DOELGROEPSEGMENTATIE
IN DE PRIMAIRE PREVENTIE VAN CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN
TARGET GROUP SEGMENTATION
IN THE PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES
Promotoren: dr. ir. A.W. van den Ban,
hoogleraar in de voorlichtingskunde dr. J.G.A.J. Hautvast,
hoogleraar in de leer van de voeding en de voedselbereiding
fitioîW,^
F.J. KOKDOELGROEPSEGMENTATIE IN DE PRIMAIRE PREVENTIE
VAN CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN
Proefschrift
ter verkrijging van de graad van doctor in de landbouwwetenschappen, op gezag van de rector magnificus, dr. C.C. Oosterlee,
hoogleraar in de veeteeltwetenschap, in het openbaar te verdedigen op vrijdag 26 november 1982 des namiddags te vier uur in de aula
van de Landbouwhogeschool te Wageningen
Het onderzoek en het verschijnen van dit proefschrift werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun van de Nederlandse Hartstichting.
Omslag-ontwerp: R.J. van Meerten.
^ono\
y€
n
c
f
itibitiüü ^HOGESCHOOLWAGENINGEM
S T E L L I N G E N
1. Het g e l i j k t i j d i g optreden van cardiovasculair-riskante leefgewoonten (ongezonde voeding, roken, overgewicht, weinig lichaamsbeweging) b i j één persoon berust op toeval en niet op systematische i n t e r a c t i e .
(Dit proefschrift)
2. Doelgroepsegmentatie in de voorlichting over hart- en vaatziekten onder-streept de noodzaak om gezondheidsvoorlichting meer te concentreren op lagere sociale categorieën, waar immers de prevalentie van deze ziekten het hoogst is.
(Dit proefschrift)
3. Combinatie van voorlichting via massamedia en interpersoonlijke communica-tie is voor het bevorderen van een gezonde leefwijze aan te bevelen, maar vereist nauwere samenwerking tussen nationale en regionale gezondheids-organisaties dan thans in Nederland bestaat.
(Dit proefschrift)
4. According to a fundamental principle in the strategy of prevention - a large number of people exposed to a low risk is likely to produce more cases than a small number of people exposed to a high risk - the mass
approach is inherently the only ultimate answer to the problem of a mass disease. But, however much it may offer to the community as a whole, it offers little to each participating individual.
(Rose G: Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J 282:1847-1851, 1981)
5. Preventie kan behalve jaren aan het leven, leven aan de jaren toevoegen.
6. Niet-beleidsgerichte gezondheidsvoorlichting is in wezen het voor de indi-viduele mens vertalen van epidemiologische gegevens.
7. Gezien het lage relatieve cardiovasculaire risico op hoge leeftijd, behoe-ven gezonde bejaarden zich het gebruik van boter, kaas en eieren niet te
8. Het opnemen van een d i ë t i s t in een hartrevalidatie-team is eerder u i t een oogpunt van primaire dan van secundaire preventie van belang.
9. Het serumcholesterol-verhogende effect van trans-vetzuren hangt zowel af van het c h o l e s t e r o l - als het essentiële vetzurengehalte van de voeding.
10. Zelfrapportage van gewicht en lengte l i j k t b i j epidemiologisch voedings-onderzoek een betrouwbaar en kostenbesparend a l t e r n a t i e f voor anthropo-métrie.
(Stunkard AJ, Albaum JM: The accuracy of s e l f - r e p o r t e d weights. Am J Clin Nutr 34:1593-1599, 1981)
11. Wat Ancel Keys in 1952 in het tijdschrift Voeding schreef over het
cholesterol probleem blijkt 30 jaar later nog vrijwel niets aan waarde te hebben ingeboet.
(Keys A: The cholesterol problem. Voeding 13:539-555, 1952)
12. Zoals oorlog te belangrijk is om over te laten aan generaals, zo is gezondheidszorg te belangrijk om over te laten aan artsen.
13. Preventie van hollanditis is een onverstandig streven.
Proefschrift F.J. Kok Doelgroepsegmentatie in de primaire preventie van cardiovasculaire ziekten.
Voorwoord
Dit proefschrift dat is bewerkt op de afdeling Epidemiologie en Gegevens-verwerking van de Nederlandse Hartstichting (NHS), is tot stand gekomen in een samenwerkingsverband van de vakgroepen Humane Voeding en Voorlichtings-kunde van de Landbouwhogeschool te Wageningen met financiële steun van de NHS.
Veel mensen hebben mij in de loop der jaren gesteund bij het uitvoeren van het onderzoek. Het spreekt vanzelf dat ik in het bijzonder mijn promotoren, prof.dr. J.G.A.J. Hautvast en prof.dr.ir. A.W. van den Ban, erkentelijk ben voor hun deskundige leiding en morele steun.
Veel dank en bewondering komt toe aan dr. Ans Matroos voor haar dagelijkse begeleiding bij de gegevensverwerking, de statistische en methodologische adviezen en de enthousiaste samenwerking bij de totstandkoming van de publikaties. Bijzonder leerzaam waren de discussies met haar en drs. Jan Vandenbroucke, momenteel werkzaam aan het Instituut Epidemiologie, Erasmus Universiteit Rotterdam, over de onderzoeksopzet en de analysemethode.
Dr. Bart Dekker, medisch directeur NHS, ben ik erkentelijk voor zijn betrokkenheid en zijn waardevolle kritiek en suggesties op alle facetten van het onderzoek.
Voor het becommentariëren van verschillende hoofdstukken ben ik drs. Willy de Haes, hoofd afdeling Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding van de GG & GD te Rotterdam, en dr. Pim Stiggelbout, cardioloog NHS, veel dank verschuldigd.
Voor het literatuuronderzoek bij de bibliotheek van de Rijksuniversiteit Utrecht en het verzamelen van publikaties kon ik steeds een beroep doen op de medewerking van Rob van Meerten en Ellen ter Poorten-Hansen van het Documen-tatiecentrum van de NHS.
Dankbaar heb ik gebruik gemaakt van de redactionele adviezen van Margreet Blaauw-Koch en Tineke Bolsius. Ook de "Ladies van Medisch" hebben hun steentje bijgedragen.
Reclame-adviesbureau Total Presentation uit Dordrecht heeft mijn zorgen over de grafische vormgeving van dit proefschrift aanzienlijk verlicht.
De onderzoeksorganisatie r+m, Research & Marketing te Heerlen heeft dege-lijk veldwerk gedaan en een gegevensbestand geleverd waarmee ik zonder pro-blemen kon 'doorrekenen' via het Centraal Rekeninstituut van de Rijksuniver-siteit te Leiden.
Drs. Nico van Nimwegen en drs. Kees van Woerkum wil ik bedanken voor het vooronderzoek.
Alle anderen die mij in de loop der jaren hebben geholpen en hier niet met name zijn genoemd, ben ik zeer erkentelijk.
Zonder de stimulerende steun en het geduld van Anneroos zou dit proef-schrift nooit tot stand zijn gekomen.
Inhoud
1. Inleiding 1 1.1. Determinanten van gezondheid 1
1.2. Leefwijze en risico 2 1.3. Primaire preventie 5 1.4. Doelgroepsegmentatie 6
2. Characteristics of individuals with multiple behavioral risk
factors for coronary heart disease: the Netherlands 11 Am J Public Health 72:986-991, 1982
3. Direction for nutrition education determined by target group
segmentation. 17 J Am Dietet Ass 80:566-573, 1982
4. Food consumption pattern of the Dutch population in 1978,
application of a qualitative history recall method. 25 Voeding 43:14-23, 1982
5. Correlates of body mass index in 1926 Dutch men and women. 35 Hum Nutr: Clin Nutr 36C:155-165, 1982
6. Roken: wat onderscheidt de falende van de succesvolle
stopper? 47 T Soc Geneesk 60:405-410, 1982
7. Regular exercise - a profile of the inactives. 53 Int J Health Educ (submitted)
8. Algemene beschouwing en aanbevelingen 63
8.1. Doelgroeptypering 63 8.2. Methodologische kanttekeningen 65
8.3. Basiselementen voor planning van gezondheidsvoorlichting 67
8.3.1. Theoretische uitgangspunten 67 8.3.2. Inventarisatie van de resultaten van
gedrags-beïnvloedende factoren 69 8.3.3. Praktische richtlijnen 72
8.4. Overwegingen bij primaire preventie 75 8.4.1. Benaderingswijze: individu of bevolking? 75
8.4.2. Beïnvloedingswijze: adviseren of informeren? 78
Samenvatting en conclusies 85
Summary and conclusions 89
Bijlage vragenlijst 93
CHAPTER 1
Inleiding
Dit proefschrift heeft als onderwerp het identificeren en karakteriseren van doelgroepen op basis van niet-preventief gezondheidsgedrag ten aanzien van algemeen veronderstelde cardiovasculaire risicofactoren: inadequate voedingsgewoonten, roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Uitgangs-punt is om voorlichtingsstrategieën ter primaire preventie van hart- en
vaatziekten (HVZ) meer specifiek en daardoor wellicht effectiever op doelgroepen af te stemmen.
Bij preventieve gezondheidsvoorlichting via massamedia wordt in de regel een algemene boodschap gericht tot een heterogeen publiek. Mensen die veel risico lopen, zou men in de preventieve voorlichting prioriteit willen geven. Het identificeren van zulke groepen (doelgroepsegmentatie) in termen van 'wie zijn zij' en 'welke factoren beïnvloeden hun leefgewoonten', kan aangrijpingspunten opleveren om vorm en inhoud van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) bij te sturen en zo de effecten te helpen verbeteren.
Voor de ontwikkeling van een preventiebeleid is echter allereerst inzicht nodig in de oorzaken van gezondheidsproblemen, aangezien de oorzaken bepalen op welke terreinen oplossingen moeten worden gezocht.
1 . 1 . D e t e r m i n a n t e n van g e z o n d h e i d
In Canada en de VS (1,2) zijn voor het uitstippelen van een volksgezond-heidsbeleid analyses gemaakt van factoren die mogelijk de gezondheidstoestand van een bevolking beïnvloeden. De opvattingen die daaruit voortkomen, zijn in Nederland voor de opzet en ontwikkeling van GVO als uitgangspunten ge-kozen (3). Vier groepen factoren beïnvloeden afzonderlijk of in combinatie de gezondheid:
- Biologische factoren. Erfelijke aanleg en cellulaire, fysiologische en biochemische processen in het menselijk lichaam.
- Omgevingsfactoren. De aard en kwaliteit van het fysische, biologische en chemische milieu. De algemene omgeving (b.v. water, lucht, lawaai, straling); de specifieke omgeving (b.v. behuizing, werkomstandigheden, recreatie); de kwaliteit en veiligheid van consumptiegoederen (b.v. voedsel, cosmetica, huishoudelijke apparaten).
Eenvoudigheidshalve wordt in de tekst gesproken over hart- en vaatziekten (HVZ) wanneer wordt bedoeld athérosclérose en haar complicaties, alsmede de complicaties van hypertensie.
Gedragsfactoren. Individuele beslissingen en gewoonten die culmineren in een bepaald leefpatroon, zoals voeding, roken, alcohol- en medicijngebruik. Socioculturele factoren. Sociale en culturele patronen en omstandigheden in de samenleving. Algemeen (b.v. wetten, instituties zoals gezondheidszorg, reclame); specifiek (b.v. persoonlijke opleiding, beroep, groeps- en familiestructuren).
Strategieën voor de verbetering van de gezondheid kunnen liggen op terreinen van gezondheidszorg, -bescherming, -bevordering en -onderzoek
(Figuur 1 ) .
gezondheidszorg -bescherming -bevordering -onderzoek
omgeving sociocultureel gedrag
Fig.1.Determinanten van gezondheid: een geïntegreerde gezondheidsstrategie. (Met toestemming van auteurs en uitgever overgenomen uit Lee PR,
Franks PE, 1977 (2).
Passen we dit referentiekader toe op cardiovasculaire ziekten dan worden, uitgaande van een multifactoriële benadering, zgn. risicofactoren onderschei-den (4) die, in een al of niet causale relatie, een zekere voorspelling geven voor de kans op het optreden van de ziekte.
Deze risicofactoren liggen op ieder van de bovengenoemde gebieden: biolo-gische risicofactoren zijn b.v. geslacht, leeftijd, familiaire hypercholes-terolemie; gedragsfactoren b.v. voeding rijk aan verzadigd vet, roken, licha-melijke inactiviteit; socioculturele factoren b.v. stress; en omgevingsfacto-ren b.v. zachtheid van het water.
De cardiovasculaire epidemiologie heeft aangetoond dat gedragsfactoren (leefwijze), waartoe we ons verder beperken, belangrijk kunnen bijdragen in het verhogen van de kans op deze ziekten.
1 . 2 . L e e f w i j z e en risico
In een 9 1/2 jaar durend follow-up-onderzoek in Alameda County (VS) is het effect bestudeerd van de leefwijze op de gezondheidstoestand en de totale
mortaliteit van een open bevolking (5,6). Er werd geconstateerd dat 55-64-jarigen met gezonde leefgewoonten (regelmatig voedingspatroon, normaal lichaamsgewicht, ontbijt gebruiken, niet roken, matig alcoholgebruik, regel-matige lichaamsbeweging, 7 tot 8 uur slaap) gemiddeld de gezondheidstoestand hadden van 25-34-jarigen met twee of minder van deze gewoonten. Bovendien bleek, dat voor een 45-jarige man met een gezonde leefwijze, de levensver-wachting 33 jaar was, terwijl deze elf jaar minder was voor een vergelijkbaar
individu met ongezonde gewoonten. Ook in onderzoek bij Zevendedags-adventisten, Mormonen en in migrantenstudies zijn dergelijke effecten beschreven (7-9).
In Nederland beschikken we behalve voor Zevendedagsadventisten (10), niet over onderzoeksgegevens betreffende het ziekte- en sterfterisico van een bepaalde leefwijze. Dekker (11) heeft gebruikmakend van leeftijdsspecifieke sterftecijfers berekend dat volledige preventie van ischaemische hartziekten ca. 3 1/2 jaar zal toevoegen aan het leven, uitgaande van 30-jarigen, terwijl 20% preventie - een percentage dat gezien de ontwikkelingen in de VS realis-tisch is -, ca. 200 levensdagen extra oplevert. Het betrekkelijk geringe effect wordt toegeschreven aan de zogenaamde sterftekansconcurrentie: naar-mate preventie van HVZ meer effectief is, mag men verwachten dat andere
doodsoorzaken (kanker e.d.) gaan overheersen. Geconcludeerd wordt dat voor een aanzienlijke verlenging van het leven de preventie van zowel HVZ als kanker parallel dienen te lopen.
Bekend over de leefgewoonten van de volwassen Nederlander (21-65 jaar) is dat 52% rookt, 25% tenminste eens per week meer dan 6 glazen alcoholische
drank consumeert, 14% niets aan lichaamsbeweging (wandelen, fietsen, sporten) doet en dat het gemiddelde medicijngebruik (pijnstillers, laxeer-, kalme-rings-, slaaptabletten e.d.), geneesmiddelen op recept uitgezonderd, naar schatting 15 tabletten per persoon per maand is (12). Er blijkt weinig samen-hang te bestaan tussen deze gedragingen onderling: roken en alcoholgebruik gaan het meest samen (r=0.20). Voor een GVO-strategie zou dan ook kunnen worden geconcludeerd dat het noodzakelijk is om op elk van de afzonderlijke gedragingen te interveniëren.
De drie belangrijkste risicofactoren voor HVZ zijn, naar huidig inzicht: roken, hypercholesterolemie en hypertensie, die ieder onafhankelijk van elkaar het risico verdubbelen, m.a.w. bij gelijktijdig optreden wordt het risico verachtvoudigd (13-15). Voor Nederland kunnen uit screenings- en interventie-onderzoek (16,17) de volgende prevalentiecijfers voor mannen in
de leeftijdscategorie 35-49 jaar worden afgeleid: voor roken 67%, hyper-cholesterolemia (>280 mg% ofwel >7.3 mmol/1) 16%, en hypertensie (>160 mm Hg systolisch) 8%.
Aspecten van het leefpatroon die het risico beïnvloeden, zijn behalve roken, voeding rijk aan energie (obesitas), verzadigd vet en cholesterol (hypercholesterolemie), en zout (hypertensie), lichamelijke inactiviteit, overmatige competitiedrang/gejaagdheid (type-A-gedrag), inadequate stress-reactie en (voor vrouwen) 'pi 1'-gebruik. Geen van deze risicofactoren lijkt op zichzelf verantwoordelijk voor het ontwikkelen van HVZ. In 1971 benadrukte een werkgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (18) het belang om, vanwege het vermenigvuldigingseffect, in de preventie het concept van het sa-mengaan van een aantal van deze risicofactoren te beschouwen. Op basis van de Framingham-gegevens kan de mate van cumulatief risico worden berekend (19). Ter illustratie: Voor een niet-rokende 35-jarige man met een systolische bloeddruk van 135 mm Hg, en een serumcholesterolgehalte van 185 mg% is de kans om in de volgende zes jaar een manifestatie van HVZ te krijgen 5 op 1000. Indien dezelfde man rookt, hypertensie (165 mm Hg) en hypercholes-terolemie (285 mg%) heeft, is deze kans 42 op 1000.
Een (on)gezonde leefwijze wordt behalve door individuele keuzen, bepaald door het natuurlijke en sociale milieu waarin een mens leeft. Voor het ver-klaren van gezondheidsgedrag zijn diverse theoretische modellen ontwikkeld
(20). Geen enkel model is volledig en algemeen geaccepteerd. Green e.a. (21) hebben een schema ontworpen voor planning van gezondheidsvoorlichting (uit-voeriger behandeld in paragraaf 8.3.1.) en daarin drie groepen factoren beschreven die gezondheidsgedrag beïnvloeden:
- Predisponerende factoren, die de rationalisatie of motivatie voor het gezondheidsgedrag leveren. Hiertoe kunnen o.a. worden gerekend kennis, attitude, overtuiging en perceptie. In het 'Health Belief Model' (22) wordt voornamelijk van deze predisponerende factoren uitgegaan met als kernpunt dat er een prikkel tot gedragsverandering (cue to action) nodig is.
- 'In-staat-stellende' factoren, die het mogelijk maken dat een voornemen tot gedragsverandering kan worden gerealiseerd. Hiertoe behoren individuele vaardigheden alsmede beschikbaarheid en toegankelijkheid van collectieve voorzieningen en middelen.
- Versterkende factoren, die verantwoordelijk zijn voor het beklijven van gezondheidsgedrag. Voorbeelden hiervan zijn ondersteuning uit de sociale omgeving en fysieke en psychische voordelen van gezondheidsgedrag.
Elk gezondheidsgedrag moet worden gezien als een functie van de gezamen-lijke invloed van deze drie categorieën van factoren. In een strategie ter bevordering van gezondheidsgedrag (primaire preventie) dient hiermee rekening te worden gehouden.
1.3. P r i m a i r e p r e v e n t i e
Bij primaire preventie gaat het om risicoverlaging via interventie op risicofactoren. Doel is om toekomstige manifestaties van HVZ te verminderen op zodanige wijze dat dit leidt tot een verbetering van de kwaliteit en/of een verlenging van het leven. Preventie kan langs diverse wegen gebeuren. De medicamenteuze behandeling van hypertensie behoort tot het terrein van de gezondheidszorg (Figuur 1 ) ; de beïnvloeding van ongezonde leefgewoonten tot dat van de gezondheidsbevordering (GVO), waarbij een adequate gezondheids-bescherming - een maatschappij die als geheel preventiegericht is - voor-waarde is.
We dienen ons te realiseren dat met de tot nu toe bekende risicofactoren slechts 50% van de ziekte en sterfte ten gevolge van hart- en vaatlijden kan worden verklaard. Dit zou b.v. het gevolg kunnen zijn van onbekende of niet gemeten risicofactoren, meetfouten, duur van blootstelling aan risico of syn-ergisme van risicofactoren. Dit betekent dat er bij preventie vooralsnog geen sprake kan zijn van het absoluut voorkómen, zoals dat voor de meeste
infectieziekten geldt.
De rechtvaardiging voor preventie berust op resultaten van dierexperimen-teel, biochemisch/klinisch en epidemiologisch onderzoek. De algemene conclu-sie uit experimenteel, uni- en multifactorieel interventie-onderzoek is dat het niveau van de risicofactoren kan worden verlaagd, maar dat er vooralsnog geen uitsluitsel is over vermindering van cardiovasculaire ziekte en sterfte (23). Op grond van methodologische kritiek zijn de resultaten niet voor iedereen overtuigend (24,25), maar waarschijnlijk wel voldoende om op basis hiervan preventieve maatregelen te nemen. Recent gepubliceerde gegevens van een gerandomiseerd 5 jaar durend interventie-onderzoek in Oslo (26) geeft belangrijke ondersteuning aan de gunstige effecten van preventieve maatrege-len. Een daling in het serumcholesterol van 13% en een vermindering van het tabaksverbruik met 45% ging gepaard met een 47% lagere incidentie van
myocardinfarct en plotselinge hartdood in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep.
Quasi-experimenteel onderzoek in 'open' bevolkingen, waarbij interventie plaats had door middel van gezondheidsvoorlichting, heeft uitgewezen dat GVO
een effectieve en praktisch haalbare methode is. Een combinatie van schrifte-lijke (b.v. folders, dagbladen) of audiovisuele massamedia (radio, TV) en in-terpersoonlijke communicatie (groeps- en individuele voorlichting) bleek het meest effectief om gezondheidsgedrag te beïnvloeden. Bekende voorbeelden van dit soort demonstratieprojecten zijn de 'Multiple Risk Factor Intervention Trial' (MRFIT) (27), de 'Stanford Heart Disease Prevention Program' (28), het
'North Karelia Project' (29) en de 'WHO Collaborative Study' (30,31), waarin de effecten van twee of meer jaren interventie op het risicoprofiel varieer-den voor serumcholesterol van 2-4% daling, voor bloeddruk 2,5-5% daling, voor roken 10-13% daling en geen effect voor lichaamsgewicht.
De WHO (32) en diverse particuliere en overheidsinstanties in Nederland (33-35) hebben voorstellen gedaan voor een preventiebeleid voor HVZ. Het stimuleren van een gezonde leefwijze via GVO heeft een belangrijk aandeel daarin. In de nota Voorlichtingsbeleid van de Nederlandse Hartstichting (34) wordt geconstateerd dat hier belangrijke taken liggen voor werkers in de gezondheidszorg, het onderwijs en de massamedia.
De nationale gezondheidsorganisaties maken in hun publieksvoorlichting vooral gebruik van schriftelijke en audiovisuele massamedia. Via deze
voorlichtingsmethode wordt algemene gezondheidsvoorlichting gegeven aan het 'grote publiek'. Massamedia hebben vergeleken met interpersoonlijke communi-catie voor- en nadelen (36). De effecten zijn voornamelijk bewustwording (informatie en motivatie), het medium is moeilijk aan te passen aan de indi-viduele ontvanger en velen betwijfelen of gedragsverandering vooral bij complexe leefgewoonten kan worden bereikt. Het belangrijkste voordeel is het grote bereik tegen lage kosten. Uit de communicatieleer is bekend dat massa-media gecombineerd met interpersoonlijke voorlichting beter in staat zijn complex gedrag te beïnvloeden (37). Voorlichtingsstrategieën waarbij massame-dia en groeps- of individuele voorlichtingsmethoden door werkers in de
gezondheidszorg beter op elkaar zijn afgestemd, zijn in Nederland nog nauwe-lijks ontwikkeld.
1 . 4 . D o e l g r o e p s e g m e n t a t i e
Massacommunicatie in de GVO betekent dat in principe iedereen wordt aange-sproken met een algemene boodschap, ook dat deel van de bevolking dat op grond van zijn leefwijze ten aanzien van de risicofactoren preventieve voor-lichting in het bijzonder nodig lijkt te hebben.
tot het doel van de voorlichtende organisatie meer homogeen zijn, staat bekend als doelgroepsegmentatie (36,38). In het begin van de jaren 70 is deze uit de marktkunde afkomstige gedachte in toenemende mate toegepast in non-profit organisaties voor een effectiever verwezenlijking van ideële doelen (b.v. energiebesparing, verkeersveiligheid) (39).
Segmentatie houdt niet noodzakelijkerwijze selectie in - de voorlichting kan op de gehele populatie gericht blijven - maar de inhoud en presentatie van de boodschap kunnen beter worden afgestemd op kenmerken van de gesegmen-teerde doelgroep. Van selectie is bijvoorbeeld sprake bij de keuze van inter-mediaire doelgroepen op grond van hun grote invloed op de uiteindelijke doel-groep die men wil bereiken, hetzij door specifieke deskundigheid (huisartsen, diëtisten, onderwijzers), hetzij door opinieleiderschap (40,41). Splitsing in en karakterisering van doelgroepen kan tevens geschieden op basis van homoge-niteit ten aanzien van één of meer kenmerken (criterium-variabelen) zoals: het kennisniveau, het gedragspatroon, het type begeleiding of advies, of de bereikbaarheid (38). Aangezien GVO gezondheidsgedrag wil bevorderen, is in dit onderzoek gesegmenteerd naar gedrag en zijn tevens gedragsbeïnvloedende factoren zoals kennis bestudeerd.
In een samenwerkingsverband van de vakgroepen Humane Voeding en Voorlich-tingskunde van de Landbouwhogeschool te Wageningen is op landelijke schaal een cross-sectioneel onderzoek opgezet naar kennis, houding en gedrag van de volwassen Nederlandse bevolking (18-65 jaar; n=1951) ten aanzien van de cardiovasculaire risicofactoren inadequate voedingsgewoonten, roken, over-gewicht en lichamelijke inactiviteit. Met de gegevens, die zijn bewerkt op de afdeling Epidemiologie en Gegevensverwerking van de Nederlandse Hartstich-ting, zijn doelgroepen gekarakteriseerd, met als criterium-variabele, niet-preventief gezondheidsgedrag ten aanzien.van elk van de risicofactoren. Daartoe is in een lineaire discriminant-analyse de groep die voldeed aan de criterium-variabele, gecontrasteerd mét de groep die het, volgens de huidige wetenschappelijke inzichten, wenselijke gezondheidsgedrag ten aanzien van de risicofactor vertoonde. Als verklarende variabelen zijn geïntroduceerd:
1. Demografische en socio-economische kenmerken waarop niet te interveniëren valt, maar die wel bruikbaar zijn om de groep te beschrijven.
2. Persoonsgebonden en omgevingsfactoren die van invloed zijn op het
gezondheidsgedrag (21) en die mogelijk aangrijpingspunten opleveren voor preventie.
In dit proefschrift zijn zes publikaties opgenomen die alle aan een aspect van niet-preventief gezondheidsgedrag zijn gewijd.- In hoofdstuk 2 is bestu-deerd, of er een samenhang is tussen de afzonderlijke 'riskante' leefgewoon-ten en waardoor de groep met een ongezond leefpatroon wordt gekenmerkt. In de hoofdstukken 3-7 zijn voor elk van de afzonderlijke risicofactoren doelgroep-kenmerken geanalyseerd en implicaties gegeven voor preventieve gezondheids-voorlichting; hoofdstuk 3 en 4 voor voeding, hoofdstuk 5 voor
lichaams-gewicht, hoofdstuk 6 voor roken en hoofdstuk 7 voor lichamelijke activiteit. De algemene discussie en aanbevelingen zijn opgenomen in hoofdstuk 8.
In het beschrijvende gedeelte (Bijlage) is geïnventariseerd wat er bij de bevolking bekend is over de oorzaken en preventiemogelijkheden van HVZ, welke leefgewoonten de bevolking er in dit verband op nahoudt en hoe in de toekomst voorlichting op dit gebied moet worden gebracht. Deze informatie kan dienen als basis om de ontwikkelingen in de tijd te volgen zodat een indruk kan wor-den verkregen van de effectiviteit van GVO.
Literatuur
1. Lalonde M: A new perspective on the health of Canadians. Ottawa, Canada: M i n i s t r y of National Health and Welfare, 1975
2. Lee PR, Franks PE: Primary prevention and the executive branch of federal government. Prev Med 6:209-226, 1977
3. Kommissie Nationaal Plan GVO: Opzet en ontwikkeling van gezondheidsvoor-l i c h t i n g en -opvoeding, eerste advies. S t a a t s u i t g e v e r i j 's-Gravenhage, 1978
4. American Heart Association: Risk factors and coronary disease a s t a t e -ment f o r physicians. AHA Committee Report. C i r c u l a t i o n 62:449A-455A, 1980 5. Breslow L, Enstrom JE: Persistence of health habits and t h e i r r e l a t i o n
-ship to m o r t a l i t y . Prev Med 9:469-483, 1980
6. Wiley JA, Camacho TC: L i f e - s t y l e and future health: evidence from the Alameda County Study. Prev Med 9 : 1 - 2 1 , 1980
7. Marmot MG, Syme SL: Acculturation and coronary heart disease in Japanese-Americans. Am J Epidemiol 104:225, 1976
8. P h i l l i p s RL, Lemon FR, Beeson Wl, et a l : Coronary heart disease m o r t a l i t y among Seventh-Day Adventists with d i f f e r i n g d i e t a r y h a b i t s : a preliminary r e p o r t . Am J Clin Nutr 31:191, 1978
9. Lyon JL, Wetzler HP, Gardner JW, et a l : Cardiovascular m o r t a l i t y i n Mormons and non-Mormons in Utah, 1969-1971. Am J Epidemiol 108:357, 1978
10. Berkel J: The clean life - some aspects of nutritional and health status of Seventh-Day Adventists in the Netherlands. Amsterdam, Proefschrift, 1979
11. Dekker E: Grenzen van de preventie. Hart Bull 13:131-132, 1982
12. Adriaanse H, Drop MJ, Halfens R, et al: Leeft Nederland oké? Verslag van een onderzoek naar de beleving, opvattingen en gedragingen inzake gezond-heid. Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 1981
13. Pooling Project Research Group: Relationship of bloodpressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: Final report of the Pooling project. J Chron Dis 31:201-306, 1978
14. Keys A, Aravanis C, Blackburn H, et al: Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press, Cambridge, 1980
15. Truett J, Cornfield J, Kannel W: A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in Framingham. J Chron Dis 20:511-524, 1967
16. Haas JH de: CB-project risicofactoren hartziekten. Samenvattende beschou-wing over eerste uitkomsten. Hart Buil 7:38-41, 1976
17. Ree JW van: Het Nijmeegs interventieproject. Nijmegen, proefschrift, 1981 18. World Health Organization: Methodology of multifactor preventive trials
in ischaemic heart disease. WHO, Copenhagen, EURO 5011 (3), 1971 19. American Heart Association: Coronary risk handbook. Estimating risk of
coronary heart disease in daily practice. AHA, New York, 1973
20. Jonkers R: Gezondheidsgedrag. Studiecentrum Sociale Oncologie (SSO). Stichting Koningin Wilhelmina Fonds, Rotterdam, 1978
21. Green LW, Kreuter MW, Deeds SG, et al: Health Education Planning, a diagnostic approach. Mayfield Publishing Company, Palo Alto, 1980 22. Rosenstock IM: Historical origins of the Health Belief Model. Health Educ
Monogr 2:328-335, 1974
23. Marmot MG: Epidemiological basis for the prevention of coronary heart disease. Bull WHO 57:331-347,1979
24. Kuller LH: Editorial - Prevention of cardiovascular disease and risk factor intervention trials. Circulation 61:26-28, 1980
25. Borhani NO: Primary prevention of coronary heart disease: a critique. Am J Cardiol 40:251-259, 1977
26. Hjermann I, Holme I, Velve Byre K, et al: Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Lancet 11:1303-1310, 1981
27. Benfari RC, Sherwin R, Zukel WJ, et al: The Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT). The methods and impact of intervention over four years. Prev Med 10:387-553, 1981
28. Farquhar JW, Wood PD, Breitrose H, et al: Community education for cardio-vascular health. Lancet 1:1192-1195, 1977
29. Puska P, Tuomilehto J, Salonen J, et al: The North Karelia project:
evaluation of a comprehensive community programme for control of cardio-vascular diseases in 1972-77 in North Karelia, Finland. WHO/EURO Monograph series Copenhagen, 1981
30. Rose G, Heller RF, Pedoe HT, et al: Heart disease prevention project: a randomised controlled trial in industry. Br Med J 280:747-751, 1980 31. Kornitzer M, De Backer G, Dramaix M, et al: The Belgian heart disease
prevention project. Modification of the coronary risk profile in an industrial population. Circulation 61:18-25, 1980
32. World Health Organization: Prevention of coronary heart disease; report of a WHO Expert Committee. Techn. Report Series 678. WHO, Geneva, 1982 33. Nota van de werkgroep inzake de ontwikkeling van een extramurale
voorzie-ning ten behoeve van de preventie van hart- en vaatziekten. Min Volksge-zondheid en Milieuhygiëne, Leidschendam, 1980
34. Nederlandse Hartstichting: Nota over het beleid inzake de algemene voor-lichting door de Hartstichting in het belang van de preventie, behande-ling en nabehandebehande-ling van het hartinfarct en in het belang van de werving van volontairs en fondsen. Intern rapport, 1979
35. Gezondheidsraad: Advies inzake epidemiologie en preventie van ischaemi-sche hartziekten. Min Volksgezondheid en Miliehygiëne, Leidischaemi-schendam, 1982 (in voorbereiding)
36. Ban AW van den: Inleiding tot de voorlichtingskunde. Boom, Meppel, 1979 37. Katz E, Lazarsfeld PG: Personal influence, pp 43-64. The Free Press,
Glencoe 111, 1955
38. Zaltman G, Duncan R: Strategies for planned change. Wiley, New York, 1977 39. Kotler P: Marketing for non profit organizations. Prentice Hall,
Englewood Cliffs NJ, 1975
40. Green LW: Diffusion and adoption of innovations related to cardiovascular risk behavior in the public. In: Applying behavioral science to cardio-vascular risk. Edited by AJ Enelow, JB Henderson. Am Heart Ass, New York, 1975
41. Rogers E, Shoemaker F: Communication of innovations, a cross-cultural approach. 2nd ed. Free Press, New York, 1971
CHAPTER 2
Characteristics of Individuals with Multiple Behavioral
Risk Factors for Coronary Heart Disease:
The Netherlands
F R A N S J. K O K , M S C , A N G E L I N E W . M A T R O O S , M B , P H D , A N N E W . V A N D E N B A N , M S C , P H D , A N D J O S E P H G . A . J . H A U T V A S T , M D , P H D
Abstract: To test the hypothesis that risk factors are interrelated, the simultaneous occurrence of smok-ing, inadequate nutrition, obesity, and physical inac-tivity was studied in a random sample (n = 1,951) of the Dutch adult population. Although the results did not suggest systematic clustering, the assumption of independence of these risk factors could not be main-tained. Sociodemographic and health-related charac-teristics of the group with three or four risk factors were assessed (n = 246). Comparison with a prudent life-style group (zero risk factors, n = 387) by means of discriminant analysis indicated that the target group
included proportionally more men (odds ratio: OR = 3.3), of all ages, with low education and occupation (OR = 3.5 and 1.7). The two groups did not differ in awareness of cardiovascular risk factors, preventive orientation regarding cardiovascular risk, or disease in general, and the effectiveness of health education in modifying life-style. The target group exhibited a distorted perception of the healthfulness of its own life-style and unfavorable attitudes toward modifying existing smoking, eating habits, and physical activity.
(Am J Public Health 1982; 72:986-991.)
Introduction
Aspects of daily life-style, individually and in combina-tion, have a significant impact on a person's overall health status.1-2 In cardiovascular epidemiology, population studies
have almost invariably incriminated certain components of life-style (cigarette smoking, a diet excessive in calories, saturated fat, cholesterol and salt, a marked imbalance between energy intake and output with consequent obesity, and a consistently sedentary habit) as major risk factors predisposing an individual to the development of coronary heart disease (CHD).3 The accumulation of a number of risk
habits may have a multiplicative effect;4 thus we should
strive to identify and influence those who exhibit such a life-style. In multifactorial preventive trials, health education, directed toward high-risk individuals, seems to be feasible and effective.5-8
We designed a nationwide survey in the Netherlands on CHD risk factors—smoking, dietary intake, obesity and physical activity—to tackle a major difficulty in public health
Address reprint requests to Frans J. Kok, nutritionist, Depart-ment of Epidemiology, Netherlands Heart Foundation, Sophialaan 10, 2514 JR The Hague, The Netherlands. Dr. Matroos is epidemiol-ogist and biostatistician at the Department of Epidemiology Nether-lands Heart Foundation; Dr. van den Ban is professor in Extension Education, Department of Extension Education, Agricultural Uni-versity, Wageningen; Dr. Hautvast is professor in Human Nutrition, Department of Human Nutrition, Agricultural University, Wagenin-gen, The Netherlands. This paper, submitted to the Journal Novem-ber 23, 1981, was revised and accepted for publication March I, 1982.
© 1982 American Journal of Public Health
education: "reaching the audience in which change seems to be most needed." Thus the objectives of this paper were:
• To investigate whether there is an underlying risk-taking way of life, reflected in the simultaneous occurrence of risk factors;
• To characterize that segment in the Dutch adult population (target group segmentation) in which a set of risk factors was aggregated, and to identify guidelines for health education directed toward this target group.
Materials and Methods
In the Netherlands in 1978, a multi-stage stratified random sample of 2,562 men and women, aged 18 to 64 years, representative of the Dutch adult population was drawn in three stages: 1) selection of communities within each province representing strata of urbanization levels; 2) selection of addresses within each community representing the various neighbourhoods ; 3) selection of a member of the household who satisfied the study criteria of being aged 18 to 64 years. The response rate was 77 per cent; there was a 14 per cent refusal, and 9 per cent could not be reached. All subjects participating in the survey were personally inter-viewed in their homes according to a partially structured questionnaire, by a team of 174 professional interviewers. Of the 1,973 subjects in the survey, complete information on relevant variables was available for 889 men and 1,062 women.
In addition to information on risk factors, data were collected on the respondent's perception of his/her life-style
INDIVIDUAL CHARACTERISTIC RISK FACTORS FOR CHD
and common habits, belief in the possibility of risk reduction and disease prevention, preferences concerning content and methods of health education, and demographic and socio-economic characteristics of the subjects.
In the data analysis we defined "high risk" categories as follows:
• For smoking: current smokers;
• For nutrition: dietary habits were qualitatively mea-sured by a diet history recall,910 and incorporated into a
score;*
• For obesity: body mass indices (BMI) of s 26 for women and s 27 for men were chosen as cut-off points;**
• For physical activity: we ascertained the number of minutes per week engaging in sports, walking, or cycling in leisure time. High risk was defined as; not regularly practic-ing any activity, or practicpractic-ing one regularly but 90 min/week or less for walking, 75 min/week or less for cycling, or 60 min/week or less for sports.
Sociodemographic information collected is shown in Table 1. The perception of the healthfulness of own life-style and habits was assessed with questions such as: "Do you think your life-style (smoking behavior, nutrition, body weight, physical activity) is conducive to health?" Aware-ness of cardiovascular risk was studied by having the subjects identify three risk factors from a list of ten items, some of which are generally considered to be associated with CHD, i.e., hypertension, smoking, diet rich in fat, hypercho-lesterolemia, physical inactivity, and stress. A health-Orient-ed attitude (Table 1) was definhealth-Orient-ed as answering all items in a scale correctly.***
Preventive orientation was defined as agreement with the following:
• Maintaining good health: i.e., one is accountable for one's own health;
• Preventability of CHD risk: i.e., CHD risk can be reduced by influencing the risk indicators;
• Prevention of diseases: i.e., at least five diseases from the following list were identified as more or less preventable: lung cancer, stomach-ulcer, stroke, atherosclerosis, heart attacks, hypertension, and obesity;
• Health education is an effective tool in promoting a prudent life-style.
Simultaneous occurrence of risk habits was studied by comparing observed and expected rates for zero, one, two,
*The lower 30 per cent of the score distribution constituted the high risk group and had the following estimated nutrient composi-tion: fat (s* 40 energy%), polyunsaturated fat (< 8 energy^), carbohydrates (*£ 47 energy%), cholesterol (> 350 mg/day), dietary fiber («s 8 g. per 4.2 kJ), and alcohol (> 7 energy%).
**BMI was computed from stated height and weight i.e., the ratio of weight (in kg) and the square of the height (in m).
***Attitude items (available on request to author) were tested in a pilot study with 150 individuals. The answers ranging from "strongly agree" to "strongly disagree" were scored in a five-points Likert-type scale. To test unidimensionality, correlation coefficients between the individual items and the total score were computed. Deletion of attitude items with a correlation coefficient of r < 0.40, led to a reduction to 11 items for the smoking and health education scales, seven items for nutrition, and six for physical activity. The reliability of the scales, expressed as Cronbach's alpha," was 0.86, 0.89, 0.73, and 0.76 respectively.
three and four risk factors. The expected rates were calculat-ed on the assumption of independence. The significance of independent occurrence was assessed by Chi-square.11
Target group segmentation of life-style was performed by using Fisher's linear discriminant function12 to examine
which of a series of demographic and socioeconomic charac-teristics discriminate between two groups. The function describes the target group with three or more risk factors in comparison to the prudent life-style group (zero risk factors) in an additive linear model of the various determinants: y = Po + ßi*i + ß2><2 + •••• + ßnxn- For the analysis, the determinants Xi,x2 x„ were arranged in categories. The coefficient ß indicates whether a variable distinguishes be-tween the two groups. In this way the independent contribu-tion of a determinant can be estimated and effects of interrelations between determinants, which cannot be de-tected in 2 x 2 contingency tables, will be eliminated. In this form the technique yields results similar to those of a binary regression analysis.
By taking the antilogarithm of a coefficient, one can also get a more quantitative idea of the importance of a determi-nant. The antilogarithm of ß, exp ß, is an estimate of the odds ratio (OR).13 This measure is the ratio of the relative
occurrence (odds) of that determinant in the two groups.
Results
The occurrence of the risk factors individually and in combination is shown in Table 2. One-fifth had no risk habits, two-thirds had one or two, one in ten had three, and all four risk habits were aggregated in one in 100. In the Netherlands, the self-reported prevalence of smoking was 46 per cent and of obesity 18 per cent; 44 per cent of the Dutch adult population was physically inactive. By definition, 30 per cent of the population was assigned a dietary risk.
The assumption of independent occurrence of risk hab-its was not supported by the Chi-square test (x2 = 15.23, df
= 4, p < 0.05). The overall picture of observed/expected rates (O/E) for the five categories of risk habits, however, did not suggest a strong interrelatedness of the risk factors. For example, the highest ratio of 1.3 indicated a 30 per cent increase in subjects with four risk factors over that which would be expected if no association existed. Stratification for gender had no influence on this finding.
Almost equal proportions with one or two risk factors were found in the two sexes. Significant sex differences were observed for the presence of zero risk habits (men 14 per cent, women 24 per cent), three risk habits (men 15 per cent, women 8 per cent), and four risk habits (men 3 per cent, women 1 per cent). These differences of risk habits in men and women were uniform over all age categories.
Univariate distributions of sociodemographic variables and health-oriented aspects for categories of life-style (Table 1) demonstrated notable differences in sex, marital status, education, and occupation. As to perception of life-style, the proportion of subjects who believed that their own life-style was healthful showed a decreasing trend, but was still substantial (55 per cent) in the high risk category. The same
KOK, ET AL.
TABLE 1—Comparison of Categories of Life-Style by Univariate Analysis
Life-Style Category Number of Risk Habits
Age (yr) Median Men Unmarried Divorced/Widowed Large Family Size" Rural Urbanization Low Education" Low Occupation" Low Familial Social Class" Perceived as Healthful
Own Life-Style Smoking Own Nutrition Own Body Weight Own Physical Activity Awareness of Cardiovascular Risk Health-Oriented Attitude Toward
Smoking Nutrition Physical Activity Health Education
Preventive Orientation Regarding Maintaining Good Health Cardiovascular Risk Diseases in General Health Education I 0 (n = 387) 41 33% 15 10 17 41 46 19 55 79% 3 88 71 79 62% 43% 29 54 42 35% 68 66 62 II 1.2 (n - 1. 318) 39 46% 14 9 20 41 54 26 58 67% 6 82 58 70 62% 2 1 % 18 37 27 29% 63 61 60 III 3,4 (n = 246) 39 62% 13* 5 23* 48* 72 42 66 55% 9 76 49 66 61%* 4% 10 22 18 18% 60 47 56' *(Life-style categories I and III not significantly different x?u < 3.84).
•Five or more members.
"Primary school and low vocational training. cBlue and lower white collar workers.
«According to the standards of the Netherlands Central Bureau of Statistics.
TABLE 2—Occurrence of Risk Factors, Individually and In Combination, In the Study Popula-tion
Smoking
Inadequate
Nutrition Obesity
Physical
Inactivity Observed Rate (%) Rate (%)* Expected
n = 897 n = 578 n = 351 n = 856 (46%) (30%) ( 18%) (44%) Chi-square test for independence = 15.23 df: 4 (p < 0.05)
19.8 13.4 6.5 4.6 12.5 7.9 2.2 10.9 1.2 4.4 4.1 0.6 6.7 2.9 1.1 1.4 100.2 = 1,951) 17.4 14.8 7.4 4.0 13.6 6.3 3.2 11.6 1.6 5.8 3.0 1.4 5.0 2.6 1.3 1.1 100.1 (n= 1,951) 1.1 0.9 1.0 1.1 1.3
+Risk habit present.
'Expected rates calculated on the assumption of independence of the individual risk habits. "Observed/expected rates for categories of risk habits.
INDIVIDUAL CHARACTERISTIC RISK FACTORS FOR CHD
TABLE 3—Soclodemographlc and Life-Style Characteristics of the "Target" Group (three or four behavioral risk habits) Contrasted to Zero Risk Factor Group by Linear Discriminant Analysis Determinant Sex Age Civil Status Family Size Urbanization Education Occupation Familial Social Class Categories versus (Reference) Men (Women) 18-24 years 25-34 35-44 45-54 (55-64) Unmarried Divorced/Widowed (Married) 5 or More Members (1-4 Members) Rural (Urban) Primary School/Low Vocational Training (Higher Education) Blue and Lower White
Collar Workers (All Others) Lower Class (All Others) Discriminant Coefficient ß 1.1890' 0.6089 0.2781 0.2599 0.1143 -0.1859 -0.3325 0.3341 0.2320 1.2440* 0.5165* 0.0855 Odds Ratio expß 3.3 1.8 1.3 1.3 1.1 0.8 0.7 1.4 1.3 3.5 1.7 1.1 'significant at 0.05 level
trend can be observed for the separate risk factors. Also varying over the categories were attitude toward risk fac-tors, and preventive orientation, i.e., faith in the preventabil-ity of diseases in general and in being accountable for one's own health. No essential differences were observed in the belief of the preventability of cardiovascular risk, nor in the awareness of cardiovascular risk factors. The order in which important cardiovascular risk factors were reported was stress (70 per cent), diet excessive in fat (46 per cent), and hypertension (40 per cent). Smoking and physical inactivity shared the fourth place with 35 per cent, and hyperlipidemia (31 per cent) was the least mentioned. Health education is regarded as a favorable and effective "tool" for life-style modification by approximately 60 per cent in all categories.
The results of the target group segmentation on the life-style characteristics are given in Table 3. By means of the discriminant function coefficients, odds ratios (OR) were derived. Determinants with an OR value between 0 and 1 are relatively more frequent in the reference group (zero risk factors).
Independent demographic and socioeconomic determi-nants of a "risky" life-style were sex (men), education (low) and occupation (low); marital status and familial social class no longer discriminated between the two categories of life-style. The odds for men (OR = 3.3) indicated that in the category in which three or four risk habits were aggregated there were proportionally about three-and-a-half times more men than women.
To find out which knowledge and attitude variables in Table 1 were most relevant for the target group, we included all these health-related determinants in a multivariate model
together with the significant discriminating sociodemo-graphic variables (sex, education, occupation). The differ-ences observed in the univariate analysis were confirmed for "perception as healthful" and for "health-oriented atti-tudes" but not for "preventive orientation." We concluded that a distorted perception of the healthfulness of one's own life-style and unfavorable attitudes toward modifying current smoking, diet, and physical activity will have to be taken into account when designing intervention programs.
The preferences of the target group for communication channels are summed up in Table 4. In an open-ended question, one-fifth showed no preference. Audio-visual me-dia, especially television, were the favorite delivery sys-tems.
Discussion
In contrast to aggregation, which is the mere description of simultaneous occurrence of risk habits,6 clustering is a
phenomenon in which a combination of three or four risk habits occurs more often than one would expect on the basis of probability. Thus a smoker would more likely be physical-ly inactive also or display an inadequate dietary pattern when compared to a nonsmoker. In this study, a clear-cut coronary risk-taking life-style could not be established. To expect systematic clustering for all habits, however, may have been somewhat optimistic; a known inverse relation-ship exists between obesity and smoking on the one hand, and inadequate nutrition on the other. In the MRFIT
KOK, ET AL.
TABLE 4—Per Cent Preference tor Methods of Health Education of the Target Group
"In what way do you prefer to learn about a healthy way of life?' %
No preference 22 School education 1 Other ways 15 Health education 62 Individually by a
General practitioner Group counseling Mass communication (open-ended question) % 12 5 45 Audiovisual media Television Radio Printed media Leaflets Newspapers Magazines % 31 29 2 14 4 5 5
line survey,14 smokers consumed more calories, cholesterol,
alcohol, and saturated fat and also weighed significantly less than nonsmokers. This was confirmed in our study by O/E rates of 0.7 for obesity and smoking and 0.4 for smoking, obesity, and inadequate nutrition.
Clustering of biological cardiovascular risk factors, cho-lesterol, triglyceride, blood pressure and obesity has been reported.15 To our knowledge, clustering has not yet been studied in the domain of behavioral risk factors. Aggrega-tion, however, has been investigated, and it should be easy to look into the matter of clustering on the basis of such data.1-2'14-16-"
Some methodological issues in our study could explain the weak interrelationships found, e.g., the reliability of self-reported behaviors, the tendency to repeat only socially desirable behaviors, fear of the outcome variables on the part of respondents; physical activity may have been insuffi-ciently ascertained, and the dietary pattern has been mea-sured only qualitatively.
Another general shortcoming is that the number of risk factors was limited. Not included, but also inherent to a model of cardiovascular preventive health behavior, " are high stress occupation, type 'A' behavior, and untreated chronic hypertension.
To support and guide public health education in the Netherlands, we studied the profile of the segment in the population in which three or four of the cardiovascular risk factors—smoking, inadequate nutrition, obesity, and physi-cal inactivity—were accumulated. Segmentation of this tar-get group could improve cost-effectiveness of educational efforts. Segmentation does not necessarily lead to selec-tion—education can be transmitted to the entire popula-tion—but it can promote a more target group-directed ap-proach in health education.
In our study, men with a low level of education and occupation constitute the target group in which three or four risk habits were aggregated. These results are similar to those of others. In Dutch intervention trials,1718 the
preva-lence of a combination of risk indicators was highest among men and in the lower social classes. In North Karelia,6 a high risk factor score calculated from the observed levels of
smoking, serum cholesterol, systolic and diastolic blood pressure was ten times more common in men than in women and, among men, the prevalence was higher among those living in rural areas, with lower education level and family income. Positive health behavior,16 an index based on eight measures of health response such as seat belt use, smoking and exercise, was associated with being female and more highly educated.
For cardiovascular prevention programs aiming to reach this target group, our findings indicate a strategy in which emphasis is placed on attitude and perception change rather than on knowledge, even though (as in a report from a major US city20) probable causes of heart attacks are not fully
recognized in the Dutch population. In this respect, there is no difference between the target group and the prudent life-style group.
The perceived seriousness of the influence of one's own life-style on health is an important factor in influencing behavior21 and can stimulate a more preventive health orientation.
The choice of communication methods, important for the effectiveness of health education, should first of all be based on objective measures. Expensively trained and spe-cialized professionals are probably not the most efficient delivery systems for health education and training. Lay personnel may be highly effective in community settings.22 A cost-effective total campaign for delivering health education and training may also include mass media as important components. The Stanford' and WHO collaborative' trial demonstrated in a quasi-experimental design the effective-ness of a combination of personal and mass instruction techniques in reducing risk factors in high risk individuals. For public health education we favor this latter strategy, which corresponds with the preference of our target group (Table 4).
REFERENCES
1. Wiley JA, Camacho TC: Life-style and future health: evidence from the Alameda County Study. Prev Med 1980; 9:1-21. 2. Breslow L, Enstron JE: Persistence of health habits and their
relationship to mortality. Prev Med 1980; 9:469-483.
INDIVIDUAL CHARACTERISTICS, RISK FACTORS FOR CHD 3. American Heart Association: Risk factors and coronary heart
disease—a statement for physicians. Circulation 1980; 62:445A. 4. Pooling Project Research Group: Relationship of blood
pres-sure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: Final report of the Pooling Project. J Chron Dis 1978; 31:201-306. 5. Farquhar JW, Wood PD, Breitrose H, et al: Community
educa-tion for cardiovascular health. Lancet 1977; 1:1192-1195. 6. Puska P, Tuomilehto J, Salonen J, et al: Changes in coronary
risk factors during comprehensive five-year community pro-gramme to control cardiovascular diseases (North Karelia Proj-ect). Br Med J 1979; 11:1173-8.
7. Rose G, Heller RF, Pedoe HT, Christie DGS: Heart disease prevention project: a randomised control trial in industry. Br Med J 1980;280:747-51.
8. Neaton JD, Broste S, Cohen L, et al: The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). VII A comparison of risk factor changes between the two study groups. Prev Med 1981; 10:519-543.
9. Keys A: Dietary survey methods. In: Levy R, Rifkind B, Dennis B, Ernst N (eds): Nutrition, Lipids and Coronary Heart Disease. New York: Raven Press, 1979, 1-23.
10. Kok FJ, Matroos AW, Hautvast JGAJ, van den Ban AW: Food consumption pattern of the Dutch population in 1978. Neth J Nutr 1982;43:14-23.
11. Cronbach LJ, Ikeda H, Arner RA: Intraclass correlation as an approximation to the coefficient or generalizability. Psych Rep 1964; 15:727.
12. Snedecor GW, Cochran WG: Statistical Methods, 6th Ed. Iowa USA: Iowa State University Press, 1967.
13. Mantel N, Haenszel W: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719.
14. Tillotson JL, Gorder DD, Kassim N: Nutrition data collection in
the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). J Am Dietet Ass 1981;78:235-240.
15. Criqui MH, Barret-Connor E, Holdbrook MJ, et al: Clustering of cardiovascular disease risk factors. Prev Med 1980; 9:525-533.
16. Mechanic D, Cleary PD: Factors associated with the mainte-nance of positive health behavior. Prev Med 1980; 9:805-814. 17. van Ree JW: The Nijmeegs intervention-project. Univ of
Nijme-gen, The Netherlands, 1981.
18. Boot CPM: Risk factors for coronary heart disease—screening and intervention in a health practitioner practice, The Hague, The Netherlands, 1979.
19. Weiss SM (ed): Proceedings of the National Heart and Lung Institute Working Conference on Health Behavior. DHEW Pub. No. (NIH) 76-868, 1975.
20. Shekelle RB, Liu SC: Public beliefs about causes and preven-tion of heart attacks. JAMA 1978; 240:756-758.
21. Aho WR: Smoking, dieting, and exercise: age differences in attitudes and behavior relevant to selected health belief model variables. Rhode Island Med J 1979; 62:85-92.
22. McAlister AL, Farquhar JW, Thoresen CE, et al: Behavioral science applied to cardiovascular health: progress and research needs in the modification of risk-taking habits in adult popula-tions. Health Educ Monographs 1976; 4:45-74.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors wish to express their gratitude to Egbart Dekker MD, MSc, PhD, medical director of the Netherlands Heart Founda-tion, and to Jan P. Vandenbroucke MD, MSc, epidemiologist at the University of Rotterdam, the Netherlands, for the critical review of the manuscript. This project was supported by the Netherlands Heart Foundation grant no. 24.001.
Appendix
A t t i t u d e items of the smoking-, n u t r i t i o n - , physical a c t i v i t y - , and health education a t t i t u d e scales of the prudent l i f e - s t y l e group (P) and the target group (T) smoking
smoking promotes sociability smoking is bad for your health smoking commercials should be prohibited the number of cigarette-vending machines should be rapidly reduced
the number of nonsmoking sections in trains should be increased
smokers run greater risk of developing cancer smoking is handy for getting along nicely with others
smoking is actually a slow form of suicide on all tobacco products it should be said that smoking is dangerous for your health smoking keeps you youthful
those who feel healthy, may safely keep on smoking
nutrition
actually we ought to consume considerably ... less fat
less cholesterol more polyunsaturated f a t
less sugar
i f you wish to stay healthy you have to pay special a t t e n t i o n to your d i e t
the t a s t e of a meal is of more importance to me than health related aspects
well-balanced meals are often too expensive
agreement P T 27 69 96 77 60 33 48 22 72 85 10 58 80 2 38 60 39 29 50 12 15 63 88 78 61 79 92 16 16 71 57 35 53 80 36 20 physical a c t i v i t y
easy does i t , so why should I bother to cycle or to walk when there are other ways exercise makes you feel f i t t e r exercise Is a good way to relax I often do not feel l i k e doing exercises exercise takes too much e f f o r t I simply l i k e doing exercises health education i s i n s t r u c t i v e obtrusive
difficult to put to practice 1n daily life a waste of money
meddlesome annoys me sometimes useful
not necessary. I decide for myself what is healthy or not
often very boring appeals to me exaggerated agreement P 11 92 92 29 16 73 P 94 8 26 4 5 9 89 19 19 67 6 1 31 81 80 50 36 49 T 80 15 46 6 11 16 75 37 25 42 18
CHAPTER 3
Direction for nutrition
education determined by
target group
segmentation
1FRANS S. KOK,1 ANGELINE W. MATROOS, PH.D.,2
JOSEPH G. A. J. HAUTVAST, M.D., PH.D.,3
and ANNE W. VAN DEN BAN, PH.D.*1'
Results of this study suggest that education methods should include television programs as well as group counseling or face-to-face instruction directed at young families.
The usual diet in The Netherlands seems to be less than desirable for optimal health. Per capita consumption data (1,2) and dietary surveys (3,4) demonstrate that in the Dutch diet the average daily intake of fats is 130 gm.; of sugar, 140 gm. ; of cholesterol, 420 mg. ; and of salt, 8 to 15 gm. International studies reveal similar food intake patterns (5). In view of what is probably an important role for nutrition in the prevention of coronary heart disease (CHD) (6), nutrition education appears to be a necessity. Usually health and/or nutrition education is addressed to the public at large. However, health and/or nutrition education may be more effective when it is directed toward specific groups that particularly need nutritional guidance.
In The Netherlands to date, only two examples of nutrition counseling for such specific target groups are known: (a) in the field of secondary prevention in hospital settings for post-myocardial infarction patients and (b) in the area of primary prevention, where elevated risk of cardiovascular problems is detected via screening (7).
However, there is still a segment of the Dutch population for which nutrition education is important. The assumption is that less desirable dietary habits may lead to increased levels of low-density-lipoprotein (LDL) cholesterol (8) and therefore to a higher probability of developing coronary heart disease. More healthful die-tary behavior should be recommended in preventive nutrition education.
'Supported by The Netherlands Heart Foundation, Grant No. 24.001. 'Department of Epidemiology, Netherlands Heart Foundation, Soph-ialaar 10, 21514 YR, The Hague, The Netherlands.
department of Human Nutrition, Agricultural University, Wageningen, The Netherlands.
'Department of Extension Education, Agricultural University, Wageningen, The Netherlands.
The authors are very grateful to Dr. E. Dekker, medical director, Netherlands Heart Foundation, and to J. P. Vandenbroucke, epidemiolo-gist, Department of Epidemiology, Erasmus University, Rotterdam, for their critical remarks on the manuscript.
Journal of The American Dietetic Association [Volume 80, June 1982]
Segmentation of the Dutch population into target groups—on the basis of behavior regarding cardiovascu-lar risk factors like smoking, nutrition habits, obesity, and physical activity—was carried out on the data reported in a national survey. The objective of the study was to characterize the target group with less than desirable food consumption patterns and to identify approaches for nutrition education acceptable to that group. In a random sample of the Dutch adult population, nutrition knowledge, attitude, and practices were as-sessed, together with demographic and socioeconomic characteristics.
Methods
The data on nutrition were collected in 1978, through a national survey among the Dutch adult population. A stratified random sample of 2,562 men and women, between the ages of 18 and 64 and representative of the Dutch adult population, was drawn in three stages. First, communities within each province representing various levels of urbanization were selected. Second, addresses within each community representing the various neigh-borhoods were selected. Third, a member of each household who satisfied the study criterion of being be-tween 18 and 64 years of age was chosen. The response rate was 77 percent; 14 percent refused to take part in the survey, and 9 percent could not be reached. All subjects participating in the survey were personally interviewed, according to a partially structured questionnaire, by a team of 174 trained interviewers. Of the 1,973 subjects in the survey, 889 men and 1,062 women provided complete information on relevant variables.
The study provided information about knowledge, attitude, and behavior concerning factors with a supposed relationship to coronary heart disease: nutrition habits, smoking, obesity, and physical activity. In addition, questions concerning health education were included to determine to what extent health education was needed and how individuals wished to be informed.
Food consumption patterns were qualitatively mea-sured by a dietary history via recall, an interviewing method relying on a subject's memory to discover his/her "usual" diet. In the questionnaire, focus was on those nutrients considered important in a diet aiming at prevention of cardiovascular disease (9)—i.e., fats, polyunsaturated fats, simple carbohydrates, cholesterol, dietary fiber, and alcohol. Data were gathered on the average weekly consumption of 17 food items that are the main sources of the nutrients mentioned. Quantitative food intake data were not emphasized. The assumption was that the selection and consumption frequency of certain food items is indicative of the participant's intake of related nutrients. An example is frequency of egg and liver consumption for the cholesterol intake or of bread and fruit consumption for the dietary fiber intake.
With the criteria of a prudent diet (10) used as the standard, a "nutrition score" was computed for each individual, indicating the preventive value of his/her usual diet. The rationale for the scoring procedure was that frequent use of certain food items which, from a preventive point of view, are optimal or less optimal
