie en een overeenstemming tussen de therapeut en het kind over de doelen van de therapie (Klebanoff, 2015). Echter kan het juist met deze doelgroep moeilijk zijn om een goede therapeutische relatie op alle dimensies te ontwikkelen (Klebanoff, 2015). Als het wel lukt om een goede therapeutische relatie te ontwikkelen, kan de relatie dienen als model voor andere relaties en kan het kind hierin oefenen met sociale vaardigheden (Klebanoff, 2015).
Een tweede belemmerende factor is dat kinderen met ASS moeite hebben met specifieke vaardigheden die belangrijk zijn bij de cognitieve gedragstherapie (Lickel, MacLean, Blakeley-Smith, & Hepburn, 2012). Voorbeelden van deze vaardigheden zijn emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie. Het herkennen van emoties is nodig om emoties bij zichzelf en anderen te herkennen, deze te benoemen en van elkaar te
onderscheiden. Zelfreflectie en metacognitie zijn vaardigheden die een individu nodig heeft om te reflecteren op zijn eigen denken en irrationele of niet-helpende gedachten op te kunnen sporen en uit te dagen. Deze vaardigheden zijn vaak moeilijk voor kinderen met ASS, wat leidt tot vragen over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij deze doelgroep.
Een derde belemmerende factor voor cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS
is de cognitieve inflexibiliteit. Cognitieve inflexibiliteit houdt in dat er sprake is van rigiditeit
in het denken en handelen (Verschueren & Koomen, 2016).De cognitieve inflexibiliteit van
kinderen met ASS kan ervoor zorgen dat zij lang aan niet-constructieve schema’s vasthouden (McGillivray & Evert, 2014). Niet constructieve schema’s zijn schema’s die bestaan uit negatieve aannames over zichzelf, de wereld en anderen (McGillivray & Evert, 2014). Dit kan ervoor zorgen dat een kind selectief informatie interpreteert die past bij zijn schema’s, wat
veel voorkomt bij kinderen met ASS (McGillivray & Evert, 2014). Daarnaast is het, door hun
cognitieve en sociale problemen, moeilijk om informatie, die van anderen in hun sociale
context komt, op een juiste manier te interpreteren (McGillivray & Evert, 2014). Als gevolg hiervan kunnen zij ook erg selectief informatie opnemen, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van ongezonde schema’s. Dit kan vervolgens bijdragen aan de ontwikkeling van angst
(McGillivray & Evert, 2014). Als gevolg van de angst gaan kinderen met ASS vaak weer
stereotype gedrag vertonen zoals fladderen en andere bewegingen of geluiden maken (Sung et al., 2011).
Samengevat kan worden gesteld dat er verschillende moeilijkheden zijn bij cognitieve gedragstherapie voor kinderen met ASS. In de voorgaande alinea’s wordt duidelijk dat de problemen in de sociale interactie en in de therapeutische relatie ervoor kunnen zorgen dat een kind minder kan profiteren van de therapie. Daarnaast zorgen de problemen in
emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie ervoor, dat de behandeling moeizamer verloopt dan bij kinderen zonder ASS. Tenslotte zorgt de cognitieve inflexibiliteit van kinderen met ASS ervoor dat verandering moeilijker tot stand gebracht kan worden.
Aanpassingen die gedaan moeten worden, zodat cognitieve gedragstherapie wel effectief is bij kinderen met ASS.
Kinderen met ASS kunnen de vaardigheden waar zij moeite mee hebben, maar die wel belangrijk zijn bij cognitieve gedragstherapie, aangeleerd krijgen of er met extra
ondersteuning steeds beter in worden (Sukhodolsky et al., 2013). Om de cognitieve gedragstherapie bij deze groep kinderen effectief te laten verlopen, is het belangrijk om te kijken welke aanpassingen er gedaan moeten worden op de huidige cognitieve
omgang bij kinderen met ASS een goede betrokkenheid in de therapie en een goede therapeutische relatie in de weg kunnen staan (Puleo & Kendall, 2011). De aanpassing die aangedragen wordt voor een goede betrokkenheid bij de therapie, is dat er gebruik wordt gemaakt van een beloningssysteem, omdat blijkt dat de intrinsieke motivatie voor de therapie bij kinderen met ASS vaak laag is (Steensel et al., 2015). Het kan bij deze kinderen goed werken om in te spelen op hun sterke kanten en specifieke interesses en het kind daarmee te belonen (Steensel et al., 2015). De aanpassing die aangedragen wordt voor problemen in de therapeutische relatie is dat ouders betrokken worden in de therapie (Puleo & Kendall, 2011). Zij kunnen het kind helpen in de communicatie met de therapeut (Puleo & Kendall, 2011). Als ouders participeren in de sessies zullen zij ook meer geneigd zijn om thuis met de vaardigheden te oefenen. Ouders leren in de familietherapie vaardigheden voor in
verschillende situaties en kunnen deze vaardigheden gebruiken in de dagelijkse omgang met hun kind (Puleo & Kendall, 2011). Dit zorgt er ook voor dat het kind meer oefent en meer copingstrategieën ontwikkelt.
In het onderzoek van Puleo en Kendall (2011) werd gekeken naar cognitieve gedragstherapie waarbij de ouders betrokken werden. Uit dit onderzoek bleek dat de
cognitieve gedragstherapie met ouders voor kinderen met symptomen van ASS een significant beter effect had dan individuele cognitieve gedragstherapie. De combinatie van therapie voor ouders en kind heeft als effect dat ouders beter met hun kind om kunnen gaan en zichzelf mentaal beter gaan voelen (Puleo & Kendall, 2011). Ook raken de kinderen meer betrokken bij de therapie en wordt er meer geoefend buiten de therapeutische setting (Puleo & Kendall, 2011). De betrokkenheid van het kind en het oefenen met de ouders in de dagelijkse omgang kan een reden zijn waarom een cognitieve gedragstherapie met familie effectiever is dan individuele cognitieve gedragstherapie (Puleo & Kendall, 2011). Het onderzoek van Reaven et al. (2009) noemt dezelfde bevindingen. In dit onderzoek hebben 33 kinderen met
hoogfunctionerend ASS deelgenomen aan cognitieve gedragstherapie in een groep met ouders. De uitkomst van deze behandeling was dat er een significante vermindering werd gezien van angstsymptomen na de therapie in vergelijking met kinderen in de controle- conditie. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een groepsversie van de cognitieve gedragstherapie, omdat een groepstherapie ervoor zorgt dat kinderen in een sociale situatie terecht komen waardoor ze kunnen oefenen in een veilige en gestructureerde setting (Reaven et al., 2009). Ook kan het ontmoeten van lotgenoten vooral voor ouders zorgen voor een verminderd gevoel van isolatie (Reaven et al., 2009).
Een tweede belemmering die werd beschreven is, dat kinderen met ASS moeite hebben met emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie. Als gevolg hiervan kunnen zij wellicht minder goed profiteren van de cognitieve gedragstherapie. Er zijn echter
verschillende onderzoeken die dit tegenspreken en die aanknopingspunten geven voor
aanpassingen aan de cognitieve gedragstherapie (Lickel et al., 2012; Wood et al., 2009). In het onderzoek van Lickel et al. (2012) worden de prestaties van kinderen met ASS op
verschillende taken vergeleken met de prestaties van kinderen zonder ASS. Deze taken bestonden uit het herkennen van emoties, het onderscheiden van gedachten, gevoelens en gedrag, en het koppelen van emoties aan situaties. Dit zijn vaardigheden die belangrijk zijn bij de cognitieve gedragstherapie (Lickel et al., 2012). Tegen de verwachting in maakte een groot deel van de kinderen met ASS de taken, behalve emotieherkenning, goed (Lickel et al., 2012). Dit zijn resultaten die een mogelijke aanwijzing geven dat een deel van de kinderen met ASS wel degelijk baat kan hebben bij cognitieve gedragstherapie. Het is belangrijk dat kinderen voorafgaand aan de therapie onderwezen worden op dit soort taken. Het blijkt namelijk dat het herkennen en onderscheiden van emoties ook aangeleerd kan worden aan kinderen met ASS (Lickel et al., 2012). Dit kan dus een belangrijke aanpassing zijn op de cognitieve gedragstherapie: meer aandacht geven aan het herkennen en onderscheiden van emoties.
Andere belangrijke aanpassingen zijn extra visueel werken met de kinderen en minder abstracte taal en voorbeelden gebruiken (Steensel et al., 2015). De focus kan bijvoorbeeld liggen op concrete situaties uit het dagelijks leven van het kind en minder op abstracte situaties uit een werkboek (Steensel et al., 2015). Wat betreft de problemen met metacognitie en zelfreflectie, zou een therapeut het kind meer kunnen ondersteunen in het bedenken van alternatieve gedachten en het opsporen van niet-helpende gedachten, dan gebruikelijk is bij cognitieve gedragstherapie (Steensel et al., 2015). Dit kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van meerkeuze voorbeelden als het gaat om het zoeken van alternatieve gedachten (Steensel et al., 2015).
De derde belemmering is de cognitieve inflexibiliteit van kinderen met ASS. Een techniek om toch te proberen verandering aan te brengen aan de vaste en rigide schema’s van het kind is Exposure (Wood et al., 2009). Exposure is het aangaan van situaties die angst oproepen (Wood et al., 2009). De exposure begint met een situatie die zo min mogelijk angst oproept en wordt opgebouwd tot het aangaan van situaties die veel angst oproepen (Wood et al., 2009). Met behulp van exposure probeert de cognitief gedragstherapeut bij kinderen de herinneringen van eerder geleerd ongepast gedrag of vervelende ervaringen te vervangen door herinneringen van een adaptieve en succesvolle manier van reageren op situaties (Wood et al., 2009). Het oefenen van nieuw gepast sociaal gedrag gebeurt ook bij de sociale
vaardigheidstraining (Olsson et al., 2017). De toegevoegde waarde van de cognitieve gedragstherapie aan de sociale vaardigheidstraining is dat er gebruik wordt gemaakt van gedragsexperimenten in de echte wereld, waaronder exposure (Wood et al., 2009). Hierdoor zijn de nieuwe manieren van handelen en reageren makkelijker te generaliseren naar de dagelijkse praktijk. Om de communicatieve vaardigheden van een kind met ASS écht te verbeteren, kan er beter geoefend worden in de dagelijkse praktijk dan in een therapeutische setting (Wood et al., 2009). Reaven et al. (2009) benadrukken dat de gedragsexperimenten of
exposure bij kinderen met ASS stapsgewijs moeten verlopen. Het nemen van kleine stappen bij de exposure is belangrijk voor ieder kind, maar de aanpassing voor kinderen met ASS is dat er nog kleinere stapjes genomen moeten worden in verband met de cognitieve
inflexibiliteit (Reaven et al., 2009). Bij de stapsgewijze exposure gaan de kinderen situaties aan die angst oproepen. Voorbeelden van dit soort situaties zijn momenten met sociale interactie in een grote groep of een situatie met weinig structuur en voorspelbaarheid. Bij de exposure maken de therapeut en het kind gebruik van helpende gedachten en
ontspanningsoefeningen om de situatie minder eng te maken (Reaven et al., 2009). Hierdoor is het mogelijk dat er uiteindelijk een reductie van angst kan zijn. Bij kinderen met ASS kan er meer nadruk gelegd worden op het herkennen en benoemen van de angst, het herkennen van de lichamelijke sensaties van angst en gesimplificeerde cognitieve herstructurering
(Reaven et al., 2009). Een andere toegevoegde waarde van de cognitieve gedragstherapie is de socratische dialoog (Wood et al., 2009). Deze manier van gespreksvoering zorgt ervoor dat het kind de constructieve gedachte of vaardigheid in zijn eigen woorden benoemt, waardoor het beter beklijft (Wood et al., 2009). Een laatste aanpassing aan de cognitieve
gedragstherapie omtrent de cognitieve inflexibiliteit, is het voorspelbaar en gestructureerd laten verlopen van de sessies (Steensel et al., 2015). Hierdoor weet een kind wat er zal gaan gebeuren in de sessie, waardoor angst voor het onbekende en verandering zal afnemen (Steensel et al., 2015).
Op basis van de hierboven besproken onderzoeken, kan worden geconcludeerd dat de aanpassingen op de cognitieve gedragstherapie voor kinderen met ASS tot verschillende bevindingen kunnen leiden. Ten eerste is gekeken naar de aanpassingen wat betreft de problemen in de sociale omgang met de therapeut. Een aanpassing die daarop gedaan kan worden is het werken met een beloningssysteem om betrokkenheid bij de therapie te bevorderen. Een andere belangrijke aanpassing is het betrekken van ouders bij de therapie,
zodat ze hun kind kunnen ondersteunen in het contact met de therapeut. Ten tweede zijn er aanpassingen besproken voor de problemen met specifieke vaardigheden, zoals
emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie. Een aanpassing op de normale cognitieve gedragstherapie kan zijn dat er meer aandacht gegeven wordt aan het herkennen en
onderscheiden van emoties en dat kinderen hierop onderwezen worden. Andere aanpassingen zijn extra visueel werken, minder abstracte taal en voorbeelden gebruiken en meer meedenken bij het zoeken naar alternatieve gedachten. Ten slotte zijn de aanpassingen voor de cognitieve inflexibiliteit besproken. Het gebruikmaken van exposure is een mogelijke aanpassing om het probleem van cognitieve inflexibiliteit op te lossen. In exposure komt een verandering in kleine stappen tot stand. Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van de socratische dialoog, waardoor alternatieve gedachten beter beklijven. Daarbij moeten de sessies extra voorspelbaar en gestructureerd verlopen, om het vastlopen op cognitieve inflexibiliteit te voorkomen.
Discussie/Conclusie
In dit onderzoek is gekeken naar het effect van cognitieve gedragstherapie op angst bij kinderen met ASS. Allereerst is kort uitgelicht wat de effecten van cognitieve gedragstherapie zijn op angst bij kinderen met ASS die in verschillende onderzoeken gevonden zijn. Daarbij is gebruik gemaakt van een meta-analyse waarin acht verschillende studies geïncludeerd zijn (Sukhodolsky et al., 2013). Daarnaast is er in huidig literatuuroverzicht gekeken naar drie verschillende studies waarin onderzocht werd wat het effect van cognitieve gedragstherapie is op angst en depressie bij kinderen met ASS (McGillivray & Evert, 2014; Selles et al., 2015; White et al., 2015). Vervolgens is er onderzocht welke belemmeringen het hebben van ASS kan hebben op de behandeling met cognitieve gedragstherapie. Daarna is onderzocht welke
aanpassingen er gedaan kunnen worden aan de cognitieve gedragstherapie, zodat de belemmerende factoren minder zwaar wegen in de behandeling.
Uit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat de cognitieve
gedragstherapie een positief effect heeft op het verminderen van angst bij kinderen met ASS (Selles et al., 2015; Sukhodolsky et al., 2013; White et al., 2015). Bij de groepen die
cognitieve gedragstherapie hadden gevolgd, was meer reductie van angst te zien dan bij de controlegroepen (Sukhodolsky et al., 2013; White et al., 2015). Deze positieve effecten van cognitieve gedragstherapie waren ook op de lange termijn zichtbaar (Selles et al., 2015; White et al., 2015). Er zijn echter wel factoren die de behandeling belemmeren. Deze belemmerende factoren zijn problemen in de sociale interactie en therapeutische relatie, de verminderde competentie van verschillende vaardigheden zoals emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie en de cognitieve inflexibiliteit. Deze factoren kunnen ervoor zorgen dat de behandeling van kinderen met ASS minder goed verloopt. Maar in dit onderzoek zijn
aanpassingen aangedragen voor de cognitieve gedragstherapie, zodat de behandeling, ondanks de belemmeringen, mogelijk wel effectief kan zijn. Voor de eerste belemmering, problemen in de sociale interactie en communicatie zijn aanpassingen aangedragen. Ten eerste kan er gewerkt worden met een beloningssysteem om betrokkenheid en motivatie bij de therapie te bevorderen. Een andere belangrijke aanpassing is het betrekken van ouders bij de therapie, zodat ze hun kind kunnen ondersteunen in het contact met de therapeut. Er zijn ook
aanpassingen aangedragen voor de tweede belemmering, namelijk de problemen met specifieke vaardigheden zoals emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie. De eerste aanpassing hiervoor is dat er meer aandacht gegeven wordt aan het herkennen en
onderscheiden van emoties en dat kinderen hierop onderwezen worden. Andere aanpassingen zijn extra visueel werken, minder abstracte taal en voorbeelden gebruiken en meer meedenken bij het zoeken naar alternatieve gedachten. De aanpassing die aangedragen is voor de
cognitieve inflexibiliteit van kinderen met ASS is ten eerste, dat gebruik gemaakt wordt van graduele exposure, waarbij een kind langzaam kan wennen aan verandering. Ten tweede kan gebruik worden gemaakt van de socratische dialoog, waarbij alternatieve gedachten door een kind zelf geformuleerd worden en daardoor beter beklijven. Ten slotte moeten wat betreft de cognitieve inflexibiliteit de sessies extra voorspelbaar en gestructureerd verlopen.
Bij de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek dient rekening te worden gehouden met een aantal beperkingen. Op basis van de beperkingen kunnen ook een aantal suggesties voor vervolgonderzoek geformuleerd worden. Allereerst is ASS een heterogene stoornis (Gwynette, 2013). Dat wil zeggen dat de diversiteit binnen de stoornis erg groot is. Daardoor kan het moeilijk zijn om de informatie uit onderzoek te generaliseren naar alle kinderen met ASS (Gwynette, 2013). Het ene kind met ASS kan bijvoorbeeld minder
problemen hebben met cognitieve inflexibiliteit, waardoor verandering makkelijker tot stand gebracht kan worden. Het andere kind kan minder problemen hebben met de sociale interactie met de therapeut en motivatie voor de behandeling. Daardoor kan het mogelijk zijn dat de ene subgroep kinderen met ASS beter kan profiteren van cognitieve gedragstherapie dan een andere subgroep. Daarnaast is er nog een groot verschil in ernst bij kinderen met ASS, omdat het een spectrum is variërend van lichte ASS tot zware ASS. Een idee voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat er onderscheid gemaakt wordt tussen subgroepen van kinderen met ASS en dat onderzoek daarop toegespitst wordt. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden in ernst of in verschillende symptomen, zoals de mate van cognitieve inflexibiliteit.
Een tweede beperking gaat over de gebruikte onderzoeken waarin wordt gekeken naar de effecten van cognitieve gedragstherapie op angstreductie. In het onderzoek van
McGillivray en Evert (2014) is er geen significant verschil gevonden in angstreductie tussen cognitieve gedragstherapie en de behandeling in controlecondities. Een verklaring die hiervoor gegeven werd, is dat er in deze behandeling geen gebruik is gemaakt van exposure
en dat angst gemeten werd aan de hand van lichamelijke sensaties. In dit onderzoek is wel een positief effect gevonden van cognitieve gedragstherapie op depressiesymptomen en stress. In het onderzoek van Selles et al. (2015) naar de langetermijn effecten van cognitieve
gedragstherapie is er geen controlegroep gebruikt. De verklaring die de onderzoekers daarvoor hadden, is dat er gekeken werd naar de lange termijn effecten van de behandeling, dus dat daarvoor alleen de personen die een positief effect hadden op de korte termijn werden gebruikt.
Er zijn verschillende punten waar aandacht aan geschonken kan worden in vervolgonderzoek. Ten eerste kan gekeken worden wat het effect is van cognitieve
gedragstherapie op andere comorbide problemen bij ASS, zoals depressie. Daarnaast is een suggestie voor vervolgonderzoek, dat alle aanpassingen geïmplementeerd worden in de bestaande cognitieve gedragstherapie en dat dan wordt gekeken naar de effecten van de aangepaste cognitieve gedragstherapie op de reductie van angst.
Ondanks de beperkingen geeft dit onderzoek mogelijk aanknopingspunten voor therapeuten in de praktijk. Het is duidelijk geworden dat cognitieve gedragstherapie effectief kan zijn bij kinderen met ASS op de reductie van angst. Daarnaast is naar voren gekomen uit dit onderzoek wat de belemmerende factoren zijn waar therapeuten rekening mee moeten houden, zoals de problemen in de sociale interactie en communicatie, de moeilijkheden met vaardigheden zoals emotieherkenning, zelfreflectie en metacognitie en de cognitieve
inflexibiliteit van kinderen met ASS. Op basis daarvan zijn aanpassingen aangedragen die de therapeuten kunnen toepassen in de behandeling, zodat de cognitieve gedragstherapie
mogelijk effectiever kan zijn bij kinderen met ASS, zoals het betrekken van ouders bij de behandeling, meer aandacht schenken aan het herkennen en onderscheiden van emoties, extra visueel werken, minder abstracte taal gebruiken, extra ondersteuning bij het bedenken van
alternatieve helpende gedachten, de sessies extra gestructureerd en voorspelbaar laten verlopen en gebruik maken van extra stapsgewijze exposure.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2012). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed). Opgehaald 5 november, 2017, van http://www. dsm5.org/ Belisle, J., Dixon, M. R., Stanley, C. R., Munoz, B., & Daar, J. H. (2016). Teaching
foundational perspective‐taking skills to children with autism using the PEAK‐T curriculum: single‐reversal “I–You” deictic frames. Journal of applied behavior analysis, 49, 965-969. doi:10.1002/jaba.324
Bellini, S. (2004). Social skill deficits and anxiety in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 19,
78-86. doi:10.1177/10883576040190020201
Berenguer, C., Miranda, A., Colomer, C., Baixauli, I., & Roselló, B. (2017). Contribution of theory of mind, executive functioning, and pragmatics to socialization behaviors of children with high-functioning autism. Journal of autism and developmental disorders, 1-12. doi:10.1007/s10803-017-3349-0.
Deth (2014). Psychotherapie. Bohn Stafleu van Loghum, Amsterdam.
Ferraioli, S. J., & Harris, S. L. (2011). Effective educational inclusion of students on the autism spectrum. Journal of Contemporary Psychotherapy, 41, 19-28.
doi:10.1007/s10879-010-9156-y
Grant, R., & Nozyce, M. (2013). Proposed changes to the American Psychiatric Association
diagnostic criteria for autism spectrum disorder: Implications for young children and their families. Maternal and child health journal, 17, 586-592. doi:10.1007/s10995-013-1250-9
Gwynette, M. F. (2013). Heterogeneity in autism spectrum disorder(s). Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52, 1095-1096.
doi:10.1016/j.jaac.2013.06.015
Klebanoff, S. (2015). The therapeutic alliance in cognitive-behavioral therapy for children
with autism and anxiety (Master thesis). University of California, Los Angeles.
Lickel, A., MacLean, W. E., Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Assessment of the prerequisite skills for cognitive behavioral therapy in children with and without autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 42, 992-1000. doi:10.1007/s10803-011-1330-x
Matson, J. L., & Horovitz, M. (2010). Stability of autism spectrum disorders symptoms over time. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 22, 331-342.
doi:10.1007/s10882-010-9188-y.
McElhanon, B. O., McCracken, C., Karpen, S., & Sharp, W. G. (2014). Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a meta-analysis. Pediatrics, 133, 872-883. doi:10.1542/peds.2013-3995
McGillivray, J. A., & Evert, H. T. (2014). Group cognitive behavioural therapy program shows potential in reducing symptoms of depression and stress among young people with ASD. Journal of autism and developmental disorders, 44, 2041-2051.
doi:10.1007/s10803-014-2087-9
Waddell, C. (2010). Validating the repetitive behavior scale-revised in young children with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 40, 1521-1530. doi:10.1007/s10803-010-1012-0
Olsson, N. C., Flygare, O., Coco, C., Görling, A., Råde, A., Chen, Q., ... & Tammimies, K. (2017). Social skills training for children and adolescents with autism spectrum disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. doi: 10.1016/j.jaac.2017.05.001
Pas, I. Autisme en aanverwante stoornissen. Opgehaald 10 november, 2017, van
http://autismevriendelijketandheelkunde.nl/wp-content/uploads/2017/04/c.-Autisme-en-aanverwante-stoornissen-Pas.pdf
Puleo, C. M., & Kendall, P. C. (2011). Anxiety disorders in typically developing youth: autism spectrum symptoms as a predictor of cognitive-behavioral treatment. Journal of autism and developmental disorders, 41, 275-286. doi:10.1007/s10803-010-1047-2 Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Nichols, S., Dasari, M., Flanigan, E., & Hepburn, S.
(2009). Cognitive-behavioral group treatment for anxiety symptoms in children with high-functioning autism spectrum disorders: A pilot study. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 24, 27-37. doi:10.1177/1088357608327666
Rotheram‐Fuller, E., & MacMullen, L. (2011). Cognitive‐behavioral therapy for children with autism spectrum disorders. Psychology in the Schools, 48, 263-271. doi:
10.1002/pits.20552
adolescents with high-functioning autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 42, 2046-2055. doi:10.1007/s10803-012-1451-x
Schuurman, C. (2011). Cognitieve gedragstherapie bij autisme. Een praktisch
behandelprogramma voor volwassenen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 53, 451-451. Selles, R. R., Arnold, E. B., Phares, V., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. (2015).
Cognitive-behavioral therapy for anxiety in youth with an autism spectrum disorder: A follow-up study. Autism, 19, 613-621. doi:10.1177/1362361314537912
Staal, W. G. (2017). Autismespectrumstoornissen. Bijblijven, 33, 645-655. doi:
https://doi-org.proxy.uba.uva.nl:2443/10.1007/s12414-017-0273-3
Steensel, B., Bögels, S., Quaedackers, A., Krot, H., Kmiecik, M., Ockhuijsen, M., & Dijk, M.
(2015). Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen: effectiviteit van CGT voor angststoornissen bij kinderen met en zonder
autismespectrumstoornissen. Gedragstherapie, 48, 333-350.
Sukhodolsky, D. G., Bloch, M. H., Panza, K. E., & Reichow, B. (2013). Cognitive-behavioral
therapy for anxiety in children with high-functioning autism: a meta-analysis. Pediatrics, 132. doi:10.1542/peds.2013-1193
Sung, M., Ooi, Y. P., Goh, T. J., Pathy, P., Fung, D. S., Ang, R. P., ... & Lam, C. M. (2011). Effects of cognitive-behavioral therapy on anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized controlled trial. Child Psychiatry & Human Development, 42, 634-649. doi:10.1007/s10578-011-0238-1
leerlingenbegeleiding. Maklu.
White, S. W., Schry, A. R., Miyazaki, Y., Ollendick, T. H., & Scahill, L. (2015). Effects of
verbal ability and severity of autism on anxiety in adolescents with ASD: One-year follow-up after cognitive behavioral therapy. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, 44, 839-845. doi:10.1080/15374416.2014.893515
Wolff, J. J., Botteron, K. N., Dager, S. R., Elison, J. T., Estes, A. M., Gu, H., ... &
Zwaigenbaum, L. (2014). Longitudinal patterns of repetitive behavior in toddlers with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55, 945-953.
doi:10.1111/jcpp.12207
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Van Dyke, M., Decker, K., Fujii, C., ... & Spiker, M. (2009). Brief report: Effects of cognitive behavioral therapy on parent-reported autism symptoms in school-age children with high-functioning autism. Journal of autism and developmental disorders, 39, 1608. doi:10.1007/s10803-009-0791-7
Wood, J. J., Fujii, C., Renno, P., & Van Dyke, M. (2014). Impact of cognitive behavioral therapy on observed autism symptom severity during school recess: A preliminary randomized, controlled trial. Journal of autism and developmental disorders, 44, 2264-2276. doi:10.1007/s10803-014-2097-7
