1 Werkgeheugen in de Late Volwassenheid:
de Rol van ADHD-symptomen en Leeftijd
Annemarie Meijer
Bachelorthese
Studentnummer: 10355006 Universiteit van Amsterdam Naam begeleider: Hyke Tamminga Datum: 24 juni 2016
2 Abstract
Tot op heden richten nog maar weinig ADHD-onderzoeken zich op oudere volwassenen. Dit terwijl zowel veroudering als ADHD gepaard gaan met beperkingen van het werkgeheugen, een cognitief domein dat een een belangrijke functie in het dagelijks leven vervult. In het huidige onderzoek werd onderzocht hoe het hebben van ADHD-symptomen samenhangt met leeftijdsgerelateerde afname van het werkgeheugen. Bij 57 volwassenen (44-67 jaar) uit de normale populatie zijn daarom de ADHD-RS en de 2- en 3-back afgenomen om
respectievelijk de mate van ADHD en het visuospatieel werkgeheugen te meten. Veroudering werd hierbij geoperationaliseerd door leeftijd. Hiernaast werd ook de rol van depressie
bestudeerd door de BDI-II-NL af te nemen. Er waren tegen de verwachtingen in geen relaties gevonden tussen het visuospatieel werkgeheugen en achtereenvolgend de mate van ADHD-symptomen, leeftijd en de interactie van ADHD-symptomen en leeftijd. Hoewel depressie correleerde met de mate van ADHD, bleek in het huidige onderzoek dat depressie geen mediërende rol speelde in het verband tussen de mate van ADHD en het visuospatieel werkgeheugen. De resultaten wijzen erop dat de mate van ADHD en leeftijd niet
samenhangen met het visuospatieel werkgeheugen. Mogelijke verklaringen voor de gevonden resultaten en suggesties voor vervolgonderzoek worden verder besproken.
3 Werkgeheugen in de Late Volwassenheid:
de Rol van ADHD-symptomen en Leeftijd
Hoewel in het verleden werd gedacht dat Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) zich enkel in de kindertijd manifesteert, wordt ADHD tegenwoordig ook erkend als
voortdurende stoornis in de volwassenheid (Michielsen et al., 2012). Zo blijkt dat ongeveer 15% van de kinderen gediagnosticeerd met ADHD op volwassen leeftijd nog steeds voldoet aan de DSM criteria voor ADHD (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Ed., tekst rev.; American Psychiatric Association, 2000) en ongeveer 65% van de kinderen gediagnosticeerd met ADHD nog ADHD-symptomen in de volwassenheid vertoont (Faraone, Biederman & Mick, 2006).
Net zoals bij ADHD in de kindertijd is ADHD in de volwassenheid geassocieerd met beperkingen in meerdere cognitieve domeinen, zoals aandacht, executief functioneren en geheugen (Hervey, Epstein, & Curry, 2004; Boonstra, Oosterlaan, Sergeant, & Buitelaar, 2005; Mostert et al., 2015). Eén van de cognitieve domeinen die het meest is aangedaan bij volwassenen is het werkgeheugen (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005).
De gevonden beperkingen in het werkgeheugen bij volwassenen met ADHD kunnen verklaard worden aan de hand van het model van Baddeley (2012). Baddeley’s model stelt dat het werkgeheugen de tijdelijke opslag, het vasthouden en manipulatie van informatie omvat. Belangrijke componenten van dit model zijn twee onafhankelijke subsystemen, namelijk de fonologische lus en het visuospatiële schetsblok. De fonologische lus en visuospatiële schetsblok zijn respectievelijk verantwoordelijk voor het vasthouden en herhalen van auditieve/verbale informatie en de visuele/spatiële informatie. Daarnaast maken de central executive en episodische buffer verder deel uit van dit model. De central executive is hierbij verantwoordelijk voor het overzien en coördineren van de twee subsystemen en de
4 multimodale representatie. Uit onderzoek is gebleken dat volwassenen met ADHD een lagere capaciteit hebben van zowel het verbaal werkgeheugen (Hervey, Epstein, & Curry, 2004; Semeijn et al., 2015) als het visuospatieel werkgeheugen (Alderson, Kasper, Hudec, & Patros, 2013) dan volwassenen zonder ADHD. Dit suggereert dat er bij volwassenen met ADHD zowel in de fonologische lus als het visuospatiële schetsblok problemen opdoen en/of mogelijk in de central executive. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat beperkingen in het visuospatieel werkgeheugen bij ADHD groter zijn dan beperkingen in het verbaal
werkgeheugen (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock; 2005; Alderson et. al., 2013).
Vele onderzoeken naar ADHD richten zich tot op heden nog enkel op kinderen en jong volwassenen en slechts weinig onderzoek richt zich op oudere volwassenen (Seidman, 2006). Dit terwijl veroudering op zichzelf ook gerelateerd is aan afnames van het
werkgeheugen (Park, & Reuter-Lorenz, 2009). Zowel het verbale als visuospatiële werkgeheugen gaan geleidelijk met de leeftijd achteruit na het 30e levensjaar (Borella, Carretti, & De Beni, 2008). Tot op heden is echter nog niet bekend hoe de mate van ADHD-symptomen samenhangt met leeftijdsgerelateerde afname van het werkgeheugen. Bij normale veroudering wordt de achteruitgang van het cognitief functioneren gecompenseerd door scaffolding (Park, & Reuter-Lorenz, 2009). Scaffolding is het gebruik en ontwikkeling van aanvullende, alternatieve neurale circuits en/of hersengebieden om tot een bepaald cognitief doel te komen. Bij leeftijdsgerelateerde afname van het werkgeheugen wordt een verhoogde en meer globale activatie in de prefrontale cortex waargenomen (Reuter-Lorenz et al., 2000; Rajah, & D'Esposito, 2005; Park, & Reuter-Lorenz, 2009). Mensen met ADHD-symptomen kunnen gevoeliger zijn voor een achteruitgang in het werkgeheugen door veroudering doordat juist de prefrontale cortex, die een belangrijke rol speelt in het compenseren van de cognitieve achteruitgang bij veroudering in het werkgeheugen, bij mensen met ADHD in functie is
5 beperkt (Spencer, Biederman & Mick, 2007). Volwassenen met ADHD hebben mogelijk minder reserves om te compenseren voor leeftijdsgerelateerde afname van het werkgeheugen en zouden potentieel eerder en meer klachten in het werkgeheugen kunnen ervaren.
Verder onderzoek naar de samenhang van leeftijd en de mate van ADHD-symptomen bij visuospatieel werkgeheugen is daarom niet alleen voor de wetenschap belangrijk maar ook voor de maatschappij. In het dagelijks leven wordt er constant een beroep op het
werkgeheugen gedaan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat volwassenen met ADHD (grote) beperkingen rapporteren in hun dagelijks leven en vooral in het uitoefenen van hun beroep (Barkley, & Murphy, 2010). Zeker op een oudere leeftijd waar veroudering van het
werkgeheugen kan optreden, kunnen de beperkingen in het werkgeheugen leiden tot onwenselijke consequenties. Mogelijk kan, wanneer beperkingen in het werkgeheugen bij deze doelgroep beter worden bestudeerd, hier betere hulp aan worden gegeven.
Recent onderzoek van Semeijn et al. (2015) naar de relatie tussen ADHD en cognitief functioneren onder ouderen liet zien dat de domeinen werkgeheugen en aandacht op oudere leeftijd negatief geassocieerd zijn met de mate van ADHD. In dit onderzoek is echter gecorrigeerd voor leeftijd, terwijl leeftijd juist op basis van bovengenoemde scaffolding onderzoeken interessant is om als variabele mee te nemen omdat er bij het werkgeheugen mogelijk een interactie kan bestaan tussen leeftijd en de mate van ADHD-symptomen. Een sterk punt van dit onderzoek is echter wel dat er niet alleen is gekeken naar een groep ouderen die een ADHD diagnose hebben, maar ook naar ouderen met enige mate van
ADHD-symptomen zonder dat zij een daadwerkelijke ADHD-diagnose hebben. Er bestaan namelijk twijfels over de huidige criteria voor ADHD bij volwassenen. Zo blijken ADHD-symptomen nog vaak voor te komen onder volwassenen zonder dat zij voldoen aan de volledige criteria voor ADHD en kunnen de ADHD-symptomen bij deze groep nog steeds leiden tot functionele beperkingen in het dagelijks leven (Faraone, Biederman, & Mick, 2006). Deze bevindingen
6 sluiten dan ook aan bij het huidige beeld dat ADHD als een dimensionele stoornis moet worden gezien en niet als categoriaal (Marcus, Norris & Coccaro, 2012). Verdere
onderzoeken zouden zich daarom ook op de dimensie van ADHD-symptomen moeten richten, aangezien deze doelgroep ook gevoelig kan zijn voor grotere achteruitgang in onder andere het werkgeheugen bij veroudering.
Een verdere en opvallende conclusie van het onderzoek van Semeijn et al. (2015) was dat wanneer er voor depressie werd gecontroleerd, depressie deels het verband tussen ADHD en werkgeheugen kan verklaren. Hiermee ondersteunen Semeijn et al. de uitkomst van een eerder onderzoek door Das, Cherbuin, Easteal en Anstey (2014), waarbij de relatie tussen ADHD-symptomen en cognitie bij ouderen met een hoge leeftijd grotendeels gemedieerd werd door een sterk verband tussen depressie en cognitie. Dit suggereert dat mogelijk de comorbide depressie de beperkingen in het werkgeheugen (voor een deel) verklaart en niet (enkel) de mate van ADHD-symptomen.
In beide bovenstaande studies is er echter gebruik gemaakt van het onderdeel cijferreeksen van de WAIS om het werkgeheugen te meten, waarmee het verbale werkgeheugen wordt gemeten. Zoals al eerder is aangehaald, lijken personen met meer ADHD-symptomen ernstiger beperkt in het visuospatieel werkgeheugen dan in het verbaal werkgeheugen (Martinussen et al., 2005; Alderson et al., 2013). Het is daarom nog maar de vraag of depressie ook een mediërende rol speelt in het verband tussen de mate van ADHD-symptomen en het visuospatieel werkgeheugen.
Verder is het nog de vraag of de deelnemers in bovenstaande studies die meer symptomen rapporteerde wel representatief waren voor de populatie met meer ADHD-symptomen. Hoewel depressie inderdaad een veel voorkomende comorbide stoornis is met ADHD, staan deze niet één op één met elkaar en komt depressie niet altijd voor bij mensen met de diagnose ADHD (Fayyad et al., 2007), laat staan onder mensen met meerdere
ADHD-7 symptomen zonder dat deze aan de diagnose voldoen. Mogelijk waren de personen met meer ADHD-symptomen in deze studies over het algemeen depressief en waren de personen met meer ADHD-symptomen en geen comorbide depressie ondergerepresenteerd. Op basis van de artikelen is dit niet verder te achterhalen. Mocht dit echter het geval zijn, kan het zijn dat deze resultaten niet door te trekken zijn naar de normale populatie.
Gezien ouderen met meer ADHD-symptomen mogelijk over minder cognitieve reserves beschikken dan ouderen met relatief minder ADHD-symptomen om voor de
leeftijdsgerelateerde afname in het werkgeheugen te compenseren en naar verwachting eerder en meer klachten in het werkgeheugen ervaren, zal in dit onderzoek worden onderzocht hoe het aantal ADHD-symptomen en leeftijd samenhangen met het visuospatieel werkgeheugen. Daarnaast zal worden onderzocht of depressieve symptomen het verband tussen de mate van ADHD en werkgeheugen kunnen verklaren.
Verwacht wordt dat een hogere mate van ADHD geassocieerd is met een grotere beperking in het visuospatieel werkgeheugen. Deelnemers met meer ADHD-symptomen zullen daarom naar verwachting slechter op de werkgeheugentaak presteren dan deelnemers met minder ADHD kenmerken. Daarnaast wordt in dit onderzoek verwacht dat de relatie tussen leeftijd en het visuospatieel werkgeheugen sterker is bij een hoger aantal van ADHD-symptomen. Verder wordt verwacht dat depressie net zoals eerder onderzoek een mediërende rol speelt in het verband tussen de mate van ADHD-symptomen en het visuospatieel
werkgeheugen, maar dat deze mediatie niet volledig is en er onafhankelijk van depressieve symptomen alsnog een relatie bestaat tussen de mate van ADHD-symptomen en het visuospatieel werkgeheugen.
8 Methode
Deelnemers
Voor dit onderzoek werden 57 volwassen (37 vrouwen, 20 mannen) van 44-67 jaar geworven uit de normale populatie (M = 55.33, SD = 5.39). De deelnemers zijn geworven door middel van convenience sampling en ontvingen geen vergoeding voor hun bijdrage. Bij aanwezigheid van ten minste één van de opgestelde exclusiecriteria werden de desbetreffende deelnemers niet verder mee genomen in de analyses. De exclusiecriteria zijn gesteld om te controleren voor mogelijke confounds die de resultaten van het onderzoek beïnvloeden en waren als volgt:
1. Deelnemers die lager of gelijk aan 24 punten scoorden op de MMSE screening voor cognitieve stoornissen (Kempen, Brilman & Ormel, 1995; Kok & Verhey, 2002).
2. Deelnemers met een geschat IQ van 70 of lager op de Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV; Schmand, Lindeboom & Van Harskamp, 1992).
3. Deelnemers met een ernstige neurologische stoornis, zoals een herseninfarct, hersenbloeding of een neurodegeneratieve ziekte.
4. Deelnemers met dermate ernstige visuele of auditieve problemen dat deze de testprestaties negatief kunnen beïnvloeden.
Materiaal
De mate van ADHD-symptomen werd gemeten met behulp van de ADHD Rating Scale (ADHD-RS), een zelfrapportage vragenlijst gebaseerd op de DSM-IV criteria voor ADHD (DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998, vertaald door Kooij & Buitelaar, 2005). De vragenlijst bestaat uit 23 stellingen, waarbij de deelnemer op een 4-punts schaal (0-3) moet aangeven in hoeverre deze stelling overeenkomt met zijn/haar gedrag in het algemeen, gedurende zijn/haar leven. Hierbij staat de 0 voor ‘nooit/zelden’, de 1 voor ‘soms’, de 2 voor
9 ‘vaak’ en de 3 voor ‘erg vaak’. Een voorbeeldvraag van deze vragenlijst is: ‘Wanneer ik met iets bezig ben, kan ik er met mijn aandacht slecht bij blijven’. De totaalscore bepaalt de mate van ADHD-symptomen, waarbij een hogere score correspondeert met een hogere mate van ADHD-symptomen. Aangezien vijf vragen sterk op andere vraag in de vragenlijst leken, werden deze aan elkaar gekoppeld en werd hier enkel het gemiddelde van meegenomen voor de sommatie van de items. Hierdoor betrof het bereik van de totaalscore 0 tot 54 punten.
Voor het meten van het visuospatieel werkgeheugen is de n-back test (Van Leeuwen, Van den Berg, Hoekstra, & Boomsma, 2007) bewerkt. Deelnemers kregen hierbij op een computerscherm een appel te zien met daarin vier gaten waaruit een rups tevoorschijn kon komen. De n-back taak vroeg de deelnemers om de bewegingen van de rups continu te
monitoren en up te daten en bestond uit drie in moeilijkheid oplopende condities. In de 1-back dienden deelnemers de locatie van de rups één beurt voor de huidige aanbieding aan te geven door middel van het indrukken van de corresponderende toets, bij de 2-back diende dit voor twee beurten ervoor te gebeuren en bij 3-back voor drie beurten ervoor. De rups verscheen voor 2 seconde in één van de vier gaten en werd daarna gevolgd door een piep, waarop de deelnemers dienden te reageren door de correcte toets in te drukken. Na 3 seconden volgde vervolgens het volgende target. Elke conditie bestond uit 32 trials en werd voorafgegaan met een oefentrial die net zo vaak werd aangeboden totdat de deelnemers het principe doorhad en het principe voldoende had toegepast. Deelnemers werden tijdens het oefenen aangemoedigd om de bewegingen van de rupsen te tellen. De scoring van deze n-back taak geschiedde door het totaal aantal correctie reacties per conditie te berekenen (0-32), waarbij een hogere score correspondeert met een hogere prestatie op het visuospatieel werkgeheugen. Aangezien ADHD geassocieerd is met stoornissen in complexere taken maar niet op simpelere taken (Balint et al., 2009), zijn in dit onderzoek enkel de resultaten op de 2-back en 3-back
10 meegenomen voor verdere analyse door de totaalscores van deze condities bij elkaar op te tellen (0-64).
De mate van depressieve symptomen werd gemeten met de Nederlandse vertaling van de Beck Depression Inventory II (BDI-II-NL; Van der Does, 2002). Deze vragenlijst bestaat uit 21 items waarbij per item de uitspraak die het best weergeeft hoe de deelnemer zich de afgelopen twee weken heeft gevoeld, dient te worden geselecteerd. De uitspraken van elk item staan in oplopende volgorde qua ernst en corresponderen met de punten 0 t/m 3. De
totaalscore op de BDI-II-NL loopt van 0 t/m 63, waarbij een hogere score correspondeert met een hogere mate van depressieve symptomen. Een voorbeeld van antwoordmogelijkheden op een item uit de BDI-II-NL is het volgende: Ik voel me niet somber (0), ik voel me een groot deel van de tijd somber (1), ik ben de hele tijd somber (2), ik ben zo somber of ongelukkig dat ik het niet verdragen kan (3).
Procedure
Voorafgaand aan het onderzoek kregen de deelnemers een informatiebrochure toegestuurd waarin het doel, de procedure en privacyregelingen werden toegelicht. De deelnemers vulden vervolgens bij aanvang van het onderzoek een toestemmingsverklaring in waarmee ze
toestemming gaven voor hun deelname aan het onderzoek. Het onderzoek begon met de afname van de MMSE en NLV om, gezien de relatieve eenvoudige aard van deze taken, de deelnemers te laten wennen aan de testsituatie. Vervolgens werden een serie van zeven
neuropsychologische testen bij de deelnemers afgenomen, waarvan enkel de n-back taak in dit onderzoek is opgenomen. De neuropsychologische testen werden aangeboden in allereerst een computertaak blok en vervolgens een verbaal/schriftelijk aangeboden blok testen. Er
bestonden twee versies van de volgorde van testen in deze blokken zodat er zo gecontroleerd kon worden voor een volgorde-, leer- en/of vermoeidheidseffect. Deelnemers werden random
11 over deze twee versies verdeeld. Na het afnemen van de neuropsychologische taken werden er nog zeven vragenlijsten bij de deelnemers afgenomen, waaronder de ADHD-RS en BDI-II-NL.
Het onderzoek werd individueel afgenomen in een testruimte van de Universiteit van Amsterdam. Proefleider effecten werden hierbij zo veel mogelijk tegengegaan door het aanbieden van gestandaardiseerde testinstructies. In totaal duurde het onderzoek rond de 105 minuten.
Statistische analyses
Een poweranalyse is uitgevoerd met behulp van het programma G*Power 3.1 (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Hieruit bleek dat een steekproefgrootte van 54
deelnemers voldoende was om bij een alpha van .05 en een power van .80 een medium tot grote effectsize (f2 = .22) te detecteren.
Een multiple regressie analyse werd uitgevoerd om de effecten van ADHD,
veroudering en de interactie van ADHD en veroudering op het visuospatieel werkgeheugen (2-back en 3-back) te analyseren. Hierbij is gebruik gemaakt van de forced entry methode en dienden de ADHD-RS score, leeftijd en de interactie leeftijd X ADHD-RS score als
onafhankelijke variabelen en de samengenomen totaalscore van de 2-back en 3-back als afhankelijke variabele. Verder werd er getoetst of er aan de assumpties van normaliteit, lineariteit, onafhankelijkheid van de errors multicollineariteit en homoscedasticiteit waren voldaan. Aangezien multicollineariteit vaak een probleem is bij het uitvoeren van een multiple regressie analyses waarin gebruikt wordt gemaakt van een interactie, werden de
onafhankelijke variabelen van te voren gecentreerd.
Indien er een relatie werd gevonden tussen de mate van ADHD en het visuospatieel werkgeheugen, werd er een mediatie analyse uitgevoerd om te toetsen of depressie de relatie
12 tussen de mate van ADHD-symptomen en het visuospatieel werkgeheugen medieert. Hiervoor werd gebruik worden gemaakt van Hayes’s PROCESS tool for SPSS (Hayes, z.j., aangehaald in Field, 2009). De ADHD-RS totaalscore diende als onafhankelijke variabele, de BDI-II-NL totaalscore als mediator en de gesommeerde totaalscore van de 2-back en 3-back als
afhankelijke variabele.
Indien er geen relatie werd gevonden tussen de mate van ADHD en het visuospatieel werkgeheugen, werd er gekeken in hoeverre in de huidige steekproef sprake is van
samenhang tussen de mate van ADHD-symptomen en depressieve kenmerken. Verwacht werd dat de steekproef van het huidig onderzoek in de mate van depressie kon verschillen met de steekproeven van de onderzoeken door Semeijn et al. (2014) en Das et al. (2014). Zoals in de inleiding is besproken, waren de steekproeven van de twee eerdere onderzoeken mogelijk niet representatief voor de normale populatie met betrekking tot de mate van depressie. Daarnaast is de huidige steekproef geworven uit de kenniskringen van de onderzoekers, waardoor de steekproef waarschijnlijk over het algemeen ook hoogopgeleid is. Bekend is dat een hoogopgeleide achtergrond een beschermde factor is voor het ontwikkelen van een depressie (Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009). Wellicht ervaarden de deelnemers in het huidige onderzoek daarom in tegenstelling tot de twee aangehaalde onderzoeken geen hoge mate van (klinisch significante) depressieve symptomen. Dit laatste zou kunnen verklaren waarom er bij de huidige steekproef geen effect van de mate van ADHD via depressie op het
visuospatieel werkgeheugen werd gevonden. Om de samenhang tussen de mate van ADHD en depressie te onderzoeken werd een bivariate correlatie uitgevoerd met de variabelen ADHD-RS score en BDI-II-NL score.
Resultaten
De resultaten van 56 deelnemers (20 mannen, 36 vrouwen) zijn in dit onderzoek meegenomen in de analyses. Bij één oorspronkelijke deelneemster was de data in de N-back test om
13 onbekende reden incompleet en is om deze reden niet meegenomen. Op basis van de
exclusiecriteria is niemand van de deelnemers uitgevallen. Er werden tevens geen outliers gedetecteerd met behulp van Cooks distances. Een samenvatting van de resultaten op alle gemeten variabelen is te vinden in Tabel 1.
Tabel 1
Beschrijvende Statistieken van de Deelnemers (N=56).
M SD Minimum Maximum Leeftijd 55.23 5.38 44 67 NLV geschat IQ 108.75 14.45 79 136 ADHD-RS 14.22 8.97 2 46 2-back + 3-back 40.61 12.85 15 64 BDI-II-NL 6.79 7.12 0 40 Visuospatieel werkgeheugen
Een multiple regressie analyse is uitgevoerd met de totaalscore op de ADHD-RS, leeftijd en de interactie van de totaalscore op de ADHD-RS en leeftijd als voorspellers van de
samengevoegde totaalscore van de 2-back en 3-back, zie Tabel 2. Er werd voldaan aan de assumpties van normaliteit, lineariteit, onafhankelijkheid van de errors, multicollineariteit en homoscedasticiteit. Het gehele model was niet significant, F (3,52) = 1.16, p = .336, en verklaarde 6.2% van de variantie in de totaalscores op de 2- en 3-back (R2 = .062). Daarnaast bleek uit de analyse dat in dit model de variabelen mate van ADHDsymptomen, t (52) = -0.42, p = .675, leeftijd, t (52) = -1.74, p = .089 en de interactie tussen de mate van ADHD-symptomen en leeftijd, t (52) = .67, p = .532, alle drie geen significante voorspeller waren voor de samengevoegde totaalscore op de 2-back en 3-back.
14 Om de data ook visueel te kunnen bekijken zijn de deelnemers in twee groepen
ingedeeld aan de hand van hun score op de ADHD-RS. Hiervoor is gebruik gemaakt van de koppeling van Goodman et al. (2010) tussen de score van de ADHD-RS en de levels van Global Impressions Severity. Goodman et al. gaan er hierbij van uit dat wanneer men hoger op de ADHD-RS scoort, men meer klinische disfunctie ervaart. De deelnemers van dit huidige onderzoek scoorden in de levels van geen klinische disfunctie (n = 31), milde tot matige klinische disfunctie (n = 23) en duidelijke klinische disfunctie (n = 2). Gezien de laatste groep echter maar uit twee deelnemers bestond, is ervoor gekozen om deze twee deelnemers samen te nemen met de groep milde tot matige klinische disfunctie. In Figuur 1 is te zien dat bij de ‘geen klinische disfuctie’ groep de totaalscore op de 2-back en 3-back taak af lijkt te nemen naarmate de leeftijd toeneemt. Bij de ‘milde tot duidelijke klinische disfuntie’ groep is te zien dat deze groep in de leeftijd tot ongeveer 55 jaar minder goed lijkt te scoren op 2-back en 3-back dan de ‘geen klinische disfunctie’ groep. De totaalscore op de 2-back en 3-back lijkt in tegenstelling tot de ‘geen klinische disfunctie’ groep bij deze groep enigszins gelijk te blijven over de leeftijden heen. Echter zijn, zoals hierboven genoemd, geen van deze effecten significant.
Tabel 2
Linear Model van Voorspellers voor de Totaalscore op de 2-back en 3-back B (95% CI) SE B β P Constante 40.92 (37.37, 44.47) 1.77 < .001 Leeftijd (gecentreerd) -0.59 (-1.26, 0.09) 0.34 -0.25 .089
15 Mate van ADHD (gecentreerd) -0.10 (-0.56, 0.36) 0.23 -0.07 .675 Leeftijd x Mate van ADHD 0.02 (-0.04, 0.09) 0.03 0.11 .503 Noot: R2 = .06 (p = .336)
Figuur 1. Illustratie van de Relatie tussen Leeftijd en de Totaalscore op de 2- en 3-back voor de Geen Klinische Disfunctie Groep (n = 31) en de Lichte tot Duidelijke Klinische Disfunctie Groep (n = 25).
16 Depressie
Aangezien er geen significant verband was tussen ADHD en de prestatie op de n-back taak, is de mediatie analyse niet uitgevoerd. In plaats hiervan is een bivariate correlatie uitgevoerd met de variabelen ADHD-RS en BDI-II-NL om vast te stellen in hoeverre in de huidige steekproef sprake is van samenhang tussen de mate van ADHD-symptomen en depressieve kenmerken. De ADHD-RS totaalscore correleerde significant met de BDI-II-NL totaalscore, r = .42, p = .001. Wanneer de data visueel wordt bekeken, zie Figuur 2, ziet men inderdaad dat naarmate de ADHD-RS totaalscore toeneemt, de BDI-II-NL totaalscore ook toeneemt. Daarnaast is te zien dat de data zich vooral aan het begin van beide assen gecentreerd.
Figuur 2. De relatie tussen de ADHD-RS totaalscore en de BDI-II-NL Totaalscore.
Discussie
In dit onderzoek is de samenhang tussen het aantal ADHD kenmerken en leeftijd met het visuospatieel werkgeheugen onderzocht. De mate van ADHD-symptomen, leeftijd en de interactie tussen de mate van ADHD-symptomen en leeftijd bleken geen significante
17 voorspellers te zijn van het visuospatieel werkgeheugen. Deelnemers met meer
ADHD-symptomen en/of een oudere leeftijd scoorden tegen de verwachtingen in niet lager op de 2-back en 3-2-back dan deelnemers met minder ADHD-symptomen en/of een jongere leeftijd. Er zijn in dit onderzoek dus geen hoofdeffecten van leeftijd en de mate van ADHD-symptomen gevonden en ook geen interactie-effect tussen de leeftijd en de mate van ADHD-symptomen. Verder bleek depressie geen mediator te zijn tussen de mate van ADHD-symptomen en het visuospatieel werkgeheugen. Wel bleek de mate van ADHD-symptomen significant te correleren met de mate van depressie.
Opmerkelijk is dat er in dit onderzoek geen relatie tussen leeftijd en het visuospatieel werkgeheugen is gevonden, aangezien dit een vrij constante bevinding is in het
verouderingsonderzoek (Borella, Carretti, & De Beni, 2008). Een mogelijke reden van het ontbreken van deze relatie kan zijn dat dit onderzoek een relatief intelligente groep ouderen heeft aangetrokken. Hoewel de originele scaffolding theorie van Park en Reuter-Lorenz (2009) niet op zichzelf kan verklaren waarom er hier geen relatie is gevonden tussen leeftijd en het visuospatieel werkgeheugen, wanneer dit bij andere verouderingsonderzoeken wel naar voren treedt, kan de door hen later erkende additieve hypothese van cognitieve reserve (Stern, 2009) wel uitkomst bieden (Reuter-Lorenz, & Park, 2010). Deze additieve hypothese stelt dat mensen met een hogere intelligentie later last krijgen van cognitieve veroudering dan mensen met een lagere intelligentie. De eerst genoemde groep zou namelijk een grotere cognitieve reserve hebben dan de laatstgenoemde groep door grotere efficiëntie van de hersenen tijdens het uitvoeren van taken. Gezien de meerderheid (66.1%) van de deelnemers in het huidig onderzoek een geschat IQ boven het populatiegemiddelde van 100 had en de steekproef tevens een relatief jonge groep ouderen betrof met een kleine spreiding in leeftijd, zou een mogelijke relatie tussen leeftijd en het visuospatieel werkgeheugen kunnen zijn gemaskeerd
18 door een grotere beschikking aan cognitieve reserves dan in de gemiddelde populatie
voorkomt.
De relatieve hoge intelligentie van de deelnemers in dit onderzoek samen met de daarbij geassocieerde grotere cognitieve reserves kan mogelijk niet alleen de afwezige relatie tussen het visuospatieel werkgeheugen en leeftijd verklaren, maar ook de afwezige relaties van het visuospatieel werkgeheugen met de mate van ADHD-symptomen en de interactie tussen de mate van ADHD-symptomen en leeftijd. Volgens Barnett, Salmond, Jones en Sahakian (2006) vertonen mensen met een hoog IQ minder cognitieve achteruitgang bij ontwikkeling van de neuro-psychiatrische stoornissen depressie, schizofrenie en bipolaire stoornis dan mensen met een laag IQ. Mogelijk is dit ook van toepassing bij ADHD. Hierdoor zouden mensen met zowel een hoge intelligentie als meer ADHD-symptomen nog steeds binnen normale waarden scoren op de visuospatiële werkgeheugentaak, doordat ze het beperkte cognitief functioneren, dat wordt geassocieerd met ADHD, kunnen compenseren met meer cognitieve reserves.
Een andere verklaring voor het niet kunnen reproduceren van de resultaten uit eerdere onderzoeken, waarbij ADHD gepaard ging met een verminderde prestatie op het visuospatieel werkgeheugen, is de keuze van de bewerkte n-back taak als maat voor het visuospatieel werkgeheugen. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat het objectief vaststellen van beperkingen in het executief functioneren, zoals het werkgeheugen, wordt bemoeilijkt door gebrekkige meeteigenschappen van de neuropsychologische testen. Zo voorspellen
subjectieve ADHD-klachten de beperkingen in het dagelijks leven beter dan de
neuropsychologische testen (Barkley & Murphy, 2010) en nemen de subjectieve ADHD-klachten juist met de leeftijd toe (Bramham et al., 2012). Daarnaast zijn er discrepanties tussen objectieve en subjectieve klachten bij ADHD, waarbij ADHD meer gerelateerd is aan subjectieve dan aan objectieve beperkingen (Fuermaier et al., 2015).
19 Wanneer om bovenstaande reden naar de psychometrische eigenschappen van de n-back taak werd gekeken, zijn er aantal kritiekpunten te noemen. Allereerst is de bewerkte versie van de n-back taak enkel eerder bij kinderen gebruikt (Van Leeuwen et. al., 2007) en is deze niet gevalideerd onder ouderen. Daarnaast blijkt de n-back taak niet erg betrouwbaar te zijn en alhoewel deze taak wel geschikt is voor wetenschappelijke onderzoek naar verschillen in ADHD groepen en geen ADHD groepen, is deze minder geschikt in het detecteren van interindividuele verschillen (Jaeggi, Buschkuehl, Perrig, & Meier, 2010). Mogelijk is, gezien de over het algemeen lage mate en de lage spreiding van ADHD-symptomen, de n-back taak daarom niet in staat om verschillen tussen de huidige deelnemers aan te tonen.
Verder bleek uit observaties dat enkele deelnemers verbale hulpstrategieën toepasten bij de taak door de cijfers op de corresponderende toetsen te onthouden. Door toepassing van deze strategie wordt er meer beroep gedaan op verbaal werkgeheugen dan op het visuospatieel werkgeheugen. Het is niet uit te sluiten dat meerder deelnemers dit mentaal hebben toegepast. De mogelijke beïnvloeding van verbale hulpstrategieën kan daarom bestaande relaties tussen de mate van ADHD-symptomen, leeftijd en het visuospatieel werkgeheugen hebben
gemaskeerd. Volgend onderzoek zou daarom allereest moeten valideren of de bewerkte n-back daadwerkelijk enkel het visuospatieel werkgeheugen meet. Ook zou er mogelijk in het vervolg gebruik kunnen worden gemaakt van een aparte knoppenkast zonder cijfers of letters om verbale hulpstrategieën tegen te gaan.
Eerdere onderzoeksresultaten waarin depressie in ieder geval deels de relatie tussen de mate van ADHD-symptomen en cognitie bij ouderen verklaarde (Das et al., 2014; Semeijn et al., 2015), konden in dit onderzoek niet worden bevestigd voor het deeldomein visuospatieel werkgeheugen. Wel bleek de mate van ADHD-symptomen te correleren met de mate van depressie. De mate van ADHD-symptomen was in de huidige steekproef echter relatief laag met maar 2 van 56 deelnemers die mogelijk een klinische beperking door de mate van
20 ADHD-symptomen vertoonden. Dit betekent dat op basis van huidig onderzoek men enkel kan concluderen dat in een populatie met een relatief lage mate van ADHD-symptomen, ADHD-symptomen gerelateerd zijn aan depressiekenmerken maar dat beide variabelen niet met beperkingen in het werkgeheugen geassocieerd zijn. Op basis van het huidige onderzoek is echter onduidelijk hoe dit zit voor de (sub)klinische populatie. Mogelijk zou een mediërend rol van depressie enkel worden gevonden bij een (sub)klinische ADHD populatie. Doordat de spreiding van beide variabelen relatief klein was en vooral gecentreerd is op het begin van de twee schalen, zou het kunnen zijn dat de huidige steekproef deelnemers met te lage waarden betrof van zowel de mate van ADHD als depressie om een effect te kunnen detecteren. Wellicht wordt er wel een indirect relatie tussen de mate van ADHD en het visuospatieel werkgeheugen via depressie gevonden wanneer er meer deelnemers met extremere waarden van de mate van ADHD-symptomen waren opgenomen. Vervolgonderzoek zal daarom vragen over de mogelijke mediërende rol van depressie verder dienen te onderzoeken.
Dit onderzoek heeft als eerste onderzoek gedaan naar de samenhang van de mate van ADHD-symptomen en leeftijd met het visuospatieel werkgeheugen. Hierbij is geen evidentie gevonden voor een relatie tussen deze factoren in een populatie van relatief jonge ouderen, gekenmerkt met een hoog-gemiddeld IQ en lage mate van ADHD-symptomen. Aangezien de huidige steekproef niet representatief is voor de algemene populatie ouderen, dient toekomstig onderzoek uit te wijzen of de bevindingen van dit onderzoek ook door te trekken zijn naar de algemene populatie ouderen. Er wordt voor vervolgonderzoek aangeraden om een
heterogenere populatie te onderzoeken waarin een grotere spreiding is van IQ en leeftijd. Mochten de bevindingen door te trekken zijn naar de algemene populatie, dan is dit een belangrijke geruststelling voor mensen die enige mate van ADHD-symptomen vertonen maar daarbij geen subklinische beperkingen hebben. De ADHD-symptomen die ze in enige mate vertonen hebben bij deze groep dan geen invloed op de leeftijdsgerelateerde afname van het
21 werkgeheugen. Verder is het belangrijk om onderzoek te verrichten onder ouderen met een (sub)klinisch beeld van ADHD, aangezien deze groep op basis van de gestelde hypothese met betrekking tot cognitieve reserves mogelijk het meeste last kunnen ervaren in het dagelijks leven door een snellere leeftijdsgerelateerde achteruitgang in het werkgeheugen.
Met dit onderzoek is een stap in de goede richting gedaan. Toekomstig onderzoek kan vast stellen of ouderen met een subklinische en/of klinische mate van ADHD-symptomen een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van een snellere, leeftijdsgerelateerde cognitieve achteruitgang en in welke domeinen dit voornamelijk naar voren komt. Wanneer dit
duidelijker is, kan zo indien nodig betere hulp aan deze groep ouderen worden aangeboden. Zo zou, in het geval van een snellere, leeftijdsgerelateerde achteruitgang in het werkgeheugen, het aanbieden van werkgeheugentrainingen, zoals bestudeerd bij kinderen met ADHD
(Holmes et al., 2010) en gezonde ouderen (Borella, Carretti, Riboldi, & De Beni, 2010), mogelijk ook bij ouderen met een hoge mate van ADHD-symptomen een uitkomst zijn in het verbeteren van het werkgeheugen en hiermee de klachten in het dagelijks leven kunnen verminderen.
22 Literatuurlijst
Alderson, R. M., Kasper, L. J., Hudec, K. L., & Patros, C. H. (2013).
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and working memory in adults: a meta-analytic review. Neuropsychology, 27, 287.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Balint, S., Czobor, P., Komlosi, S., Meszaros, A., Simon, V., & Bitter, I. (2009). Attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD): gender-and age-related differences in neurocognition. Psychological medicine, 39, 1337-1345.
Baddeley, A. (2012). Working memory: Theories, models, and controversies. Annual Review of Psychology, 63, 1-29.
Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (2010). Impairment in occupational functioning and adult ADHD: the predictive utility of executive function (EF) ratings versus EF
tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 25, 157-173.
Barnett, J. H., Salmond, C. H., Jones, P. B., & Sahakian, B. J. (2006). Cognitive reserve in neuropsychiatry. Psychological medicine, 36(08), 1053-1064.
Boonstra, A. M., Oosterlaan, J., Sergeant, J. A., & Buitelaar, J. K. (2005). Executive functioning in adult ADHD: a meta-analytic review. Psychological medicine, 35, 1097-1108.
Borella, E., Carretti, B., & De Beni, R. (2008). Working memory and inhibition across the adult life-span. Acta psychologica, 128, 33-44.
Borella, E., Carretti, B., Riboldi, F., & De Beni, R. (2010). Working memory training in older adults: evidence of transfer and maintenance effects. Psychology and aging, 25, 767-778.
23 Bramham, J., Murphy, D. G. M., Xenitidis, K., Asherson, P., Hopkin, G., & Young, S.
(2012). Adults with attention deficit hyperactivity disorder: an investigation of age-related differences in behavioural symptoms, neuropsychological function and co-morbidity. Psychological medicine, 42, 2225-2234.
Das, D., Cherbuin, N., Easteal, S., & Anstey, K. J. (2014). Attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and cognitive abilities in the late-life cohort of the PATH through life study. PloS one, 9, e86552.
Does, A. J. W., van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de beck depression inventory.
DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., & Reid, R. (1998). ADHD Rating Scale-IV. Checklists, norms and clinical interpretation. New York: Guilford Press.
Elliott, E. M., Cherry, K. E., Brown, J. S., Smitherman, E. A., Jazwinski, S. M., Yu, Q., & Volaufova, J. (2011). Working memory in the oldest-old: evidence from output serial position curves. Memory & cognition, 39, 1423-1434.
Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies.Psychological medicine, 36, 159-165.
Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.-G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, 1149-1160.
Fayyad, J., Graaf, R., de, Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., Girolamo, G., de., Haro, J. M., Karam, E. G., Lara, C., Lépine, J. P., Ormel, J.,
Posada-Villa, J., & Zaslavsky, A. M. (2007). Cross–national prevalence and correlates of adult attention–deficit hyperactivity disorder. The British Journal of
24 Field, A. (2009) Discovering statistics using SPSS (4th Ed.). Thousand Oaks: Sage
Publications.
Fiske, A., Wetherell, J. L., & Gatz, M. (2009). Depression in older adults. Annual review of clinical psychology, 5, 363-389.
Fuermaier, A., Tucha, L., Koerts, J., Aschenbrenner, S., Kaunzinger, I., Hauser, J., Weisbrod, M., Lange, K. W., & Tucha, O. (2015). Cognitive impairment in adult ADHD— Perspective matters!. Neuropsychology, 29, 45-58.
Goodman, D., Faraone, S. V., Adler, L. A., Dirks, B., Hamdani, M., & Weisler, R. (2010). Interpreting ADHD rating scale scores: linking ADHD rating scale scores and CGI levels in two randomized controlled trials of lisdexamfetamine dimesylate in ADHD. Primary Psychiatry, 17, 44-52.
Hervey, A. S., Epstein, J. N., & Curry, J. F. (2004). Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology, 18, 485. Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Dunning, D. L., Hilton, K. A., & Elliott, J. G. (2010).
Working memory deficits can be overcome: Impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, 24(6), 827-836.
Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Perrig, W. J., & Meier, B. (2010). The concurrent validity of the N-back task as a working memory measure. Memory, 18, 394-412.
Kempen, G. I., Brilman, E. I., & Ormel, J. (1995). The Mini Mental Status Examination. Normative data and a comparison of a 12-item and 20-item version in a sample survey of community-based elderly. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 26, 163-172. Kok, R. M., & Verhey, F. R. J. (2002). Gestandaardiseerde MMSE. Zeist: Altrecht GGZ.
25 Leeuwen, M., van, Berg, S. M., van den, Hoekstra, R. A., & Boomsma, D. I. (2007).
Endophenotypes for intelligence in children and adolescents. Intelligence, 35, 369-380.
Marcus, D. K., Norris, A. L., & Coccaro, E. F. (2012). The latent structure of attention deficit/hyperactivity disorder in an adult sample. Journal of psychiatric research, 46, 782-789.
Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 377-384.
Michielsen, M., Semeijn, E., Comijs, H. C., van de Ven, P., Beekman, A. T., Deeg, D. J., & Kooij, J. S. (2012). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. The British Journal of Psychiatry, 201, 298-305.
Mostert, J. C., Onnink, A. M. H., Klein, M., Dammers, J., Harneit, A., Schulten, T., & Franke, B. (2015). Cognitive heterogeneity in adult attention deficit/hyperactivity disorder: A systematic analysis of neuropsychological measurements. European
Neuropsychopharmacology, 25, 2062-2074.
Park, D. C., & Reuter-Lorenz, P. (2009). The adaptive brain: aging and neurocognitive scaffolding. Annual review of psychology, 60, 173.
Rajah, M. N., & D'Esposito, M. (2005). Region-specific changes in prefrontal function with age: a review of PET and fMRI studies on working and episodic memory. Brain, 128, 1964-1983.
Reuter-Lorenz, P. A., & Park, D. C. (2010). Human neuroscience and the aging mind: a new look at old problems. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, gbq035.
26 Reuter-Lorenz, P. A., Jonides, J., Smith, E. E., Hartley, A., Miller, A., Marshuetz, C., &
Koeppe, R. A. (2000). Age differences in the frontal lateralization of verbal and spatial working memory revealed by PET. Journal of cognitive neuroscience, 12, 174-187. Schmand, B., Lindeboom, J., & Van Harskamp, F. (1992). NLV: Nederlandse leestest voor
volwassenen: handleiding. Swets & Zeitlinger.
Seidman, L. J. (2006). Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clinical psychology review, 26, 466-485.
Semeijn, E. J., Korten, N. C. M., Comijs, H. C., Michielsen, M., Deeg, D. J. H., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2015). No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Psychogeriatrics, 27, 1467-1476.
Spencer, T. J., Biederman, J., & Mick, E. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. Journal of pediatric
psychology, 32, 631-642.
Stern, Y. (2009). Cognitive reserve. Neuropsychologia, 47, 2015-2028.
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological psychiatry, 57, 1336-1346.
