Factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van
PTSS bij alleenstaande minderjarige vreemdelingen
meisjes
Mira Bruggeman
Studentnummer: 10014543
Opleiding: Pedagogische Wetenschappen Bachelor scriptie
Begeleider: Ernst Mulder Datum: 23 maart 2018 Aantal woorden: 5393
1
Inhoudsopgave
Abstract ... 2 Factoren voor de Ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij Alleenstaande Minderjarige Vreemdelingen Meisjes ... 3 Traumatische ervaringen en de factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van PTSS bij amv-meisjes tijdens de pre-migratie en migratie ... 7 Factoren die een rol spelen tijdens de post-migratie op de ontwikkeling en
instandhouding van PTSS bij amv-meisjes ... 11 Discussie ... 15 Literatuurlijst ... 21
2
Abstract
In dit literatuuronderzoek is getracht om de kenmerkende factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling en instandhouding van Post Traumatische Stressstoornis (PTSS) bij alleenstaande minderjarige vreemdelingen (amv) meisjes tijdens de pre-migratie, migratie en post-migratie in kaart te brengen. Traumatische ervaringen in de post-migratie en migratie bleken sterk gerelateerd met een hogere mate van PTSS symptomen. Daarbij bleken ook factoren zoals vrouwelijke sekse en het onbegeleid vluchten van invloed op de mate van PTSS symptomen. Tijdens de post-migratie bleek dat de factoren als onstabiele levensomstandigheden, woonomgeving, mate van support, leeftijd en separatie van familieleden factoren waren die samenhingen met de mate van PTSS symptomen.
Kernbegrippen: PTSS, alleenstaande minderjarige vreemdelingen meisjes, pre-migratie,
3
Factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij
alleenstaande minderjarige vreemdelingen meisjes
Volgens de Internationale Organisatie voor Migratie (IMO) kampt Europa momenteel met de grootste migratiecrisis sinds de Tweede Wereldoorlog (IMO, 2015). Naast families en volwassenen brak het jaar 2015 record in aantal minderjarige vluchtelingen, die vanuit Derde Wereld landen naar de Europese Unie migreerden (UNHCR, 2014). Volgens UNICEF strandden er in 2015 per dag rond de 700 minderjarigen vluchtelingen aan de grenzen van de EU (Unicef, 2015). De migratiestromen naar Europa hebben altijd minderjarige vluchtelingen omvat, echter is de buitengewone hoeveelheid alleenstaande minderjarige vluchtelingen van de huidige migratiestroom zorgwekkend (Mai, 2011). Tussen 2013 en 2015 is in Nederland het aantal alleenstaande minderjarige vluchtelingen met 75% toegenomen en vormt deze groep een steeds groter aandeel in de gehele vluchtelingen populatie (CBS, 2016). De Rijksoverheid definieert een alleenstaande minderjarige vreemdeling – ook wel amv genoemd – als een persoon die bij aankomst in Nederland onder de achttien jaar is, afkomstig is van buiten de Europese Unie en naar Nederland is toegekomen zonder begeleiding van ouder of voogd (Rijksoverheid, 2017).
Na een enorme toename van amv’s sinds 2001 rapporteren hulpverlening organisaties en gezinsvoogden veel problemen omtrent de situatie van amv’s in Nederland (Nidos Foundation, 2004). Amv’s vormen een heterogene groep bestaande uit meer dan honderd verschillende nationaliteiten (Nidos Foundation, 2014). Desondanks delen zij overeenkomstige factoren, zoals het feit dat zij migrant, minderjarig en onbegeleid zijn. Bovendien blijken amv’s een kwetsbare groep voor de ontwikkeling van psychopathologie (Bean et al., 2007a ; Derluyn & Broekaert, 2007; EMN, 2015: Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005).
4 Post Traumatische Stressstoornis (PTSS) is hierbij de meest prevalente mentale stoornis (Smid et al., 2011). Dit komt onder andere tot stand doordat minderjarige vluchtelingen veelal zijn blootgesteld aan traumatische ervaringen tijdens de pre-migratie en migratiefase (Fazel et al., 2012). Amv’s moeten deze traumatische ervaringen echter zonder begeleiding van ouders of voogden verwerken (Bean et al., 2007a). Het is essentieel kennis te vergaren over de factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling en instandhouding van PTSS en de traumatische ervaringen van de amv-meisjes in kaart te brengen. Dit omdat deze kennis kan bijdragen aan het reduceren van PTSS symptomen tijdens de post-migratie (Smid et al., 2011).
Volgens de Diagnostic and Statical Manual DSM-5 is een Post Traumatische Stressstoornis een psychische aandoening die zich aan de hand van één of meerdere traumatische gebeurtenissen ontwikkelt (American Psychiatric Association, 2013). De persoon heeft ofwel de gebeurtenis zelf ervaren, is direct getuige geweest of er is een secundaire traumatisering waarbij degene weet van het feit dat een familielid of goede vriend een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt (American Psychiatric Association, 2013). Gebeurtenissen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van PTSS zijn onder andere: een acute dood, ernstig letsel, seksueel geweld, natuurrampen of oorlog. Symptomen die bij personen optreden na de traumatische gebeurtenis zijn i) het herbeleven van de traumatische gebeurtenis door ongewilde pijnlijke herinneringen, dromen en/of flashbacks, ii) het onderdrukken van stimuli die zijn geassocieerd met de traumatische gebeurtenis; waarbij het kan gaan om directe stimuli of een herinnering aan stimuli, iii) nadelige veranderingen in de stemming en cognities. Zo is er vaak een onvermogen om zich essentiële aspecten van het traumatische voorval te herinneren en/of het hebben van negatieve en onrealistische overtuigingen over zichzelf, anderen en de wereld, waarbij de oorzaak en consequenties van de traumatische gebeurtenis worden vervormd, iv) dissociatie en overgevoeligheid. PTSS
5 wordt gediagnosticeerd zodra de symptomen langer dan een maand aanwezig zijn en daarbij het dagelijks functioneren hinderen (American Psychiatric Association, 2013).
Onderzoek naar de ontwikkeling van psychopathologie bij vluchtelingen heeft zich voornamelijk gericht op de traumatische ervaringen die vluchtelingen hebben opgedaan in de pre-migratie en deze ervaringen verbonden aan PTSS symptomen (Johnson & Thompson 2008; Neria et al., 2008). De pre-migratie betreft het leven voorafgaand aan de migratie. Echter, dit geeft niet een volledig beeld over de veelheid van factoren die tevens van invloed zijn op de uiteindelijke ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv’s (Bean et al., 2007a; Bean et al., 2007b; Jordans et al., 2009). Immers, niet iedere vluchteling ontwikkelt na het meemaken van een traumatische gebeurtenis PTSS. Bij hen wordt ook wel benadrukt dat zij een hogere mate van veerkracht hebben (Smid et al., 2011). De veerkrachtige amv’s lijken ondanks tegenslagen en de aanwezigheid van risicofactoren zonder problematiek hun ontwikkelingstaken te doorlopen (Sleijpen et al., 2016). Veerkracht hangt volgens meerdere studies samen met persoonlijke coping strategieën, het sociale netwerk, mogelijkheden en persoonskenmerken (Sleijpen et al., 2016).
Daarnaast is ook niet zonder meer duidelijk of de ontwikkeling van PTSS bij vluchtelingen wordt veroorzaakt door de moeilijkheden voorafgaand in de pre-migratie, migratie zelf, transitie-stress, de post-migratie stress bij aankomst in het nieuwe land, of dat het gaat om de accumulatie of interactie van deze factoren (Bean et al., 2007; Felsman et al., 1990). Derhalve zal het gehele migratieproces aan bod dienen te komen, wat chronologisch kan worden opgedeeld in drie fasen: pre-migratie, migratie en de post-migratie fase (Bronstein et al., 2013; Lustig et al., 2004). Zo blijken naast deze fasen, het meemaken van traumatische gebeurtenissen in de pre-migratie en migratie er meerdere factoren van invloed te zijn op de uiteindelijke ontwikkeling van PTSS en dient daarom het gehele migratieproces in ogenschouw te worden genomen. Een risicofactor voor de ontwikkeling van PTSS heeft
6 een statistische samenhang met de ontwikkeling van PTSS (Smid et al., 2011). Het onderzoeksgebied dat zich richt op de ontwikkeling van PTSS bij vluchtelingen kent een sterke focus op de kenmerkende risico- en protectieve factoren, die een evidente invloed blijken te hebben op de ontwikkeling van PTSS (Bean et al., 2007b; Bronstein et al., 2013; Felsman et al., 1990; Sesma, Mannes & Scales, 2013). Deze literatuurstudie zal de verscheidene factoren belichten die van invloed zijn op de ontwikkeling van PTSS in de periode van pre-migratie, migratie en post-migratie. De onderzoeksvraag die hierin centraal staat luidt:
Wat zijn kenmerkende factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij alleenstaande minderjarige vreemdelingen meisjes?
Bovenstaande probleemstelling wordt middels twee deelvragen benaderd. De eerste deelvraag betreft: Wat zijn de kenmerkende traumatische ervaringen van amv-meisjes en de
specifieke factoren voor de ontwikkeling van PTSS bij amv-meisjes in de pre-migratie en migratiefase? Ten eerste zullen de kenmerkende traumatische ervaringen bij amv-meisjes
volgens eerder onderzoek worden belicht. Inzicht in de verscheidenheid en hoeveelheid van deze traumatische ervaringen in de pre-migratie en migratie blijkt namelijk een sterke voorspeller voor de ontwikkeling van PTSS (Bean et al., 2007a). Ten tweede zal worden gekeken naar de factoren onbegeleid vluchten, sekse en de invloed van deze factoren op de ontwikkelen van PTSS. Tezamen zullen traumatische ervaringen van amv-meisjes tijdens de (pre-)migratie en de factoren sekse en onbegeleid vluchten inzicht verschaffen in de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van PTSS voor deze doelgroep.
De tweede deelparagraaf betreft de vraag: Wat zijn de kenmerkende risico- en
protectieve factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes tijdens de post-migratiefase? De literatuur wijst op het belang van de fase in het gastland
7 symptomen bij amv’s (Lustig et al., 2004). De post-migratie fase betreft het verblijf in het gastland. Factoren tijdens de post-migratie die in deze studie aan bod komen zijn: onstabiele levensomstandigheden, woonomstandigheden, mate van support, separatie van familieleden, aantal verplaatsingen en de leeftijd van amv’s. Het gaat daarom zowel om protectieve als risicofactoren in de post-migratie die uitganspunten bieden voor de verbetering van supervisie en begeleiding aan deze doelgroep.
Traumatische ervaringen en de factoren die van invloed zijn op
de ontwikkeling van PTSS bij amv-meisjes tijdens de
pre-migratie en pre-migratie
Het eerste criterium in de DSM-5 van PTSS omvat het zelf meemaken of getuige zijn van een traumatische gebeurtenis zoals een acute dood, ernstig letsel, seksueel geweld en oorlog (Smid et al., 2011). Het inventariseren van de kenmerkende traumatische gebeurtenissen die amv-meisjes tijdens de pre-migratie en migratie hebben meegemaakt is essentieel aangezien dit uiteindelijk kan leiden tot de ontwikkeling van PTSS (American Psychiatric Association, 2013). Immers blijkt ook het aantal traumatische gebeurtenissen een sterke voorspeller voor de ontwikkeling van PTSS (Bean et al., 2007a). Amv’s hebben bij aankomst in het gastland veelal een geschiedenis aan verscheidene traumatische gebeurtenissen. Naast de directe impact van deze traumatische gebeurtenissen blijken andere factoren zoals sekse en onbegeleid vluchten mediërend voor de ontwikkeling van PTSS (Smid et al., 2011). Deze paragraaf zal zich daarom richten op de vraag:
Wat zijn de kenmerkende traumatische ervaringen van amv-meisjes en de specifieke factoren voor de ontwikkeling van PTSS bij amv-meisjes in de pre-migratie en migratiefase?
De voornaamste reden die amv’s hebben voor het alleen aangaan van migratie betreft de dood of verlies van een direct familielid en het meemaken van geweld in oorlogssituaties (Bean et al., 2007; Hodes et al., 2008; Thomas et al., 2004). Middels semigestructureerde
8 interviews werd bij 100 amv’s onderzocht wat bij hen veelvoorkomende ervaringen waren in de pre-migratie en migratie (Thomas et al., 2004). Dit onderzoek constateerde dat amv’s veelal te maken hadden met: dood van familieleden (37), vervolging van henzelf (21), rekrutering van henzelf (15), oorlog (12) en mensenhandel (15). Van de 42 meisjes was het opmerkelijk dat 32 aangaven slachtoffer te zijn van verkrachting (Thomas et al., 2004). De relatie tussen oorlog en seksueel misbruik is echter geen nieuw fenomeen. Andere studies constateerden ook een relatie tussen oorlog en verkrachting, waarbij meisjes een hoog risico hebben om slachtoffer te worden van seksueel geweld en misbruik (Hynes & Cardozo, 2000; Kerimova et al., 2003). Boven op het verhoogde risico dat meisjes hebben voor het ondergaan van seksueel misbruik, blijken zij ook extra kwetsbaar voor de ontwikkeling van PTSS na het ondervinden van seksueel misbruik (Tolin & Foa, 2006).
Tevens omvat de migratie zelf verscheidene kenmerkende traumatische ervaringen voor amv-meisjes (Bean et al., 2007a). Voordat amv’s aan de migratietocht begonnen moesten zij noodgedwongen hun persoonlijke bezittingen, school, thuis, familie en cultuur achterlaten (Lustig et al., 2004). Kenmerkend voor amv-meisjes blijkt dat zij tijdens de migratie veelal in handen kwamen van smokkelaars en mensenhandelaars, waarbij het meemaken van seksueel geweld alles behalve uitzonderlijk was (Hopkins & Hills, 2008). Door het onbegeleid vluchten worden amv’s in transitielanden vaak opgevangen in detentiecentra, waarbij situaties van geweld en misbruik veel voorkwamen (Fazel et al., 2012: Hodes et al., 2008).
De impact die traumatische ervaringen uit de pre-migratie en migratie kunnen hebben op de ontwikkeling van PTSS wordt in verschillende onderzoeken benadrukt (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Smid et al., 2011). Het geringe aantal onderzoeken dat zich specifiek richt op de PTSS symptomen bij amv’s, gebruikt veelal vragenlijsten afgenomen bij de amv’s zelf. Met name de Reaction of Adolescents to Traumatic Stress Questionaire
9 (RATS) en de Stressfull Life Events Checklist (SLE) werden in onderstaande onderzoeken ingezet voor het meten van post traumatische reacties van adolescenten met een verschillende culturele achtergrond (Bean et al., 2007a; Bean et al., 2007b; Smid et al., 2011). Het aantal traumatische levensgebeurtenissen van de amv’s werd in de onderzoeken middels de SLE. In het onderzoek van Bean et al., (2007b) werd bij zowel begeleiders, leerkrachten als bij amv’s (N=582) bovenstaande vragenlijsten afgenomen waar bij verschillende informanten informatie werd vergaard over de mentale gezondheid van de amv’s. Bij het andere onderzoek van Bean et al., (2007a), wat in deze literatuur studie veelvuldig aan bod kwam, werden mate van psychologische stress, gedragsproblemen en traumatische stress reacties tussen amv’s, begeleiden minderjarige vluchtelingen en Nederlandse minderjarige scholieren met elkaar vergeleken (N=3273). Het onderzoek genereerden data middels het afnemen van onder andere de SLE en RATS op scholen. De studie van Hodes et al., (2008) betrof een cross-sectioneel onderzoek in London waarbij amv’s (N=78) werden vergeleken met begeleiden minderjarige vluchtelingen (N=35).
Bij de onderzoeken in deze paragraaf werd veelal de nadruk gelegd op de factoren die werden gerelateerd aan een hogere mate van PTSS symptomen (Bean et al., 2007a; Smid et al., 2011). Zo blijkt uit het onderzoek van Hodes et al. (2008) dat het onbegeleid vluchten en vrouwelijke sekse beiden significant samenhangen met een hogere mate aan PTSS symptomen (Hodes et al., 2008). Het onderzoek werd ondersteund door meerdere onderzoeken die een significante samenhang tussen sekse en onbegeleid vluchten met de mate van PTSS symptomen constateerden (Bean et al., 2007a; Smid et al., 2011). Daarbij werd in de studie van Bean et al. (2007b) geconcludeerd dat amv-meisjes tevens een hoog aantal traumatische ervaringen hadden meegemaakt (Bean et al., 2007a). Het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen tijdens de (pre-)migratie in combinatie met het onbegeleid vluchten en sekse blijkt uit het longitudinale onderzoek van Bean et al. (2007a)
10 kenmerkend voor de kwetsbaarheid van de ontwikkeling van PTSS bij deze doelgroep (Bean et al., 2007a).
Onderzoeken die zich hebben gericht op de veerkracht bij amv’s constateerden echter een tegenstrijdig resultaat wat betreft de kwetsbaarheid voor psychopathologie van deze doelgroep. Zo blijkt bij amv’s dat er ondanks de blootstelling aan traumatische gebeurtenissen er niet automatisch sprake hoeft te zijn van een extra kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van psychopathologie (Sleijpen et al., 2016). Deze onderzoeken constateerden zelfs een opmerkelijke levenskracht, doorzettings- en adaptief vermogen bij amv’s (Angel, Hjern, & Ingleby, 2001). Maar veerkracht impliceert niet de afwezigheid van PTSS symptomen. Zo werd er ook bij veerkrachtige amv’s een hoge mate van PTSS symptomen waargenomen (Hjer & Jeppsson, 2005; Rousseau & Drapeau, 2003). Dit geeft inzicht in enkele kenmerkende karakteristieken van deze meisjes, die enerzijds veerkrachtig kunnen zijn in een nieuwe context, maar anderzijds ook kwetsbaar kan zijn voor de ontwikkeling van PTSS symptomen.
Kortom amv-meisjes hebben veelal te maken met kenmerkende traumatische ervaringen tijdens de pre-migratie en de migratie zoals doding, oorlogssituaties, vervolging, het verlies van familieleden, seksueel geweld, verblijf in detentiecentra, erbarmelijke omstandigheden in vluchtelingen kampen en in handen komen van mensensmokkelaars (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Thomas et al., 2004). Naast het meemaken van deze traumatische ervaringen blijkt het onbegeleid vluchten en vrouwelijke sekse kenmerkende factoren te zijn die significant samenhangen met een hogere mate van PTSS symptomen. Opmerkelijk is dat deze meisjes zowel veerkracht kunnen vertonen in combinatie met een hoge mate aan PTSS symptomen. De combinatie van zowel veerkracht als de aanwezigheid van PTSS symptomen benadrukt een kenmerkend karakteristiek van deze meisjes.
11
Factoren die een rol spelen tijdens de post-migratie op de
ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes.
De post-migratie betreft de fase na migratie waarbij amv’s zich vestigen in het land van asielaanvraag. Na een gevaarlijke en langdurige tocht lijkt bij aankomst in het nieuwe gastland vaak nog geen sprake te zijn van rust en veiligheid in de levens van de amv-meisjes. Al hebben zij de situaties van oorlog en ernstige bedreigingen achter zich gelaten, de symptomen van PTSS blijken zich soms pas enkele maanden (tot jaren) na aankomst in het gastland te uiten (Smid et al., 2011). Dit komt mogelijk deels door de specifieke factoren tijdens de post-migratie die de ontwikkeling van PTSS beïnvloeden of bijdragen aan de instandhouding van de PTSS symptomen (Bean et al., 2007a; Montgomery, 2008). Voor het adequaat bieden van hulpverlening en het reduceren van PTSS symptomen is het van belang inzicht te vergaren in deze specifieke factoren. In deze paragraaf zal daarom aandacht worden besteed aan de vraag:
Wat zijn de kenmerkende risico- en protectieve factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes tijdens de post-migratiefase?
Een belangrijke protectieve-factor voor minderjarige vluchtelingen blijkt de ondersteuning en begeleiding van ouders of voogden (De Haene, Loots & Derluyn, 2014). Aangezien amv’s zonder ouders of voogd aankomen in een vreemde context is er volgens meerdere studies voor hen een verhoogd risico voor de ontwikkeling van psychopathologie en met name PTSS (Derlyn, 2005). Hen ontbreekt immers de protectieve factor die ouders kunnen vormen in de verschillende migratiefasen (Bean et al, 2007a; Derluyn, Broekaert & Schuyten, 2008; Derluyn, 2005; Sleijpen, 2016; Fazel et al., 2012; Hodes et al., 2008). Het onbegeleid zijn maakt amv’s in de post-migratie extra gevoelig voor factoren die een invloed hebben op de mate van PTSS symptomen (Rosenberg et al., 2004; Kirmayer, Rousseau & Jarvis, 2008). Het onbegeleid aankomen in het gastland indiceert dat de amv’s ofwel tijdens
12 de pre-migratie of migratie hun ouders zijn verloren of hebben achtergelaten (Thomas et al., 2004). De scheiding van familieleden vormt voor vluchtelingen een prominente bron van stress (Rousseau et al., 2004). Doordat zij vaak niet weten in wat voor situatie hun familielid verkeert, komen zij in een ambivalent rouwproces waarbij het onduidelijk is of zij moeten rouwen of zich kunnen richten op de toekomst (Steinglans 2001). Het hebben van een familielid in het gastland bleek voor amv’s daarentegen in meerdere studies gerelateerd aan een lagere mate van PTSS symptomen (Bean et al., 2007a; Geltman, Grant-Knight & Mehta et al., 2005). Ouders zijn voor minderjarige vluchtelingen een protectieve factor voor het reduceren van PTSS symptomen (Derluyn, 2005). Veelal missen amv’s deze ondersteuning, nabijheid, warmte en ouderlijke feedback in het gehele migratieproces (Derluyn, 2005). Het ontbreken van ouders heeft daardoor in de nieuwe context een ongunstige invloed in het welzijn en dagelijks functioneren van amv’s (Sleijpen, 2016).
De onstabiele levensomstandigheden tijdens de post-migratie bleken een belangrijke predictor voor de mate van PTSS symptomen bij amv’s (Bean et al., 2007b; Hodes et al., 2008; Kirmayer et al., 2011). Onstabiele levensomstandigheden bestaan in deze literatuurstudie uit de i) woonvoorzieningen, ii) mate van support in het gastland en iii) aantal verplaatsingen van verblijfplaats (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Kirmayer et al., 2011).
De kwaliteit van de woonvoorzieningen voor de amv’s in het gastland significant gerelateerd aan de mate van PTSS symptomen (Hodes et al., 2008). In het onderzoek van Hodes (2008) werden verschillende woonvormen zoals het verblijf in pleeggezinnen, semi-individueel en het verblijf in asielcentra met elkaar vergeleken (Hodes et al., 2008). Het onderzoek concludeerden dat bij amv’s die woonden in pleeggezinnen een latere mate van PTSS symptomen werd waargenomen (Hodes et al., 2008). Het verblijf in een asielcentrum en semi-individuele woonvormen bleek daarentegen samen te gaan met een hogere mate van
13 PTSS symptomen (Hodes et al., 2008). De verklaring voor dit verschil werd in de onderzoeken beargumenteerd door het verschil in de mate van support die amv’s ontvingen in de diverse woonvormen. Het verblijf in pleeggezinnen ging vaker samen met een hogere mate van support dan het verblijf in semi-individuele woningen en asielcentra (Hodes et al., 2008). In pleeggezinnen bleek het gevoel van veiligheid in de nieuwe thuisomgeving tevens geassocieerd met een lagere mate van PTSS symptomen (Geltman Grant Knight, 2005). Pleegouders boden support middels het geven van kritisch advies, ondersteuning, warmte en behartigden de culturele waarden van het gastland bij de amv’s waardoor zij een protectieve factor vormden voor het opbouwen van de amv’s hun toekomst (Luster et al., 2010). Kortom de woonomgevingen met een hogere mate aan support en een gevoel van veiligheid in de nieuwe thuisomgeving werden gerelateerd aan een lagere mate van PTSS symptomen (Hodes et al., 2008). Pleegouders kunnen worden gezien als een protectieve factor voor het reduceren van PTSS symptomen bij amv’s (Luster et al., 2010).
Meerdere onderzoeken benadrukken het belang van een goede support aan de amv’s in het gastland (Bean et al., 2007b; Derlyn & Broekarest, 2007; Hodes et al., 2008). Er werd door verschillende studies geconstateerd dat zodra amv’s verschillende vormen van support en begeleiding kregen, de PTSS symptomen bij hen bleken af te nemen (Bean et al., 2007b; Derlyn & Broekarest, 2007; Hodes et al., 2008). Daarentegen namen de PTSS symptomen toe zodra amv’s aan hun lot werden over gelaten (Bean et al., 2007a; Bean et al., 2007b; Hodes et al., 2008).
Het aantal verplaatsingen van de ene naar de volgende woonvoorziening blijkt een volgende belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS symptomen bij amv’s in de post-migratie (Hodes et al., 2008). Een ander onderzoek laat zien dat amv’s die werden overgeplaatst naar een ander asielcentrum een hogere mate van PTSS symptomen vertoonden dan amv’s die in hetzelfde asielcentrum verbleven (Bean et al.,
14 2007a). Deze bevinding werd ondersteund door een Deense studie waarbij vier of meer verplaatsingen een sterke predictor bleek te zijn voor een lagere kwaliteit van de mentale gezondheid bij amv’s (Nielsen et al., 2008). Een verplaatsing van de verblijfsomgeving gaf voor amv’s op verschillende vlakken onstabiliteit in hun levensomstandigheden, wat tevens een risicofactor voor PTSS bleek te zijn (Kirmayer et al., 2012).
Tot slot blijkt een hogere leeftijd ook een risicofactor tijdens de post-migratie voor de ontwikkeling van PTSS symptomen bij amv’s (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Smid et al., 2011). Verscheidenen onderzoeken constateerden dat amv’s die de achttien jaar naderden een hogere mate van PTSS symptomen vertoonden (Bean et al., 2007a; Bean et al., 2007b; Hodes et al., 2008; Smid et al., 2011). Dit werd mede verklaard doordat meerderjarige vluchtelingen geen recht meer hebben op veel voorzieningen en daarbij hun burgerlijke status opnieuw moet worden bepaald. Hierdoor vrezen zij de kans terug te worden gestuurd naar het land van herkomst, wat hoogstwaarschijnlijk de toename van PTSS symptomen in deze studies verklaarde (Bean et al., 2007; Derluyn & Broekaert, 2008; Wade et al., 2005).
Uit bovenstaande deelparagraaf kan worden geconcludeerd dat verschillende risico en protectieve factoren een rol spelen in de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes in de post-migratiefase. Zo waren de risicofactoren in het gastland: onstabiele levensomstandigheden, wonen in asielcentra en (semi-)individuele woonvormen, een lagere mate van support, hogere leeftijd en een separatie van familieleden. Gevonden protectieve factoren waren het hebben van een familielid bij aankomst in het gastland, lagere leeftijd bij aankomst, hogere mate van support en het verblijf in pleeggezinnen.
15
Discussie
In deze literatuurstudie werd onderzocht wat de kenmerkende factoren waren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes. Daarbij werd er in eerste instantie gekeken naar kenmerkende traumatische ervaringen die de amv-meisjes tijdens de pre-migratie en migratie hadden meegemaakt. Hierbij bleek het bij hen veelal te gaan om traumatische ervaringen zoals: doding, oorlogssituaties, vervolging, het verlies van familieleden, seksueel geweld, verblijf in detentiecentra, erbarmelijke omstandigheden in vluchtelingen kampen en in handen komen van mensensmokkelaars (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Thomas et al., 2004). Vervolgens werd gekeken naar de kenmerkende, meer specifieke factoren die een rol speelden in de pre-migratie en migratie op de ontwikkeling van PTSS. Hierbij kwam uit verschillende onderzoeken naar voren dat met name de factor onbegeleid en vrouwelijke sekse significant samenhingen met een hogere mate van PTSS symptomen (Bean et al., 2007a; Hodes et al., 2008; Smid et al., 2011). Echter als tegenstrijdig resultaat bleek dat de amv’s doorgaans ook veerkracht hadden om ondanks de meegemaakte traumatische ervaringen geen psychopathologie te ontwikkelen (Angel, Hjer, & Ingley, 2001; Sleijpen et al., 2016). Desondanks werd er geconstateerd dat er bij amv’s met veerkracht nog wel sprake kan zijn van een hoge mate van PTSS symptomen (Hjer & Jeppsson, 2005; Rousseau & Drapeau, 2003).
Het tweede deel van deze literatuurstudie richtte zich op de kenmerkende risico- en protectieve factoren voor de ontwikkeling en instandhouding van PTSS bij amv-meisjes tijdens het verblijf in het gastland. Uit de literatuur bleek dat er verschillende factoren van invloed waren op de mate van PTSS symptomen tijdens de post-migratie. Zo bleek dat tijdens de post-migratie factoren zoals: onstabiele levensomstandigheden, woonomgeving, mate van support, leeftijd en separatie van familieleden significant samenhingen met de mate van
16 PTSS symptomen tijdens de post-migratie (Bean et al., 2007a; Bean et al., 2007b; Hodes et al., 2008; Wade et al., 2005; Smid et al., 2011).
Veronderstellingen in deze literatuurstudie waren dat naast de traumatische ervaringen opgedaan in de (pre-)migratie er ook andere specifieke factoren uit het migratieproces van invloed waren op de ontwikkeling en instandhouding van PTSS symptomen. Eerdere literatuur had zich met name gericht op de traumatische ervaringen opgedaan in de pre-migratie voor het onderzoeken van PTSS symptomen. Daarbij werd tevens verondersteld dat minderjarige vluchtelingenmeisjes een kwetsbare groep vormen binnen de vluchtelingen populatie voor de ontwikkeling van PTSS, dit werd ondersteund door de literatuur (Bean et al., 2007a; Smid et al., 2011). Een tweede belangrijke factor die werd verondersteld was dat het onbegeleid vluchteling zijn invloed zou hebben op de mate van symptomen (Bean et al., 2007b; Hodes et al., 2008). Dit liet zich verklaren door enerzijds het feit dat onbegeleid vluchten hen extra kwetsbaar maakt voor het meemaken van traumatische situaties (Bean et al., 2007a). Anderzijds missen zij de ondersteuning, warmte en bescherming tijdens de migratie van ouders of voogden (Sleijpen, 2016).
Een belangrijke bevinding van deze studie is dat voor het in kaart brengen van de ontwikkeling van PTSS bij amv-meisjes niet alleen de traumatische gebeurtenissen in de (pre-)migratie van invloed zijn op het uiteindelijke wel of niet tot uiting komen PTSS symptomen, maar dat ook tijdens de post-migratie specifieke factoren van invloed zijn. Hiermee wordt een patroon zichtbaar waarbij traumatische ervaringen opgedaan in de (pre-) migratie mogelijk pas veel later tot PTSS leiden (Smid et al., 2011). Niet iedere getraumatiseerde minderjarige vluchteling ontwikkelt immers PTSS (Fazel et al., 2012; Smid et al., 2011). Uit deze studie kwam evenzeer naar voren dat de omgevingsfactoren in het gastland zowel een protectieve als een risicofactor kunnen vormen voor mate van PTSS symptomen. Dit onderzoek maakt duidelijk dat amv’s niet alleen een kwetsbare populatie
17 vormen op grond van hun traumatische ervaringen, maar dat zoals verwacht in deze literatuurstudie er specifieke factoren een rol spelen op de ontwikkeling van PTSS.
De onderzoeksbevindingen zijn met name relevant voor verbetering van de hulpverlening en begeleiding voor amv’s in het gastland. Dit omdat de verschillende risicofactoren in het gastland de relevantie benadrukken voor het bieden van verscheidene vormen van support. Ten eerste kan gedacht worden aan juridische ondersteuning voor amv’s die de leeftijd van achttien jaar naderen. Voor hen zou adequate juridische begeleiding meer duidelijkheid kunnen verschaffen over hun toekomstige leven, wat hen meer zekerheid en stabiliteit kan bieden (Hodes et al., 2008). Een tweede vorm van support zou zich binnen de schoolcontext kunnen bevinden. Door het dagelijks contact tussen de leerkracht en amv’s kunnen symptomen van psychopathologie worden waargenomen en tevens worden geobserveerd hoe veerkrachtig de jongere is. Ten derde geven de onderzoeksbevindingen aan dat de woonvoorzieningen van amv’s een hoge mate van support dienen te bevatten om PTSS symptomen te reduceren. Onderzoek zou zich kunnen richten op de verdere pedagogische behoeften van deze amv’s in de woonvormen, aangezien de kennis hierover momenteel nog beperkt is. Een vierde suggestie is dat de hulpverleners de amv’s kunnen ondersteunen in de afwezigheid van hun ouders (De Haene et al., 2012). Tot slot zou een cultuur-sensitieve begeleiding aan deze jongeren zich kunnen richten op ruimte te geven aan de verschillende symptoom beleving en interpretatie hiervan (Measham, Rousseau, & Nadeau, 2005).
Er zijn een aantal overkoepelende beperkingen te benoemen bij de symptoombenadering die er veelal in de aangehaalde literatuur centraal staan (De Haene, Loots & Derluyn, 2014). Zo doelen de meeste onderzoeken op het in beeld brengen van de PTSS symptomen en benadrukken daarbij de kwetsbaarheid van deze doelgroep voor de ontwikkeling van psychopathologie (De Haene, Loots & Derluyn, 2014). Doch deze symptoombenadering mist soms de notie van de verscheidenheid aan specifieke factoren die
18 voor deze doelgroep van invloed zijn op de uiteindelijke ontwikkeling van PTSS (De Heane, Loots & Derluyn, 2014). Voor het onderzoeken van de specifieke problematiek die er bij de amv’s speelt, is het van belang een bredere visie te hanteren, waarbij oog is voor de complexiteit en diversiteit aan factoren in het gehele migratie proces (De Haene et al., 2007; Montgomery, 2010). Huidige onderzoeken hebben zich veelal gericht op de meegemaakte traumatische gebeurtenissen in het land van herkomst als determinerende voorspeller voor de ontwikkeling van PTSS (Bean et al., 2007; Hodes et al., 2008; Smid et al., 2011).
Een volgende beperking in aangehaalde literatuur vormt de sterke nadruk op de kwetsbaarheid van amv’s voor de ontwikkeling van psychopathologie (De Heane, Loots & Derluyn, 2014). Andere onderzoeken die zich richten op veerkracht wijzen op de 50% tot 70% van de amv’s die geen psychopathologie ontwikkelt ondanks de blootstelling aan gelijksoortige traumatische gebeurtenissen (Sleijpen et al., 2016). Zoals in deze literatuurstudie naar voren kwam gaat de mate van veerkracht niet automatisch gepaard met een lage mate van PTSS symptomen (Hjer & Jeppsson, 2005; Rousseau & Drapeau, 2003). Andersom geldt ook dat het vertonen van PTSS symptomen niet automatisch betekent dat het om een zeer kwetsbare groep gaat. Het richten op enkel veerkracht of kwetsbaarheid kan daarom een beperking vormen in het in kaart brengen van de specifieke problematiek voor deze amv-meisjes.
Een volgende beperking in aangehaalde onderzoeken vormt de aanname dat PTSS als universeel diagnostisch kader adequaat kan worden ingezet voor het analyseren van psychische problematiek bij cultureel verschillende populaties (De Haene, Loots & Derluyn, 2014). Echter blijken niet-westerse culturen, waaruit de amv’s grotendeels bestaat, een andere interpretatie en ook betekenis te kunnen geven aan de PTSS symptomen (Measham, Rousseau, & Nadeau, 2005). Al blijken de PTSS symptomen overeen te komen, de wijze waarop de symptomen worden geïnterpreteerd en het ziektebeeld wat daaraan ten grondslag
19 ligt verschilt bij niet-westerse culturen van de DSM (Kirmayer, Lemelson & Barad, 2007; Measham, Rousseau, & Nadeau, 2005). Zo kunnen bijvoorbeeld nachtmerries die zijn gerelateerd aan de traumatische gebeurtenissen worden geïnterpreteerd als een spiritueel of religieus proces met een specifieke betekenis (Rechtman, 2002). Daarnaast is de sociale context en gemeenschap bij de niet-westerse culturen veelal van belang voor de interpretatie van psychische stoornissen en heerst hier eventueel een stigma over (Rechtman, 2002). De criteria van de DSM richten zich veelal op individuele psychische symptomen waarbij de rol van context en gemeenschap niet expliciet worden meengenomen (Zarowsky, 2000). Deze individuele benadering kan denk ik een beperking vormen doordat de impact die collectieve gebeurtenissen, zoals oorlog, hebben op de vluchtelingenpopulatie worden gereduceerd tot individuele psychische processen en de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van psychopathologie.
Beperkingen van aangehaalde onderzoeken betreffen ten eerste dat amv’s die met PTSS symptomen de onderzoeken kunnen mijden uit angst voor een herbeleving. Een criteria van PTSS is immers het vermijden van stimuli die zijn gerelateerd aan de traumatische gebeurtenis. Ten tweede maakten de onderzoeken met name gebruik van retrospectieve vragenlijsten, die in het gastland werden afgenomen bij de amv’s. Het is goed mogelijk dat amv’s door angst en stigma zich niet durven bloot te geven tijdens het onderzoek. Ten derde kunnen er kanttekeningen worden geplaats bij het generaliseren van de verschillende culturele groeperingen binnen de amv-populatie. Tot slot zijn de onderzoeken in deze literatuurstudie enigszins verouderd en is daarbij te bevragen in hoeverre zij van toepassing zijn op de huidige vluchtelingenpopulatie.
Bovenstaande beperkingen indiceren dat het vervolgonderzoek naar de problematiek van de amv-meisjes en prevalentie van PTSS symptomen zich zou kunnen richten op het volgende:
20 In eerste instantie zou er een transcultureel diagnostisch kader kunnen worden ontwikkeld waarbij enerzijds PTSS symptomen worden gemeten door de reeds beschikbare vragenlijsten zoals de RATS en SLE en anderzijds zou er middels semigestructureerde interviews in kaart kunnen worden gebracht hoe de aanwezige PTSS symptomen per individu en sociale context worden geïnterpreteerd en welke betekenis hieraan wordt toegeschreven.
In tweede instantie zou vervolgonderzoek zich kunnen richten op zowel het onderzoeken van veerkracht als wel de aanwezigheid van psychopathologie en de mate van PTSS symptomen bij deze doelgroep. Door naar zowel veerkracht als ook naar psychopathologie en PTSS symptomen te kijken, kan de amv-populatie worden opgedeeld in groepen, waarbij de hulpverlening zou kunnen worden toegespitst op persoonlijke behoeftes, en waarbij ook degene met de meest klinische noodzaak kunnen worden geselecteerd.
Kortom, dit literatuuronderzoek benadrukt de kwetsbaarheid van onbegeleide minderjarige vreemdelingen meisjes binnen de vluchtelingen populatie voor de ontwikkeling van PTSS symptomen. Daarbij blijken tijdens de post-migratie zowel risicofactoren als protectieve factoren een rol te kunnen spelen op de ontwikkeling van PTSS symptomen. Dit laatste biedt in combinatie met de waargenomen veerkracht bij deze populatie mogelijkheden om de hulp te richten op het bieden van ondersteuning bij hun specifieke ontwikkelingstaken en opbouwen van een toekomst. De combinatie van zowel veerkracht als de aanwezigheid van PTSS symptomen benadrukken dat de amv-meisjes een specifieke doelgroep betreffen.
21
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Angel, B., Hjern, A., & Ingleby, D. (2001). Effects of war and organized violence on
children: A study of Bosnian refugees in Sweden. American Journal of Orthopsychiatry, 71, 4-15. Q Verkergen van: http://psycnet.apa.org/doi/10.1037/0002- Bean, T., Derluyn, I., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Broekaert, E., &Spinhoven, P. (2006).
Validation of the multiple language versions of the Reactions of Adolescents to Traumatic Stress questionnaire. Journal of Traumatic Stress,19, 241-255
Bean, T., Eurelings-Bontekoe, E., & Spinhoven, P. (2007b). Course and predictors of mental health of unaccompanied refugee minors in the Netherlands: One year follow-up.
Social Science and Medicine, 64(6), 1204–1215.
doi:10.1016/j.socscimed.2006.11.010 Bean, T., Derluyn, I., Eurelings-Bontekoe, E., Broekaert E., & Spinhoven P. (2007a).
Comparing psychological distress, traumatic stress reactions, and experiences of unaccompanied refugee minors with experiences of adolescents accompanied by parents. Journal of Nervous and Mental Disease, 195(4), 288–297. doi:10.1097/01.nmd.0000243751.49499.93
Bronstein, I., Montgomery, P., & Ott, E. (2013). Emotional and behavioural problems amongst Afghan unaccompanied asylum-seeking children: Results from a large-scale cross-sectional study. European Child and Adolescent Psychiatry, 22(5), 285–94. doi:10.1007/ s00787-012-0344-z
22 De Haene, L., Grietens, H., &Verschueren, K. (2007). From symptom to context: A review of the literature on refugee children’s mental health. Hellenic Journal of Psychology, 233-256 Verkregen van : http://www.pseve.org/journal/upload/dehaene4c.pdf
De Haene, L., Loots, G., & Derluyn, I. (2014). Vluchtelingenkinderen en-jongeren. In
Handboek jeughulpverlening: deel 1: een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen (pp. 369-398). Acco.
Verkregen van : https://biblio.ugent.be/publication/5816963/file/5816966
European Migration Network [EMN] (2010). Policies on reception, return and integration
arrangements for, and numbers of, unaccompanied minors – an EU comparative study. Brussels: European Migration Network. Fazel. M., Wheeler, J., & Danesh, J.(2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000
refugees resettled in western countries: A systematic review. The Lancet, 365,
1309-1314. Verkregen van : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)61027-6 Hodes, M., Jagdev, D., Chandra, N., & Cunniff, A. (2008). Risk and resilience for
psychological distress amongst unaccompanied asylum seeking adolescents. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 49, 723–732. doi:10.1111/j.1469-
7610.2008.01912.x
Hopkins, P., & Hill, M. (2008). Pre-flight experiences and migration stories: The accounts of unaccompanied asylum-seeking children. Children’s Geographies, 6, 257–268. doi:10.1080/14733280802183981
Hynes, M., & Cardozo, B. L. (2000). Observations from the CDC: Sexual violence against refugee women. Journal of women's health & gender-based medicine, 9(8), 819-823.Verkregen van:
23 Hjern, A., & Jeppsson, O. (2005). Mental health care for refugee children in exile. In
D.Ingleby (Ed.), Forced migration and mental health. Rethinking the care of refugees
and displaced persons (pp. 115-127). New York: Springer. Verkregen van:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/0-387-22693-1_7.pdf
Johnson, H., & Thompson, A. (2008). The development and maintenance of post-traumatic stress disorder (PTSD) in civilian adult survivors of war trauma and torture: A
review. Clinical psychology review, 28(1), 36-47. Kerimova, J., Posner, S. F., Brown, Y. T., Hillis, S., Meikle, S., & Duerr, A. (2003).High
prevalence of self-reported forced sexual intercourse among internally displaced women in Azerbaijan. American Journal of Public Health, 93(7), 1067-1070.
Verkeregen van: https://doi.org/10.1176/appi.ap.32.4.313
Kirmayer, L. J., Rousseau, C., Guzder, J., & Jarvis, G. E. (2008). Training clinicians in cultural psychiatry: a Canadian perspective. Academic Psychiatry, 32(4), 313-319
Kirmayer, L. J., Lemelson, R., & Barad, M. (2007). Introduction: Inscribing trauma in culture, brain and body. In L. J. Kirmayer, R. Lemelson, & M. Barad (Eds.), Understanding
trauma. Integrating biological, clinical and cultural perspectives (pp. 1-20).
Cambridge/New York: Cambridge University Press. Lustig, S. L., Kia-Keating, M., Knight, M. W., Geltman, P., Ellis, H., & Kinzie, J. D., et al.
(2004). Review of child and adolescent refugee mental health. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 24-36.
Mai, N. (2011). Tampering with the sex of ‘angels’: Migrant male minors and young adults selling sex in the EU. Journal of Ethnic and Migration Studies, 37(8), 1237-1252.
Measham, T., Rousseau, C., & Nadeau, L. (2005). The development and therapeutic modalities of a transcultural child psychiatry service. The Canadian Child and
24 Montgomery, E. (2008). Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern
refugees’ mental health. Social Science and Medicine, 67, 1596-1603.
Neria, P. & Litz, B. (2008). Traumatic bereavement in war veterans. Psychiatric
Annals, 38(10), 686.
Nidos (2014) CONNECT. A Tool for guardians and other actors working fort the best intrest
of the child.
Rijksoverheid (2017). Alleenstaande minderjarige vreemdelingen. Verkregen van:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/asielbeleid/inhoud/alleenstaande-minderjarige-vremdelingen-amv
Rechtman, R. (2000). Stories of trauma and idioms of distress: From cultural narratives
clinical assessment. Transcultural Psychiatry, 37, 403-415. Rousseau, C., & Drapeau, A. (2003). Are refugee children an at-risk group? A longitudinal
study of Cambodian adolescents. Journal of Refugee Studies, 16, 67-81. Rousseau, C., Rufagari, M.C., Bagilishya, D., & Measham, T. (2004). Remaking family life:
Stratgies for re-establishing continuity among Congolese refugees during the family
reunification process. Social Science and Medecine, 59, 1095-1108 Sesma Jr. A., Mannes, M., & Scales, P.C. (2013). Positive Adaptation, Resilience and the
Developmental Assets Framework. In S. Goldstein & R.B. Brooks (Eds.), Handbook
of Resilience in Children (pp. 427–443). doi: 10.1007/978-1-4614-3661-4_1
Sleijpen, M., Boeije, H. R., Kleber, R. J., & Mooren, T. (2016). Between power and powerlessness: a meta-ethnography of sources of resilience in young refugees.
Ethnicity & Health, 21, 158–180. doi:10.1080/13557858.2015.
Smid, G. E., Lensvelt-Mulders, G. J., Knipscheer, J. W., Gersons, B. P., & Kleber, R. J. (2011). Late-onset PTSD in unaccompanied refugee minors: exploring the predictive utility of depression and anxiety symptoms. Journal of Clinical Child & Adolescent
25
Psychology, 40(5), 742-755. Verkregen van:
https://doi.org/10.1080/15374416.2011.597083
Spinhoven, P., Bean, T., &Eurelings-Bontekoe, L. (2006). Inconsitencies in the self-report of traumatic experiences by unaccompanied refugee minors. Journal of
Traumatic Stress, 19, 663-673
Steinglass, P. (2001). Forced relocation: a family reseracher/clinican’s perspective.
Psychiatry,64, 64-68 1044946
Thomas, S., Nafees, B., & Bhugra, D. (2004). ‘I was running away from death’–the pre‐flight experiences of unaccompanied asylum seeking children in the UK. Child: Care,
Health and Development, 30(2), 113-122. Doi:10.1111/j.1365-2214.2003.00404.x Tolin, D. F., & Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder:
a quantitative review of 25 years of research. Psychological bulletin, 132(6), 959.
UNHCR (2012). Children, Adolescents, and Migration: Filling the Evidence Gap.
Unicef (2015). Children’s rights in return policy in practice in Europe. A discussion paper
unaccompanied and separated children to institutional reception or family.
Zarowsky, C. (2000) Trauma stories: Violence, emotion and politics in Somali Ethiopia.
Transcultural Psychiatry, 37, 383–402.
