De effectiviteit van interventies gericht op
vermindering van suïcidaal gedrag onder
jongeren
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam
E.H. de Kuijper
Studentnummer: 10746250
Begeleider: M. Assink
Tweede beoordelaar: Dr. Claudia van der Put
Amsterdam, juni 2015
1 Inhoudsopgave Abstract………. 2 Inleiding………. 3 Methode………. 9 Inclusiecriteria………... 9 Zoekstrategie………. 10
Codering van studies………. 10
Statistische analyses……….. 12
Resultaten………... 14
Beschrijving………... 14
Gemiddeld effect en publicatiebias………... 15
Heterogeniteit……… 16 Algemene studiekenmerken……….. 17 Steekproefkenmerken……… 17 Kenmerken onderzoeksdesign………... 17 Kenmerken interventie……….. 18 Kenmerken uitkomstmaat……….. 18 Discussie………. 22 Conclusie………... 22 Beperkingen………... 25
Implicaties klinische praktijk……… 26
Literatuurlijst……… 28
Bijlagen………... 37
Bijlage 1. Zoektermen………... 37
2
The effectiveness of interventions targeting suicidal behaviour among youth Abstract
Given the prevalence and seriousness of suicidal behaviour among youth, it is important that interventions targeting this detrimental behaviour are effective. A multilevel meta-analysis of k = 20 studies, containing 123 effect sizes, was conducted to examine the effectiveness of interventions targeting suicidal behaviour among juveniles. A small but significant effect (d = 0.329) was found indicating that interventions are to some extent effective in reducing suicidal behaviour. Moderator analyses showed that general study characteristics (publication year of the article), sample characteristics (percentage of African Americans in the sample and country in which the research was conducted), study-design characteristics (sample sizes and dropout of the treatment group), and outcome characteristics (time of measurement and duration of follow-up) moderated the effectiveness of
interventions. It is concluded that it is important to keep monitoring youth after interventions have ended and that interventions are culturally sensitive. Additional research is needed to identify which interventions and treatment components are most effective in reducing suicidal behaviour.
3
Samenvatting
Gegeven de prevalentie en de ernst van suïcidaal gedrag onder jongeren is het belangrijk dat interventies gericht op dit gedrag effectief zijn. Een multilevel meta-analyse van k = 20 studies, met in totaal 123 effectgroottes, is uitgevoerd om de effectiviteit van interventies gericht op suïcidaal gedrag onder jongeren te onderzoeken. Een klein, maar significant effect (d = 0.329) is gevonden, wat betekent dat interventies leiden tot een lichte daling in suïcidegedrag. Moderatoranalyses toonden aan dat algemene studiekenmerken (publicatiejaar van artikel), steekproefkenmerken (percentage Afrikaans-Amerikaanse jongeren in de steekproef en land waarin het onderzoek is uitgevoerd), kenmerken van het onderzoeksdesign (steekproefgroottes en drop-out in behandelgroep) en kenmerken van de uitkomstmaat (moment van meting en duur van de follow-up) het effect van interventies modereerden. Geconcludeerd is dat het belangrijk is jongeren na interventies te blijven monitoren en dat interventies cultureel sensitief moeten zijn. Aanvullend onderzoek is nodig om te kunnen bepalen welk type interventie het meest effectief is en welke
4
Inleiding
Geschat wordt dat in 2012 wereldwijd 804.000 mensen zijn overleden door suïcide (WHO, 2014). Volgens de WHO is suïcide de op één na grootste doodsoorzaak onder 15- tot 29-jarigen. Vooral onder jeugdigen in detentie komt suïcidegedrag relatief vaak voor in vergelijking met niet-delinquente jeugdigen (Cauffman, 2004; Thompson, Kingree & Ho, 2006). Gegeven de ernst van suïcide is het belangrijk om effectieve interventies aan te bieden aan jongeren met suïcidaal gedrag. Er zijn naar de effectiviteit van verschillende interventies die gericht zijn op suïcidaal gedrag onder jongeren al enige studies verricht (zie bijvoorbeeld Rathus & Miller, 2002; Diamond et al., 2010; Huey et al., 2004; en Donaldson, Spirito, & Esposito-Smythers, 2005). Er is echter nog geen samenvattend kwantitatief onderzoek gedaan naar de algemene effectiviteit van deze interventies. Daarom is het doel van het huidige onderzoek om in kaart te brengen wat de algemene effectiviteit is van interventies die als doel hebben om suïcidaal gedrag onder jongeren te verminderen.
Suïcidaliteit verwijst naar al het suïcidegerelateerde gedrag dat een persoon kan vertonen, inclusief mislukte en geslaagde suïcidepogingen, maar ook suïcidegedachten en het praten over suïcide (Bridge, Goldstein, & Brent, 2006). Volgens Bridge en collega’s bestaan suïcidegedachten uit gedachten over het beschadigen van jezelf of het plegen van suïcide. Een suïcidepoging is een niet-fatale handeling met de bedoeling dood te gaan, terwijl bij
daadwerkelijke suïcide deze poging slaagt.
Om te kunnen interveniëren bij jongeren die suïcidaal gedrag vertonen is het van belang om zicht te krijgen op de wijze waarop suïcidaal gedrag tot stand komt en zich ontwikkelt. De ontwikkeling van suïcidaal gedrag bij jeugdigen omvat een complex samenspel tussen genetische factoren, sociale ervaringen, gezinsomstandigheden,
persoonlijkheidstrekken, blootstelling aan stress en gezondheidsproblemen (Beautrais, 2003). Wanneer sprake is van risicofactoren op meerdere gebieden, dan verhoogt dit het risico op
5 suïcidaal gedrag (Beautrais, 2003). In de wetenschappelijke literatuur worden verschillende factoren genoemd die de kans op suïcidaal gedrag onder adolescenten vergroten (i.e., risicofactoren). Deze risicofactoren kunnen ingedeeld worden in individuele en
gezinsfactoren, demografische factoren, en factoren die betrekking hebben op (ingrijpende) levensgebeurtenissen (Waldvogel, Rueter, & Oberg, 2008).
Onder de individuele risicofactoren voor suïcidaal gedrag is een zelfmoordpoging in het verleden de belangrijkste risicofactor voor het opnieuw vertonen van suïcidegedrag (WHO, 2014; Hawton et al., 1998). Daarnaast zorgen suïcideneigingen en gedachten over het plannen van suïcidepogingen voor een hoger risico op het daadwerkelijk doorzetten van die plannen en het plegen van suïcide (Borowsky, Ireland, & Resnick, 2001). Individuele psychosociale factoren die het risico op suïcidaal gedrag verhogen zijn volgens Rutter en Behrendt (2004) hopeloosheid, vijandigheid, sociale isolatie en een negatief zelfbeeld. Daarnaast worden stemmingsstoornissen, aan middelen gebonden stoornissen, het vertonen van antisociaal gedrag en angststoornissen geassocieerd met een hogere kans op suïcidaal gedrag (Waldvogel et al., 2008; Beautrais, 2003). Depressie en hopeloosheid zijn
geïdentificeerd als zeer belangrijke risicofactoren voor zowel suïcidegedachten als andere suïcidale gedragingen (Bagge, Lamis, Nadorff, & Osman, 2014; Beck, Steer, & Brown, 1989; Goldston et al., 2001). Preventie- en behandelprogramma’s die als doel hebben om
suïcidaliteit te verminderen richtten zich dan ook vaak op deze twee psychologische
constructen (Bagge et al., 2014). Dat mentale stoornissen belangrijke risicofactoren zijn werd bevestigd door Fleischmann, Bertolote, Belfer en Beautrais (2005). Zij vonden dat bij
ongeveer 90 procent van jongeren die suïcide hadden gepleegd op het moment van overlijden ten minste sprake was van één mentale stoornis. Hierbij kwam een stemmingsstoornis het meest voor, gevolgd door een aan middelen gebonden stoornis. Een andere individuele risicofactor is geslacht, maar het verband tussen geslacht en suïcidaal gedrag is echter
6 complex. Zo lijken suïcidegedachten en –pogingen vaker voor te komen onder vrouwen dan onder mannen (Beautrais, 2003; Fergusson, Woodward, & Horwood, 2000; Lewinsohn, Rohde, Seeley, & Baldwin, 2001; Gould, Greenberg, Velting, & Shaffer, 2003). Toch komt in veel westerse ontwikkelde landen een geslaagde suïcidepoging juist vaker voor bij mannen, zowel in de adolescentie als in de volwassenheid (Beautrais, 2003; Lewinsohn et al., 2001). Dit kan verklaard worden door het feit dat mannen de neiging hebben meer dodelijke methoden te gebruiken bij suïcidepogingen, zoals vuurwapens en het zichzelf ophangen dan vrouwen, die juist vaker kiezen voor een overdosis aan medicijnen of drugs, maar daar minder vaak aan overlijden (Gould et al., 2003).
Op het gebied van gezinsfactoren verhoogt een familiegeschiedenis van suïcidaal gedrag het risico op zowel een suïcidepoging als het plegen van suïcide (Gould & Kramer, 2001; Gould et al., 2003; Qin, Agerbo, & Mortensen, 2002). Daarnaast wordt
psychopathologie van ouders geassocieerd met suïcide onder adolescenten (Bridge et al., 2006; Qin et al., 2002). In het bijzonder lijken een depressieve stoornis en een verslaving van één van de ouders samen te hangen met zowel suïcidegedachten, -pogingen en daadwerkelijke suïcide (Gould et al., 2003). Wat betreft demografische factoren, zoals de invloed van een lage sociaaleconomische status, zijn resultaten van onderzoek wisselend. Volgens Beautrais (2003) is het risico op suïcidaal gedrag hoger onder personen met een sociaal achtergestelde achtergrond die gekarakteriseerd wordt door een lage sociaaleconomische status, een lager opleidingsniveau, een laag inkomen en armoede. Echter, onderzoek van Agerbo, Nordentoft en Mortensen (2002) en Gould et al. (2003) laat geen tot weinig effect zien van een lage sociaaleconomische status op het risico op suïcide onder adolescenten.
Wat betreft risicofactoren die betrekking hebben op ingrijpende levensgebeurtenissen zijn er veel verschillende factoren te noemen die voor stress kunnen zorgen in het leven van adolescenten. Zo kan sprake zijn van problemen op school, druk van leeftijdsgenoten,
7 moeilijke gezinsomstandigheden, problemen met sociale relaties en drugs- en alcoholgebruik (Borowsky et al., 2001). Sommige adolescenten kunnen met deze omstandigheden goed omgaan, maar anderen lukt het niet op een adequate manier met dergelijke stressoren om te gaan, wat de kans op suïcidaal gedrag doet toenemen (Borowsky et al., 2001). Stressvolle gebeurtenissen zijn voor iedereen moeilijk, maar wanneer ook sprake is van andere risicofactoren voor suïcidaal gedrag (i.e. een accumulatie van risico’s), dan kunnen zulke gebeurtenissen aanleiding geven voor een suïcidepoging (Waldvogel et al., 2008). Een voorbeeld van zo’n stressvolle gebeurtenis is het verliezen van een ouder (Bridge et al., 2006). Andere voorbeelden van ingrijpende levensgebeurtenissen die een risico vormen zijn fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd of adolescentie (Bridge et al., 2006; Johnson et al., 2002).
Interventies hebben een belangrijke rol in het verminderen van de invloed van risicofactoren voor suïcide, met als doel om (herhaling van) suïcidaal gedrag te voorkomen (WHO, 2014). Vanwege de vele risicofactoren die betrokken (kunnen) zijn bij het ontstaan van suïcidaal gedrag is een veelzijdige aanpak nodig om suïcidaal gedrag succesvol te kunnen verminderen of voorkomen (WHO, 2014). Een theoretisch model dat het belang van inzicht in risicofactoren benadrukt en richting geeft aan de wijze waarop geïntervenieerd moet worden om ongewenst gedrag terug te dringen is het Risk, Need en Responsivity model van Andrews en Bonta (2010). In dit model, dat gebruikt wordt bij het indiceren van strafrechtelijke interventies om recidive terug te dringen, spelen risicofactoren op twee manieren een grote rol. Ten eerste zijn interventies alleen effectief wanneer zij goed afgestemd zijn op het recidiverisico van jongeren. Wanneer sprake is van een hoog risico op recidive, dan zal een intensievere behandeling nodig zijn, dan wanneer sprake is van een laag risico (i.e.
risicoprincipe). Ten tweede moet worden ingegrepen op de dynamische, veranderbare risicofactoren die samenhangen met strafrechtelijke recidive (i.e. behoefteprincipe). De
8 verwachting is dat deze twee principes ook goed toegepast kunnen worden in interventies die gericht zijn op het verminderen van suïcidaal gedrag, omdat dit gedrag, net als strafrechtelijke recidive, veroorzaakt wordt door veel verschillende typen risicofactoren. Dit betekent dat hoe hoger het risico op suïcidaal gedrag is, hoe intensiever de behandeling dient te zijn (analoog aan het risicoprincipe). Daarnaast dienen interventies zich te richten op veranderbare factoren die samenhangen met suïcidaal gedrag (analoog aan het behoefteprincipe). Er kan verwacht worden dat interventies die aan deze principes voldoen effectiever zullen zijn dan interventies die hier niet aan voldoen, net zoals dat het geval is in strafrechtelijke interventies die gericht zijn op het terugdringen van recidive (Andrews & Bonta, 2010).
Er zijn verschillende typen interventies en therapieën die ingezet worden om suïcidaal gedrag te verminderen. Een veelgebruikte therapie is cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is al in veel onderzoek effectief gebleken in het verminderen van suïcidaal gedrag bij volwassenen (zie bijvoorbeeld Brown et al., 2005; Tarrier, Taylor, & Gooding, 2008). Er zijn enkele aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie ook voor adolescenten met suïcidaal gedrag effectief kan zijn. Zo vonden Esposito-Smythers, Spirito, Kahler, Hunt en Monti (2011) dat een geïntegreerde cognitieve gedragstherapie positieve resultaten opleverde voor adolescenten met suïcidaliteit en middelenmisbruik. In vergelijking met de ‘treatment as usual’ zorgde de cognitieve gedragstherapie voor een grotere vermindering in het aantal dagen dat veel werd gedronken of marihuana werd gebruikt en voor minder drugsgerelateerde problemen tijdens de duur van de behandeling. Daarnaast werden minder suïcidepogingen ondernomen en werden minder jeugdigen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis (Esposito-Smythers et al., 2011).
Volgens King & Vidourek (2012) is het belangrijk dat interventies zich richten op het ontwikkelen van positieve sociale en emotionele relaties tussen de jeugdigen en volwassenen die hen ondersteuning kunnen bieden. De effectiviteit van sociale steun door middel van een
9 ondersteuningsteam dat gekozen is door de adolescent zelf, het zogenoemde Youth
Nominated Support Team (YST) is onderzocht door King et al. (2006) en King et al. (2009). Het doel van YST is het bieden van emotionele ondersteuning, een positief gevoel van verbondenheid en informele hulp bij het oplossen van problemen (King et al., 2006; King et al., 2009). Door King et al. (2006) werd over de gehele steekproef geen effect gevonden van het YST, maar wanneer alleen naar meisjes wordt gekeken is een kleine vermindering te zien in suïcidegedachten. Ook door King et al. (2009) wordt slechts een klein effect gevonden van YST op het verminderen van suïcidegedachten, vooral bij jongeren die al meerdere
suïcidepogingen hebben gepleegd.
Een andere therapie die ingezet wordt bij suïcidale personen is dialectische
gedragstherapie. Dialectische gedragstherapie is een gedragstherapie die oorspronkelijk is ontwikkeld voor suïcidale volwassen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (Rathus & Miller, 2002). De effectiviteit van deze therapie voor volwassenen is al in veel onderzoek aangetoond, waardoor steeds meer onderzoekers benieuwd zijn geworden naar de effectiviteit van deze interventie voor adolescenten (MacPherson, Cheavens, & Fristad, 2013). Ook voor adolescenten met suïcidaal gedrag en een borderline persoonlijkheidsstoornis laat dialectische gedragstherapie veelbelovende resultaten zien. Zo werd een vermindering van
suïcidepogingen (Fleischhaker et al., 2011), minder zelfbeschadigend gedrag (Fleischhaker et al., 2011; James, Taylor, Winmill, & Alfoadari, 2008), minder depressieve symptomen (James et al., 2008; Katz, Cox, Gunasekara, & Miller, 2004) en minder suïcidegedachten (Katz et al., 2004; Rathus & Miller, 2002) gevonden.
Ten slotte wordt veelal gebruikgemaakt van gezinsgerichte interventies om suïcidaal gedrag te verminderen. Doordat een negatief gezinsfunctioneren een belangrijke risicofactor is en gezinscohesie, emotionele ondersteuning en goede supervisie belangrijke protectieve factoren zijn, lijken gezinsgerichte interventies veelbelovend voor suïcidale adolescenten
10 (Diamond et al., 2010). Meerdere onderzoeken toonden inderdaad aan dat gezinsgerichte interventies effectief zijn in het verminderen van suïcidaal gedrag onder jongeren (Pineda & Dadds, 2013; Diamond et al., 2010). Ook multisysteemtherapie (MST) lijkt in onderzoek van Huey et al. (2004) effectief in vermindering van suïcidepogingen onder jongeren met
psychiatrische problemen. MST lijkt in dit onderzoek echter geen effect te hebben op de depressieve stemming en suïcidegedachten van de adolescenten.
Onderzoeken naar de effectiviteit van verschillende typen interventies die worden ingezet om suïcidaal gedrag te voorkomen of te verminderen laten wisselende resultaten zien. Daarom is het van belang dat deze resultaten gebundeld worden in een meta-analyse zodat zicht verkregen wordt op het algemene effect van deze interventies en welke factoren dit effect beïnvloeden. Doordat in meta-analytisch onderzoek resultaten van verschillende studies worden gecombineerd kan een meer precieze uitspraak worden gedaan over het effect van interventies dan in afzonderlijke primaire studies. Tevens is zo’n onderzoek van
wetenschappelijk belang omdat een meta-analyse naar interventies ter vermindering van suïcidaal gedrag onder adolescenten nog niet eerder is uitgevoerd. In deze studie zal daarom een meta-analyse worden gedaan om vast te stellen wat het algemene effect is van deze interventies. Daarnaast zal aan de hand van moderatoranalyses worden onderzocht welke interventie- en studiekenmerken van invloed zijn op dit effect. Samenvattend staan de volgende onderzoeksvragen centraal in dit onderzoek: 1) Wat is het effect van interventies gericht op het verminderen van suïcidaal gedrag onder jongeren? 2) Welke factoren zijn van invloed op dit effect?
11
Methode
Inclusiecriteria
In deze meta-analyse zijn alleen studies geselecteerd die aan vijf criteria voldeden. Het eerste criterium was dat sprake moest zijn van een (quasi-) experimenteel design, waarbij een behandelgroep vergeleken werd met een controlegroep. Studies waarin sprake was van slechts één groep waarbij een voor- en nameting werd afgenomen zijn niet geïncludeerd. Ten tweede zijn in deze meta-analyse alleen studies geïncludeerd die gericht waren op interventies om suïcidaal gedrag te verminderen onder adolescenten. Hierbij gaat het zowel om vermindering van suïcidegedachten, suïcidepogingen als daadwerkelijke suïcide. Studies die zich uitsluitend richtten op zelfbeschadigend gedrag of depressiviteit, waarbij één van de vormen van
suïcidaal gedrag (i.e., suïcidegedachten en suïcidepogingen) niet werd gemeten, zijn niet geselecteerd. Ten derde zijn alleen studies geselecteerd die betrekking hadden op secundaire preventie. Dit houdt in dat alleen studies zijn geïncludeerd die gedragsinterventies beschrijven gericht op jongeren die al eerder suïcidaal gedrag vertoonden of een hoog risico daarop hadden. Studies naar de effectiviteit van primaire preventieprogramma’s zijn niet
meegenomen. Ten vierde zijn alleen studies geïncludeerd waarin interventies zijn onderzocht die gericht zijn op jeugdigen of adolescenten (en dus niet op volwassenen). Ten slotte zijn alleen studies geïncludeerd waarin voldoende informatie werd gegeven om effectgroottes te kunnen berekenen.
Zoekstrategie
De volgende elektronische databases zijn doorzocht op studies: Google Scholar, CatalogusPlus van de Universiteit van Amsterdam, ERIC en PsycINFO. Er zijn meerdere zoektermen in verschillende combinaties gebruikt om zoveel mogelijk studies te vinden die voldeden aan de hierboven genoemde inclusiecriteria. In Bijlage 1 is een overzicht van de
12 gebruikte zoektermen te vinden. De zoektermen kunnen worden ingedeeld naar
onderzoeksmethode, interventie, uitkomstmaat en de doelgroep. Daarnaast zijn
referentielijsten van reviews en andere artikelen gecontroleerd op relevante studies en zijn relevante tijdschriften doorzocht.
Codering van studies
Voor het coderen van de geïncludeerde studies is een codeformulier ontwikkeld dat deels is gebaseerd op het codeformulier van Lipsey en Wilson (2001) (zie Bijlage 2). Naast de benodigde informatie voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag, zijn ook andere studie- en interventiekenmerken gecodeerd, zodat moderatoranalyses uitgevoerd konden worden. Het codeformulier is als volgt ingedeeld naar mogelijke moderatoren die (min of meer) bij elkaar horen: 1) Algemene studiekenmerken, 2) Steekproefkenmerken, 3) Kenmerken van het onderzoeksdesign, 4) Interventiekenmerken en 5) kenmerken van de uitkomstmaat (i.e., suïcidaal gedrag). Wat betreft algemene studiekenmerken is de volgende informatie verzameld: het publicatiejaar en de impactfactor van het tijdschrift. Ten tweede is over de steekproef de volgende informatie verzameld: leeftijd van de participanten bij aanvang van het onderzoek, etniciteit en geslacht van de participanten, vorm van suïcidegedrag bij de participanten voorafgaand aan de interventie en het land waarin de dataverzameling plaatsvond. Wat betreft het onderzoeksdesign is de volgende informatie verzameld: het onderzoeksdesign, de methode van toewijzing aan conditie, informatie over het testen van de gelijkheid van groepen voorafgaand aan de eerste meting en de verschillen die hierbij worden gevonden, de steekproefgroottes van zowel behandel- als controlegroep aan begin en eind van onderzoek en de drop-out, in zowel behandel- als controlegroep. Daarnaast is over de interventie de volgende informatie verzameld: type interventie, formaat van behandeling, behandelduur, -intensiteit en –frequentie en de behandeling van
13 controlegroep. Ten slotte is over de uitkomstmaat de volgende informatie verzameld: het type effectgrootte, het gemeten construct, de lengte van follow-up, de dimensie van het construct en het type meting. Bij het gemeten construct zijn naast suïcidegedachten en suïcidepogingen ook de effectgroottes berekend voor de uitkomsten van instrumenten die depressiviteit en hopeloosheid meten. Deze constructen zijn meegenomen omdat depressiviteit en
hopeloosheid zeer belangrijke risicofactoren zijn voor suïcidegedrag. Dit wil zeggen dat bij een vermindering van depressieve gevoelens en hopeloosheid de kans groot is dat dit ook leidt tot een vermindering van suïcidegedrag.
Statistische analyses
In dit onderzoek is voor alle relevante uitkomstmaten in de primaire studies een effectgrootte berekend, namelijk Cohen’s d (Cohen, 1988). Aan de hand van de waarde van Cohen’s d kan bepaald worden hoe groot het effect is van een interventie gericht op suïcidale gedragingen. Voor de meeste studies zijn meerdere effectgroottes berekend, omdat één studie over meerdere uitkomstmaten kan rapporteren. Als vuistregel geldt dat bij een Cohen’s d van 0,2 sprake is van een klein effect, bij een waarde van 0,5 een gemiddeld effect en bij een waarde van 0,8 een groot effect (Cohen, 1988). De uitkomsten zoals gerapporteerd in de primaire studies zijn met formules van Lipsey en Wilson (2001) omgezet in Cohen’s d. Een positieve Cohens’ d impliceert een gunstige uitkomst voor de behandelgroep in vergelijking met de controlegroep, terwijl een negatieve d-waarde een ongunstige uitkomst voor de behandelgroep in vergelijking met de controlegroep impliceert. Voorafgaand aan de analyses zijn alle continue moderatorvariabelen gecentreerd rond het gemiddelde, zijn voor alle categorische moderatorvariabelen dummyvariabelen gemaakt en is gecorrigeerd voor
uitbijters. Dit is gedaan door van elke effectgrootte eerst een Z-score te berekenen. Hierna zijn aan de Z-scores die groter dan 3,29 of kleiner dan -3,29 waren nieuwe d-waardes toegekend,
14 zodanig dat ze binnen de normale range vallen. Er zijn met deze methode drie uitbijters gedetecteerd en gecorrigeerd.
Omdat veelal sprake was van meerdere gecodeerde effectgroottes per studie is gebruik gemaakt van een 3-level-structuur aangezien sprake was van drie typen varianties die
gemodelleerd dienden te worden (Van den Noortgate et al., 2013; Cheung, 2014). Namelijk de variantie van de geobserveerde effectgroottes rond de populatie-effectgroottes (niveau 1), de variantie tussen populatie-effectgroottes van eenzelfde studie (niveau 2) en de variantie tussen populatie-effectgroottes van studies (niveau 3). Om het algemene effect van de interventies vast te stellen is eerst een gemiddeld effect berekend over alle effectgroottes. Vervolgens zijn twee log-likelihood-ratio-tests uitgevoerd om te bepalen of sprake was van significante variantie binnen studies (niveau 2) en tussen studies (niveau 3). Hierna zijn moderatoranalyses uitgevoerd om te bepalen welke studiekenmerken invloed hadden op het effect van de interventies. De analyses zijn uitgevoerd in R waarbij de syntax is gebruikt zoals omschreven in Wibbelink en Assink (2015). Er is bij de analyses gebruik gemaakt van de ‘Restricted Maximum Likelihood Estimation-methode (REML-methode). Er is een
omnibustoets uitgevoerd zodat bepaald kon worden of sprake was van een modererend effect van één of meerdere predictoren die toegevoegd zijn aan het model. Middels een
omnibustoets kan getest worden of alle regressiecoëfficiënten in het model gelijk zijn aan nul. Bij de berekening van standaardfouten van de geschatte coëfficiënten is de methode van Knapp en Hartung (2003) toegepast. Met deze methode worden teststatistieken van de afzonderlijke coëfficiënten in het model gebaseerd op de t-verdeling.
Een veelvoorkomend probleem bij meta-analyses is publicatiebias. Studies met niet-significante resultaten worden minder snel gepubliceerd dan studies met sterke niet-significante resultaten (Lipsey & Wilson, 2001). Doordat gepubliceerde studies makkelijker te vinden zijn dan ongepubliceerde studies kan in meta-analyses sprake zijn van een
15 oververtegenwoordiging van gepubliceerde studies. Hierdoor kan de schatting van het
gemiddelde effect van vertekend zijn (Lipsey & Wilson, 2001). Om te onderzoeken of sprake was van een publicatiebias in deze meta-analyse is een funnelplot gemaakt en een trim en fill-analyse uitgevoerd.
Resultaten
Beschrijving van de geïncludeerde studies
De zoekstrategie heeft 20 studies opgeleverd die voldeden aan de inclusiecriteria. Deze studies zijn gepubliceerd tussen 1986 en 2014 en de totale steekproefgrootte (N) was 2822. Op basis van de gerapporteerde informatie in deze studies konden 123 effectgroottes berekend worden. De gemiddelde steekproefgrootte was 141,10 (SD = 122,47), de
gemiddelde leeftijd was 15,77 (SD = 1,81), en het gemiddelde percentage mannen was 33,02 (SD = 28,36). In de studies werden cognitieve gedragstherapie (k = 3), gezinsgerichte
therapieën (k = 3), dialectische gedragstherapie (k =3 ), mode deactivation-therapie (k = 2) en interventies gericht op sociale steun (k = 2) onderzocht. Ten slotte was er nog een categorie voor interventies die niet binnen deze categorieën vielen (k = 7). In Tabel 1 is een overzicht te zien van de studies die zijn geïncludeerd in de meta-analyse.
Tabel 1
Studies Geïncludeerd in de Meta-analyse
Auteur(s) en publicatiejaar Design N Gem. leeftijd (in jaren)
Interventie Controlegroep #ES Gem.
ES Diamond et al. (2010) RCT 66 15,10 Attention-based family therapy (ABFT) Verbeterde gebruikelijke zorg 15 0,600 Pineda & Dadds (2013) RCT 48 15,13 Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P)
en gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg 2 0,741
Donaldson et al. (2005)
RCT 39 15 Skills based, cognitive behavioral, treatment Supportive relationship treatment 7 0,166 Mehlum et al. (2014) RCT 77 15,6 Dialectische gedragstherapie voor adolescenten Verbeterde gebruikelijke zorg 10 0,188
16 smythers et al. (2011) gedragstherapie behandeling King et al. (2006)
RCT 289 15,30 Youth nominated Support Team en gebruikelijke behandeling Gebruikelijke behandeling 5 0,050 Rathus & Miller (2002) Quasi-experimenteel 111 15,29 Dialectische gedragstherapie Gebruikelijke behandeling 1 0,373 King et al. (2009)
RCT 448 15,59 Youth nominated Support Team en gebruikelijke behandeling Gebruikelijke behandeling 10 0,059 Katz et al. (2004) Quasi-experimenteel 62 15,4 Dialectische gedragstherapie Gebruikelijke behandeling 5 0,008 Rudd et al. (1996) RCT 302 22 Poliklinische behandeling gericht op gebrekkige probleemoplossing en adaptieve coping Gebruikelijke behandeling 26 -0,113 Apsche et al. (2006)
RCT 20 15,5 Mode deactivation therapy Psychodynamische therapie of dialectische gedragstherapie 4 0,373 Harrington et al. (1998) RCT 162 14,5 Home-based family intervention en gebruikelijke zorg Gebruikelijke zorg 6 0,020 Alavi et al. (2013)
RCT 30 6,05 Cognitieve gedragstherapie Gebruikelijke zorg 2 3,247 Greenfield et al. (2002) Quasi-experimenteel 286 14 A rapid response outpatient model Gebruikelijke zorg: ziekenhuisopname, poliklinische behandeling of verwijzen naar maatschappelijke hulp 2 -0,171 Rotheram-Borus et al. (2000) Quasi-experimenteel
140 15 Speciale therapie bij de eerste hulp: video, bespreking van video en therapiesessie
Standaard zorg bij de eerste hulp 6 0,297 Tang et al. (2009) RCT 73 15,25 Intensieve interpersoonlijke psychotherapie op school Gebruikelijke zorg op school: ondersteuning en psycho-educatie 3 0,881 Deykin et al. (1986) Quasi-experimenteel
319 Directe hulp voor jongeren met een hoog risico en een educatief curriculum voor voor sociale hulpverleners
Gebruikelijke zorg 2 -0,243
Swart & Apsche (2014)
RCT 40 Mode deactivation therapy Gebruikelijke
behandeling: cognitieve gedragstherapie 2 1,42 Cotgrove et al. (1995) RCT 105 14,9 Gebruikelijke zorg en daarbij een directe ziekenhuisopname op aanvraag
Gebruikelijke zorg 1 0,352
Robinson et al. (2010)
RCT 165 18,6 Ontvangen van een maandelijkse ansichtkaart met interesse in het welzijn van de persoon en met voorbeelden van evicende-based behandelingen
Gebruikelijke zorg zonder ansichtkaarten
10 -0,032
Noot. N=steekproefomvang, Gem.leeftijd=gemiddelde leeftijd van de steekproef, #ES=aantal effectgroottes, Gem.
17
Gemiddeld effect en publicatiebias
Er was sprake van een klein, maar significant effect van interventies gericht op het verminderen van suïcidaal gedrag onder jongeren (d = 0.329, p = 0.005). Volgens de criteria van Cohen (1988) is bij een d-waarde tussen de 0.2 en 0.5 sprake van een klein effect. Dit betekent dat er een lichte daling in suïcidaal gedrag te zien is bij jongeren na een interventie gericht op suïcidaliteit.Op basis van een visuele inspectie van de funnelplot (zie Figuur 1) lijkt er een indicatie van een publicatiebias te zijn. Het lijkt of er meer grote effectgroottes te zien zijn aan de rechterkant dan kleine effectgroottes aan de linkerkant. De resultaten van de trim en fill-analyse geven echter geen indicatie voor publicatiebias (aantal ontbrekende effectgroottes aan de linkerkant van de funnelplot = 0).
Figuur 1. Funnelplot Funnelplot Cohens' d S tandar d E rr or 0. 680 0. 510 0. 340 0. 170 0. 000 -1.00 0.00 1.00 2.00
18
Heterogeniteit
Uit heterogeniteitanalyses is gebleken dat sprake is van significante variantie binnen studies (σ2 = 0.018, p <0.0001) en tussen studies (σ3 = 0.244, p <0.0001), wat betekent dat het
gemiddelde effect waarschijnlijk beïnvloed wordt door verschillende studiekenmerken. Moderatoranalyses zijn vervolgens uitgevoerd om te bepalen welke studiekenmerken van invloed zijn geweest op dit effect. In Tabel 2 zijn de resultaten van de bivariate
moderatoranalyses weergegeven.
Algemene studiekenmerken
Het effect van interventies gericht op suïcidaal gedrag onder jongeren werd
gemodereerd door het jaar waarin het artikel is gepubliceerd, wat betekent dat het effect van deze interventies afhankelijk is van het jaar waarin de studie gepubliceerd is. Effectgroottes namen toe naarmate een artikel recenter gepubliceerd was. De impactfactor van het tijdschrift waarin het artikel gepubliceerd was bleek geen significante moderator te zijn.
Steekproefkenmerken
Wat betreft etniciteit bleek het percentage Afrikaanse jongeren een significant modererend effect te hebben. Effectgroottes namen toe naarmate sprake was van een hoger percentage Afrikaanse jongeren. Het land waarin het onderzoek is uitgevoerd beïnvloedde eveneens het effect van interventies. Studies uitgevoerd in niet-westerse landen lieten hogere effecten zien dan studies uitgevoerd in de Verenigde Staten.
De gemiddelde leeftijd en de leeftijdsrange van de suïcidale jongeren bleek niet
significant. Dit betekent dat het effect van interventies niet afhankelijk was van de leeftijd van de jongeren. Het geslacht van de steekproef, het percentage mannen in de steekproef en het
19 type suïcidaal gedrag waarvan sprake was voorafgaand aan een interventie bleken geen significante moderatoren.
Kenmerken onderzoeksdesign
Wat betreft de drop-out in de studies, bleek alleen de drop-out in de behandelgroep een significant modererend effect te hebben. Naarmate de drop-out in behandelgroepen toenam, nam het effect van interventies af. De steekproefgrootte van de totale steekproef en de steekproefgroottes van de behandel- en controlegroep bleken allemaal een significant modererend effect te hebben. Naarmate de steekproefgroottes toenamen, werden effecten kleiner. Het onderzoeksdesign van de studies, het wel of niet gelijk zijn van de
onderzoeksgroepen voorafgaand aan de interventie en de verschillen tussen de onderzoeksgroepen bleken geen significant modererend effect te hebben.
Kenmerken interventie
Er werden geen significante modererende effecten gevonden voor de interventiekenmerken type interventie, formaat van de therapie, behandelduur, behandelintensiteit en frequentie van de behandeling. Dit betekent dat effecten van interventies niet afhankelijk waren van kenmerken van de interventies.
Kenmerken uitkomstmaat
Het moment waarop de onderzoeksmetingen zijn uitgevoerd bleek van invloed op de effectgroottes. Post-test-metingen lieten significant grotere effectgroottes zien dan metingen tijdens de behandeling en follow-upmetingen. Daarnaast was er ook een significant
follow-20 up-metingen toenam, werden effecten kleiner. Het gemeten construct, de dimensie van de uitkomstmaat en het type meting bleken niet significant.
21 Tabel 2
Resultaten van Bivariate Moderatoranalyses
Moderatorvariabelen #studies #ES β0;gem.d(95%BI) β1(95%BI) Omnibustoets p-waarde Variantie
level-2 Variantie level-3 Algemene studiekenmerken Publicatiejaar 20 123 0.317(0.119;0.516)** 0.037(0.010;0.064)** F(1,121)=7.237 0.008** 0.018*** 0.174*** Impactfactor 18 117 0.216(-0.018;0.450) -0.077(-0.183;0.029) F(1,115)=2.058 0.154 0.018*** 0.202*** Steekproefkenmerken
Gemiddelde leeftijd (in jaren) 18 119 0.263(0.018;0.508)* -0.044(-0.163;0.075) F(1,117)=0.539 0.464 0.018*** 0.194*** Leeftijdsrange (in jaren)
Etniciteit 4 14 0.381(-0.189;0.950) -0.267(-0.656;0.123) F(1,12)=2.224 0.162 0.000 0.226*** % culturele minderheden 13 92 0.153(0.006;0.300)* 0.005(-0.002;0.011) F(1,90)=2.128 0.148 0.025*** 0.048*** % blank 12 77 0.076(-0.052;0.203) -0.001(-0.007;0.005) F(1,75)=0.089 0.767 0.023*** 0.029* % Afrikaans- Amerikaans 11 80 0.156(0.009;0.304)* 0.006(0.000;0.012)* F(1,78)=4.527 0.037* 0.024*** 0.033*** % Latijns-Amerikaans 10 66 0.211(-0.048;0.471) 0.002(-0.007;0.011) F(1,64)=0.175 0.677 0.019*** 0.136*** % Native-Amerikaans 5 45 0.084(-0.135;0.303) -0.005(-0.034;0.023) F(1,43)=0.148 0.703 0.033*** 0.179 % Aziatisch 5 20 0.168(-0.020;0.357) 0.014(-0.050;0.078) F(1,18)=0.219 0.645 0.000 0.096 % Australisch/Nieuw-Zeeland 5 26 0.234(-0.068;0.536) -0.001(-0.009;0.006) F(1,24)=0.157 0.696 0.000 0.072 % anders 10 65 0.054(-0.063;0.172) -0.013(-0.029;0.002) F(1,63)=3.051 0.086 0.020*** 0.013** Geslacht F(2,120)=1.102 0.335 0.018*** 0.241*** Mannen en vrouwen (RC) 17 111 0.274(0.027;0.522)* Alleen vrouwen 2 6 0.297(-0.691;1.284) 0.022(-0.996;1.040) Alleen mannen 1 6 0.882(0.110;1.654)* 0.607(-0.203;1.418) % mannen 20 123 0.340(0.095;0.585)** 0.001(-0.008;0.010) F(1,121)=0.079 0.780 0.018*** 0.261*** Aanmeldproblematiek F(5,113)=2.088 0.072 0.018*** 0.202*** Alleen depressiviteit(RC) 1 3 0.879(-0.067;1.826) Alleen suïcidepoging(en) 4 20 0.202(-0.267;0.671) -0.677(-1.734;0.379) Suïcidegedachten of –pogingen 7 52 0.246(-0.113;0.604) -0.634(-1.646;0.378) Alleen andere klachten 1 10 0.184(-0.723;1.090) -0.696(-2.006;0.615) Combinatie van 2 2 18 1.263(0.565;1.960)*** 0.383(-0.793;1.559)
Overig 4 16 0.040(-0.430;0.510) -0.839(-1.896;0.218)
Land van dataverzameling F(4,118)=3.763 0.006** 0.018*** 0.145***
Amerika (RC) 11 81 0.255(0.010;0.500)*
Canada 2 7 -0.082(-0.646;0.482) -0.338(-0.952;0.277)
Europa 3 17 0.170(-0.295;0.635) -0.085(-0.611;0.440)
Australië/Nieuw Zeeland 2 12 0.290(-0.296;0.875) 0.034(-0.600;0.669) Niet Westers 2 6 1.440(0.810;2.071)*** 1.185(0.508;1.861)***
22 Kenmerken onderzoeksdesign Onderzoeksdesign F(1,121)=2.133 0.147 0.018*** 0.231*** RCT (RC) 15 107 0.425(0.164;0.685)** Quasi-experimenteel 5 16 0.043(-0.403;0.490) -0.381(-0.898;0.136) Controlegroep F(1,121)=1.011 0.317 0.018*** 0.243*** Gebruikelijke zorg (RC) 17 110 0.282(0.034;0.531)* Alternatieve behandeling 3 13 0.620(0.003;1.236)* 0.338(-0.327;1.002) Gelijke onderzoeksgroepen F(1,120)=1.267 0.263 0.018*** 0.259*** Ja (RC) 19 120 0.364(0.114;0.613)** Nee 1 2 -0.242(-1.279;0.794) -0.606(-1.672;0.460) Verschillen in onderzoeksgroepen F(2,120)=0.565 0.570 0.018*** 0.266***
Niet stat. significant (RC) 18 84 0.376(0.122;0.630)**
Significant en gecorrigeerd 1 26 -0.019(-0.614;0.575) -0.489(-1.543;0.566) Significant, niet gecorrigeerd 1 10 0.043(-0.551;0.637) -0.315(-1.372;0.743)
N begin onderzoek 20 123 0.257(0.065;0.450)** -0.002(-0.004;-0.001)** F(1,121)=8.848 0.004** 0.018*** 0.156*** N eind onderzoek 20 123 0.271(0.080;0.463)** -0.003(-0.004;-0.001)** F(1,121)=8,687 0.004** 0.018*** 0.157*** N behandelgroep begin onderzoek 20 123 0.238(0.046;0.431)* -0.004(-0.007;-0.002)** F(1,121)=9.278 0.003** 0.018*** 0.151*** N controlegroep begin onderzoek 20 123 0.276(0.080:0.473)** -0.005(-0.008;-0.001)** F(1,121)=7.784 0.006* 0.018*** 0.167*** N behandelgroep eind onderzoek 20 123 0.262(0.072;0.452)** -0.005(-0.008;-0.002)** F(1,121)=9.114 0.003** 0.018*** 0.152*** N controlegroep eind onderzoek 20 123 0.284(0.089;0.479)** -0.005(-0.009;-0.002)** F(1,121)=7.856 0.006* 0.018*** 0.165*** Totale dropout 20 123 0.280(0.049;0.511)* -0.014(-0.033;0.004) F(1,121)=2.407 0.123 0.018*** 0.226*** Dropout behandelgroep 20 123 0.245(0.018;0.472)* -0.020(-0.040;-0.000)* F(1,121)=3.984 0.048* 0.018*** 0.205*** Dropout controlegroep 20 123 0.318(0.083;0.552)** -0.008(-0.025;0.009) F(1,121)=0.889 0.348 0.018*** 0.249*** Kenmerken interventie Type interventie F(5,117)=1.230 0.299 0.018*** 0.241*** Cognitief gedragstherapie(RC) 3 13 0.779(0.159;1.400)* Dialectische gedragstherapie 3 16 0.178(-0.415;0.772) -0.601(-1.460;0.258) Gezinsgerichte therapie 3 23 0.430(-0.157;1.018) -0.349(-1.204;0.505)
Mode deactivation therapie 2 6 0.882(0.109;1.655)* 0.102(-0.889;1.093) Sociale steun therapie 2 15 0.056(-0.639;0.751) -0.724(-1.655;0.208)
Anders 7 50 0.127(-0.254;0.508) -0.652(-1.380;0.076)
Formaat van therapie
Individuele therapie F(1,115)=0.014 0.907 0.018*** 0.224*** Ja (RC) 13 92 0.282(0.009;0.555)* Nee 5 25 0.251(-0.191;0.694) -0.031(-0.551;0.489) Groepstherapie F(1,115)=1.117 0.293 0.018*** 0.205*** Ja(RC) 2 31 -0.045(-0.704;0.595) Nee 16 86 0.315(0.077;0.552)* 0.369(-0.323;1.061) Gezinstherapie F(1,115)=1.853 0.176 0.018*** 0.196***
23
Ja(RC) 10 55 0.408(0.111;0.706)**
Nee 8 62 0.107(-0.215;0.429) -0.301(-0.740;0.137)
Behandelduur 13 97 0.482(0.122;0.842)** -0.002(-0.028;0.025) F(1,95)=0.013 0.908 0.022*** 0.395*** Intensiteit van behandeling 4 48 0.059(-0.328;0.446) -0.008(-0.025;0.010) F(1,46)=0.768 0.386 0.029*** 0.101 Totaal aantal uren 4 48 0.084(-0.323;0.490) -0.004(-0.014;0.006) F(1,46)=0.514 0.477 0.029*** 0.120* Behandelfrequentie 9 47 0.504(0.032;0.977)* -0.078(-0.324;0.167) F(1,45)=0.414 0.523 0.000 0.458*** Totaal aantal sessies 14 61 0.332(0.017;0.648)* 0.003(-0.023;0.030) F(1,59)=0.064 0.801 0.000 0.309***
Kenmerken uitkomstmaat Type effectgrootte F(2,120)=8.598 <0.001*** 0.013*** 0.195*** Post-test vergelijking(RC) 13 42 0.466(0.247;0.686)*** Tijdens behandeling 5 15 0.115(-0.172;0.402) -0.351(-0.580;-0.122)** Follow-up vergelijking 14 66 0.285(0.069;0.501)* -0.181(-0.292;-0.070)** Lengte follow-up 14 66 0.092(-0.035;0.220) -0.012(-0.021;-0.002)* F(1,70)=5.830 0.018* 0.017** 0.035** Gemeten construct F(4,118)=0.220 0.927 0.019*** 0.249*** Suïcidegedachten(RC) 16 47 0.324(0.078;0.570)* Suïcidepoging 9 10 0.285(0.007;0.564)* -0.039(-0.222;0.144) Depressieve symptomen 15 40 0.304(0.055;0.552)* -0.021(-0.127;0.086) Suïcidaliteit (ongespecificeerd) 1 2 0.739(-0.368;1.846) 0.415(-0.720;1.549) Hopeloosheid 8 24 0.328(0.072;0.584)* 0.004(-0.111;0.118) Dimensie F(1,121)=0.011 0.917 0.018*** 0.244*** Frequentie(RC) 12 34 0.325(0.082;0.569)** Ernst 16 89 0.332(0.098;0.565)** 0.060(-0.112;0.125) Type meting F(1,121)=1.218 0.272 0.018*** 0.233*** Zelfrapportage (RC) 17 98 0.340(0.113;0.566)**
Rapportage door clinicus 7 19 0.275(0.036;0.514)* -0.067(-0.188;0.054) *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
# studies=aantal studies, #ES= aantal effectgroottes, β0= intercept, β1=regressiecoëfficiënt, BI=betrouwbaarheidsinterval, p-waarde= p-waarde van de omnibustoets, variantie
level 2= variantie binnen studies, variantie level 3=variantie tussen studies, RC= referentiecategorie, RCT= randomized controlled trial Alleen andere klachten = zelfbeschadigend gedrag en ongespecificeerd suïcidaal gedrag
24
Discussie
Conclusie
Het doel van deze meta-analyse was het vaststellen van het algemene effect van interventies gericht op het verminderen van suïcidegedrag onder jongeren. Uit de resultaten is gebleken dat deze interventies een klein, maar significant effect lieten zien (d = 0.329). Er kan geconcludeerd worden dat deze interventies bij jongeren met suïcidale gedragingen dus leiden tot een lichte daling in suïcidegedrag. Dit gegeven is gunstig, omdat hieruit blijkt dat het nuttig is om jongeren met suïcidaal gedrag interventies aan te bieden die als doel hebben om suïcidaal gedrag onder jongeren te verminderen.
In dit onderzoek gaf de trim en fill-analyse geen indicatie voor een publicatiebias. Op basis hiervan kan geconcludeerd worden dat er geen sprake was van vertekende resultaten als gevolg van het feit dat niet-significante resultaten minder snel worden gepubliceerd dan studies met significante resultaten (ook wel het bureaulade-effect genoemd) en daardoor ontbraken in de huidige steekproef van studies. Daarbij dient echter wel benadrukt te worden dat er wel nadelen aan de trim en fill-analyse zitten (zie bijvoorbeeld Peters, Sutton, Jones, Abrams, & Rushton, 2007). Bovendien leek op basis van een visuele inspectie van de funnelplot juist wel een publicatiebias te zijn.
Uit de resultaten van de moderatoranalyses bleek dat het effect van interventies werd beïnvloed door verschillende studiekenmerken. Ten eerste bleek dat het effect van
interventies met name zichtbaar is op de korte termijn. Interventies blijken minder effectief te zijn om suïcidaal gedrag op de lange termijn tegen te gaan. Omdat het positieve effect van interventies minder sterk is op de lange termijn lijkt het noodzakelijk om jongeren te blijven monitoren, ook na afronding van de interventie, om te voorkomen dat suïcidaal gedrag weer toeneemt. Daarnaast kan het misschien goed zijn om (sommige) jongeren zogeheten ‘booster-sessies’ aan te bieden. Dit zijn korte sessies waarin de jongeren worden herinnerd aan wat ze
25 geleerd hebben tijdens de interventie om positief gedrag (i.e., niet suïcidaal gedrag) te
versterken en te waarborgen zodat terugval beter voorkomen kan worden (Bartelink, 2013). Zowel het geslacht van de steekproef als het percentage mannen in de steekproef had geen invloed op de effectiviteit van de interventies. In het onderzoek van King et al. (2006) naar een interventie gebaseerd op sociale steun werd echter bij meisjes een vermindering gevonden in suïcidegedrag, terwijl bij jongens bijna geen vermindering werd gevonden. In dit specifieke onderzoek blijkt geslacht dus wel een rol te spelen in het effect van de interventie. Volgens King et al. (2006) ontvangen meisjes over het algemeen meer sociale steun en zijn ze positiever over steun die ze ontvangen van ouders, leeftijdsgenoten en andere belangrijke personen in hun leven dan jongens. Het versterken van sociale steun zou voor meisjes met suïcidegedrag dus wellicht effectiever zijn dan voor jongens. Bovendien waren de meeste steekproeven uit de primaire studies in deze meta-analyse gemengd, waardoor de invloed van geslacht niet goed onderzocht kon worden.
Daarnaast werd naarmate het percentage Afrikaanse jongeren in een steekproef toenam een groter effect van de interventies gevonden. Ook blijkt uit onze resultaten dat in niet-westerse landen betere resultaten worden gevonden van interventies in het verminderen van suïcidegedrag onder jongeren dan in de Verenigde Staten. Hieruit is mogelijk af te leiden dat interventies cultureel sensitief zouden moeten zijn, aangezien effecten van een interventie niet voor alle etnische groepen hetzelfde zijn. Zo blijkt uit onderzoek van Matlin, Molock en Tebes (2011) dat steun van het gezin en familie een zeer belangrijke rol speelt bij
suïcidegedrag onder Afrikaans-Amerikaanse jongeren. Wellicht zou het betrekken van het gezin bij interventies voor Afrikaans-Amerikaanse jongeren leiden tot betere resultaten voor deze groep jongeren.
Door Goldston et al. (2008) wordt daarnaast benadrukt dat risico- en protectieve factoren worden beïnvloed door de culturele context. Zo vonden Chung en Joung (2012)
26 verschillen in risicofactoren voor suïcidegedrag tussen Koreaanse en Amerikaanse jongeren. Eckersley en Dear (2002) vonden in hun studie naar het verband tussen bepaalde culturele aspecten en suïcide onder jeugd dat er een sterk verband is tussen het aantal suïcides onder mannelijke jeugd en individualisme, wat vooral terug te vinden is in westerse landen. Dit toont aan dat er in verschillende landen en delen van de wereld verschillende risicofactoren voor suïcidaal gedrag zijn te vinden. Het is van belang om kennis te hebben over deze culturele verschillen in risicofactoren omdat interventies ontwikkeld voor jongeren in bijvoorbeeld een westerse cultuur niet effectief hoeven te zijn voor jongeren in een andere cultuur. Uitgaande van het responsiviteitsprincipe van het Risk, Need en Responsivity model van Andrews & Bonta (2010) zijn strafrechtelijke interventies effectief wanneer wordt ingegrepen op dynamische, veranderbare risicofactoren voor suïcidegedrag. Wanneer dit model wordt toegepast op interventies gericht op suïcidaal gedrag onder jongeren, dan laat het responsiviteitsprincipe in dit opzicht een belangrijk punt duidelijk worden. Doordat sprake is van verschillende risicofactoren in verschillende culturen en landen zou je verwachten dat niet overal dezelfde interventies het meest effectief zijn. Wanneer interventies cultureel sensitief zijn en zich daardoor richten op de risico- en protectieve factoren die het meest relevant zijn voor specifieke etnische groepen of landen, dan kunnen interventies effectiever zijn in het verminderen van suïcidaal gedrag.
Opvallend was dat het effect van interventies niet beïnvloed werd door het type interventie, het formaat waarin de interventie werd aangeboden, de behandelduur, de intensiteit van behandeling en de behandelfrequentie. Uit onze resultaten blijkt dus dat het type interventie (o.a. cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, gezinsgerichte therapie, mode deactivation therapie en interventies gericht op sociale steun) geen invloed had op de effectiviteit. MacGowan (2004) doet op basis van zijn literatuurstudie naar
27 interventies en kenmerken van interventies veelbelovende resultaten laten zien. Zo vindt hij in enkele studies dat gezinsgerichte interventies bij jongeren met ernstige depressies niet leiden tot een afname in suïcidaal gedrag. Verder benoemt hij dat interventies met elementen van cognitieve gedragstherapie en probleemoplossing wel goede resultaten laten zien in het verminderen van suïcidaal gedrag. Het is opmerkelijk dat er in deze meta-analyse geen invloed is gevonden van het type interventie, aangezien je dit op basis van de studie van MacGowan (2004) wel zou verwachten. Wel is het belangrijk hierbij te vermelden dat in deze meta-analyse sprake was van een grote diversiteit aan typen interventies in de primaire
studies, waardoor in elk van de getoetste categorieën in de moderatoranalyse maar enkele studies zaten. Daarnaast moest door de diversiteit van de interventies een groot deel van de interventies geplaatst worden in de categorie ‘anders’, waardoor in deze categorie veel
interventies zaten die weinig gemeen hadden, maar wel onder één categorie zijn meegenomen in de analyses. De types interventies die het meest effectief zijn in het verminderen van suïcidegedrag onder jongeren zijn op basis van onze resultaten dus lastig te identificeren.
Beperkingen
In dit onderzoek was sprake van enkele beperkingen, waar rekening mee gehouden dient te worden bij de interpretatie van de resultaten. De eerste beperking was het kleine aantal effectgroottes waarop de moderatoranalyses zijn gebaseerd. Van een aantal
categorische moderatoren zijn de categorieën gevuld met slechts enkele effectgroottes uit enkele studies. Een reden hiervoor is het geringe aantal studies dat geïncludeerd kon worden in deze meta-analyse, vanwege het feit dat het onderzoek naar interventies voor suïcidale jongeren nog beperkt is. Een tweede reden is dat sprake was van een soms onvolledige
rapportage in de primaire studies. Categorische moderatoren waarbij sprake was van een klein aantal effectgroottes waren onder andere het type interventie, het land van dataverzameling,
28 het formaat van de therapie en de aanmeldproblematiek. Door onvolledige rapportage waren beschrijvingen van interventies vaak niet volledig genoeg om uitspraken te kunnen doen over welke kenmerken van interventies maakt dat interventies effectief zijn. Een kenmerk van interventies waar geen duidelijke conclusie over getrokken kan worden is bijvoorbeeld het formaat van de therapie. Zo kan aan de hand van de resultaten van deze meta-analyse geconcludeerd worden dat het niet uitmaakt of de therapie bestaat uit individuele sessies, gezinssessies en/of groepssessies. Echter, door het kleine aantal studies waarvan bekend was dat groepstherapie gegeven werd is de moderatoranalyse gebaseerd op slechts enkele
effectgroottes. Hierdoor is het lastig te bepalen of het geven van groepstherapie daadwerkelijk geen invloed heeft op de effectiviteit van interventies.
Een tweede beperking van dit onderzoek is het grote aantal moderatoren dat getoetst is op dezelfde dataset, wat kanskapitalisatie in de hand werkt. Kanskapitalisatie ontstaat doordat veel moderatoren getoetst worden in dezelfde dataset, bij een significantieniveau van 0.05, waardoor verwacht kan worden dat één op de twintig moderatoranalyses bij toeval significant is. Het is dus van belang dat de gevonden significante resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden. In vervolgonderzoek moet rekening gehouden worden met dit probleem van
kanskapitalisatie. Dit probleem zou opgelost kunnen worden door minder moderatoren mee te nemen in het model. De moderatoren dienen zorgvuldiger te worden gekozen op basis van wat in literatuur naar voren komt.
Implicaties voor de klinische praktijk
Voor de klinische praktijk is het een gunstig gegeven dat interventies gericht op het verminderen van suïcidegedrag onder jongeren een daling in suïcidaal gedrag als gevolg hebben. Het lijkt echter wel belangrijk om na afloop van een interventie contact met de jongere te onderhouden en om hulp te bieden wanneer suïcidaal gedrag weer toeneemt,
29 aangezien is gevonden dat de positieve effecten van de interventie op lange termijn afnemen. Daarnaast is het belangrijk dat interventies cultureel sensitief zijn. Om als interventie effectief te zijn in verschillende culturele contexten is flexibiliteit en een respectvolle houding
tegenover andere culturele tradities en geloven een vereiste (Goldston et al., 2008). Het aantal cultureel sensitieve interventies voor suïcidale jongeren is nog beperkt. Voor de klinische praktijk is het belangrijk dat er meer bekend wordt over de mate waarin interventies zich richten op cultureel relevante risico- en protectieve factoren (Goldston et al., 2008).
Aanvullend onderzoek naar effectiviteit van interventies is nodig om te kunnen identificeren welk type interventie het meest effectief is, welke kenmerken van interventies een
vermindering in suïcidegedrag veroorzaken en welke interventies het meest aansluiten bij bepaalde groepen jongeren, zodat zo gunstige mogelijke uitkomsten behaald kunnen worden.
30
Literatuurlijst
Agerbo, E., Nordentoft, M., & Mortensen, P. B. (2002). Familial, psychiatric, and
socioeconomic risk factors for suicide in young people: Nested case-control study. BMJ:
British Medical Journal, 325(7355), 74-77.
Alavi, A., Sharifi, B., Ghanizadeh, A., & Dehbozorgi, G. (2013). Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in decreasing suicidal ideation and hopelessness of the adolescents with previous suicidal attempts. Iranian Journal of Pediatrics, 23(4), 467-472.
Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice.
Psychology, Public Policy, and Law, 16(1), 39-55.
Apsche, J. A., Bass, C. K., & Siv, A. M. (2006). A treatment study of suicidal adolescent with personality disorder or traits: Mode deactivation therapy as compared to treatment as usual. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 2(2), 215-223.
Bagge, C. L., Lamis, D. A., Nadorff, M., & Osman, A. (2014). Relations between
hopelessness, depressive symptoms and suicidality: Mediation by reasons for living.
Journal of Clinical Psychology, 70(1), 18-31.
Bartelink, C. (2013). Wat werkt: Motiverende gespreksvoering? Geraadpleegd op 6 juni 2015 op
http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloads-Watwerkt_Motiverendegespreksvoering.pdf
Beautrais, A. L. (2003). Life course factors associated with suicidal behaviors in young people. American Behavioral Scientist, 46(9), 1137-1156.
31 Beck, A. T., Brown, G., & Steer, R. A. (1989). Prediction of eventual suicide in psychiatric
inpatients by clinical ratings of hopelessness. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57(2), 309-310.
Borowsky, I. W., Ireland, M., & Resnick, M. D. (2001). Adolescent suicide attempts: Risks and protectors. Pediatrics, 107(3), 485-493.
Bridge, J. A., Goldstein, T. R., & Brent, D. A. (2006). Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (3), 372-394.
Brown, G. K., Ten Have, T., Henriques, G. R., Xie, S. X., Hollander, J. E., & Beck, A. T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: A randomized controlled trial. Jama, 294(5), 563-570.
Cauffman, E. (2004). A Statewide Screening of Mental Health Symptoms Among Juvenile Offenders in Detention. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 43(4), 430-439.
Cheung, M.W.L. (2014). Modeling dependent effect sizes with three-level meta-analyses: A structural equation modeling approach. Psychological Methods, 19, 211-229.
Chung, S., & Joung, K. (2012). Risk Factors Related to Suicidal Ideation and Attempted Suicide. The Journal of School Nursing, 28(6), 448-458.
Cohen, J. 1. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences / jacob cohen (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Hillsdale, NJ : Lawrence Erlbaum Associates.
32 Cotgrove, A., Zirinsky, L., Black, D., & Weston, D. (1995). Secondary prevention of
attempted suicide in adolescence. Journal of Adolescence, 18(5), 569-577.
Deykin, E. Y., Hsieh, C., Joshi, N., & Mcnamarra, J. J. (1986). Adolescent suicidal and self-destructive behavior: Results of an intervention study. Journal of Adolescent Health
Care, 7(2), 88-95.
Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., et al. (2010). Attachment- based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 49(2), 122-131.
Donaldson, D., Spirito, A., & Esposito-Smythers, C. (2005). Treatment for adolescents following a suicide attempt: Results of a pilot trial. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, 44(2), 113-120.
Eckersley, R., & Dear, K. (2002). Cultural correlates of youth suicide. Social Science &
Medicine, 55(11), 1891-1904.
Esposito-Smythers, C., Spirito, A., Kahler, C. W., Hunt, J., & Monti, P. (2011). Treatment of co-occurring substance abuse and suicidality among adolescents: A randomized trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, (6), 728-739.
Fergusson, D. M., Woodward, L. J., & Horwood, L. J. (2000). Risk factors and life processes associated with the onset of suicidal behaviour during adolescence and early adulthood.
Psychological Medicine, 30(1), 23-39.
Fleischhaker, C., Böhme R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C. & Schulz, E. (2011).
33 suicidal and self- injurious behavior and borderline symptoms with a one- year follow- up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5(3).
Fleischmann, A., Bertolote, J. M., Belfer, M., & Beautrais, A. (2005). Completed suicide and psychiatric diagnoses in young people: A critical examination of the evidence. American
Journal of Orthopsychiatry, 75(4), 676-683.
Goldston, D. B., Daniel, S. S., Reboussin, B. A., Reboussin, D. M., Frazier, P. H., & Harris, A. E. (2001). Cognitive risk factors and suicide attempts among formerly hospitalized adolescents: A prospective naturalistic study. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 40(1), 91-99.
Goldston, D. B., Molock, S. D., Whitbeck, L. B., Murakami, J. L., Zayas, L. H., & Hall, G. C. N. (2008). Cultural considerations in adolescent suicide prevention and psychosocial treatment. American Psychologist, 63(1), 14-31.
Gould, M. S., & Kramer, R. A. (2001). Youth suicide prevention. Suicide & Life-Threatening
Behavior, 31, 6-31.
Gould, M. S., Greenberg, T., Velting, D. M., & Shaffer, D. (2003). Youth suicide risk and preventive interventions: A review of the past 10 years. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(4), 386-405.
Greenfield, B., Larson, C., Hechtman, L., Rousseau, C., & Platt, R. (2002). A rapid-response outpatient model for reducing hospitalization rates among suicidal adolescents.
Psychiatric Services (Washington, D.C.), 53(12), 1574-1579.
Harrington, R., Kerfoot, M., Dyer, E., Mcniven, F., Gill, J., Harrington, V., et al. (1998). Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately
34 poisoned themselves. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 37(5), 512-518.
Hawton, K., Arensman, E., Wasserman, D., Hulten, A., Bille-Brahe, U., Bjerke, T., et al. (1998). Relation between attempted suicide and suicide rates among young people in europe. Journal of Epidemiology and Community Health, 52(3), 191-194.
Huey, S. J., Henggeler, S. W., Rowland, M. D., Halliday-Boykins, C., Cunningham, P. B., Pickrel, S. G., et al. (2004). Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 43(2), 183-190.
James, A. C., Taylor, A., Winmill, L., & Alfoadari, K. (2008). A preliminary community study of dialectical behaviour therapy ( DBT) with adolescent females demonstrating persistent, deliberate self‐ harm (DSH. Child and Adolescent Mental Health, 13(3), 148-152.
Johnson, J. G., Cohen, P., Gould, M. S., Kasen, S., Brown, J., & Brook, J. S. (2002).
Childhood adversities, interpersonal difficulties, and risk for suicide attempts during late adolescence and early adulthood. Archives of General Psychiatry, 59(8), 741-749.
Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S., & Miller, A. L. (2004). Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 43(3), 276-282.
King, C. A., Klaus, N., Kramer, A., Venkataraman, S., Quinlan, P., & Gillespie, B. (2009). The youth- nominated support team- version II for suicidal adolescents: A randomized
35 controlled intervention trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(5), 880-893.
King, C. A., Kramer, A., Preuss, L., Kerr, D. C. R., Weisse, L., & Venkataraman, S. (2006). Youth-nominated support team for suicidal adolescents (version 1): A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 199-206.
King, K. A., & Vidourek, R. A. (2012). Teen depression and suicide: Effective prevention and intervention strategies. Prevention Researcher, (4), 15-17.
Knapp, G., & Hartung, J. (2003). Improved tests for a random effects meta-regression with a single covariate. Statistics in Medicine, 22, 2693-2710.
Lewinsohn, P. M., Rohde, P., Seeley, J. R., & Baldwin, C. L. (2001). Gender differences in suicide attempts from adolescence to young adulthood. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(4), 427-434.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousands Oaks: Sage.
Macgowan, M. J. (2004). Psychosocial treatment of youth suicide: A systematic review of the research. Research on Social Work Practice, 14(3), 147-162.
MacPherson, H. A., Cheavens, J. S., & Fristad, M. A. (2013). Dialectical behavior therapy for adolescents: Theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clinical Child and
Family Psychology Review, (1), 59-80.
Matlin, S. L., Molock, S. D., & Tebes, J. K. (2011). Suicidality and depression among african american adolescents: The role of family and peer support and community
36 Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., et al. (2014).
Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self- harming behavior: A randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 53(10), 1082-1091.
Peters, J., Sutton, A., Jones, D., Abrams, K., & Rushton, L. (2007). Performance of the trim and fill method in the presence of publication bias and between‐study heterogeneity.
Statistics in Medicine, 26(25), 4544-4562.
Pineda, J., & Dadds, M. R. (2013). Family intervention for adolescents with suicidal behavior: A randomized controlled trial and mediation analysis. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 52(8), 851-862.
Qin, P., Agerbo, E., & Mortensen, P. B. (2002). Suicide risk in relation to family history of completed suicide and psychiatric disorders: A nested case- control study based on longitudinal registers. The Lancet, 360(9340), 1126-1130.
Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32(2), 146-157.
Robinson, J., Yuen, H. P., Gook, S., Hughes, A., Cosgrave, E., Killackey, E., et al. (2012). Can receipt of a regular postcard reduce suicide‐ related behaviour in young help
seekers? A randomized controlled trial. Early Intervention in Psychiatry, 6(2), 145-152.
Rotheram-borus, M., Piacentini, J., Cantwell, C., Belin, T. R., & Song, J. (2000). The 18- month impact of an emergency room intervention for adolescent female suicide attempters. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(6), 1081-1093.
37 Rudd, M. D., Rajab, M. H., Orman, D. T., Stulman, D. A., Joiner, T., & Dixon, W. (1996).
Effectiveness of an outpatient intervention targeting suicidal young adults: Preliminary results. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(1), 179-190.
Rutter, P. A., & Behrendt, A. E. (2004). Adolescent suicide risk: Four psychosocial factors.
Adolescence, 39(154), 295-302.
Swart, J., & Apsche, J. (2014). A comparative treatment efficacy study of conventional therapy and mode deactivation therapy (MDT) for adolescents with conduct disorders, mixed personality disorders, and experiences of childhood trauma. International Journal
of Behavioral Consultation and Therapy, 9(1), 23-29.
Tang, T., Jou, S., Ko, C., Huang, S., & Yen, C. (2009). Randomized study of school‐ based intensive interpersonal psychotherapy for depressed adolescents with suicidal risk and parasuicide behaviors. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 63(4), 463-470.
Tarrier, N., Taylor, K., & Gooding, P. (2008). Cognitive- behavioral interventions to reduce suicide behavior: A systematic review and meta- analysis. Behavior Modification,
32(1), 77-108.
Thompson, M. P., Kingree, J. B., & Ho, C. (2006). Associations between delinquency and suicidal behaviors in a nationally representative sample of adolescents. Suicide and
Life-Threatening Behavior, 36(1), 57-64.
Van den Noortgate, W., López-López, J. A., Marín-Martínez, F., & Sánchez-Meca, J. (2013). Three-level meta-analysis of dependent effect sizes. Behavior Research Methods, 45, 576-594.
38 Waldvogel, J. L., Rueter, M., & Oberg, C. N. (2008). Adolescent suicide: Risk factors and
prevention strategies. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 38(4), 110-125.
Wibbelink, C. J. M., & Assink, M. (2015). Manual for conducting a three-level meta-analysis
in R. Manuscript in preparation
World Health Organization. (2014). Preventing suicide: A global imperative. Verkregen via http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/
39
Bijlage 1: Zoektermen
Onderzoeksdesign
• Randomized controlled trial (RCT) • Experiment • (Quasi-)experimental design • Effectiveness/effects Interventie • Therapy • Intervention • Treatment
• Cognitive behavioural therapy (CBT) • Family therapy • Psychotherapy Gedrag/uitkomstmaat • Suicidal behaviour • Suicide • Suicidal ideation • Suicide attempts • Suicidality Doelgroep • Adolescence/adolescents • Youth • Children
40 Bijlage 2: Codeformulier Algemene informatie 1. Studienummer (1, 2, 3…): 2. Referentie in APA-stijl _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Datum van coderen:
4. Jaar van publicatie: 5. Tijdschrift:
6. Impactfactor tijdschrift:
Steekproef
7. Gemiddelde leeftijd van steekproef (bij aanvang van de studie): 8. Leeftijd jongste participant:
9. Leeftijd oudste participant: 10. Leeftijdsrange (item 9 – item 8):
11. Percentage culturele minderheid:_______% 12. White/ caucasian:______% Culturele minderheden: 13. African-American:_____% 14. Hispanic:____% 15. Native-American:______% 16. Asian:____% 17. Australian/New Zealand:_____% 18. Other:_____% 19. Geslacht steekproef
1. Mannen & vrouwen 2. Alleen vrouwen 3. Alleen mannen
20. Percentage mannen in steekproef:_____%
21. Van welke vorm van zelfmoordgedrag was sprake in de steekproef voorafgaand aan de interventie?
1. Alleen ernstige depressiviteit
2. Alleen (één of meerdere) suïcidepogingen 3. Suïcidegedachten of een suïcidepoging
4. Alleen andere klachten gerelateerd aan suïcidaliteit, zoals ….. 5. Een combinatie van 2 van bovenstaande typen suïcidaal gedrag 6. Overig
22. Land waar data verzameld zijn 1. Amerika
2. Canada 3. Europa
4. Australië/ Nieuw-Zeeland 5. Niet westers
