Een Ervaring Rijker?
De Samenhang Tussen Werkervaring van de Hulpverlener en de Therapeutische Alliantie in Multi-Probleemgezinnen
Sterre L. van den Berg (11401273) Universiteit van Amsterdam
Begeleiders: Prof. dr. R. G. Fukkink, en M. Welmers-van de Poll Tweede beoordelaar: dr. P. J. Hoffenaar
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen 29-06-2018
Abstract
The relationship between therapist and client, the therapeutic alliance, is effective in all forms of therapy. This study investigated the relationship between the work experience of the therapist and the therapeutic alliance. Multi-problem families were recorded during two sessions of intensive ambulatory family treatment (Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling) at different intervals using a video-camera. The involved clients (N = 130) and therapists (N = 40) filled out the Work Alliance Inventory (Dutch version). Trained observers analyzed video-recordings using the System for Observing Family Therapy Alliances Observer Version (Dutch version). In context of the therapeutic alliance, the rating by client and therapist on the therapeutic goals showed a significant correlation with the work experience of the therapist. No correlation was found in the observed contribution of the therapist to the therapeutic alliance. We discuss these results in the context of multi-problem families, for whom it is important to agree upon the therapeutic goals to give these families the best opportunity for a successful treatment.
Keywords: Work alliance inventory (WAI, WAV), System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA), work experience, multi-problem families, intensive ambulatory family treatment
The Relationship Between Work Experience of the Therapist and the Therapeutic Alliance in Multi-Problem Families
Elke ouder wenst voor zijn of haar kind de meest optimale ontwikkeling. Echter, dat is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Wanneer een gezin ondersteuning nodig heeft bij de ontwikkeling van het kind, is een grote kans dat het met jeugdzorg te maken krijgt. Om effectief te werken in de jeugdzorg, kan gebruik worden gemaakt van de goed onderbouwde en effectieve methodieken en interventies, te vinden in de Databank Effectieve
Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut (Nederlands Jeugdinstituut, z.j.). De vraag is of de specifieke kenmerken van deze methodieken in de praktijk wel bijdragen aan het behandelsucces van kinderen en jongeren (van Yperen, van der Steege, Addink, &
Boendermaker, 2010). Zo beschrijven Lambert en Barley (2001) dat gevonden effecten op de behandeluitkomst van cliënten als volgt te verklaren zijn: 40 procent is te verklaren door factoren die niet gerelateerd zijn aan de behandeling, 30 procent is te verklaren door algemene factoren (niet specifiek aan de behandeling), 15 procent is te verklaren door het placebo-effect en slechts 15 procent is te verklaren door de techniek in de specifieke behandeling. De
algemene factoren bepalen dus een groot gedeelte van de behandeluitkomst voor een cliënt. Algemene factoren kunnen pas optimaal worden benut, wanneer duidelijk is welke factoren werkzaam zijn, waarom zij werkzaam zijn, en wat deze werkzaamheid beïnvloedt. Een algemene werkzame factor is bijvoorbeeld de samenwerkingsrelatie tussen de cliënt en de hulpverlener (Yperen et al., 2010), ook wel de therapeutische alliantie genoemd (Bordin, 1979).
Het concept ‘therapeutische alliantie’ is in 1979 beschreven door Bordin aan de hand van drie dimensies, namelijk doel, band en taak. Daarbij wordt het doel omschreven als de overeenstemming tussen hulpverlener en cliënt over de therapeutische doelen. De band wordt omschreven als het vormen van een vertrouwensband tussen hulpverlener en cliënt. De taak
wordt omschreven als de samenwerking en overeenstemming van taken binnen de
therapeutische sessies (Bordin, 1979). Omdat in gezinstherapie meerdere cliënten betrokken zijn, zijn naast de drie dimensies van Bordin (1979) ook andere dimensies van belang (Friedlander & Tuason, 2000; Friedlander et al., 2006). Zo speelt ook de gezamenlijk
overeenstemming tussen de gezinsleden een rol en moet een gezinslid zich veilig voelen in de therapeutische gezinssetting (verder genoemd het therapeutisch systeem) om open over problemen te kunnen praten (Christensen, Russell, Miller, & Peterson, 1998; Friedlander et al., 2006). De dimensies (doel, taak en band) en de in gezinstherapie extra dimensies
gezamenlijke doelperceptie en veiligheid, spelen zowel een rol bij de hulpverlener als bij de cliënt. Beiden hebben een ervaring en kunnen gedrag laten zien dat bevorderend is voor de therapeutische alliantie. Daarbij is het de taak van de hulpverlener om bij te dragen aan een optimale therapeutische alliantie met de cliënt. Een recent ontwikkeld instrument, de System for Observing Family Therapy Alliances Observer Version (SOFTA-o), is gericht op het meten van de dimensies in gezinstherapie. De SOFTA-o meet zowel de bijdrage van de hulpverlener als het gedrag van de cliënt ten aanzien van de therapeutische alliantie.
Een hogere beoordeling van de therapeutische alliantie blijkt samen te hangen met een succesvollere behandeluitkomst (Bachler et al., 2016; McLeod, 2011; Welmers-van de Poll et al., 2018). Een interventie voor familiebehandelingen liet bijvoorbeeld significant meer afname in psychopathologische symptomen zien wanneer een betere samenwerking was tussen hulpverlener en cliënt (Bachler et al., 2016). De therapeutische alliantie is met name voorspellend voor de behandeluitkomst op het moment dat er goede overeenstemming is over de behandeldoelen tussen cliënt en hulpverlener (Bachler et al., 2016). Daarnaast blijken cliënten die de therapeutische alliantie lager beoordelen, eerder te stoppen met de behandeling (Sharf, Primavera, & Diener, 2010). Voor een succesvolle behandeling is een goede
alliantie is, is afhankelijk van de soort informant (of het bijvoorbeeld om een ouder of een kind gaat) (McLeod, 2011). Ook hangt de beoordeling van de therapeutische alliantie af van het meetmoment. Daarbij geldt dat hoe later in de behandeling de beoordeling wordt gegeven, hoe hoger de beoordeling van de alliantie zal zijn (McLeod, 2011).
De werkervaring van de hulpverlener is een belangrijke voorspeller voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Klaassen, Den Hartog, & Kooiman, 2014; Mallinckrodt & Nelson, 1991). Over het algemeen wordt gevonden dat de therapeutische alliantie in de behandeling van een meer ervaren hulpverlener hoger wordt beoordeeld dan de therapeutische alliantie in de behandeling van een minder ervaren hulpverlener (Friedlander, Escurdero, Heatherington, Diamond, & Hilsenroth, 2011; Mallinckrodt & Nelson, 1991; Rayktek, McCrady, Epstein, & Hirsch, 1999). Echter, hier blijkt geen consensus over te zijn. Zo blijkt aan de ene kant dat hulpverleners met meer ervaring (7-10 jaar) gemiddeld hoger worden beoordeeld op therapeutische alliantie dan hulpverleners met minder ervaring (5-6 jaar en 1-4 jaar) (Rayktek et al., 1999). Maar aan de andere kant is gevonden dat hulpverleners met meer (15 jaar) en minder (4 jaar) werkervaring dezelfde beoordeling krijgt op de therapeutische alliantie (Klaassen et al., 2014). Mogelijk zijn de gevonden verschillen in de literatuur te verklaren door de verschillende
therapievormen. Daarbij zou het voor minder ervaren hulpverleners moeilijker kunnen zijn om een goede balans te vinden in de therapeutische alliantie tussen de verschillende
gezinsleden, met elk hun eigen rol en belang binnen een gezinstherapie (Flicker et al., 2011). Bij individuele therapieën is dat niet nodig, wat familietherapie uniek maakt. Een
hulpverlener zal in gezinstherapie een samenwerking met alle gezinsleden moeten aangaan, terwijl in een individuele therapie de hulpverlener dat maar met één persoon hoeft te doen.
Naast de unieke kenmerken van familietherapie, spelen in multi-probleemgezinnen meerdere problemen. Daardoor is het mogelijk nog moeilijker voor een hulpverlener om in
multi-probleemgezinnen een goede therapeutische alliantie te ontwikkelen. Voor een goede therapeutische alliantie wordt mogelijk een extra beroep gedaan op de werkervaring van de hulpverlener. Als we meer weten over het belang van werkervaring in
multi-probleemgezinnen kan daarmee de kans op behandelsucces vergroot worden. Juist voor deze gezinnen, die vaak negatieve ervaringen hebben met de al eerder gevolgde
hulpverleningstrajecten, is het van belang om de beste begeleiding in te zetten met een goede therapeutische alliantie. Want ook voor multi-probleemgezinnen is het behandelsucces gerelateerd aan de therapeutische alliantie (Bachler et al., 2016).
Het speciaal ontwikkelde instrument om therapeutische alliantie te observeren in gezinstherapie, de SOFTA-o, is nog niet onderzocht in Nederland. De huidige studie zal een bijdrage leveren aan de wetenschap, door de Nederlandse vertaling van de SOFTA-o te vergelijken met het meer gebruikte instrument de werkalliantie vragenlijst (WAV). Daarnaast blijkt dat de bijdrage van de hulpverlener nog niet eerder onderzocht is in de context van de werkervaring van de hulpverlener. Als we weten wat hulpverleners met meer ervaring anders laten zien dan hulpverleners met minder ervaring, verdient dat aandacht in het
opleidingstraject van de hulpverleners.
In de huidige studie wordt onderzocht of werkervaring van de hulpverlener samenhangt met de beoordeling en de observatie van de therapeutische alliantie in gezinstherapie. Daarom wordt in het huidige onderzoek gekeken naar de vraag: “Wat is het verschil tussen de
behandeling van een ervaren hulpverlener en de behandeling van een minder ervaren hulpverlener in de therapeutische alliantie?” Om deze vraag te beantwoorden worden de volgende deelvragen onderzocht:
1. Wat is de relatie tussen de geobserveerde bijdrage aan de therapeutische alliantie van de hulpverlener en de beoordeling van de therapeutische alliantie door de cliënt en de hulpverlener?
2. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de beoordeling van de therapeutische alliantie door cliënt en hulpverlener?
3. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de geobserveerde therapeutische alliantie bij de cliënt?
4. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de geobserveerde bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie?
Vanuit theorievorming met kennis uit de literatuur wordt in de huidige studie verwacht dat werkervaring een positieve samenhang heeft met de beoordeling op de therapeutische alliantie. De deelvragen zijn exploratief onderzocht. Omdat de informant en het meetmoment invloed hebben op de hoogte van de beoordeling van de therapeutische alliantie, worden deze variabelen in de huidige studie meegenomen. Het onderzoek is uitgevoerd bij 51 multi-probleemgezinnen (N= 130) tijdens behandeling door hulpverleners (N= 30) met Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG). Data voor het huidige onderzoek zijn verzameld door middel van observaties, vragenlijsten en dossieranalyses.
Methode
De huidige studie is een deelstudie van het lopende promotieonderzoek ‘Alliantie in Beeld’ van Marianne Welmers-van de Poll, aan de Universiteit van Amsterdam. ‘Alliantie in beeld’ richt zich op de relatie tussen therapeutische alliantie en de behandelingsuitkomsten van IAG in multi-probleemgezinnen. Het huidig deelonderzoek richt zich op de ervaren en geobserveerde alliantie en de samenhang daarvan met de werkervaring van de hulpverlener in multi-probleemgezinnen.
Participanten
Vanuit de organisaties Vitree en Trias, die IAG bieden in Flevoland en Overijssel, zijn vijf teams van hulpverleners ingezet voor het benaderen van gezinnen voor deelname aan dit onderzoek. Gezinnen zijn benaderd op het moment dat zij in aanmerking kwamen voor IAG
door de meervoudige complexe problematiek die in het gezin speelde. Alle gezinnen van de deelnemende teams zijn bij het startgesprek of het 2e gesprek van de IAG geïnformeerd over het onderzoek door middel van een informatiebrief, tenzij de gezinshulpverlener had
aangegeven niet mee te willen doen, sprake was van kortdurende crisishulp of hulp werd gegeven in het kader van een melding bij Veilig Thuis. In de brief stond informatie over de inhoud en het doel van het onderzoek. Geïnteresseerde gezinnen werden uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. In totaal zijn 340 gezinnen benaderd, waarvan 59 gezinnen hebben ingestemd met deelname aan video-observatie. In het huidige onderzoek is alleen de data meegenomen wanneer de werkervaring van de hulpverlener bekend was. De
werkervaring van de hulpverlener was bekend voor 51 gezinnen.
Hulpverleners zijn op basis van de mediaan van negen jaar werkervaring ingedeeld in de meer of minder ervaren groep (range= 19). Hulpverleners met minder dan negen jaar werkervaring in de ambulante gezinshulpverlening zijn in de groep met minder werkervaring ingedeeld. Hulpverleners met negen of meer jaar werkervaring in de ambulante
gezinshulpverlening zijn in de groep met meer werkervaring ingedeeld. In Tabel 1.1 staat per groep hulpverleners (meer of minder werkervaring) achtergrondinformatie over de cliënten die mee hebben gedaan aan het huidige onderzoek. In Tabel 1.2 staat per groep hulpverleners (meer of minder werkervaring) achtergrondinformatie over de hulpverleners die mee hebben gedaan aan het huidige onderzoek. Opvallend is dat meer jongens (36) dan meisjes (16) en meer moeders (50) dan vaders (27) participeerden in het huidige onderzoek (Tabel 1.1). Hulpverleners met minder ervaring hadden gemiddeld 4.95 (SD= 2.70) jaar ervaring in de ambulante gezinshulpverlening en hulpverleners met meer ervaring hadden gemiddeld 11.69 (SD= 2.53) jaar ervaring in de ambulante gezinshulpverlening (Tabel 1.2).
Bij de gezinnen die instemden om mee te doen aan de video-observatie, is twee keer een therapeutische sessie opgenomen: tijdens de startfase van IAG (T1) en rond de acht weken na de eerste meting (T2). Na de therapeutische sessie is aan alle aanwezige deelnemers
gevraagd om een vragenlijst in te vullen, namelijk de WAV. De vragenlijsten zijn onafhankelijk van elkaar en anoniem afgenomen door een onderzoeker. Ook heeft de hulpverlener voor elke aanwezige cliënt de WAV ingevuld. Daarnaast is een dossieranalyse gedaan, waaruit achtergrondinformatie van de gezinnen is verkregen, zoals de leeftijd van het aangemelde kind en de geformuleerde start-doelen. Ten slotte is een persoonlijkheidstest bij de hulpverleners gedaan waarin ook informatie over de opleidingen en de werkervaring van de hulpverlener zijn uitgevraagd.
Video-opnames van de therapeutische sessies bij de multi-probleemgezinnen zijn door onafhankelijke observatoren bekeken en gecodeerd. Voorafgaand aan de observaties hebben de onafhankelijke observatoren een training gekregen van de hoofdonderzoeker Welmers-van de Poll voor het gebruik van het observatie-instrument. In de training is theorie over de SOFTA-o-NL behandeld en geoefend door middel van het coderen van trainingsmateriaal. Vervolgens zijn tien therapeutische sessies gecodeerd door de observatoren en vergeleken met een gouden standaard. Een team van drie observatoren heeft de zichtbare bijdragen van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie gecodeerd. Tegelijkertijd heeft een tweede team van drie observatoren het gedrag met betrekking tot de therapeutische alliantie per
deelnemende cliënt gecodeerd. Oplossingen voor vragen rondom het coderen werden om de twee weken besproken tussen de observatoren en de onderzoeker Welmers- van de Poll.
Instrumenten
De Werkalliantie Vragenlijst (WAV). De WAV is een vertaling van de Engelse work alliance inventory – short form (WAI-s) (Busseri & Tyler, 2003). Met de score op deze vragenlijst is in het huidige onderzoek de beoordeling van de therapeutische alliantie gemeten
bij de cliënt en de hulpverlener. De vragenlijst is individueel ingevuld en bestaat uit 12 vragen die gescoord kunnen worden op een 5-punts schaal van 0 (nooit) tot 5 (altijd). De vragenlijst is ingevuld door de hulpverlener voor elke aanwezige cliënt, door de ouders en door de jeugdige die aanwezig waren bij de sessies. Een voorbeeldvraag is: “Ik twijfel over datgene dat we proberen te bereiken in de hulpverlening” en “Ik vind dat het gezin en ik op de goede manier aan de problemen in het gezin werken”. Uit de WAV is een totaalscore en een subschaalscore voor band, taak en doel worden berekend.
De WAI-s is speciaal voor het langlopende onderzoek van Welmers-van de Poll vertaald naar de WAV. De betrouwbaarheid van de WAV is daarom nog niet bekend. Wel is de WAV nauwkeurig vertaald door verschillende vertalers. Verschillen in vertaling zijn besproken tot consensus bereikt was en vervolgens is de lijst terugvertaald naar het Engels. Vervolgens is de terug vertaling vergeleken met de originele vragenlijst. Verschillen tussen de terugvertaalde en originele vragenlijst zijn bediscussieerd en waar nodig aangepast. De
betrouwbaarheid van deze vragenlijst bleek goed (Hanson, Curry & Bandalos, 2002). De interne consistentie van de WAV in de huidige studie bleek voldoende (WAV- T1-cliënt Cronbach’s α= .777, WAV- T1-hulpverlener Cronbach’s α= .654, WAV- T2-cliënt Cronbach’s α= .720, WAV- T2-hulpverlener Cronbach’s α= .756) (Ellis, 2013).
System for Observing Family Therapy Alliances Observer Version (Nederlandse Versie) (SOFTA-o-NL). De SOFTA-o-NL is een observatielijst om de alliantie bij de cliënt
en de bijdrage aan de alliantie van de hulpverlener te observeren (Friedlander et al., 2006). De SOFTA-o-NL onderscheidt vier subschalen, namelijk betrokkenheid in het therapeutisch systeem (verder betrokkenheid genoemd), emotionele band, veiligheid in het therapeutische systeem (verder veiligheid genoemd) en gezamenlijke doelperceptie. Elke subschaal bestaat uit meerdere gedragsitems waarbij een verschillende versie van deze items bestaat voor de cliënt en de hulpverlener. Een voorbeeld van een gedragsitem van de subschaal betrokkenheid
uit de cliëntversie is: “Cliënt geeft aan het eens te zijn met de doelen of werkwijze van de therapie”. Uit de hulpverlenersversie is een voorbeeld: “Therapeut vraagt wat zij willen bespreken in de sessie”. De subschalen zijn beoordeeld op een 7-punts Likertschaal van -3 (zeer problematisch) tot +3 (zeer sterk) met in het midden een nulpunt. De totaalscore is gebaseerd op de frequentie en de sterkte van het geobserveerde gedrag op de subschaal. Een negatieve score is gegeven wanneer de cliënt of hulpverleners een hogere frequentie of zwaarte van gedrag heeft laten zien op de negatieve items, een nul-score is een neutrale-score en een positieve score betekent dat de cliënt of hulpverlener meer of sterker gedrag heeft laten zien op de positieve items.
De originele versie van de SOFTA is voor de studie van Welmers-van de Poll vertaald naar het Nederlands, waardoor nog geen betrouwbaarheid bekend is van deze versie. De vertaling is nauwkeurig uitgevoerd door drie verschillende vertalers, onafhankelijk van elkaar. Verschillen in de vertaling zijn besproken tot een consensus werd gevonden. Vervolgens is de vertaalde versie terugvertaald naar de originele taal door twee talige (Engels en Nederlands) masterstudenten werkzaam bij Bilangual. Verschillen tussen de terugvertaalde versie en de originele versie zijn besproken in vertaalteams tot een consensus was bereikt. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Engelse-versie en de Spaanse-versie van de SOFTA blijken goed te zijn (Friedlander et al., 2006). Daarnaast worden correlaties gevonden tussen verschillende schalen van de WAI-s, die zoals hierboven besproken de beoordeling van de therapeutische alliantie meet. De interne consistentie van de SOFTA-o-NL in de huidige studie bleek voldoende (SOFTA-o-NL Cronbach’s α= .802, voor de SOFTA-o-NL(cliënt) Cronbach’s α= .683, voor de SOFTA-o-NL(hulpverlener) Cronbach’s α= .681) (Ellis, 2013).
Voor deze studie is een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC-score) berekend voor de totaalscore, per subschaal en voor het aantal positieve en negatieve items (Tabel 1.3). Uit de berekening bleken alleen het aantal positieve items, de totaalscore (gemiddelde
schaalscores) en een combinatie van betrokkenheid en emotionele band (individuele SOFTA-score) betrouwbaar. De bijdrage van de hulpverlener is bekeken door middel van het aantal coderingen op de positieve items van de SOFTA-hulpverlenersversie. De geobserveerde alliantie is bekeken door middel van de totaalscore en de individuele SOFTA-score op de SOFTA-cliëntversie.
Analyse
Om de eerste onderzoeksvraag te beantwoorden is een correlatieanalyse gedaan met de totaalscores van de WAV-cliënt en WAV-hulpverlener op de dimensies doel, taak en band en de positieve items op de SOFTA-hulpverlener voor de dimensies betrokkenheid, emotionele band, veiligheid en gezamenlijke doelperceptie. Ook is een totaalscore van de WAV-cliënt en WAV-hulpverlener meegenomen. Daarnaast is de samenhang tussen de positieve items op de SOFTA-hulpverlener en een opgetelde score van de WAV van de dimensie doel en taak (WAV-doel/taak) meegenomen. Deze correlatieanalyse is herhaald voor alleen minder ervaren hulpverleners en alleen meer ervaren hulpverleners.
Het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag is gedaan met een dubbele repeated measures ANOVA. Als between-subject factor is hierin de werkervaring van de hulpverlener meegenomen, waarbij de groep verdeeld is in meer ervaren hulpverleners en minder ervaren hulpverleners op basis van de mediaan (mediaan= 9, range= 19). Als within-subject factor is de persoon (hulpverlener/cliënt) meegenomen. De afhankelijke variabelen zijn de totaalscores van de WAV op de dimensie doel, taak en band. Er is gecontroleerd voor het aantal gezinsleden van ouder dan acht jaar dat aanwezig was bij de behandeling.
Daarnaast is gecontroleerd voor het soort informant (ouder/kind). De toets is gedaan voor data verkregen in de startfase van de behandeling (T1) en herhaald voor de tweede meting, rond de acht weken na de eerste meting (T2). Voor gevonden verschillen van werkervaring op T1 en T2 is een univariate ANOVA uitgevoerd met uitval op T2 als between-subject factor
(gedefinieerd als wel/niet) en de verschilvariabelen op T1 als afhankelijke variabele.
De derde onderzoeksvraag is getoetst met een MANOVA. Als between-subject factor is de werkervaring van de hulpverlener (meer ervaren/ minder ervaren) meegenomen. De afhankelijke variabelen voor deze analyse zijn de totaalscore van de SOFTA-cliëntversie en de individuele SOFTA-score van de SOFTA-cliëntversie. Er is gecontroleerd voor het aantal gezinsleden van ouder dan acht jaar dat aanwezig was bij de sessie en ouder. Daarnaast is gecontroleerd voor het soort informant (ouder/kind).
De vierde onderzoeksvraag is getoetst met een MANOVA. Als between-subject factor is de werkervaring van de hulpverlener (meer ervaren/ minder ervaren) meegenomen. De afhankelijke variabelen voor deze analyse zijn de positieve itemscore van de SOFTA-hulpverlenersversie op de dimensie betrokkenheid, emotionele band, veiligheid en
gezamenlijke doelperceptie Er is gecontroleerd voor het aantal gezinsleden van ouder dan acht jaar dat aanwezig was bij de sessie. Daarnaast is gecontroleerd voor het soort informant (ouder/kind). Dat is ook gedaan voor de individuele en gemiddelde schaalscores voor de hulpverlenersversie van de SOFTA-o-NL.
De data is ingevoerd en verwerkt met het programma SPSS (versie 24).
Resultaten
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag “Wat is het verschil tussen de behandeling van een ervaren hulpverlener en de behandeling van een minder ervaren hulpverlener in de therapeutische alliantie?” werd data verzameld met het
observatie-instrument SOFTA-o-NL en met de WAV. De data werd verzameld over de cliënt en over de hulpverlener. De gemiddelden van de gebruikte variabelen in de deelvragen staan
Deelvraag 1. Wat is de relatie tussen de geobserveerde bijdrage aan de therapeutische
alliantie van de hulpverlener en de beoordeling van de therapeutische alliantie door de cliënt en de hulpverlener?
Met een correlatieanalyse werd de samenhang bekeken tussen de beoordeling van de therapeutische alliantie door de cliënt en de hulpverlener en de geobserveerde bijdragen van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie (Tabel 2.2). Bij de eerste meting (T1) werd gevonden dat de positieve bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie een significante samenhang heeft op de dimensie veiligheid met de beoordeling van de cliënt over de therapeutische alliantie op de dimensie doel. Deze samenhang was zwak. Daarnaast werd een zwakke significante correlatie gevonden voor de bijdrage van de hulpverlener op
veiligheid en de beoordeling van de hulpverlener van de therapeutische alliantie op de dimensie doel. Als laatste werd een significante, gemiddelde correlatie gevonden voor de bijdrage van de hulpverlener en de beoordeling van de hulpverlener van de therapeutische alliantie op de dimensie band. Hoe hoger de geobserveerde bijdrage van de hulpverlener op de dimensie veiligheid, des te lager de beoordeling van de cliënt op de dimensie doel en van hulpverlener op de dimensie doel en band. Op de overige dimensies werd geen statistisch significante correlatie gevonden tussen de bijdrage van de hulpverlener en de beoordeelde alliantie door de hulpverlener of de cliënt op T1.
In de data van de tweede meting (T2) werd met de correlatieanalyse een significante samenhang gevonden tussen de bijdrage van de hulpverlener op de dimensie gezamenlijke doelperceptie en de beoordeelde alliantie door de hulpverlener op de dimensie doel en de combinatie taak-band. Dat wil zeggen dat wanneer de hulpverlener meer gedrag laat zien dat bijdraagt aan de gezamenlijke doelperceptie bij de cliënten, de hulpverlener de
overeenstemming van therapeutische doelen hoger beoordeelt. Daarnaast bleek de
gezamenlijke doelperceptie.
In Tabel 2.3 staan de uitkomsten van de correlatieanalyses voor de minder ervaren hulpverlener en voor de meer ervaren hulpverlener. In de correlatieanalyses voor de minder ervaren hulpverlener werd alleen een significante samenhang gevonden voor beoordelingen van de hulpverlener. Zo werd gevonden dat een geobserveerde bijdrage van de hulpverlener aan de gezamenlijke doelperceptie negatief samenhangt met de beoordeling van de
hulpverlener op taak en gecombineerde dimensie taak-band. Ook werd een negatieve samenhang gevonden tussen de bijdrage van de hulpverlener aan de betrokkenheid van de cliënt en de beoordeling van de hulpverlener op de dimensie band, zij het alleen op T1 en niet op T2.
Voor de meer ervaren hulpverlener werden meer significante correlaties gevonden tussen de beoordeling van de therapeutische alliantie en de geobserveerde bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie, dan bij de minder ervaren hulpverlener. Een opvallende samenhang bij de meer ervaren hulpverlener is de negatieve samenhang tussen de bijdrage van de hulpverlener aan de veiligheid in het therapeutisch systeem en de beoordeling van de hulpverlener op de dimensies doel en band op T1 en taak, doel en band op T2. Dus hoe meer de hulpverlener bijdraagt aan de veiligheid in het therapeutisch systeem, des te lager de hulpverlener de therapeutische alliantie beoordeelt. Daarnaast valt op aan de gevonden significante samenhang voor de bijdragen van de meer ervaren hulpverlener dat deze
samenhang vooral met de beoordeling van de hulpverlener zelf is. De enige beoordeling van de cliënt die samenhangt met de bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie is een positieve en gemiddelde samenhang op de dimensie taak en de gecombineerde
dimensie taak-band. Deze samenhang laat zien dat meer bijdragen van de hulpverlener aan de emotionele band gerelateerd is aan een hogere beoordeling van de cliënt op de dimensie taak en taak-band.
Deelvraag 2. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de beoordeling
van de therapeutische alliantie door cliënt en hulpverlener?
Met een dubbel multivariate repeated meassures ANOVA werd de relatie getoetst tussen de werkervaring van de hulpverlener en de beoordeling van de therapeutische alliantie door de cliënt en de hulpverlener. Daarbij werd gecontroleerd voor de informant
(Ouder/Kind) en het aantal aanwezige gezinsleden. Bij de eerste meting van de beoordeelde alliantie door de hulpverlener (Tabel 2.4) werd een significante samenhang gevonden tussen werkervaring en de beoordeling van de therapeutische alliantie, F(3,50)=3.318, p= .027, hP2 =
.166. Op de univariate toets werd de samenhang tussen werkervaring en de beoordeling van de therapeutische alliantie gevonden voor de dimensie doel, F(1, 52)= 5.949, p= .018, hP2 =
.103. Het gemiddelde van de minder ervaren hulpverleners (M= 4.08, SD= 0.29) is daarbij lager dan het gemiddelde van de hulpverleners met meer ervaring (M= 4.22, SD= 0.35). Daarnaast werd een significante interactie gevonden tussen werkervaring en informant, F(3, 50)= 3.587, p= .020, hP2 = .177. Op de dimensies werd de interactie niet gevonden, mogelijk
door een te klein aantal participanten in deze toetsen. Ook werd een significante interactie gevonden tussen persoon (hulpverlener/cliënt), informant (Ouder/Kind) en werkervaring van de hulverlener (minder/meer), F(3, 50)=4.242, p=.010, hP2 = .203. Op de univariate toetsen
werd deze significante interactie gevonden op de dimensie doel en taak, respectievelijk F(1,52)= 6.324, p= .015, hP2 = .108; F(1,52)= 5.190, p= .027, hP2 = .091. Daarnaast werd een
significant hoofdeffect gevonden voor de informant en een significante interactie tussen persoon (hulpverlener/cliënt) en informant (ouder/kind). Bij de tweede meting, rond de acht weken na de eerste meting, zijn geen significante resultaten gevonden (Tabel 2.5).
Voor de gevonden samenhang bij werkervaring werd een ANOVA gedaan met uitval als between-subject factor. Met de ANOVA werd een significante samenhang gevonden voor de beoordeling van de cliënt van de dimensie doel op T1 en uitval op T2, F(1,69)=7.758,
p=.007, hP2 = .101. Dat werd niet gevonden voor de beoordeling van de hulpverlener van de
dimensie doel op T1 en uitval op T2, F(1,98)=1.602, p=.209, hP2 = .016. De beoordeling van
de cliënt van WAV-doel op T1 lag significant lager bij de uitgevallen groep (M= 3.95, SD= 0.76) dan bij de niet uitgevallen groep (M=4.25, SD= 0.45).
Deelvraag 3. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de
geobserveerde therapeutische alliantie bij de cliënt?
De derde deelvraag werd getoetst met een MANOVA. Hierbij werd gecontroleerd voor het aantal aanwezige gezinsleden tijdens de behandeling en de informant (Ouder/Kind). Uit de toets bleek geen significante samenhang tussen werkervaring en de geobserveerde gemiddelde alliantie, F(1, 69)= 0.482, p= .490, hP2 = .007, of de individuele alliantiescore,
F(1, 69)=0.034, p=.854, hP2 = .000. Dat betekent dat de gemiddelde geobserveerde
therapeutische alliantie bij cliënten, tussen hulpverleners met meer of minder werkervaring, niet verschilt in de populatie.
Deelvraag 4. Wat is de relatie tussen de werkervaring van de hulpverlener en de
geobserveerde bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutische alliantie?
De vierde deelvraag werd getoetst met een MANOVA. Hierbij werd gecontroleerd voor het aantal aanwezige gezinsleden tijdens de behandeling en de informant (Ouder/Kind). Uit de toets bleek geen significante samenhang tussen de werkervaring van de hulpverlener en de geobserveerde bijdrage van de hulpverlener aan de alliantie op de gemiddelde schaalscore van de SOFTA-o-NL en de individuele score op de SOFTA-o-NL, respectievelijk F(1, 42)= 0.432, p= .515, hP2 = .010; F(1, 42)= 0.561, p= .458, hP2 = .013. Ook voor de positieve
bijdrage van de hulpverlener op de dimensies betrokkenheid, emotionele band, veiligheid en gezamenlijke doelperceptie van de SOFTA-o-NL werd geen significante samenhang
gevonden met de werkervaring van de hulpverlener, respectievelijk F(4,42)= 3,166, p= .082, hP2 = .070; F(1, 42)= 1.834, p= .183, hP2 = .042; F(1, 42)= 0.623, p= .434, hP2 = .015; F(1,
24)= 0.076, p= .786, hP2 = .004. Dat betekent dat de gemiddelde geobserveerde bijdragen aan
de therapeutische alliantie van hulpverleners in de behandelingen van meer ervaren hulpverleners of minder ervaren hulpverleners niet verschilt in de populatie.
Discussie
In deze studie is de onderzoeksvraag: “Wat is het verschil tussen de behandeling van een ervaren hulpverlener en de behandeling van een minder ervaren hulpverlener in de therapeutische alliantie?”. Daarbij is gekeken naar de beoordeling van de therapeutische alliantie via de werkalliantie vragenlijst (WAV) en naar de geobserveerde alliantie via het System for Observing Family Therapy Alliances Observer Version (Nederlandse Versie) (SOFTA-o-NL). Uit de analyse van de WAV bleek de overeenstemming van therapeutische doelen tussen cliënt en hulpverlener beter te worden beoordeeld bij meer ervaren
hulpverleners dan bij minder ervaren hulpverleners. Daarnaast bleken cliënten en
hulpverleners, zoals beoordeeld met de SOFTA-o-NL, geen ander gedrag te vertonen ten aanzien van de therapeutische alliantie tijdens de behandeling door een hulpverlener met meer of met minder werkervaring.
Meer positieve bijdragen van de hulpverlener aan de veiligheid in het therapeutisch systeem, zorgt voor een daling van het gevoel van de cliënt in de overeenstemming van doelen tussen hulpverlener en cliënt. Ook de hulpverlener beoordeelt de overeenstemming van therapeutische doelen tussen cliënt en hulpverlener lager wanneer hij/zij meer bijdraagt aan de veiligheid in het therapeutisch systeem. Alleen de hulpverlener beoordeelde de band lager wanneer hij/zij meer bijdraagt aan de veiligheid in het therapeutisch systeem. Een verklaring voor de gevonden samenhang zou kunnen zijn dat de hulpverlener zich meer in gaat zetten voor het creëren van veiligheid in het therapeutisch systeem wanneer de overeenstemming in doelen tussen cliënt en hulpverlener niet naar tevredenheid gaat. De hulpverlener zet ook meer in op veiligheid in het therapeutisch systeem wanneer hij/zij de
band met de cliënt als minder ervaart. Omdat het huidige onderzoek niet experimenteel is uitgevoerd, zijn meerdere verklaringen mogelijk voor de gevonden samenhang. Een andere verklaring voor de gevonden samenhang is bijvoorbeeld dat, als een hulpverlener meer bijdraagt aan de veiligheid in het therapeutische systeem, het gevoel van overeenstemming in doelen tussen de cliënt en hulpverlener daalt.
Meer ervaren hulpverleners laten gedrag zien dat meer overeenkomt met de beoordeling die zij zelf geven aan de therapeutische alliantie. Dat is niet gevonden bij de minder ervaren hulpverleners. Het gevonden verschil tussen de ervaren en de minder ervaren hulpverleners kan verklaard worden doordat hulpverleners met meer ervaring mogelijk beter kunnen reflecteren op hun eigen handelen. In de omschrijving van de interventie, Intensieve Ambulante gezinsbehandeling (IAG), staat dat reflectie één van de benodigde vaardigheden is die gevraagd wordt van een gezinshulpverlener (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker, & Van der Vliet, 2013). Hoe langer zij werken, hoe meer ervaring zij opdoen met reflecteren en hoe beter zij hier mogelijk in worden. Dat is terug te zien in de samenhang met de
geobserveerde alliantie, waarbij het geobserveerde gedrag van de hulpverlener meer overeenkomt met de eigen beoordeling van de hulpverlener.
Het huidige onderzoek is gebaseerd op twee metingen, namelijk tijdens de startfase van de IAG-behandeling (T1) en rond de acht weken na de eerste meting (T2). Tijdens de startfase van de IAG-behandeling is de overeenstemming in doelen tussen hulpverlener en cliënt beter wanneer de hulpverlener meer werkervaring heeft, dan wanneer de hulpverlener minder werkervaring heeft. Dat geldt voor de beoordeling van de cliënt en voor de
beoordeling van de hulpverlener. Echter, na ongeveer acht weken wordt het verschil tussen een ervaren hulpverlener en een minder ervaren hulpverlener niet meer gevonden in de beoordeling van de therapeutische alliantie. Een mogelijke verklaring is dat een ervaren
hulpverlener sneller overeenstemming vindt in de therapeutische doelen met de cliënt dan een minder ervaren hulpverlener.
Ten aanzien van de therapeutische alliantie gedraagt een cliënt die behandeld wordt door een ervaren hulpverlener zich niet anders dan een cliënt die behandeld wordt door een minder ervaren hulpverlener. Mogelijk wordt het eerder besproken verschil in de beoordeling van de cliënt niet in het gedrag teruggezien. Een andere mogelijkheid is dat het gedrag van de cliënt wel verschillend is, maar dat dit niet te meten is met de SOFTA-o-NL, omdat deze zich richt op een combinatie van de dimensies van de therapeutisch alliantie ‘doel’ en ‘taak’. Met deze combinatie is namelijk ook geen significante samenhang gevonden met de beoordeling van de therapeutische alliantie. Kortom, mogelijk is wel een verschil te vinden in gedrag van de cliënt maar moet dat op een andere dimensie of met een andere schaal gemeten worden.
Een ervaren hulpverlener levert geen wezenlijk andere positieve bijdrage aan de therapeutische alliantie dan een minder ervaren hulpverlener. Mogelijk heeft het gevonden verschil in beoordeling van de therapeutische alliantie niet te maken met een andere bijdrage van de hulpverlener aan de therapeutisch alliantie. Het kan ook mogelijk zijn dat wel een verschil bestaat tussen de meer en minder ervaren hulpverlener in de bijdrage aan de
therapeutische alliantie. Echter, is het mogelijk dat het verschil niet te vinden in de positieve maar juist in de negatieve items van de SOFTA-o-NL.
Het gevonden verschil tussen de ervaren en minder ervaren hulpverleners in de beoordeling van de therapeutische alliantie, komt overeen met de verwachting verkregen uit de literatuur. Er bestaat een positieve samenhang tussen werkervaring van de hulpverlener en de therapeutische alliantie (Friedlander et al., 2011; Mallinckrodt & Nelson, 1991; Rayktek et al., 1999). Ook komt het gevonden resultaat over het belang van de overeenkomst in doelen tussen cliënt en hulpverlener overeen met de beschrijvingen in de literatuur (Bachler et al., 2016). Deze samenhang is niet meer terug te vinden op een later meetmoment. De
verwachting was dat door de soort therapie, namelijk gezinstherapie in
multi-probleemgezinnen, de samenhang tussen werkervaring en therapeutische alliantie versterkt zou worden. Deze verwachting wordt niet bevestigd door de resultaten rond de acht weken na de eerste meting. Wel is een significant resultaat gevonden tussen het aantal uitgevallen gezinnen op de tweede meting en de beoordeling van cliënten van de therapeutische alliantie in de overeenstemming van doelen. De samenhang tussen therapeutische alliantie en uitval komt overeen met de gevonden literatuur (Sharf et al., 2010).
Tegen de verwachting in werd geen significante samenhang gevonden tussen de geobserveerde bijdrage aan de therapeutische alliantie en de werkervaring van de
hulpverlener. Ook tussen de WAV en de SOFTA bleek weinig samenhang voor te komen in de huidige studie. Hiervoor zijn een aantal verklaringen mogelijk. De eerste verklaring is dat de SOFTA-o-NL mogelijk geen geschikt instrument is om de alliantie te meten tijdens IAG. Zo leek IAG meer te neigen naar praktische opvoedondersteuning dan familietherapie, waarvoor de SOFTA-o ontwikkeld is. Dat betekent voor de analyse van de sessies dat belangen die in een familietherapie misschien meer aanwezig zouden zijn, bij IAG afwezig zijn. Daardoor ontstaat mogelijk een andere samenwerkingsverhouding tussen cliënt en hulpverlener dan gemeten kan worden met de SOFTA-o-NL. Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat de lage respons voor deelname aan het huidige onderzoek geresulteerd heeft in een selectie van gezinnen die van nature meer samenwerken, waardoor het moeilijk wordt om een onderscheid te observeren. Als laatste is het mogelijk dat een cultuurverschil bestaat tussen de Amerikaanse en Spaanse culturen, waar de SOFTA-o eerder getest is, en de Noord-Nederlandse cultuur, waardoor het moeilijker wordt om dezelfde resultaten te vinden voor de SOFTA-o-NL.
Een beperking van deze studie is dat de cliënten niet at random zijn ingedeeld bij de behandeling van de meer of minder ervaren hulpverleners. Hierdoor zijn alternatieve
verklaringen mogelijk. Zo zou het kunnen dat de gevonden samenhang te verklaren is doordat meer ervaren therapeuten mogelijk vaker worden ingezet bij uitdagendere gezinnen. Dat zou invloed kunnen hebben op de resultaten doordat het mogelijk moeilijker is om de
therapeutische alliantie goed tot stand te brengen bij deze gezinnen. Een tweede punt waarop gelet moet worden is dat het huidige onderzoek exploratief is. Er zijn veel toetsen gedaan waardoor de kans groter is dat mogelijke resultaten op toeval berusten. Hierdoor zal replicatieonderzoek nodig zijn om de gevonden resultaten te bevestigen voordat ze
geïmplementeerd kunnen worden in praktijksituaties. Als laatste is het aantal deelnemers dat meegenomen kon worden in het onderzoek klein. Hierdoor wordt de kans op toevalligheden groter en is meer kans dat niet significante resultaten toch significant waren. Ook de
effectgroottes zullen met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Een sterk punt van de huidige studie is dat de resultaten verkregen zijn uit de praktijk. Hierdoor zijn de resultaten meer extern valide, wat wil zeggen dat ze te generaliseren zijn naar praktijksituaties.
Replicatieonderzoek is noodzakelijk om de gevonden samenhangen uit deze studie te bevestigen. Om verder inzicht te krijgen in het belang van werkervaring in de therapeutische alliantie zou vervolgonderzoek kunnen kijken naar het effect van therapeutische alliantie op de behandeluitkomsten en of dat gemodereerd wordt door de werkervaring van de
hulpverlener. Daarbij zou men de cliënten at random kunnen indelen bij de meer of minder ervaren hulpverlener.
In praktijk wordt aanbevolen om hulpverleners met minder ervaring onder supervisie van meer ervaren hulpverleners te laten werken. Onder supervisie werken leidt namelijk tot meer ontwikkeling in deskundig werken (van Kessel, 1988). Bij supervisie wordt
ondersteuning gegeven bij het in toenemende mate zelfstandig reflecteren over de eigen beroepsuitoefening door een meer ervaren professional (van Kessel, 1988). Bij de
gesprek kunnen gaan met een minder ervaren hulpverlener, om te reflecteren op praktijksituaties. Daarbij verdient de totstandkoming van de overeenstemming in therapeutisch doelen met de cliënt extra aandacht.
Door het onderzoeken van de samenhang tussen werkervaring van de hulpverlener en de therapeutische alliantie, is een bijdrage geleverd aan het inzicht in algemene factoren van interventies en methodieken. Door deze algemene factoren te ontrafelen, kunnen we ervoor zorgen dat we alle generieke kenmerken van behandelsucces naar boven kunnen brengen. Op deze manier kunnen we gericht op cliënten behandelingen aanpassen, waardoor de
behandeling meer kans heeft om te slagen en zorg efficiënt ingezet kan worden. Zo kan de keuze van hulpverleners gebaseerd worden op onderzoek dat, in combinatie met de juiste therapie, de beste kans op behandelsucces geeft.
Referenties
Al, C. M. W., Stams, G. J. J. M., Bek, M. S., Damen, E. M., Asscher, J. J., & van der Laan, P. H. (2012). A meta-analysis of intensive family preservation programs: Placement prevention and improvement of family functioning. Children and Youth Services Review, 34, 1472-1479. doi:10.1016/j.childyouth.2012.04.002
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1-33. doi:10.1016/S0272-7358(02)00146-0
Bachler, E., Frühmann, A., Bachler, H., Aas, B., Strunk, G., & Nickel, M. (2016). Differential effects of the working alliance in family therapeutic home-based treatment of multi-problem families. Journal of Family Therapy, 38, 120-148. doi:10.1111/1467-6427.12063
Busseri, M. A., & Tyler, J. D. (2003). Interchangeability of the working alliance inventory and working alliance inventory, short form. Psychological Assessment, 15, 193-197. doi:10.1037/1040-3590.15.2.193
Bordin, E. (1979). The generalizability of the psycho-analytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 16, 252-260. doi:10.1037/h0085885
Christensen, L., Russell, C., Miller, R., & Peterson, C. (1998). The process of change in couples therapy: A qualitative investigation. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 177-188. doi:10.1111/j.1752-0606.1998.tb01074.x
Ellis, J. (2013) Statistiek voor psychologen. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Flicker, S., Turner, C., Waldron, H., Brody, J., Ozechowski, T., & Kazak, A. E. (2008). Ethnic background, therapeutic alliance, and treatment retention in functional family
therapy with adolescents who abuse substances. Journal of Family Psychology, 22, 167-170. doi:10.1037/0893-3200.22.1.167
Friedlander, M. L., Escudero, V., Heatherington, L., Diamond, G., & Hilsenroth, M. J. (2011). Alliance in couple and family therapy. Psychotherapy, 48, 25-33.
doi:10.1037-/a0022060
Friedlander, M. L., Escudero, V, Horvath, A. O., Heatherington, L., Cabero, A., & Martens, M. P. (2006). System for observing family therapy alliances: A tool for research and practice. Journal of Counseling Psychology, 53, 214-224.
doi:10.1037/0022-0167.53.2.214
Friedlander, M. L., & Tuason, M. T. (2000). Processes and outcomes in couples and family therapy. In S. Brown & R. Lent (Red.), Handbook of counseling psychology (3rd ed., pp. 797–824). New York: Wiley.
Hanson, W. E., Curry, K. T., & Bandalos, D. L. (2002). Reliability generalization of working alliance inventory scale scores. Educationaland Psychological Measurement, 62, 659-673. doi:10.1177/0013164402062004008
Klaassens, E., Den Hartog, H., & Kooiman, K. (2014). Verschillen de verschillen?:
Exploratief onderzoek naar de werkalliantie van een ervaren en een minder ervaren psychotherapeut. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 40, 404-414. doi:10.1007/s12485-014-0062-8
Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 38, 357-361. doi:10.1037/0033-3204.38.4.357
Mallinckrodt, B., & Nelson, M. L. (1991). Counselor training level and the formation of the psychotherapeutic working alliance. Journal of Counseling Psychology, 38, 133-138. doi:10.1037/0022-0167.38.2.133
McLeod, B. (2011). Relation of the alliance with outcomes in youth psychotherapy: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 603-616. doi:10.1016/j.cpr.2011.02.001 Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (z.j.). Over de Databank. Geraadpleegd op 18 juni
2018 van https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies-Over-de-databank.html
Raytek, H. S., McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Hirsch, L. S. (1999). Therapeutic alliance and the retention of couples in conjoint alcoholism treatment. Addictive Behaviors, 24, 317-330. doi:0.1016/S0306-4603(98)00085-9
Sharf, J., Primavera, L. H., & Diener, M. J. (2010). Dropout and therapeutic alliance: A meta-analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Training, 47, 637-645. doi:10.1037/a0021175
Van Der Steege, M., Ligtermoet, I., Lekkerkerker, L., & Van Der Vliet, E. (2013). Deze handleiding kwam mede tot stand met dank aan leden van de ontwikkelgroep en de klankbordgroep. Verkregen van www.onderwijs-jeugdzorg.nl
Van Kessel, L. (1988). Ervaringsleren en supervisie. De theorie van David Kolb over ervaringsleren en haar betekenis voor begeleiding van het leerproces in supervisie. Supervisie in opleiding en beroep, 5, 5-29. Verkregen van www.researchgate.net
Van Yperen, T., Van Der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie. Verkregen van www.narcis.nl
Veerman, J. W., De Meyer, R. E., & Roosma, A. H. (2007). Effectonderzoek aan huis; opzet en uitkomsten van het onderzoek van de Hulp aan Huisprogramma’s in Noord-en Oost-Nederland. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 46, 155-168. Verkregen van www.reasearchgate.net
Welmers-van de Poll, M. J., Roest, J. J., Van Der Stouwe, T., Van Den Akker, A. L., Stams, G. J. J. M., Escudero, V., Overbeek, G. J., De Swart, J. J. W. (2018). Alliance and Treatment Outcome in Family-Involved Treatment for Youth Problems: A Three-Level Meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 21, 146-170. doi:10.1007/s10567-017-0249-y
Tabel 1.1 Participanten
Minder ervaren hulpverleners Meer ervaren Hulpverleners
Gemiddelde leeftijd M (SD)
Aantal Gemiddelde leeftijd M (SD) Aantal (Stief)Vader 42,23 (9,63) 11 35,67 (7,95) 16 (Stief)Moeder 39,85 (8,67) 20 35,75 (8,61) 30 Jongeren 9,78 (3,90) Meisjes = 8 Jongens = 20 Onbekend = 1 10,13 (3,84) Meisjes = 8 Jongens = 16 Gezin 21 30 Totaal cliënten 60 70
Tabel 1.2 Hulpverleners
Minder ervaren hulpverleners Meer ervaren Hulpverleners
Leeftijd M (SD) 38.30 (6.90) 42.89 (7.59)
Totaalaantal 13 17
Aantal HBO opgeleid 8 14
Aantal Post-hbo opgeleid 5 3
Aantal IAG opgeleid 9 15
Werkervaring M (SD)* 4.95 (2.70) 11.69 (2.53)
Tabel 1.3
Intraclass Correlatie Coëfficiënt voor de System of Observing Family Therapy Alliance
Schaalscores Therapeut versie Cliënt versie
Schalen gemiddeld .460* .633* Betrokkenheid .556* .243 Emotionele band .385 .375 Veiligheid .289 .350 Gezamenlijke doelperceptie .000 .582* Betrokkenheid/EB gemiddeld .439* .415*
ITEMSCORES PER SCHAAL
Betrokkenheid Positief .591* .368
Betrokkenheid Negatief .000 -.021
Emotionele Band Positief .580* .799*
Emotionele Band Negatief - -.068
Veiligheid Positief .605 .466
Veiligheid Negatief - .079
Gezamenlijke doelperceptie negatief .000 .501
Gezamenlijke doelperceptie negatief - .564
Notitie. *Variabelen met ICC boven de .4, Aantal dubbel gecodeerde opnames: 9 (therapeutversie) en 10 (cliëntversie).
Tabel 2.1
Gemiddelden beoordeelde en geobserveerde alliantie minder ervaren hulpverlener en meer ervaren hulpverlener
Minder ervaren hulpverlener Meer ervaren hulpverlener
Therapeutische Alliantie N M SD N M SD
1. Betrokkenheid 29 8,55 3,54 47 10,53 4,78
2. Emotionele Band 29 9,84 7,22 47 11,83 6,95
3. Veiligheid 29 0,75 0,74 47 1,10 1,11
4. Gezamenlijke Doelperceptie 19 0,42 0,73 35 0,39 0,54
5. Totaalscore 'Taak' WAV T1 cliënt 27 3,99 0,65 43 3,95 0,74
6. Totaalscore 'Taak' WAV T1 HV 39 3,45 0,39 56 3,90 0,60
7. Totaalscore 'Doel' WAV T1 cliënt 28 4,13 0,55 43 4,15 0,62
8. Totaalscore 'Doel' WAV T1 HV 43 3,95 0,34 57 4,17 0,44
9. Totaalscore 'Band' WAV T1 cliënt 27 4,34 0,67 42 4,33 0,63
10. Totaalscore 'Band' WAV T1 HV 41 3,99 0,28 49 4,16 0,46
11. Totaalscore 'TaakB' WAV T1 cliënt 27 4,06 0,57 43 4,05 0,65
12. Totaalscore 'TaakB' WAV T1 HV 39 3,72 0,27 54 4,05 0,47
13. Totaalscore 'Taak' WAV T2 cliënt 25 4,09 0,44 26 4,32 0,51
14. Totaalscore 'Taak' WAV T2 HV 35 3,70 0,61 43 4,03 0,45
15. Totaalscore 'Doel' WAV T2 cliënt 25 4,21 0,56 26 4,49 0,54
16. Totaalscore 'Doel' WAV T2 HV 37 3,89 0,30 43 4,41 0,40
17. Totaalscore 'Band' WAV T2 cliënt 25 4,28 0,57 26 4,54 0,56
18. Totaalscore 'Band' WAV T2 HV 37 3,71 0,58 37 4,37 0,45
19. Totaalscore 'TaakB' WAV T2 cliënt 25 4,15 0,48 26 4,40 0,49
20. Totaalscore 'TaakB' WAV T2 HV 33 3,82 0,40 43 4,22 0,38
21. WAV T1 totaal cliënt 26 12,43 1,73 42 12,51 1,72
22. WAV T1 totaal HV 35 11,58 0,63 45 12,26 1,41
23. WAV T2 totaal cliënt 25 12,58 1,31 26 13,35 1,50
24. WAV T2 totaal HV 31 11,33 1,35 37 12,88 1,15
Notitie. HV=hulpverlener, TaakB= Taak+Band, T1= meeting bij startfase, T2= meting rond 8 weken na 1e meting.
Tabel 2.2
Correlatietabel bijdrage hulpverlener en beoordeelde alliantie
Therapeutische Alliantie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Betrokkenheid -
2. EmotioneleBand 0,246* -
3. Veiligheid 0,121 0,028 -
4. Gezamenlijke Doelperceptie 0,261 -0,183 -0,053 -
5. Totaalscore 'Taak' WAVT1 cliënt 0,082 0,224 -0,182 0,095 -
6. Totaalscore 'Taak' WAVT1 hulpverlener 0,119 0,046 -0,059 -0,234 ,317* -
7. Totaalscore 'Doel' WAVT1 cliënt 0,054 0,218 -0,275* 0,145 ,822** 0,233 -
8. Totaalscore 'Doel' WAVT1 hulpverlener -0,006 -0,030 -0,290* 0,030 0,180 ,604** 0,101 -
9. Totaalscore 'Band' WAVT1 cliënt 0,085 0,204 -0,149 0,029 ,709** ,307* ,673** 0,091 -
10. Totaalscore 'Band' WAVT1 hulpverlener -0,055 -0,110 -0,360** -0,061 0,122 ,623** 0,098 1,000** 0,149 -
11. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT1 cliënt 0,072 0,238 -0,239 0,108 ,962** ,307* ,946** 0,157 ,725** 0,122 -
12. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT1 hulpverlener 0,064 0,059 -0,138 -0,187 ,293* ,931** 0,194 ,854** 0,237 ,851** ,272* -
13. Totaalscore 'Taak' WAVT2 cliënt 0,107 0,007 -0,176 0,098 ,467** 0,039 ,408** 0,000 0,104 -0,129 ,477** 0,011
14. Totaalscore 'Taak' WAVT2 hulpverlener -0,122 -0,107 -0,220 0,333 0,257 ,338* 0,241 0,128 0,183 0,175 0,274 0,262
15. Totaalscore 'Doel' WAVT2 cliënt 0,100 0,097 -0,211 0,127 ,537** 0,239 ,625** 0,181 0,222 0,071 ,628** 0,240
16. Totaalscore 'Doel' WAVT2 hulpverlener 0,049 -0,080 -0,202 0,380* 0,218 ,473** ,306* ,503** 0,112 ,572** 0,282 ,506**
17. Totaalscore 'Band' WAVT2 cliënt -0,092 0,144 -0,197 0,100 ,549** 0,137 ,574** -0,021 ,322* 0,006 ,609** 0,081
18. Totaalscore 'Band' WAVT2 hulpverlener 0,131 0,125 -0,095 0,169 0,129 ,542** 0,216 ,280* 0,165 0,229 0,187 ,470**
19. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 cliënt 0,108 0,058 -0,203 0,118 ,529** 0,154 ,551** 0,101 0,175 -0,024 ,586** 0,140
20. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 hulpverlener -0,042 -0,119 -0,268 0,416* 0,259 ,463** ,350* ,304* 0,179 ,349* ,328* ,427**
21. WAVT1 totaal cliënt 0,043 0,232 -0,193 0,061 ,932** ,306* ,909** 0,133 ,878** 0,124 ,966** ,256*
22. WAVT1 totaal hulpverlener 0,010 -0,066 -0,167 0,000 0,227 ,865** 0,167 ,924** 0,232 ,924** 0,209 ,986**
23. WAVT2 totaal cliënt 0,040 0,092 -0,211 0,116 ,557** 0,158 ,581** 0,061 0,234 -0,014 ,617** 0,127
24. WAVT2 totaal hulpverlener -0,006 -0,015 -0,221 0,297 0,215 ,568** ,327* ,326* 0,192 0,284 0,290 ,517**
Vervolg Tabel 2.2 Therapeutische Alliantie 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1. Betrokkenheid 2. Emotionele Band 3. Veiligheid 4. Gezamenlijke Doelperceptie
5. Totaalscore 'Taak' WAVT1 cliënt
6. Totaalscore 'Taak' WAVT1 hulpverlener
7. Totaalscore 'Doel' WAVT1 cliënt
8. Totaalscore 'Doel' WAVT1 hulpverlener
9. Totaalscore 'Band' WAVT1 cliënt
10. Totaalscore 'Band' WAVT1 hulpverlener
11. Totaalscore 'Taak' WAVT1 cliënt
12. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT1 hulpverlener
13. Totaalscore 'Taak'-Band WAVT2 cliënt -
14. Totaalscore 'Taak' WAVT2 hulpverlener ,548** -
15. Totaalscore 'Doel' WAVT2 cliënt ,804** ,457** -
16. Totaalscore 'Doel' WAVT2 hulpverlener ,443** ,646** ,514** -
17. Totaalscore 'Band' WAVT2 cliënt ,623** ,384** ,667** ,403** -
18. Totaalscore 'Band' WAVT2 hulpverlener ,557** ,783** ,520** ,812** ,366* -
19. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 cliënt ,942** ,525** ,957** ,506** ,681** ,565** -
20. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 hulpverlener ,564** ,932** ,555** ,878** ,522** ,866** ,588** -
21. WAVT1 totaal cliënt ,368* 0,263 ,528** 0,240 ,555** 0,201 ,476** ,299* -
22. WAVT1 totaal hulpverlener -0,111 ,287* 0,150 ,599** 0,107 ,385** 0,030 ,481** 0,184 -
23. WAVT2 totaal cliënt ,894** ,513** ,922** ,496** ,864** ,536** ,957** ,596** ,522** 0,063 -
24. WAVT2 totaal hulpverlener ,621** ,908** ,586** ,880** ,553** ,951** ,634** ,979** 0,280 ,460** ,640** -
Tabel 2.3
Correlatietabel bijdrage hulpverlener en beoordeelde alliantie, meer en minder ervaren hulpverlener
Minder ervaren hulpverleners Meer ervaren hulpverleners
Therapeutische Alliantie 1 2 3 4 1 2 3 4 1. Betrokkenheid - - 2. Emotionele Band -0,157 - ,406** - 3. Veiligheid 0,115 0,001 - 0,078 0,006 - 4. Gezamenlijke Doelperceptie ,490* -0,051 0,259 - 0,248 -0,290 -0,184 -
5. Totaalscore 'Taak' WAVT1 cliënt -0,073 0,035 -0,238 0,090 0,157 ,334* -0,167 0,096 6. Totaalscore 'Taak' WAVT1 hulpverlener -0,162 0,005 0,159 -,716**
0,050 -0,027 -0,219 -0,024
7. Totaalscore 'Doel' WAVT1 cliënt -0,062 0,083 -0,287 0,183 0,097 0,295 -0,291 0,123
8. Totaalscore 'Doel' WAVT1 hulpverlener -0,144 0,130 -0,177 -0,035 -0,051 -0,189 -,407** 0,100 9. Totaalscore 'Band' WAVT1 cliënt -0,092 0,168 -0,290 -0,141 0,166 0,233 -0,111 0,154
10. Totaalscore 'Band' WAVT1 hulpverlener -,426* 0,086 -0,283 -0,410
-0,059 -0,260 -,440** 0,092
11. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT1 cliënt -0,086 0,072 -0,304 0,100 0,136 ,330* -0,233 0,111 12. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT1 hulpverlener -0,197 0,082 0,002 -,513*
-0,020 -0,045 -0,275 -0,039
13. Totaalscore 'Taak' WAVT2 cliënt 0,467 0,050 -0,029 -0,178 -0,242 -0,057 -0,309 0,192
14. Totaalscore 'Taak' WAVT2 hulpverlener 0,102 0,227 0,063 0,138 -0,357 -,396* -,419* 0,423 15. Totaalscore 'Doel' WAVT2 cliënt 0,375 0,178 -0,173 0,089 -0,256 -0,008 -0,349 0,133
16. Totaalscore 'Doel' WAVT2 hulpverlener 0,064 0,234 0,065 0,278 -0,162 -0,307 -,467* ,446* 17. Totaalscore 'Band' WAVT2 cliënt 0,120 0,264 -0,222 0,020 -0,307 0,039 -0,243 0,132
18. Totaalscore 'Band' WAVT2 hulpverlener 0,024 0,324 0,193 -0,354 -0,120 -0,175 -,473* 0,434 19. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 cliënt 0,430 0,124 -0,112 -0,025 -0,265 -0,034 -0,351 0,169
20. Totaalscore 'Taak-Band' WAVT2 hulpverlener 0,153 0,268 0,008 0,159 -0,297 -,398* -,497** ,505*
21. WAVT1 totaal cliënt -0,112 0,125 -0,353 -0,070 0,095 0,292 -0,163 0,134
22. WAVT1 totaal hulpverlener -0,296 -0,074 0,082 -0,235 -0,076 -0,145 -0,312 -0,067
23. WAVT2 totaal cliënt 0,349 0,184 -0,160 -0,008 -0,289 -0,008 -0,321 0,161
24. WAVT2 totaal hulpverlener 0,085 0,308 0,126 -0,057 -0,380 -0,377 -,542** ,489* Notitie.Pearson Correlatie, * Correlatie is significant op 0,05, **Correlatie is significant op 0,01
Notitie. Pearson Correlatie, * Correlatie is significant op 0,05, **Correlatie is significant op 0,01.
Tabel 2.4
Reapeated Meassures MANOVA beoordeelde alliantie – werkervaring 3e IAG-behandeling
F df p hp2 Werkervaring 3.318 3, 50 .027 .166 WAV-doel 5.949 1, 52 .018 .103 WAV-taak 1.966 1, 52 .167 .036 WAV-band 0.108 1, 52 .743 .002 Persoon 1.799 3, 50 .368 .061 Aantal Gezinsleden 0.691 3, 50 .562 .040 Ouder/Kind 5.537 3, 50 .002 .249 WAV-doel 13.851 1, 52 .000 .210 WAV-taak 10.423 1, 52 .002 .167 WAV-band 15.573 1, 52 .000 .230 Ouder/kind*Werkervaring 3.587 3, 50 .020 .177 WAV-doel 1.430 1, 52 .237 .027 WAV-taak 0.264 1, 52 .610 .005 WAV-band 1.349 1, 52 .251 .025 Persoon*Werkervaring 2.376 3, 50 .081 .125 Persoon*Aantal Gezinsleden 1.799 3, 50 .159 .097 Persoon*Ouder/Kind 5.377 3, 50 .003 .244 WAV-doel 11.692 1, 52 .001 .184 WAV-taak 4.321 1, 52 .043 .077 WAV-band 15.780 1, 52 .015 .233 Persoon*Ouder/Kind *Werkervaring 4.242 3, 50 .010 .203 WAV-doel 6.324 1, 52 .015 .108 WAV-taak 5.190 1, 52 .027 .091 WAV-band 0.003 1, 52 .954 .000
Tabel 2.5
Reapeated Meassures MANOVA beoordeelde alliantie – rond de acht weken na de eerste meting F df p hp2 Werkervaring 1.195 3, 38 .325 .086 Persoon 0.393 3, 38 .759 .030 Aantal Gezinsleden 0.983 3, 38 .411 .072 Ouder/Kind 2.211 3, 38 .103 .149 Ouder/kind*Werkervaring 0.892 3, 38 .454 .066 Persoon*Werkervaring 0.518 3, 38 .672 .039 Persoon*Aantal Gezinsleden 0.369 3, 38 .776 .028 Persoon*Ouder/Kind 2.612 3, 38 .065 .171 Persoon*Ouder/Kind *Werkervaring 0.919 3, 38 .441 .068
