FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER ORTHOPEDAGOGIEK
2015-2016 MASTERTHESE
Naam student: Jennifer Vos-Hazes
Adres: Tweede Jan van der Heijdenstraat 109 A, 1074XT Woonplaats: Amsterdam
Telefoon: 06-42309125 Studentnummer: 5605512
E-mailadres: jennifer@havengroep.nl
Onderwerp: BOAM methode, effectiviteitsstudie/ kwalitatief onderzoek.
Abstract
The purpose of the current study was to look for the essential working elements of the BOAM method by means of qualitative research. The BOAM method is a transdiagnostic short treatment for mental health problems and developmental issues for children, youth and their parents. The BOAM method is relative new and research on the efficacy of the method had not yet taken place. In this study, it was examined whether the elements that are part of the theoretical model of BOAM are also being experienced by participants as being effective and essential Through directed content analyses, data from interviews with three families with a child with Autism Spectrum Disorder, was analyzed, coded, interpreted and ranked in order of importance. Results showed that there were five main categories, which were regarded by participants. Ranked in order of importance they are: psycho-education, developing self-knowledge, style of the practitioner, training of new behavior, and systemic practice. A meta-category was found with all main categories, namely to focus on the cause of the problem behavior. It is concluded that most of the working elements regarded by participants and categorized in the five main categories, are part of the theoretical model of the BOAM method.
Abstract
Het doel van de huidige studie was middels kwalitatief onderzoek op zoek te gaan naar de werkzame elementen van de BOAM methode. De BOAM methode is een
transdiagnostische korte behandelmethode voor psychische problemen en
ontwikkelingsvraagstukken voor kinderen, jeugdigen en hun ouders. De BOAM methode is relatief nieuw en onderzoek naar de werkzaamheid van de methode had nog niet plaats gevonden. In deze studie werd onderzocht of de elementen die onderdeel uitmaken van het theoretische model van BOAM ook door cliënten beleefd werden als zijnde werkzaam en essentieel. Middels directed content analyses werd data uit interviews met drie families met een kind met Autisme Spectrum Stoornis geanalyseerd, gecodeerd, geïnterpreteerd en in volgorde van belang gezet. In de resultaten kwamen vijf hoofdcategorieën naar voren die als werkzaam werden beschouwd. In volgorde van belang zijn dit: psycho-educatie, ontwikkelen van zelfkennis, stijl van behandelaar, trainen van nieuw gedrag en systemisch werken. Een meta-categorie werd gevonden die over alle hoofdcategorieën heen lag, namelijk de focus op de oorzaak van het probleem gedrag. Geconcludeerd kon worden dat een groot deel van de werkende elementen benoemd door deelnemers en onderverdeeld in de vijf hoofdcategorieën, in de onderdelen van het theoretisch model van de BOAM methode terug komen.
BOAM methode: een kwalitatieve studie naar werkzame elementen
De transitie van de jeugdzorg van het rijk naar gemeentes (2015) (Bosscher, 2014) is met een aantal inhoudelijke vernieuwingen gepaard gegaan. Er is meer aandacht gekomen voor bewezen effectieve methodes, op maat gemaakte interventies, het versterken van eigen kracht van het kind en de ouders en kortdurende in plaats van zware en gespecialiseerde hulpverlening (Hermanns, 2009; Pijnenburg, 2010; van Yperen & van Woudenberg, 2011). Dit alles mede met het oog op minder regeldruk en het efficiënter en rendabeler maken van de jeugdzorg (https://www.nji.nl/Transitie-jeugdzorg-Beleid-Ontwikkelingen). Waar voorheen de diagnose-behandelcombinatie leidend was, wordt nu gezocht naar middelen voor zorg op maat (van Yperen & van Woudenberg, 2011). Hierbij is niet langer de (verklarende) diagnose met daaraan gekoppeld een advies en behandelplan het startpunt, maar een inventarisatie van risico- en beschermende factoren van het kind, het gezin en de omgeving. Dit maakt dat er aangesloten kan worden bij het gezin zelf; de samenwerking wordt geoptimaliseerd, zodat eigen kennis en kracht van het gezin volledig benut kunnen worden (Hermanns, 2009; van Yperen & van Woudenberg, 2011).
Er zijn verschillende ambulante jeugdinterventies (Wraparound care, MultiSystem Therapy, Families First) in Nederland die een ‘community based’ aanpak hebben (Hermanns, 2009). Dit zijn vormen van langdurende casemanagement die starten bij de hulpvraag van het gezin en waarbij vervolgens professionals worden uitgenodigd om een bijdrage te leveren aan het uitvoeren van een gezinsplan (Hermanns, 2009; Pijnenburg, 2010; Pameijer & Draaisma, 2011). Er zijn echter geen kortdurende behandelmethoden die vanuit het inzetten van zelfkennis en los van een verklarende diagnose te werk gaan. De BOAM methode is een nieuwe methode die wel met deze facetten rekening houdt.
De BOAM methode heeft als doel ouders en kind binnen een kortdurende periode inzicht te laten krijgen in het ontstaan van internaliserend of externaliserend gedrag,
ontschuldiging van probleemgedrag en het versterken van de autonomie van de deelnemers in hun probleemoplossend vermogen. Het kortdurende karakter van de methode is mogelijk zeer kosteneffectief, wanneer een afname van de klachten kan worden bereikt. Daarnaast is de methode transdiagnostisch, inzetbaar voor bij zowel internaliserende als externaliserende problematiek, zonder dat een DSM diagnose nodig is. Onderzoek naar de effectiviteit van deze methode is maatschappelijk relevant, daar de gezondheidszorg een dringende behoefte heeft aan evidence based en kosteneffectieve behandelingen (https://www.ggznederland.nl;
https://www.nji.nl), waarbij een diagnose niet de belangrijkste aanleiding voor een interventie hoeft te zijn (Heycop van – Ham ten et al., 2013).
BOAM staat voor Basic needs, Order, Autonomy en Meaning. De verschillende woorden van dit acroniem zullen later in deze inleiding worden toegelicht. Het is een interventie die in 2008 is ontwikkeld door speltherapeute Damiët Truijens (persoonlijke communicatie, 2 februari 2016) als antwoord op de bij haar groeiende behoefte naar transdiagnostische interventies binnen de Jeugd Gezondheidszorg (JGZ). Met
transdiagnostisch wordt bedoeld: een visie op psychopathologie, waarbij men ervan uitgaat dat dezelfde onderliggende mechanismen ten grondslag kunnen liggen aan verschillende stoornissen (van Heycop et al., 2013). Daarnaast was het doel om een interventie ontwikkelen waarin ouders en kind tot expert in hun eigen behandeltraject werden gemaakt, door hun zelfinzicht en ervaringen als basis te nemen voor het opstellen van een behandelplan. Deze ontwikkeling is reeds enkele jaren ook op andere plekken binnen de geestelijke
gezondheidszorg zichtbaar. Dit wordt herstel gericht werken genoemd. Een van de belangrijkste principes van herstel gericht werken is dat de eigen ervaringskennis van een cliënt, naast wetenschappelijke- en professionele kennis, wordt erkend als de derde kennisbron (van der Stel, 2012). Tot slot had de interventie als doel om duidelijk te maken hoe vier verschillende dimensies van het probleem of de hulpvraag met elkaar kunnen interacteren, zodat er bij ouders en kind een goed overzicht van het geheel zou ontstaan. De vier dimensies zijn: belevingswereld en onderliggende behoeften van een kind, gedrag van een kind, interacties met gezin en de omgeving en als laatste hoe het probleem van het kind invloed heeft op het gezinssysteem hoe deze systemische ontregeling tot verdere ontregeling van het kind kan leiden.
De vier dimensies en een aantal andere aspecten van BOAM zijn uitgewerkt in visueel materiaal (vijf themaplaten), waardoor de psycho-educatie voor ouders een duidelijk beeld krijgt. De interventie, in deze uitgewerkte vorm, wordt aangeboden in vier soorten trajecten: het ouder-kindtraject, het jongerentraject, het interactietraject en het zelfreflectietraject. Bij aanvang van dit onderzoek waren er acht lopende trajecten, waarvan vier ouder-kind trajecten, drie interactie trajecten en één jongerentraject. Onderzoek naar het jongerentraject en
interactie trajecten waren ten tijden van huidige studie niet mogelijk, omdat deze niet zouden eindigen binnen de onderzoeksperiode. De huidige studie richt zich daarom alleen op het ouder-kindtraject. Voor een beschrijving van alle vier de trajecten, wordt verwezen naar Bijlage 1. De trajecten werden allen uitgevoerd bij het trainingscentrum UvA minds You. Behalve een single case studie (Kruijse, 2015), is er nog geen ander onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze methode. In de huidige studie werd, middels kwalitatief onderzoek, gekeken naar de vraag of de elementen die onderdeel uitmaken van het theoretische model
van BOAM ook door cliënten beleefd worden als zijnde werkzaam en essentieel, of dat zij geen of andere elementen noemen als belangrijk in hun leerproces.
De BOAM methode is een kortdurende transdiagnostische interventie, die erop gericht is bewustwording (zelfreflectie en inlevingsvermogen) en probleemoplossend vermogen van ouders en kind bij internaliserende en externaliserende gedragsproblemen te vergroten. Bij een ouder-kindtraject wordt in zeven sessies gewerkt aan de bewustwording van waar bepaald gedrag van het kind vandaan komt en wat het gedrag in stand houdt. Er wordt een stappenplan door ouders en kind opgesteld om op een adequate manier te reageren op dit gedrag en er wordt met dit plan geoefend. Bij de sessies zijn zowel ouders als kind aanwezig en de manier hoe zij op elkaar reageren is een belangrijk onderdeel in het proces.
Een reden van ouders om hun kind aan te melden voor behandeling is vaak omdat er een bepaald gedragsprobleem is. Echter, dat dit probleem door meerdere dimensies beïnvloed kan worden, is bij de aanmelding van het traject vaak nog niet duidelijk voor ouders.
Daarnaast zijn er vaak zorgen over de opvoeding en het gebeurt regelmatig dat ouders bang zijn dat zij de problemen bij hun kind zelf hebben veroorzaakt. Het ontbreekt echter aan een geïntegreerd beeld van hoe de problemen in de vier dimensies op elkaar inspelen. Gestart wordt daarom met psycho-educatie over waar bepaald gedrag mee samenhangt. Dit wordt gedaan aan de hand van de vier dimensies: welke problemen in de belevingswereld of onvervulde basisbehoeften van het kind (dimensie 1) liggen ten grondslag aan de
gedragsproblemen (dimensie 2), welke effecten heeft dit op de ouder-kind interactie en andere interacties in de omgeving (dimensie 3) en hoe de stress rondom het kind zich manifesteert binnen het systeem (dimensie 4). De psycho-educatie over de dimensies wordt aan de hand van themaplaten vorm gegeven. De themaplaten en de verschillende fasen van de interventie (bewustwording, opstellen stappenplan en oefening) worden in de methodesectie verder toegelicht.
Volgens Truijens (persoonlijke communicatie, 3 februari 2016) geven de themaplaten op een simpele manier “de wetmatigheden weer van psychische processen en interacties”, die door cliënten gemakkelijk bij zichzelf kunnen worden herkend. De kracht van de psycho-educatie is dat het hoopgevend en ontschuldigend werkt. “Het ‘probleem’ gedrag komt namelijk vaak voort uit onvervulde onderliggende basisbehoeften en het hebben van problemen in de ordening”, zo beschrijft Truijens (2015). Wanneer ouders zich daarvan bewust worden, wordt ook duidelijk dat ze niet het gedrag zelf hoeven aan te pakken, met allerlei belonings-en bestraffingssystemen die ze vaak al tevergeefs geprobeerd hebben toe te passen. Ze kunnen in plaats hiervan aansluiten bij de beleving en basisbehoeften van het kind
en daarnaast helpen bij de ordeningsproblematiek. Ouders worden zich ervan bewust dat ze zich kunnen richten op de positieve aspecten die een kind nodig heeft. Het begrip ‘ordening’ is een belangrijk aspect van de BOAM methode en zal daarom in een aparte alinea uitgewerkt worden.
De kern van de BOAM methode gaat er dus over dat een kind het beste tot zijn recht komt in zijn of haar ontwikkelingsmogelijkheden wanneer aan bepaalde basisbehoeften wordt voldaan (Truijens, 2015). Basisbehoeften zijn nodig om een optimale ontwikkeling en de uiteindelijke weg naar zelfstandigheid te doorlopen en worden samengevat in: systeem/gezin waarin een kind opgroeit, voeding, structuur en voorspelbaarheid in het dagelijks leven, aandacht en bescherming door de primaire opvoeders. Nadat deze basisbehoeften (niveau 1) in voldoende mate zijn vervuld, kan er ruimte ontstaan voor de ontwikkeling van ‘ordening’ (niveau 2) en ‘autonomie’ (niveau 3) om uiteindelijk toe te kunnen werken naar de
ontwikkelingsbehoefte van ‘zelfontplooiing en zingeving’ (niveau 4). De vier niveaus zijn gelijk aan de vier woorden van het acroniem BOAM. De niveaus worden gerepresenteerd in het BOAM model. Dit model is een schets van een boom die de menselijke psyche in beeld uitlegt. Het BOAM model is gebaseerd op de theorie van de ‘piramide van Maslow’, een theorie die ervan uit gaat dat mensen streven naar zelfverwezenlijking, maar daar is pas ruimte voor als er aan bepaalde behoeften is voldaan (Maslow, 1943; Noltemeyer, Bush, Patton, & Bergen, 2012).
In de theorie van Maslow (1943) worden een vijftal niveaus hiërarchische behoeften onderscheiden: lichamelijke behoeften, veiligheid, liefde en sociaal contact, waardering en tot slot zelfverwezenlijking. De theorie van Maslow wordt als een piramide gepresenteerd, waarbij het onderste niveau behoort tot de basisbehoeften van eten, drinken en slaap. Wanneer hieraan is voldaan, kan er op een volgend niveau een bepaalde mate van veiligheid of een ‘eigen thuis’ worden gecreëerd. Naarmate deze veilige plek verstevigd is, kan gewerkt worden aan groeiend sociaal contact en vervolgens respect en waardering van de eigen autonomie. Pas na het ontplooien van een eigen autonomie, kan een mens werken aan zelfverwezenlijking (Maslow, 1943; Noltemeyer et al., 2012). De basisbehoeften van een mens zijn volgens Maslow organisch en universeel (Maslow, 1943).
In het BOAM model zijn de basisbehoeften ook organisch en universeel, maar worden andere niveaus gebruikt, omdat het de psyche van de mens representeert. Een belangrijk aspect van het BOAM model is het tweede niveau: ‘ordening’. Bij het niveau van ordening, ontstaat ruimte bij het kind om zichzelf en de wereld om zich heen te gaan te ordenen. Dit proces verloopt via een aantal stappen. Een externe (zintuigelijke) ervaring komt binnen als
een prikkel. Deze binnenkomende prikkels worden verwerkt en door het kind tot een logisch geheel gebracht. Vervolgens moet er aan dit geheel een betekenis worden gegeven, voordat een kind over kan gaan tot een handeling. Dit wordt bij BOAM ‘ordening’ genoemd. Wanneer een kind weinig ordeningscapaciteit heeft, zal het in de knel kunnen komen als er meerdere prikkels tegelijk op hem af komen, immers er zijn teveel prikkels die moeten worden verwerkt en er is te weinig capaciteit hiervoor. Dit kan leiden tot overprikkeling, maar ook later in het ordeningsproces kunnen problemen ontstaan, zoals (onbewust) onjuiste koppelingen, waarbij het kind zich verward zal voelen, of (onbewust) onjuist begrip van de situatie, waardoor een ongepaste handeling kan ontstaan. Gedurende de ontwikkeling van een kind (en door middel van eerdere ervaringen en van het voortdurende ordeningsproces) komt het kind tot een beeld van hoe het leven in elkaar steekt. Het beeld werkt als een ordenend referentiekader aan de hand waarvan hij nieuw binnenkomende prikkels duidt. Dit
referentiekader, dat binnen de BOAM theorie Gestalt wordt genoemd, wordt dus gevoed door ervaringen (nurture), maar is ook afhankelijk van de ordeningscapaciteit (nature) van een kind (Truijens, 2015).
De Gestalt en het ordenend referentiekader zijn belangrijke werkthema’s in de BOAM methode.Het begrip ‘Gestalt’ kent al meerdere decennia een bestaan binnen de sociale wetenschappen en heeft vooral bekendheid gekregen binnen de ‘Gestalt theorie’ van Pels (Murray, 2012; van Deth, 2014). De Gestalt theorie is een holistische benadering die zich richt op zowel de samenhang tussen de persoon en zijn omgeving, alsmede de samenhang tussen zijn lichaam en geest, waarbij alle eenheden (gestalten) als een geheel worden gezien (van Deth, 2014). Opvattingen, emoties en gedragingen kunnen daarom ook alleen maar verklaard worden door de mate van samenhang tussen lichaam en geest en vanuit de context waarbinnen deze opvattingen, emoties en gedragingen zich afspelen (van Deth, 2014). Wanneer de samenhang verstoord wordt, leidt dat tot interne conflicten in de gestalten. Uiting van conflicten van deze gestalten is een reactie op de behoefte aan eenwording (Murray, 2012). Hierbij onderscheidt de Gestalt theorie zich van andere psychoanalytische stromingen, waarbij uiting van conflict gezien wordt als reactie op een enkele (externe) prikkel (Murray 2012). De BOAM theorie lijkt hierin sterk verweven met de Gestalt theorie, omdat de BOAM theorie ook uitgaat van een meer holistische benadering waarbij het gedrag een uiting is van ordeningsproblematiek.
Hoe een mens een externe prikkel verwerkt is een belangrijk onderzoekdomein in de sociale wetenschappen. Er zijn meerdere modellen die hiervoor een verklaring proberen te geven. Een van de bekendste modellen is het model van Crick en Dodgde (1990), het ‘social
information processing model’ (SIP) van (Crick & Dodge, 1994). In dit model wordt sociaal gedrag verklaard vanuit de manier waarop een bepaalde prikkel (sociale cue) bij iemand binnenkomt en wordt verwerkt (Koomen & Spilt, 2011; Crick & Dodge, 1994). Een sociale prikkel komt binnen en wordt vervolgens geïnterpreteerd en er worden bepaalde emoties aan toegekend op basis van eerdere sociale ervaringen, sociale verwachtingen, kennis over impliciete en expliciete regels in de sociale omgang en op basis van eigen emotie regulatie. Vervolgens wordt bepaald welk interactiedoel wordt nagestreefd en worden daarop
verschillende reacties, bewust dan wel onbewust, bedacht om het doel te bereiken. Er wordt een reactie gekozen met de waarschijnlijkheid van het hoogst haalbare resultaat en deze wordt uitgevoerd. Tot slot wordt de gekozen strategie geëvalueerd aan de hand van de reactie op de strategie uit de sociale omgeving (Koomen & Spilt, 2011; Crick & Dogde, 1994). Ook in het SIP model wordt het verwerken van externe (sociale) prikkels verklaard vanuit eerdere ervaringen en persoonlijkheidsstijl (trek). De BOAM theorie lijkt hierin een stap verder te gaan door tevens de ordeningscapaciteit van een kind bij het verwerken van prikkels, als verklarende factor toe te voegen.
Naast ‘basisbehoeften’ en ‘ordening’, speelt bewustwording van het ontstaan en in stand houden van bepaald gedrag door de wisselwerking tussen de vier dimensies een belangrijke rol in de BOAM methode. Aan de hand van de themaplaat ‘Gedrag-cirkels’ wordt de ontwikkeling van bepaald gedrag van het kind én omgeving verklaard vanuit de
wisselwerking tussen trauma van het kind en systemische invloeden. In de BOAM methode wordt het woord trauma niet alleen gebruikt in de engere zin van het woord (namelijk dat het kan leiden tot een posttraumatische stress-stoornis, PTSS), maar het kan ook worden gebruikt voor een “langdurige blootstelling aan overprikkelende, complexe, overvragende omgeving”, ook wel onpersoonlijk trauma genoemd. Onder persoonlijk trauma wordt verstaan: verlies, verwaarlozing, mishandeling of misbruik. Zowel onpersoonlijk als persoonlijk trauma worden binnen de BOAM methode als eerste vorm van trauma aangeduid. Het primaire gedrag van een kind, als reactie op een eerste (on)persoonlijk trauma, is gericht op het verkrijgen van een balans en eenwording van de Gestalt. Door een verkeerde interpretatie van dit gedrag door de omgeving, wordt het primaire gedrag afgewezen (trauma 2), waarop er een secundair gedrag in de vorm van ‘pleasen’, ‘aanstellen’ of ‘schijn-autonomie’ ontstaat. Dit gedrag ontlokt een reactie bij de omgeving van negeren of overdrijven in de hoop het secundaire gedrag een andere richting in te krijgen, waardoor het kind onbewust de hoop op vervulling van de behoeften aan eenwording in de Gestalt verliest (trauma 3). Vervolgens zal het kind tertiair gedrag (vluchten, bevriezen of vechten) ontwikkelen waarbij het de eigen natuurlijke
behoeften zal ontkennen en er ontstaat een herhaling van trauma 1, 2 en 3, veroorzaakt door het eigen gedrag.
Het belang van de context, zoals bij BOAM in de derde (interacties) en vierde (systemische invloeden) dimensie en binnen de ‘Gedrag-cirkels’ is gerepresenteerd, speelt tevens een belangrijke rol bij verschillende ontwikkelingsmodellen, zoals het ‘goodness of fit’ model en het ‘transactionele ontwikkelingsmodel’ (Braet & Prins, 2008; Ruijssenaars, van den Bergh & Schoorl, 2008). Centraal in ontwikkelingsmodellen staat hoe kind, omgeving en de ontwikkelingstaken van een kind een rol spelen in de ontwikkeling. Ontwikkelingstaken zoals socialisatie gelden voor ieder kind en hebben een organische volgorde. Echter, niet elk kind kan bij het doorlopen van deze taken tot een optimale ontwikkeling komen. Het ‘goodness of fit’ model van Thomas en Chess (1977, aangehaald in Braet & Prins, 2008; Rigter, 2013) biedt hier een verklaring voor. Het model gaat er vanuit dat vooral de interactie en afstemming tussen kindkenmerken en zijn omgeving een belangrijke factor zijn bij bepaalde problemen, en niet zozeer de aard van de kind- en omgevingskenmerken zelf. Gedrags- of ontwikkelingsproblemen bij het kind worden dan verklaard vanuit een
‘mismatch’ (poorness of fit) tussen de kindkenmerken en de omgeving. Wanneer er een goede ‘match’ is tussen kindkenmerken en omgeving, dan spreekt men van ‘goodness of fit’. Dit model is adaptief, dat wil zeggen dat wanneer een kind nieuw gedrag aanleert, het bovenop eerder verworven gedrag komt. Een kind heeft bijvoorbeeld vanuit een trauma (misbruik), bepaald gedrag aangeleerd (vermijding in interpersoonlijk contact), maar door een ‘match’ met de omgeving, leert het kind nieuwe sociale gedragingen. De oorspronkelijke vermijdende persoonlijk stijl zal blijven bestaan, maar door een positieve interactie met de omgeving, kan het kind zich toch zo optimaal mogelijk ontwikkelen.
Het transactionele model van Sameroff en Chandler (1975, aangehaald in Braet & Prins, 2008; Rigter, 2013) gaat uit van een wederzijds beïnvloeden tussen kind- en omgevingskenmerken. Een kind beïnvloed vanaf de geboorte en aanleg de reacties van de omgeving op zijn of haar gedrag. Deze reacties hebben weer gevolgen voor hoe een kind zich verder ontwikkelt in zijn of haar gedrag (Braet & Prins, 2008; Ruijssenaars et al., 2008). De kwetsbaarheidsfactoren (vaak kindkenmerken) van een kind interacteren dus bidirectionaal met omgevingskenmerken en andere stressfactoren. De verklarende mechanismen van bepaald probleemgedrag kunnen zowel uitlokkende, versterkende als in stand houdende condities zijn (Ruijssenaars, van den Bergh & Schoorl, 2008). Zowel het ‘goodness of fit model’ als het ‘transactionele model’ kunnen eveneens een goede theoretische onderbouwing geven voor de rol van de context bij het gedrag en de ontwikkelingsbehoeften van het kind.
Beide modellen benadrukken de interactie tussen zowel kind als omgevingskenmerken, zoals de BOAM theorie ook de interactie tussen de vier dimensies benadrukt.
De BOAM methode vindt aansluiting bij verschillende theoretische modellen, maar ook bij recente ontwikkelingen binnen de (jeugd) gezondheidszorg. Het transdiagnostische karakter van BOAM sluit aan op de ontwikkeling van de nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), waarin een meer dimensionele in plaats van categorische benadering bij het diagnosticeren wordt gekozen en waarbij klinische subtypen worden weggelaten (Rigter, 2013; Tan & van Os, 2014). Doel van deze meer continuümbenadering in de DSM-5 is onder andere om, zoals Tan en van Os (2014) het formuleerden: “…dwars door de DSM heen crosscuttings of
transdiagnostische dimensies (bijvoorbeeld eenzelfde dimensie van depressie die dwars door de verschillende stoornissen wordt gebruikt) aan te kunnen brengen…” (p.168) Hoewel een volledig persoonlijke diagnose, in de vorm van een aantal categorieën samen in de DSM-5 nog niet haalbaar is, is dit een welbewuste eerste stap in die richting (Tan & van Os, 2014). De BOAM methode biedt de mogelijkheid om los van een DSM diagnose, aan het werk te gaan met onderliggende problemen en symptomen die bij meerdere stoornissen kunnen passen.
Een andere recente ontwikkeling binnen de JGZ is die van de handelingsgerichte diagnostiek van Pameijer en Draaisma (2011) waarin aandacht voor samenwerking tussen de ouders (en het kind) en de hulpverlener en inzetten van zelfkennis belangrijke factoren zijn. Zelfreflectie en zelfkennis zijn ook in de BOAM methode belangrijke elementen. Zelfreflectie en zelfkennis wordt bereikt door een nauwe samenwerking met het cliëntsysteem aan te gaan. De BOAM methode gaat echter een stap verder, omdat de methode volledig is uitgewerkt: er wordt gewerkt met visueel materiaal in de vorm van themaplaten en er wordt gewerkt aan een handboek van de methode.
De BOAM methode is kortdurend en richt zich op de positieve elementen binnen een gezinssysteem. Het ontschuldigt en geeft hoop door inzicht te geven in de interacties tussen de vier dimensies. De methode maakt duidelijk waarom en hoe het ordeningsproces van een kind ondersteund kan worden en doet dit aan de hand van uitgewerkt visueel materiaal en concrete stappenplannen waarbij de zelfkennis van ouders en kind belangrijke factoren zijn. Bij het visueel materiaal en de concrete stappenplannen wordt voornamelijk gebruik gemaakt van de methode ‘Geef me de 5’ (de Bruin, 2014). Een belangrijk onderdeel hierin is het gebruik maken van pictogrammen, om hiermee structuur en voorspelbaarheid te creëren bij het kind. Bij herhaaldelijk trainen van het inzetten van pictogrammen, raakt het kind minder
persoonsafhankelijk en steeds meer structuurafhankelijk, doordat het kind zelf
voorspelbaarheid kan creëren met de pictogrammen (de Bruin, 2014). Voor een uitgebreide beschrijving van deze methode wordt verwezen naar de methodesectie van deze studie en Bijlage 2.
Om de effectiviteit van de methode te kunnen toetsen is het belangrijk om te kunnen doorgronden wat de werkzame elementen van de BOAM methode zijn (Goodliffe, Hayward, Brown, Turton, & Dannahy, 2010). Daarnaast kan het begrip en doorgronden van de
werkzame elementen waardevolle informatie opleveren voor de verdere ontwikkeling van het BOAM model zelf (Goodliffe et al., 2010). Kwalitatief onderzoek is zeer geschikt hiervoor, omdat men als onderzoeker niet zozeer probeert een vooraf opgestelde hypothese te toetsen, maar eerder ‘vrij van interpretatie’ probeert de data te coderen en te doorgronden (Smith, Flower, & Larkin, 2009; Goodliffe, et al., 2010).
De huidige studie is deels vooraf ingegeven door bepaalde verwachtingen. Deze verwachtingen zijn ontstaan na een vraaggesprek van Truijens en Portharst met deelnemers (een ouderpaar) die een BOAM traject hadden doorlopen. In dit gesprek kwam naar voren dat de deelnemers al eerder een traject hadden doorlopen bij Colette de Bruin, bedenker van de methode ‘Geef me de 5’. Toen zij echter het BOAM traject bij Truijens hadden doorlopen, begrepen zij, volgens eigen zeggen, eindelijk hoe zij de methode van ‘Geef me de 5’ moesten inzetten. Ze gaven aan nu te begrijpen dat het antwoord op de hulpvraag in de vorm van het probleemgedrag van hun kind, moest gezocht worden in alle vier de dimensies, dus ook bijvoorbeeld in hun eigen handelen (dimensie 4, systemische invloeden). Nu zij het overzicht hadden verkregen in de complexiteit van oorzaak en gevolg op alle vier de dimensies, konden zij veel beter de methode van ‘Geef me de 5’ plaatsen (Truijens, persoonlijke communicatie, 2 februari 2016; Potharst, persoonlijke communicatie, 3 maart 2016).
In deze studie werd middels kwalitatief onderzoek gekeken naar de – door deelnemers genoemde werkende elementen van de BOAM methode. Op basis van het, in de vorige alinea benoemde vraaggesprek van Truijens en Potharst, werd verwacht dat deelnemers ‘het overzicht over en de interactie tussen de vier dimensies’ als belangrijkste werkend element naar voren zouden brengen. Verwacht werd dat dit als hoofdcategorie onderscheiden zou worden. Daarnaast werd onderzocht of het ‘inlevingsvermogen in basisbehoeften en ordening bij het kind’ of ‘het stapsgewijs trainen van ander gedrag’ (responsgedrag van ouders) in bepaalde situaties op basis van dit inlevingsvermogen, als werkende elementen werden genoemd. De verwachting was dat ‘het inlevingsvermogen’ an sich als belangrijker wordt beschouwd dan ’het trainen van nieuw gedrag’, maar dat beiden wel als hoofdcategorieën
onderscheiden zouden worden. Exploratief werd gekeken naar de volgende elementen die in het BOAM traject worden ingezet: ‘het werken met visualisatiemiddelen’ (de themaplaten), ‘de stijl en bereikbaarheid van de behandelaar’, ‘het systemisch werken’, ‘de rol van het huiswerk’ (pictogrammen), ‘het ontschuldigen van ouders en kind’ en ‘het inzetten en verder ontwikkelen van zelfkennis en inlevingsvermogen’. Bij deze elementen werd verwacht dat zij als subcategorieën onderscheiden konden worden.
Middels semi-gestructureerde interviews werd deelnemers gevraagd naar hun beleving van het doorlopen BOAM traject, wat zij hierin als werkzame elementen aanwezen, en naar de invloed die het traject op hun hulpvraag heeft gehad. Middels een specifieke aanpak binnen de content analysis, directed content analysis (Bryman, 2008; Shieh & Shannon, 2005) werd de data geanalyseerd en geïnterpreteerd. De directed content analysis leent zich in
tegenstelling tot de conventionele (inductieve) content analyse voor een meer top-down, deductief, gericht onderzoek, waarbij het coderingsproces start vanuit een theoretische raamwerk. De BOAM methode is gefundeerd op een theoretisch raamwerk, waardoor de directed content analysis een goede aanpak bleek voor de analyse van de data.
Methode Participanten
Deelnemers waren ouders die samen met hun kind een BOAM Ouder-Kindtraject hadden afgerond bij het Academisch Trainingscentrum UvA minds You. Er werd gekozen om alleen onderzoek uit te voeren bij de ouder-kind trajecten, omdat drie van deze trajecten zouden eindigen binnen de onderzoeksperiode. De BOAM trajecten werden allen uitgevoerd door Truijens zelf. Vooralsnog werden de trajecten niet vergoed door zorgverzekeraars. Een intake voor een BOAM traject werd gratis aangeboden. Daarnaast werd gevraagd of deelnemers wilden meewerken aan onderzoek bij UvA minds You, dit was echter niet verplicht. Voor het onderzoek is toestemming bij de ethische commissie van de afdeling Psychologie van de Universiteit van Amsterdam afdeling gegeven. Deelnemers van het BOAM traject hadden al een informed consent voor deelname aan (kwantitatief)
wetenschappelijk onderzoek gegeven bij de intake. Een apart informed consent werd getekend voor deelname aan de huidig (kwalitatief) onderzoek. Alle deelnemers hadden voor aanvang van het BOAM traject al met diverse hulpverlenende instanties te maken gehad of zaten soms nog in een hulpverleningsproces.
In totaal werden voor de huidige studie drie interviews gehouden. Namen van de geïnterviewde ouders en hun kinderen zijn gefingeerd. Een eerste interview werd gehouden met een alleenstaande moeder (Ellie, 49 jaar) met een zoon (Steve, 9 jaar) met een Autisme
Spectrum Stoornis (ASS). Moeder is een hoog opgeleide alleenstaande moeder, werkend als docent aan een kunstacademie. Vader van zoon heeft geen ouderlijk gezag en nam niet deel aan het BOAM traject. Er vond een diagnostisch- en behandeltraject plaats bij het
Academisch Behandelcentrum UvA minds. De behandelaar van UvA minds adviseerde een deelname aan het BOAM traject. Ten tijden van aanmelding voor het BOAM traject werden meerdere vormen van hulp aangeboden. De zoon werd van een openbare basisschool met speciaal onderwijs, over geplaatst naar een dagbehandelingsgroep voor kinderen met ASS van de Bascule in Amsterdam. Bij dit dagbehandelingsgroep werd onderwijs aangeboden door een cluster 4 school op hetzelfde terrein.
Een tweede interview werd gehouden met een moeder (Anneke, 47 jaar) van een zoon (Olivier) van 13 jaar oud met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Zowel vader als moeder namen met hun zoon deel aan het BOAM ouder-kindtraject. Het interview werd alleen bij moeder afgenomen. Ouders zijn allebei hoogopgeleid, vader werkt fulltime, moeder is fulltime moeder voor hun drie zoons, waarvan Olivier de oudste zoon is. Alle drie de kinderen hebben een diagnose ASS. Ouders en kinderen bij aanvang van het BOAM traject al meerdere hulpverleningstrajecten doorlopen, waaronder een “Geef me de 5’ traject bij C. de Bruin. Bij het tweede interview is gestart met een kort vraaggesprek (15 minuten) met zoon zelf. Het gesprek met zoon werd niet gecodeerd, maar gold als extra databron om de interne validiteit van het interview met moeder zoveel mogelijk te waarborgen.
Een derde interview werd gehouden met een vader en moeder (Paul, 45 jaar en Sophia, 47 jaar) van een dochter (Annabel ) van 8 jaar oud met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Zowel vader als moeder namen met hun dochter deel aan het BOAM
ouder-kindtraject. Ouders zijn hoogopgeleid en werken beiden als zelfstandige. Bij de aanmelding voor het BOAM traject hadden ouders reeds ontheffing van de leerplicht voor hun dochter aangevraagd, waardoor enige rust was ontstaan bij de start van het traject. Ook hier werd eerst een kort vraaggesprek gehouden met de dochter. Echter, al gauw gaf de dochter aan dat zij de vragen erg lastig te beantwoorden vond en wees zij letterlijk naar haar moeder voor meer uitleg. De interviewer heeft vervolgens het interview gehouden met beide ouders tegelijk. Dit gaf de interviewer de mogelijkheid om bepaalde gegeven antwoorden te verifiëren bij beide ouders.
Training
De psycho-educatie over de vier dimensies werd vorm gegeven middels vijf
leiden tot een Gestalt (een ordenend referentiekader voor het leven). De tweede themaplaat geeft een schets van de ontwikkelingsbehoeften van een mens in organische volgorde (het BOAM model, een boom). De derde themaplaat laat zien hoe een Gestalt een verstoorde ontwikkeling kan doormaken door persoonlijk trauma vanwege invloeden vanuit gezin, familie of maatschappij. De vierde themaplaat (Gedrag-cirkels) legt de relatie tussen
(on)persoonlijk trauma, systemische invloeden en de ontwikkeling van bepaald gedrag verder uit. De vijfde plaat tenslotte, beeldt het principe van ‘ordening’ van fysieke prikkels uit. Met een schets wordt inzichtelijk gemaakt hoe een zintuigelijke ervaring via een juist of onjuiste ordening tot bepaald gewenst of niet gewenst gedrag leidt.
Wanneer er voldoende bewustwording was ontstaan van de samenhang tussen de beleving en basisbehoeften van het kind, het gedrag, de interacties en de systemische invloeden, werd er gestart met het opstellen van een stappenplan. In het stappenplan werden situaties opgenomen waarin ouders en kind graag verandering willen bewerkstelligen. Dit gebeurde middels een uitgewerkt methode van Colette de Bruin (2014), ‘Geef me de 5’. In deze praktische methode (Bijlage 2) staan de Wie, Wat, Hoe, Waar en Wanneer centraal, om een kind meer duidelijkheid te bieden in situaties, middels pictogrammen en ook te leren dit te generaliseren naar andere situaties. Hierdoor raken kinderen minder persoonsafhankelijk, maar meer structuurafhankelijk (de Bruin, 2014). Tijdens het BOAM traject werden ouders getraind om hun kinderen via pictogrammen structuur te leren aanbrengen in hun dagelijks leven en daarmee van persoonsafhankelijk (van bijvoorbeeld ouders) naar
structuurafhankelijk te gaan.
Middels samen opgestelde huiswerkopdrachten oefenden ouders en kind met de aangereikte methoden in de dagelijkse praktijk. Reflectie op de huiswerk opdrachten vond plaats tijdens de sessies en waar nodig werden deze aangepast. Ouders konden Truijens bellen buiten kantoortijden voor begeleiding bij het uitvoeren van het huiswerk of bij een
crisissituatie. Daarnaast stelde Truijens zich beschikbaar voor overleg met het onderwijs of andere hulpverlenende instanties.
Onderzoeksdesign en procedure
Alle deelnemers namen deel aan kwantitatief effectiviteitsonderzoek naar de BOAM methode. Dit bestond uit dagelijkse metingen van klachtgedrag en vier grote meetmomenten (voormeting, nameting en follow up na 3 en 12 maanden) middels gevalideerde vragenlijsten zoals de Adult Self-Report (ASR) van Achenbach en Rescorla (2003 of de Child Behavioral Checklist (CBCL 4-18) van Achenbach (1991, aangehaald in Verhulst, Ende, van der, & Koot, 1996) en niet-gevalideerde vragenlijsten zoals een fight-flight-freeze vragenlijst of een
ordeningsproblematiek vragenlijst. Bij het versturen van de nameting (twee weken na laatste sessie), werd aan deelnemers gevraagd of ze wilden deelnemen aan de huidige kwalitatieve studie.
Meetinstrument. Voor de huidige studie werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. Gestart werd met een open vraag: “Hoe heeft u in het algemeen het BOAM traject ervaren?”, om zonder vooraf aangegeven richting te horen wat een deelnemer als eerste en mogelijk als belangrijkste naar voren zou brengen. Vervolgens werd via een vijftal hoofdcategorieën richting gegeven aan het interview. Voor het opstellen van deze categorieën en de bijbehorende vragen hebben twee brainstormsessies plaatsgevonden met de hoofdonderzoeker van UvA minds You, die betrokken is bij het onderzoek naar de
effectiviteit van de BOAM methode (Drs. E. Potharst) en met de ontwikkelaar van de BOAM methode (D. Truijens). Dit werd gedaan, om bij de hoofdonderzoeker en ontwikkelaar bestaande verwachtingen over de werkzame elementen, in de interviews te toetsen. De hoofdcategorieën waren: introductie met de methode, ervaren beleving met het doorlopen van het traject, ervaren beleving van de BOAM methode in de dagelijkse praktijk, het begrijpen van de BOAM methode en ervaring met de BOAM begeleider (Bijlage 3: semi-gestructureerd interview).
Interviews werden afgenomen bij de deelnemers thuis, zodat zij niet extra belast werden met bijvoorbeeld reistijd. Het laatste interview werd afgenomen op het
behandelcentrum van UvAminds, op verzoek van ouders. Bij het afnemen van het interview werd gebruik gemaakt van elektronisch opname apparatuur, zodat de interviewer nadien het interview verbatim kon uitwerken. De interviews namen gemiddeld 60 minuten in beslag. Data analyse
Voor het analyseren en interpreteren van de data werd gebruik gemaakt van directed content analysis (Shieh & Shannon, 2005). Content analyse is een van de meeste gebruikte analyse methoden bij kwalitatief onderzoek in de sociale wetenschap (Bryman, 2008; Shieh & Shannon, 2005; van Staa & de Vries, 2014). Bij een directed content analyse worden thema’s en categorieën ontwikkeld, voor en tijdens de data analyse, vanuit een bepaalde theorie of theoretisch raamwerk (Elo & Kyngäs, 2008; Shieh & Shannon, 2005). In de huidige studie werd vanuit de BOAM theorie en de gesprekken met de UvA minds You hoofdonderzoeker en de BOAM ontwikkelaar, een raamwerk met vooraf (deductief) bepaalde thema’s opgesteld.
Validiteit van huidige onderzoek werd verhoogd door middel van overleg tussen onderzoekers over hoe thema’s en categorieën in interviews met participanten moeten worden
gebruikt (Ryan & Bernard, 2003). Er werd overeenstemming bereikt tussen de
hoofdonderzoeker, de BOAM ontwikkelaar en de onderzoeker van deze studie over wat de werkzame elementen zouden zijn en vervolgens werd gekeken op welke manier zij ingedeeld konden worden in categorieën. De thema’s van het raamwerk werden gedefinieerd door vast te stellen welke categorieën (mogelijk werkzame elementen) van het BOAM traject hieronder vielen. Het raamwerk werd gebruikt om een semi-gestructureerd interview (Bijlage 3) te ontwikkelen met open vragen en doelgerichte vragen op de vooraf gestelde categorieën. Het interview is een aantal malen voorgelegd aan de hoofdonderzoeker en aan de BOAM ontwikkelaar voor feedback.
Interviews werden afgenomen en verbatim uitgeschreven door de onderzoeker. De teksten werden vervolgens gelezen en delen tekst die te maken hadden met werkzame elementen werden gearceerd. De gearceerde teksten werden daarna ingedeeld in de vooraf opgestelde categorieën. Door teksten eerst te arceren en pas daarna te coderen wordt mogelijk de betrouwbaarheid verhoogd, het coderen kan dan namelijk nog niet de identificatie van de teksten vertekenen (Shieh & Shannon, 2005; van Staa & de Vries, 2014). De vooraf
opgestelde categorieën waren:: ‘het overzicht over en de interactie tussen de vier dimensies’, ‘het inlevingsvermogen van basisbehoeften en ordening bij het kind’, ‘het trainen van nieuw gedrag’, ‘het werken met visualisatiemiddelen’ (de themaplaten), ‘de stijl en bereikbaarheid van de behandelaar’, ‘het systemisch werken’, ‘de rol van het huiswerk’ (pictogrammen), ‘het ontschuldigen van ouders en kind’ en ‘het inzetten en verder ontwikkelen van zelfkennis en inlevingsvermogen’.
Data die niet meteen kon worden gecodeerd, werden later geanalyseerd en er werd gekeken of ze een nieuwe categorie of een (sub)categorie van een bestaande categorie representeerden. Tevens werd er bij een categorie waarbij onvoldoende gearceerde teksten geplaatst konden worden, de data uit de interviews opnieuw bekeken, om te bepalen of de categorie met andere uitspraken van deelnemers kon worden ondersteund. Bij categorieën die niet ondersteund kon worden werd gekeken of de categorie moest worden verwijderd of dat deze bijvoorbeeld als subcategorie onder een hoofdcategorie moest worden geplaatst. In de laatste twee stappen in het analyseproces werd bepaald of de vooraf opgestelde categorieën en de indeling in hoofd en subcategorieën gehanteerd kon blijven of dat er gezocht moest worden naar een andere indeling, waarbij ook de nieuw gevonden (sub)categorieën werden ingedeeld.
Een sceptisch peer review, waarin de reviewer kritische vragen stelt over methoden, betekenissen en interpretatie van de data (netwerk kwalitatief onderzoek AMC-UvA, 2002) werd door de hoofdonderzoeker gehouden met de onderzoeker van de huidige studie, om
betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen. Vervolgens werd een vergelijking tussen categorieën gemaakt door het toepassen van een volgorde vergelijking (ranking order comparison) (Bryman 2008; Shieh & Shannon, 2005) op basis van frequentie van de categorieën in de interviews. Hoe meer een categorie (in positieve context) in interviews voorkwam, hoe hoger de categorie op werkzaamheid werd gescoord. Hiermee kon worden toegewerkt naar een indeling van hoofd- en subcategorieën. De resultaten werden vervolgens gepresenteerd door de gevonden indeling van de categorieën te ondersteunen met citaten en voorbeelden uit de teksten (descriptief).
Charmaz (2006, aangehaald in Goodliffe et al., 2010) benoemt een aantal gebieden waarop kwalitatief onderzoek kan worden geëvalueerd, waaronder geloofwaardigheid van de onderzoeker. Bij kwalitatief onderzoek maakt de onderzoeker deel uit van het
onderzoeksinstrument en er wordt daarom aanbevolen om een reflectie te schrijven op eigen persoonlijke kenmerken, gevoelens en vooroordelen, die het onderzoek zouden kunnen beïnvloeden (netwerk kwalitatief onderzoek AMC-UvA, 2002). Een reflectie wordt bij deze aangeboden: Ik ben moeder van twee jonge kinderen, maar ik heb geen persoonlijk ervaring met gedragsproblemen, diagnoses of behandeltrajecten in de rol van cliënt of moeder met een hulpvraag. Hierin bewaar ik enige neutraliteit. Echter, als ouder zijn de heb ik wel ervaring met goed bedoelde adviezen en bejegening van bijvoorbeeld consultatiebureaus of leerkrachten, die niet altijd aansloten bij mijn eigen behoeften of vragen.
Ik heb reeds veertien jaar ervaring als behandelaar in de verslavingszorg, zowel in de volwassen als in de jeugdhulpverlening en ik begeleid veel systeemgesprekken. Ik maak gebruik van motiverende gespreksvoering, cognitieve gedragstherapie en
rehabilitatietechnieken om zo goed mogelijk aan te kunnen sluiten bij de hulpvraag van een cliënt. Soms ga ik met cliënten terug naar de oorzaak van een probleem, soms volstaat een gedragstraining of een oplossingsgerichte aanpak gericht op het hier en nu. Dit doe ik via een model van shared desicion, waarbij de inzet van eigen ervaring en kennis van de cliënt van wezenlijk belang is. Gezien mijn eigen ontwikkeling als behandelaar, zou ik kunnen zeggen dat ik vooraf beïnvloed ben over wat mogelijk werkzame en niet werkzame elementen zouden zijn.
Bij de start van huidig onderzoek wist ik nog niets van de BOAM methode. Ik raakte bij een eerste uitleg over de BOAM methode erg enthousiast, omdat ik raakvlakken zag met mijn eigen werk als behandelaar. Enige positieve vertekening over de BOAM methode, is bij mij dus mogelijk wel aanwezig. Tijdens het verzamelen en coderen van data heb ik het contact met de behandelaar beperkt gehouden om zoveel mogelijk vanuit een neutrale positie
de data te kunnen verwerken. Hoewel mijn theoretisch een klinische achtergrond mogelijk wel een rol hebben gespeeld bij de interviews, heb ik getracht een wetende’ en een ‘niet-oordelende’ houding aan te nemen, om een zo open en geïnteresseerd mogelijk vraaggesprek met ouders te kunnen voeren over de ervaring met het BOAM traject.
Resultaten
Op basis van de interviews werden vijf hoofdcategorieën geïdentificeerd die in Tabel 1 worden gerepresenteerd. Deze hoofdcategorieën komen niet volledig overeen met de vooraf opgestelde categorieën, maar een overlap in categorieën en indeling bleef wel bestaan. De hoofdcategorieën, in volgorde van belang op basis van frequentie in de interviews, zijn: Pycho-educatie (43 keer genoemd), Ontwikkelen zelfkennis (36 keer genoemd), Stijl van de behandelaar (28 keer genoemd), Trainen van nieuw gedrag (16 keer genoemd), en Systemisch werken (5 keer genoemd). De hoofdcategorieën werden in subcategorieën onderverdeeld en van de subcategorieën werden beschrijvingen gemaakt. Er was één hoofdcategorie die niet verder in subcategorieën kon worden verdeeld, maar waar wel een beschrijving van werd gegeven (Systemisch werken). Alle subcategorieën zijn vervolgens met uitspraken uit de interviews onderbouwd. Over alle hoofdcategorieën heen werd uiteindelijk een ‘meta-categorie’ gevonden die aan het einde van deze sectie zal worden bediscussieerd.
Tabel 1
Codeerschema voor de Werkzame Elementen BOAM Methode
Hoofdcategorieën Psycho- educatie (43) Ontwikkelen zelfkennis (36) Stijl van de behandelaar (28) Trainen van nieuw gedrag (16) Systemisch werken (5) Subcategorieën Overzicht en interactie op de vier dimensies Inlevingsvermogen basisbehoeften Duidelijkheid Geef me de 5 Themaplaten Inlevings vermogen prikkelverwerking en ordening Directieve stijl en begripvolle houding Huiswerk (pictogrammen)
Geef me de 5 Inzetten van zelfkennis Ervaring en zelfvertrouwd Terug naar de basisbehoeften Bereikbaarheid en outreachend werken Prutteltijd
Noot. Werkzaamheid = volgorde vergelijking op basis van frequentie hoofdcategorieën in interviews.
Psycho-educatie
De eerste hoofdcategorie die werd onderscheiden is Psycho-educatie. Deze categorie werd 43 keer genoemd. Alle ouders rapporteerden dat de uitleg van waar bepaald gedrag van hun kind vandaan kwam (de vier dimensies) als belangrijk werd ervaren binnen het traject. Het was een ‘eye-opener’, zoals Sophia het verwoordde. Het voelde voor ouders alsof hiermee naar de oorzaak van het probleem werd gegaan. Het werd door alle ouders het meest ter sprake gebracht tijdens het interview en het werd als eerste antwoord gegeven op de open vraag, waarmee elk interview startte: hoe heb je de BOAM ervaren? Bij deze hoofdcategorie werden drie subcategorieën onderscheiden, te weten: Overzicht en interactie op de vier dimensie, Themaplaten en ‘Geef me de 5’.
Overzicht en interactie tussen de vier dimensies. De eerste subcategorie die onder Psycho-educatie valt, is Overzicht en interactie tussen de vier dimensies. In deze subcategorie gaat het over het overzicht in de problemen in de belevingswereld, de basisbehoeften, en het gedrag van het kind, de interactie met omgeving en de invloed die het gedrag van het kind heeft op het gezinssysteem, maar ook hoe al deze dimensies met elkaar kunnen interacteren. Het belang van de uitleg over deze vier dimensies was dat het ouders een overzicht gaf van oorzaak en gevolg. Anneke zei hierover: “Ik kan de kinderen nu beter begrijpen […] ik zie nu hoe belangrijk die duidelijkheid is”. Door het kind en zijn of haar gedrag te kunnen begrijpen, konden ouders anders naar het gedrag van hun kind gaan kijken en de kinderen konden dat zelf ook. Dat bracht rust vertelde Ellie:
“We (Ellie en omgeving) begrijpen het, en jij (Steve) begrijpt het zo, hè. We weten nu wat het is, en nu, alles verloopt veel soepeler, en het loopt veel minder uit de hand. Het is dus, ja, hij komt nu ook, langzaam daar in tot rust. […] Dat als je hem op die manier gaat helpen, dat dat gewoon werkt, en dan heb je zoiets van oké, er is licht aan het eind van de tunnel. […] niet meer die totale wanhoop, omdat je het echt niet snapt.”
Het begrijpen van oorzaak en gevolg bood ouders ook de kans om te kijken naar de interactie met de omgeving. Sophia: “Nou voor Annabel was school, dat was een probleem, ze was veel ziek, en hoofdpijn en misselijk, en naja, voor ons was dat dat school gewoon niet goed was […], en ehhh, zolang Annabel in een situatie verkeerd wat niet goed voor haar is, ja dan bereik je verder niets.” Naast het begrip van de interactie tussen ouders of omgeving en het kind, ontstond er ook bij ouders begrip over de stress rondom het kind en hoe die stress de thuissituatie kan gaan domineren. Ellie: “begrip krijgen voor de, voor de dynamiek waar je zelf in zit hé, als ouder ook in zit.”
Het lijkt er dus op dat overzicht over en inzicht in de interactie tussen de vier dimensies bij ouders en kind een vorm van richting gaf, omdat ouders nu het gedrag van hun kind beter begrepen en daardoor wisten waarmee ze moesten beginnen.
Themaplaten. De tweede subcategorie is de visualisatie door middel van de Themaplaten. Visualisatie en het uitwerken van beelden wordt gezien als belangrijke methode binnen leertheorieën (Schunk, 2012). Ouders vonden het gebruik van de themaplaten binnen de BOAM methode zinvol. Ellie beschreef dit als volgt: “In die zin werkt visualisatie wel in dit soort dingen hè […] in die zin is het hardcore psycho-educatie.”
Alle ouders leken een eigen voorkeur te hebben voor een bepaalde themaplaat, deze konden ze dan goed beschrijven. Andere themaplaten waren bij de ouders dan vaak iets meer weggezakt. De interviewer moest ze erbij pakken en toelichten om de informatie daarover weer op te halen. Bij alle ouders leek hun voorkeur aan te sluiten bij de specifieke situatie waarin ouder en kind zich samen bevonden. Zo had Ellie een voorkeur voor de plaat van de gedragscirkels:
“ deze (gedragscirkels),….deze kon uitleggen wat er met Steve en mij aan de hand was […] dus ik kon Steve uitleggen waar mijn draakjes vandaan kwamen, en hij kon zien waar zijn draakjes vandaan kwamen.”
Anneke vertelde over de plaat met het BOAM model:
“,… nu is het traject echt begonnen, als het de diepte in ging, als Damiët echt het BOAM model heeft uitgelegd en hoe belangrijk duidelijkheid is, voor Olivier en de andere jongens (haar twee andere zoons).”
Paul en Sophia wezen respectievelijk de platen over zintuigelijke prikkelverwerking en het BOAM model aan:
Paul: “Het proberen te werken aan de oorzaak van het probleem […] de hele verwerking van alles wat er om Annabel heen gebeurt, dat gewoon te traag gaat, dus daarom, euhhh, raak je in de stress of paniek.[…] Deze plaat (zintuigelijke prikkelverwerking), maar deze is eigenlijk ook gewoon de basis waar het om draait bij Noël, en dus dat lijkt mij ook iets belangrijker.”
Sophia: “ehh najah deze wel (BOAM model) en die ehhh (zintuigelijke prikkleverwerking), nah nee, ik denk deze (BOAM model) was gewoon inderdaad de basis, en dat je moet groeien en dat je tot boven komt, dat is dan het ultieme.
Uit bovenstaande ervaringen lijkt duidelijk te worden dat ouders hun eigen voorkeur hadden voor een themaplaat en deze voorkeur leek samen te hangen met het unieke probleemgedrag van het kind, dan wel de hulpvraag van ouders. De vader en moeder van Annabel wezen allebei een ander plaat aan, maar deze hadden allebei een relatie met het probleemgedrag van hun dochter. Annabel heeft een trage prikkelverwerking, zo schetst haar vader. Hierdoor is zij op school, een omgeving met een veelheid aan prikkels, overbelast
geraakt. Zij moest eerst terug naar de basis (structuur en voorspelbaarheid uit het BOAM model) en van school vrij gesteld worden, om daarna met de prikkelverwerking iets te kunnen gaan doen. De themaplaten leken hierin te helpen bij het creëren van duidelijkheid bij de ouders. Bij Anneke ontstond er een besef van het belang van structuur en duidelijkheid voor haar zoon. Ook hielp het om aan de hand van de themaplaat een kind iets uit te leggen, zoals Ellie bij haar zoon Steve, de ‘draakjes’ uit kon leggen.
Geef me de 5. De derde subcategorie die werd gevonden was de methode ‘Geef me de 5’. ‘Geef me de 5’ leek net als de themaplaten de psycho-educatie die gegeven werd te ondersteunen. Het verduidelijkte het geheel, beschrijft Anneke: “Dat is die oorzaak (basisbehoeften in het BOAM model), ja die oorsprong en jaah, en dan ook verduidelijking door afbeeldingen van ‘Geef me de 5’. Ellie vertelde dat het hielp om de structuur te creëren door de puzzelstukjes van ‘Geef me de 5’ (het hoe, wat, waarom en wanneer) voor haar zoon telkens op hun plek te leggen. “ja mijn begrip voor zijn stoornis, daar heb ik natuurlijk echt heel veel aan, […] maar ik heb geleerd om bij hem stress weg te halen door al die puzzelstukjes (uit ‘Geef me de 5’) op hun plek te leggen.”
Een onderdeel van ‘Geef me de 5’ is het gebruik van pictogrammen. Ouders rapporteerden enige moeite te hebben met het gebruik van picto’s, omdat de kinderen het niet vaak zo nodig leken te vinden. Zo verteld Paul het volgende: “want een van de eerste dingen die je altijd doet, je krijgt schema’s en dingetjes, allemaal mee, Annabel vond het eigenlijk allemaal niet zo interessant […].” Echter, de pictogrammen leidden wel tot een bewustwording dat structuur en duidelijkheid voor een kind belangrijk zijn. Ouders leken hierdoor uitgedaagd te worden om op zoek te gaan naar een manier om duidelijkheid te creëren voor het kind, bij Anneke door het gebruik van pictogrammen: “Ik had eerst verzet tegen picto’s, die hadden we al jarenlang gebruikt. […] En ehhh, en ze (Damiët Truijens) heeft weer gezegd hoe belangrijk dat is, en visualisatie werkt, heel goed, ook bij volwassenen, [ja, jaa] ook met verkeersborden, en dat was dan zo’n click.” Ellie is op zoek gegaan naar andere hulpmiddelen:
“gewoon dat als ik merk dat hij stress heeft, dan gaan we dadelijk in de auto rustig alles even doornemen van; dat gaat zo en dat gaat zo. En dan stel ik ook vragen, van oke; ‘als je dadelijk op school loopt, voor mij is het ook allemaal een beetje nieuw, hoe gaat dat dan als je naar de gym moet? Uhmm, tja, dat zijn dingen die ik niet weet, maar dan kan hij mij dat vertellen. Dan kan ik hem helpen zo van, zie je? Dus dan gaat het zo en zo en zo. Ehhm, en dan kom ik jou straks weer halen en dan ga je bij die en die spelen, en uhmm. Ja dan merk ik dat de stress gewoon weg ebt.”
‘Geef me de 5’ leek dus een verduidelijkende rol te hebben in de psycho-educatie, met name in die van de basisbehoefte van structuur en voorspelbaarheid. Hoewel het
gebruik van pictogrammen niet altijd werd ingezet, omdat het nut voor ouders en hun kind niet altijd duidelijk was, leek het ouders wel te stimuleren om op zoek te gaan naar andere manieren van structuur aanbrengen.
Over de hoofdcategorie Psycho-educatie kan worden geconcludeerd dat het de basis vormde van de BOAM methode. Ouders benoemden het als de start van het BOAM traject, waarbij ze tevens het vertrouwen kregen dat ze startten bij de kern, de oorzaak van het probleem.
Ontwikkelen van zelfkennis
De tweede hoofdcategorie die werd gevonden was Ontwikkelen van zelfkennis en werd 36 keer inde interviews benoemd. Zelfkennis wordt door Gardner (1983) ook wel intrapersoonlijke intelligentie genoemd. Het is het vermogen om een inschatting te maken en rationele conclusies te kunnen trekken op basis van het denken over eigen normen en waarden en over de mogelijkheden en de onmogelijkheden van de eigen persoon (Gardner, H., Brouwers, E., & Wijsman, M., 2002). Ouders benoemden hun inlevingsvermogen in basisbehoeften, prikkelverwerking en ordening bij hun kind als belangrijkste elementen in het ontwikkelen en vervolgens ook het inzetten van zelfkennis. Er werden drie subcategorieën gevonden: Inlevingsvermogen in basisbehoeften, Inlevingsvermogen in prikkelverwerking en ordening, en Inzetten van zelfkennis.
Inlevingsvermogen in basisbehoeften. De eerste subcategorie die werd gevonden is Inlevingsvermogen in basisbehoeften. Ouders vertelden dat ze een verklaring kregen voor wat ze vaak onbewust al aanvoelden, maar waar ze geen naam aan konden geven. Ze bleven als het ware om het probleem heen cirkelen, terwijl ze het gevoel hadden dat hun kind verlangens en behoeften had, waar nu niet aan voldaan werd. Paul werd bevestigd in zijn gevoel dat school voor Annabel teveel was door een verklaring hiervoor te krijgen:
“ja dat was een beetje de puzzel voor ons, want dat was ook de realisatie die door Damiët inderdaad kwam. De puzzel was inderdaad eigenlijk bij veel kinderen eigenlijk ehh, het autisme gaat het over structuur, structuur, structuur, omdat we bij Annabel eigenlijk al volgens de BOAM principes thuis een beetje met haar omgingen, en ontzettend rust erin hadden, en ook een hele fijne moeder daar in hadden, voelde ze zich zo op haar gemak, dat ze bij ons binnen in huis nooit, die behoefde aan die structuur had, […] Maar daardoor, omdat ze ook binnenshuis nooit ehh, aan het overleven was, ehhh, is ze nog later begonnen, met structuur voor zichzelf te ontwikkelen, om haar houvast te geven buiten de deur, en daarom is ze juist extra hulpeloos buiten de deur, omdat ze thuis daar nooit aan begonnen is omdat ze zich nooit onveilig heeft gevoeld, […]. We kregen een verklaring waarom Annabel thuis niet zo’n behoefte aan structuur had, en ook een verklaring waarom ze het buiten de deur juist extra slecht deed. […] dus je bent niet aan het dweilen maar, je bent de kraan langzaam aan het dicht draaien.”
Inlevingsvermogen prikkelverwerking en ordening. De tweede subcategorie is gericht op het inlevingsvermogen van prikkelverwerking en ordening. Het belang van het inlevingsvermogen is dat ouders daarmee in staat lijken te zijn om in bepaalde situaties hun gedrag aan te passen. Zo vertelde Anneke bijvoorbeeld over situaties waarin haar zoon heel boos werd. Voorheen probeerde ze dit altijd zo gauw mogelijk op te lossen. Echter, door het inlevingsvermogen van hoe de prikkelverwerking in zo’n situatie bij haar zoon verloopt, leidde dat tot de zelfkennis dat zij de behoefte voelde om dingen altijd direct op te willen lossen in plaats van haar zoon wat ruimte te geven. Dit leidde op zijn beurt tot een nieuw inzicht om in deze situaties voortaan te starten met eerst de erkenning te geven aan haar zoon voor zijn gevoelens, om hem als het ware te helpen bij het verwerken van wat er gebeurt. Ze zegt hierover: “een kind gewoon erkenning geven en troosten […] dat lukt nu beter om… om te buigen en een ehhh escalatie te voorkomen.”
De eerste twee subcategorieën, Inlevingsvermogen in basisbehoeften en Inlevingsvermogen in prikkelverwerking en ordening, leken ouders te helpen om situaties waarin het probleemgedrag van hun kind zich voordeed op een andere manier gaan bekijken, of te bekrachtigen wat zij soms intuïtief al voelden. Ouders leken door ‘een andere bril’ naar het geheel van de situatie en het gedrag van hun kind te kijken en daarmee duidelijker voor zichzelf richting te kunnen geven aan wat zij dachten dat goed was voor hun kind, rekening houdend met hun eigen denkwijze, mogelijkheden en onmogelijkheden.
Inzetten van zelfkennis. De derde subcategorie was het daadwerkelijk Inzetten van zelfkennis. Ouders leken zich uitgedaagd te voelen om hun verworven inzichten en zelfkennis in te gaan zetten. Als een bepaald advies dat tijdens de sessie werd besproken, niet werkte, dan ging de ouder thuis met het kind op zoek naar een andere manier. Ellie: “Steve wil geen pictogrammen […] en hij is heel talig hè […] dus wij, wij, wij praten dan, weetje? Hij kan echt ‘s ochtends in de auto vragen: Mama, kan je me even door de dag heen praten. En dan ben ik heel trost op hem.” Ook Anneke en haar zoon werden uitgedaagd om verder te zoeken: “dus haar (Damiët) advies was om het even op te schrijven, en dan zoek je samen naar een opdracht, en dan blijkt dus dat hé […], dat is niet de goede tip voor mij en dan ga je zoekende naar een goede.”
De ouders van Annabel schetsten de situatie dat zij al heel veel zelf aan het toepassen waren voordat het traject startte. De behandelaar heeft daarom actief met de ouders gezocht naar hoe ze hun zelfkennis verder konden ontwikkelen.
Sophia: “Damiët zei : jij bent de ‘hoe’ en Paul de ‘wat’ en ‘wanneer’, dat heeft niks met BOAM te maken, maar het is wel een stukje inzicht van hoe het bij ons werkt. “
Ellie merkte bij haar zoon dat hij zelf eerder kon herstellen. Niet alleen veranderde hij in zijn gedrag, maar er leek ook bij hem een mate van bewustwording en zelfkennis te zijn ontstaan, welke leidde tot het anders reageren in een bepaalde situatie:
Ellie: “Nadat hij het gedrag heeft vertoond, wat afgestraft is, zeg maar, kan hij steeds sneller terug veren, terug komen in de groep, van hee, sorry... […] als er iets mis gaat koppelt hij dit niet meer perse aan dat van ik ben een kutkind, nee langzamerhand begint hij te leren van die positieve uitweg.”
Het actief inzetten van zelfkennis leek een wezenlijk deel uit te maken van het verder ontwikkelen van zelfkennis, omdat daarmee de verworven kennis als het ware omgebogen kon worden tot zelfkennis aangepast op de eigen en unieke situatie van ouders en kind.
De tweede hoofdcategorie, Ontwikkelen van zelfkennis bleek voor ouders een belangrijk element in het BOAM traject. Door het ontwikkelen van inlevingsvermogen in basisbehoeften, prikkelverwerking en ordening, leken ouders zich meer bewust te worden van wat hun kind nodig had. Daarnaast leken zij hun intuïtie en hun zelfkennis beter in te kunnen zetten bij de eigen en unieke situatie, rekening houdend met hun eigen beperkingen en mogelijkheden en die van hun kind. Het inlevingsvermogen en de zelfkennis leek bij te dragen aan het groeien van het vertrouwen bij ouders. Ze kregen het vertrouwen dat ze bezig waren met de kern van verlangens en behoeften van hun kind, waardoor zij mogelijk meer richting konden geven aan hun handelen.
Stijl behandelaar
De derde hoofdcategorie die werd gevonden, was Stijl van de behandelaar. De categorie werd 28 genoemd in interviews. Er werden vier subcategorieën onderscheiden: Duidelijkheid, Directieve stijl en begripvolle houding, Ervaring en zelfvertrouwen en tot slot Bereikbaarheid en outreachend werken. Ouders benoemden de stijl van de behandelaar als zeer steunend en deze categorie werd na Ontwikkelen van zelfkennis, het meest benoemd door ouders. De behandelaar is helder en duidelijk, Ellie zegt hierover: “ze is bevlogen en daadkrachtig en ze begrijpt je echt.” Anneke verwoordde het als volgt: “ze is betrokken,… maar zonder emotioneel er in verwikkeld te raken, dus ze is een hele goede coach.” Wat de behandelaar tot een goede coach maakt, lijkt vooral in de eerste drie subcategorieën goed naar voren te komen.
Duidelijkheid. De eerste subcategorie die werd onderscheiden was Duidelijkheid. Alle ouders benoemden dit als eerste element, wanneer zij vertelden over de stijl van de behandelaar. Verteld werd hoe belangrijk het was dat de behandelaar zaken goed en duidelijk uit kon leggen Andrea: “om die dingen gewoon duidelijk uit te leggen, dat was niet meer zo’n nevel, en oohh, waar moet ik beginnen, het lukt toch niet, ze maakte duidelijk, welke stappen
gezet moeten worden, om tot dat succes te komen, tot rust.” Sophia: “ze is to the point en dwaalt niet af […] want eerst waren we met dat en dat en dat bezig, en dan nu denk je van ja, nee dit is het, zo.” Het bleek dat de duidelijkheid in de stijl van de behandelaar de ouders hielp om richting te geven en te zien welke stappen genomen dienden te worden.
Directieve stijl en begripvolle houding. De tweede subcategorie, Directieve stijl en begripvolle houding, werd veel in de interviews naar voren gebracht door de ouders. Het bleek dat de behandelaar direct en eerlijk was, “geen blad voor de mond nam”, zoals Sophia het omschreef, maar ouders leken daar vaak geen moeite mee te hebben. Dit leek mogelijk verband te houden met de begripvolle en niet-oordelende houding van de behandelaar. Anneke had al veel hulpverlenerservaring opgebouwd, omdat alle drie haar zoons een diagnose ASS hebben. Ze vertelde dat ze al het nodige had meegemaakt: “Jaa soms, eehhhh, voel je dat wel bij sommige hulpverleners, onderliggend is dat toch automatisch wordt eeeh, beoordeeld, geoordeeld, iedereen doet dat natuurlijk.” Over de behandelaar zei ze: “dat heb ik bij Damiët niet gemerkt, maar tegelijkertijd is ze ook heel eerlijk, ze zegt zoals het is, ook als ik overbezorgd reageerde, zei ze dat gelijk en jaa, dat is wat ik nodig heb, oké, dan.” Ook Ellie had al wel de nodige ervaring met de hulpverlening, over de behandelaar van BOAM zegt ze:
“ze pakt je echt bij de lurven […] dat ze echt zo zat met Steve erbij ‘ ja dan gebeurt er dit en dan voel jij je KUT en dan voel je je een KUTKIND, en dan ehh en dan ehh, nha, echt gewoon alles bij de naam noemen, Steve zat daar met hele grote ogen, ‘ja dat is PRECIES wat er gebeurt! […] dat zij dat zo goed begrijpt en dat ze er echt vol in gaat ook met haar kennis uhh, en haar drive om mensen te helpen.”
Echter, Ellie benoemd ook dat de directieve stijl soms lastig was, het werd haar soms iets teveel:
“het is heel fijn dat het er is voor nood situaties, dus dat dus he, he ‘t is geen kritiek maar het wil ook niet zeggen dat je die 200% Damiët voor 100% kan gebruiken of toepassen”[…] “Ik heb ook gehad dat ik echt dagen later Damiët pas schreef omdat ik dan pas er aan toe kwam om een situatie aan haar voor te leggen, zo van ja wat moet ik daar mee? En ehh, weet je wel, ja ze antwoordt ook meteen, en uhhm, maar daarin ook ja, dat is ook wel,… weet je dan antwoord we meteen! Maar dan,… ja als ik Damiët feedback zou mogen geven, dan zou zij er ook wel goed aan doen om net iets gestructureerder eeh, ehh, er mee om te gaan. Ze zit nu heel erg in die crisis modus, waardoor ze ook heel direct reageert, ook spontaan bijna, en dan krijg je ook zo’n, dit dit dit dit dit, zo’n zo’n mail ja eeh, en dan nog eentje er aan, oh! Ik vergat nog dat, en ehh, weet je dus dat dat ik heb zo iets van iets meer structuur iets meer rust, iets meer reflectie misschien ook. En meer alleen maar geven wat nodig is, ipv die stortvloed weetje? Die die, die hoeveelheid, hoe lief het ook is hoe fantastisch het ook is, dat ze dat wil doen en kan doen.”
De directieve stijl van de behandelaar werd door ouders naar voren gebracht als een belangrijk element, waarin de begripvolle en niet veroordelende houding een voorwaarde lijken te zijn. Aan de andere kant werd ook door een ouder benoemd dat de directieve stijl soms te ongestructureerd was. Er leek te direct gereageerd te worden op een crisis, terwijl een moment van begripvol achterover leunen, mogelijk meer op zou leveren.
Ervaring en zelfvertrouwen. De derde subcategorie heeft betrekking op Ervaring en zelfvertrouwen. Het blijkt dat ervaring van de behandelaar met de stoornis van het kind een belangrijk element is in het BOAM traject. Ellie zegt hierover: “Ze staat nergens van te kijken ze snapt, ze begrijpt je echt, ze begrijpt ook hoe het is, om zo’n kind te hebben en dus ehh, dat is heel fijn […] dat is ontzettend veel begrip ook, zowel voor het kind als voor de ouder, als voor iedereen hè, dat is echt heel fijn.” Ook het vertrouwen van de behandelaar in de BOAM methode blijkt van wezenlijk belang. Anneke zegt: “en ze straalt heel veel zelf ehhh vertrouwen uit, dus ze weet wat ze doet, […], ze is overtuigd van haar eigen methode, en dat straalt ze uit.” Het leidde er toe dat ouders zelf ook het vertrouwen kregen. Paul beschreef dat vertrouwen als volgt: “minder, minder klakkeloos dingen proberen, omdat je weet waar je eigenlijk aan moet werken, in plaats van dat je veel dingen tegelijkertijd probeert […] het is gewoon een kwestie van geduld hebben, de wereld wat voorspelbaarder en ehhh, ja wat… wat duidelijker te krijgen voor Annabel.”
De ervaring van de behandelaar gaf ouders het gevoel dat de behandelaar het werkelijk begrijpt en dat ze weet wat ze doet. Daarnaast leek het zelfvertrouwen in de BOAM methode ertoe bij te dragen dat ouders ook het vertrouwen kregen in de verandering die ze wilden bereiken.
Bereikbaarheid en outreachendwerken. Tot slot werd een vierde subcategorie onderscheiden, namelijk Bereikbaarheid en outreachend werken. Het bleek dat ouders het prettig vonden dat de behandelaar telefonisch goed bereikbaar was of dat ze bijvoorbeeld mee ging naar een omgeving (school) waar het kind veel probleemgedrag vertoonde. Hoewel ouders niet vaak van de mogelijkheid gebruik maakten, werd het wel door alle ouders benoemd. Anneke verteld dat zij één keer ’s avonds de behandelaar heeft gebeld: “Eén keer ja, (in crisissituatie Damiët Truijens gebeld). Jaaa, goed om dan weer weg te komen uit die, jha hhhaw, paniek, en weer tot rust te komen en dan weer te denken ja stap voor stap, komen we daarnaartoe.”
Ellie vertelde dat hiermee het BOAM traject startte: “[…] we eigenlijk met grote spoed Damiët hebben ingezet, en zij gaat dan ook op school… en dat heeft ook wel geholpen hoor, dus dat was meteen de eerste sessie, op de van D. school[…].”
