MASTERTHESE
AFDELING PSYCHOLOGIE
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Cardiovasculaire activiteit tijdens een (gesimuleerd) oncologisch slechtnieuwsgesprek: geen verband met herinnering van informatie
EC: 2014-CW-30
Datum: 14 september 2015
Naam: Valerie Alhamad
Studentnummer: 6077994
Begeleiders: dhr. J.A. Bosch PhD (Universiteit van Amsterdam) L.N.C. Visser, MSc, PhD-student (AMC)
2 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methode 8 Resultaten 15 Discussie 20 Literatuur 24
3 Abstract
Het is bekend dat stress het geheugen kan beïnvloeden. In deze studie werd onderzocht of het zien van een videovignet, waarin de patiënt oncologisch slecht nieuws te horen krijgt, zorgt voor een fysiologische stress respons die het geheugen van de analoge patiënten
beïnvloedt. De fysiologische stress respons werd bepaald door de cardiovasculaire activiteit te meten (systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag). De invloed op het
geheugen werd bepaald door de herinnering van informatie die de analoge patiënten tijdens het slechtnieuwsgesprek ontvingen, te meten met behulp van een gestructureerd telefonisch interview 24 uur na het zien van het videovignet. Uit de resultaten bleek een significante toename van de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag. Deze toename bleek echter geen significant verband te hebben met de mate van informatie die de analoge patiënten zich herinnerden. Geconcludeerd kan worden dat het ontvangen van slecht nieuws bij analoge patiënten zorgt voor een toename van cardiovasculaire activiteit, er kon echter geen verband worden gelegd tussen dit effect en de invloed op het geheugen.
4 Inleiding
Het ontvangen van slecht nieuws in een medische context is een stressvolle gebeurtenis. Tijdens het diagnostisch consult, waarbij een patiënt bijvoorbeeld te horen krijgt dat deze een ongeneeslijke vorm van kanker heeft, worden er vaak angstige en depressieve gevoelens gerapporteerd (Schofield, Butow, Thompson, Tattersall, Beeney en Dunn, 2003). Het nieuws over de diagnose kanker veroorzaakt over het algemeen een hoge mate van emotionele nood (Mager en Andrykowski, 2002). Gedurende het slechtnieuwsgesprek krijgen patiënten, naast de diagnose en prognose, ook informatie over de voorgestelde behandeling, bijwerkingen en andere mogelijke gevolgen. Dergelijke aanvullende informatie vermindert de onzekerheid van patiënten en vergroot het gevoel van controle doordat patiënten meer inzicht hebben in de symptomen en bijwerkingen van de ziekte en de behandeling (Case, Andrews, Johnson en Allard, 2005). Het hebben van informatie stelt patiënten in staat om in te grijpen als dat mogelijk is (instrumentale coping) en aan te passen wanneer interventie onmogelijk is (emotionele coping), daarnaast ondersteunt het de besluitvorming en draagt dus bij aan autonomie. Informatie stimuleert ook de therapietrouw en het opvolgen van adviezen. Tenslotte wordt door het verstrekken van informatie een gevoel van steun gecreëerd en voelt de patiënt zich serieus genomen (Janssen, 2006).
Zoals beschreven is de beschikking over informatie noodzakelijk, maar in de praktijk blijkt echter dat medische informatie vaak niet volledig onthouden wordt. Zo blijkt dat tussen de 17-51% van de patiënten die net de diagnose kanker hebben gehad, zich informatie over de voorgestelde behandeling niet correct kan herinneren (Gabrijel, 2008). Diagnostische
informatie wordt beter onthouden ten opzichte van de overige geboden informatie en
daarnaast blijkt dat de mate van prognose samenhangt met hetgeen de patiënt onthoudt. Hoe slechter de prognose, hoe slechter er over het algemeen wordt onthouden (Jansen, Butow, van Weert, van Dulmen, Devine, Heeren, Bensing en Tattersall, 2008). Uit literatuur blijkt echter
5
ook dat emotioneel verontrustende informatie tot op een zekere hoogte wel onthouden wordt. Leer- en geheugen processen worden gestimuleerd wanneer stress wordt ervaren in de context en rond het tijdstip van de gebeurtenis welke moet worden onthouden (Joëls, Pu, Wiegert, Oitzl en Krugers, 2006). De “cue utilization” theorie van Easterbrook stelt dat de hoge fysiologische opwinding, welke ervaren wordt tijdens een emotionele gebeurtenis, kan
resulteren in een soort vernauwde aandacht focus met alleen oog voor de hoofdzaken (Lupien, Maheu, Tu, Fiocco en Schramek, 2007). De vernauwde aandacht focus kan handig zijn om goed te kunnen concentreren op de “hoofdzaken”, het wordt echter een probleem wanneer dit zich voor doet tijdens een diagnostisch consult waardoor patiënten zich niet kunnen focussen op de “bijzaken”. Dat wil zeggen, de informatie over de voorgestelde behandeling,
bijwerkingen en andere mogelijke gevolgen.
Door onder andere de emoties die opkomen tijdens een slechtnieuwsgesprek kan het lichaam reageren middels fysiologische stressreacties. Door stress kunnen er twee systemen worden geactiveerd, het snelwerkende sympathische zenuwstelsel (SZS) en het langzame hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Het SZS zorgt via de sympathische zenuwen voor een afgifte van adrenaline en noradrenaline, wat kan leiden tot een verhoogde hartslag en bloeddruk (Kalat, 2009). Deze activering kenmerkt de zogenaamde vecht- vlucht reactie, de verhoogde fysiologische activiteit (arousal) waarmee het lichaam zich voorbereidt op actie. De bloeddruk is de vloeistofdruk in het slagadersysteem en wordt weergegeven door middel van twee kengetallen, de systolische bloeddruk (bovendruk) en de diastolische bloeddruk (onderdruk). De systolische bloeddruk wordt gemeten als het hart samenknijpt, de druk is dan het hoogst. Als het hart zich ontspant, is de bloeddruk het laagst. De streefwaarde voor de bloeddruk is een waarde onder de 140/90 mmHg en geldt voor volwassenen tot 80 jaar. De hartslag is de pompbeweging van het hart of de frequentie waarmee het hart in slagen per minuut slaat. In rust is een normale hartslag bij een volwassene tussen 60 á 70 slagen per
6
minuut. Bij lichamelijke inspanning heeft het lichaam meer zuurstof en voedingsstoffen nodig. De hartslag kan dan oplopen naar 160 tot 180 slagen per minuut (hartstichting, 2010).
Er is evidentie dat de fysiologische arousal als gevolg van stress het hippocampus afhankelijke geheugen negatief beïnvloedt. Het gaat hierbij om het expliciete of declaratieve geheugen dat vooral betrokken is bij het opslaan van nieuwe herinneringen die betrekking hebben op bepaalde feiten of gebeurtenissen (Schwabe, Joels, Roozendaal, Wolf en Oitzl, 2011). Dergelijke experimentele bevindingen sluiten aan bij de waarneming dat patiënten na een slechtnieuwsgesprek zich minder goed kunnen herinneren wat er tijdens het gesprek werd verteld.
Wanneer patiënten niet alle medische informatie onthouden, kunnen zij onnodig gevoelens van angst en onzekerheid ervaren. Hierdoor zijn zij minder in staat om
weloverwogen beslissingen te nemen en om medisch advies en procedures van behandeling op te volgen. Voor de oncologische zorg is het relevant meer inzicht te krijgen in de manier waarop medische informatie onthouden wordt, met name tijdens het slechtnieuwsgesprek, dit zou kunnen leiden tot concretere communicatie instructies voor artsen. Ook het aanbieden van medisch psychologische begeleiding kan ervoor zorgen dat patiënten meer weloverwogen beslissingen kunnen maken omtrent hun behandeling wat uiteindelijk resulteert in meer positieve behandelresultaten en een betere kwaliteit van leven.
In onderzoek naar het geheugen wordt bij patiënten vaak de mate van recall
(herinnering) gemeten, recognition (herkenning) is echter ook een goede maat. Dit zijn twee manieren waarop opgeslagen informatie uit het geheugen kan worden opgehaald. Bij
recognition wordt er een cue gepresenteerd waardoor informatie gemakkelijker herkend wordt. Bij recall is er geen helpende stimulus en moet de informatie spontaan uit het geheugen gehaald worden. Voor het ophalen van informatie is herkenning makkelijker dan herinneren (Haist, Shimamura en Squire, 1992).
7
Voor experimenteel onderzoek naar arts-patiënt communicatie wordt vaak gebruik gemaakt van videovignetten en analoge patiënten. Videovignetten zijn video-opnames van (in dit geval) nagespeelde arts-patiënt gesprekken. Analoge patiënten zijn deelnemers aan wie wordt gevraagd om zich tijdens het kijken naar de videovignetten te verplaatsen in het perspectief van de patiënt in de video. Aan deze analoge patiënten wordt daarna gevraagd naar hun beleving of evaluatie van het gesprek in de video. Uit eerder onderzoek is gebleken dat het “inleven in een ander” middels het gebruik van videovignetten effectief is voor het activeren van fysiologische arousal en dat die arousal enigszins vergelijkbaar is met die van patiënten in een echte situatie (Ruby en Decety, 2004).
In deze huidige studie werd onderzocht of het zien van een videovignet, waarin de patiënt oncologisch slecht nieuws te horen krijgt, zorgt voor een fysiologische stress respons die het geheugen van de analoge patiënten beïnvloedt. De onafhankelijke variabele was de fysiologische stress respons, deze werd bepaald door de cardiovasculaire activiteit te meten (gemiddelde systolische bloeddruk, gemiddelde diastolische bloeddruk en gemiddelde hartslag). De invloed op het geheugen werd bepaald door bij de analoge patiënten de herinnering van informatie, die de patiënten tijdens het slecht nieuws gesprek ontvingen, te meten. Dit was de afhankelijke variabele en werd gemeten doormiddel van een gestructureerd telefonisch interview 24 uur na het zien van het videovignet.
Allereerst moest er bepaald worden of er een verandering in de cardiovasculaire activiteit zou plaatsvinden tussen de baseline meting en het moment dat analoge patiënten het slechte nieuws te horen kregen. Verwacht werd dat de analoge patiënten een verhoging in cardiovasculaire activiteit zouden vertonen op het moment dat zij het slechte nieuws te horen kregen vergeleken met het moment van de baseline meting. Als er daadwerkelijk een effect was, zou vervolgens onderzocht moeten worden hoe de toename in cardiovasculaire activiteit samenhangt met de mate van herinnering van de analoge patiënten. Waarbij de herinnering
8
zowel gemeten werd doormiddel van recall als recognition. De verwachting hierbij was dat bij de analoge patiënten die een hoge toename in cardiovasculaire activiteit vertoonden, de
informatie uit de video minder goed herinnerd zou worden dan bij de analoge patiënten die een minder hoge toename in cardiovasculaire activiteit vertoonden.
De onderzoeksvraag die centraal staat in deze Masterthese maakt deel uit van een grotere studie (“Methodological aspects of developing scripted video vignettes for experimental research of patient-provider communication”). Daarom zal hiervan de volledige procedure beschreven worden.
Methode Steekproefkarakteristieken
In totaal namen 181 gezonde psychologie- en communicatiewetenschappen studenten van de Universiteit van Amsterdam deel aan het onderzoek. De deelnemers werden geworven via LAB, een proefpersonen onderzoek database op het internet. Uit poweranalyse bleek dat er 138 (effect size .06 bij power .80) tot 204 (effect size .06 bij power .95) deelnemers nodig waren. Bij een geschatte uitval door niet-betrouwbare psychofysiologische metingen van 20% zouden er voldoende deelnemers overblijven om relevante verschillen te kunnen detecteren (bij een alfa gesteld op 5%). Er is sprake van een within-subjects design. Voor deelname aan het onderzoek hadden deelnemers als inclusiecriterium dat zij het informed consent getekend moesten hebben. Verder mochten deelnemers niet meedoen aan het onderzoek als één of meer van de volgende exclusiecriteria van toepassing waren: A) ooit een diagnosegesprek in het kader van kanker hebben ervaren, met betrekking tot henzelf of een dierbare, B) het gebruik van medicatie voor hart- en vaatziekten, ritmestoornissen of hoge bloeddruk (om interferentie met psychofysiologische metingen te voorkomen), C) het niet beheersen van de Nederlandse taal, D) problemen in oncorrigeerbaar gehoor of gezichtsvermogen en F) niet binnen de leeftijdscategorie van 18 t/m 40 jaar vallen.
9 Operationalisatie en procedure
Er werd gebruikgemaakt van een experimenteel videovignettendesign, waarvoor drie
varianten van hetzelfde videovignet zijn ontwikkeld op basis van opnames die al zijn gemaakt voor een andere studie (zie voor uitleg Materiaal: Videovignetten). In het videogesprek krijgt een patiënt met kanker slecht nieuws van de chirurg: genezen is niet meer mogelijk. Elke variant werd in twee versies geschoten: een versie met een mannelijke patiënt en een versie met een vrouwelijke patiënt. Elke deelnemer keek naar een versie met een patiënt van gelijke sekse. Wanneer een deelnemer zich had aangemeld voor het onderzoek werd er eerst bepaald of deze geschikt was aan de hand van de exclusiecriteria. Zij kregen ook meteen de
informatiebrochure toegestuurd. De onderzoeksruimte bestond uit twee aaneengesloten kamers, een kamer waar de deelnemer zat en een kamer waar de opname apparatuur zich bevond en waar de deelnemer in de gaten werd gehouden door de proefleider.
Bij binnenkomst moesten de deelnemers voor de computer plaatsnemen en werden zij geïnformeerd over het onderzoek. Ook kregen ze de informatiebrochure nogmaals
overhandigd, om achteraf nog eens terug te kunnen lezen. Daarna tekenden zij het
toestemmingsformulier en uitbetalingsformulier. Voorafgaand aan de baseline video moesten zij vragenlijst T0 invullen. Deze vragenlijst omvatte onder andere vragen over hun
demografische gegevens en vragenlijsten die betrekking hadden op de emotionele reactie: de S-STAI en diverse Visual Analogue Scales. Als de deelnemers hiermee klaar waren werden ze vervolgens aangesloten aan alle apparatuur. Huidgeleiding (Electrodermal Activity- EDA) werd aan de rechterhand aangesloten aan een armband met transmitter om de pols, dit werd gedaan middels elektroden en leads op twee vingers. Voor de cardiovasculaire maten werd de linkerhand middels een vingercuff aan de Finometer aangesloten. Wanneer alles was
aangesloten werd het signaal getest. Als het signaal goed was werd de koptelefoon bij de deelnemer opgedaan en het licht gedimd.
10
De baselinevideo, een gedeelte van de natuurvideo “De Nieuwe Wildernis”, werd gestart en deze duurde ongeveer 10 minuten. De bedoeling van deze video was dat de deelnemer gedurende deze periode tot rust kwam zodat hun diverse psychofysiologische maten gedurende rust gemeten kon worden. Het ging hier dan om de huidgeleiding en de bloeddruk (waaruit ook hartslag gemeten kan worden). Wanneer de baselinevideo was afgelopen werd het licht weer volledig aangedaan en liep de proefleider de kamer in om te zeggen dat de video van het gesprek tussen arts en patiënt zou beginnen. Het abrupt binnenkomen in de kamer van de deelnemer was intentioneel zodat de deelnemer weer wakker en alert zou zijn, net zoals deze in een echt gesprek zou zijn. Voorafgaand aan het onderzoek is er een randomisatie lijst van videovignetten versies opgesteld. Per proefpersoon nummer werd er dus vooraf een versie vastgesteld. Het juiste videovignet werd voor de deelnemer gestart en deze duurde ongeveer 8 minuten. Ook tijdens het videovignet werden de psychofysiologische reacties continue gemeten. Dit werd gedaan zodat het verschil tussen de reactie tijdens het videovignet en de reactie tijdens de baselinemeting kon worden berekend als maat voor psychofysiologische spanning of arousal die door het kijken naar de video ontstond.
Wanneer het videovignet was afgelopen vulden de deelnemers nogmaals de
vragenlijsten in die betrekking hadden op de emotionele reactie en de VES vragenlijst (Video Engagement Scale) die betrekking had op de mate van inleven of meevoelen. Binnen de periode van 24uur tot 28uur na het zien van het videovignet werden de deelnemers telefonisch benaderd voor een gestructureerd telefonisch interview. Aan de hand van een vragenlijst die de deelnemers moesten beantwoorden kon de mate van herinnerde informatie gemeten worden.
11 Materiaal
Demografische gegevens
Voorafgaand aan het onderzoek vulden de deelnemers hun demografische gegevens in middels een vragenlijst (zoals geslacht en leeftijd). De vragenlijsten werden online gepresenteerd via Qualtrics.
Videovignetten
Er werd gebruikgemaakt van een experimenteel videovignettendesign, waarvoor zes varianten van hetzelfde videovignet zijn ontwikkeld op basis van opnames die reeds zijn gemaakt voor een andere studie. In het videogesprek krijgt een patiënt met kanker slecht nieuws van de chirurg: genezen is niet meer mogelijk. Er was sprake van drie camerastandpunten. Het eerste camerastandpunt was in patiëntperspectief, waarbij de kijker alleen de arts zag; het tweede camerastandpunt was overwegend patiëntperspectief, met slechts enkele shots waarin de patiënt te zien was; het derde cameraperspectief bevatte afwisselende shots van zowel arts als patiënt, waarbij het natuurlijk verloop van het gesprek gevolgd werd. De keuze van
camerastandpunt kon van invloed zijn op de mate waarin analoge patiënten zich kunnen inleven in de rol van de patiënt of meevoelen met de patiënt, en daarmee eveneens op reacties van analoge patiënten op het vignet. Daarnaast is elke variant in twee versies geschoten: een versie met een mannelijke patiënt en een versie met een vrouwelijke patiënt. Elke deelnemer keek naar een versie met een patiënt van gelijke sekse. De videovignetten werden met het programma Superlab gepresenteerd.
Cardiovasculaire activiteit
De mate van fysiologische arousal tijdens het bekijken van de video werd bepaald middels de bloeddruk en hartslag. De bloeddruk werd gemeten met de Finometer Pro, gekoppeld aan de Biopac MP150 waaruit ook hartslag afgelezen kan worden. Dit is een compact, niet- invasieve
12
apparaat voor de continue bewaking van cardiovasculaire status (www.biopac.com). Gedurende het experiment werden de deelnemers ook gefilmd om achteraf te bekijken of geconstateerde uitbijters of artefacten mogelijk werden veroorzaakt door bewegingen van de deelnemer. De gegevens van de Biopac MP150 werd tegelijkertijd op een apart scherm weergegeven via AcqKnowledge. Dit is het software programma van Biopac MP150 waarmee direct gegevens kunnen worden bekeken en achteraf geanalyseerd.
Recall en Recognition
Om te bepalen hoeveel de deelnemers onthouden van het slechtnieuwsgesprek, werden zij de volgende dag gebeld om een gestructureerd telefonisch interview te ondergaan. Deelnemers waren er echter niet van op de hoogte dat ze een herinneringstest zouden krijgen. De
introductie (recall antwoordformulier) werd voorgelezen en de antwoorden van de deelnemer werden op een antwoordformulier genoteerd en gescoord. Eerst werden de 10 open vragen gesteld, zogenaamd free recall (herinnering) met een maximum van 20 punten. Een voorbeeld van een vraag: “De arts gaf op een tekening aan waar de tumor zit. Kun je mij precies
vertellen waar de tumor zit?”. Daarna werden dezelfde 10 vragen gesteld maar dan met 3 meerkeuze antwoordmogelijkheden (herkenning) met een maximum van 10 punten. Een voorbeeld van een vraag met antwoordmogelijkheden: “Welke twee vormen van behandeling zijn mogelijk voor de patiënt(e)? a. Bestraling en chemotherapie; b. Chemotherapie en
operatieve behandeling; c. Bestraling en hormonale behandeling”. Het ging om vragen over de diagnose, behandeling en mogelijke bijwerkingen. Het aantal en het percentage goed herinnerde/herkende feiten werd in totaal en per categorie afzonderlijk berekend.
13 Data-analyse
Data preparatie
Voordat alle data overgezet kon worden in een SPSS bestand, onderging de data een uitvoerige inspectie. De scores van het gestructureerde telefonisch interview werd door minimaal twee personen gecontroleerd. Het was belangrijk dat er consensus was over de puntentoekenning van de open vragen. Vervolgens werden deze scores in een Excel bestand aangelegd. Ook de fysiologische data van de hartslag en de bloeddruk werd visueel
geïnspecteerd om te kijken of er artefacten waren binnen het signaal. Er werd een codering aangebracht wanneer er iets mis was met het signaal of als er data ontbrak en verwijderd moest worden. De data die werd gepresenteerd via AcqKnowledge waren nog ruwe signalen die eerst omgerekend moesten worden alvorens ermee gewerkt kon worden. De video’s tijdens het experiment werden aangeboden via het programma Superlab. Dit programma gaf gedurende het experiment markers door aan AcqKnowledge zodat belangrijke momenten gemarkeerd stonden in het fysiologische signaal, zoals de start en het eind van de
baselinemeting tijdens de baseline video. Met AcqKnowledge kon dan met behulp van analysefuncties eenvoudig berekend worden wat de gemiddelde bloeddruk en hartslag was voor de stukken waarin we geïnteresseerd zijn. Wanneer dit gedaan was kon de benodigde data uit de fysiologische registraties gehaald worden en naar een Excel bestand worden geëxporteerd. Tenslotte zijn alle losse Excel bestanden samengevoegd tot een SPSS bestand waarmee de analyses voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen uitgevoerd zijn.
Data-analyse
De resultaten werden geanalyseerd met behulp van het programma IBM SPSS Statistics 19. Een alfa van 0.05 werd gebruikt voor alle statistische analyses. Deelnemers werden
14
van de gehele groep deelnemers de fysiologische data tijdens de baseline (gemiddelde
systolische druk, gemiddelde diastolische druk, gemiddelde hartslag) en de fysiologische data van het videovignet (gemiddelde systolische druk, gemiddelde diastolische druk, gemiddelde hartslag) opgeschoond. Er is gekeken naar uitbijters (uitschieters die niet bij de overige data passen) en naar de normaliteit van de data.
Het toetsen van de hypothesen vond in drie stappen plaats. Ten eerste werd er
onderzocht of er een verandering plaatsvond in fysiologische stress reacties tussen de baseline meting en tijdens het videovignet waarbij de analoge patiënten het slechte nieuws te horen krijgen. In verband met mogelijke schending van normaliteit bij enkele variabelen, hebben we de data zowel parametrisch als non parametrisch getoetst. Er werd een herhaalde meting MANOVA uitgevoerd met de gemiddelde bloeddruk, systolische druk, diastolische druk en hartslag als afhankelijke variabelen, met één within-subjects factor met twee niveaus, de tijd (Baseline vs. Videovignet). Vervolgens werd er getoetst of de onafhankelijke variabele (gemiddelde videovignet-gemiddelde baseline voor alle cardiovasculaire variabelen)
correleerde (Pearson’s correlation) met de afhankelijke variabele (percentage goed herinnerde informatie). De correlatiecoëfficiënt is een maat voor de sterkte en de richting van de
associatie die er bestaat tussen twee variabelen gemeten bij ten minste een interval schaal. De analyse werd tenslotte weer herhaald, maar nu doormiddel van partiële correlaties. Er werd gecorrigeerd voor sekse, leeftijd en opleiding.
15 Resultaten
Deelnemers
De data van 11 deelnemers werd geëxcludeerd wegens het ontbreken van volledige
fysiologische data of het ontbreken van recall data. Verder bleek na data exploratie dat een deelnemer extreme waarden (vijf standaarddeviaties verwijderd van het gemiddelde) vertoonde en ook deze deelnemer is niet meegenomen in de verdere dataverwerking. De analyses zijn verder uitgevoerd over 169 deelnemers, waarvan het merendeel van de
deelnemers vrouw was. De leeftijd van het totaal aantal deelnemers varieerde tussen de 18 en 40 jaar (M = 22.87, SD = 4.04).
Tabel 1
Steekproefkarakteristieken van de deelnemers: het gemiddelde (M), de standaarddeviatie (SD) en de aantallen (N).
* 1= Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (bijv. MAVO, MULO, VMBO); 2= Middelbare beroepsopleiding (bijv. MTS, MEAO, INAS, MBO); 3= Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (bijv. HAVO, VWO); 4= Hoger beroepsonderwijs (bijv. HBO, HTS, HEAO); 5= Universiteit (bijv. WO)
M SD Leeftijd 22.87 4.04 N (%) Sekse Mannen 51 (30.2) Vrouwen 118 (69.8) Opleidingsniveau *1 2 (1.2) 2 3 (1.8) 3 46 (27.2) 4 26 (15.4) 5 92 (54.4)
16 Is er een toename in fysiologische stress reacties? Tabel 2
Gemiddelde scores (M), standaarddeviaties (SD), F-, Z- en P-waarden van de repeated measures MANOVA en Wilcoxon op bloeddruk (Mm/Hg), systolische bloeddruk (Mm/Hg), diastolische bloeddruk (Mm/Hg) en hartslag (BPM).
Baseline Videovignet Manova Wilcoxon
M SD M SD F(1,186) P Z P Bloeddruk 80.44 1.11 82.54 1.16 54.09 <.001 -6.87 <.001 Systolisch bloeddruk 117.96 1.17 121.03 1.25 41.75 <.001 -6.08 <.001 Diastolische bloeddruk 68.99 .80 70.56 .83 55.44 <.001 -6.97 <.001 Hartslag 71.07 .75 72.10 .77 23.41 <.001 -5.02 <.001
De resultaten in Tabel 2 tonen aan dat de deelnemers tijdens het videovignet significant hogere waarden behaalden op gemiddelde bloeddruk, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag dan tijdens de baseline (p < .001).
Is er een significante correlatie tussen de fysiologische arousal en recall en recognition? Om de tweede vraag te beantwoorden is er doormiddel van correlatie analyses (Pearson) gekeken of er een samenhang is tussen de fysiologische stressreacties en de
geheugenprestaties (gemiddelde percentages “goed” beantwoorde vragen). Eerst werd de correlatie tussen fysiologische stressreacties en recall uitkomsten met en zonder correctie voor leeftijd, sekse en opleiding berekend. Hierna de correlatie tussen fysiologische stressreacties en recognition uitkomsten met en zonder correctie voor leeftijd, sekse en opleiding.
17 Tabel 3
Toont de correlaties met Pearsons’s significantie tussen fysiologische respons (bloeddruk, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag), berekend als de verschilscores (videovignetwaarde-baselinewaarde), en recall en recognition.
Bloeddruk Systolische bloeddruk
Diastolische bloeddruk
Hartslag Recall Recognition
Bloeddruk .860* .990* .136 .114 .102 Systolische bloeddruk .885* .148 .131 .112 Diastolische bloeddruk .167** .117 .105 Hartslag .015 -.057 Recall .556* * p < .001 ** p = .030
De resultaten tonen aan dat de fysiologische responsen zeer hoog correleren. De bloeddruk responsen (*) correleren significant zeer hoog (r > .885, p < .001). De diastolische bloeddruk (**) correleert significant met de hartslag (r = .167, p = .030), de overige bloeddrukwaarden grenzen aan statistische significantie met de hartslag (r = .136, p = .079 en r = .148, p = .054). Tenslotte correleren de geheugenmaten hoog samen (r =.566, p < .001). Anders dan verwacht zijn er geen significante correlaties tussen de fysiologische responsen en de geheugen
18
In figuur 1 is de data geplot van de correlatie tussen de verschilscore van de bloeddruk en recognition. In figuur 2 is de data geplot van de correlatie tussen de verschilscore van hartslag en recognition.
Figuur 1
19
De analyses zijn herhaalt, maar nu doormiddel van partiële correlaties. Er is gecorrigeerd voor sekse, leeftijd en opleiding.
Tabel 4
Toont de correlaties met Pearsons’s significantie tussen fysiologische respons (bloeddruk, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag), berekend als de verschilscores (videovignetwaarde-baselinewaarde), en recall en recognition. Waarbij alles is gecorrigeerd voor sekse, leeftijd en opleiding.
Bloeddruk Systolische bloeddruk
Diastolische bloeddruk
Hartslag Recall Recognition
Bloeddruk .856* .990* .130 .106 .099 Systolische bloeddruk .882* .137 .132 .109 Diastolische bloeddruk .161** .110 .102 Hartslag .022 -.059 Recall .558* * p < .001 ** p = .038
Opnieuw blijkt dat de resultaten na deze aanpassing vrijwel onveranderd zijn gebleven. De associatie fysiologische arousal en geheugenfuncties bleek niet significant (.079 > p < .777).
Tabel 5
Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van het percentage goed beantwoorde vragen op recall en recognition
M SD
Recall (% goed beantwoord) 59.90 15.07
20 Discussie
In deze studie werd onderzocht of het zien van een videovignet, waarin een patiënt oncologisch slecht nieuws te horen krijgt, zorgt voor een fysiologische stress respons bij analoge patiënten die samenhangt met hun geheugen voor het videovignet. Voor de oncologische zorg is het relevant meer inzicht te krijgen in de manier waarop medische informatie onthouden wordt, met name tijdens het slechtnieuwsgesprek. Dit zou kunnen leiden tot concretere communicatie instructies voor artsen. Het aanbieden van medisch psychologische begeleiding kan ervoor zorgen dat patiënten meer weloverwogen beslissingen kunnen maken omtrent hun behandeling wat uiteindelijk resulteert in meer positieve
behandelresultaten en kwaliteit van leven.
Het eerste deel van de onderzoeksvraag was of analoge patiënten met een
fysiologische stressreactie reageren op een slecht nieuws videovignet. De verwachting was dat de analoge patiënten een verhoging in cardiovasculaire activiteit zouden tonen op het moment dat zij het slechte nieuws te horen kregen. De resultaten bevestigden deze verwachting, er bleek een significante toename in de gemiddelde systolische bloeddruk, gemiddelde diastolische bloeddruk en gemiddelde hartslag van de analoge patiënten. De tweede onderzoeksvraag richtte zich op een mogelijke samenhang tussen de toegenomen cardiovasculaire activiteit en de mate van herinnering van analoge patiënten, de herinnering zowel gemeten doormiddel van recall als recognition. De analoge patiënten konden meer informatie ophalen middels recognition (78.5%) dan middels recall (59.9%). Dus niet alle medische informatie werd onthouden, zoals ook in eerdere onderzoeken naar voren is gekomen. In tegenstelling tot de verwachting werd er geen significante correlatie gevonden tussen de toename in cardiovasculaire fysiologische stressreacties en de herinnering van informatie, ook niet als correlaties gecontroleerd werden voor sekse, leeftijd en opleiding.
21
De vraag die er dan rijst is hoe het mogelijk is dat er tegen de verwachting in geen associatie gevonden werd. Een mogelijke verklaring is dat de gevonden toename in
cardiovasculaire activiteit wellicht niet groot genoeg was en daarnaast kan een beperking in de mate van inleven en meevoelen ook van invloed zijn geweest. De hartslag van de analoge patiënten nam gemiddeld maar met twee slagen toe en ook de bloeddruk waarden namen gemiddeld met drie mm/Hg toe. De eerder beschreven “cue utilization” theorie, stelt dat hoge fysiologische opwinding ervaren tijdens een emotionele gebeurtenis kan resulteren in een vernauwde aandacht focus met alleen oog voor de hoofdzaken (Lupien, Maheu, Tu, Fiocco en Schramek, 2007). Er kan gedacht worden dat de analoge patiënten dus niet (fysiologisch) heftig genoeg reageerden op het videovignet. Een suggestie voor vervolgonderzoek is het videovignet zodanig aanpassen dat deze voor een groter effect in cardiovasculaire reacties zorgt. Dit kan bijvoorbeeld door het videovignet beter te laten aansluiten bij de analoge patiënten. Deelnemers in de huidige studie waren over het algemeen allemaal jonge studenten en de persoon met wie zij zich in de video moesten inleven was niet van vergelijkbare leeftijd. Dit zou ervoor gezorgd kunnen hebben dat er geen identificatie kon plaatsvinden waardoor de gegeven informatie door de arts minder heftig binnenkwam als gehoopt werd. Deze laatste verklaring lijkt echter in tegenspraak te zijn met het feit dat videovignetten fysiologische arousal activeren die vergelijkbaar is met die van patiënten in een echte situatie (Ruby en Decety, 2004). Verder zou de onderzoeksruimte ervoor gezorgd kunnen hebben dat de deelnemers afgeleid werden en zich niet helemaal konden inleven in de situatie. Tijdens het onderzoek is wel getracht hier rekening mee te houden. Nadat de deelnemers de baselinevideo hadden gezien werd het licht weer volledig aangedaan en liep de proefleider de kamer in om te zeggen dat de video van het gesprek tussen arts en patiënt zou beginnen. Het abrupt binnenkomen in de kamer van de deelnemer was intentioneel zodat de deelnemer meer alert zou zijn, net zoals deze in een echt gesprek zou zijn. De deelnemers zaten echter met een
22
koptelefoon op een stoel achter een pc terwijl ze vast zaten aan elektroden en leads op twee vingers en een vingercuff die continue aan het pompen was. Dit kan er voor gezorgd hebben dat deelnemers zich gedurende het onderzoek hier continue van bewust waren en wat
mogelijk een storende factor kan zijn geweest in de mate van inleving.
Een andere verklaring voor de niet verwachte onderzoeksresultaten is wellicht de beperking in psychofysiologische maten en zelfrapportage vragenlijsten die niet meegenomen zijn. De cardiovasculaire reacties zijn slechts een onderdeel van het stresssysteem dat
geactiveerd wordt tijdens een slechtnieuwsgesprek. De variantie in waarden was zo klein waardoor ook de correlatie maten met het geheugen klein waren. Een suggestie voor vervolgonderzoek is om ook de andere manieren voor het meten van psychofysiologische reacties te gebruiken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het meten van cortisol (stresshormoon) en huidgeleiding (zweetsecretie). Op die manier kan er meer inzicht worden verkregen in andere fysiologische stressreacties, voortkomend uit emoties die opkomen tijdens een
slechtnieuwsgesprek. Een kanttekening die dus geplaatst moet worden, betreft de generalisatie van de gevonden resultaten van de analoge patiënten naar echte klinische patiënten. Het is voor nu een grote stap om de testresultaten van “gezonde” analoge patiënten door te trekken naar oncologische patiënten zonder een follow-up studie.
Een sterk punt van huidige studie is de grootte van de sample size (N=169), de uitkomsten zijn hierdoor niet te wijten aan gebrek aan statistische power. Ook de inclusiecriteria waren een goede manier voor de juiste selectie van deelnemers en het
beperken van interferentie met de data. Wat er verder goed ging tijdens het onderzoek was de uitvoering van de operationalisatie en de procedure waardoor de cardiovasculaire
stressreacties op een goede manier werden gemeten. Tenslotte moet nogmaals genoemd worden dat videovignetten relatief nieuw zijn als onderzoeksinstrument voor
arts-23
patiëntcommunicatie, waarbij methodologische aspecten nog in ontwikkeling zijn. Dit is dus veelbelovend voor toekomstig onderzoek.
Op basis van de testresultaten uit deze studie kan geconcludeerd worden dat het slechtnieuwsgesprek zorgt voor cardiovasculaire arousal in “gezonde” analoge patiënten die niet persoonlijk zijn geconfronteerd met een levensbedreigende diagnose. Er kan
geconcludeerd worden dat in deze studie geen verband is gevonden tussen de toename in cardiovasculaire activiteit en de recall en recognition van informatie die werd gegeven tijdens het videovignet. Dit zegt echter nog niks over het verband tussen alle meetbare fysiologische stressreacties en het geheugen. De medische informatie werd in beperkte mate onthouden, als de analoge patiënten uit zichzelf informatie moest ophalen werd er gemiddeld 59.9%
onthouden en als er antwoordmogelijkheden werden aangereikt werd er gemiddeld 78.5% onthouden. Dit impliceert dat vervolgonderzoek noodzakelijk is om het percentage van onthouden informatie te verhogen. Daarnaast zal er meer inzicht worden verkregen in het mechanisme dat het verband verklaart tussen de ervaren fysiologische stress reacties, de communicatie van de arts en de recall en recognition van informatie.
24
Literatuur
Case, D. O., Andrews, J. E., Johnson, J. D., & Allard, S. L. (2005). Avoiding versus seeking: the relationship of information seeking to avoidance, blunting, coping, dissonance, and related concepts. Journal of the Medical Library Association, 93(3), 353.
Gabrijel, S., Grize, L., Helfenstein, E., Brutsche, M., Grossman, P., Tamm, M., & Kiss, A (2008). Receiving the diagnosis of lung cancer: patient recall of information and satisfaction with physician communication. Journal of clinical oncology, 26(2), 302.
Haist F., Shimamura A.P., & Squire L.R. (1992). On the relationship between recall and recognition memory. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and. Cognition, 18, 691-702
Hartstichting (2015). https://www.hartstichting.nl
Hillen M.A., van Vliet L.M., de Haes H.C., & Smets E.M. (2013). Developing and administering scripted video vignettes for experimental research of patient-provider communication. Patient Education and Counseling, 91, 295-309.
Janssen, A. J. G. M. (2006). Informing Patients about Small Risks-A Comparative Approach. Eur. J. Health L., 13, 159.
Jansen, J., Butow, P. N., van Weert, J. C., van Dulmen, S., Devine, R. J., Heeren, T. J., Bensing, J.M. & Tattersall, M. H. (2008). Does age really matter? Recall of information presented to newly referred patients with cancer. Journal of Clinical Oncology, 26(33), 5450-5457.
25
Joëls, M., Pu, Z., Wiegert, O., Oitzl, M. S., & Krugers, H. J. (2006). Learning under stress: how does it work?. Trends in cognitive sciences, 10(4), 152-158.
Kalat J.W. (2009). Biological psychology, Tenth Edition. Wadsworth, Cengage Learning.
Lupien, S. J., Maheu, F., Tu, M., Fiocco, A., & Schramek, T. E. (2007). The effects of stress and stress hormones on human cognition: Implications for the field of brain and cognition. Brain and cognition, 65(3), 209-237.
Mager, W. M., & Andrykowski, M. A. (2002). Communication in the cancer ‘bad news’ consultation: patient perceptions and psychological
adjustment. Psycho‐Oncology, 11(1), 35-46.
Ruby P., & Decety J. (2004). How would you feel versus how do you think she would feel? A neuroimaging study of perspective taking with social emotions. Journal of Cognitive Neuroscience, 16, 99-988.
Sep M.S.C., van Osch M., van Vliet L.M., Smets E.M.A., & Bensing J.M. (2013). The power of affective communication: how physicians can reduce patients' physiological arousal and increase their recall of medical information in bad news consultations. An
experimental study using analogue patients. Ref Type: Unpublished Work.
Schofield P.E., Butow P.N., Thompson J.F., Tattersall M.H.N., Beeney L.J., & Dunn S.M. (2012). Psychological responses of patients receiving a diagnosis of cancer. Annals of Oncology, 14, 48-56.
Schwabe L., Joels M., Roozendaal B., Wolf O.T., & Oitzl M.S. (2012). Stress effects on memory: an update and integration. Neuroscience and Biobehavioral Reviews; 36, 1740-1749.
