De Meerwaarde van Imagery Rescripting bij Cognitieve Gedragstherapie Met Imaginaire Exposure bij PTSS
Naam: Roanne Klok
Studentnummer: 6159583
Universiteit: Universiteit van Amsterdam Begeleider: Marissa van der Sluis
Aantal woorden: 5298
Inhoudsopgave
Blz.
Abstract 3
Cognitieve Gedragstherapie, Imaginaire Exposure en Imagery Rescripting 4 als behandeling voor PTSS
Cognitieve gedragstherapie met Imaginaire Exposure bij PTSS 7
Imagery Rescripting en Cognitieve Gedragstherapie met IE technieken bij PTSS 12
Conclusie en Discussie 18
Literatuur 20
Abstract
In dit literatuuroverzicht staat centraal om inzicht te krijgen in de meerwaarde van Imagery Rescripting(IR) in combinatie met Cognitieve Gedragstherapie(CGT) met Imaginaire Exposure(IE) als behandeling bij (complexe) PTSS. Als eerste werd de besproken in hoeverre CGT en IE effectief zijn als behandeling bij PTSS. Daarna werd besproken in hoeverre IR in combinatie met CGT met IE effectief is als behandeling bij complexe PTSS. Er werd gevonden dat CGT met IE effectief was bij (complexe) PTSS. IE kent alleen nadelen in de klinische praktijk. IR blijkt effectief te zijn door vermindering van PTSS-‐klachten en voor afname van negatieve cognities. Dit zorgt mogelijk ook voor de meerwaarde van IR. Wel moet worden opgemerkt dat weinig recent onderzoek is gedaan waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen enkelvoudig of complexe PTSS. Waardoor de meerwaarde van IR op complexe PTSS voorzichtig moet worden geïnterpreteerd.
Cognitieve Gedragstherapie, Imaginaire Exposure en Imagery Rescripting als behandeling voor PTSS
Posttraumatische stressstoornis, PTSS, is een angststoornis die kan worden ontwikkeld door het beleven van een traumatische ervaring. PTSS wordt gekenmerkt door verschillende symptomen zoals: intrusies (opdringende beelden),
herbelevingen (flashbacks, nachtmerries) vermijdingsgedrag en/of overmatige prikkelbaarheid (DSM-‐IV-‐TR, American Psychiatric Association, 2000). De intensiteit van het trauma en type heeft invloed op de prognose van het traumaslachtoffer. Na een eenmalige traumatische gebeurtenis zoals een verkeersongeluk kan
enkelvoudige PTSS ontstaan. Ook na langdurige blootstelling aan (meerdere) traumatische gebeurtenissen kan PTSS ontstaan. Er kan dan sprake zijn van
complexe PTSS, zoals PTSS ten gevolge van vroegtijdig seksueel, fysiek en geestelijk misbruik (Kindt, Buck, Arntz & Soeter, 2007). Volgens de GGZ-‐richtlijnen wordt voor de behandeling van PTSS traumagerichte cognitieve gedragstherapie(CGT)
aanbevolen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). De belangrijkste componenten van CGT zijn herhaalde imaginaire exposure (IE) aan de traumatische gebeurtenissen en exposure in-‐vivo aan situaties die worden vermeden (Foa, Keane, & Friedman, 2000). Echter, zoals ook aangegeven in de GGZ-‐richtlijnen, is de aanbeveling van deze behandeling grotendeels gebaseerd op onderzoeken waarbij dikwijls geen onderscheid is gemaakt tussen het soort trauma. Een mogelijk gevolg hiervan zou kunnen zijn dat de effectiviteit van CGT mogelijk minder is bij complexe PTSS dan bij enkelvoudige PTSS. Zo bestaat de discussie of de groep mensen met complexe PTSS verschilt in klachten van de groep met enkelvoudige PTSS. Volgens Van der Kolk, Pelcovitz, Roth, Mandel, McFarlane & Herman (1996) ervaren mensen met complexe PTSS ten gevolge van vroegtijdig seksueel misbruik meer emotieregulatie problemen, interpersoonlijke problemen en comorbiditeit dan mensen met PTSS ten gevolge van misbruik op latere leeftijd(na 15 jaar) of een eenmalig trauma. Hieruit kan worden geconcludeerd dat complexe PTSS kan verschillen in klachten van enkelvoudige PTSS, terwijl volgens de GGZ-‐ richtlijnen geen onderscheid wordt gemaakt in soorten PTSS. Nu is de vraag of de bijkomende klachten van complexe PTSS horen in een apart klachtencluster of
veroorzaakt worden door de aanwezige complexe PTSS. Ehring en Quack (2010) onderzochten de mogelijke samenhang tussen emotieregulatie klachten en de ernst van PTSS-‐klachten door te kijken naar het verschil tussen mensen met complexe PTSS(ten gevolge van vroegkinderlijk misbruik) en mensen met PTSS als gevolg van een enkelvoudig trauma. De ernst van de PTSS-‐klachten bleek significant samen te hangen met emotieregulatie problemen. Hoe erger de PTSS-‐klachten, hoe meer emotieregulatie problemen de slachtoffers rapporteerden. Dit pleit er mogelijk voor dat de emotieregulatie problemen bij een complexe PTSS niet behoren tot een ander klachtencluster maar een onderdeel zijn van PTSS. Dit betekent dat bij de
behandeling van complexe PTSS mogelijk rekening moet worden gehouden met bijkomende klachten.
De aanbevolen behandeling bestaande uit CGT met IE technieken is effectief gebleken als behandeling voor PTSS. (Bisson et al,. 2007; Bradley, Green, Russ, Dutra & Westen, 2005; en Foa, Keane & Friedman, 2000). Uit de meta-‐analyse van Diehle, Schmitt, Daams, Boer en Lindauer (2014) werd geconcludeerd dat CGT effectiever is in het reduceren van trauma gerelateerde cognities dan geen behandeling.
Behandelingen waar IE in is geïntegreerd blijken nog effectiever te zijn voor het behandelen van PTSS dan CGT alleen. Echter, deze onderzoeken hebben niet duidelijk onderscheid gemaakt in het soort PTSS.
Een theoretische verklaring voor de effectiviteit van IE bij het behandelen van PTSS wordt gegeven door de informatie-‐verwerkingstheorie (Foa & Kozak, 1986, aangehaald in Long & Quevillon, 2009). Volgens de theorie zijn traumatische en angst-‐producerende beelden opgeslagen in neurale geheugenstructuren die sensorische, gedragsmatige, fysiologische en emotionele elementen bevatten. Wanneer deze beelden cognitieve schema’s in het angstnetwerk activeren kan dat resulteren in PTSS. Twee condities zijn mogelijk nodig om angstreductie te bereiken. Het angstnetwerk moet geactiveerd worden en moet worden voorzien van nieuwe informatie die in tegenspraak is met het huidige angstnetwerk (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). IE technieken activeren het angstnetwerk en er vindt gewenning en uitdoving van de angst plaats door herhaalde blootstelling aan het traumatische beeld dat wordt opgehaald, waardoor de traumatische gebeurtenis kan worden verwerkt en corrigerende informatie over de huidige veiligheid waar de cliënt in
verkeert kan worden samengevoegd in het geheugen (Rothbaum & Mellman, 2001; Long & Quevillon, 2009). Uit meerdere onderzoeken blijkt echter dat IE technieken vaak niet toereikend zijn omdat ze alleen angsten reduceren en niet de emoties en cognities die vaak voorkomen bij complexe PTSS daadwerkelijk veranderen (Frueh, Turner, Beidel, Mirabella, & Jones, 1996; Grey, Holmes, & Brewin, 2001; Grey, Young, & Holmes, 2002; Grunert, Weis, Smucker, & Christianson, 2007; Holmes, Grey, & Young, 2005; Pitman et al., 1991; Smucker, Dancu, Foa, & Niederee, 1995, aangehaald in Long & Quevillon, 2009).
Een traumagerichte behandeling die wel toereikend zou kunnen zijn is Imagery rescripting (IR), ontwikkeld door Smucker en Niederee (1995). IR is een interventie gericht op het bewerken van emotionele herinneringen en de betekenis die een persoon daaraan heeft gegeven. IR wordt niet alleen gebruikt als methode om de traumatische herinneringen te activeren (met bijbehorende emoties en cognities en deze te voorzien van corrigerende informatie over uiteenlopende problemen, zoals bij IE), maar IR geeft de patiënt ook de gelegenheid de trauma gerelateerde geïnhibeerde emoties te ontdekken en te uiten. Tijdens het ontdekken van de emoties worden de traumatische beelden gecorrigeerd naar een beter accepteerbare herinnering met gebruik van de fantasie van de patiënt. De patiënt visualiseert zichzelf als volwassene die het kind (in de herinnering) kalmeert en geruststelt. Hierdoor veranderen de traumatische herinneringen en de emoties (Arntz & Weertman, 1999; Grunert, Smucker, Weis & Rush, 2003; Smucker, Dancu, Foa & Niederee, 1995; Smucker & Dancu, 1999). IR kan worden gebruikt als
component in CGT voor onder andere trauma gerelateerde nachtmerries, die voor kunnen komen bij enkelvoudige en complexe PTSS (Arntz & Weertman 1999; Davis & Wright, 2007; Germain et al., 2004) en voor complexe PTSS voortkomend uit
vroegkinderlijk seksueel en/of fysiek misbruik (Smucker & Niederdee, 1995).
Smucker en collega’s onderzochten het gebruik van IR bij volwassenen met PTSS ten gevolge van vroegkinderlijk seksueel misbruik. IR zou mogelijk ook kunnen helpen bij het reduceren van flashbacks en trauma gerelateerde gedachtes en kan mogelijk cognitieve schema’s over het zelfbeeld veranderen (Smucker & Niederee 1995). Een verstoord zelfbeeld is kenmerkend voor traumaslachtoffers van vroegkinderlijk seksueel misbruik
Bovengenoemde onderzoeken laten zien dat CGT met IE technieken effectief is voor behandeling van PTSS. Een nadeel van de behandeling is dat emoties en cognities niet worden veranderd, die juist een probleem vormen bij complexe PTSS. IR is mogelijk een effectieve behandeling die emoties en cognities wel kan
veranderen, waardoor het mogelijk een toegevoegde waarde heeft bij de
behandeling van complexe PTSS. Vanuit de informatie verwerkingstheorie kan de hypothese worden opgesteld dat CGT met IE-‐technieken een voldoende effectieve behandelmethode is voor verschillende vormen van PTSS. Vanuit de schematheorie kan de hypothese worden opgesteld dat CGT met IE, wanneer gecombineerd met IR, tot betere behandeluitkomst leidt bij complexe PTSS vergeleken met alleen CGT met IE. Het doel is om middels dit literatuuroverzicht inzicht te krijgen wat de
meerwaarde is van IR in combinatie met CGT met IE technieken bij de behandeling van complexe PTSS, om daarmee een bijdrage te kunnen leveren aan de
ontwikkeling van juiste behandelmethodes.
In de eerste paragraaf wordt beschreven in hoeverre CGT met IE technieken effectief zijn als behandeling voor PTSS. De evaluatie van de aanbevolen behandeling (CGT met IE) bij PTSS is nodig om de effectiviteit te bepalen bij verschillende vormen van PTSS, wat mogelijk inzicht geeft in eventuele beperkingen bij complexe PTSS. In de tweede paragraaf wordt beschreven in hoeverre IR in combinatie met CGT en IE effectief is als behandeling voor (complexe) PTSS. De evaluatie van IR bij de
behandeling van complexe PTSS is belangrijk aangezien hieruit blijkt of IR de toegevoegde waarde heeft wat zorgt voor een betere behandeluitkomst bij complexe PTSS.
Cognitieve gedragstherapie met Imaginaire Exposure bij PTSS
Volgens de informatie-‐verwerkingstheorie kan een angst verwerkt worden als het angstnetwerk geactiveerd wordt. IE activeert het angstgeheugen en verwerkt de angst doormiddel van gewenning en corrigerende informatie te integreren met de angstherinnering. Hierdoor kan worden verwacht dat IE een effectieve behandeling is voor PTSS. CGT met IE technieken is de aanbevolen behandeling voor PTSS, maar geldt het effect ook als er onderscheid wordt gemaakt in het soort trauma. Daarom
wordt in deze paragraaf gekeken naar in hoeverre CGT met IE technieken effectief is als behandeling voor complexe PTSS.
In een randomized control trial van McDonagh, Friedman, McHugo, Ford, Sengupta, Mueser, Carney Demment, Fournier, Schnurr en Descamps (2005) werd de effectiviteit van CGT onderzocht in vergelijking met een probleem-‐oplossende therapie (present-‐centered therapy; PCT) bij vrouwen met PTSS ten gevolge van seksueel misbruik in de jeugd. De 74 vrouwen werden verdeeld over drie condities: CGT(onder andere IE), PCT of wachtlijst(WL). Voor en na de behandeling werden verschillende interviews afgenomen, met de Clinician-‐ Administered PTSD Scale (CAPS), werd de diagnose PTSS gemeten, de Structured Clinical Interview for DSM– IV(SCID) voor aanwezigheid van as-‐1 stoornissen, de ELS voor traumageschiedenis. Daarnaast werden verschillende vragenlijsten afgenomen, de Beck Depression Inventory(BDI) voor depressie, Spielberger State-‐Trait Anxiety Inventory(STAI) voor het angstlevel, Traumatic Stress Institute Beliefs Scale(TSI) voor verstoringen in zelfbeeld en anderen dat is ontstaan door het trauma, Dissociative Experiences Scale(DES) voor dissociatie, Cook-‐Medley Hostility Scale(CMHS) voor vijandigheid, State-‐Trait Anger Expression Inventory(STAXI) voor boosheid en de Quality of Life Inventory(QOLI) voor de levenskwaliteit. Bij de CGT-‐conditie vielen 41 % van de deelnemers uit, bij de PCT-‐conditie 9%. De CGT-‐conditie vertoonde een significant grotere afname in PTSS klachten dan PCT-‐conditie volgens de CAPS. CGT en PCT vertoonde op alle testen een grotere afname en bij de QOLI toename in vergelijking met de WL. Uit de follow-‐up bleek dat CGT op langer termijn groter afname van PTSS symptomen liet zien dan PCT, maar dit effect was klein. Beide behandelingen zorgen voor vermindering van de ernst van de symptomen van PTSS, angstlevel, trauma gerelateerde cognities. Dus CGT en PCT zijn vergelijkbaar effectief in het
verminderen van PTSS symptomen waarbij CGT een langetermijneffect vertoond. Het hoge uitvalpercentage bij CGT kan mogelijk verklaard worden doordat CGT niet goed aansluit op de complexe PTSS klachten en mogelijk belastend is voor de patiënt. Uit dit onderzoek komt naar voren dat CGT een effectieve behandeling is voor PTSS. Nu kan er worden gekeken naar de effectiviteit van CGT met IE
technieken. In volgend onderzoek wordt een vorm van CGT behandeld met IE-‐ technieken. Resnick, Nishith en Griffin (2003) onderzochten de effectiviteit van CPT
en PE als behandeling voor (complexe) PTSS. In totaal deden 121 vrouwen met (complexe) PTSS ten gevolge van seksueel misbruik (in de jeugd) mee, 86% had een eenmalig traumatische ervaring en 41% meerdere. Zij werden willekeurig ingedeeld bij een Cognitive Processing Therapy(CPT), Pronlonged Exposure (PE) of een
wachtlijst conditie(WL). De deelnemers werden in twee groepen op gedeeld, een groep met een geschiedenis van vroegkinderlijk misbruik(N= 47)en een groep zonder misbruik verleden(N= 74). Naar gelang van conditie werden de behandelingen
toegepast (CPT, PE, WL). CPT is een vorm van CGT en PE bestaat onder andere uit IE. Beide condities verbeterden significant, de PTSS klachten gemeten door de Trauma Symptom Inventory(TSI) verminderden en bleven voor in ieder geval 9 maanden bestaan. Deze resultaten tonen aan dat CPT en PE mogelijk effectief zijn als
behandeling voor PTSS, zelfs voor complexe PTSS, zoals bij vroegkinderlijk misbruik. Deze bevinding werd ook gevonden in het onderzoek van Resick, Nishith, Weaver, Astin en Feuer (2002). Zij vergeleken Cognitive Processing Therapy (CPT) met
Prolonged Exposure(PE) en een wachtlijstconditie (WL) bij de behandeling van PTSS. Ook werd gekeken wat het effect was van de behandeling op bepaalde cognities, zoals schaamte. In totaal werden 121 vrouwen met misbruik gerelateerde PTSS willekeurig verdeeld over drie condities(CPT, PE, WL). Bij 41% was er sprake van seksueel misbruik in de jeugd, met complexe PTSS klachten. Bij de deelnemers werden verschillende PTSS vragenlijsten afgenomen voor en na de behandeling gevolgd door een follow-‐up van 3 en 9 maanden. De vragenlijsten bestonden uit: Clinician-‐ Administered PTSD Scale (CAPS), de PTSD Symptom Scale(PSS), de
Structured Clinical Interview for DSM– IV(SCID), de Beck Depression Inventory(BDI) en de Trauma-‐Related Guilt Inventory(TRGI). Uit het verschil van pre-‐ en postmetingen kon geconcludeerd worden dat CPT en PE de PTSS klachten verminderden en superieur waren aan de WL-‐conditie. CPT en PE verschilden bij de TRGI, op de vermindering van schaamte, waarbij CPT voor meer vermindering zorgde dan PE. Dit betekent mogelijk dat PE zich niet richt op emoties zoals schaamte, wat vaak in verhoogde mate aanwezig is bij complexe PTSS. Belangrijk is dat beide
behandelingen mogelijk effectief zijn gebleken voor onder andere vrouwen met complexe verkrachting gerelateerde PTSS klachten. PE heeft mogelijk een nadeel dat het negatieve emoties, zoals schaamte niet veranderd. Complexe PTSS hebben vaak
emotieregulatie problemen en negatieve cognities waardoor eigenlijk de
behandeling daarop gericht moet zijn. Mogelijk zou IE in combinatie met een andere component die inspeelt op deze nadelen voor een optimalere behandeluitkomst zorgen. Bryant, Moulds, Guthrie, Dang en Nixon (2003) deden dit en onderzochten in hoeverre het toevoegen van cognitieve herstructurering (CR) bij langdurige
imaginaire exposure (IE) zou leiden tot een grotere vermindering van de symptomen van PTSS in plaats van alleen IE. Achtenvijftig deelnemers met verschillende soorten trauma’s werden willekeurig toegewezen aan een behandeling die kon bestaan uit IE, IE met cognitieve herstructurering of ondersteunende begeleiding. De
behandeling bestond uit acht afzonderlijke wekelijkse sessies met veel huiswerk. Zelfstandige beoordelingen werden bij de voorbehandeling, nabehandeling, en na 6 maanden follow-‐up uitgevoerd. IE + CR en IE zorgde voor minder PTSS-‐klachten dan de ondersteunende begeleiding na de behandeling en follow-‐up. IE + CR deelnemers hadden een grotere vermindering van PTSS en maladaptieve cognitieve stijlen dan IE deelnemers bij de follow-‐up. Deze bevindingen betekenen mogelijk dat het
verschaffen CR in combinatie met IE behandeling de behandeluitkomst mogelijk kan optimaliseren voor complexe PTSS. Uit bovenstaande bevindingen is de effectiviteit van CGT en IE aangetoond. Volgens de GGZ-‐richtlijnen is CGT met IE technieken ook de aanbevolen behandeling voor PTSS. Nu de effectiviteit van CGT met IE bij PTSS is aangetoond kan worden gekeken naar in hoeverre het wordt toegepast in de klinische praktijk.
IE in de klinische praktijk
Becker, Zayfert en Anderson (2004) onderzochten het gebruik van IE voor PTSS onder bevoegde psychologen en de belemmeringen om IE te gebruiken. De
psychologen(N = 852) werden willekeurig geselecteerd. De deelnemers kregen een survey thuis toegestuurd, hiermee werd het gebruik en belemmeringen gemeten. In totaal waren 207 surveys van de psychologen geretourneerd en bruikbaar. In de survey werd onder ander gevraagd naar ervaring met IE, de vertrouwdheid met IE, mate van comfort, gebruik van IE. Uit de survey bleek dat de helft van de deelnemers vertrouwd waren met IE, maar door het grootste gedeelte(83%)nooit gebruikt werd. Door 17% werd IE wel gebruikt. Gebrek aan training was de belangrijkste reden van
het niet gebruiken van IE. Maar een derde van de deelnemers rapporteerden dat ze getraind waren voor IE, maar daarvan gebruikte de helft maar IE. Mogelijk zorgen andere factoren dan training voor het niet gebruiken van IE. Wanneer en waarom therapeuten kiezen voor IE of juist uitsluiten bij PTSS werd onderzocht door Van Minnen, Hendriks & Olff (2009), Ze voerden een exploratief onderzoek onder 255 traumadeskundigen uit België en Nederland om te kijken naar het niveau van training, de behandeling, geloofwaardigheid, barrières en het geslacht van de
therapeut. De deskundigen werden willekeurig over twee condities verdeeld waarin vier casussen werden gepresenteerd van patiënten met twee cases met een
enkelvoudig trauma ontstaan in de volwassenheid en twee cases met meervoudig trauma ontstaan tijdens de kindertijd. Per soort trauma verschilden de cases van elkaar op basis van verschillende comorbiditeit, wel of geen depressie, en
behandelingsvoorkeuren, wel of niet traumagerichte behandelingsvoorkeur. De deskundigen kregen een video te zien die vier verschillende behandelingen illustreerden; IE, EMDR, medicatie en ondersteunde begeleiding. Per behandeling werd door de deskundige aangegeven op een 10-‐punts schaal: in hoeverre zij de behandeling aanboden, de kwaliteit van hun training in deze behandeling.
Doormiddel van vijf veronderstellingen konden de deskundigen aangeven wat de geloofwaardigheid van elke behandeling was en potentiele barrières waren voor het gebruik in de klinische praktijk. Tenslotte werden de vier casussen per video
getoond, na elke casus werd gevraagd welke behandeling geschikt zou zijn en gekozen zou worden. De resultaten tonen aan dat IE significant minder wordt ingezet dan de andere behandelingen. Het gebruik van behandelingen hangt hoog samen met de mate van training in de behandeling. De deskundigen verschillen significant in de training, in de IE behandeling waren de deskundige minder (goed) getraind dan EMDR en ondersteunende begeleiding, maar beter dan in medicatie. IE heeft een significante hogere geloofwaardigheid dan medicatie en ondersteunende begeleiding, maar minder dan EMDR. Training in en gebruik van behandelingen hangen positief samen met de geloofwaardigheid van IE. Dus hoe meer training hoe hoger de geloofwaardigheid in IE en hoe meer IE gebruikt wordt. De
therapeutfactoren hingen samen met de behandelingsvoorkeur van de therapeut. IE werd echter wel geprefereerd als de patiënt voorkeur aangaf voor een
traumagerichte behandeling. Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat IE een ondergewaardeerde behandeling is door therapeuten. Men kan dus wel IE als standaardbehandeling aanbevelen alleen of het uitgevoerd wordt door therapeuten staat ter discussie.
CGT met IE technieken is effectief in de zin dat het PTSS klachten vermindert. De effectiviteit van CGT en IE is door bovenstaande onderzoeken aangetoond. Wel is naar voren gekomen dat IE mogelijk geen emoties zoals schaamte en maladaptieve cognities kan wijzigen. Volgens de informatieverwerkingstheorie is activatie van het angstnetwerk genoeg, de bovenstaande bevindingen ondersteunen dat. IE activeert het angstgeheugen en vermindert PTSS-‐klachten maar IE werkt niet voldoende om de maladaptieve cognities en emoties zoals schaamte te verminderen, wat bij complexe PTSS vaak voorkomt. Er kan worden geconcludeerd dat CGT met IE
effectief is bij PTSS maar voor specifieke klachten horend bij complexe PTSS wellicht niet volledig behandeld. Daarom wordt in de volgende paragraaf gekeken in
hoeverre IR de behandeluitkomst van CGT en IE kan optimaliseren voor complexe PTSS.
Imagery Rescripting en Cognitieve Gedragstherapie met IE technieken bij PTSS Volgens de schematheorie kan IR onderscheiden worden van IE omdat de IR methode de traumatische herinnering actief maakt en ook de daarbij horende intrusies en maladaptieve cognitieve schema’s wijzigt in positieve cognitieve schema’s. Vanuit de schematheorie kan verklaard worden hoe IR een mogelijke toevoeging zou kunnen zijn bij PTSS, vooral bij complexe PTSS die te maken heeft met emotieregulatie problemen. Deze theoretische verklaring heeft een empirische onderbouwing nodig. Daarom worden in deze paragraaf beschikbare onderzoeken beschreven over de effectiviteit van IR bij (complexe) PTSS en wordt onderzocht of de toevoeging van IR aan CGT met IE technieken voor een optimaler
behandelresultaat kan zorgen. Daarmee wordt specifiek gekeken in hoeverre CGT met IE én IR effectief is als behandeling voor complexe PTSS.
IR bij intrusies en nachtmerries
Hagenaars & Arntz (2012) onderzochten experimenteel de invloed van IR op de ontwikkeling van intrusies in een vroeg stadium. 76 studenten werden willekeurig toegewezen aan één van de drie condities: Imagery Rescripting (IRS; N= 24), Imagery
Re-‐experiencing (IRE; N=25) en Positive Imagery (PI; N=27). Voor de interventie
gaven de deelnemers een indicatie van hoe angstig, bang, verdrietig en boos ze zich op dat moment voelde. Een film bestaande uit vier traumatische scenes werd tien minuten lang aan de deelnemers getoond. Na de pauze kregen de deelnemers naar gelang van de conditie een interventie (IRS, IRE, PI) van 9 minuten. Gedurende een week werden intrusies gerapporteerd en negatieve cognities gemeten met behulp van de Post Traumatic Cognitions Inventory (PTCI). Nogmaals werd een indicatie van de stemming van de deelnemer op dat moment gemeten, ter controle van het emotionele effect van de film en interventie. Ook gaven ze de mate van stress aan op een 10-‐punt schaal (0=geen stress, 10=extreme stress) voor en tijdens de interventie. Uit de resultaten is gebleken dat de IRS-‐conditie minder intrusies vertoonde in vergelijking met de IRE-‐ en PI-‐conditie en minder negatieve cognities dan de IRE-‐conditie. IRS en PI condities rapporteerden minder stress tijdens de interventie dan de IRE conditie. Uit deze experimentele studie kan worden geconcludeerd dat IRS (IR) mogelijk zorgt voor minder intrusies en negatieve cognities in een vroeg stadium van PTSS. Hierdoor zou IR een veelbelovende techniek voor het behandelen van PTSS kunnen zijn. Een onderzoek dat zich ook richt op het verminderen van intrusies door IR is de studie van Rush, Grundert, Mendelsohn, Smucker (2000). Zij onderzochten IR als behandeling voor spontane stressvolle intrusies die niet afkomstig waren van een bepaalde herinnering of gebeurtenis. 11 deelnemers die dit soort intrusies rapporteerden en waarbij IE niet effectief bleek deden mee aan het onderzoek. De behandeling die werd aangeboden bestond uit vier trials IE, IR en Re-‐exposure van de intrusie. Bij IE werd aan de patiënt gevraagd om met de ogen dicht de stressvolle beelden op te halen en levendig te beschrijven. Bij IR moest de deelnemer eerst het beeld oproepen, dan het meest stressvolle element identificeren en daarna dat beeld veranderen en de afname van angst rapporteren. Met de Subjective Units of Discomfort Scale (SUDS) werd
gemeten hoe gestrest de deelnemers zich voelde voor, tijdens en tot 8 weken na de behandelingen. Uit de SUDS resultaten is gebleken dat IE niet zorgde voor een afname van stress, maar dat IR hier wel voor zorgde. Tijdens het follow-‐up onderzoek zorgde Re-‐exposure niet voor een verandering van de IR resultaten, waaruit blijkt dat IR mogelijk zorgt voor een langdurig effect ook als de originele intrusie weer wordt opgeroepen. De resultaten ondersteunen het gebruik van IR boven IE als mogelijk effectievere behandeling voor intrusies. Hoewel in
bovenstaande onderzoeken steun wordt gevonden voor de effectiviteit van IR bij de behandeling van intrusies moet er rekening worden gehouden met de interpretatie ervan. Door het ontbreken van gecontroleerde onderzoeksmethodes hebben bovenstaande onderzoeken beperkte ondersteunende waarde voor het gebruik van IR bij PTSS. De ondersteunende waarde wordt verder aangetast omdat de intrusies en negatieve cognities uit het eerste onderzoek experimenteel zijn gegenereerd en in het tweede onderzoek niet trauma gerelateerd zijn. Een onderzoek dat wel ingaat op IR als behandeling bij patiënten die zijn gediagnosticeerd met PTSSis het
onderzoek van Long, Hammons, Davis, Frueh, Khan, Elhai en Teng, (2011). Zij onderzochten doormiddel van een open trial de behandeling Imagery Rescripting
and Exposure Therapy (IRET) bij 37 mannelijke veteranen uit Vietnam met PTSS en
trauma gerelateerde nachtmerries. Door middel van de PTSD Checklist-‐Military Version (PCL-‐M) werd gemeten of aan de criteria voor PTSS werd voldaan. Deze vragenlijst werd voor en na de behandeling afgenomen. Ook hielden de deelnemers bij hoe hun slaapkwaliteit was en hoe vaak er nachtmerries voorkwamen voor-‐ en tijdens de behandeling met een Daily sleep activities log (DSAL). IRET bestond uit 6 wekelijks behandelingen, waarin psycho-‐educatie, exposure en IR werd toegepast. Uit de analyse van de PCL-‐M scores en de DSAL komt naar voren dat de
nachtmerriefrequentie significant lager is door de IRET behandeling en de slaapkwaliteit verbeterd. Hieruit blijkt dat IR mogelijk effectief is voor het verminderen van trauma gerelateerde nachtmerries bij oorlogsveteranen.
Aanwijzingen voor de effectiviteit van IR bij enkele symptomen van PTSS. Nu is het belangrijk voor het beantwoorden van de deelvraag om te weten of IR ook mogelijk effectief kan zijn in de behandeling van volledige PTSS.
IR Bij PTSS
Grundert, Weis, Smucker & Christianson (2007) onderzochten wat het
toevoegen van Imagery rescripting rehearsal therapy (IRRT) aan prolonged exposure (PE) voor de effectiviteit van de behandeling betekende bij enkelvoudige PTSS. PE is een vorm van exposure therapie, IRRT is een imaginaire cognitieve
gedragsbehandeling om PTSS klachten te verlichten en trauma gerelateerde
overtuigingen en schema’s te veranderen. Aan het onderzoek deden 23 deelnemers mee met PTSS ten gevolge van een werk gerelateerd ongeluk, waarbij PE niet effectief bleek te zijn geweest. Op vier momenten tijdens de behandeling (intake, post-‐PE/Pre-‐IRRT, post-‐IRRT, follow up van 4/6 maanden) werden er verschillende vragenlijsten afgenomen (IES, BDI, STAI, SUD, WAIS-‐digit span). De Impact of Event Scale (IES) meet of vermijding en intrusies aanwezig zijn. De Beck Depression Inventory (BDI) meet de intensiteit van depressieve symptomen en de houding van afgelopen week. De State -‐Trait Anxiety Inventory (STAI) meet het huidige en
algemene angstlevel. De Subjective Units of Distress (SUD) geven aan hoeveel stress de deelnemer op dat moment ervaart. Bij de post-‐PE/pre-‐IRRT meting werden er geen verschillen opgemerkt. Dit laat zien dat alleen PE niet effectief was aangezien er geen verbeteringen zijn opgetreden. De post-‐IRRT meting daarentegen, liet zien dat IRRT zorgt voor een verbeterde concentratie, verminderde vermijding, intrusies en depressieve symptomen, en een lager angstlevel. Uit de SUD bleek daarnaast dat IRRT voor een kleine afname van stress zorgt. Uit de follow-‐up van 6 maanden bleek dat IRRT PTSS symptomen significant verminderd en ook op langer termijn PTSS klachten verminderd. Op basis van deze bevindingen kan de toegevoegde waarde van IRRT aan PE bij behandeling van enkelvoudige PTSS mogelijk beter onderbouwd worden. Het volgende onderzoek kan IR als methode nog breder onderbouwen.
Arntz, Sofi en Van Breukelen (2013) onderzochten de effectiviteit van IR voor complexe oorlog gerelateerde PTSS bij vluchtelingen. 10 volwassenen ontvingen IR
als behandeling voor tien weken. De Posttraumatic Symptom Scale (PSS) werd
wekelijks afgenomen om de frequentie van PTSS symptomen van de week ervoor vast te stellen. Er werd ook een follow-‐up meting gedaan na vijf weken en drie
maanden. Bij 8 van de 10 deelnemers was de PSS-‐score lager tijdens de behandeling dan ervoor, en voor negen deelnemers bij de follow-‐ups. Uit de resultaten blijkt dat IR mogelijk een effectieve en acceptabele behandeling is voor complexe oorlog gerelateerde PTSS bij vluchtelingen. Uit de twee voorgaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat IR mogelijk effectief kan zijn bij enkelvoudige PTSS en complexe PTSS. IR heeft mogelijk invloed op factoren die PE niet aanspreekt waardoor IR een optimaler resultaat zal geven. Een ander onderzoek dat de
positieve bevindingen over IR ondersteund is het onderzoek van Arntz, Tiesema en
Kindt (2007). Zij onderzochten of de effectiviteit van IE verbetert door IE te combineren met IR bij de behandeling voor PTSS. In de randomized control trial werden 67 complexe PTSS patiënten willekeurig verdeeld over de IE conditie (N=39), de IE+IR conditie (N=28) en de wachtlijstconditie (N=21). Er werden verschillende vragenlijsten afgenomen voor en na de behandeling gevolgd door een follow-‐up van 1 en 6 maanden. De PTSD Symptom Scale-‐Self-‐rating (PSS-‐SR) werd gebruikt om PTSS symptomen te meten. Angst en vermijding voor bepaalde situaties werd gemeten met de Fear Questionnaire (FQ). De Anger Expression Scale (AEX) rapporteerde de mate waarin de gevoelens van woede werden onderdrukt, uitgedrukt ten opzichte van anderen en gecontroleerd. Met de Zelfexpressie en -‐controle vragenlijst (ZECV) werd het binnenhouden van woede, uiten van woede en het gevoel van controle over beiden gemeten. De Hostility Subscale of Symptom Checklist-‐90 (SCL-‐90) werd gebruikt als index voor vijandige symptomen. Tenslotte werd de verwachting van de behandeling gemeten aan de hand van drie vragen. Uit de resultaten blijkt dat voor PTSS ten gevolge van seksueel misbruik, IE en IE+IR beide PTSS-‐klachten
verminderden. Het toevoegen van IR zorgde niet voor een grotere vermindering, maar zorgde er wel voor dat boosheid van cliënten tijdens de behandeling afnam, en dat zij een betere controle daarover hadden. De toevoeging van IR zorgde hierdoor voor een lagere uitval van deelnemers. Uit het onderzoek kan worden
geconcludeerd dat PTSS patiënten IR een prettigere behandelmethode vinden waardoor wellicht meer mensen de behandeling afmaken en minder boosheid ervaren. Dit kan worden gezien als een hogere mate van effectiviteit.
In hoeverre IR mogelijk effectief kan zijn kan worden geïllustreerd aan de hand van de bevindingen dat IR kan zorgen voor langdurige vermindering van
intrusies, negatieve cognities en PTSS als IE niet effectief bleek te zijn. Daarnaast heeft IR een positieve invloed op concentratie, intrusies, vermijding en het angstlevel. Bij complexe PTSS zijn tegenstrijdig bevindingen gevonden. IR zou in eerste instantie zorgen voor afname van complex PTSS klachten. Maar ook werd gevonden dat IE+IR niet effectiever zou zijn dan IE bij complexe PTSS. Wel zorgde IE+IR voor een afname van negatieve emotie, zoals boosheid. De effectiviteit van IR als IE niet bleek te werken geeft mogelijk aan dat IR op een andere manier werkt dan IE. Dit zou in lijn zijn met de schematheorie die pleit voordat het effectiever is om niet alleen het angstnetwerk te activeren maar de maladaptieve schema’s ook veranderd moeten worden. Of IR dit doet is niet duidelijk. De bevinding dat IR zorgt voor vermindering van negatieve cognities, emotie en intrusies kan evidentie zijn voor dat IR mogelijk cognities en schema’s veranderd. Meer onderzoek zou moeten worden gedaan om hier een eenduidig antwoord op te geven.
Conclusies en Discussie
Het doel van dit literatuuroverzicht was om inzicht te krijgen in de
meerwaarde van IR in combinatie met CGT en IE bij de behandeling van complexe PTSS. In de eerste paragraaf is naar voren gekomen dat CGT en IE effectieve behandelvormen zijn voor intrusies en trauma gerelateerde nachtmerries, en verantwoordelijk zijn voor de vermindering van PTSS –klachten. Dit ondersteunt de informatie verwerkingstheorie, IE activeert alleen het angstgeheugen en dat is voldoende om vermindering in PTSS klachten te veroorzaken. Daarentegen wordt IE weinig gebruikt in de klinische praktijk door therapeuten. Tevens is duidelijk
geworden dat IE geen emoties en negatieve cognities wijzigt, wat nadelig is voor de behandeling van complexe PTSS.
In de tweede paragraaf is naar voren gekomen dat IR kan zorgen voor vermindering van intrusies, negatieve cognities en PTSS klachten als IE niet effectief bleek te zijn. Daarnaast heeft het een positieve invloed op concentratie,
vermijdingsgedrag en angstlevel. Bij complexe PTSS zorgde de toevoeging van IR aan IE niet voor minder PTSS klachten dan IE, maar de toevoeging van IR zorgde wel voor
afname van negatieve emotie bij de behandeling. De meerwaarde van IR in combinatie met CGT en IE houdt mogelijk niet in dat er een grotere vermindering van de PTSS klachten dan bij CGT met IE alleen plaatsvindt. De meerwaarde van IR in combinatie met CGT met IE bij complexe PTSS zou kunnen zijn dat IR negatieve cognities en emoties veranderd, aangezien complexe PTSS vaak samengaat met emotieregulatie problemen. Dit is in lijn met de schematheorie aangezien de cognities en schema’s mogelijk aangepast worden. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of dat uiteindelijk zorgt voor grotere vermindering van complexe PTSS klachten dan CGT met IE.
Gezien het feit dat weinig onderzoeken een behandelvorm zoals IE of IR duidelijk onderverdelen per soort PTSS, kan geen duidelijk uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van de behandeling. In dit literatuuroverzicht kon door gebrek aan studie met bovenstaande opzet gelimiteerd uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van IR bij enkelvoudige en complexe PTSS. Dit literatuuroverzicht laat wel zien dat de klachten van enkelvoudige en complexe PTSS verschillen in
intensiteit en complexiteit. Om in de toekomst op het soort trauma een geschikte behandeling te kunnen geven als therapeut zou in vervolg onderzoek de effectiviteit van een behandeling zoals CGT met IE moeten worden vergeleken tussen
enkelvoudige en complexe PTSS, en mogelijk aangepast worden.
Door gedateerde onderzoeken over CGT, IE en IR moet met de interpretatie van de besproken resultaten in dit literatuuroverzicht rekening worden gehouden met gedateerde resultaten. Mogelijk zijn de trainingen van de therapeuten zodanig aangescherpt dat IE nu veel vaker wordt toegepast en dat resultaten niet meer gelden. Voor de interpretatie van resultaten zou vervolg onderzoek voor betere onderbouwing zorgen.
Daarnaast is in veelal van de besproken onderzoeken sprake van verschillende vormen van CGT, IE, IR. Daardoor is het lastig om eenduidige uitspraken te doen over de behandelingen. De behandelingen zijn wellicht op verschillende manieren en combinaties aangeboden. Bij de interpretatie van de resultaten moet daar rekening mee worden gehouden. Als in de toekomst meer en gecontroleerde, gestructureerde onderzoeken worden uitgevoerd kan dat voor sterker bewijs zorgen.
Ondanks de onderzoeken die aantonen dat CGT met IE effectief is als behandeling voor PTSS kan dit mogelijk een vertekend beeld geven over de effectiviteit aangezien er dus geen onderscheid wordt gemaakt in enkelvoudig of complexe PTSS. IR is nog een relatief weinig onderzochte behandelmethode voor complexe PTSS. IR is mogelijk belovend een belovende techniek om de bijkomende klachten zoals emotieregulatie problemen van complexe PTSS te veranderen wat CGT met IE mogelijk niet doet.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C.: Author.
Arntz, A., Sofi, D., & van Breukelen, G. (2013). Imagery Rescripting as treatment for complicated PTSD in refugees: A multiple baseline case series study. Behaviour research and therapy, 51(6), 274-‐ 283.
Arntz, A., Tiesema, M. & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38: 345-‐370.
Arntz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behavior Research and Therapy, 37: 715-‐740.
Becker, C. B., Zayfert, C., & Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 42(3), 277-‐292.
Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-‐traumatic stress disorder:
Systematic review and meta-‐analysis. The Britisch Journal of Psychiatry, 190: 97-‐104.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-‐analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162: 214-‐227.
Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., & Nixon, R. D. (2003). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 71(4), 706.
Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-‐exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20(2), 123-‐ 133.
Diehle, J., Schmitt, K., Daams, J. G., Boer, F., & Lindauer, R. J. L. (2014). Effects of
Psychotherapy on Trauma-‐Related Cognitions in Posttraumatic Stress Disorder: A Meta-‐Analysis. Journal of Traumatic Stress, 27(3), 257-‐264. doi: 10.1002/jts.21924
Ehring, T., & Quack, D. (2010). Emotion regulation difficulties in trauma survivors: The role of trauma type and PTSD symptom severity. Behavior Therapy, 41(4), 587-‐598.
Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 13 (4): 538-‐538.
Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989).Behavioral/cognitive
conceptualizations of post-‐traumatic stress disorder. Behavior therapy, 20(2), 155-‐176.
Germain, A., Krakow, B., Faucher, B., Zadra, A., Nielsen, T., Hollifield, M., Warner M., & Koss, M. (2004). Increased Mastery Elements Associated With Imagery Rehearsal Treatment for Nightmares in Sexual Assault Survivors With PTSD. Dreaming, 14(4), 195.
Grunert, B. K., Weis, J. M., Smucker, M. R., & Christianson, H. F.(2007). Imagery rescripting and reprocessing therapy after failed prolonged exposure for post-‐traumatic stress disorder following industrial injury. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 317-‐328.
Hagenaars, M. A., & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-‐ trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(2), 808-‐814.
Kindt, M., Buck, N., Arntz, A., & Soeter, M. (2007). Perceptual and conceptual processing as predictors of treatment outcome in PTSD. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 38(4), 491-‐506.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Richtlijn Behandeling – Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) versie 2009.
Utrecht: Trimbos-‐instituut; 2009. http://www.ggzrichtlijnen.nl/
Long, M. E., & Quevillon, R. (2009). Imagery rescripting in the treatment of
posttraumatic stress disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23(1), 67-‐ 76.
McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mueser, K., Carney Demment C., Fournier D., Schnurr P.,& Descamps, M. (2005). Randomized trial of cognitive-‐behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of consulting and clinical psychology, 73(3), 515.
Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A
comparison of cognitive-‐processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of consulting and clinical psychology, 70(4), 867.
Resick, P. A., Nishith, P., & Griffin, M. G. (2003). How well does cognitive-‐behavioral therapy treat symptoms of complex PTSD? An examination of child sexual abuse survivors within a clinical trial. CNS spectrums, 8(5), 340.
Rusch, M. D., Grunert, B. K., Mendelsohn, R. A., & Smucker, M. R. (2000). Imagery rescripting for recurrent, distressing images. Cognitive and Behavioral Practice, 7(2), 173-‐182.
Smucker, M. R., & Dancu, C. V. (1999). Cognitive-‐behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Jason Aronson.
Smucker, M. R., Dancu, C., Foa, E. B., & Niederee, J. L. (1995). Imagery
rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9(1), 3-‐17.
Long, M. E., Hammons, M. E., Davis, J. L., Frueh, B. C., Khan, M. M., Elhai, J. D., & Teng, E. J. (2011). Imagery rescripting and exposure group treatment of posttraumatic nightmares in Veterans with PTSD. Journal of anxiety disorders, 25(4), 531-‐ 535.
Van der Kolk, B. A., Pelcovitz, D., Roth, S., & Mandel, F. S. (1996). Dissociation, somatization, and affect dysregulation: The complexity of adaption to trauma. The American journal of psychiatry.
Van Minnen, A., Hendriks, L., & Olff, M. (2010). When do trauma experts choose exposure therapy for PTSD patients? A controlled study of therapist and patient factors. Behaviour Research and Therapy, 48(4), 312-‐320.
