De rol van secundaire hechtingsstrategieën bij symptomen van depressie : een netwerkperspectief

De Rol van Secundaire Hechtingsstrategieën

bij Symptomen van Depressie

Een Netwerkperspectief

Naam: Marit van Dijk Studentnummer: 10357890 Universiteit van Amsterdam Begeleider: A. Noordhof

Aantal woorden: 8651 (met abstract) of 8277 (zonder abstract Datum: vrijdag 29 mei 2015

Abstract

Achtergrond. Secundaire hechtingsstrategieën kunnen op basis van emotieregulatie opgedeeld worden in twee dimensies: hyperactiverende en deactiverende strategieën. Eerder onderzoek geeft aanwijzingen dat mensen op basis van deze twee dimensies verschillen vertonen in depressie. Onderzoek naar de individuele symptomen ontbreekt echter. In deze studie werd verwacht dat preoccupied attachment en dismissive attachment op stoornisniveau niet te onderscheiden zijn, maar op symptoomniveau grote verscheidenheid zouden vertonen. Het netwerkperspectief gaf de mogelijkheid verbanden tussen symptomen waar te kunnen nemen en te onderzoeken.

Methode. Een sample van 145 deelnemers uit de primaire zorg is onderzocht op zelf-gerapporteerde hechtingsstijl – op basis van de ECR - en mate van depressie – door middel van de BDI. Met behulp van ANOVA-analyses is het stoornisniveau onderzocht, om vervolgens door middel van regressieanalyses de specifieke symptomen te bekijken. Hier werd gecontroleerd of sekse de invloed van hechting op de symptomen van depressie beïnvloedde. Netwerkanalyses zijn tenslotte uitgevoerd om de relaties tussen de symptomen in kaart te kunnen brengen.

Resultaten. Deelnemers met fearful attachment hadden de hoogste score op de BDI en deelnemers met secure attachment de laagste. Deelnemers met preoccupied attachment en deelnemers met dismissive attachment scoorden hiertussen en verschilden niet significant van elkaar. Op symptoomniveau konden waren duidelijke verschillen zichtbaar: de Anxiety-schaal van de ECR vertoonde significante connecties met de items zelfverwijt, ontevreden

over uiterlijk, verdriet, schuldgevoelens, zelfkritiek, mislukt voelen, werkproblemen en hopeloosheid, terwijl de Avoidance-schaal significant gerelateerd was aan anhedonie, belangstelling in anderen, interesseverlies in seks, hopeloosheid, suïcide, beslissingen nemen, werkproblemen, verminderde eetlust, ergernis, gewichtsverlies, mislukt voelen en vermoeidheid. Significantie steeg voor de Anxiety-schaal na controle voor Sekse, maar daalde

voor de Avoidance-schaal. De netwerken gaven ondersteuning in deze bevindingen.

Conclusie. De bevindingen op stoornisniveau kwamen volledig overeen met de gestelde hypothesen. Op symptoomniveau werd voor preoccupied attachment 78% van de symptomen in de betreffende hypothese ondersteund en voor dismissive attachment 92%. Voor deze laatste groep daalde dit percentage naar 75% na controle voor Sekse. Er lijken aanwijzingen te zijn dat hyperactiverende strategieën in relatie staan tot neerslachtigheid en gerelateerde symptomen, terwijl dit voor deactiverende strategieën geldt voor anhedonie en symptomen die dit weerspiegelen. Deelnemers hadden in het huidige onderzoek echter moderate tot geen depressie en kwamen te kort in aantal. Replicatieonderzoek is noodzakelijk om met meer zekerheid conclusies te kunnen trekken.

Depressieve stoornissen zijn samen met angststoornissen de meest voorkomende psychische stoornissen in Nederland (De Graaf et al., 2012). Een depressie is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door neerslachtigheid of anhedonie, waarvan het laatste het niet meer kunnen ervaren van plezier betekent (Barlow, 2005). In 2011 lag het aantal mensen met een depressieve stoornis voor individuen tussen de 11 en de 65 jaar op bijna 650.000 (De Graaf et al., 2012). Wegens de hoge prevalentie is het van belang te achterhalen welke factoren van belang zijn. Zo is bekend dat op basis van hechting mensen verschillend reageren binnen relaties tijdens stressvolle momenten (Walters et al., 2005). Deze reactie is gerelateerd aan het vermogen tot emotie-regulatie. Op basis hiervan is het niet verrassend dat hechting in verband is gebracht tot stemmingsstoornissen zoals depressie. Ook sekse bleek een belangrijke factor te zijn wat betreft depressie (Van ’t Land et al., 2008). Het grootste deel van eerdere studies naar de relatie tussen hechting en depressie, net als naar sekse en depressie, heeft zich gericht op de stoornis. Er is echter weinig onderzoek naar de rol van hechting en sekse bij specifieke symptomen. Verzekeraars hanteren diagnoses om te determineren of een behandeling vergoed zal worden en zijn hierdoor mogelijk een belangrijke oorzaak voor dit gebrek aan onderzoek naar symptomen. Zij stimuleren hiermee dat met name de stoornis wordt onderzocht in plaats van de afzonderlijke klachten. Studies naar symptomen zijn echter wel van belang. Het is mogelijk dat mensen die niet verschillen op stoornisniveau, wel verschillen op symptoomniveau. Dit kan invloed hebben voor het behandelen van cliënten in de gezondheidszorg. Twee mensen die beide lijden aan depressie hebben zelden exact dezelfde klachten. Om die reden is het waardevol te ontdekken wat zorgt voor de verschillende klachten en hoe deze tot uiting komen, zodat er op de cliënt afgestemde behandelingen opgesteld kunnen worden. Als hierover meer bekend is, kan op basis van specifieke informatie een inschatting worden gemaakt welke behandeling voor de cliënt tegenover je van toepassing zou kunnen zijn.

In deze studie wordt gekeken naar de rol van hechting op depressieve symptomen. Eerst worden theorieën betreffende hechting besproken om een beeld van deze factor te schetsen. Vervolgens wordt een overzicht weergegeven van eerdere onderzoeken naar hechting en symptomen van depressie. Op basis hiervan worden hypothesen geformuleerd over hechting en depressieve symptomen. Daarna wordt de rol van genderverschillen behandeld en worden mogelijke verschillen, die tussen mannen en vrouwen kunnen optreden, opgesteld. Het netwerkperspectief wordt hierna uitgelegd, waarbij wordt onderbouwd waarom voor dit perspectief is gekozen in het huidige onderzoek. Hierover worden tenslotte exploratieve hypothesen geformuleerd.

Theorie van hechting

Het hechtingssysteem in zoogdieren zorgt voor een drijfveer om nabij het hechtingspersonage te blijven. Hiermee wordt de kans op overleving vergroot. Kinderen kunnen zichzelf namelijk, vanaf het moment dat ze geboren worden, voor heel wat jaren niet beschermen. Volgens Bowlby (1969) blijft het hechtingssysteem gedurende het hele leven actief en verschuift de focus bij de volwassenwording naar het zoeken van support, van bijvoorbeeld de partner. Het model van Mikulincer, Shaver en Pereg (2003) heeft het hechtingssysteem van Bowlby, en latere theoretiseringen die daarop volgden, samengevoegd tot drie hoofdcomponenten. Bij de eerste component wordt ons angstsysteem geactiveerd om te controleren op bedreigingen en deze controle zorgt voor activatie van het hechtingssysteem; het hechtingssysteem schat in of er gezocht moet worden naar veiligheid. Indien er sprake is van bedreiging, wordt deze component gevolgd door het controleren op de aanwezigheid of afwezigheid van het hechtingsfiguur. Bij aanwezigheid zoekt het kind toenadering naar zijn hechtingsfiguur en daalt daarmee de paniek of stress die het kind ervaart door de bedreiging. Deze toenadering wordt ook wel de primaire hechtingsstrategie genoemd. Bij afwezigheid echter, wordt in de derde component het kind gedwongen secundaire hechtingsstrategieën te ontwikkelen om te bepalen wat de beste manier is om de stressvolle situatie aan te pakken. De afwezigheid levert distress op; het individu kan niet worden beschermd tegen bedreiging en dit zorgt voor stress en emotionaliteit. Als de primaire hechtingsstrategie de boventoon voert, ontwikkelt het kind veilige hechting; het leert dat ouders hem te hulp zullen schieten in tijden van nood. Wanneer daarentegen secundaire hechtingsstrategieën vaak moeten worden toegepast, resulteren deze in onveilige hechting; het kind heeft het beeld niet te kunnen rekenen op bescherming in momenten van ervaren dreiging en ontwikkelt hierdoor disfunctionele gedragspatronen. Deze onveilige hechting kan op basis van de emotieregulatie worden opgedeeld in twee dimensies: hyperactiverende en deactiverende strategieën, ook wel hechtingsangst en hechtingsvermijding genoemd. Hyperactiverende strategieën bestaan uit pogingen de nabijheid van het hechtingsfiguur alsnog op te zoeken, wat zich kan uiten in overmatige afhankelijkheid binnen relaties. Deactiverende strategieën vermijden juist de nabijheid en intimiteit om verdere distress te onderdrukken (Shaver & Mikulincer, 2002).

Bartholomew en Horowitz hebben vier stijlen van hechting bij volwassenen opgesteld, waarvan één veilige hechting weerspiegelt – secure attachment – en drie onveilige hechting weergeven – preoccupied attachment, dismissive attachment en fearful attachment1.

1

In dit onderzoek zullen de Engelse termen voor de hechtingsstijlen worden gebruikt om verwarring te voorkomen. Preoccupied attachment en fearful attachment kunnen in het Nederlands beide als angstige hechting worden vertaald en dit kan verwarring geven, zeker wanneer er gerefereerd wordt naar Hechtingangst of naar de Anxiety-schaal van de ECR.

Deze vier stijlen kunnen vervolgens ook worden weergegeven aan de hand van de twee bovenstaande dimensies. Mensen met secure attachment hebben zowel lage hechtingsangst als lage hechtingsvermijding, en deze mensen zijn onafhankelijk en hebben geen problemen met intimiteit. Zij uiten (vrijwel) geen hyperactiverende alsmede deactiverende strategieën. Bij mensen met fearful attachment is dit precies omgekeerd: hechtingsangst en hechtingsvermijding zijn beide hoog. Deze mensen hebben behoefte aan intimiteit, maar ervaren tegelijkertijd angst hiervoor wegens hun wantrouwen jegens anderen. Individuen met

fearful attachment maken gebruik van beide strategieën. Mensen met preoccupied attachment

hebben hoge hechtingsangst, maar lage hechtingsvermijding, en zij worden gekarakteriseerd door sterke behoefte aan intimiteit en angst dit te verliezen. Deze mensen maken met name gebruik hyperactiverende strategieën. Individuen met dismissive attachment daarentegen hebben juist lage hechtingsangst en hoge hechtingsvermijding. Afstand houden en het niet vertrouwen van anderen is wat deze mensen typeert. Zij passen vooral deactiverende strategieën toe (Mikulincer & Shaver 2003).

Het verschil tussen de hechtingdimensies in depressieve symptomen

Er is reden te vermoeden dat de secundaire hechtingsstrategieën bij volwassenen samen kunnen hangen met specifieke depressieve symptomen. Eerder onderzoek heeft onder andere onderscheid gemaakt tussen preoccupied attachment en dismissive attachment, waardoor verschillen tussen hyperactiverende en deactiverende strategieën kunnen worden weergegeven. Mensen met preoccupied attachment duiden situaties snel als mogelijk bedreigend en ervaren hierdoor vaak momenten van hoge stress (Mikulincer & Shaver, 2007), wat hen vrijwel continu angstig maakt voor verlating. Zij piekeren veel en maken zich vaak zorgen (Mikulincer & Florian, 1998; Reynolds et al., 2014), zelfs wanneer er geen reële dreiging aanwezig is (Mikulincer et. al., 2003). Bovendien vertonen zij sterke emotionele reacties in stressvolle situaties en ervaren zij groot verdriet en neerslachtige gevoelens (Wayment & Vierthaler, 2002), huilen veel en ervaren hevige negatieve emoties tijdens een depressie (Shaver et al., 2002). Zij denken in deze momenten doorgaans negatief over zichzelf en geven veel zelfkritiek (Bylsma et al., 1997; Collins & Feeney, 2004). Daarbij worden hun relaties met anderen en met de wereld om hen heen pessimistisch ingeschat (Mikulincer, 1995). Troisi et. al. (2010) lieten zien dat angstige hechting meer gerelateerd is aan sociale anhedonie; ze ervaren weinig plezier met anderen. Ze voelen zich snel schuldig en schrijven negatieve uitkomsten toe aan eigen karaktereigenschappen (Reynolds et al., 2014). Tenslotte vonden Braunstein-Berkovitz et al. (2012) dat deze mensen last hebben van besluiteloosheid en dat symptomen als pessimisme en angst hierbij een belangrijke rol speelden.

Individuen met dismissive attachment daarentegen rapporteren geen verlatingsangst en stellen hoge waarden aan hun onafhankelijkheid (Mikulincer & Shaver, 2007). Zij vermelden nauwelijks schuldgevoelens (Mikulincer & Shaver, 2007), maar hebben moeite met anderen te vertrouwen (Mikulincer & Orbach, 1995). Ze hebben over het algemeen een minder negatief zelfbeeld (Mikulincer, 2005), hebben minder last van piekeren en maken zich minder zorgen over hun partner dan mensen met preoccupied attachment. Braunstein-Berkovitz et al. (2012) vonden echter wel dat ze besluiteloosheid ervaren in werk-gerelateerde relaties en dat deze onzekerheid in beslissingen volledig werd gemedieerd door zelfkritiek. Ze uiten hun emotionaliteit minder snel, waardoor het lijkt alsof zij minder distress ervaren. Eerder onderzoek heeft inderdaad aanwijzingen gevonden dat individuen met dismissive

attachment minder depressieve gevoelens rapporteren (Pettem et al., 1993; Jinyao et al.,

2012). Fraley & Shaver (1997) toonden aan dat individuen met dismissive attachment negatieve gedachten onderdrukken in bedreigende situaties en dat hierdoor de fysieke arousal daalt. Er zijn echter ook aanwijzingen dat deze mensen meer fysiologische arousal ervaren dan anderen op momenten van stress (Dozier & Kobak, 1992; Mikulincer et al., 1993). Met name de fysieke symptomen van depressie, zoals verstoringen in het eetpatroon, bleken meer gerelateerd aan dismissive attachment dan aan preoccupied attachment (Cole-Detke & Kobak, 1996). Wat betreft suïcidaliteit geeft het ene onderzoek aan dat dit meer voorkomt bij

preoccupied attachment (Grunebaum et al., 2010), terwijl het andere dit juist suggereert voor dismissive attachment (Sheftall et al., 2014). Het is denkbaar dat beide hechtingsdimensies

gerelateerd zijn aan suïcidaliteit, sinds het een extreem verlengde – wellichts zelfs uiteinde – lijkt te zijn van hopeloosheid. De Cognitieve Therapie stelt hierbij dat hopeloosheid een vereiste is voor depressie, sinds het depressie kenmerkt door een negatieve beeld over het zelf en anderen en gevoelens van hopeloosheid over de toekomst (Beck & Clark, 1988).

Verwachtingen van hechting en depressieve symptomen

In de huidige studie zal gekeken worden naar de relatie tussen hechting en depressieve symptomen. De eerste stap is controleren of hechting daadwerkelijk een rol speelt bij depressie. Aangezien bij fearful attachment zowel hyperactiverende als deactiverende strategieën worden gebruikt, wordt verwacht dat mensen met deze hechtingsstijl het vaakst een depressieve stoornis zullen hebben. Van individuen met secure attachment wordt verwacht dat zij het minst vaak zullen lijden onder een depressie. Zij vertonen immers (meestal) geen van beide strategieën. Tussen preoccupied attachment en dismissive

attachment wordt op stoornisniveau geen verschil verwacht; deze mensen gebruiken beide

disfunctionele strategieën. Mensen met preoccupied attachment en dismissive attachment zullen vaker depressief zijn dan individuen met secure attachment, maar minder vaak dan individuen met fearful attachment. Op symptoomniveau wordt echter wel verschil verwacht

tussen preoccupied en dismissive attachment, omreden deze mensen verschillende strategieën vertonen. Er wordt verwacht dat deze verschillende strategieën ten grondslag liggen aan de verschillen in symptomen die optreden tussen deze twee hechtingsstijlen. Om die reden wordt op symptoomniveau slechts naar preoccupied en dismissive attachment gekeken. Van de eerste is de verwachting dat zij met name de symptomen verdriet, hopeloosheid, gevoel een

mislukking te zijn, schuldgevoelens, zelfkritiek, zelfverwijt, huilen, suïcidaliteit en ontevredenheid over het uiterlijk zullen laten zien. Mensen met dismissive attachment echter

zullen eerder last hebben van anhedonie, hopeloosheid, ergernis, minder belangstelling in

anderen, slecht beslissingen kunnen nemen, werkproblemen, suïcidaliteit, vermoeidheid, verminderde eetlust, gewichtsafname, somatische klachten en interesseverlies in seks. Gezien

de verwachting dat bij dismissive attachment meer somatische symptomen worden verwacht dan bij preoccupied attachment, zal in deze studie ook exploratief worden onderzocht of

dismissive attachment tijdens een depressie in het algemeen meer somatische klachten ervaart

– los van de somatische klachten van depressie – dan preoccupied attachment.

Sekseverschillen in depressie

Uit bovenstaande is af te leiden dat het ervaren van verdriet wordt verwacht bij

preoccupied attachment en gevoelens van anhedonie bij dismissive attachment. Dit komt

overeen met de aanname, wat is terug te lezen in de inleiding, dat een depressie wordt gekenmerkt door neerslachtigheid (verdriet) of verlies aan plezier (anhedonie). Er wordt dus verwacht dat mensen met preoccupied attachment een andere depressie vertonen dan mensen met dismissive attachment. Echter, niet alleen tussen hechtingsstijlen is door veel onderzoekers onderscheid gemaakt. Ook geslacht is een bekende scheidingsfactor. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat depressie meer bij vrouwen voorkomt (Hankin & Abramson, 2001; Piccinelli & Wilkinson, 2000; Taylor et al., 2003), terwijl anderen beweren dat er geen verschil te vinden is (Aneshensel et al., 1981; Hammen & Padesky, 1977). Daarbij is er aangetoond dat mannen en vrouwen verschillen symptomen rapporteren op de Beck

Depression Inventory, wat het verschil in voorkomen zou kunnen verklaren (Hammen et. al.,

1989). Er zijn dus aanwijzingen dat mannen en vrouwen mogelijk niet verschillen in de ernst van depressie (Hankin et al., 1998), maar dat ze wel verschillen in de manier waarop de depressie zich manifesteert. Vrouwen zijn angstiger in een depressie dan mannen (Hankin & Abramson, 2001) en drukken hun emoties meer uit in tijden van verdriet (Taylor et al., 2003; Simpson & Stroh, 2004), terwijl mannen meer anhedonie rapporteren tijdens een depressie (Bennett et al., 2005).

Bij genderverschillen is dus eenzelfde onderscheid gesuggereerd als bij hechting is te verwachten; vrouwen ervaren een meer neerslachtige depressie – net als preoccupied

hierdoor rijst is of bovenstaand onderscheid in depressieve symptomen op basis van hechting daadwerkelijk een consequentie is van hechting, of dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen hechting en sekse in de opdeling van depressieve symptomen. In het eerste geval kan worden verwacht dat preoccupied attachment en dismissive attachment andere verschillen in symptomen zullen vertonen dan mannen en vrouwen. In het tweede geval zou echter worden verwacht dat de verschillen in symptomen tussen preoccupied attachment en

dismissive attachment overeenkomen met de verschillen in symptomen tussen mannen en

vrouwen. Wegens deze mogelijkheden wordt in deze studie exploratief onderzocht of genderverschillen invloed hebben op het onderscheid in depressieve symptomen op basis van hechting.

Het netwerkperspectief

Hoewel niet alle symptomen van depressie onderzocht zijn, komt uit eerder onderzoek naar voren dat mensen met hyperactiverende verschillende symptomen van depressie vertonen ten opzichte van mensen met deactiverende strategieën. In de bovenstaande studies zijn echter slechts enkele symptomen onderzocht. Bovendien is er onduidelijkheid over de onderlinge relatie tussen deze symptomen. Een mogelijkheid om hier meer helderheid over te krijgen is onderzoek met behulp van netwerkanalyses. Onder andere wegens problemen met comorbiditeit die latente variabele modellen met zich meedroegen, hebben Cramer en collega’s hiertegenover een netwerkperspectief ontwikkeld (Cramer et al., 2010; Schmittman et al., 2013). Volgens dit perspectief hebben symptomen een onderlinge causale relatie in plaats van dat zij een meting zijn van een onderliggende latente variabele. Met behulp van netwerkmodellen van symptomen kan deze relatie worden bijvoorbeeld weergeven in mate van de sterkte van de relatie en in vorm van de centraliteit van de symptomen. Deze centraliteit kan worden opgedeeld in betweenness, closeness en strength. De betweenness geeft weer tussen hoeveel items het desbetreffende item instaat; hoe centraal het item zich in het netwerk weergeeft. De closeness toont aan hoe dichtbij het item bij andere items staat; hoe sterk de overeenkomsten zijn voor dat netwerk tussen die items. De strength weerspiegelt de sterkte van de relatie tussen de items (Cramer et al., 2010).

Op deze manier zijn er in eerdere onderzoeken netwerkmodellen gemaakt van onder andere symptomen van depressie, angst en post-traumatische stress stoornis (Cramer et. al., 2010) en is er onderscheid in de samenhang van depressieve symptomen gemaakt tussen verschillende stressvolle levensgebeurtenissen (Cramer et al., 2011). In dit laatste onderzoek werd gevonden dat afhankelijk van de stressvolle levensgebeurtenis – stress, verlies van een geliefde, gezondheid en conflict – symptomen van depressie een andere samenhang vertoonden: zo verschilden de sterkte van de relatie, de richting van de relatie (positieve of negatieve relatie) en de hoeveelheid relaties van symptomen. Omwille van de gebleken

relevantie van het netwerkperspectief zullen netwerken worden gevormd voor de vier hechtingsstijlen van depressieve symptomen en van somatische klachten in het algemeen. Ook zal er onderscheid worden gemaakt tussen genderverschillen. Hypothesen over de netwerken zijn louter exploratief.

De huidige studie

Samenvattend wordt verwacht dat mensen met fearful attachment het meeste lijden onder depressie en mensen met secure attachment het minst. Tussen preoccupied attachment en dismissive attachment wordt geen verschil verwacht op stoornisniveau, maar wel op symptoom niveau. Er zal worden gecontroleerd of deze verschillen in symptomen een consequentie zijn van hechting of dat sekse hierbij ook een rol speelt (exploratieve hypothese). Tenslotte zullen netwerken worden opgesteld om de dynamiek tussen de symptomen weer te geven (exploratieve hypothese).

Methode

Deelnemers

De data die gebruikt is voor deze studie is afkomstig uit een eerder onderzoek van Conradi & De Jonge (2009). Het totale sample van deze data bevatte deelnemers uit de primaire zorg. Hiervoor waren een aantal inclusiecriteria opgesteld die hieronder zullen worden samengevat. De deelnemers werden door bijna 50 verschillende therapeuten geworven. Deze deelnemers waren allen patiënten gediagnosticeerd met een depressieve stoornis en de leeftijd lag tussen de 18 en 70 jaar. Patiënten met een levensbedreigende medische conditie of een comorbide stoornis, waaronder een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis, dementie of alcohol- of drugsmisbruik werden uitgesloten van de studie. Hetzelfde gold voor de patiënten die zwanger waren of reeds in psychotherapie behandeld werden. De deelnemers die werden geïncludeerd in de studie werden in een randomized clinical trial geëvalueerd op vier behandelingen voor depressie: (1) de gebruikelijke zorg door de algemene therapeut, (2) het PsychoEducational Prevention (PEP) programma, (3) een psychiatrisch consult gevolgd door PEP, en (4) korte cognitieve gedragstherapie in combinatie met PEP. Het totale sample bestond uiteindelijk uit 267 deelnemers en dit totale sample werd opgedeeld in twee sub-samples. Het eerste sub-sample bevatte 112 patiënten die hun deelname aan het onderzoek hadden afgerond voordat er betrouwbare metingen van hechting beschikbaar waren in Nederland. Om de reden dat er bij dit sample dus geen data over de hechting bruikbaar is, is er voor gekozen dit sample uit te sluiten van deze studie. Het

overgebleven sample wat voor dit onderzoek ter beschikking is gesteld is een totaal van 145 deelnemers.

Meetinstrumenten

De Experience in Close Relationships (ECR) vragenlijst (Brennan et al., 1998) is een 36 item zelfrapportage meetinstrument die volwassen hechting in romantische relaties meet. De vragenlijst bestaat uit twee sub-schalen: angst voor afwijzing en verlating, en vermijding of discomfort met intimiteit en discomfort met afhankelijkheid. De vragen worden gemeten op een 7-punt Likert schaal, lopend van 1 (sterk mee oneens) tot 7 (sterk mee eens) met in het midden 4 (neutraal). Op basis van deze meetschaal kunnen de vier hechtingsstijlen die hierboven al besproken zijn worden gemeten: Secure attachment, fearful attachment.

preoccupied attachment en dismissive attachment\. Om te onderzoeken of de patiënt

momenteel in een relatie zat en/of ooit romantische relaties heeft gehad zijn er vragen aan de ECR toegevoegd. Conradi et al. (2006) stelden in een studie naar de validiteit van de Nederlandse versie van de ECT dat zowel de externe als de interne validiteit. De interne validiteit werd gemeten aan de hand drie sub-samples, waaronder het studentensample van Brennan en twee Nederlandse samples: een studentensample en een sample uit de gehele populatie. Met de Multi Group Method (MGM) werd berekend of de items die toegeschreven waren tot de sub-schalen ook daadwerkelijk gecorreleerd waren met die sub-schalen. Met Cronbach’s alfa werden interne inconsistenties berekend. Hieruit kwam naar voren dat bij het sub-sample van de gehele populatie de correlaties tussen de sub-schalen groter was, maar dat deze nog steeds voldoende van elkaar te onderscheiden waren. De externe validiteit werd gemeten aan de hand van drie factoren. De convergente validiteit werd als eerste bepaald door de ECR te vergelijken met twee andere meetinstrumenten van hechting. Verder werd onderzocht of de sub-schalen negatief gecorreleerd waren met constructieve accommodatie, en positief met destructieve accommodatie. Tenslotte werden de hechtingsdimensies getest op hun kwetsbaarheid voor psychopathologie. Uit al deze drie factoren bleek dat de externe validiteit bevredigend was.

De Beck Depression Inventory (BDI) vragenlijst (Beck et al., 1988) is een 21 item zelfrapportage vragenlijst, waarbij elk item bestaat uit een groep van 4 mogelijke antwoord-stellingen. De BDI meet de ernst van de depressie in de afgelopen twee weken, inclusief de dag van de meting. Bij het scoren van de test wordt een waarde van 0 tot 3 gegeven aan ieder antwoord per groep. De totale score geeft de ernst van depressie weer, met een cutoff als volgt: een score van 0 tot en met 9 indiceert een minimale depressie, 10 tot en met 18 een milde depressie, 19 tot en met 29 een moderate depressie, en 30 tot en met 63 ernstige depressie. De Nederlandse versie van de BDI heeft aangetoond een goede validiteit en betrouwbaarheid te hebben. In 2005 is onderzoch gedaan naar de vertaling, de

btrouwbaarheid en de validiteit van de BDI-NL (van der Does, 2002) Door de Nederlandse en Amerikaanse versie met elkaar te vergelijken werd de interne consistentie bepaald. Deze bleek hoog en op basis hiervan heeft de COTAN de betrouwbaarheid als goed beoordeeld. De constructvaliditeit en het onderscheidend vermogen bleken voldoende, evenals de begripsvaliditeit (van der Does, 2002).

De Symptom Checklist (SCL-90) vragenlijst is een zelfrapportage vragenlijst van 90 items (Hare, 1999). Het stelt de patiënt vragen over de mate waarin hij of zij last had van psychische en lichamelijke klachten. De scoring loopt via een 5-punt schaal, lopen van 1 (helemaal niet van toepassing) tot 5 (heel erg van toepassing, met 3 (neutraal) in het midden. De SCL-90 kent de volgende sub-schalen: agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiënt denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slapeloosheid. In deze studie zal slechts de sub-schaal “somatische klachten” worden gebruikt. Wanneer in het vervolg van dit onderzoek wordt gesproken van “de items van de SCL-90” zullen de items van de sub-schaal “somatische klachten” worden bedoeld. De Nederlandse versie van de SCL-90 is door de COTAN beoordeeld en heeft aldus deze beoordeling een voldoende voor de normen en de overige aspecten als goed beoordeeld (Arrindell & Ettema, 1986).

Data-analyseplan

Bij de beschrijvende statistieken is als eerst gecontroleerd of voor iedere hechtingsstijl het aantal mannen en vrouwen gelijk was. Twee t-toetsen zijn vervolgens uitgevoerd om te bepalen of Sekse een verschil maakte in de somscore op de BDI en de somscore op de SCL-90. Verwacht werd dat Sekse zou verschillen op de somscore van de BDI, waarbij vrouwen hoger zullen scoren dan mannen. Dit wegens eerdere bevindingen die dit aantoonden. Wat betreft de SCL-90 waren geen verwachtingen opgesteld en dit wordt exploratief onderzocht.

Voor de ANOVA-analyses is berekend of de volgende variabelen een rol speelden als covariaat: leeftijd, opleidingsniveau, burgerlijke staat, het hebben van een relatie, de duur van de relatie, het ooit hebben gehad van een relatie, werksituatie, soort werk, woonsituatie en inkomen. Deze variabelen waren beschikbaar in de bestaande dataset en worden om die reden ter controle getest. Twee ANOVA-analyses werden daaropvolgend uitgevoerd. De eerste ANOVA berekende het effect van de nameting van de ECR op de somscore van de BDI. Er werd verwacht dat deelnemers met fearful attachment het hoogst zouden scoren, gevolgd door deelnemers preoccupied attachment en dismissive attachment en tenslotte deelnemers met

secure attachment, die het laagst zouden scoren. Tussen deelnemers met preoccupied attachment en deelnemers met dismissive attachment werd geen verschil verwacht in de score

op de BDI. De tweede ANOVA berekende het effect van de nameting van de ECR op de somscore van de SCL-90. Hiervoor waren slechts exploratieve verwachtingen.

Een totaal van 21 regressieanalyses is uitgevoerd voor het effect van de Avoidance-schaal en de Anxiety-Avoidance-schaal van de ECR op de items van de BDI te testen. Hiervoor werd verwacht dat de Avoidance-schaal een significant effect zou hebben op de items: anhedonie,

hopeloosheid, ergernis, belangstelling in anderen, beslissingen nemen, werkproblemen, suïcidaliteit, vermoeidheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies, somatische klachten en interesseverlies in seks. De Anxiety-schaal werd verwacht een significant effect te vertonen

op de BDI-items: verdriet, hopeloosheid, mislukt voelen, schuldgevoelens, zelfkritiek,

zelfverwijt, huilen, suïcidaliteit en ontevreden over uiterlijk. Binnen deze 21 regressieanalyses

is gecontroleerd voor de variabele Sekse. Op basis hiervan werd ook het gecontroleerde effect van de Avoidance-schaal en de Anxiety-schaal van de ECR op de items van de BDI gegeven en het effect van Sekse op de items van de BDI. Voor deze laatste twee effecten waren de verwachtingen exploratief.

Vervolgens zijn een totaal van 8 netwerken gevormd. Dit bevatte de twee netwerken voor de vier hechtingsstijlen van de items van de BDI. Deze zijn hierna opgesplitst voor mannen en vrouwen in vier aparte netwerken. De hypothesen betreffende netwerken waren allen exploratief. Netwerkanalyses zijn uitgevoerd in het programma R-Studio met behulp van de functie qgraphh. Deze functie heeft de mogelijkheid de netwerken grafisch weer te geven in een Pdf-bestand. Twee verschillende netwerkfuncties zijn in deze studie gebruikt: geregulariseerde correlatienetwerken en gewone correlatienetwerken. Bij de eerste netwerken worden de spurieuze correlaties – items die een relatie lijken te vertonen, maar in werkelijkheid niet samenhangen – eruit gefilterd. R-studio doet dit automatisch; als onderzoeker heb je geen invloed op de correlaties die uit het netwerk worden gehaald2. Dit vermindert de kans op het interpreteren van niet-bestaande relaties. Voor de geregulariseerde correlatienetwerken zijn een minimaal aantal deelnemers vereist: minstens evenveel deelnemers als nodes, in dit geval BDI-items. Dit is niet benodigd voor de gewone correlatienetwerken, die alle relaties in het netwerk weergeven. Voor het geval het niet mogelijk was geregulariseerde correlatienetwerken uit te voeren, is er gewerkt met gewone correlatienetwerken.

Resultaten

Beschrijvende statistieken

2

Na overleg met verschillende Universitair Medewerkers gespecialiseerd in Netwerkstatistieken (Claudia Borkulo en assistenten, en Laura Bringmann) over de filtering van de spurieuze correlaties uit de geregulariseerde correlatienetwerken is besloten dat de betrouwbaarheid als goed kon worden beschouwd. Hier van uitgaande zijn deze netwerken toegepast in deze studie.

De originele dataset bevatte een totaal van 267 deelnemers, waarvan 122 deelnemers de ECR niet (compleet) hadden ingevuld en om die reden zijn deze deelnemers uit de dataset verwijderd. Met behulp van een Chi-kwadraattoets zijn verschillen tussen de deelnemers berekend. De 145 overgebleven deelnemers bestonden uit 50 mannen en 95 vrouwen. Het aantal deelnemers met secure attachment was 62, waarvan 23 mannen en 39 vrouwen. Voor

fearful attachment lag dit een stuk lager: 23 deelnemers, waarvan 10 mannen en 13 vrouwen.

De deelnemers met preoccupied attachment waren ongelijk verdeeld: van de 27 deelnemers waren er slechts 4 mannen en 23 vrouwen. Dismissive attachment tenslotte had een totaal van 33 deelnemers, waarvan 13 mannen en 20 vrouwen. Resultaten hiervan staan weergegeven in

Tabel 1. Geen van de hechtingstijlen verschilden significant in Sekse. Bij interpretatie zal

echter wel rekening worden gehouden met het lage aantal deelnemers in aangaande analyses.

Tabel 1: Chikwadraattest met percentages voor de hechtingsstijlen en sekseverschillen.

Geslacht: Secure attachment Fearful attachment Preoccupied attachment Dismissive attachment Mannen 23(46%) 10(20%) 4(8%) 13(26%) Vrouwen 39(41,1%) 13(13,7%) 23(24,2%) 20(21,1%) Totaal 62(42,8%) 23(15,9%) 27(18,6%) 33(22,8%)

Uit de Beschrijvende Statistieken kwam verder naar voren dat deelnemers met fearful

attachment de hoogste gemiddelde score hadden op de BDI, Gemiddelde = 15,85, SD =

11.24, gevolgd door deelnemers met preoccupied attachment, Gemiddelde = 9,59, SD = 8,38, en deelnemers met dismissive attachment daarop volgend, Gemiddelde = 9,10, SD = 7,17. Deelnemers met secure attachment hadden de laagste gemiddelde score op de BDI,

Gemiddelde = 4.90, SD = 5.23. Deze resultaten worden ook weergegeven in Tabel 2. Wat

betreft de SCL-90 scoorden deelnemers met fearful attachment het hoogst, Gemiddelde = 20,73, SD = 7,05, gevolgd door deelnemers met dismissive attachment, Gemiddelde = 20,41,

SD = 6,62, deelnemers met preoccupied attachment, Gemiddelde = 19,29, SD = 7,61 en

deelnemers met secure attachment, Gemiddelde = 16,35 SD = 4,68. Ook deze resultaten staan weergegeven in Tabel 2.

Tabel 2: Gemiddelde scores en standaarddeviaties (SD) voor de vier hechtingsstijlen – secure

attachment, fearful attachment, preoccupied attachment en dismissive attachment – op de somscore van de BDI en de somscore van de items op de SCL-90.

Metingen Secure attachment Fearful attachment Preoccupied attachment Dismissive attachment

Somscore BDI 4,90 5,23 15,85 11,24 9,59 8,38 9,10 7,17 Somscore SCL-90 16,35 4,78 20,73 7,05 19,29 7,61 20,41 6,62 Genderverschillen

Uit de eerste t-toets kwam een significant verschil in Sekse op de somscore van de BDI naar voren, t(136) = 2,41, p = .018, CI [.66; 6,99]. Mannen scoorden hoger op de somscore van de BDI dan vrouwen. Dit resultaat is opvallend, gezien eerdere studies uitwijzen dat dit meestal andersom het geval is in de algemene bevolking. Mogelijke verklaringen worden in de Discussie verder uitgewerkt. Sekse bleek echter in de tweede t-toets geen significant verschil te maken in de somscore van de SCL-90, t(138) = .24, p = .81, CI [-1,99; 2,54]. Er zat geen verschil tussen mannen en vrouwen in de score op de SCL-90.

Hechtingsverschillen op stoornisniveau

Uit de eerste ANOVA analyse kwam naar voren dat de score op de nameting van de ECR significant verschilde op de somscore van de BDI, F(3) = 11,49, p < .001. Op basis van opgestelde contrasten bleek dat deelnemers met secure attachment significant verschilden van deelnemers met fearful attachment, p <.001, CI [7.16; 14.74], van deelnemers met

preoccupied attachment, p < .01, CI [1,29; 8,09], en van deelnemers met dismissive attachment, p < .05, CI [.95; 7,44]. Deelnemers met fearful attachment verschilden significant

van deelnemers met preoccupied attachment, p < .01, CI [1,93; 10,59], en van deelnemers met dismissive attachment, p < .01, CI [2,54; 10,96]. Deelnemers met preoccupied attachment en deelnemers met dismissive attachment verschilden niet significant, p = .800, CI [-3,37; 4,36]. Deze resultaten komen overeen met de verwachtingen. Deelnemers met fearful

attachment scoorden significant het hoogst op de BDI en deelnemers met secure attachment

significant het laagst. Deelnemers met preoccupied attachment en dismissive attachment verschilden niet significant van elkaar op de somscore van de BDI.

Een tweede ANOVA-analyse gelijk aan de bovenstaande is uitgevoerd voor de SCL-90. Hieruit bleek dat alleen deelnemers met secure attachment significant verschilden van zowel deelnemers met fearful attachment als van deelnemers met dismissive attachment. Deelnemers met secure attachment scoorden significant lager dan de andere deelnemers op de SCL-90. De overige verschillen waren niet significant. Voor details wordt verwezen naar Appendix 1.

In Tabel 2 worden de regressieanalyses weergeven van de Avoidance-schaal van de ECR in relatie tot de items van de BDI. In kolom één staan de BDI-items weergegeven in volgorde van het significante effect van de Avoidance-schaal op deze items. Het significante effect wordt getoond in kolom 2. Kolom 3 geeft dit effect weer na controle voor sekse; deze kolom geeft het pure effect van hechting weer. In kolom 4 worden tenslotte de effect van Sekse op de items van de BDI afgebeeld. In eerste instantie was er ook gecontroleerd voor de interactie tussen Sekse en de Avoidance-schaal. Voor geen van de items was deze interactie echter significant en daarbij had controleren voor deze interactie nauwelijks invloed. Om deze redenen is er voor gekozen het meest spaarzame model op te nemen in de resultaten er de interactie niet mee te nemen.

Uit de tweede kolom kan worden afgeleid dat de Avoidance-schaal een significant effect had op de items: anhedonie, belangstelling in anderen, interesseverlies in seks,

hopeloosheid, suïcide, beslissingen nemen, werkproblemen, verminderde eetlust, ergernis, gewichtsverlies, mislukt voelen en vermoeidheid. De positieve waarden geven aan dat een

hogere score op de Avoidance-schaal samenhing met een hogere score op de desbetreffende items. Hiermee werden 11 van de 12 items van de verwachting over de Avoidance-schaal van de ECR teruggevonden. Er werd vermoed dat de Avoidance-schaal ook een significant effect zou hebben op het item somatische klachten, maar dit item bleek niet significant. Het item

mislukt voelen was niet verwacht significant naar voren te komen voor de Avoidance-schaal

van de ECR, maar deze bleek wel significant. De derde kolom geeft aan dat na controle voor sekse nog 9 van de 12 voorspelde items significant bleven; “Ergernis en Vermoeidheid” zijn niet meer significant. Ook “Mislukt voelen” is na deze controle niet langer significant. Tenslotte blijkt uit de vierde kolom dat sekse significant effect had op de items “Anhedonie, Belangstelling in anderen, Hopeloosheid, Suïcide, Werkproblemen, Ergernis en Mislukt voelen”. De negatieve scores indiceren dat mannen meer samenhingen met de desbetreffende items dan vrouwen.

Tabel 2: Standardized Coefficients Beta-waarden voor de items van de BDI op de

avoidance-schaal van de ECR, waarbij gecontroleerd is voor Sekse. Boven de scheidingslijnen worden de significante items weergegeven en onder de scheidingslijnen de niet-significante items vóórdat er gecontroleerd is voor Sekse.

BDI-items Avoidance-schaal Avoidance-schaal na controle voor sekse

Sekse

Anhedonie .46*** .41*** -.21** Belangstelling in anderen .35*** .28** -.28*** Interesseverlies in seks .31*** .34*** .05

Hopeloosheid .31*** .26** -.22** Suïcide .29** .24** -.20* Beslissingen nemen .29** .26** -.132 Werkproblemen .29** .24** -.17* Verminderde eetlust .29** .27** -.05 Ergernis .23* .16 -.27** Gewichtsverlies .21* .21* .00 Mislukt voelen .19* .14 -.23** Vermoeidheid .19* .17 -.05 Zelfkritiek .15 .13 -.08 Somatische klachten .12 .08 -.16 Schuldgevoelens .12 .10 -.05 Slapeloosheid .11 .07 -1.5 Verdriet .11 .08 -.11 Huilen .11 .09 -.06 Gestraft voelen .07 .05 -.10

Ontevreden over uiterlijk .07 .08 .06

Zelfverwijt .03 .03 -.02

Notie: * = p < .05, ** = p < .01, *** = p < .001

In Tabel 3 worden soortgelijken regressieanalyses weergeven van de Anxiety-schaal van de ECR in relatie tot de items van de BDI, met opnieuw dezelfde indeling van kolommen. In de tweede kolom komt naar voren dat de Anxiety-schaal een significant effect had op de items: zelfverwijt, ontevreden over uiterlijk, verdriet, schuldgevoelens, zelfkritiek, mislukt

voelen, werkproblemen en hopeloosheid. Hiermee worden 7 van de 9 items van de

verwachting voor de Anxiety-schaal van de ECR ondersteund; de items huilen en suïcidaliteit bleken niet significant. Na controle voor Sekse bleek suïcidaliteit wel significant naar voren te treden, samen met ergernis. Huilen bleef niet significant. De vierde kolom uit Tabel 3 is identiek aan de vierde kolom uit Tabel 3, omreden het dezelfde analyse betreft. Slechts de volgorde is verschillend sinds deze tabel de volgorde van de significante items voor de Anxiety-schaal aanhield.

Tabel 3: Standardized Coefficients Beta-waarden voor de items van de BDI op de

anxiety-schaal van de ECR, waarbij gecontroleerd is voor Sekse. Boven de scheidingslijnen worden de significante items weergegeven en onder de scheidingslijnen de niet-significante items vóórdat er gecontroleerd is voor Sekse.

BDI-items Anxiety-schaal Anxiety-schaal na controle voor sekse

Sekse

Zelfverwijt .31** .31** -.02

Ontevreden over uiterlijk .29** .28** .06

Verdriet .26** .29** -.14 Schuldgevoelens .24* .25** -.05 Zelfkritiek .23* .24** -.08 Mislukt voelen .20* .25** -.23** Werkproblemen .19* .23* -.17* Hopeloos .19* .24** -.22** Vermoeidheid .17 .18 -.05 Ergernis .15 .21* -.27** Interesseverlies in seks .15 .14 .05 Gestraft voelen .14 .16 -.10 Suïcide .14 .18* -.20* Slapeloosheid .13 .17 -.15 Somatische klachten .13 .16 -.16 Beslissingen nemen .11 .14 -.13 Anhedonie .10 .15 -.21** Huilen .08 .09 -.06 Verminderde eetlust .07 .09 -.05 Belangstelling in anderen .07 .13 -.28*** Gewichtsverlies -.09 -.09 .00 Note: * = p < .05, ** = p < .01, *** = p < .001

Dezelfde regressieanalyses zijn ook voor het effect van de Avoidance-schaal en de Anxiety-schaal op de SCL-90-items uitgevoerd. Hieruit bleek dat er andere symptomen gerelateerd waren aan de Avoidance-schaal ten opzichte van de Anxiety-schaal. Na controle voor Sekse waren er geen items meer significant gerelateerd aan de Avoidance-schaal. Voor de Anxiety-schaal steeg juist de significantie voor de SCL-90 items na controle voor Sekse. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar Appendix 2.

Netwerkanalyses

Iedere hechtingsstijl bevatte genoeg deelnemers – minstens 21 – waardoor er geregulariseerde netwerken voor de items van de BDI en de items van de SCL-90 konden worden opgesteld. In deze studie waren de verwachtingen met name gericht op de verschillen

tussen hyperactiverende en deactiverende strategieën. Om dit te onderzoeken werden aldoor deelnemers met preoccupied attachment en deelnemers met dismissive attachment vergeleken. Derhalve zijn slechts de netwerken van deelnemers met preoccupied attachment en de netwerken van deelnemers met dismissive attachment besproken. Deze netwerken van de items van de BDI zijn weergegeven in Figuur 1 en Figuur 2.

Op basis van de betweenness, closeness en strength kan de centraliteit van de items worden besproken. De overeenkomsten en verschillen tussen preoccupied attachment en

dismissive attachment die in het oog springen worden hieronder kort besproken. Voor

uitgebreidere details wordt verwezen naar Appendix 3. Bij de betweenness en closeness was het opvallend dat het item “Suïcidaliteit” voor beide hechtingsstijlen hoog was. Wat betreft

dismissive attachment kwam dit overeen met de regressieanalyses. Aangaande preoccupied attachment na controle voor sekse. Ook het item “Mislukt voelen” had bij beide

hechtingsstijlen een hoge closeness. Dit kon op basis van de regressieanalyses ook voor allebei verwacht worden. Deze items vertonen echter verschillende relaties in de netwerken. In het netwerk van preoccupied attachment was het item suïcidaliteit gerelateerd aan neerslachtige items (mislukt voelen en gestraft voelen) en aan verminderde eetlust. Voor

dismissive attachment was er voor dit item een sterke relatie met een item die anhedonie

weerspiegelt (belangstelling in anderen) en een zwakkere relatie met het item

slaapproblemen. In het netwerk van de deelnemers met preoccupied attachment is verder te

zien dat de items, die significant uit de regressieanalyse voor de Anxiety-schaal naar voren kwamen, meer met elkaar samen clusteren dan met de items die niet gerelateerd waren aan de Anxiety-schaal. Wat betreft de betweenness staan zowel items die significant gerelateerd zijn aan de Avoidance-schaal als items die gerelateerd zijn aan de Anxiety-schaal centraal in het netwerk. In het netwerk van deelnemers met dismissive attachment echter, bleek uit de

betweenness dat slechts de items, die ook uit de regressieanalyse significant naar voren

kwamen bij de Avoidance-schaal, centraal staan in dit netwerk; alleen deze items vertonen een hoge betweenness, closeness en strength.

Bij het onderscheid in genderverschillen bevatten de netwerken voor zowel de BDI als de netwerken voor de SCL-90 te weinig deelnemers om geregulariseerde netwerken op te stellen. Derhalve zijn voor deze netwerken correlatienetwerken gemaakt. Voor mannen met

preoccupied attachment zijn de items huilen, verminderde eetlust en gewichtsverlies eruit

gehaald, sinds de correlatie van deze items 0 was (en bij een correlatie van 0 de netwerken niet gerund kunnen worden). De correlatienetwerken voor de items van de BDI voor mannen met preoccupied attachment en vrouwen met preoccupied attachment zijn weergeven in

Figuur 3 en Figuur 4. De items interesseverlies in seks en ergernis vertoonden hoge betweenness voor mannen, maar een lage betweenness bij vrouwen. Uit de regressieanalyses

vertoonde de variabele Sekse een moderatie-effect tussen de Anxiety-schaal van de ECR en de items interesseverlies in seks en ergernis. In het netwerk voor mannen is terug te zien dat deze twee items een sterke relatie met elkaar hebben en met anhedonie. In het netwerk voor vrouwen is dit niet terug te vinden. Verder valt te beargumenteren dat deze twee items mogelijk een meer anhedonische depressie weerspiegelen dan een neerslachtige depressie; hierover in de discussie meer.

Figuur 5 en Figuur 6 geven een afbeelding van de correlatienetwerken voor de items

van de BDI voor mannen met dismissive attachment en voor vrouwen met dismissive

attachment. In deze netwerken was een soortgelijk onderscheid te vinden tussen mannen en

vrouwen. Mannen vertoonden een hoge score op de drie centraliteitsmaten voor ergernis, terwijl bij vrouwen deze score lager lag. Uit de regressieanalyses voor de Avoidance-schaal bleek dat dit item niet meer significant naar voren kwam na controle op Sekse. Ook hier lijkt het erop dat Sekse een moderator is tussen de Avoidance-schaal en ergernis. Verder lieten de items interesseverlies in seks en ontevreden over uiterlijk een hoge betweenness zien voor vrouwen, maar een lage betweenness voor mannen. In de netwerken kan geobserveerd worden dat beide items relaties vertoonden met verschillende items. Voor vrouwen is opvallend dat het item ontevreden over uiterlijk sterke relaties liet zien (negatief met

schuldgevoelens en positief met slaapproblemen), maar het item interesseverlies in seks

zwakke relaties. Voor mannen vertoonden beide items relaties met verschillende items waarvan geen duidelijk opvallend of sterk naar voren kwam.

Figuur 1: Netwerken van de items van de BDI voor preoccupied attachment (links) en dismissive attachment (rechts)

Betekenis items: : zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft voelen, smk =

somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie.

Figuur 2: Centraliteit van de items van de BDI voor preoccupied attachment (links) en dismissive attachment (rechts)

Items van boven naar beneden: zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft

voelen, smk = somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie

Figuur 3: Netwerken van de items van de BDI voor mannen (links) en vrouwen (rechts) met preoccupied attachment.

Betekenis items: : zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft voelen, smk =

somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie

Figuur 4: Centraliteit van de items van de BDI voor mannen (links) en vrouwen (rechts) met preoccupied attachment.

Items van boven naar beneden: zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft

voelen, smk = somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie

Figuur 5: Netwerken van de items van de BDI voor mannen (links) en vrouwen (rechts) met dismissive attachment.

Betekenis items: : zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft voelen, smk =

somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie.

Figuur 6: Centraliteit van de items van de BDI voor mannen (links) en vrouwen (rechts) met dismissive attachment.

Items van boven naar beneden: zvw = zelfverwijt, zfk = zelfkritiek, wrk = werkproblemen, vrd = verdriet, utl = ontevredenheid over uiterlijk, str = gestraft

voelen, smk = somatische klachten, slp = slaapproblemen, sks = interesseverlies in seks, sch= schuldgevoel, scd = suïcidaliteit, msl = mislukt voelen, mhd = vermoeidheid, hpl = hopeloosheid, hln = huilen, gwv = gewichtsverlies, etl = verminderde eetlust, erg = ergernis, bsl = beslissingen nemen, bls = belangstelling voor anderen, anh = anhedonie.

Discussie

In deze studie werd de rol van hechting en sekse bij depressieve symptomen onderzocht. Hieruit kwam naar voren dat mensen met preoccupied attachment niet verschillen in de mate van depressie van mensen met dismissive attachment. Beide groepen mensen hebben minder last van depressieve klachten dan mensen met fearful attachment, maar lijden meer onder de depressie dan mensen met secure attachment. Mensen met

preoccupied attachment verschillen echter wel in de symptomen, die zij tijdens een depressie

vertonen, van mensen met dismissive attachment. Dit komt overeen met de verwachtingen die waren opgesteld over het verschil tussen stoornisniveau en symptoomniveau. De groep deelnemers met preoccupied attachment ervoer een meer neerslachtige depressie en vertoonde de symptomen zelfverwijt, ontevredenheid over het uiterlijk, verdriet,

schuldgevoelens, zelfkritiek, zich mislukt voelen, werkproblemen en hopeloosheid. Hiermee

werd 78% - 7 van de 9 symptomen – van de hypothese over mensen met preoccupied

attachment ondersteund. Mensen met dismissive attachment daarentegen leden meer onder

een anhedonische depressie en rapporteerden hierbij de symptomen anhedonie, minder

belangstelling voor anderen, interesseverlies in seks, hopeloosheid, suïcidale gedachten, moeite met beslissingen nemen, werkproblemen, verminderde eetlust, snel ergeren, gewichtsverlies, zich mislukt voelen en vermoeidheid. Voor deze groep werd 92% – 11 van de

12 symptomen – van de hypothese ondersteund. Na de controle op genderverschillen bleek dat voor mensen met preoccupied attachment twee andere symptomen naar voren kwamen: snel ergeren en suïcidale gedachten. Het percentage bleef voor deze groep hierdoor gelijk. Voor mensen met dismissive attachment daarentegen bleek dat de symptomen snel ergeren,

vermoeidheid en zich mislukt voelen niet meer gerelateerd waren aan dismissive attachment.

Na de controle op genderverschillen werd de hypothese voor mensen met dismissive

attachment nog voor 75% - 9 van de 12 symptomen (zich mislukt voelen was niet voorspeld)

– ondersteund.

Wat opviel is dat na controle voor genderverschillen de sterkte van de relatie tussen

preoccupied attachment en symptomen van depressie steeg, terwijl deze relatie bij dismissive attachment daalde. Een mogelijke verklaring is dat de genderverschillen een rol speelden als

moderator tussen de hechtingsstijlen en de depressieve symptomen. Mannen waren in dit onderzoek depressiever dan vrouwen, wat tegenstrijdig is met vele eerdere bevindingen (potentiële redenen hiervoor worden in de volgende alinea besproken). Ondanks dat de verschillen in hechting tussen mannen en vrouwen niet significant waren, is er nog steeds de mogelijkheid dat mannen in dit onderzoek vaker dismissive attachment hadden en vrouwen vaker preoccupied attachment. Gezien het grote aantal in sekseverschil – 4 mannen en 27

vrouwen – voor preoccupied attachment is het denkbaar dat hierdoor de effecten op de symptomen voor deze hechtingsstijl sterker naar voren kwamen op het moment dat er gecontroleerd werd voor genderverschillen; op dat moment werden immers deze verschillen in aantal niet meer meegenomen.

Zoals hierboven reeds is benoemd, waren mannen depressiever dan vrouwen in de huidige studie. Hiervoor zijn meerdere verklaringen mogelijk. Het zou kunnen dat mannen pas bij ernstigere depressie zich “depressief melden” bij de gezondheidszorg, terwijl vrouwen al sneller aan de bel trekken. Een alternatieve mogelijkheid is dat mannen moeilijker herstellen van een depressie of dat behandelingen minder snel aanslaan. De deelnemers hadden al een behandeling voor hun depressie ondergaan. Het is denkbaar dat mannen hiervan minder baat hebben gehad dan vrouwen en daardoor in dit sample als depressiever naar voren kwamen. Dit is zeker een optie gezien de mogelijkheid bestaat dat mannen vaker

dismissive attachment hadden, voor wie het opbouwen van een vertrouwensband (ook met de

therapeut) vaak een opgave is.

Op basis van de netwerkanalyses kon tenslotte een beeld worden gecreëerd hoe de relaties zich manifesteerden. Suïcidaliteit bleek bij zowel preoccupied attachment als bij

dismissive attachment een centrale rol te spelen. De manier waarop suïcidaliteit zich uitte

verschilde echter: in het preoccupied attachment netwerk had dit symptoom met name relaties met neerslachtige symptomen van depressie en in het netwerk van dismissive attachment vooral met symptomen die anhedonie weerspiegelen. Dit onderscheid ondersteunde de verwachting – en de bevinding in de regressieanalyses – dat preoccupied attachment meer neerslachtigheid in depressie zou vertonen en dismissive attachment eerder anhedonie. Verder bleek hieruit dat symptomen die in de regressieanalyses na controle voor sekse wegvielen – voor dismissive attachment – of opkwamen – voor preoccupied attachment – teruggevonden konden worden in de netwerken. Mannen hadden op deze symptomen (ergernis en

interesseverlies in seks) een grotere centraliteit dan vrouwen. Deze bevindingen

ondersteunen hiermee de uitkomsten van de regressieanalyses.

Niet alle bevindingen van het eerder onderzoek werden teruggevonden. Zo bleek dat

somatische klachten niet gerelateerd bleken aan dismissive attachment. Mogelijk heeft dit te

maken met de codering van het item op de BDI. Er wordt hier gevraagd naar zorgen over de

gezondheid en om die reden kan eerder verwacht worden dat het zorgen maken (piekeren)

hiermee wordt gemeten dan de somatische klachten zelf. Voorts was huilen niet gerelateerd aan preoccupied attachment. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de mate van depressie in het huidige onderzoek laag lag. Hier ligt ook een beperking van deze studie. Het grootste deel van de deelnemers van dit onderzoek was reeds behandeld voor de depressie en niet langer depressief. Slechts 24 van 145 deelnemers rapporteerden nog een minimale depressie (een

van minstens 20 op de BDI). Verschillen tussen de hechtingsstijlen in depressieve symptomen kunnen hierdoor potentieel minder goed gedetecteerd worden. Een tweede tekortkoming in het huidige onderzoek is het lage aantal deelnemers. Het aantal mannen met preoccupied

attachment lag louter op 4 deelnemers. Dit heeft als gevolg dat de gevonden verschillen

onbetrouwbaar zijn. Het is onzeker of deze verschillen nu niet toe te wijzen zijn aan het gebrek aan deelnemers voor bepaalde hechtingsstijlen. Om die reden wordt voor vervolgonderzoek gesuggereerd een replicatieonderzoek uit te voeren met ernstigere depressie en een groter aantal deelnemers. Mogelijke gevolgen hiervan kunnen zijn dat sterkere verschillen worden gevonden tussen mensen die hyperactiverende strategieën gebruiken (meer neerslachtige symptomen) en mensen die deactiverende strategieën toepassen (meer anhedonische symptomen) door de hogere mate van ernst in depressie. Verergering in depressie kan gepaard gaan met grotere stress, waardoor mensen sterker terugvallen op hun secundaire hechtingsstrategieën. Er bestaat echter ook de mogelijkheid dat de verschillen kleiner worden wanneer het aantal deelnemers stijgt. Daarbij kan een ernstige depressie ook zorgen voor overlappingen tussen de hechtingsstrategieën, doordat verhoogde depressie vaak samengaat met verhoogde passiviteit. Meer onderzoek is noodzakelijk om hier meer uitsluitsel in te kunnen geven.

Bevindingen als hierboven beschreven kunnen zeer relevant zijn voor de klinische praktijk. Op basis van specifieke informatie over de emotieregulatie van de hechtingsstijl en het geslacht kan een inschatting voor behandeling worden gemaakt. Deze studie suggereert een relatie tussen preoccupied attachment en neerslachtigheid – affectieve symptomen, en tussen dismissive attachment en anhedonie – somatische symptomen. Op basis hiervan is het denkbaar dat behandelingen die zich toespitsen op emotionaliteit, zoals

Emotion Focused Therapy en andere experiëntiële psychotherapieën, zoals Cliëntgerichte Therapie en Gestalt Therapie, eerder aanslaan bij mensen met hyperactiverende strategieën,

terwijl meer Cognitieve of Lichaamsgerichte therapieën meer aansluiten bij deactiverende strategieën3. Onderzoek naar aansluitende therapieën in transdiagnostisch perspectief kan om die reden een mogelijke brug bieden tussen onderzoek en praktijk.

3

Bij deze laatste categorie kan het niet goed kunnen vertrouwen van anderen mogelijk de therapeutische relatie bemoeilijken en hierdoor zou er voorkeur kunnen worden gegeven aan behandelingen met psychofarmaca (hoewel daar mijn voorkeur niet ligt).

Literatuurlijst

Bartholomew, K. & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61;2, 226-244.

Beck, A. T. & Clarck, D. A. Anxiety and depression; An information processing perspective. Anxiety Research, 1;1, 23-36.

Brennan, K. A., Clark, C. L. & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment. Attachment Theory and Close Relationships.

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Volume I. London: The Hogarth Press. Braunstein-Bercovitz, H., Benjamin, B. A., Asor, S. & Maya, L. (2012). Insecure attachment and career indecision: Mediating effects of anxiety and pessimism. Elsevier, 81;2, 236-244.

Braunstein-Bercovitz, H. (2014). Self-criticism, anxious attachment, and avoidant attachment as predictors of career decision making. Journal of Career Asssessment, 29;71, 84-89.

Bylsma, W. H., Cozzarelli, C. & Sumer, N. (1997). Relation Between Adult Attachment Styles and Global Self-Esteem. Basis and Aplied Social Psychology, 19;1, 1-16.

Cole-Detke, H. & Kobak, R. (1996). Attachment processes in eating disorder and depression. Journal of Consluting and Clinical Psychology, 64;2, 282-290.

Collins, N. & Feeney, B. C. (2004). Working Models of Attachment Shape Perceptions of Social Support: Evidence From Experimental and Observational Studies.

Journal of Personality and Social Psychology, 87;3, 363-383.

Dozier, M. & Kobak, R. (1992). Psychophysiology in Attachment Interviews: Converging Evidence for Deactivating Strategies. Child Development, 63;6, 1473-1480.

Fraley, R. C. & Shaver, P. R. (1997). Adult Attachment and the Suppresion of Unwanted Thoughts. Journal of Personality and Social Psychology, 73;5, 1080-1091.

Graaf, R., de, Have, M., ten & Dorselaar, S. (2012). De psychische gezondheid van de Nederlandse Bevolking. Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Timbos-instituut.

Grunebaum, M. F., Galfalvy, H. C., Mortenson L. Y., Burke, A. K., Oquendo, M. A. & Mann, J. J. (2010). Attachment and social adjustment: relationships to suicide attempt and major depressive episode in a prospective study. Journal of Affecitve Disorders, 1;3, 123-130.

Hankin, B. L. & Abramson, L. Y. (2001). Development of gender differences in depression: An elaborated cognitive vulnerability – transactional stress theory. Psychological

Bulletin, 127;6, 773-796.

Jinyao, Y., Xiongzhao, Z., Auerbach, R. P., Gardiner, C. K., Lin, C., Yuping, W. & Shuqiao, Y. (2012). Insecure Attachment as a Predictor of Depressive and Anxious Symptomology. Depression and Anxiety, 29;9, 789-796.

Land, H., van ‘t, Schoemaker, C. & Router, C., de (2008). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Tweede herziene en uitgebreide druk. Utrecht: De Tjdsstroom.

Mikulincer, M. (1995). Attachment Style and the Mental Representation of the Self.

Journal of Personality and Social Psychology, 69;6, 1203-1215.

Mikulincer, M. & Florian, V. (2000). Exploring individual differences to mortality salience: Does attachment style regulate terror management mechanisms? Journal of

Personality and Social Psychology, 79;2, 260-273.

Mikulincer, M. & Orbach, I. (1995). Attachment Styles and Repressive Defensiveness: The Accessibility and Architecture of Affective Memories. Journal of

Personality and Social Psychology, 68;5, 917-925.

Relationships: Exploring the Attachment-Related Dynamics of Emotional Reactions to Relational Events. Personal Relationships, 12;2, 149-168.

Mikulincer, M. & Shaver, P. R. (2007). Boosting Attachment Security to Promote Mental Health, Prosocial Values, and Inter-Group Tolerance. Psychological inquiry: An

International Journal for the Advancement of Psychological Theory, 18;3, 139-156.

Mikulincer, M., Shaver, P. R. & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation: the dynamics, development, and cognitive consequences of attachment-related strategies. Motivation and Emotion, 27;2, 77-102.

Pettem, O., West, M., Mahoney, A. & Keller, A. (1993). Depression and Attachment Problems. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 18;2, 78-81.

Reynolds, S., Searight, H. R. & Ratwik, S. (2014). Adult attachment style and rumination in the context of intimate relationships. North American Journal of Psychology,

16;3, 495-506.

Shaver, P. R. & Mikulincer, M. (2002). Attachment related psychodynamics.

Attachment and Human Development, 4;2, 133-161.

Sheftall, A. H., Schoppe-Sullivan, S. J. & Bridge, J. A. (2014). Insecure attachment and suicidal behavior ina dolescents. Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention,

35;6, 426-430.

Troisi, A. , Alcini, S., Coviello, M., Croce Nanni, R. & Siracusano, A.(2010). Adult Attachment Style and Social Anhedonia in Healthy Voluenteers. Personality and Individual

Differences, 48;5, 640-643.

Walters, E., Corcoran, D. & Anafarta, M. (2005). Attachment, Other Relationships, and the Theory that All Good Things Go Together. Human Development, 48, 80-84.

Wayment, H. A. & Vierthaler, J. (2002). Attachment Style and Bereavement Reactions. Journal of Loss and Trauma: International Perspectives on Stress & Coping, 7;2, 129-149.

Appendix 1: Hechtingsverschillen op stoornisniveau – SCL-90

Uit de tweede ANOVA analyse bleek dat de score op de nameting van de ECR significant verschilde op de somscore van de SCL-90, F(3) = 4,56, p < .01. Op basis van de post-hoc analyses bleek dat deelnemers met secure attachment significant verschilden van deelnemers met fearful attachment, p <.05, CI [-8,39; -.37] en van deelnemers met dismissive

attachment, p < .05, CI [-7,58; -.54], maar niet van deelnemers met preoccupied attachment, p

= .16, CI [-6,81; .74]. Deelnemers met fearful attachment verschilden ook niet van deelnemers met preoccupied attachment, p = .88, CI [-3.32; 6,00] en niet van deelnemers met

Appendix 2: Hechtingsverschillen op de items van de SCL-90

Uit de regressieanalyse kwam naar voren dat voor de Avoidance-schaal de items pijn

in de borst en duizeligheid significant gerelateerd waren aan deze schaal. Na controle van

Sekse vielen echter beide items weg. Pijn in de rug was het enige item dat significant gerelateerd was aan sekse. De positieve waarde geeft aan dat vrouwen hoger scoorden op dit item dan mannen.

Tabel 4: Standardized Coefficients Beta-waarden voor de items van de SCL-90 op de avoidance-schaal van de ECR, waarbij gecontroleerd is voor Sekse. Boven de scheidingslijnen worden de significante items weergegeven en onder de scheidingslijnen de niet-significante items vóórdat er gecontroleerd is voor Sekse.

SCL-90 items Avoidance-schaal Avoidance-schaal na controle voor sekse

Sekse

Pijn in de borst .20* .16 -.13

Duizeligheid .19* .17 .07

Slap voelen .18 .17 -.02

Tintelend gevoel .18 .15 -.10

Warm dan koud .17 .16 .02

Moeilijk ademen .15 .15 -.00 Pijnlijke spieren .13 .15 .05 Misselijkheid .10 .10 -.02 Hoofdpijn .09 .12 .14 Brok in keel .04. .01 -.11 Zware ledematen .03 .01 -.08 Pijn in de rug -.02 .02 .17*

Voor de Anxiety-schaal bleek uit de regressieanalyse dat brok in de keel en zware ledematen significant gerelateerd waren aan de Anxiety-schaal. Ook na controle voor Sekse bleven deze items significant; zware ledematen steeg zelfs significant. Het stijgen van de significantie voor de Anxiety-schaal en dalen voor de Avoidance-schaal is overeenkomstig met de resultaten van de regressieanalyses van de BDI. Voor mogelijke verklaringen hiervoor wordt om die reden verwezen naar de tweede alinea van de discussie.

Tabel 5: Standardized Coefficients Beta-waarden voor de items van de SCL-90 op de Anxiety-schaal van de ECR, waarbij gecontroleerd is voor Sekse. Boven de scheidingslijnen worden

de significante items weergegeven en onder de scheidingslijnen de niet-significante items vóórdat er gecontroleerd is voor Sekse.

SCL-90 items Anxiety-schaal Anxiety-schaal na controle voor sekse

Sekse

Brok in keel .28** .30** -.11 Zware ledematen .23* .25** -.08

Slap voelen .17 .17 -.02

Warm dan koud .16 .15 .02

Misselijkheid .15 .16 -.02 Hoofdpijn .12 .08 .14 Pijn in de rug .11 .07 .17* Tintelend gevoel .07 .09 -.10 Pijnlijke spieren .06 .05 .05 Duizeligheid .03 .04 -.07 Moeilijk ademen .02 .02 -.00 Pijn in de borst -.08 -.05 -.13