Vandenberghe presentatie

(1)

Suïcide,

een onoplosbare puzzel

Joris Vandenberghe

Docent Faculteit Geneeskunde KU Leuven Psychiater - psychotherapeut

Each way to suicide is its own: intensely private,

unknowable, and terrible.

Suicide will have seemed to its perpetrator the last and best of bad possibilities,

and any attempt by the living to chart this final terrain of a life can be only

a sketch, maddeningly incomplete.

Night Falls Fast: Understanding Suicide – Kay Redfield Jamison

Overzicht

• Inleiding: doodswens, suïcidaliteit en euthanasie

• Terminologie

• Suïcide in Vlaanderen / België • Suïcide en filosofie

• Suïcide en samenleving • Suïcidaliteit en hulpverlening

− Risico-inschatting

− Aanpak van / beleid bij suïcidaliteit • Besluit

Inleiding

Willen sterven (doodswens?)

Suïcide(poging)

Arts: tegenhouden

Euthanasie(vraag)

Arts: helpen

?

Doodswenssymptoom ofexistentiële keuze?

Patiëntbeslissingsbekwaam? Medisch uitzichtloos?

Tussenin: balanssuïcide

Overzicht

• Inleiding: doodswens, suïcidaliteit en euthanasie

• Terminologie

Terminologie

• Zelfmoord, zelfdoding of suïcide ?

• Zelfmoord ‘plegen’ ?

• Suïcide: 'sui' - 'caedes' - wellicht voor het eerst gebruikt

in Engeland door Sir Thomas Brown in zijn 'Religio Medici', geschreven in 1635 en gepubliceerd in 1642

• Te mijden : ‘geslaagde suïcide’, ‘mislukte suïcidepoging’, ‘effectieve suïcidepoging’:

(2)

Terminologie

• Suïcidaliteit: verzamelterm: van suïcidegedachtentot plannen, voorbereidingen en suïcidaal gedrag

(suïcide(poging))

• Suïcidale intentie: de bedoeling om te sterven

is niet altijd aanwezig bij suïcidepoging

Terminologie

• Suïcide

: drie essentiële aspecten: 'Operational

Criteria for the Determination of Suicide'

(OCDS, Rosenberg et al. 1988)

:

– dood (uitkomst)

– intentie

– zelf-geïnitieerd (verantwoordelijkheid)

(Mayo, 1992; Maris et al., 2000a; De Leo et al., 2004)

Terminologie: definities

• Suïcide: een daad met fatale afloop welke de

overledene in de wetenschap of de verwachting van

een potentiële fatale afloop, heeft geïnitieerd en

uitgevoerd met als doel gewenste veranderingen te bewerkstelligen. (De Leo et al. 2004, vrij naar WHO)

• Suïcidepoging: een niet-habitueel gedrag zonder dodelijke afloop dat de persoon initieert en uitvoert met de verwachting van, of het risico neemt om, te

overlijden of lichamelijke schade te veroorzaken, met

als doel gewenste veranderingen te bewerkstelligen (De Leo et al. 2004, WHO) suïcidale intentie geen voorwaarde!

Meestal (lang) proces, uitzonderlijk impulsief

• Doodsgedachten

• Passieve doodswens

• Actievedoodswens – suïcidegedachten

-suïcidale ideatie • Suïcideplannen • Voorbereidingen • Suïcidepoging • Suïcide

Suïcidaal proces

Terminologie

• Bij 90% van de suïcides was vermoedelijk een

psychiatrische aandoening (psychopathologie)

aanwezig(‘psychologische autopsies’)

• Pathologische suïcide: suïcide vanuit de vertekende

realiteitszin van een psychiatrische aandoening

(doodswens als symptoom, beslissingsonbekwaam betreffende beslissingen over leven en dood)

• Balanssuïcide: weloverwogen existentiële keuze

(‘rational suïcide’, beslissingsbekwaam), kan ook in aanwezigheid van psychopathologie

Overzicht

• Inleiding: doodswens, suïcidaliteit en euthanasie • Terminologie

• Suïcide in Vlaanderen / België

• Suïcide en filosofie • Suïcide en samenleving • Suïcidaliteit en hulpverlening

(3)

Epidemiologie

• Vl: gemiddeld 3 zelfdodingen per dag, naar

schatting meer dan 30 pogingen per dag

• B: jaarlijks meer dan 2000 overlijdens ten

gevolge van suïcide

• Cijfers hoog boven Europees gemiddelde

• Vooral bij

jonge mensen

is suïcide een van de

belangrijkste doodsoorzaken

Leeftijdsspecifieke absolute sterftecijfers voor suïcide

(per 100.000 inw.), Vlaams Gewest, 2009

S

UÏCIDE

:

RELATIEVE STERFTECIJFERS

GEHANTEERDE METHODEN BIJ SUÏCIDE, MANNEN, VLAANDEREN, 2007-2008

GEHANTEERDE METHODEN BIJ SUÏCIDE, VROUWEN, VLAAMS

GEWEST, 2007-2008

(4)

Overzicht

• Suïcide in Vlaanderen / België

• Suïcide en filosofie

Suïcide en filosofie

• Albert Camus: « Il n'y a qu'un problème

philosophique vraiment sérieux : c'est le

suicide ».

La vie vaut-elle la peine d'être

vécue ?

• Suïcide als menselijke mogelijkheid

• http://plato.stanford.edu/entries/suicide/

• In de praktijk eerder uitzonderlijk vanuit

filosofische / existentiële overwegingen

(balanssuïcide)…

Overzicht

• Suïcide en samenleving

• Suïcidaliteit en hulpverlening − Risico-inschatting

Waarom zoveel in Vl / B ?

Vele hypothesen - multifactorieel

• Toegankelijkheid / terugbetaling van geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

• Vroegdetectie en –interventie • Opleiding van hulpverleners • Stigma

• ‘Volksaard’ – culturele verschillen • Genetische hypothese

• Noord-zuid gradiënt • …

Suïcide en de Westerse samenleving

Welke maatschappelijke factoren werken suïcidaliteit in de hand?

• Paul Verhaeghe, Identiteit: meritocratie erodeert

eigenwaarde, identiteit en gemeenschapsgevoel en

creëert toenemende ongelijkheid.

“Wie geen succes heeft zal ziek en eenzaam zijn.”

• Dirk De Wachter, Borderline Times: tijden van zinloosheid, leegte en verbrokkeling

• …

Sociologische benadering

• Émile Durkheim: ‘Le Suicide’ (1897)

– Le suicide égoïste : tekort aan verbondenheid en integratie – Le suicide altruiste : een teveel aan verbinding en integratie

(bv. sekte)

– Le suicide anomique : tekort aan regulerend, sturend en zingevend maatschappelijk kader – ‘stuurloos’ – Le suicide fataliste : overregulering, verstikkend

(5)

Sociologische benadering

• Suïcidaal gedrag is deviant in een maatschappij die

gericht is op het instandhouden en het verlengen van het leven. … tegen de normen in kiezen voor de dood… …het leven afwijzen… (Alvarez, 1974; Améry, 1995).

Juridische benadering

• Suïcide niet strafbaar

• Hulp bij zelfdoding

~ schuldig verzuim / hulpverleningsplicht

• Statuut van medisch begeleide zelfdoding? ~ Federale Euthanasiecommissie en Orde: valt

onder euthanasiewet onder zelfde voorwaarden ~ Juridisch: onzeker

Suïcide en beleid

• Gezondheidsdoelstelling zelfdoding:

"Tegen 2020 is het aantal suïcides in Vlaanderen met 20% gedaald ten opzichte van het jaar 2000."

• Vlaams actieplan suïcidepreventie

Overzicht

• Suïcidaliteit en hulpverlening

Suïcide voorspelbaar ?

Op individueel vlak: in hoge mate

onvoorspelbaar

:

- veel ‘vals negatieven’ (onterecht gerust gesteld)

- en veel ‘vals positieven’ (vals alarm)

Neemt niet weg dat het zinvol is om

risico in te

schatten

(grootteorde: laag, matig, hoog, zeer

hoog) omdat daaraan aangepast ‘beleid’ wel

levens redt

(Chiles & Strosahl, 2005, Powell et al., 2000, Geddes et al. 1999)

Hoe risico inschatten ?

• Detectie

• Exploratie

: gesprek over doodswens en

suïcidaliteit – situering in suïcidaal proces

• Evaluatie

van risicofactoren, ontremmende

factoren en beschermende factoren: naar waar

helt weegschaal over?

• … and beyond: ieder individu, ieder suïcidaal

(6)

Waar in het

suïcidaal proces

situeer ik mijn

patiënt?

• Doodsgedachten • Passieve doodswens

• Actieve doodswens – suïcidegedachten -suïcidale ideatie

• Suïcideplannen • Voorbereidingen • Suïcidepoging • Suïcide

Risico-inschatting

BESCHERMENDE FACTOREN

– Familiale patronen

• goede relatie met en

steun

van familieleden

– Cognitieve stijl en persoonlijkheid

• sociale vaardigheden

• zelfvertrouwen en

openheid

• hulp zoeken

bij moeilijkheden

BESCHERMENDE FACTOREN

– Culturele en sociodemografische factoren

• sociale integratie

• goede relatie met en

steun

van omgeving

– Bespreekbaarheid van gevoelens en gedachten

– Kennis over en toegankelijkheid van GGZ

– Individuele beschermende factoren

ONTREMMENDE FACTOREN

Verlagen de drempel voor suïcidaal gedrag:

– Alcohol

, drugs, soms medicatie

– Impulsiviteit

– Voorbeelden

van suïcidaal gedrag in de omgeving

(familie, vrienden, media,…)

– Beschikbaarheid

van het suïcidemiddel !

Risicofactoren

Uit onderzoek gekende

risicofactoren

, o.a.:

• Eerdere poging(en)!

• Hopeloosheid, uitzichtloosheid, verslagenheid

entrapment

• Psychiatrische diagnose • Familiale voorgeschiedenis • Suïcidale intentie

• Recent verlies, levensgebeurtenis,… • …

Geïndividualiseerd, op basis van geschiedenis, verhaal, waarden en situatie van deze patiënt

– Religieuze overtuigingen en zingevingskader – Niet meer (zo) willen leven, doodsverlangen,

angst voor de dood, angst voor het sterven, angst voor overleven: ambivalentie exploreren en verdragen

– Is er nog ‘interne strijd’ ?

– Wat heeft de patiënt tot nog toe (of tot voor de poging) tegengehouden?

(7)

Overzicht

• Suïcidaliteit en hulpverlening

− Aanpak van / beleid bij suïcidaliteit

• Besluit

Psychotherapeutisch perspectief

• Vertrouwensrelatie aangaan

=

verbinding

creëren:

- Evenwicht tussen betrokkenheid en nabijheid / afstand en begrenzing

- Evenwicht tussen empathie / authentieke eigen positie: dilemma’s en bezorgdheid bespreken

- Evenwicht tussen zorg en verbondenheid / respect voor autonomie

- Rust – (meestal) niet onmiddellijk in actie schieten

Psychotherapeutisch perspectief

• Vertrouwensrelatie aangaan (vervolg)

- Polarisatie voorkomen - Mee dragen

- Bewuste en onbewuste inhoud van doodswens exploreren

• Hopeloosheid is een belangrijke risicofactor;

hoop, houvast en perspectief bieden

de

belangrijkste therapie

Psychiatrisch perspectief

• Behandeling van de onderliggende aandoening • Informeren over hulpmogelijkheden en drempel

verlagenvoor GGZ

• ‘Psychiatrisch management’: ‘beleid’ bepalen, zoveel mogelijk met patiënt en familie:

behandelplanmet ev. opname, ‘drang’ of dwang, ambulante opvolging, medicatie, beveiliging, wie doet wat,…

Beveiliging van patiënt

• Gezamenlijke verantwoordelijkheid

• Meestal in samenspraakmet patiënt en omgeving • Soms door gebruik van dwang

• Tussenin: ‘(aan)drang’: bemoeizorg, aanklampende zorg, mobiele of outreachende zorg

Beveiliging in samenspraak

In moderne visie op GGZ: respect voor autonomie, gemeenschappelijke besluitvorming, emancipatie en

empowermentvan patiënt, ervaringsdeskundigheid

• Potentiële middelen verwijderen • Medicatie onder toezicht • Toezicht (bv. niet alleen laten) • Opname

(8)

Alles wat ook maar een kiertje opent, kan

redden. Het kan genoeg zijn (...) om het uit te

stellen. En in die periode van uitstel kunnen

weer dingen gebeuren waarvan je in het

zwartst van het moment geen besef had.

Een anonieme getuige in Leven op krediet: zelfdoders getuigen, De Standaard Weekblad 4-2-12.

- “Wat te doen als overspoeld, onrustig, terug

suïcidaal, paniek, ondraaglijke pijn, geen uitweg

meer zien,…”

(in de woorden van de patiënt)

• Bellen: naar teleonthaal(106) of de zelfmoordlijn(ook dag en nacht gratis te bereiken op het gratis nummer 02 649 95 55), EPSI, of overdag naar (huisarts, betrokken hulpverleners + tel.nr.)

• Noodmedicatie: naam, hoeveelheden, maximum

• Geïndividualiseerd: afleiding, iemand contacteren

(wie?),…

• Naar spoedgevallen komen

• 100 bellen

Crisisplan op papier

Beveiliging door gebruik van dwang

• Dwang: gedwongen opname =

beschermingsmaatregel: ‘wet op de bescherming

van de persoon van de geesteszieke’

• Geen medische maar juridische beslissing

• Terughoudendheid:

• “You can only forbid him to die. Can you persuade him to live ?” (GK Chesterson)

• Enkel overbrugging, als geen adequaat alternatief • Duidelijkst: acute psychose met bevelshallucinaties

Aantal nieuwe gedwongen

opnames/100 000 inwoners/jaar

Nederland +24%

België +42%

fslkjkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkk Schoevaerts ea 2013

Paradox

Vermaatschappelijking van de GGZ, grote nadruk op emancipatie, empowerment, vrijheid, autonomie en zelfbeschikking

Sterke toename van

gedwongenopnames

Gedwongen opname en suïcidaliteit

- Pleidooi voor enge interpretatie van de

criteria

:

- ‘Geestesstoornis’

: psychiatrische

aandoening + afwezigheid van

oordeelsvermogen en besef van zijn

daden

- Gevaar

voor zichzelf (en/of voor

anderen): moet groot reëel gevaar zijn

(9)

Gedwongen opname en suïcidaliteit

- Moeilijke afweging:

- Wat

winnen

we met gedwongen opname?

Korte en lange termijn

- Welke

prijs

betalen we?

Korte en lange termijn

(aversie en angst, hulp mijden, drempel GGZ verhogen, traumatisering, verder verlies autonomie en zelfcontrole, meer hopeloosheid, verlies van vrijheid van spreken,…)

Suïcide in hoge mate onvoorspelbaar

Interventies ter preventie van suïcide (bv. gedwongen

opname) moeten op een grote populatie worden

toegepast om het leven van enkelen te redden

Ethische bedenkingen…

(Chiles & Strosahl, 2005, Powell et al., 2000, Geddes et al. 1999)

Gedwongen opname en suïcidaliteit

Overzicht

− Aanpak van / beleid bij suïcidaliteit

• Besluit

Een onoplosbare puzzel op

individueel niveau

In the end we had the pieces of the puzzle, but no matter how we put them together, gaps remained,

oddly shaped emptinesses mapped by what surrounded them, like countries we couldn't name.

The Virgin Suicides -Jeffrey Eugenides

Een onoplosbare puzzel op

individueel niveau

In the end we had the pieces of the puzzle, but no matter how we put them together, gaps remained,

oddly shaped emptinesses mapped by what surrounded them, like countries we couldn't name.

The Virgin Suicides -Jeffrey Eugenides

Een moeilijke en uitdagende puzzel

op maatschappelijk vlak: voor

zorg

(organisatie, opleiding,

toegankelijkheid, betaalbaarheid)

(10)

R.E.M. - Everybody Hurts

When the day is long and the night, the night is yours alone, When you're sure you've had enough of this life, well hang on Don't let yourself go, 'cause everybody cries and everybody hurts sometimes Sometimes everything is wrong. Now it's time to sing along

When your day is night alone, (hold on, hold on) If you feel like letting go, (hold on)

When you think you've had too much of this life, well hang on 'Cause everybody hurts. Take comfort in your friends

Everybody hurts. Don't throw your hand. Oh, no. Don't throw your hand If you feel like you're alone, no, no, no, you are not alone If you're on your own in this life, the days and nights are long, When you think you've had too much of this life to hang on Well, everybody hurts sometimes,

Everybody cries. And everybody hurts sometimes And everybody hurts sometimes. So, hold on, hold on Hold on, hold on, hold on, hold on, hold on, hold on Everybody hurts. You are not alone

(11)

Overzicht

• Risico-inschatting • Opname

• Gedwongen opname • Ambulant: plan en hoop +

noodplan + beveiliging

• IPEO

IPEO:Instrument voor eerste Psychosociale Evaluatie en Opvang

 Kadert in Vlaams actieplan suïcidepreventie  Project Integrale Zorg Suïcidepogers (PIZS)

 Recrutering van alle Vlaamse ziekenhuizen / spoedgevallendiensten (kwaliteitsparameter)  Systematisch (ook psychiatrisch) assessment van alle suïcidepogers met behulp van semi-gestructureerd interview (instrument IPEO): opvang + risico-inschatting

 Voorstel vervolgzorg (behandelplan)  Snelle communicatie naar huisarts

-flyerstrategie

 Inschakelen huisarts in vervolgzorg en indien nodig uitnodigen tot outreach – aanklampende zorg O P V A N G Z O R G V E R V O L G

Ipeo

Doel:

• Adequaat opvangen van suïcidepogers • Hulpmiddel inschatten zorgbehoeften • Hulpmiddel risico-inschatting klinische praktijk • Toegeleiden (vervolg)zorg

• Interne en externe communicatie

• Epidemiologische data (onderzoek)

Opgelet!

• Adhv IPEO kan niet voorspeld worden wie opnieuw suïcidaal gedrag zal stellen IPEO ≠ rechtlijnig, predictief instrument

• Wel: identificatie risicofactoren; optimale

(12)

Klinisch pad SP in GHB

Op eigen initiatief/familie/politie/100

somatische stabilisatie

epsi vpk ziet PT in gesprekslokaal/aan bed epsipsychiater ziet PT en neemt ipeo af

vrijwillig/gedwongen

Epsipsychiater spoed verstuurt flyer + verslag naar huisarts

Binnen UZ: Epsipsychiater verstuurt flyer+ Epsipsychiater verstuurt flyer+ Liaisonpsychiater brieft verslag naar huisarts verslag naar huisarts verantwoordelijke arts

<18 jaar: zie klinisch pad < 18.

Contact supervisor kinderpsychiatrie >18 jaar

GEEN EPSIRAADPLEG.

ONTSLAG

EPSIRAADPLEG. OPNAME ONTSLAG NR HUIS

ONTSLAG NR HUIS SOMA-OPNAME

vervolledigt ipeo + verstuurt flyer PSY-OPNAME

EPSI TEAM

ONTSLAG NR HUIS URG PT meldt zich aan op spoedgevallendienst met

suïcidepoging

Bij wie ipeo afnemen

Wie/Wat ? Suïcidepoging: def. WHO = heel breed: • “Een handeling, met een niet-fatale afloop, waarbij

een individu opzettelijk, weloverwogen een ongewoon gedrag stelt, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (of -vernietiging), of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaardbare therapeutische dosis, met de bedoeling via de actuele of verwachte fysische gevolgen verlangde verandering(en) te bewerkstelligen. »

• Geen expliciete doodswens vereist!! (≠ VS)

Wanneer?

• Pt in goede lichamelijke staat • Hersteld van effecten van drugs/alcohol

Bij wie ipeo afnemen

Zelfdestructief gedrag

Uitgevoerd gedrag of

Ingenomen middel Onderbroken

Accidenteel Bv. 1 Intentioneel Repetitief GEEN SP Niet-repetitief_{Bv. 4} SP Door zichzelf Bv. 5 Door anderenBv. 6 GEEN SP SP Habitueel Bv. 2 Niet-habitueelBv. 3 GEEN SP SP

Wanneer je niet eenduidig kan beslissen of het zelfdestructief gedrag gezien moet worden als een suïcidepoging: beslissingsboom.

Bron: Eenheid voor zelfmoordonderzoek Rapport registratiestudie IPEO

Herhaling van suïcidaal gedrag

48% herhaling

* 1 poging in de voorgeschiedenis:

23%

* 2 pogingen

7,3%

* 3 pogingen

4,4%

* 4 of meer pogingen

11%

(13)

VRAGENRONDE

Dia’s op TOLEDO, info op www.suicidepreventievlaanderen.been

www.gachet.be.

Kunnen we gevaar voor zichzelf goed inschatten?

Case-control studie

(Powell et al., 2000):

- Suïcide bij 13.7/100.000 psy opnames.

- Voorspellend model met 5 EBM risicofactoren:

- Op basis van > 1% suïciderisico: sensitiviteit = 27% en specificiteit = 99%.

- 73% van suïcides: suïciderisico ≤ 1%

30% had slechts één risicofactor 14% geen enkele risicofactor

- Vooral veel vals negatieven / gebrekkige identificatie van patiënten die suïcide zullen plegen - Modellen waarbij lagere risico’s worden gehanteerd:

veel vals positieven

Kunnen we gevaar voor zichzelf goed inschatten?

- Geddes

(1999)

: theoretisch model (sensitiviteit =

80%, specificiteit = 80%) en 0,2% suïciderisico:

op 20.000 ontslagen pt na psy opname:

- 40 overlijden door suïcide.

- 4024 patiënten op ogenblik van ontslag als hoog risico ingeschat: 32 hiervan zullen uiteindelijk suïcide plegen, 3992 niet.