Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017
PNEUMONIE BIJ IMMUUNCOMPETENTE PATIENTEN:
LAATTIJDIGE, NOSOCOMIALE (HAP) OF VENTILATOR GEASSOCIEERDE (VAP)
INFECTIE
• Klinische aspecten en commentaren
o Laattijdige HAP/VAP: begin van de symptomen ≥ 5 tot 7 dagen na de opname in het ziekenhuis. o Risicofactoren voor infectie door resistente pathogenen:
recente blootstelling aan antibiotica (binnen de 90 dagen die voorafgaan aan het begin van de huidi-ge symptomatologie).
recente hospitalisatie (minstens 2 dagen tijdens de 3 maanden die voorafgaan aan het begin van de huidige symptomatologie).
verblijf in instellingen voor chronisch zieken, revalidatiecentra. aanwezigheid van catheters.
recente hemodialyse. recente chemotherapie.
recente geschiedenis van thuisverzorging van een wonde. hoge mate van resistentie in de eenheid waar de patiënt verblijft. gekend dragerschap van resistente pathogenen bij gezinsgenoten, ....
Voor infecties door specifieke pathogenen (CPE, ESBL producerende enterobacteriën, MRSA, VRE) zijn specifieke risicofactoren beschreven (blootstelling aan specifieke antibiotica).
• Betrokken pathogenen o Gram-negatieve bacillen. o Gram-positieve kokken.
De resultaten van de behandeling van VAP op basis van richtlijnen voor de empirische behandeling enerzijds of op basis van surveillanceculturen anderzijds, zijn niet gelijklopend en belemmeren het geven van aanbevelingen. Behandelingen gebaseerd op de resultaten van de surveillance van endotracheale aspiraten zijn vaak doeltref-fend (ook al kunnen er geen pathogenen worden teruggevonden). De gevoeligheid van surveillanceculturen (om te voorspellen om welke pathogenen het hoogstwaarschijnlijk gaat) neemt significant toe als men zich kan base-ren op recente stalen (afgenomen hoogstens 48 uur voor de aanvang van de VAP).
• Empirische anti-infectieuze behandeling o Regimes.
Patiënten zonder risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen. Geen vermoeden van infectie door Legionella spp.
▲ Cefepime ± amikacine. ▲ Cefepime ± ciprofloxacine. ▲ Cefepime ± levofloxacine. ▲ Ceftazidime ± amikacine. ▲ Ceftazidime ± ciprofloxacine. ▲ Ceftazidime ± levofloxacine. ▲ Piperacilline-tazobactam ± amikacine. ▲ Piperacilline-tazobactam ± ciprofloxacine. ▲ Piperacilline-tazobactam ± levofloxacine. Vermoeden van infectie door Legionella spp.
▲ Cefepime + ciprofloxacine. ▲ Cefepime + levofloxacine. ▲ Cefepime + moxifloxacine. ▲ Ceftazidime + ciprofloxacine. ▲ Ceftazidime + levofloxacine. ▲ Ceftazidime + moxifloxacine. ▲ Piperacilline-tazobactam + ciprofloxacine. ▲ Piperacilline-tazobactam + levofloxacine. ▲ Piperacilline-tazobactam + moxifloxacine.
Patiënten met risicofactoren voor infecties door resistente pathogenen: zie voorafgaandelijke opmer-kingen betreffende nosocomiale (HAP) of ventilator geassocieerde pneumonie (VAP) bij immuun-competente adolescenten, volwassenen.
o Standaard posologieën.
Amikacine: doses van 25 tot 30 mg/kg iv toegediend met de kortst mogelijke intervallen (minimum 24 uur) die toelaten dalserumconcentraties te bereiken van < 3 µg/ml.
Cefepime: 2 g iv q8h. Ceftazidime: 2 g iv q8h.
Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017 Levofloxacine: 500 mg iv q12-24h.
Moxifloxacine: 500 mg iv q24h.
Piperacilline-tazobactam: (4 g piperacilline + 500 mg tazobactam) iv q6h.
o Totale duur van de adequate (empirische + gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling: 7 dagen (of langer indien het gaat om een infectie door niet fermenterende Gram-negatieve pathogenen).
