Slaapkwaliteit, slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen
en psychisch welbevinden bij mensen met een
onregelmatig dag-nachtritme
Jonne Bakker
Bachelorproject Gezondheid en Slaap
Studentnummer: 10355898
Begeleider: mw. dr. G.M. de Boo
Aantal woorden: 4580
Datum: 29 mei 2015
2 Abstract
Deze studie onderzocht het verband tussen slaapkwaliteit, psychisch welbevinden en slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen bij werknemers met een onregelmatig dag-nachtritme (n=31) vergeleken met werknemers met een regelmatig dag-dag-nachtritme (n=43). Deelnemers voltooiden vragenlijsten die de slaapkwaliteit, het psychisch welbevinden en de slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen in kaart brachten. Uit de resultaten bleek dat werknemers met een regelmatig dag-nachtritme een significant mindere slaapkwaliteit en psychisch welbevinden lieten zien dan werknemers met een regelmatig dag-nachtritme. Zij hadden daarnaast meer slaapgerelateerde zorgen, die de mindere slaapkwaliteit en het lagere psychisch welbevinden voorspelden. Dit is een veelbelovende bevinding voor de behandeling van slaapproblemen bij deze populatie, aangezien disfunctionele cognities positief te
3
Slaapkwaliteit, slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en psychisch welbevinden bij mensen met een onregelmatig dag-nachtritme
Het belang van slapen wordt vaak onderschat, terwijl voldoende slaap van grote betekenis is voor een goede gezondheid. De slaap kan worden beschouwd als een noodzakelijke rustperiode, waarin zowel lichamelijk als psychisch herstel plaatsvindt en reserves worden opgebouwd om de volgende dag optimaal fysiek en mentaal te kunnen functioneren. Slaaptekort en -verstoring hebben negatieve gevolgen voor de gezondheid, zoals vermoeidheid, aandachts- en concentratieproblemen, hart-en vaatziekten, maag-darmklachten en verhogen het risico op psychische problemen (Åkerstedt, 2003, Ohayon, 2002; Daley, Morin et al., 2009, Verbraecken, 2011)
Insomnia is een wereldwijd probleem. Insomnia wordt gekenmerkt door moeilijkheden met inslapen en/of doorslapen, moeite om opnieuw in te slapen na het
vroegtijdig beëindigen van de slaap en verminderd functioneren overdag. Ongeveer 33% van de volwassen populatie heeft last van een of meer insomniasymptomen en daarvan lijdt 10% aan chronische insomnia. Daarmee is insomnia de meest voorkomende psychische stoornis (Edinger et al., 2000; Ohayon, 2002; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Mérette, 2006; Harvey, 2002). Er is hoge comorbiditeit tussen insomnia en een reeks van andere psychische stoornissen, voornamelijk depressie, angst en middelenafhankelijkheid. Hoewel insomnia vaak wordt gezien als een gevolg van deze psychische stoornissen, kan insomnia ook een oorzaak zijn van psychische problemen (Harvey, 2002). Ondanks de hoge prevalentie is er een algemeen gebrek aan aandacht voor en herkenning van insomnia, waardoor er sprake is van onderdiagnostiek en onderbehandeling (Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006; Morin, 2006).
Een risicogroep voor het ontwikkelen van insomnia zijn mensen met een onregelmatig dag-nachtritme omwille van hun professie, zoals nacht- en ploegenarbeiders. Dit betreft
4
nagenoeg een kwart van de Nederlandse werknemers, zoals politieagenten, bewakers,
horecamedewerkers, vrachtwagenchauffeurs, vliegpersoneel, verpleegkundigen en artsen (van Zwieten, Hesselink, & Houtman, 2011). Deze werknemers ervaren over het algemeen meer slaapproblemen dan mensen die werken op regelmatige werktijden (Härmä, Tenkanen, Sjöblom, Alikoski, & Heinsalmi, 1998; Drake, Roehrs, Richardson, Walsh, & Roth, 2004; Vallières, Azaiez, Moreau, LeBlanc, & Morin, 2014). Naast insomnia, komen bij werknemers met onregelmatige werktijden ook meer familie- en sociale moeilijkheden voor dan bij
werknemers met regelmatige werktijden. Tevens zijn er maatschappelijke gevolgen
geconstateerd, zoals hogere economische kosten als gevolg van vermoeidsheidsgerelateerde ongevallen, meer absenties op het werk en verminderde productiviteit (Costa, 1996; Vogel, Braungardt, Meyer, & Schneider, 2012; Vallières et al., 2014).
Er zijn meerdere factoren betrokken bij de initiatie en instandhouding van insomnia. Een voorbeeld is de verstoring van het slaap-waakritme, ook wel het circadiaan ritme genoemd. Een interne biologische klok, gelegen in de suprachiasmatic nucleus (SCN) in de hersenen reguleert het slaap-waakritme (Zisapel, 2001). Om optimaal te functioneren in een 24-uurswereld, moet de SCN synchroniseren met de externe omgeving. Dit wordt bereikt door informatie te halen uit een verscheidenheid aan bronnen, waaronder de omgevingscyclus van licht en donker (Barion, 2011). Bij nacht- en ploegenarbeiders wijkt het circadiaan ritme af van de externe 24-uursomgeving (Bjorvatn, & Pallesen, 2009). De moeilijkheden met slapen zouden voor een deel verklaard kunnen worden door een verstoring van dit circadiaan ritme (Drak, Roehrs, Richardson, Walsh, & Roth, 2004; Vallières et al., 2014).
Hoewel de oorspronkelijke oorzaak van insomnia een verstoring van het circadiaan ritme kan zijn, kunnen cognitieve processen bijdragen aan de instandhouding van
slaapproblemen (Harvey, 2002). Uit eerder onderzoek bleek dat slechte slapers sterkere overtuigingen hadden over de mogelijk negatieve gevolgen van insomnia dan goede slapers.
5
Daarnaast is gebleken dat negatieve gedachtes voor het slapen gaan, geassocieerd zijn met verhoogde (subjectieve) slaapproblemen (Morin, Blais, & Savard, 2002). Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat negatieve slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen,
gerelateerd zijn aan het ervaren van slaapproblemen. Een voorbeeld van een slaapgerelateerde overtuiging is dat men zichzelf de eis stelt om minstens 8 uur per nacht te slapen om goed te kunnen functioneren overdag. Deze gedachte kan angst en emotionele arousal opwekken, die het ontspannen en inslapen belemmeren, waarmee een vicieuze cirkel ontstaat, waarin de slaapproblemen in stand blijven en kunnen verergeren (Harvey, 2002; Morin et al., 2002).
Het cognitieve model van Harvey laat zien dat het hebben van slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen zorgt voor verhoogde negatieve cognitieve activiteit en een
verhoogde arousal en dat de angst die ermee geassocieerd is, leidt tot een aandachtsbias voor slaapgerelateerde bedreigingen (Dalgleish & Watts, 1990. Aangehaald in Harvey, 2002) en vervolgens leidt tot meer zorgen en piekeren over slaap (Harvey, 2002).
Slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen spelen mogelijk een belangrijke rol bij mensen met onregelmatige werktijden bij de instandhouding van hun slaapproblemen. Doordat zij vaak ’s nachts werken, is hun slaap per defiitie verstoord. De moeilijkheden met slapen worden nog eens versterkt doordat de omstandigheden waaronder zij slapen niet erg bevorderlijk zijn voor een goede nachtrust en ze te maken hebben met zowel interne als externe slaapgerelateerde bedreigingen.
De samenhang met cognitieve processen is bij mensen met een verstoord dag-nachtritme nog niet onderzocht, terwijl uit onderzoek wel is gebleken dat zij meer
slaapproblemen ervaren. Het doel van deze studie was om het verband te onderzoeken tussen onregelmatige slaap-waaktijden, slaapkwaliteit, slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en psychisch welbevinden. Dit is van belang zodat werknemers met onregelmatige
6
psychisch welbevinden. Daarnaast zal het zicht kunnen geven op mogelijk relevante invalshoeken bij therapiemogelijkheden wanneer blijkt dat cognitieve processen een rol spelen bij de instandhouding van hun slaapproblemen.
Het onderzoek bestond uit twee condities: een onregelmatige slaap-waakconditie, bestaande uit nacht- en ploegenarbeiders, zoals stewards en stewardessen, bewakers en mensen uit de zorg en een regelmatige slaap-waakconditie, bestaande uit dagarbeiders. De deelnemers werd gevraagd om een viertal vragenlijsten in te vullen. De Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI; Buysse et al., 1989), Anxiety and Preoccupation about Sleep Questionaire (APSQ; Tang & Harvey, 2004), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS-16; Morin, Vallieères, & Ivers, 2007) en de Ryff’s Scales of
Psychological Well-being (RSPW; Beernink et al., 2013) werden afgenomen om
respectievelijk de kwaliteit van slaap, de zorgen over slaap, de disfunctionele slaapovertuigingen en het psychisch welbevinden te meten. Verwacht werd dat de onregelmatige slaap-waakconditie t.o.v. de regelmatige slaap-waakconditie een mindere slaapkwaliteit, een lager psychisch welbevinden en meer slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen zou rapporteren. Verwacht werd dat er een samenhang gevonden zou worden tussen slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en slaapkwaliteit, tussen slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en psychisch welbevinden en tussen slaapkwaliteit en psychisch welbevinden. Daarnaast werd verwacht dat de zorgen en dysfurnctionele overtuigingen over slaap de verwachtte samenhang tussen onregelmatige slaap-waaktijden en slaapkwaliteit zou mediëren.
7
Methode Deelnemers
Door middel van een poweranalayse werd het benodigde aantal proefpersonen bepaald voor een voldoende statistische power. Er werd tweezijdig getoets, dus een alpha van .05 moest worden aangehouden. Op basis van de analyse bleek dat bij een alpha van .05, een gemiddelde effectgrootte van .5 en een voldoende statistische power van .8, minstens 64 proefpersonen nodig waren per conditie.
Zowel de deelnemers met een verstoord slaap-waakritme als de deelnemers met een regelmatig slaap-waakritme werden geworven binnen de eigen kringen. De deelnemers konden meedoen aan het onderzoek mits zij voldeden aan de gestelde criteria en toestemming hiervoor gaven aan de hand van het informed consent. Middels een aantal interviewvragen, werden de inclusie-en exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek in kaart gebracht.
De inclusiecriteria waren dat de deelnemers (1) ofwel werkten op regelmatige
werktijden ofwel op onregelmatige werktijden (2) een leeftijd hadden van minimaal 25 jaar en maximaal 55 jaar. Exclusiecriteria waren (1) niet Nederlands sprekend, aangezien er gebruik werd gemaakt van naar het Nederlands vertaalde vragenlijsten en niet-Nederlandssprekende participanten de vragenlijsten mogelijk onjuist zullen invullen door de taalbarrière (2) minder dan 25 uur per week werken, aangezien het effect van een onregelmatig slaap-waakritme onderzocht wordt en bij minder dan 25 uur werken in de week mogelijk een te weinig effect gevonden zal worden. Opzettelijk werd ervoor gekozen om geen onderscheid te maken tussen deelnemers die wel of geen (slaap)medicatie gebruiken, aangezien het gebruik ervan vaak voorkomt bij mensen met slaapproblemen en we het mogelijke effect hiervan ook in kaart wilden brengen. Ook werd ervoor gekozen om mensen met een psychische stoornis niet te excluderen omdat het hebben van een psychische stoornis mogelijk een gevolg is van de slaapproblemen en dat is juist wat met dit onderzoek wordt getracht in kaart te brengen.
8
De deelnemers die voldeden aan bovenstaande criteria werd gevraagd of zij mee wilden doen aan het onderzoek. In totaal deden 78 deelnemers mee aan het onderzoek. Voor participatie aan het onderzoek kregen zij geen beloning.
Materialen
Vragenlijsten
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
De PSQI (Buysse et al., 1989) is een zelfrapportage-vragenlijst die tracht de kwaliteit van slaap van de deelnemers in kaart te brengen. De vragenlijst is bruikbaar bij specifieke doelgroepen en tevens in een algemene populatie. De vragenlijst bestaat uit 19 items. Deze items zijn over 7 componenten onderverdeeld, waarbij elke component even zwaar meeweegt. De verschillende componenten zijn: subjectieve slaap kwaliteit, slaap latentietijd, slaapduur, effectieve slaaptijd, slaapverstoringen, gebruik van slaapmedicatie, functioneren overdag. Een voorbeelditem van de PSQI is: “Hoe zou u uw slaapkwaliteit van de afgelopen maand
gemiddeld inschalen?” De scores van de zeven componenten worden bij elkaar opgeteld voor een totale PSQI-score met een range van 0-21. Een hogere somscores indiceert een slechtere kwaliteit van slaap. Uit onderzoek van onder andere Backhaus et al., is gebleken dat de PSQI een hoge interne consistentie (cronbach’s a = .83) vertoont, een hoge test-hertest
betrouwbaarheid (alpha = .87) heeft en een goede validiteit. Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 5 minuten in beslag.
Anxiety and Preoccupation about Sleep Questionaire (APSQ)
Zorgen over slaap werden gemeten met de Anxiety and Preoccupation about Sleep
Questionnaire (APSQ; Tang & Harvey, 2004). De APSQ is een
zelfrapportage-vragenlijst die is ontwikkeld om slaapgerelateerde zorgen bij mensen met of zonder slaapproblemen te onderzoeken. De APSQ bestaat uit 10 items die op een 5 punt
9
Likertschaal kunnen worden beantwoord, lopend van (1) = erg mee oneens tot; (5) = erg mee eens. De APSQ is onderverdeeld in 2 subschalen. Van de 10 items gaan 6 items over de zorgen over de consequenties van te weinig slaap. Bijvoorbeeld: “Ik maak me er zorgen over hoe de hoeveelheid slaap van afgelopen nacht mijn presteren overdag beïnvloedt”. De andere 4 items brengen de zorgen over de oncontroleerbaarheid van slaap in kaart. Bijvoorbeeld: “Ik maak mij veel zorgen over mijn onvermogen om mijn slaapproblemen te verhelpen”. De scores worden per subschaal opgeteld om een totaalscore te berekenen. Er kan een score tussen de 10 en 50 behaald worden, waarbij een hogere score meer slaapgerelateerde zorgen representeert. De APSQ heeft een goede interne consistentie (α =.92) en validiteit (Tang & Harvey, 2006). Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 5 minuten in beslag.
Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS-16)
Slaapgerelateerde overtuigingen werden gemeten met de DBAS-16, een verkorte versie van de DBAS (DBAS-16; Morin, Vallieères, & Ivers, 2007). The DBAS-16 identificeert
verschillende overtuigingen, attitudes en verwachtingen over slaap en slapeloosheid aan de hand van 16 items die op een 11 punt Likertschaal kunnen worden beantwoord, lopend van ‘heel erg mee oneens’ (0) naar ‘heel erg mee eens’ (10). Een voorbeeld item van de DBAS-16 is: “Ik heb 8 uur slaap nodig om me fris te voelen en goed te functioneren overdag” Er kan een score tussen de 0 en de 160 behaald worden, waarbij een hogere score meer disfunctionele slaapovertuigingen representeert. De DBAS-16 heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit aangetoond als meetinstrument voor disfunctionele slaapovertuigingen (Morin, Vallières, & Ivers, 2007). Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 5 minuten in beslag.
Ryff’s Scales of Psychological Well-being (RSPW-NL)
Het psychische welbevinden werd gemeten met de vertaalde versie van de Ryff’s Scales of
10
bestaat uit 84-items die psychologisch welzijn onderverdeeld in 6 subschalen, te weten:
positieve relaties met anderen, autonomie, controle over de omgeving, persoonlijke groei, doel in het leven en zelfacceptatie. Respondenten geven aan in hoeverre ze het eens zijn met de vragen. De antwoorden konden op een 6-punt Likertschaal worden gegeven, lopend van (1) = nadrukkelijk mee oneens tot; (6) = nadrukkelijk mee oneens. Een voorbeelditem van de RSPW-NL is: “Ik word vaak somber door de eisen die het dagelijks leven aan mij stelt”. Antwoorden op de negatief gestelde items worden omgecodeerd voorafgaand het berekenen van de score op een schaal. Een hogere somscore (range van 84 tot 504) weerspiegelt een beter psychologisch welzijn. Voor deze vragenlijst is een gemiddelde validiteit en
betrouwbaarheid gevonden in onderzoek van Beernink et al. (2013). Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 15 minuten in beslag.
Procedure
Aan de hand van de interviewvragen omtrent de inclusie- en exculsiecriteria, werden de deelnemers die voldeden aan de gestelde criteria geselecteerd voor het onderzoek. Deze groep deelnemers werd verzocht de informatiebrief en informed consent door te nemen en te tekenen naar gelang zij toestemming wilden geven om mee te doen aan het onderzoek.
Het onderzoek kende enkel één meetmoment, waarbij twee verschillende procedures golden. Alle deelnemers konden door middel van een internetlink bij de online vragenlijsten komen. Echter bij een deel van de deelnemers werden de vragenlijsten afgenomen in het bijzijn van de onderzoeksbegeleider en bij een ander deel van de deelnemers zonder onderzoeksbegleider. Na het lezen van de informatiebrief en het ondertekenen van het informed consent werd de deelnemer gevraagd het viertal vragenlijsten in te vullen. Dit vond ofwel plaats onder begeleiding van een van de onderzoeksbegeleider bij de deelnemers thuis of zonder begeleiding op de eigen computer. De deelnemers werd ofwel mondeling ofwel via de mail verteld dat ze alle tijd konden nemen die nodig was om de vragenlijsten in te vullen
11
en werd gevraagd om de vragenlijsten naar waarheid in te vullen. Hierbij werd vermeld dat er met de gegevens vertrouwelijk werd omgegaan. De vragenlijsten werden allemaal via de computer ingevuld. Het invullen van de vragenlijsten duurde gemiddeld tussen de 20-30 minuten. Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de faculteit psychologie van de UvA.
Data-analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met het SPSS statistische softwarepakket (versie 21). Distributies voor de belangrijkste uitkomsten werden gecontroleerd op
normaliteit, gelijke varianties en outliers. Om te controleren of beide groepen met elkaar vergeleken konden worden, werden verschillen in leeftijd, geslacht en middelengebruik tussen de experimentele en controlegroep getoetst aan de hand van respectievelijk een
chi-kwadraattest en de Mann-Whitneytest. De hypothese dat de slaapkwaliteit lager is in de experimentele groep werd getoetst door de verschillen in slaapkwaliteit tussen de
experimentele en de controlegroep te toetsen met de non-parametrische Mann-Whitneytest. De hypothese dat in de experimentele groep het psychisch welbevinden lager is dan in de controlegroep werd getoetst door de verschillen in psychisch welbevinden tussen beide condities te toetsen met een onafhankelijke t-toets. Of slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen negatief samenhangen met slaapkwaliteit en psychisch welbevinden, werd onderzocht met een correlatieanalyse. Met een regressie analyse werd, op basis van de correlatie, gekeken of er een (voorspellend) verband is tussen slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en slaapkwaliteit en psychisch welbevinden. Aan de hand van een
onafhankelijke t-toets werden de verschillen in de mate van slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen tussen de twee groepen getoetst. Met een mediatie-analyse werd met de Preacher en Hayes-bootstrappingmethode het indirecte effect van onregelmatige werktijden
12
op slaapkwaliteit via slaapgerelateerde zorgen en via disfunctionele overtuigingen geschat. Voor alle analyses werd een significantieniveau van p < .05 (2-zijdig) gehanteerd, om de nulhypothese te kunnen verwerpen.
Resultaten
Van de 78 deelnemers die voldeden aan de inclusiecriteria, bleken van 4 deelnemers de vragenlijsten foutief te zijn ingevuld. Hierbij ging het om drie deelnemers uit de
onregelmatige slaap-waakconditie en één uit de regelmatige slaap-waakconditie. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in verdere dataverwerking. De overgebleven gegevens van de 74 deelnemers zijn gebruikt in de analyses. Voor de onregelmatige slaap-waakconditie waren dit 14 vrouwen (gemiddelde leeftijd = 33.5 jaar, SD = 7.1) en 17 mannen (gemiddelde leeftijd = 40.7 jaar, SD = 9.6) en voor de regelmatige slaap-waakconditie waren dit 32 vrouwen (gemiddelde leeftijd = 33.8 jaar, SD = 7.8) en 11 mannen (gemiddelde leeftijd = 37.0 jaar, SD = 8.8)
Demografische gegevens en standaardisatiecheck
Deelnemers waren tussen de 25 en 55 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 35.78 jaar (SD = 8.61). Om uit te sluiten dat er systematische verschillen tussen de twee condities bestonden, anders dan wel of geen afwijkende werktijden en dus om te controleren of de twee condities met elkaar te vergelijken waren, werden een aantal standaardisatiechecks
uitgevoerd. De onderzoeksresultaten van de variabelen geslacht, leeftijd, slaapmedicatie, alcohol- en drugsgebruik van de onregelmatige en regelmatige slaap-waakconditie worden weergegeven in tabel 1.
13 Tabel 1.
Demografische gegevens van de regelmatige slaap-waakconditie en de onregelmatige slaap-waakconditie in gemiddelden (standaard deviaties) of percentages
Noot. M = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; * = Significante verschillen tussen
groepen (p < 0.05).
Om te controleren voor leeftijd werd gekozen voor de non-parametrische Mann-Whitneytest, omdat aan de assumptie van normaliteit niet werd voldaan, D (74) =.90, p < .001. Een chi-kwadraattoets werd gebruikt om de andere variabelen te toetsen. Uit de resultaten van de verschillende toetsen bleek dat deelnemers in de onregelmatige waakconditie niet significant verschilden in leeftijd van deelnemers in de regelmatige slaap-waakconditie, U = 546.5, Z = -1.32, p = .19. Ook bleken zij niet significant te verschillen in het gebruik van alcohol, X2(2, N = 74) = 3.26, p = .20, drugs, X2(2, N = 74) = .61, p = .74 en slaapmedicatie, X2(2, N = 74) = 1.71, p = .19. De twee condities verschilden wel significant in geslacht, X2(2, N = 74) = 6.56, p = .01. In de onregelmatige slaap-waakconditie was 45.2%
Werk Onregelmatig (n=31) Regelmatig (n=43) Geslacht* Vrouw, % (n) Man, % (n) Leeftijd, jaren M (SD) Alcohol, per week % (n) geen 1-10 >10 Drugs gebruik, % (n) geen Verdovende middelen Stimulantia Slaapmedicatie, % (n) Psychische stoornis, % (n) 45,2 (14) 54,8 (17) 37,9 (9,3) 48,4 (15) 41,9 (13) 9,1 (3) 93,5 (29) 3,2 (1) 3,2 (1) 3,2 (1) 0 (0) 74,4 (32) 25,6 (11) 34,6 (8,1) 27,9 (12) 58,1 (25) 14,0 (6) 88,4 (38) 4,7 (2) 7,0 (3) 11,6 (5) 9,3 (4)
14
vrouw in tegenstelling tot de regelmatige slaap-waakconditie waar 74.4% vrouw was. De onderzoeksresultaten worden weergegeven in tabel 1.
Slaapkwaliteit
Tabel 2 laat de gemiddelden en standaarddeviaties zien van de scores op de PSQI-vragenlijst. Omdat de assumptie van normaliteit was geschonden, D (74) =.93, p < .001, werd gekozen voor de non-parametrische Mann-Whitneytest. Er werd een significant verschil gevonden tussen de onregelmatige en regelmatige slaap-waakcondities in kwaliteit van slaap. De onregelmatige slaap-waakconditie scoorde hoger op de PSQI vragenlijst (M = 6.55, SD = 3.15) dan de regelmatige slaap-waakconditie (M = 5.00, SD = 3.07). Dit verschil was
significant, U = 460.0, Z = -2.28, p = .02. De kwaliteit van slaap was lager in de onregelmatige slaap-waakconditie dan in de regelmatige slaap-waakconditie. Op de verschillende domeinen van de PSQI werd echter niet overal een significant verschil gevonden. Alleen het verschil in subjectieve slaapkwaliteit tussen de onregelmatige slaap-waakconditie en de regelmatige was significant, U = 498, Z = -2.03, p = .04. De verschillen op de vijf overgebleven domeinen tussen de twee condities waren niet significant [slaap latentietijd, U = 547.5, Z = -1.41, p = .16; slaapduur, U = 567.5, Z = -1.22, p = .22; effectieve slaaptijd, U = 541.00, Z = -1.64, p = .101; slaapverstoringen, U = 622.0, Z = -.82, p = .41; slaapmedicatie, U = 623.5, Z = -.79, p =.42; functioneren overdag, U = 622.0, Z = -.54, p = .59].
Er werd geen significant verband gevonden tussen slaapkwaliteit en psychisch welbevinden, r = - .22, p = .07.
15 Tabel 2.
Gemiddelde Scores (M) en Standaardafwijkingen (SD) op de PSQI, RSPW en DBAS-16 van de onregelmatige en regelmatige slaap-waakconditie
Noot. * = Significante verschillen tussen groepen (p < .05).
Psychisch welbevinden
Een t-toets is gebruikt om de scores op de RSPW-vragenlijst van de onregelmatige en regelmatige slaap-waak condities te vergelijken en te toetsen. De gemiddelden en
standaarddeviaties van de scores op de psychisch-welbevinden-vragenlijst worden
weergegeven in tabel 2. Er werd een significant verschil gevonden tussen de onregelmatige en regelmatige waakconditie in psychisch welbevinden. De onregelmatige
slaap-waakconditie scoorde lager (M = 236.81, SD = 21.21) op de PSQI vragenlijst dan de regelmatige slaap-waak conditie (M = 250.93, SD = 31.12). Dit verschil was significant,
t(72)= 2.19, p =.032. Het psychisch welbevinden was lager in de onregelmatige
slaap-Meetinstrument Onregelmatig werk
(n=33) Regelmatig werk (n=43) M (SD) M (SD) PSQI* Subjectieve slaapkwaliteit* Slaap latentietijd Slaapduur Effectieve slaaptijd Slaapverstoringen Slaapmedicatie Functioneren overdag RSPW*
Positieve relaties met anderen Autonomie
Controle over de omgeving Persoonlijke groei*
Doel in het leven* Zelf-acceptatie DBAS-16 APSQ 6.5 (3.2) 1.4 (.8) 1.3 (1.0) .8 (1.0) .8 (1.0) 1.1 (.3) .2 (.7) 1.1 (.8) 236.8 (21.2) 42.1 (5.1) 38.5 (6.4) 39.4 (5.1) 39.6 (4.3) 38.9 (4.8) 38.4 (6.3) 64.8 (33.0) 29.5 (10.2) 5.0 (3.1) 1.0 (.7) .9 (.8) .5 (.6) .4 (.7) 1.0 (.4) .3 (.8) 1.0 (.7) 250.9 (31.1) 44.3 (6.3) 40.5 (7.3) 40.7 (7.3) 42.3 (5.4) 41.8 (5.4) 41.2 (6.8) 59.2 (27.3) 22.9 (8.0)
16
waakconditie dan in de regelmatige slaap-waakconditie. Op twee domeinen van de RSPW vragenlijst werd een significant verschil gevonden tussen de twee condities [persoonlijke groei, t(72) = 2.2574, p = .027; doel in het leven, t(72) = 2.39 , p =.019]. Er werd op de andere vier domeinen geen significant verschil gevonden tussen de twee condities [positieve relaties met anderen, t(72) = 1.68, p = .097; autonomie, t(72) = 1.26, p = .212; controle over de omgeving, t(72) = .895, p = .372; zelf acceptatie, t(72) = 1.815, p =.074].
Slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen
T-toetsen werden gebruikt om de scores op de APSQ en DBAS-16 vragenlijst van de onregelmatige en regelmatige slaap-waakcondities te vergelijken. De gemiddelden en
standaarddeviaties van de scores op de twee vragenlijsten worden weergegeven in tabel 2. Er werd een significant verschil gevonden in de score op de APSQ-vragenlijst tussen de
onregelmatige en regelmatige slaap-waakconditie, t(72) = -3.11, p = .003. Deelnemers in de onregelmatige slaap-waakconditie scoorden gemiddeld hoger (M = 29.45, SD = 10.23) dan deelnemers in de regelmatige slaap-waakconditie (M = 22.88, SD = 7.96). Deelnemers in de onregelmatige slaap-waakconditie scoorden ook gemiddeld hoger op de DBAS-16 vragenlijst (M = 64.81, SD = 32.99) dan de deelnemers in de regelmatige slaap-waakconditie (M = 59.16, SD = 27.31). Dit verschil was echter niet significant, t(72) = -.80, p = .42.
Met een correlatieanalyse werd gekeken naar het verband tussen de slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen en kwaliteit van slaap. Er is een significante sterke positieve
correlatie tussen de hoeveelheid slaapgerelateerde zorgen en de score op kwaliteit van slaap: hoe meer slaapgerelateerde zorgen men heeft, des te lager de slaapkwaliteit, r = .63, p < .001. Een regressieanalyse liet zien dat zorgen over slaap significant de slaapkwaliteit-scores voorspelt, b = .199, t(72) = 6.26, p < .001. Zorgen over slaap voorspelt ook een significant deel van de variantie in slaapkwaliteit scores, R2 = .35, F(1, 72) = 39.17, p < .001. Ook werd
17
er een redelijk positieve significante correlatie gevonden tussen het hebben van disfunctionele overtuigingen en kwaliteit van slaap: hoe meer disfunctionele overtuigingen men heeft, des te lager de kwaliteit van slaap, r = .45, p < .001. Disfunctionele overtuigingen voorspellen significant de slaapkwaliteit-scores, b = .011, t(72) = 3.67, p < .001. Disfunctionele
overtuigingen voorspellen ook een significant deel van de variantie in slaapkwaliteit scores,
R2 = .18, F(1, 72) = 15.83, p < .001.
Er werden significante correlaties gevonden tussen zorgen maken over slaap en psychisch welbevinden, r = -.37, p = .001 en tussen het hebben van disfunctionele
overtuigingen en psychisch welbevinden, r = -.36, p = .002. Het verband is zwak en negatief: hoe meer slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen, des te lager het psychisch welbevinden Met een mediatieanalyse werd een significant indirect effect van het hebben van een onregelmatig slaap-waakritme op slaapkwaliteit via zorgen maken over slaap gevonden, b= 1.27, 95% BCa CI [0.45, 2.53]. Dit is een relatief medium effect, K2 = 0,21, 95% BCa CI [0.05, 0.36]. Dit effect werd niet gevonden voor disfunctionele overtuigingen.
Discussie
In deze studie werden werknemers met een onregelmatig dag-nachtritme vergeleken met werknemers met een regelmatig dag-nachtritme wat betreft slaapkwaliteit, psychisch
welbevinden en slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen. Zoals verwacht werden er duidelijke verschillen gevonden tussen beide groepen.
Allereerst rapporteerden werknemers met een onregelmatig slaap-waakritme een mindere slaapkwaliteit en een lager psychisch welbevinden. Deze bevindingen waren in lijn met de verwachtingen en ondersteunen de bevindingen uit eerdere onderzoeken (Costa, 1996; Drake et al., 2004; Härmä et al., 1998; Vallières et al., 2014). Tevens had deze groep meer
18
opvallende bevinding, uitgaande van het cognitieve model van Harvey (2002), was dat werknemers met een onregelmatig slaap-waakritme wel meer zorgen hadden over hun slaap, maar niet meer disfunctionele overtuigingen lieten zien. Er zullen op basis van de resultaten binnen dit onderzoek, dus alleen uitspraken gedaan kunnen worden over de zorgen over slaap. De verklaring hiervoor kan liggen in enkele beperkingen van de DBAS-16 vragenlijst. De vragenlijst was in het Engels opgesteld waardoor zich mogelijk interpretatiefouten hebben voorgedaan. Bovendien werd de vragenlijst aan het einde van de totale vragenlijst gegeven waardoor concentratieproblemen mogelijk een rol hebben gespeeld en de resultaten
onbetrouwbaar zijn. Nader onderzoek is daarom gewenst. De Nederlandse versie van de vragenlijst zal gebruikt kunnen worden in vervolgonderzoek, om accuratere uitspraken te kunnen doen met betrekking tot de disfunctionele overtuigingen.
Morin et al. (2002) hebben al aangetoond dat cognitieve processen een negatief effect hebben op de slaapkwaliteit. Het huidige onderzoek bevestigt deze bevinding. Werknemers met meer slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen rapporteerden een mindere kwaliteit van slaap. Ook rapporteerden zij een lager psychisch welbevinden dan werknemers met minder slaapgerelateerde zorgen en overtuigingen. Er werd geen verband gevonden tussen
slaapkwaliteit en psychisch welbevinden. Dit was niet in lijn met de verwachtingen, maar zou kunnen betekenen dat het voornamelijk de zorgen zijn over slaap die beide factoren
beïnvloeden. Nader onderzoek hiernaar is gewenst.
Tot slot werd de samenhang tussen onregelmatige slaap-waaktijden en slaapkwaliteit gemedieerd door de slaapgerelateerde zorgen. Dit sluit aan bij de theorie van het cognitieve model van Harvey (2002) waarin zorgen over slaap de in stand houdende factor is van de slaapproblemen. Ook het lagere psychische welbevinden bij mensen met een onregelmatig slaap-waakritme werd voor een significant deel voorspeld door de zorgen die zij hadden over hun slaap.
19
Het huidige onderzoek kent een aantal methodologische beperkingen waar rekening mee gehouden moet worden bij de interpretatie van de resultaten. Allereerst had dit onderzoek 128 deelnemers (64 per conditie) nodig voor een voldoende statistische power. Met een totaal van 74 deelnemers was de steekproef en daarmee de statistische power te klein. Een suggestie voor vervolgonderzoek is om genoeg deelnemers te werven voor een voldoende statistische power.
Een andere beperking was dat de PSQI-vragenlijst niet gevalideerd was voor een
populatie met onregelmatige slaap-waaktijden. De werkelijke slaapkwaliteit bij deze groep is daardoor mogelijk niet accuraat weergegeven. Een gevalideerde vragenlijst is voor
vervolgonderzoek aan te raden.
Daarnaast is er geen rekening gehouden met andere factoren dan werken op afwijkende werktijden, die van invloed konden zijn op de slaapkwaliteit zoals het hebben van jonge kinderen. Deelnemers hadden echter wel de mogelijkheid om dit aan te geven in de vragenlijsten. Een aantal deelnemers uit de regelmatige slaap-waakconditie gaven aan te maken te hebben met factoren die hun slaapkwaliteit negatief beïnvloedden. Hoewel de verbanden in het huidige onderzoek hierdoor enkel sterker zouden worden, is een suggestie voor toekomstig onderzoek om rekening te houden met factoren die mogelijk ook invloed hebben op de slaapkwaliteit.
Een laatste beperking betreft de generaliseerbaarheid op grond van twee punten. Allereerst zaten er in de regelmatige slaap-waakconditien significant meer vrouwen (74.4%) dan in de onregelmatige slaap-waakconditie (45.2%), waardoor de representativiteit van de steekproef in vraag gesteld kan worden. Aangezien er bij vrouwen over het algemeen meer
slaapproblemen voorkomen dan bij mannen (Ohayon, 2002), is er kans dat er een hogere mate van slaapproblemen in de regelmatige slaap-waakconditie is gerapporteerd dan anders het geval zou zijn. Uit eerder onderzoek is gebleken dat meer mannen dan vrouwen op
20
onregelmatige tijden werken (van Zwieten et al., 2011), waardoor het huidige onderzoek mogelijk toch een representatieve steekproef te zien geeft. Een suggestie voor
vervolgonderzoek is om er voor te zorgen dat er te maken is met een werkelijk juiste representatieve verdeling van mannen en vrouwen. Het tweede punt betreft de
responspopulatie. Meerdere niet-responders met een onregelmatig slaap-waakritme gaven aan niet te willen participeren omdat zij veel last hadden van slaapklachten en/of momenteel te kampen hadden met psychische problemen. De verbanden in deze studie zijn hierdoor mogelijk afgezwakt.
Ondanks bovenstaande limitaties, zijn de bevindingen interessant. Wat dit onderzoek laat zien en waar eerder onderzoek nog geen bevindingen over had, is dat cognitieve
processen een belangrijke rol spelen bij de verminderde slaapkwaliteit en het psychische welbevinden bij mensen met een onregelmatig slaap-waakritme. Deze samenhang is zeer relevant voor zowel de beoordeling als voor de behandeling van slaapproblemen. Inzicht verkrijgen in deze cognitieve processen zou daarom een focus moeten zijn in zowel onderzoek als in de behandelpraktijk. Hier lijkt immers veel winst te behalen, aangezien disfunctionele cognities positief te beïnvloeden zijn met cognitief gedragstherapeutische interventies. Dit geeft een positief toekomstbeeld voor de in deze studie onderzochte groep mensen met slaapproblemen.
21 Literatuurlijst
Åkerstedt, T. (2003). Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Occupational
Medicine, 53, 89-94.
Backhaus, J., Junghanns, K., Broocks, A., Riemann, D., & Hohagen, F. (2002). Test– retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary
insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 53, 737-740.
Barion, A. (2011). Circadian rhythm sleep disorders. Disease-a-Month, 57(8), 423-437.uysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and
research. Psychiatry Research, 28, 193-213.
Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60.
Costa, G. (1996). The impact of shift and night work on health. Applied
Ergonomics, 27, 9-16.
Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Gregoire, J. P., Savard, J., & Baillargeon, L. (2009). Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism,
productivity and accidents. Sleep Medicine, 10, 427-438.
Drake, C. L., Roehrs, T., Richardson, G., Walsh, J. K., & Roth, T. (2004). Shift work sleep disorder: prevalence and consequences beyond that of symptomatic day
workers. Sleep, 27, 1453-1462.
Edinger, J. D., Fins, A. I., Glenn, D. M., Sullivan Jr, R. J., Bastian, L. A., Marsh, G. R., et al. (2000). Insomnia and the eye of the beholder: are there clinical markers of objective sleep disturbances among adults with and without insomnia complaints?. Journal of
22
Härmä, M., Tenkanen, L., Sjöblom, T., Alikoski, T., & Heinsalmi, P. (1998).
Combined effects of shift work and life-style on the prevalence of insomnia, sleep deprivation and daytime sleepiness. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 300-307.
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and
Therapy, 40, 869-893.
Morin, C. M. (2006). Combined therapeutics for insomnia: should our first approach be behavioral or pharmacological?. Sleep Medicine, 7, S15-S19.
Morin, C. M., Blais, F., & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia?. Behaviour Research and
Therapy, 40, 741-752.
Morin, C. M., LeBlanc, M., Daley, M., Gregoire, J. P., & Merette, C. (2006).
Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Medicine, 7, 123-130.
Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep (DBAS): validation of a brief version (DBAS-16). Sleep, 30, 1547.
Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6, 97-111.
Vallières, A., Azaiez, A., Moreau, V., LeBlanc, M., & Morin, C. M. (2014). Insomnia in shift work. Sleep Medicine, 15, 1440-1448.
van Zwieten, M. H. J., Hesselink, D. K., & Houtman, I. L. D. (2011). Impact en omvang van afwijkende werktijden in Nederland. TBV–Tijdschrift voor Bedrijfs-en
Verzekeringsgeneeskunde, 19, 473-477.
Verbraecken, J. (2011). De fysiologie van slapen en dromen. Bijblijven, 27, 17-23. Vogel, M., Braungardt, T., Meyer, W., & Schneider, W. (2012). The effects of shift work on physical and mental health. Journal of Neural Transmission, 119, 1121-1132.
23
24
Reflectieverslag
(a) hoe ik met de verkregen feedback ben omgegaan
Ik vind feedback ontvangen best lasig, aangezien ik zelf al vaak niet heel zeker ben van mezelf en het al gauw als kritiek opvat. Ik was dan ook ontzettend blij toen ik bij mijn eerste feedbackmoment eigenlijk geen feedback ontving. Bij het tweede feedback moment bleek echter dat het toch nog wat wijdlopig was en dat het bondiger moest. Ik was hier wel even van slag door. Ik wil echter altijd het beste uit mezelf halen, dus ik ben er weer met goede moed aan gaan zitten. Ik had in eerste instantie bij de herschrijving van mijn stuk geprobeerd de inleiding en discussie bondiger te maken. Ik had bijvoorbeeld het stuk over de functie van slaap en insomnia beperkt tot wat ik dacht dat relevant was. Ik had een aantal stukken tekst opgesplitst in twee alinea’s om te lange stukken tekst te mijden en om een betere structuur te creëren en sommig stukken juist samengenomen voor een logischere structuur. De
verwachtingen had ik aangepast, zodat deze ook daadwerkelijk geformuleerd waren als verwachtingen. Bij mijn laatste feedback bleek echter dat het nog strakker kon en had ik een voorbeeld van hoe beperkt de informatie kon zijn. Ik vond het best wel lastig in eerste instantie om echt informatie te schrappen uit mijn stuk, aangezien ik ooit over elke zin lang heb nagedacht en informatie heb gezocht op internet. Ik besefte echter wel dat het stuk krachtiger zou zijn wanneer ik alle overbodige informatie die niet perse iets zou toevoegen aan mijn onderzoek, beter weggelaten kon worden. Ik heb toen de discussie ook nog flink aangepakt en bondiger gemaakt.
(b) waar het project goed is verlopen en waar dat minder goed verliep
Het project verliep in principe goed. De samenwerking met de andere meiden uit het groepje verliep over het algemeen soepel, ik had genoeg tijd om aan mijn project te werken en om de producten op tijd in te leveren en het werven van deelnemers verliep ook bovenverwachting
25
goed. Het project liep iets minder goed bij het invoeren van de data. Dit was een enorme klus waar we individueel mee bezig zijn gegaan, zonder de adviezen van de begleider helemaal goed mee te nemen en met elkaar te overleggen. Mijn lastigste moment was na het terug ontvangen van mijn scriptie na het tweede inlevermoment. Ik had toch kritiek op mijn inleiding die in eerste instantie goed was gekeurd, wat voor mij als een behoorlijke klap kwam. Ik had even een paar dagen nodig, maar ben er daarna weer moet goede moed aan gaan zitten om er nog een zo goed mogelijk stuk van te maken.
(c) wat volgens mij de sterke en zwakkere punten van mijn onderzoeksverslag zijn
Mijn zwakke punt van mijn onderzoeksverslag is overduidelijk dat ik het lastig vind om bondig te formuleren en overbodige informatie niet op te nemen in mijn stuk. Daarnaast had ik mezelf misschien nog wat meer kunnen uitdagen methodologisch gezien, aangezien ik statistiek altijd best leuk en interessant vind en daar nog wat meer uit te halen viel. Mijn sterkere punt is de makkelijkheid waarmee ik schrijf (tevens mijn valkuil).
(d) hoe ik met de ethische aspecten van het onderzoek ben omgegaan.
We zijn vertrouwelijk met de informatie omgegaan en hebben de date niet aan derden verstrekt. Daarnaast worden alle gegevens veilig op de UvA bewaard en zullen wij de gegevens verwijderen zodat het niet ergens rond kan slingeren. Verder zijn er in ons onderzoek geen ethische aspecten aan de orde geweest
