De invloed van hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten

De invloed van hechtingsstijl op de

relatie tussen type trauma en acute

PTSS klachten

Simone Korteling

Studentnummer: 5979765

Begeleider AMC: Anne Bakker/Mirjam van Zuiden Begeleider UvA: Sandra Raabe

Tweede beoordelaar: Henk-Jan Conradi Masterthese Klinische Psychologie Juli 2015

Abstract

In dit onderzoek stond de invloed van hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma en PTSS klachten centraal. De 105 deelnemers hadden recent een traumatische gebeurtenis meegemaakt. Een ‘single item question’ maakte duidelijk of er sprake was van

interpersoonlijk of niet-interpersoonlijk trauma. De Clinician-Administered PTSD scale (CAPS) werd afgenomen om de ernst van de PTSS klachten te meten. Deelnemers vulden zelf de Experiences in Close Relationships (ECR) in om hechtingsstijl te meten. Uit de resultaten bleek dat personen die recent een interpersoonlijk trauma hadden

meegemaakt meer acute PTSS klachten vertoonden dan personen die een niet-interpersoonlijk trauma hadden meegemaakt, dit effect geldt echter alleen voor vrouwen. Verder bleek hoe angstiger iemand gehecht is, hoe meer acute

vermijdingsklachten er optreden kort na een traumatische gebeurtenis. Tot slot bleek dat zowel de angstige als de vermijdende hechtingsstijl de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten niet versterkt.

Inhoudsopgave

Schematische weergave onderzoek blz. 12

Resultaten blz. 13

Discussie blz. 18

Conclusie blz. 22

Referenties blz. 23

In Nederland maakt 80% van de bevolking ooit in zijn of haar leven een traumatische gebeurtenis mee en daarvan ontwikkelt 10% een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) (de Vries & Olff, 2009). Om de diagnose PTSS te kunnen stellen, moet aan meerdere criteria worden voldaan. Ten eerste moet iemand een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Deze gebeurtenis moet een fysieke bedreiging zijn voor iemands eigen welzijn of wanneer iemand getuige is geweest van de dood, verwonding of bedreiging van een ander. Voorbeelden van traumatische

gebeurtenissen zijn: natuurrampen, verkeersongelukken en fysieke – en geestelijke mishandeling. Direct na de traumatische gebeurtenis is vaak sprake van gevoelens van angst en hulpeloosheid (Charuvastra & Cloitre, 2008) 1_{. Daarnaast moet volgens de}

DSM-IV criteria sprake zijn van symptomen van herbeleving, vermijding en hyperactivatie (American Psychiatric Association, 2000)(APA). Bij herbeleving is er bijvoorbeeld sprake van terugkerende, intrusieve beelden en gedachten aan de traumatische gebeurtenis. Bij vermijding is sprake van het vermijden van plaatsen, gedachten en mensen die aan de traumatische gebeurtenis doen herinneren. Hyperactivatie, tot slot, betreft bijvoorbeeld woede-uitbarstingen en concentratieproblemen. Daarnaast moeten de symptomen in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren veroorzaken. Deze symptomen moeten langer dan één maand aanwezig zijn voordat de diagnose PTSS gesteld mag worden. (APA, 2013)

Volgens de omschrijving in het ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM) is een PTSS ingrijpender en van langere duur wanneer de

traumatische gebeurtenis is veroorzaakt door toedoen van de mens (APA, 2013). Voorbeelden hiervan zijn mishandeling, misbruik, geweld, bedreiging, stalken maar ook een ongeval dat is veroorzaakt door toedoen van de mens. Dit wordt interpersoonlijk trauma genoemd. Waarom slachtoffers van interpersoonlijk trauma meer en ernstigere PTSS klachten ervaren dan slachtoffers van niet-interpersoonlijk trauma is een

belangrijke vraag. Interpersoonlijk trauma heeft een relationeel karakter doordat het zich tussen mensen afspeelt. Uit onderzoek van Stubenbort et al. (2002) blijkt dat personen die interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt, minder vertrouwen krijgen in interpersoonlijke relaties. Dit kan het verwerken van een traumatische gebeurtenis

1 _{Alhoewel het optreden van gevoelens van angst en hulpeloosheid geen vereiste meer is voor de diagnose}

PTSS in de DSM 5 (APA, 2013), is het nog wel van belang voor het huidige onderzoek aangezien hier de DSM IV nog van kracht was.

negatief beïnvloeden (Stubenbort et al., 2002). Volgens onderzoek van Charuvastra en Cloitre (2008) komt dit doordat mensen betekenis geven aan de traumatische

gebeurtenis die ze meemaken. Het gevoel van angst en hulpeloosheid is sterker bij een trauma dat iemand wordt aangedaan dan wanneer het iemand overkomt (Charuvastra & Cloitre, 2008). Dit suggereert dat er verschil zit in het type trauma dat iemand

meemaakt en de ernst van de symptomen van PTSS.

Een interessante beredenering achter bovenstaande zou in de evolutietheorie te vinden kunnen zijn. Om te overleven is ‘social bonding’ altijd van groot belang geweest. Je moest kunnen rekenen en vertrouwen op de mensen om je heen en dat de

gedragsnormen en waarden werden nageleefd. Als dit vertrouwen werd geschaad en je werd slachtoffer van wreedheden veroorzaakt door mensen dan bestond niet alleen de kans om gewond te raken maar ook om het vertrouwen in de mensen om je heen te verliezen met als gevolg een sterk verminderd gevoel van veiligheid in de maatschappij (King et al., 1995).

Met betrekking tot interpersoonlijk trauma is uit eerder onderzoek van Kessler (2012) gebleken dat verkrachting wordt ervaren als het meest ingrijpende trauma. Na een verkrachting geldt dat 65% van de mannen en 46% van de vrouwen een PTSS ontwikkelt. Verder blijkt de kans op het ontwikkelen van PTSS groot bij mannen die hebben gevochten in een oorlog (38,8%), als kind verwaarloosd zijn (23,9%) en fysiek mishandeld zijn in de jeugd(22,3%). Bij vrouwen is de kans op het ontwikkelen van PTSS groot als zij in de jeugd fysiek mishandeld zijn (48,5%), seksueel misbruikt zijn (26,5%), op volwassen leeftijd fysiek mishandeld zijn (21,3%) of bij bedreiging met een wapen (32,6%). Daarentegen blijkt de kans op het ontwikkelen van PTSS na het

meemaken van niet-interpersoonlijk trauma, zoals een ongeluk of een natuurramp, aanzienlijk kleiner is dan bij interpersoonlijk trauma, namelijk minder dan 10%.

Zoals eerder besproken heeft interpersoonlijk trauma een relationeel karakter doordat het zich tussen mensen afspeelt. Iets wat zich ook tussen mensen afspeelt is het begrip ‘hechting’. Bij personen die bijvoorbeeld onveilig gehecht zijn spelen problemen met interpersoonlijke relaties ook een belangrijke rol. (Bartholomew & Horowitz, 1991). Dit suggereert dat er een verband zou kunnen bestaan tussen hechtingsstijl en het verwerken van een trauma. De hechtingstheorie van Bowbly (1973) veronderstelt dat kinderen in hun eerste levensjaren een duurzame, affectieve relatie opbouwen met hun opvoeders. Om zorg te verkrijgen tijdens deze periode van kinderlijke hulpeloosheid,

beschikt een kind over een aantal natuurlijke gedragingen zoals huilen, lachen en nabijheid zoeken om deze gehechtheidsrelatie met hun opvoeders te bewerkstelligen. Volgens Bowlby (1973) ontstaan door deze vorm van vroege interactie, zogeheten ‘internal working models’. Dit zijn mentale schema’s, ofwel representaties van hoe iemand zichzelf en de wereld om hem of haar heen ziet en zijn bepalend voor het ontwikkelen van ‘gezonde’ interpersoonlijke relaties. (Bowlby, 1973). Bowlby

concludeerde dat een langdurig afwezige band tussen moeder en kind in de eerste drie levensjaren leidt tot een onomkeerbaar negatief effect op de geestelijke gezondheid van het kind.

Binnen de hechtingstheorie van Bowlby (1973) wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende hechtingsstijlen, waaronder de veilige, vermijdende en angstige hechtingsstijl. In de literatuur worden ook andere hechtingsstijlen voorgesteld maar het huidige onderzoek is gericht op de veilige, vermijdende en angstige hechtingsstijl. Deze zijn onder te verdelen op twee dimensies: Het ‘model of self’ en ‘model of other’

(Bartholomew & Horowitz, 1991). Personen die veilig gehecht zijn hebben een positief ‘model of self’ en een positief ‘model of other’. Dit betekent dat zij vertrouwen hebben in zichzelf en in hun relaties met anderen. Personen die vermijdend gehecht zijn hebben op het eerste gezicht een positief ‘model of self’ maar in feite is er sprake van ‘inflated self-worth’. Dit wil zeggen dat deze personen zich vaak sterker voordoen dan ze

daadwerkelijk zijn. Volgens Bowlby (1973) komt dit omdat ze door hun slechte ervaring met hun opvoeders ‘ compulsively self-reliant’ zijn. Wat zoveel betekent als alles alleen willen opknappen in tijden van stress omdat er een gebrek aan vertrouwen bestaat tegenover andere mensen. Daarnaast hebben vermijdend gehechte personen een negatief ‘model of other’. Dit betekent dat zij niet afhankelijk van anderen willen zijn en vooral vertrouwen op zichzelf. Tot slot hebben personen die angstig gehecht zijn een negatief ‘model of self’ en een ambivalent ‘model of other’. Dit betekent dat zij weinig gevoel van eigenwaarde hebben en bang zijn om relaties aan te gaan uit angst gekwetst te worden. De leergeschiedenis met opvoeders bij angstig gehechte personen is

ambivalent omdat de opvoeders soms wel en soms niet voor ze klaar stonden. Met als gevolg dat ze anderen wel om hulp durven vragen maar zich uiten in frustratie en boosheid wanneer ze de gevraagde steun niet krijgen.

Deze hechtingsstijlen blijken relatief stabiel over tijd (Main, Kaplan & Cassidy, 1985). In tijden van stress of onveiligheid tijdens de volwassenheid, wordt het mentale

schema dat is ontstaan in de jeugd, als het ware opnieuw geactiveerd en bepaalt hoe er wordt gereageerd op de stressvolle of onveilige situatie (Bowlby, 1973). Een

traumatische gebeurtenis wordt gezien als een zeer stressvolle en onveilige situatie. Hoe iemand reageert op het meemaken van een traumatische gebeurtenis is van

verschillende factoren afhankelijk. Het is mogelijk dat hechtingsstijl één van de

verklarende factoren is voor het verschil in reactie op een traumatische gebeurtenis. Verschillende onderzoeken ondersteunen inderdaad de veronderstelde

samenhang tussen hechtingsstijl en PTSS. Muller, Sicoli en Lemieux (2000) deden onderzoek naar de relatie tussen hechtingsstijl en PTSS klachten bij volwassenen die in hun jeugd mishandeld zijn. Hieruit bleek dat personen met een angstige hechtingsstijl meer PTSS klachten rapporteerden in vergelijking met personen die een veilige hechtingsstijl hadden. Sandberg (2010) deed onderzoek naar de relatie tussen hechtingsstijl en PTSS klachten bij vrouwelijke studenten die in hun jeugd seksueel misbruikt waren. Hieruit bleek dat vrouwen die veilig gehecht waren minder PTSS klachten rapporteerden dan vrouwen die angstig gehecht waren. Het is bij deze

onderzoeken echter niet duidelijk of het trauma in de jeugd ook van invloed is geweest op de ontwikkeling van de hechtingsstijl. In het huidige onderzoek is de causaliteit duidelijker omdat er wordt gekeken naar de invloed van een recente traumatische gebeurtenis op volwassen leeftijd. Dit wil zeggen dat de ontwikkeling en bestendiging van hechtingsstijl al heeft plaatsgevonden.

Samenvattend beschrijft de bestaande literatuur dat een interpersoonlijk trauma kan leiden tot meer en ernstigere PTSS klachten (Charuvastra & Cloitre, 2008) en dat hechtingsstijl van invloed is op de verwerking van een interpersoonlijk trauma (Muller, Sicoli & Lemieux, 2000). Nog onbekend is hoe hechtingsstijl de relatie tussen een recent meegemaakt, interpersoonlijk, trauma op volwassen leeftijd en acute PTSS klachten precies beïnvloedt. Het is mogelijk dat hechtingsstijl als risicofactor fungeert in het geval van een angstige of vermijdende hechtingsstijl. Dit wil zeggen dat wanneer iemand recent een interpersoonlijk trauma heeft meegemaakt en daarnaast angstig of

vermijdend gehecht is, de acute PTSS klachten nog ernstiger zijn. Daarentegen zou hechtingsstijl ook als beschermende factor kunnen fungeren. Wanneer iemand recent een interpersoonlijk trauma heeft meegemaakt maar wel veilig gehecht is, zouden de acute PTSS klachten minder ernstig kunnen zijn.

In het huidige onderzoek ligt de focus op volwassenen die recent een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Allereerst wordt gekeken naar de relatie tussen het meemaken van recent interpersoonlijk trauma vs. een

niet-interpersoonlijk trauma op acute PTSS klachten. Vervolgens wordt gekeken of er een relatie is tussen angstige en vermijdende hechtingsstijl en acute PTSS klachten in de gehele onderzoeksgroep. Tot slot zal gekeken worden hoe hechtingsstijl de relatie tussen het type recent meegemaakt trauma (interpersoonlijk vs. niet- interpersoonlijk) en acute PTSS klachten beïnvloedt.

Verwacht wordt dat personen met een recent interpersoonlijk trauma meer acute PTSS klachten vertonen dan personen met een recent niet-interpersoonlijk trauma (Stubenbort, 2002 , Charuvastra & Cloitre, 2008). Verder wordt verwacht dat er een positieve associatie bestaat tussen de score op de dimensie angstige hechtingsstijl en acute PTSS klachten bij recent getraumatiseerde personen. Tevens wordt verwacht dat er een positieve associatie bestaat tussen de score op de dimensie vermijdende

hechtingsstijl en acute PTSS klachten bij recent getraumatiseerde personen (Muller, Sicoli & Lemieux, 2000 , Sandberg, 2010). Tot slot wordt verwacht dat de relatie tussen type recent meegemaakt trauma en acute PTSS klachten sterker is naarmate de score op de dimensies angstige en vermijdende hechtingsstijl hoger is.

Methode Design

Het huidige onderzoek is onderdeel van het lopende onderzoek: ‘Boosting Oxytocin after Trauma: Neurobiology and the Development of Stress-related psychopathology ‘(BONDS). Dit is een dubbelblinde, gerandomiseerde

placebogecontroleerde studie naar de preventie van PTSS door middel van Oxytocine toediening (Frijling et al., 2014).

Deelnemers

In totaal deden er 105 deelnemers mee aan dit onderzoek, waarvan 50 mannen en 55 vrouwen. Zij vielen allemaal in de leeftijdscategorie van 18 tot 65 jaar. Alle deelnemers hebben recent een traumatische gebeurtenis meegemaakt, maximaal 10 dagen geleden. Als gevolg hiervan zijn zij naar de spoedeisende hulp van het Academisch Medisch Centrum (AMC), het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC) of het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) gekomen. Deelnemers werden vervolgens gescreend aan de hand van twee vragenlijsten, de Peritraumatic Distress Inventory (PDI) en de Trauma Screening Questionnaire (TSQ). Om deelnemers te includeren voor het

onderzoek was een minimale score nodig van respectievelijk 17 op de PDI en/of 5 op de TSQ. Dit is een belangrijk inclusie criterium voor het BONDS onderzoek omdat dit mogelijk een voorspeller is voor het ontwikkelen van PTSS (Frijling et al, 2014). Tot slot was een goede beheersing van de Nederlandse of Engelse taal vereist.

Procedure

Het BONDS onderzoek bestaat in totaal uit zeven metingen, verdeeld over een periode van zes maanden. Voor het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van de data uit de screening (T0) en de inclusiemeting (T1). Personen die bij de SEH van het AMC, VUMC of het SLAZ zijn geweest worden minimaal 24 uur en maximaal tien dagen na de ingrijpende gebeurtenis benaderd voor het BONDS onderzoek. Zij worden

gescreend via de telefoon of op de afdeling, in het geval van opname. Op basis van de screening wordt onderzocht of de recent getraumatiseerde persoon aan het BONDS onderzoek mee zou kunnen doen (T0). Als dat het geval is, wordt verdere uitleg over het onderzoek gegeven en daarna kan de desbetreffende persoon zelf bepalen of hij of zij

aan het onderzoek wil deelnemen. In dat geval wordt deze persoon uitgenodigd voor de T1. De T1 vindt binnen tien dagen na de ingrijpende gebeurtenis plaats voor het checken van de in –en exclusie criteria en het meten van de ernst van de acute symptomen

voorafgaand aan de start van de preventieve behandeling met oxytocine. Dit gebeurt in AMC of het SLAZ of bij de deelnemer thuis. Deelnemers worden voor aanvang gevraagd een toestemmingsverklaring te ondertekenen. Hiermee geven zij toestemming voor deelname aan het onderzoek. De studie is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het AMC en voldoet aan de registratie eisen.

Materialen

T0- Screening(24 uur – 10 dagen na het trauma)

Voorafgaand aan de PDI en TSQ wordt aan de hand een ‘single item question’ duidelijk wat voor ingrijpende gebeurtenis recent is meegemaakt waarvoor de desbetreffende persoon naar de SEH van het AMC of het SLAZ is gekomen. Deze vraag wordt gebruikt om het type trauma te meten. De recent getraumatiseerde persoon wordt gevraagd in zijn of haar eigen woorden te beschrijven wat er precies is gebeurd waarvoor zij naar de SEH zijn gekomen. De precieze vraag luidt: “Kunt u kort beschrijven wat er is gebeurd waarvoor u naar het ziekenhuis bent gekomen?”. Aan de hand van de antwoorden op de bovenstaande vraag is door de onderzoeker een indeling gemaakt van interpersoonlijke en niet-interpersoonlijke trauma’s.

Vervolgens wordt de PDI afgenomen. Dit is een screeningsvragenlijst bestaande uit 13 uitspraken die betrekking hebben op het gevoel tijdens en onmiddellijk na de ingrijpende gebeurtenis. Daarna wordt de TSQ afgenomen. Dit is een

screeningsvragenlijst bestaande uit 10 uitspraken die betrekking hebben op reacties die de deelnemer sinds de ingrijpende gebeurtenis ervaren kan hebben en kan beantwoord worden met ja of nee. Een score vanaf 17 op de PDI en/of 5 op de TSQ betekent dat de recent getraumatiseerde persoon matige tot ernstige distress ervaart na de ingrijpende gebeurtenis en in aanmerking komt voor het onderzoek.

T1- Baseline (max 10 dagen na het trauma)

De Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) wordt gebruikt om de ernst van de PTSS symptomen te meten volgens de DSM IV. De CAPS is een gestructureerd interview en bestaat uit 25 vragen die de frequentie en intensiteit van de symptomen binnen de drie

symptoomclusters van PTSS meet, namelijk Herbeleving (CAPSb), Vermijding (CAPSc) en Hyperactivatie (CAPSd). CAPS werd afgenomen door getrainde interviewers. In het huidige onderzoek wordt over acute PTSS klachten gesproken en daar vallen de drie symptoomclusters onder. Een voorbeeld vraag over de frequentie luidt: Hebt u in de afgelopen week ooit getracht gedachten of gevoelens over (HET GEBEUREN) te

vermijden? Met als antwoordmogelijkheden2_{: 0 = nooit, 1= één of tweemaal per week,}

2= meerdere malen per week en 3= dagelijks of bijna elke dag. Een voorbeeld vraag over de intensiteit luidt: Hoeveel moeite deed u om gevoelens, gedachten, gesprekken te ontwijken? Met als antwoordmogelijkheden: 0= geen, 1= licht, 2= matig, 3= ernstig en 4= extreem. Een hoge score op de CAPS betekent een hoge mate van klachten. Uit

onderzoek van Blake et al. (1995) blijkt dat de CAPS een valide en betrouwbaar meetinstrument is.

De Experiences in Close Relationships (ECR-R?) wordt gebruikt om hechtingsstijl te meten. Het betreft een zelfrapportage. De ECR bestaat uit 36 uitspraken en deze worden gescoord aan de hand van een 7-puntsschaal waarbij 1 voor ‘zeer oneens’ en 7 voor ‘zeer eens’ staat. De ECR kijkt naar twee dimensies van hechting, namelijk ‘Angst voor afwijzing en verlating’ (ECRanx) en ‘Vermijding van intimiteit’ (ECRav). Een voorbeeld vraag is: Ik ben bang in de steek gelaten te worden. Hoe hoger de score, hoe meer angstig of vermijdend iemand gehecht is. De mogelijke score range voor beide subschalen is 18-126. De focus van ECR ligt vooral op de hechting in volwassen relaties in het heden en verleden. Uit onderzoek van Conradi et al. (2006) blijkt dat de ECR een valide en betrouwbaar meetinstrument is. Cronbach’s alpha’s van de Nederlandse versie zijn van Angst voor afwijzing en Vermijding van intimiteit .91 (Conradi, Gerlsma, van Duijn & de Jonge, 2006).

Analyseplan

De analyses worden uitgevoerd met Statistical Package for Social Scientists, standaardversie 20.0 (SPSS 20.0; IBM SPSS Statistics). De moderatieanalyses zullen worden uitgevoerd met behulp van PROCESS, een add-on programma in SPSS. P-waardes < .05 (tweezijdig) worden beschouwd als statistisch significant.

Na een normaliteitscheck van de variabelen bleek dat de CAPS totaal score, CAPSc, CAPSd en de ECRav niet normaal verdeeld waren. Na transformatie door middel van een square root transformatie bleken de waardes normaal verdeeld en met deze getransformeerde data is gerekend. (Zie bijlage, Tabel A.)

De invloed van het meemaken van een recent interpersoonlijk trauma op acute PTSS klachten ten opzichte van een recent niet-interpersoonlijk trauma wordt getest door middel van een ANCOVA analyse met als covariaat geslacht.. De relatie tussen hechtingsstijl en acute PTSS klachten wordt gemeten met lineaire regressie analyses. Middels moderatieanalyses wordt tot slot gekeken wat de invloed van hechtingsstijl is op de relatie tussen type recent meegemaakt trauma en acute PTSS klachten.

De analyses veronderstellen dat de variabelen normaal verdeeld zijn, dat er geen extreme outliers zijn, dat er sprake is onafhankelijke observaties en van lineairiteit tussen de afhankelijke variabelen en de covariaten. Tevens wordt verondersteld dat er sprake is van homogeniteit van variantie, homogeniteit van de regressie en dat de onafhankelijke variabelen niet samenhangen met de covariaten. Bij de ANOVA- en moderatie analyses is gekeken naar hoofd- en interactie-effecten van de variabelen, effectgrootte en power. Bij de lineaire regressieanalyses is gekeken naar goodness-of-fit, regressiecoëfficiënten en partiële correlatiecoëfficiënten. Deze assumpties zijn

gecontroleerd en goed bevonden.

Schematische weergave onderzoeksvraag.

Hechtingsstijl (ECR-R) - Angstig

- Vermijdend

Type trauma Acute PTSS klachten (CAPS):

- interpersoonlijk - vermijding

- niet interpersoonlijk - herbeleving

Resultaten

De 105 deelnemers, 50 mannen en 55 vrouwen, waren gemiddeld 33.4 jaar (SD 12.7, range 18-62 jaar). Tabel 1 toont de beschrijvende statistieken van acute PTSS klachten, hechtingsstijl en type trauma. De ruime meerderheid van de deelnemers (82.9%) maakte een niet-interpersoonlijk trauma mee (bijvoorbeeld een verkeersongeluk), en 17.1% maakte een interpersoonlijk trauma mee (bijvoorbeeld mishandeling).

Tabel 1.

Kenmerken van acute PTSS klachten, hechtingsstijl en type trauma (N = 105)

Variabele n M SD Min Max

Acute PTSS klachten: 105 41,4 19,5 6 87

Acute herbelevingsklachten 105 15,4 7,6 0 32 Acute vermijdingsklachten 105 20,1 11,4 0 49 Acute hyperactivatie klachten 105 17,7 9,1 0 42

Hechtingsstijl: Vermijdende hechtingsstijl 103 46,3 18,0? 18 96 Angstige hechtingsstijl 102 55,8 18,7 18 111 Type Trauma: 105 Interpersoonlijk 18 (17,1%) -- -- -- -- Niet-Interpersoonlijk 87 (82,9%) -- -- -- --

Het effect van type trauma op acute PTSS klachten

Het hoofdeffect van type trauma op acute PTSS klachten, gecorrigeerd voor de invloed van geslacht, benaderde significantie, F (1/102) = 3.815, p = .054. Dit houdt in dat personen die een interpersoonlijk trauma meemaakten hoger scoorden op acute PTSS klachten. Vrouwen (M = 6.53 , SD = 1.53) vertoonden meer acute PTSS klachten dan mannen (M = 5.94 , SD = 1.53) ongeacht wat voor type trauma ze hebben

meegemaakt, t (1/103) = -1.983 , p = .05. Het effect van type trauma op acute PTSS klachten bleek niet significant wanneer geslacht niet in het model werd meegenomen. De relatie tussen type trauma en de afzonderlijke subschalen van PTSS (acute

herbelevingsklachten, acute vermijdingsklachten en acute hyperactivatie klachten) was niet significant, zowel in modellen met als in modellen zonder geslacht als covariaat (Tabel B, appendix).

De relatie tussen hechtingsstijl en acute PTSS klachten De resultaten van de regressie analyse tonen dat er geen significante relatie bestaat tussen (angstige en vermijdende) hechtingsstijl en acute PTSS klachten, acute herbelevingsklachten, acute hyperactivatie klachten (Tabel 2). Alleen de relatie tussen een angstige hechtingsstijl en acute vermijdingsklachten benaderde significantie, b = .015, p = .062. De relatie tussen vermijdende hechtingsstijl en acute vermijdingsklachten was niet significant (Tabel 2).

Tabel 2

Regressie analyse; de relatie tussen een angstige en vermijdende hechtingsstijl en acute PTSS klachten. Variabele b se β t sign Acute PTSS klachten Angstige hechtingsstijl .014 .009 .168 1.555 .123 Vermijdende hechtingsstijl -.048 .126 -.041 -.383 .702 Acute herbelevingsklachten Angstige hechtingsstijl .047 .044 .115 1.058 .293 Vermijdende hechtingsstijl -.270 .623 -.047 -.433 .666 Acute vermijdingsklachten Angstige hechtingsstijl .015 .008 .202 1.887 .062 Vermijdende hechtingsstijl -.032 .113 -.031 -.286 .775 Acute hyperactivatieklachten Angstige hechtingsstijl .006 .007 .095 .871 .386 Vermijdende hechtingsstijl -.003 .094 -.004 -.033 .974

Noot. In alle regressieanalyses werden angstige en vermijdende hechtingsstijl in 1 model geanalyseerd?

De invloed van hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten

De modererende invloed van vermijdende hechtingsstijl

Uit de moderatie analyse bleek het effect van een vermijdende hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten niet significant te zijn. Dit gold zowel voor de totaalschaal als voor de afzonderlijke subschalen van acute PTSS klachten. Er werd ook geen significant hoofdeffect van vermijdende hechtingsstijl op acute PTSS klachten gevonden (Tabel C, appendix).

De modererende invloed van angstige hechtingsstijl

Er werd een trend significant hoofdeffect gevonden van de angstige hechtingsstijl op acute PTSS klachten, t = 1.728, p = .087 (Tabel 3), maar een angstige hechtingsstijl was geen significante moderator van de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten.

Tabel 3

Moderatie analyse; Hoofd- en interactie- effecten voor het modererende effect van de angstige hechtingsstijl op de associatie tussen type trauma en acute PTSS klachten.

Model Variabele b se t sign

Model 1: Acute PTSS klachten

Angstige hechtingsstijl .015 .009 1.728 .087*

TypeTrauma 1.444 1.394 1.035 .303

TypeTrauma x Angstige hechtingsstijl -.019 .024 -.766 .446

Model 2 : Acute herbelevingsklachten

Angstige hechtingsstijl .034 .041 .824 .412

TypeTrauma 2.290 2.282 1.003 .318

TypeTrauma x Angstige hechtingsstijl -.199 .139 -1.433 .155

Model 3: Acute vermijdingsklachten

Angstige hechtingsstijl .014 .008 1.634 .106

TypeTrauma .273 .395 .689 .492

TypeTrauma x Angstige hechtingsstijl -.019 .017 -1.169 .245

Model 4: Acute hyperactivatie klachten

Angstige hechtingsstijl .004 .008 .530 .597

TypeTrauma -.009 .440 -.022 .982

TypeTrauma x Angstige hechtingsstijl -.044 .037 -1.200 .232

Discussie

In het huidige onderzoek stond de invloed van hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma (interpersoonlijk vs. niet-interpersoonlijk) en acute PTSS klachten centraal. Het onderzoek liet zien dat personen die recent een interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt meer acute PTSS klachten vertonen dan personen die een

niet-interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt. Het bleek echter dat geslacht een

bepalende factor was in deze relatie. Vrouwen vertonen meer acute PTSS klachten dan mannen ongeacht welk type trauma ze hebben meegemaakt. Ten tweede bleek dat hoe angstiger iemand gehecht is, hoe meer acute vermijdingsklachten er optreden kort na een traumatische gebeurtenis. Tot slot bleken zowel de angstige als de vermijdende hechtingsstijl de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten niet te versterken.

De bevinding dat personen die recent een interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt meer acute PTSS klachten vertonen dan personen die een

niet-interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt sluit aan bij de eerste verwachting van dit onderzoek. Dit bleek echter geen sterk effect te zijn, er was sprake van een trend

significant effect. Een mogelijke verklaring voor dit gegeven kan zijn dat in de huidige

studie is gekeken naar acute PTSS klachten en niet naar de diagnose PTSS zoals in de aangehaalde literatuur is gedaan (Kessler, 2012). Shalev en Freedman (2005) hebben PTSS klachten vergeleken tussen personen die een terroristische aanslag hebben overleefd en personen die een motorongeluk hebben overleefd, dit deden zij een week na het trauma en vier maanden na het trauma. Uit hun onderzoek bleek dat personen die een terroristische aanslag hebben overleefd (interpersoonlijk trauma) in 37,8% van de gevallen PTSS ontwikkelden tegenover 18,7% in het geval van personen die een motorongeluk hebben overleefd (niet-interpersoonlijk trauma). Opvallend was echter dat beide groepen niet van elkaar verschilden wat betreft acute PTSS klachten een week na het trauma. Dit is mogelijk een verklaring voor het feit dat in het huidige onderzoek een minder sterk effect is gevonden van type trauma dan in voorgaande onderzoeken (bijv. Kessler, 2012). In het onderzoek van Shalev en Freedman (2005) was echter sprake was van aanhoudende dreiging doordat het ging om meerdere terroristische aanslagen over een bepaalde periode. Dit in tegenstelling tot het eenmalig meemaken

van een motorongeluk. De intensiteit en frequentie van de blootstelling aan de stressor speelt een rol in het feit dat overlevenden van terroristische aanslagen vaker PTSS ontwikkelen dan overlevenden van een motorongeluk.

Verder bleek dat vrouwen meer acute PTSS klachten vertonen dan mannen ongeacht welk type trauma ze recent hebben meegemaakt. In het huidige onderzoek werd niet direct verwacht dat vrouwen meer acute PTSS klachten zouden rapporteren dan mannen na het meemaken van een recent trauma. Dit ligt echter wel in lijn met eerder onderzoek (zie bijv. De Vries & Olff (2009), waarin naar voren kwam dat

vrouwen een tot twee a drie keer grotere kans hebben om een PTSS te ontwikkelen dan mannen.

Personen met een hoge mate van de angstige hechtingsstijl hadden meer acute vermijdingsklachten, conform de hypothese. Opvallend echter, was dat een hoge mate van de vermijdende hechtingsstijl niet samenging met meer acute vermijdingsklachten. Een verklaring zou kunnen liggen in de theorie Bowlby (1973) en Bartholomew en Horowitz (1991). Deze theorie zegt dat de veilige, vermijdende en angstige hechtingsstijl zijn onder te verdelen op twee dimensies: het model of self en het model of other.

Volgens de theorie lijken meer vermijdende gehechte personen een positief ‘model of self’ te hebben maar in werkelijkheid is er sprake van het eerder besproken ‘inflated self-worth’. Volgens onderzoek van Mikulincer (2000) begint het zogenaamde positieve ‘model of self’ echter te kraken wanneer je een vermijdend gehecht persoon onder druk zet. Dit kan mogelijk verklaren waarom personen met een vermijdende hechtingsstijl zo kort na het trauma geen acute vermijdingsklachten laten zien. In eerste instantie doen zij zich sterker voor en lijken er dus geen klachten te zijn. Het lijkt aannemelijk dat de vermijdingsklachten wel in een latere fase na het trauma zullen optreden, omdat de klachten wel degelijk aanwezig zijn maar niet worden geuit zolang de vermijdend gehechte persoon zich niet onder druk voelt gezet. De kans dat dit gebeurt neemt hoogstwaarschijnlijk toe met tijd omdat er dan simpelweg meer momenten zijn waarop stressvolle situaties zich kunnen voordoen in het leven van de vermijdend gehechte persoon en de druk dus toeneemt. Wanneer deze persoon zich, in welke situatie dan ook, wel onder druk gezet voelt, kan het vertrouwen dat zij (zogenaamd) in zichzelf hebben beginnen te kraken en kunnen de klachten zichtbaar worden. Vervolgonderzoek kan hier op ingaan. Personen met een angstige hechtingsstijl hebben echter een negatief

‘model of self’ en een ambivalent ‘model of other. Hierbij is er sprake van een lage eigenwaarde en angst om gekwetst te worden door anderen. Deze combinatie kan er mogelijk voor zorgen dat personen met een angstige hechtingsstijl een moeilijke situatie in eerste instantie eerder zullen vermijden dan onder ogen komen, ook al in de vroege fase na een trauma. Wellicht hebben deze personen überhaupt meer de voorkeur om te vermijden als coping stijl (Mikulincer, Florian & Weller, 1993) en dat sluit aan bij de bevinding van het huidige onderzoek.

Beide hechtingsstijlen bleken de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten niet te beïnvloeden. Dit ligt niet in lijn met de bevindingen uit eerdere studies die concludeerden dat personen met een angstige en/of vermijdende hechtingsstijl meer PTSS klachten rapporteerden wanneer er sprake is geweest van interpersoonlijk trauma in de jeugd (Muller, Sicoli & Lemieux, 2000 ; Sandberg, 2010). In deze studies werd echter geen vergelijking gemaakt tussen interpersoonlijk en niet-interpersoonijk. Er werd dus een ander model onderzocht dan in het huidige onderzoek. Dit zou kunnen verklaren waarom hechtingsstijl in dit onderzoek geen moderende invloed heeft. In vervolg onderzoek zou de modererende invloed van hechtingsstijl wellicht op een later tijdstip na de traumatische gebeurtenis onderzocht kunnen worden (Shalev &

Freedman, 2004) Het huidige onderzoek toont al aan dat hechtingsstijl direct na het trauma een rol speelt bij de verwerking. Namelijk dat er meer vermijdingsklachten optreden bij personen die angstig gehecht zijn. Mogelijk speelt hechtingsstijl ook een rol op lange termijn bij de verwerking van een trauma. Dit zou een klinisch zeer relevant punt zijn. Praktisch gezien zou het betekenen dat de behandelaar in dat geval nog meer aandacht moet besteden aan een goede behandelrelatie. Waarbij gedacht kan worden aan het aannemen van een rol als ‘goede ouder’ tijdens de behandeling en op die manier kan inspelen op de behoefte van een veilige hechting bij de patiënten. Het is aannemelijk dat dit het behandelresultaat na het meemaken van trauma ten goede komt.

De huidige studie heeft een aantal tekortkomingen. Ten eerste was de verdeling tussen personen die een interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt ten opzichte van personen die een niet-interpersoonlijk trauma hebben meegemaakt scheef,

respectievelijk 17,1% tegenover 82,9%. Dit kan de resultaten vertekend hebben. Bij een gelijke verdeling van de groepen is het effect van beide soorten trauma’s beter te meten. Daarom is het voor toekomstig onderzoek aan te raden om te werken met voldoende grote groepen of gelijke groepen van zowel interpersoonlijke trauma’s als

niet-interpersoonlijke trauma’s. In het huidige onderzoek was dit moeilijk te realiseren vanwege het feit dat deelnemers via de spoedeisende hulp zijn verworven. In vervolg onderzoek zou het werven van personen met interpersoonlijk trauma wellicht beter via een andere weg kunnen gaan, bijvoorbeeld via ‘blijf van mijn lijf’ huizen. Een tweede tekortkoming is dat enkel deelnemers geïncludeerd werden die een sterke acute

stressreactie vertoonden na een recent meegemaakt trauma. Door de overige

deelnemers buiten beschouwing te laten zijn de resultaten van het huidige onderzoek niet zondermeer te generaliseren naar alle personen die een traumatische gebeurtenis hebben gemaakt . Tot slot betreft het huidige onderzoek een populatie die recent een traumatische ervaring heeft meegemaakt. De bevindingen zijn om deze reden niet direct toepasbaar op een populatie die enkel in het verleden een trauma meemaakte.

Zoals eerder besproken is in het huidige onderzoek enkel gekeken naar acute PTSS klachten en niet naar PTSS op de langere termijn. Onder andere het onderzoek van Shalev en Freedman (2005) laat zien dat het voor toekomstig onderzoek aan te raden is om ook naar (de diagnose en symptomen van) PTSS te kijken enkele maanden na het trauma. Het is goed mogelijk dat de relaties tussen de onderzochte variabelen op een later tijdstip na het trauma een andere dynamiek vertonen.

Er kan ook een kanttekening gemaakt worden bij de gebruikte materialen van dit onderzoek. Ondanks de bewezen goede psychometrische eigenschappen van ECR blijft de klinische blik van een therapeut altijd buiten beschouwing bij zelf-invul vragenlijsten. Erop vertrouwende dat een klinische blik (nog) meer ziet en hoort, zou het voor

toekomstig onderzoek een optie kunnen zijn om de vragenlijst onder begeleiding van een therapeut af te nemen. Een deelnemer is zelf wellicht niet in staat om eventuele onbewuste denkpatronen te herkennen of te erkennen. Op deze manier wordt de kans vergroot dat de antwoorden beter aansluiten bij wat daadwerkelijk speelt bij een deelnemer. Daarentegen is het ook van belang de optie te benoemen dat hechtingsstijl simpelweg geen effect hoeft te hebben op de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten.

Tot slot zou een aanbeveling voor toekomstig onderzoek zijn om niet alleen de invloed van een recent meegemaakt trauma te onderzoeken maar ook naar

meegemaakte trauma’s gedurende het hele leven van een persoon. Het is goed mogelijk dat de invloed van hechtingsstijl op de relatie tussen type trauma en acute PTSS

klachten sterker is wanneer er naast een recent meegemaakt trauma ook sprake is van eerder meegemaakte trauma’s.

Conclusie

Ondanks de discussiepunten en tekortkomingen van het huidige onderzoek, is dit voor zover bekend een van de eerste studies die onderzocht heeft of hechtingsstijl de relatie tussen een recent meegemaakt trauma en acute PTSS klachten versterkt. Op basis van dit onderzoek kan voorzichtig geconcludeerd worden dat er meer acute PTSS

klachten optreden na het meemaken van een interpersoonlijk trauma maar dat geslacht een rol speelt in deze relatie. Daarnaast bleek dat er meer acute vermijdingsklachten optreden bij personen met een hoge mate van de angstige hechtingsstijl. Hechtingsstijl bleek de relatie tussen type trauma en acute PTSS klachten niet te versterken. Rekening houdend met de bevindingen van eerdere onderzoeken tezamen met de tekortkomingen van dit onderzoek, is het van belang vervolg onderzoek te doen. Hoe meer bekend wordt over de invloed van hechtingsstijl als beschermende –of risicofactor bij het verwerken van een recente traumatische gebeurtenis, hoe meer duidelijkheid ontstaat over de vraag waarom de ene persoon wel PTSS ontwikkeld na het meemaken van een trauma en de ander niet.

Referenties

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th

ed., text rev.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995).

Clinican-Administered PTSD scale for DSM-IV, Revised (CAPS). National Center for

Posttraumatic Stress Disorder, Behavioral Science Division–Boston VA Medical Center & Neuroscience Division–West Haven VA Medical Center.

Bartholomew, K., & Horowitz, L. (1991). Attachment styles among young adults: a test of a four

category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books.

Charuvastra, A., & Cloitre, M. (2008). Social Bonds and Posttraumatic Stress Disorder. Annual Review

of Psychology, 59, 301-328.

Conradi, H. J., Gerlsma, C., van Duijn, M., & de Jonge, P. (2006). Internal and external validity of the

experiences in close relationships questionnaire in an American and two Dutch samples. The

European journal of psychiatry, 20(4), 258-269.

Frijling, J. L., Van Zuiden, M., Koch, S. b. J., Nawijn, L. Goslings, J. C., Luitse, J. S., Biesheuvel, T. H., Honig, A., Bakker, F. C., Denys, D., Veltman, D. J., Olff, M. (2014). Efficacy of oxytocin administration early after psychotrauma in preventing the development of PTSD: study protocol of a randomized controlled trial.

BioMed Central Psychiatry, 14, 92-103.

Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52 (12), 1048-1060.

King, D.W., King, L.A., Gudanowski, D.M., Vreven, D.L. (1995) Alternative representations of war zone stressors: relationships to posttraumatic stress disorder in male and female Vietnam veterans. Journal of

Main, M., Kaplan, N., & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood: a move to

the level of representation. Monographs of the Society of Research in Child Development, 50,

66-104.

Muller, R.T., Sicoli, L.A., & Lemieux, K.E. (2000). Relationship between attachment style and

posttraumatic stress symptomatology among adults who report the experience of childhood

abuse. Journal of Traumatic Stress, 13, 321-332.

Mikulincer, M., Florian, V., & Weller, A. (1993). Attachment styles, coping strategies, and posttraumatic psychological distress: The impact of the Gulf War in Israel. Journal of

Personality and Social Psychology, 64, 817-826.

Mikulincer, M., Florian, V. (2000). Exploring individual differences in reaction to mortality salience: Does attachment style regulate terror management mechanisms? Journal of Personality and

Social Psychologie, 79, 260-273.

Sandberg, D.A. (2010). Adult attachment as a predictor of posttraumatic stress and dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 11, 293-307.

Shalev, A., Freedman, S. (2005). PTSD following terrorist attacks: a prospective evaluation. Amercian Journal of

Psychiatry, 162 (6), 1188-91.

Stubenbort, K., Greeno, C., Mannarino, A.P., & Cohen (2002). Attachment quality and post-treatment

functioning following sexual trauma in young adolescents: a case series presentation. Clinical

Social Work Journal, 30, 23-39.

De Vries, G.J., Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259–67.

Appendix

Tabel A.

Tests voor de normaliteitsassumptie

Variabele z-Skewness z-Kurtosis Kolmogorov-Smirnov

Acute PTSS klachten 2,064 -1,047 0,002

Acute PTSS klachten square root -0,131 -1,077 0,101

Acute vermijdingsklachten 2,496 -0,419 0,000

Acute vermijdingsklachten square root 1,889 1,389 0,200

Acute hyperactivatie klachten 2,547 -0,244 0,041

Acute hyperactivatie klachten square root 1,191 1,248 0,200

Vermijdende hechtingsstijl 2,118 -0,983 0,022

Vermijdende hechtingsstijl square root 0,664 -1,672 0,200

Normale verdeling wanneer: z-Skewness < 1.96, z-Kurtosis < 1.96, Kolmogorov-Smirnov > .05

Tabel A1.

Preliminaire analyse homogeniteit van variantie

Variabele Levene Statistic df1 df2 sign.

Acute PTSS klachten Type Trauma .682 1 103 .411 Acute herbelevingsklachten Type Trauma .049 1 103 .825 Acute vermijdingsklachten Type Trauma .164 1 103 .686

Acute hyperactivatie klachten

Tabel A2.

Preliminaire ANCOVA voor controle schending van homogeniteit van regressie

Interactieterm F df1 df2 sign.

Acute PTSS klachten

Type Trauma x Geslacht .735 1 103 .393

Acute herbelevingsklachten

Type Trauma x Geslacht .005 1 103 .943

Acute vermijdingsklachten

Type Trauma x Geslacht .112 1 103 .738

Acute hyperactivatie klachten

Type Trauma x Geslacht .452 1 103 .503

ANCOVA; Het effect van het meemaken van een recent interpersoonlijk trauma op acute PTSS klachten ten opzichte van een recent niet-interpersoonlijk trauma.

Model Variabele F df1/ sign. Partial Eta

df2 Squared

Type Trauma

Model 1 : Acute PTSS klachten .958 1/102 .330 .009 Acute herbelevingsklachten 1.310 1/102 .255 .013 Acute vermijdingsklachten .619 1/102 .433 .006 Acute hyperactivatie klachten .002 1/102 .960 .000

Type Trauma gecorrigeerd voor Geslacht

Model 2: Acute PTSS klachten 3.815 1/102 .054 .036

Acute herbelevingsklachten 2.341 1/102 .129 .022 Acute vermijdingsklachten 2.614 1/102 .109 .025 Acute hyperactivatie klachten 2.249 1/102 .137 .022

Tabel C.

Moderatie analyse; Hoofd- en interactie- effecten voor het modererende effect van de vermijdende hechtingsstijl op de associatie tussen type trauma en acute PTSS klachten.

Model Variabele b se t sign

Acute PTSS klachten

Model 1 Vermijdende hechtingsstijl .036 .130 .276 .7831

TypeTrauma .876 2.104 .416 .678

TypeTrauma x Vermijdende hechtingsstijl -.071 .304 -.233 .817

Acute herbelevingsklachten

Model 2 Vermijdende hechtingsstijl -.014 .631 -.023 .982

TypeTrauma 2.636 2.167 1.217 .227

TypeTrauma x Vermijdende hechtingsstijl -1.660 1.941 -.855 .395

Acute vermijdingsklachten Model 3

Vermijdende hechtingsstijl .053 .111 .480 .632

TypeTrauma .285 .408 .699 .486

TypeTrauma x Vermijdende hechtingsstijl -.288 .340 -.846 .399

Acute hyperactivatie klachten

Model 4 Vermijdende hechtingsstijl .026 .088 .299 .765

TypeTrauma -.003 .423 -.008 .994