Emotieregulatie in het dagelijks leven: de link tussen zelfcompassie, sociale steun zoeken en depressieve symptomen bij jongeren

MASTERPROEF

EMOTIEREGULATIE IN HET DAGELIJKS

LEVEN

De link tussen zelfcompassie, sociale steun zoeken en

depressieve symptomen bij jongeren.

HANNA AERTS

Studentennummer: 01612357

Promotoren: Prof. dr. Caroline Braet Begeleider: Marie-Lotte Van Beveren

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de klinische psychologie Academiejaar: 2019 – 2020

Woord vooraf

Na drie intensieve jaren als werkstudent wil ik met deze masterproef de opleiding tot master in de klinisch psychologie aan de Faculteit Psychologie van de Universiteit Gent beeïndigen. Het was een hele uitdaging om de opleiding met mijn werk en mijn gezin te combineren, maar alle inspanningen waren het meer dan waard. Ik kijk terug op een ontzettend leerrijk traject en ben klaar om een nieuw hoofdstuk als klinisch psycholoog aan te gaan. Dit traject deed ik uiteraard niet alleen, en wil hiervoor graag enkele mensen bedanken.

Allereerst wil ik mijn begeleidster Marie-Lotte Van Beveren bedanken voor het begeleiden van mijn masterproef. Haar enthousiasme voor dit onderzoek gaf mij dat duwtje in de rug dat ik soms nodig had. Ik waardeer het enorm dat ze steeds zeer uitgebreid feedback gaf en dat ze oneindig veel geduld en begrip toonde voor mijn proces. Daarnaast wil ik Prof. dr. Caroline Braet bedanken voor de enorme ondersteuning die ik van haar kreeg en het begrip voor de situatie waarin ik als werkstudente zat. Haar kritische feedback op het einde van de masterproef heeft dit werk vervolledigd.

Daarnaast wil ik mijn collega’s op het werk en de praktijk bedanken voor hun steun. Tot slot gaat mijn dank uit naar mijn familie en gezin. Mijn vriend Dries en mijn kinderen Loes en Tieu die heel het traject van dichtbij hebben beleefd en mijn vaste supporters waren. Mijn ouders en schoonouders motiveerden me waar nodig en een speciale dank gaat uit naar mijn papa voor het nalezen van mijn masterproef.

Corona verklaring vooraf

Deze masterproef werd afgewerkt in de periode dat het coronavirus of COVID-19 wereldwijd aanwezig was. Dit had invloed op alle onderwijsinstellingen van het land in die mate dat alle academische gebouwen werden gesloten en iedereen van thuis uit diende te werken. Dit wil zeggen dat alle besprekingen van deze masterproef met de promotor en de begeleider in deze periode op afstand diende te gebeuren. Dit had een beperkte impact op het afwerken van deze masterproef. Enkel het digitaal verwerken en bespreken van de statistische resultaten op afstand vormde een extra uitdaging. Deze verklaring werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beide goedgekeurd.

Abstract

Depressieve symptomen bij jongeren zorgen voor een groot maatschappelijk probleem op zowel sociaal, individueel als economisch vlak (Bodden et al., 2018). Emotieregulatie is een belangrijke kwetsbaarheidsfactor in de ontwikkeling en in stand houding van depressieve symptomen bij jongeren (Braet, Wante, et al., 2014) en daarom belangrijk om verder te onderzoeken. Voorliggende studie focust zich op de emotieregulatiestrategieën sociale steun zoeken en zelfcompassie bij jongeren, en onderzoekt aan de hand van zelfgerapporteerde vragenlijsten en een online dagboek van twee weken met vier dagelijkse metingen welk effect het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en zelfcompassie hebben op het ervaren van positieve en negatieve emoties. Daarnaast wordt onderzocht of depressieve symptomen een invloed hebben op het gebruik van deze emotieregulatiestrategieën. 122 jongeren met een gemiddelde leeftijd van 15 jaar (65,6% meisjes en 33,6% jongens) namen deel aan het onderzoek. Resultaten geven weer dat jongeren met meer depressieve symptomen minder gebruik maken van sociale steun zoeken en zelfcompassie. Jongeren vertonen fluctuaties over de tijd heen op vlak van het ervaren van positieve en negatieve emoties, sociale steun zoeken en zelfcompassie. Het ervaren van negatieve emoties stijgt sneller en het ervaren van positieve emoties daalt sneller over de tijd heen bij dagelijks sociale steun zoeken. Het dagelijks gebruik van zelfcompassie doet het ervaren van negatieve emoties sneller stijgen doorheen de tijd. Dagelijkse depressieve symptomen hebben een effect op dagelijks gebruik van sociale steun zoeken. Dit onderzoek levert resultaten via dagelijkse metingen, een methodiek die emotieregulatie in de complexiteit van het dagelijks leven bij jongeren helpt te onderzoeken.

Trefwoorden: emotieregulatie, adolescentie, depressieve symptomen, sociale steun zoeken, zelfcompassie, ESM-studie

Inhoudsopgave

Inleiding ... 1

Depressie ... 3

Ziektebeeld ... 3

Prevalentie ... 4

Gevolgen van een depressieve stoornis en depressieve symptomen in de adolescentie .... 5

Factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van een depressieve stoornis en depressieve symptomen in de adolescentie ... 6

Emotieregulatie ... 10

Emotieregulatie en de depressieve stoornis ... 16

Het belang van de ER-strategieën ‘sociale steun zoeken’ en ‘zelfcompassie’ voor het begrijpen van de depressieve stoornis ... 22

Sociale steun zoeken ... 22

Zelfcompassie ... 25

Het meten van emotieregulatie: tekortkomingen van eerder onderzoek ... 28

Onderzoeksvragen en hypothesen ... 33

Methode ... 37

Steekproef ... 37

Materiaal ... 40 Cross-sectionele metingen. ... 40 Dagelijkse metingen. ... 41 Data-analytisch plan. ... 42 Resultaten ... 45 Descriptieve analyses ... 45

Onderzoeksvraag 1: Is er een verband tussen het algemeen gebruik van ER-strategieën, sociale steun zoeken en zelfcompassie, en depressieve symptomen? ... 48

Onderzoeksvraag 2a: Zijn er fluctuaties in het ervaren van dagelijks positieve en negatieve emoties? ... 49

Onderzoeksvraag 2b: Zijn er fluctuaties in het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en zelfcompassie? ... 52

Onderzoeksvraag 3: Is er een effect van het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en zelfcompassie op fluctuaties van het ervaren van dagelijks negatieve en positieve emoties? ... 55

Onderzoeksvraag 4a: Is er een effect van algemene depressieve symptomen op de fluctuaties in het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en zelfcompassie? ... 56

Onderzoeksvraag 4b: Is er een effect van dagelijkse depressieve symptomen op de fluctuaties in het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en zelfcompassie? ... 57

Resultaten ... 59

Sterktes en beperkingen van huidig onderzoek ... 63

Implicaties voor de klinische praktijk ... 66

Conclusie ... 68

Referenties ... 70

Bijlage 1 ... 88

Bijlage 2 ... 89

Inleiding

De adolescentie is een ontwikkelingsperiode waarin jongeren zowel op biologisch, sociaal en psychologisch vlak snel veranderen (Rienecke, 2020). Binnen een normale ontwikkeling staan jongeren voor heel wat uitdagingen, beter bekend als de ontwikkelingstaken, die voor spanningen en stress kunnen zorgen (Braet, Wante, et al., 2014). Zo dienen jongeren te leren omgaan met lichamelijke veranderingen, moeten ze sociaal vaardiger worden en een eigen identiteit opbouwen. Ze worden hierbij onafhankelijker van hun ouders en versterken hun gevoel van eigenwaarde (Braet, Wante, et al., 2014). Deze adolescentiefase, waarbij het niet voor alle jongeren lukt om de ontwikkelingstaken tot een goed einde te brengen, vormt een cruciale periode voor het ontwikkelen van psychopathologie (Diaz & Eisenberg, 2015). Tijdens deze periode wordt dan ook een toename van emotionele stoornissen waargenomen, depressie in het bijzonder (World Health Organisation, 2018). Depressie staat wereldwijd binnen de top vijf van de meest voorkomende en nefaste problemen bij jongeren tussen 15 en 19 jaar oud, en op de 15de _{plaats bij jongeren tussen 10 en 14 jaar oud (World Health Organisation, 2018). Dit zorgt}

voor een groot maatschappelijk probleem op zowel sociaal, individueel als economisch vlak (Bodden et al., 2018). Het is daarom aangewezen om factoren die een invloed hebben op de ontwikkeling van een depressieve stoornis en depressieve symptomen bij jongeren verder te onderzoeken. Dergelijke inzichten kunnen handvaten bieden voor de preventie en de behandeling van depressieve symptomen waardoor deze jongeren een meer rooskleurige toekomst tegemoet kunnen gaan.

Problemen met het reguleren van emoties blijken zowel een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling van een depressieve stoornis (Silk et al., 2003), als de in tot stand houding ervan (Schäfer et al., 2017). Aangezien emotieregulatie veranderbaar is, is het een belangrijk aangrijpingspunt voor de klinische praktijk, alsook voor de preventie van depressieve symptomen bij jongeren (Braet et al., 2019). Emotieregulatie wordt gedefinieerd als ‘alle processen die beïnvloeden welke emoties ervaren worden, hoe en wanneer deze ervaren worden en hoe ze geuit worden’ (Gross, 1998), en wordt vaak geoperationaliseerd door het meten van emotieregulatiestrategieën (ER-strategieën) (Aldao et al., 2010; Gratz & Roemer,

2003; Gross, 2001; Koole, 2010). Welke ER-strategieën adolescenten benutten is tot op heden weinig onderzocht. Bij jonge kinderen is het geweten dat ze vaak beroep doen op hun ouders om met hun emoties om te gaan (Zeman et al., 2006). In de adolescentie zijn jongeren binnen sociale interacties meer op zichzelf aangewezen (Zeman et al., 2006) en dienen ze hierbij terug te kunnen vallen op deze basale emotieregulatiestrategie, nl. het zoeken van sociale steun (Wante et al., 2018). Hoe jongeren ‘sociale steun zoeken’ ervaren en welke impact het delen van ervaringen heeft op positieve en negatieve emoties en depressieve symptomen werd nog onvoldoende onderzocht (Lennarz et al., 2019). Daarnaast hebben jongeren tijdens de adolescentiefase een hoge gevoeligheid over hoe anderen hen evalueren en nemen de emoties schuld en schaamte in intensiteit toe (Zeman et al., 2006). Om met deze emoties om te gaan zijn er vele ER-strategieën waaronder de emotieregulatievaardigheid ‘zelfcompassie’ een belangrijke - maar tot op heden - onderbelichte vaardigheid bij jongeren waarbij negatieve emoties kunnen omgezet worden in mildheid voor zichzelf (Ehret et al., 2018). Omwille van bovenstaande tekortkomingen in de literatuur zal deze verhandeling een focus leggen op de ER-strategieën ‘sociale steun zoeken’ en ‘zelfcompassie’ bij jongeren.

Het meten van ER-strategieën in het dagelijks leven bij jongeren is echter niet eenvoudig aangezien er bij jongeren meer fluctuaties van emoties worden waargenomen (Lennarz et al., 2019). Ze ervaren immers meer dagelijkse stressmomenten, met opvallend meer negatieve dan positieve emoties (Lennarz et al., 2019). Daarom is het zinvol om het reguleren van emoties bij jongeren te onderzoeken in functie van alledaagse, kleine gebeurtenissen en over de tijd heen (Braet, Wante, et al., 2014). Bestaande onderzoeken zijn voornamelijk cross-sectionele studies met maximum één of twee meetmomenten. Verder onderzoek naar hoe deze emotieregulatiestrategieën fluctueren over de tijd heen afhankelijk van de situaties waarin jongeren zich bevinden, is aangewezen (Lennarz et al., 2019).

Het onderzoek dat in deze verhandeling gepresenteerd wordt, heeft als doel het dagelijks gebruik van de emotieregulatiestrategieën ‘sociale steun zoeken’ en ‘zelfcompassie’ bij jongeren in kaart te brengen, en dit aan de hand van een dagboekstudie met meerdere meetmomenten. Hierbij wordt ook nagegaan wat het effect is van deze strategieën op dagelijkse positieve en negatieve emoties. Tot slot wordt onderzocht of depressieve symptomen een invloed hebben op het dagelijks gebruik van deze strategieën.

Depressie

Vooraleer er wordt ingegaan op het concept van emotieregulatie en de in de inleiding vermelde ER-strategieën, wordt kort de context van depressie en depressieve symptomen in de adolescentie geschetst.

Ziektebeeld

Er is sprake van een majeure depressieve stoornis (MDD) wanneer een jongere over een periode van minstens twee weken een sombere stemming vertoont of wanneer hij/zij gedurende eenzelfde periode alle interesses of plezier verloren lijkt te hebben. Significant gewichtsverlies of gewichtstoename, insomnia of hypersomnia, psychomotorische agitatie of vertraging, buitensporige schuldgevoelens, concentratieverlies en gedachten aan de dood zijn volgens de DSM-5 andere depressieve symptomen (American Psychiatric Association, 2013). Wanneer minstens vijf van bovenstaande symptomen aanwezig zijn, kan volgens de DSM-5 de diagnose van een depressieve stoornis gesteld worden (American Psychiatric Association, 2013).

Naast deze categoriale visie waarbij een depressieve stoornis de sommatie is van een aantal absolute criteria, kunnen depressieve symptomen ook meer vanuit een continuüm bekeken worden, vanuit een dimensioneel perspectief (Cuijpers, 2004). Op dimensioneel niveau wordt gekeken in welke mate een depressieve stemming bij een jongere gradueel verschilt van een normale stemming (Braet, Wante, et al., 2014). M.a.w. hierbij wordt nagegaan in welke mate depressieve symptomen relatief meer of minder aanwezig zijn waardoor er meer aandacht besteed wordt aan het lijden en de ervaringen van de jongeren zelf (Georgiades et al., 2006). Een normale stemming kan beschreven worden als het ervaren van voornamelijk positieve emoties (Braet, Wante, et al., 2014) e.g. blijdschap, opgewektheid en vriendelijkheid (De Fruyt et al., 2014). Een depressieve stemming wordt voornamelijk gekenmerkt door negatieve emoties e.g. schuldgevoel, droevigheid, somberheid, boosheid, bezorgdheid, gespannenheid en zenuwachtigheid (De Fruyt et al., 2014). Neerslachtigheid, lusteloosheid, gevoelens van waardeloosheid en prikkelbaarheid kunnen eveneens als depressieve symptomen beschouwd worden (Braet, Wante, et al., 2014). Deze symptomen zouden op termijn even voorspellend zijn voor het ontwikkelen van een

depressie als de criteria van de DSM-5 (Georgiades et al., 2006). Depressieve symptomen worden ook vaak gemaskeerd door andere symptomen. Zo kan er bij jongeren een depressie schuilen achter antisociaal gedrag of alcohol- en drugsmisbruik (Costello et al., 2003).

Naast de reeds beschreven symptomen kunnen ook problemen met leeftijdsspecifieke ontwikkelingstaken wijzen op de aanwezigheid van een depressieve stoornis of depressieve symptomen bij jongeren (Braet & Bögels, 2020a). Zo dienen jongeren tussen 12 en 15 jaar te leren omgaan met veranderingen in hun lichaam, vaardiger te worden in het omgaan met leeftijdsgenoten en worden ze geacht een eigen identiteit op te bouwen waarbij afwegingen van normen en waarden worden gemaakt (Braet, Wante, et al., 2014). Enkele kenmerkende gedragingen binnen een normale ontwikkeling die gekoppeld worden aan deze ontwikkelingstaken, zijn lichamelijke klachten, veel debatteren en ruziën, schuldgevoelens, rationaliseren, fantaseren, zich afzetten tegen ouders, wisselende vriend- en vijandschappen, apathie, zich terugtrekken, etc. Negatieve emoties horen tot op zekere hoogte bij een normale ontwikkeling waardoor niet elke negatieve stemming tot een depressie zal leiden (Braet, Wante, et al., 2014).

Prevalentie

Onderzoek naar depressieve symptomen bij jongeren is belangrijk. Dit blijkt o.a. uit de nefaste gevolgen die jongeren ervan ervaren (welke in de volgende alinea worden beschreven), alsook uit de steeds groter wordende omvang van het aantal jongeren met depressieve symptomen. Het belang van huidig onderzoek wordt met cijfergegevens hieronder aangegeven.

Depressies en depressieve stoornissen zijn een wijdverspreid fenomeen, en zeker bij jongeren. Over alle leeftijden heen zijn er wereldwijd meer dan 265 miljoen mensen die lijden aan MDD (James et al., 2018). De ‘European Health Interview Survey’ gaf in 2014 aan dat in Europa 7,1% van de Europese bevolking met een leeftijd van meer dan 15 jaar aan een chronische depressie lijdt welke reeds meer dan 2 jaar aanwezig is. Deze studie gaf een percentage van 5% aan voor Belgische mannen en een percentage van ongeveer 8,5% voor Belgische vrouwen (Santourian et al., 2018). In België rapporteerde Sciensano in 2018 dat bijna 1 op de 10 individuen aan een depressie lijdt. In 2018 rapporteerde 7% van de Belgische

bevolking een depressie te hebben gehad waarbij vrouwen vaker een depressieve stoornis rapporteerden dan mannen (Gisle, 2020). De prevalentie van een depressieve stoornis in de kindertijd is eerder laag, met een schatting van 2 tot 5%, maar neemt daarna snel toe tijdens de adolescentie (Copeland et al., 2011).

Tijdens de adolescentieperiode wordt een toename van emotionele stoornissen in het algemeen geobserveerd en van de depressieve stoornis in het bijzonder (World Health Organisation, 2018). Zo komen wereldwijd 10 tot 20% van de jongeren in aanraking met mentale problemen. Veel jongeren blijken te kampen met subklinische symptomen. Maar liefst één op de drie Europese jongeren vertoont een verhoogd risico op de ontwikkeling van een MDD (Balázs et al., 2013; Birmaher & Brent, 2007). Met een incidentie van 10,5% overheen 11 Europese landen, kan gesteld worden dat MDD relatief vaak voorkomt tijdens de adolescentie (Balázs et al., 2013). Zo zouden 12 tot 15% van de adolescenten op de leeftijd van 21 jaar reeds een depressieve stoornis hebben meegemaakt (Copeland et al., 2011). Wanneer jongeren een depressieve periode doormaken kunnen ze hier uiteraard van herstellen, maar toch blijken 20 tot 60% van de jongeren te hervallen binnen de 1 à 2 jaar (Birmaher & Brent, 2007; Kessler et al., 2001). Dit percentage zou zelfs kunnen oplopen tot 70% na 5 jaar (Birmaher, 2002).

Tijdens de vroege kindertijd worden nog geen verschillen tussen jongens en meisjes geobserveerd in de prevalentie van de depressieve stoornis (Hyde et al., 2008). Dergelijke geslachtsverschillen treden wel op de voorgrond tijdens de adolescentie (Hyde et al., 2008). Op de leeftijd van 13 tot 15 jaar blijken er meer meisjes een depressieve stoornis te hebben dan jongens (Hyde et al., 2008). Er werden binnen de klinische ontwikkelingspsychologie reeds vele verklaringen voor dit verschil in prevalentie naar voren geschoven en worden toegelicht in bijlage 1.

Gevolgen van een depressieve stoornis en depressieve symptomen in de adolescentie Depressieve symptomen kunnen in de weg staan van het succesvol afronden van ontwikkelingstaken bij jongeren (Braet & Bögels, 2020a). Het zien veranderen van hun lichaam en hun eerste gevoel bij het ontwikkelen van hun identiteit zijn ontwikkelingstaken bij jongeren met een leeftijd tussen 12 en 15 jaar. Jongeren tussen 15 jaar en 18 jaar dienen

onafhankelijker te worden van hun ouders en kiezen meer voor hun eigen ideeën en strategieën. Dit zou hun gevoel van eigenwaarde moeten versterken en hen vaardiger maken in het oplossen van loyaliteitsconflicten en het verwerken van verlies. Tot slot zijn ook het verwerven van sociale vaardigheden en beroepsvaardigheden belangrijke taken voor elke jongere (Braet, Wante, et al., 2014). Omwille van depressieve symptomen kunnen er problemen ontstaan op vlak van sociale interacties of vriendschappen, of problemen in de thuissituatie of problemen op school, zoals e.g. concentratieproblemen (Braet & Bögels, 2020a). Dergelijke problemen kunnen ervoor zorgen dat jongeren sneller afhaken op school en later minder succesvol zijn op het werk (Bodden et al., 2018). Een jongere met een depressieve stoornis heeft een grotere kans om ook als volwassene een depressieve stoornis te ontwikkelen (Johnson et al., 2018). Jongeren die te kampen hebben met depressieve symptomen hebben meer fysieke klachten, een hogere kans om in aanraking te komen met justitie en meer kans op een tienerzwangerschap (Bodden et al., 2018). Ook suïcidale gedachten komen vaak voor bij depressieve jongeren (Rohde et al., 1991). In de meest extreme gevallen kan een depressie tot een suïcidepoging leiden, bij oudere jongeren één van de meest voorkomende doodsoorzaken (Braet & Bögels, 2020a). Co-morbide diagnoses komen dan ook vaak voor, namelijk bij 59% van de meisjes en bij 72% van de jongens (Costello et al., 2003). Al deze elementen creëren een groot maatschappelijk probleem op zowel sociaal, individueel als economisch vlak (Bodden et al., 2018). Het is dan ook belangrijk om jongeren met depressieve symptomen te kunnen helpen om hen een meer rooskleurige toekomst te kunnen bieden.

Factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van een depressieve stoornis en depressieve symptomen in de adolescentie

De ontwikkeling van een depressieve stoornis en depressieve symptomen bij jongeren is complex waarbij meerdere factoren op zowel biologisch, psychologisch als sociaal vlak een rol spelen. Eén van deze factoren is emotieregulatie welke belangrijk is om verder te onderzoeken. Vooraleer er verder wordt ingegaan op het concept ‘emotieregulatie’ worden hieronder alle factoren die een invloed kunnen hebben kort geschetst.

Een model dat vaak wordt geciteerd voor het begrijpen van de ontwikkeling en instandhouding van de depressieve stoornis is het transactioneel diathese-stressmodel (zie figuur 1) (Braet, Wante, et al., 2014).

Figuur 1. Transactioneel model van depressie bij kinderen en jongeren (Braet, Wante, et al.,

2014).

In dit model staat de interactie tussen het kind en diens omgeving centraal. De kwetsbaarheid van een jongere voor het ontwikkelen van depressieve klachten wordt getriggerd door een bepaalde hoeveelheid stress die de jongere ervaart doorheen dagelijkse gebeurtenissen (Eberhart & Hammen, 2010). Stressoren zijn levensgebeurtenissen die voor een fysiologisch, emotioneel of cognitief onevenwicht bij het kind kunnen zorgen (Braet et al., 2012). Bronnen van mogelijke stress zijn bijvoorbeeld ontwikkelingstaken van een kind of jongere (Braet & Bögels, 2020a), conflicten met leeftijdsgenoten zoals seksuele intimidatie of individuele levensgebeurtenissen zoals verlies, trauma of een moeilijke familiale context (Braet et al., 2019). Voor elke jongere voelt een bepaalde hoeveelheid stress

anders aan. Zo kan weinig stress bij jongeren met een hoge kwetsbaarheid ervoor zorgen dat depressieve symptomen ontstaan. Dit geldt eveneens voor jongeren met een lage kwetsbaarheid die veel stress ervaren (Braet, Wante, et al., 2014).

De individuele kwetsbaarheid van een jongere wordt door meerdere factoren bepaald. Zo zijn er een aantal factoren waarmee de jongere geboren wordt, waaronder de genetische factoren en het temperament van de jongere. Genetische factoren hebben eerder een klein aandeel in dit model. Het 5-HTTLPR-gen (binnen het serotonine transport) zou een rol spelen bij de ontwikkeling van depressieve symptomen. Gemengde resultaten zijn er voor het HTRA1-gen (serotonine receptor A1), CNR1 (cannabinoïde receptor), CRHR1 (corticotrophine- releasing hormoon receptor 1), GSK3B (glycogeen – synthase 3 beta), ODC (ornithine decarboxylase), OXTR bij vrouwen (oxytocine receptor) en RGS2 (regylator of G-proteïne S2) (Mandelli & Serretti, 2013). Bij kinderen met traumatische ervaringen zou het FKBP5-gen een rol spelen (Mandelli & Serretti, 2013). Als tweede biologische factor wordt er naar het temperament van een jongere verwezen. Het temperament slaat op de reactiviteit van de jongere, m.a.w. op de manier waarop de jongere spontaan reageert in een bepaalde situatie, alsook hoe de jongere zichzelf reguleert in deze situatie, de zogenaamde zelfregulatie van de jongere (Rothbart & Sheese, 2007). Negatieve affectiviteit (NA) of het ervaren van negatieve emoties, positieve affectiviteit (PA) of het ervaren van positieve emoties, en effortful control (EC) of doelgerichte beheersing zijn temperamentsfactoren die een belangrijke rol spelen bij depressieve jongeren (Braet, Wante, et al., 2014). Tot slot is er een derde belangrijke factor, naast de genetische factoren en het temperament, namelijk de emotieregulatiestrategieën van een jongere. Emotieregulatiestrategieën zijn strategieën die jongeren kunnen gebruiken om hun emoties te reguleren. Dit concept wordt verder nog uitgebreid besproken. Emotieregulatiestrategieën worden (althans gedeeltelijk) bepaald door het temperament van de jongere (Rothbart & Sheese, 2007). Afhankelijk van een bepaald type temperament kan er een verschil zijn in hoe jongeren de emoties die ze ervaren reguleren, wat dan weer een effect kan hebben op het al dan niet ontwikkelen en in stand houden van een depressieve stoornis (Braet, Wante, et al., 2014). Deze strategieën kunnen de kwetsbaarheid van een jongere voor het ontwikkelen van depressieve symptomen verhogen, maar kunnen eveneens een jongere veerkrachtiger en sterker maken.

Emotieregulatiestrategieën zijn, in tegenstelling tot de biologische factoren, veranderbaar en vormen daarom een belangrijk onderdeel in de preventie en behandeling van depressie bij jongeren (Braet et al., 2019). Het is een relatief recent en veelbelovend gegeven, dat verder onderzoek naar emotieregulatiestrategieën bij kinderen en jongeren nuttig en nodig maakt.

De drie hierboven beschreven factoren worden de kindfactoren van een jongere genoemd, en deze treden in interactie met de omgeving en de stressoren die hierbij aan bod komen. Dergelijke stressoren binnen de leefwereld van de jongere kunnen spanningen zijn met leeftijdsgenoten, traumatische gebeurtenissen of problemen in de familiale context (Braet et al., 2012). De studie van Morris et al. (2007) gaf aan dat een tekort aan opvoeding door de ouders, afwijzing door de ouders, een tekort aan liefde en warmte in de thuissituatie, psychopathologie bij de ouders en familiale conflicten voorbeelden zijn van factoren die in de context van een kind of jongere een belangrijke rol spelen (Morris et al., 2007).

Kindfactoren, contextuele factoren en stressoren hebben een invloed op de ontwikkeling van een cognitieve denkstijl of van een cognitieve kwetsbaarheid van een jongere. Hierbij speelt een negatieve denkstijl of vroege negatieve schema’s waarbij jongeren in negatieve zin over zichzelf, de wereld en de toekomst denken, een belangrijke rol in de ontwikkeling van depressieve symptomen (Braet et al., 2012). Negatieve denkschema’s bij jongeren zouden vooral een effect hebben op depressieve symptomen in combinatie met sociale problemen met leeftijdsgenoten (Braet et al., 2012).

We kunnen concluderen dat de ontwikkeling van depressieve symptomen een complex gegeven is, multifactorieel bepaald, en individueel verschillend. Maar, problemen met het reguleren van emoties blijken zowel een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling van een depressieve stoornis (Silk et al., 2003), als bij de in stand houding ervan (Schäfer et al., 2017). Aangezien emotieregulatie veranderbaar en beïnvloedbaar is, wordt ER als een cruciale factor gezien binnen de preventie en behandeling van depressieve symptomen (Braet et al., 2019). Omwille van deze reden zal huidig onderzoek zich verder focussen op emotieregulatie, welke hieronder verder wordt geconceptualiseerd.

Emotieregulatie

Het dagelijks reguleren van emoties is een belangrijke ontwikkelingstaak bij kinderen en jongeren (Berking, 2017). De evolutietheorie heeft ons geleerd dat emoties belangrijk zijn omdat ze ons signaleren en motiveren en er zo voor zorgen dat er snel kan gereageerd worden in levensbedreigende situaties. Daarnaast leveren emoties kennis (Thompson, 1994). Ze geven aan wat belangrijk is voor ons en wat niet (Thompson, 1994). Het ervaren van positieve en negatieve emoties maakt deel uit van het dagelijks leven. Sommige emoties fluctueren en andere zijn chronisch. Een emotie kan aangenaam of positief aanvoelen en indien chronisch is dit niet problematisch, het bevordert op lange termijn het welbevinden. Als een emotie echter negatief aanvoelt, lokt dit vaak een algemeen gevoel van onbehagen uit en zeker indien chronisch, kunnen er onaangename lichamelijke reacties zoals onrust, spanning en maagklachten ervaren worden (Frijda, 1986). De primaire reacties op zowel positieve als negatieve emoties nemen doorheen de tijd normaal gezien ook weer af. Hoewel negatieve emoties deel uitmaken van het leven, kunnen ze een nefaste invloed op het emotioneel welbevinden van de jongeren hebben wanneer ze te lang of te intens worden ervaren. Hierdoor kunnen er op lange termijn psychische of lichamelijke klachten ontstaan (Frijda, 1986). Het is dan ook belangrijk dat kinderen en jongeren intense negatieve emoties tijdig en op een adequate manier kunnen reguleren. Dat brengt ons bij het concept ‘emotieregulatie’.

Volgens Gross (1998) omvat emotieregulatie alle processen die beïnvloeden welke emoties ervaren worden, hoe en wanneer deze ervaren worden, en hoe ze geuit worden. Emotieregulatie heeft tot doel niet overweldigd te raken door de intensiteit van emoties (Gross, 1998). Emotieregulatie is een complex concept dat meerdere vaardigheden omvat, zoals het emotioneel bewustzijn en het kunnen hanteren van ER-strategieën. Emotioneel bewustzijn op zijn beurt omvat de vaardigheden waarbij individuele emotionele ervaringen worden herkend, onderscheiden en verduidelijkt (Lane & Schwartz, 1987). Meer specifiek slaat dit op volgende vaardigheden: het herkennen en identificeren van de eerste signalen van gevoelens, er een mate van intensiteit aan kunnen geven, het raden van gevoelens bij anderen en gevoelens kunnen delen, de plaats in het lichaam kunnen bepalen waar gevoelens ervaren worden, het waarnemen welke gedachten met een gevoel gepaard gaan, wat met gevoelens gedaan kan worden en het herkennen van valkuilen waartoe gevoelens kunnen leiden (Braet

et al., 2013). ER-strategieën worden gedefinieerd als de strategieën waarmee een individu actief en doelgericht emoties kan reguleren (Koole, 2010). Een adequaat emotioneel bewustzijn kan ervoor zorgen dat in een specifieke situatie een optimale emotieregulatiestrategie wordt gekozen (Boden & Thompson, 2015), en dat er actief en doelgericht emotionele ervaringen veranderd kunnen worden (Van Beveren, Goossens, et al., 2018).

Gratz en Roemer (2004) zochten naar een integratief en begrijpbaar construct van emotieregulatie dat bruikbaar zou zijn bij klinisch belangrijke moeilijkheden op het vlak van emotieregulatie. Hierbij onderscheiden deze auteurs zes dimensies, waaronder het bewustzijn, het begrijpen en het kunnen accepteren van emotionele responsen, het toegang hebben tot effectieve emotieregulatiestrategieën, het kunnen controleren van impulsen en tot slot het stellen van doelgericht gedrag bij het ervaren van negatieve emoties (Gratz & Roemer, 2003). Het ACE-model van Berking en Schwartz (2014) is gericht op het adaptief omgaan met emoties en heeft een gelijkaardige indeling als het eerder vermelde construct van Gratz en Roemer (2003). Het ACE-model (figuur 2) omvat zeven vaardigheden die veranderbaar zijn en bijdragen tot een adaptieve emotieregulatie: het bewust waarnemen van emoties, emoties kunnen identificeren en benoemen, het begrijpen van een emotie op basis van een analyse van de oorzaken ervan, een emotie kunnen reguleren en aanpassen, het accepteren en tolereren van een emotie, de confrontatie met een emotie durven aangaan om er meer over te kunnen leren. Voor deze laatste vier vaardigheden is de mogelijkheid om zichzelf emotioneel te ondersteunen (een effectieve zelf-support) een cruciale onderliggende vaardigheid. Het kunnen compassie hebben met zichzelf is hiervan een belangrijke deelvaardigheid (Berking & Whitley, 2014).

Figuur 2. ACE model van Berking en Schwartz (Berking & Whitley, 2014).

Het onderzoek in deze verhandeling focust zich op ER-strategieën. Deze strategieën kunnen op verschillende wijze opgedeeld worden, e.g. in bewuste en onbewuste strategieën, interne en externe strategieën, intrinsieke en extrinsieke strategieën. We belichten twee manieren van indeling, nl. een procesgerichte indeling van Gross (2001) en de indeling op basis van de link met het emotioneel welbevinden en met het risico op psychopathologie. Gross (2001) deelde de ER-strategieën op volgens een model dat het proces beschrijft dat een emotionele respons uitlokt. Onder een emotionele respons worden de gevoelens, het gedrag en de fysiologische reactie van het lichaam verstaan (Gross, 2001). Een emotionele respons wordt uitgelokt door het ondergaan van een emotionele situatie, die op zijn beurt voorafgegaan wordt door een aantal antecedenten. Binnen dit procesmodel worden vijf categorieën van bewuste en onbewuste ER-strategieën onderscheiden, met name situatieselectie, situatiemodificatie, aandacht, cognitieve verandering en emotieregulatie gericht op het veranderen van de respons (Gross & Thompson, 2007). De eerste vier soorten

strategieën focussen zich op de antecedenten, voorafgaand aan de emotionele situatie zoals bijvoorbeeld obstakels of triggers. De laatste strategie focust op emotionele responsen nadat de uitlokkende emotionele situatie zich heeft voorgedaan (Gross, 2001). De beschreven strategieën kunnen gebruikt worden om een emotionele respons te doen dalen, stijgen of te behouden (Gross, 2001).

Een andere, meer specifieke onderverdeling van de verschillende emotieregulatiestrategieën kan gemaakt worden op basis van hun link met het emotioneel welbevinden en met het risico op psychopathologie (Brans et al., 2013). Hierbij worden strategieën beschouwd als ineffectief en maladaptief, ofwel als effectief en adaptief afhankelijk van hun effect op vlak van emoties, gedrag en gedachten (Aldao et al., 2010). Adaptieve strategieën trachten een herstel in emotioneel evenwicht na te streven en zouden op lange termijn het psychisch welbevinden bevorderen (Braet et al., 2019). Voorbeelden van adaptieve strategieën zijn het aanvaarden van het gevoel, het probleem oplossen en het herevalueren van de situatie die het gevoel uitlokt (Aldao et al., 2010). Maladaptieve strategieën zouden daarentegen kunnen leiden tot meer psychische problemen (Braet et al., 2019). Voorbeelden van maladaptieve strategieën zijn het vermijden, het opgeven, het zich terugtrekken, het ontkennen, het onderdrukken en het rumineren of het focussen op de redenen van het zich slecht voelen en de gevolgen hiervan (Aldao et al., 2010). Bovenvermelde strategieën en hun effect werden zowel bij volwassenen (Aldao et al., 2010) als bij jongeren (Schäfer et al., 2017) gevonden.

Een belangrijke nuance is dat deze strategieën situationeel bekeken moeten worden. Emotieregulatie is adaptief, niet wanneer de juiste strategieën worden toegepast, maar wel wanneer de juiste strategie in de juiste context wordt gebruikt (Haines et al., 2016). Welke ER-strategie gebruikt wordt, hangt sterk af van de situatie waarin de jongere zich bevindt (Yoon & Rottenberg, 2020). Zo zijn er situaties waar een maladaptieve strategie op korte termijn toch adaptief kan zijn, zoals e.g. het vermijden (Wante et al., 2018; Yoon & Rottenberg, 2020). Er zijn eveneens adaptieve strategieën die bij bepaalde situaties geen invloed hebben. Dit kan bijvoorbeeld wanneer de adaptieve ER-strategie ‘probleem oplossen’ gebruikt wordt in een situatie waar geen oplossing mogelijk is (Yoon & Rottenberg, 2020). Het adaptief kunnen inzetten van ER-strategieën hangt dus eveneens af

van de context waarin ze gebruikt worden. Daarenboven geeft de studie van Lennarz et al. (2019) aan dat jongeren eveneens meerdere strategieën kunnen gebruiken om situaties die negatieve emoties te weeg brengen, te kunnen reguleren.

Naast adaptieve en maladaptieve strategieën worden in de literatuur ook externe strategieën onderscheiden waarbij emotieregulatie effect heeft op de interactie met de sociale omgeving. Dit zijn strategieën waarbij de link met het emotioneel welbevinden minder duidelijk is, waardoor het niet zinvol is om ze als adaptief of maladaptief te classificeren. De reden hiervoor kan zijn dat het verband tussen de ER-strategie en het emotioneel welbevinden niet lineair is wat wil zeggen dat deze strategieën niet te veel aan bod mogen komen, maar ook niet te weinig. Voorbeelden van dergelijke strategieën zijn het zoeken van sociale steun, het uitdrukken van een emotie en het controleren ervan (Frijda, 1986). Deze strategieën worden in de kindertijd aangeleerd (bijlage 2) en vormen de basis om emoties op latere leeftijd, bijvoorbeeld tijdens de adolescentie, autonoom te kunnen reguleren (Wante et al., 2018).

Box 1. Ontwikkeling van emotieregulatie in de adolescentie.

Het lijkt erop dat de ontwikkeling van ER in de adolescentie eerder lineair verloopt: de hersenen worden steeds matuurder, i.e. de prefrontale cortex (het gebied vooraan in de hersenen dat belangrijk is op vlak van de ontwikkeling van emotionele beheersing en regulatie (Braet et al., 2019)) ontwikkelt zich verder (Gullone et al., 2010; Zimmermann & Iwanski, 2014), waardoor de jongere ook cognitief de mogelijkheden krijgt om meer complexe en cognitieve ER-strategieën te gebruiken. Deze visie wordt ook wel het

cognitief maturatiemodel genoemd (Gullone et al., 2010; Zimmermann & Iwanski, 2014).

Niet alle studies ondersteunen het idee dat de ontwikkeling van emotieregulatiestrategieën volgens het maturatiemodel – en dus lineair – verloopt. Zo geeft recent onderzoek aan dat jongeren van 16 tot 18 jaar minder adaptieve ER-strategieën gebruiken en meer maladaptieve strategieën dan jongeren van 10 tot 12 jaar (Lange & Tröster, 2015). Een tweede model, het maladaptieve shift model, biedt een meer plausibele verklaring voor deze vaststellingen dan het evolutieve model, omdat het shift- model het best aansluit bij

wat effectief wordt geobserveerd bij jongeren. De cognitieve mogelijkheden van jongeren nemen toe waardoor de jongeren complexere vormen van ER kunnen gebruiken, maar daar staat tegenover dat jongeren overspoeld kunnen worden door (vaak negatieve) emoties omdat ze ook onderworpen worden aan nieuwe rollen en verwachtingen (Diaz & Eisenberg, 2015). Intensere negatieve emoties kunnen ervaren worden doordat jongeren dienen om te gaan met snelle veranderingen op lichamelijk vlak, vaardiger dienen te worden in sociale interacties en meer dienen na te denken over hun eigen waarden en normen (Schäfer et al., 2017). Hierbij nemen vooral de emoties van schaamte en trots in intensiteit toe (Zeman et al., 2006). Tussen de leeftijd van 12 en 18 jaar neemt de invloed van de ouders of andere zorgfiguren af en neemt de invloed van leeftijdsgenoten toe (Diaz & Eisenberg, 2015). Er is bij jongeren een hoge gevoeligheid over hoe hun leeftijdsgenoten hen evalueren (Zeman et al., 2006). Jongeren kiezen vanaf dan vaker leeftijdsgenoten als model voor de wijze waarop ze moeten reageren op sociale en emotionele situaties (Braet et al., 2019). Dit vormt voor vele jongeren een ware uitdaging. Deze uitdaging kan nog groter worden voor sommige jongeren door het samenvallen met een verminderde hulp van ouders en zorgverleners, wat leidt tot een verhoogde nood qua autonomie in het reguleren van hun emoties (Diaz & Eisenberg, 2015). Door het overspoeld geraken van emoties kunnen jongeren een verlaagde cognitieve controle ervaren doordat cognitieve bronnen uitgeput kunnen geraken. Hierdoor kan het gebruik van strategieën voor een adaptieve ER afnemen en plaats ruimen voor het gebruik van maladaptieve ER-strategieën (Diaz & Eisenberg, 2015).

Motivatie, het type emotie en de sociale context zijn factoren die de beslissing beïnvloeden welke ER-strategieën gebruikt worden. Aangezien de adolescentieperiode emotioneel gezien veel stress met zich brengt, is het belangrijk om voornamelijk adaptieve ER-strategieën in te zetten om de vaak intense emoties te reguleren (Van Beveren, Goossens, et al., 2018).

Op basis van bovenstaande kan de adolescentiefase als een cruciale fase gezien worden voor de ontwikkeling van ER en een periode zijn waarin een verhoogd risico op

het vormen voor psychopathologie ontwikkeld wordt (Diaz & Eisenberg, 2015). Vandaar ook de keuze van de studie die in deze verhandeling gepresenteerd wordt.

Emotieregulatie en de depressieve stoornis

Een goed begrip van emotieregulatie bij depressieve jongeren is belangrijk om de efficiëntie en effectiviteit van bestaande behandelingen te verhogen, alsook om nieuwe interventies te ontwikkelen. Deze interventies kunnen zich richten op de verschillende vaardigheden van emotieregulatie waaronder het emotioneel bewustzijn en de verschillende soorten ER-strategieën. Zo blijken jongeren die problemen ondervinden op vlak van emotioneel bewustzijn meer kans te maken op de ontwikkeling van depressieve symptomen (Sendzik et al., 2017). Een vragenlijstonderzoek bij jongeren tussen 8 en 15 jaar geeft aan dat problemen op vlak van emotioneel bewustzijn kunnen leiden tot problemen in het kunnen hanteren van adaptieve strategieën (Van Beveren, Goossens, et al., 2018). Dit kan op zijn beurt dan weer leiden tot meer psychologische klachten en meer kans op de ontwikkeling van psychopathologie. De vaardigheid ‘emotioneel bewustzijn’ lijkt een voorwaarde voor het aanleren en gebruik van adaptieve strategieën. Verder werd aangetoond dat maladaptieve ER-strategieën eerder onbewust zouden plaatsvinden zonder dat de betrokkene er zich emotioneel bewust van is (Van Beveren, Goossens, et al., 2018). Omgekeerd toont een meta-analytische studie aan dat hoe meer depressieve symptomen jongeren vertonen, hoe meer ze problemen ondervinden op vlak van emotioneel bewustzijn (Sendzik et al., 2017). Hier komt de bi-directionaliteit relatie tussen emotioneel bewustzijn en depressieve symptomen naar voor. Enerzijds kunnen problemen op vlak van emotioneel bewustzijn een voorloper zijn voor depressieve symptomen. Maar anderzijds kunnen depressieve symptomen op hun beurt ervoor zorgen dat er meer problemen optreden op vlak van emotioneel bewustzijn bij jongeren (Sendzik et al., 2017). Jongeren die hun emoties beter kunnen begrijpen, gaan hun emoties beter kunnen uiten en beter om kunnen gaan met negatieve emoties (McLaughlin et al., 2011). Bovenstaande studies werden bij jongeren uitgevoerd aan de hand van een vragenlijstonderzoek of longitudinaal onderzoek met twee meetmomenten. Bij universiteitsstudenten met een gemiddelde leeftijd van 19 jaar werd recent een studie uitgevoerd op basis van een dagboek van 7 dagen waarbij dagelijks het emotioneel

bewustzijn in kaart werd gebracht. Uit het dagboek komt naar voor dat wanneer studenten beter begrijpen wat ze voelen, dat ze beter actief omgaan met hun emoties. Wanneer dit niet het geval is, piekeren de studenten meer. Emotioneel bewust zijn lijkt dus negatief geassocieerd met piekeren en eerder een voorloper te zijn dan wel een gevolg. Hoe groter het emotioneel bewust zijn is van de studenten, hoe minder ze zouden piekeren (Eckland & Berenbaum, 2020). Uit bovenstaande komt naar voor dat het belangrijk is om emotioneel bewustzijn in relatie tot het ervaren van emoties longitudinaal te onderzoeken met meerdere meetmomenten.

Naast problemen met het emotioneel bewustzijn ervaren jongeren met depressieve symptomen eveneens problemen op vlak van het gebruik van ER-strategieën. Jongeren met depressieve symptomen gebruiken andere ER-strategieën om met emoties om te gaan dan jongeren zonder depressieve symptomen (Schäfer et al., 2017; Vanderlind et al., 2020). Hierbij maken jongeren met depressieve symptomen doorgaans meer gebruik van maladaptieve ER-strategieën, zoals ruminatie, onderdrukken en vermijden (Schäfer et al., 2017) en minder gebruik van adaptieve strategieën (Braet, Theuwis, et al., 2014) zoals herevaluatie, probleemoplossing en aanvaarden (Aldao et al., 2010). Dit wordt eveneens bevestigd bij een volwassen populatie waar aan de hand van een vragenlijstonderzoek aangetoond werd dat volwassenen met depressieve symptomen meer maladaptieve strategieën gebruiken en minder adaptieve strategieën dan de gezonde populatie (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012; Ehring et al., 2008; Lei et al., 2014). Conclusies uit deze cross-sectionele studies dienen met voorzichtigheid bekeken te worden aangezien er geen uitspraken kunnen gedaan worden op vlak van causaliteit. Hiervoor zijn er studies nodig die het verband tussen depressieve symptomen en ER-strategieën longitudinaal en/of via dagboekstudies onderzoeken.

Depressieve symptomen worden gekenmerkt door een verhoogd niveau van negatieve emoties en een verlaagd niveau van positieve emoties (Heller et al., 2009). Het verminderen van negatieve emoties, alsook het versterken of behouden van positieve emoties blijkt bij jongeren met depressieve symptomen moeilijker te gaan (Wante et al., 2018). Negatieve emoties en depressieve symptomen vertonen een bi-directionele link in die zin dat negatieve emoties een voorloper kunnen zijn voor de ontwikkeling van depressieve

symptomen (Teasdale, 1983). Tegelijkertijd kunnen depressieve symptomen voor een aandachts- en interpretatiebias zorgen. Dit wil zeggen dat personen met depressieve symptomen hun aandacht voornamelijk richten op het negatieve en veel gebeurtenissen en ervaringen als negatief interpreteren. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel (Teasdale, 1983). Er wordt aanbevolen om tijdens interventies bij depressieve jongeren in te zetten op adaptieve ER-strategieën om meer positieve ervaringen op te doen en zo de bovenstaande vicieuze cirkel te kunnen doorbreken (Van Beveren, Harding, et al., 2018). Aangezien ER-strategieën veranderbaar zijn, kunnen ze een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van depressieve symptomen (Van Beveren, Harding, et al., 2018). Hier zijn al enkele voorbeelden van. In een experimentele studie bij jongeren tussen 10 en 14 jaar werd de impact van ER-strategieën nagegaan op positieve en negatieve emoties (Wante et al., 2018). Jongeren kregen een korte ER-training voordat ze een film te zien kregen waarbij een gemoedstoestand met negatieve emoties werd opgewekt. Daarna volgden de jongeren de instructies om met een bepaalde strategie hun emoties te reguleren. Hierbij had de ER-strategie ‘vermijden’ een groter effect op een stijging van positieve emoties en op een daling van negatieve emoties, dan ER-strategieën zoals het zoeken van sociale steun, cognitieve herwaardering, acceptatie en rumineren. De onderzoekers gaven eveneens mee dat jongeren die sociale steun zochten konden co-rumineren met hun partner waardoor negatieve emoties niet daalden, maar eerder herbeleefd konden worden. Deze studie is belangrijk want, het geeft aan dat we ons moeten richten op adaptieve strategieën, meer dan op maladaptieve strategieën, wat we in dit onderzoek dan ook meenemen. Vroege interventies bij jongeren zijn belangrijk voor het aanleren van adaptieve strategieën om positieve emoties te kunnen laten stijgen en negatieve emoties te kunnen laten dalen. Het verminderen van het gebruik van maladaptieve strategieën bleek in deze studie geen impact te hebben op veranderingen op vlak van positieve en negatieve emoties (Wante et al., 2018). Maar, er is nog nood aan verder onderzoek. Deze studie hield geen rekening met wat we eerder vonden over de rol van (a) context en (b) termijn metingen die toelaten oorzaak/gevolg uitspraken te doen. (a) Emotieregulatie is evenwel vooral adaptief wanneer de juiste strategie in de juiste context wordt gebruikt (Haines et al., 2016). Bij volwassenen met depressieve symptomen wordt waargenomen dat maladaptieve strategieën worden ingezet in een context waarbij een

adaptieve strategie van toepassing kan zijn (Yoon & Rottenberg, 2020). Verder onderzoek is dus nodig om na te gaan welke strategieën wanneer gebruikt (dienen te) worden, en dit zowel bij volwassenen als bij jongeren (Yoon & Rottenberg, 2020). (b) Hierbij dient ook rekening gehouden te worden met een eerdere opmerking naar het belang van longitudinaal onderzoek waarbij dagelijkse meetmomenten verzameld kunnen worden aan de hand van een dagboek een aangewezen methodiek. Bij jongeren zijn er enkele studies die ER-strategieën aan de hand van deze methodiek in kaart brengen, meestal in combinatie met een onderzoek op basis van vragenlijsten. We bespreken er vier die relevant zijn voor onze vraagstelling waarbij het meten van emotieregulatie aan de hand van dagelijkse metingen over meerdere dagen aan bod komt.

In de studie van Silk et al. (2003) werd bij een populatie jongeren tussen 12 en 15 jaar uit een niet-klinische groep een dagboek bijgehouden gedurende één week waarbij overdag om de twee uur een meetmoment plaats vond. Depressieve symptomen blijken hierbij meer voor te komen bij jongeren die moeilijkheden ervaren in het reguleren van dagelijkse negatieve emoties. Jongeren die meer intense emoties ervaren en zelf rapporteren dat ze deze minder goed kunnen reguleren, vertonen meer depressieve symptomen. Jongeren die meer problemen ervaren op vlak van emotieregulatie zijn daarom kwetsbaarder voor interne en externe psychische problemen (Silk et al., 2003). Een meer recentere dagboekstudie van twee weken met zes meetmomenten per dag geeft bij een populatie jongeren tussen 12 en 18 jaar (eveneens uit een niet-klinische groep) aan dat jongeren bij positieve emoties strategieën proberen te gebruiken om deze emotie te versterken (Deng et al., 2013). Bij negatieve emoties proberen deze jongeren strategieën te gebruiken om deze te doen dalen. Jongeren die de intentie hadden om negatieve emoties te laten dalen, hadden een hogere score op het ervaren van positieve emoties bij een volgend meetmoment. In deze studie blijkt dat het doen dalen van negatieve emoties effectiever is voor het algemeen positief gevoel over de twee weken heen dan het doen stijgen van positieve emoties (Deng et al., 2013). De dagboekstudie van

Van Beveren et al. (2018) geeft daarenboven weer dat positieve emoties als een buffer kunnen

optreden voor negatieve emoties en zo een impact kunnen hebben op dagelijkse depressieve symptomen. Positieve emoties laten stijgen zou ervoor kunnen zorgen dat jongeren meer bewust worden van de positieve aspecten van het leven. De studie werd uitgevoerd bij een

populatie jongeren uit een niet-klinische groep met een leeftijd tussen 9 en 17 jaar. De studie werd aan de hand van een dagboek van één week met één meetmoment per dag uitgevoerd in combinatie met het afnemen van vragenlijsten bij aanvang van het onderzoek. Dit heeft als voordeel dat resultaten cross-sectioneel vergeleken kunnen worden met dagelijkse meetmomenten. Depressieve symptomen bleken even voorspellend te zijn op basis van de cross-sectionele metingen als op basis van de dagelijkse metingen aan de hand van het dagboek (Van Beveren, Harding, et al., 2018). Een nuance hierbij is dat depressieve symptomen in een niet-klinische groep waarschijnlijk minder fluctueren over de tijd heen dan bij een klinische groep, omdat het verschil tussen een goede en een minder goede dag op vlak van gemoedstoestand groter zou zijn bij jongeren met depressieve symptomen waardoor er meer fluctuaties zouden kunnen optreden. De studie van Lennarz et al. (2019), tenslotte die dagelijkse ervaringen bij jongeren tussen 12 en 17 jaar onderzochten, richtte zich op emoties die minder intensief van aard waren, aangezien wordt aangenomen dat dergelijke ervaringen het meest in het leven van een jongere voorkomen. Er wordt in deze studie bij jongeren geen verband gevonden tussen ER-strategieën en depressieve symptomen. De verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat kleine negatieve ervaringen niet direct tot depressieve symptomen leiden, maar ook dat er in de studie onvoldoende variatie was tussen de depressieve symptomen van de jongeren (Lennarz et al., 2019).

Er zijn echter weinig dagboekstudies bij jongeren voorhanden, daarom wordt hieronder een overzicht gegeven van de resultaten van enkele dagboekstudies bij

volwassenen. Een dagboekstudie bij universiteitsstudenten geeft aan dat studenten met meer

depressieve symptomen meer dagelijkse negatieve emoties en minder dagelijkse positieve emoties ervaren (Panaite et al., 2019). Studenten met meer depressieve symptomen vertonen een snellere daling van negatieve emoties na het ervaren van een positieve gebeurtenis t.o.v. studenten met minder depressieve symptomen en zonder symptomen. De studenten hielden het dagboek 7 dagen bij waarbij op 10 meetmomenten per dag vier negatieve emoties, twee positieve emoties en zes ER-strategieën werden gemeten (Panaite et al., 2019). Ten tweede, de dagboekstudie van Bylsma et al. (2011) geeft gelijkaardige resultaten: volwassenen met meer depressieve symptomen ervaren meer dagelijkse negatieve emoties en minder dagelijkse positieve emoties en geven gebeurtenissen als meer negatief en stressvol aan. Ook

hier dalen negatieve emoties sneller na een positieve ervaring bij volwassenen met depressieve symptomen t.o.v. de controlegroep zonder symptomen (Bylsma et al., 2011). Bij de dagboekstudie van Brans et al. (2013) werden fluctuaties van ER-strategieën bij volwassenen over een week tijd heen onderzocht waarbij wordt aangetoond dat ER- strategieën fluctueren in relatie tot depressieve symptomen, positief en negatief affect en dat het gebruik van ER-strategieën in het dagelijks leven ook bepaald wordt door de context of een specifieke situatie (Brans et al., 2013). Zo voorspelt dagelijks negatief affect fluctuaties in het gebruik van maladaptieve strategieën, maar dagelijks positief affect heeft geen effect op het gebruik van ER-strategieën (Brans et al., 2013). Een belangrijke implicatie voor therapie wordt meegegeven in de studie van Radkovsky et al. (2014) en de studie van Kneeland en al. (2019). Deze dagboekstudies geven aan dat wanneer volwassenen met depressieve symptomen erin geloven dat ze zelf kunnen ingrijpen op hun emoties, hun dagelijkse negatieve emoties dalen. Dit effect was er voor negatieve emoties, maar niet voor dagelijkse positieve emoties (Kneeland et al., 2019; Radkovsky et al., 2014).

Uit de beschreven studies kan besloten worden dat fluctuaties van emoties en de impact van ER-strategieën op deze fluctuaties nog onvoldoende onderzocht werden bij jongeren aan de hand van een dagboekstudie waarbij meer rekening met context en tijd kan gehouden worden, en dit zowel bij jongeren die meer als minder depressieve symptomen ervaren. Hoe de dagboekstudies qua methodologie zijn opgebouwd en welke tekortkomingen hierin naar boven komen, wordt verder besproken bij het hoofdstuk over het meten van emotieregulatie. Voorliggende studie wil inspelen op dit tekort en wil het verband tussen ER-strategieën en het ervaren van positieve en negatieve emoties aan de hand van een dagboek verder in kaart brengen en dit bij jongeren die meer en minder depressieve symptomen ervaren. Huidig onderzoek wil een bijdrage leveren aan het beter begrijpen van de depressieve stoornis bij jongeren door ER-strategieën in kaart te brengen die een aangrijpingspunt kunnen zijn voor de klinische praktijk. Hieronder wordt verder aangegeven waarom deze verhandeling specifiek de ER-strategieën ‘sociale steun zoeken’ en ‘zelfcompassie’ bij jongeren zal onderzoeken.

Het belang van de ER-strategieën ‘sociale steun zoeken’ en ‘zelfcompassie’ voor het begrijpen van de depressieve stoornis

Sociale steun zoeken

Sociale steun zoeken omvat het openlijk praten over emoties met iemand anders (Brans et al., 2013). Het delen van emoties met anderen is een universele en basale reactie op het ervaren van een emotie (Duprez et al., 2015). Sociale steun zoeken bij een zorgfiguur is bij kinderen een intuïtieve reactie op een intense emotie (Berking, 2017) en vormt de basis van hoe jongeren in de adolescentie hun emoties autonoom zullen reguleren (Wante et al., 2018). Ouders en familieleden zijn de sleutelfiguren tijdens de kindertijd en de jonge adolescentie, en dit zowel voor jongens als voor meisjes (Rimé et al., 1992). Naarmate kinderen ouder worden en in de adolescentiefase terecht komen, wordt de invloed van leeftijdsgenoten groter (Diaz & Eisenberg, 2015). Jongeren dienen hierbij terug te vallen op de externe basale ER-strategie van het zoeken van sociale steun, die van kinds af aan reeds aanwezig is en de basis vormt voor het autonoom kunnen reguleren van emoties (Wante et al., 2018). Jongeren dienen hun emoties meer onafhankelijk te reguleren dan wanneer ze kind waren (Lennarz et al., 2019). Emoties hebben een belangrijke sociale functie. Zo zijn het gebruik van verschillende emotieregulatiestrategieën nauw verbonden met sociale interacties (Gross, 2001). Het uitdrukken van positieve emoties bijvoorbeeld speelt een sleutelrol bij sociaal steun zoeken dat op zijn beurt fysiologische reacties in stresserende situaties kan doen dalen (Gross, 2001). De studie van Curci et al. (2004) geeft aan dat personen die een intense periode op vlak van emoties meemaken de dagen en weken nadien hierover willen praten (Curci & Bellelli, 2004). Het delen van emoties omvat het uitwisselen van doelen, intenties en oriëntaties waarbij complementaire of gelijkaardige emoties, zowel positieve als negatieve, uitgewisseld kunnen worden. Deze interacties werken stimulerend om blijvend sociale relaties aan te gaan (Curci & Bellelli, 2004). Emoties worden meestal op zeer korte tijd met anderen gedeeld, ongeveer 63% tot 73% van de emoties worden dezelfde dag nog gedeeld met voornamelijk vrienden en familieleden (Rimé, 2009a). Daarbij geldt ook: hoe intensiever de emoties worden ervaren, hoe meer erover wordt gepraat (Duprez et al., 2015), en dit vooral bij negatieve emoties (Lennarz et al., 2019). Recent onderzoek geeft aan dat in

de situaties waarbij verdriet wordt ervaren, meer sociale steun wordt gezocht dan in situaties met angst of boosheid (Zimmermann & Iwanski, 2014).

Bij jongeren tussen de leeftijd van 13 en 15 jaar is er een daling in het gebruik van ‘sociale steun zoeken’ als ER-strategie (Zimmermann & Iwanski, 2014). Na deze periode zou dit zich terug herstellen tot het oorspronkelijk gebruik. Tussen de leeftijd van 13 en 15 jaar zou er een daling in sociale contacten zijn en zouden jongeren minder ER-strategieën gebruiken (Zimmermann & Iwanski, 2014). Jongeren doen dan vaak alsof alles goed gaat, wat maakt dat ze in deze periode extra kwetsbaar zijn en meer vatbaar zijn voor het ontwikkelen van psychologische problemen (Zimmermann & Iwanski, 2014). Het is opvallend dat jongeren aangeven dat ze liever face-to-face hun emoties uiten dan via sociale media (Vermeulen et al., 2018).

Jongeren die depressieve symptomen vertonen zullen minder geneigd zijn om sociale steun toe te laten (Needham, 2008). Hierbij geeft onderzoek eveneens weer dat jongeren die een geheim bij zichzelf bewaren meer depressieve klachten vertonen en zichzelf meer eenzaam voelen dan diegenen die een geheim met anderen delen. Dit zou meer bij meisjes voorkomen dan bij jongens (Frijns et al., 2013). Bovenstaande studies zijn cross-sectionele studies waarbij de causaliteit moeilijk te achterhalen is. Zo blijkt uit onderzoek ook het omgekeerde verband: jongeren die de ER-strategie sociale steun zoeken in het dagelijks leven gebruiken, hebben het voordeel dat ze meer kans hebben op een beter welzijn doordat ze meer met andere jongeren samen zijn (Fraley & Shaver, 2008). Sociale steun zoeken zou ook bij volwassenen positief gecorreleerd zijn met levenskwaliteit, wat wil zeggen dat hoe meer sociale steun zoeken gebruikt wordt, hoe meer levenskwaliteit er zou zijn (Quoidbach et al., 2010). Het lijkt er dus in deze studie op dat er een negatief verband zou zijn tussen het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken en depressieve symptomen. Hoe meer er gebruik wordt gemaakt van sociale steun zoeken, hoe minder depressieve symptomen aanwezig zouden zijn.

Interessant hierbij is de unieke bijdrage van longitudinaal onderzoek: bij een dagboekstudie van zeven dagen bij universiteitsstudenten wordt er echter aangegeven dat er geen verband is tussen het dagelijks gebruik van sociale steun zoeken, depressieve symptomen en negatieve emoties (Panaite et al., 2019). Depressieve symptomen bij

volwassenen werden bij voorgaande dagboekstudie onderzocht met een baseline meting dit wil zeggen dat voor aanvang van het dagboek depressieve symptomen werden gemeten aan de hand van een vragenlijst. De studie van Snippe et al. (2016) onderzocht fluctuaties van dagelijkse depressieve symptomen bij volwassenen met een depressie. Hierbij werd aan het einde van elke dag depressieve symptomen gemeten, alsook de fluctuaties in dagelijks sociale steun zoeken. Uit deze resultaten komt naar voor dat er een negatieve link is tussen dagelijks depressieve symptomen en dagelijks sociale steun zoeken. Meer dagelijks sociale steun zoeken geeft hierbij minder depressieve symptomen aan het einde van de dag, maar ook t.o.v. de depressieve symptomen van de dag ervoor (Snippe et al., 2016). Toch blijft deze positieve bevinding alleenstaand en zijn er nog veel inconsistenties. In de dagboekstudie van Brans et al. (2013) komt naar voor dat dagelijks sociale steun zoeken geen effect heeft op dagelijks positief affect en dagelijks negatief affect. Ook in de dagboekstudie van Lennarz et al. (2019) bij jongeren komt onverwacht naar voor dat sociale steun zoeken geen betere ER-strategie is dan ruminatie om met negatieve emoties om te gaan. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat jongeren zich meer gaan focussen op een negatieve emotie als ze er herhaaldelijk over vertellen. Het hierboven reeds beschreven onderzoek van Wante et al. (2018) haalde eveneens aan dat co-rumineren hiervoor een verklaring zou kunnen zijn. Co-ruminatie werd in recent onderzoek dan weer positief in verband gebracht met hechte vriendschap en sociale steun zoeken, en negatief met depressieve symptomen, wat wil zeggen dat meer co-ruminatie minder depressieve symptomen geeft (Rimé et al., 2020). Er moet hierbij onderscheid gemaakt worden tussen twee aspecten van co-ruminatie, namelijk het negatieve ‘co-brooding’ en de eerder positieve ‘co-reflectie’ (Bastin et al., 2018). ‘Co-‘co-brooding’ verwijst naar het catastroferen van het probleem en het focussen op de negatieve emoties, terwijl ‘co-reflectie’ verwijst naar het actief aan de slag gaan met het probleem door causale analyses samen te maken (Bastin et al., 2018).

Een negatieve emotionele ervaring zou het gebruik van sociale steun zoeken stimuleren (Rimé, 2009a). Een belangrijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat emoties bij elkaar afgetoetst kunnen worden. Bij het vertellen van een negatieve ervaring worden echter de negatieve gedachten, gevoelens en fysiologische reacties van het lichaam herbeleefd (Rimé, 2009a). Over positieve ervaringen vertellen, zorgt ervoor dat mensen positieve

emoties ervaren wat een stijging geeft in positieve emoties (Rimé, 2009a). Zo zal het delen van positieve gebeurtenissen met anderen bij jongeren voor een stijging in positieve emoties en meer levensvreugde zorgen (Gable et al., 2004). Naast de positieve emoties die verkregen werden door de positieve gebeurtenis zelf, worden de ervaren positieve emoties verder versterkt door er achteraf over te praten (Gable et al., 2004). Recent onderzoek geeft hierbij aan dat een stijging in positieve emoties wel afhangt van de persoon aan wie dit verteld wordt en hoe deze reageert (Rimé et al., 2020). Wanneer de luisteraar positief reageert stijgen de positieve emoties, wanneer de luisteraar negatief reageert kunnen negatieve emoties stijgen. De communicatie van online en offline sociale steun zoeken blijkt hierbij dezelfde te zijn (Rimé et al., 2020). De ER-strategie sociale steun zoeken wordt in volgende gevallen onderdrukt: wanneer het gaat over de emoties schaamte en schuld, bij zeer intense emoties waar een trauma aan verbonden is en wanneer de luisteraar het niet wil horen en sociale steun zoeken afblokt bij diegenen die het aan het vertellen is (Rimé, 2009a).

Het is duidelijk dat veel contextuele factoren een invloed hebben op de ER-strategie sociale steun zoeken. Zo hangt de stijging van positieve en negatieve emoties na het gebruik van sociale steun zoeken af van de soort ervaring (positieve of negatieve ervaring) die wordt gedeeld en van de reactie van de luisteraar met wie de ervaring wordt gedeeld. Tot nu toe is er bij jongeren nog geen verband gevonden tussen dagelijks sociale steun zoeken en depressieve symptomen. Maar, we zien wel tekorten in de bestaande studies: het is dan ook belangrijk om meer onderzoek te doen naar hoe jongeren sociale steun zoeken ervaren alsook welke impact het delen van ervaringen heeft op positieve en negatieve emoties en depressieve symptomen (Lennarz et al., 2019).

Zelfcompassie

Zelfcompassie is een relatief nieuw concept en werd pas de laatste 20 jaar in toenemende mate onderzocht (Braet & Bögels, 2020a). Zelfcompassie houdt in dat je lief, empathisch, aanmoedigend en mild bent voor jezelf in omstandigheden waarbij je gevoelens van emotionele pijn of falen ervaart in plaats van hard te zijn voor jezelf en zelfkritisch te zijn (Ehret et al., 2018). Vanuit deze positie wordt een warm en empathisch gevoel opgewekt met de wens om zichzelf te helpen onder omstandigheden van pijn en falen (Ehret et al.,

2018). Zelfcompassie omvat drie basiselementen (Neff, 2003). Het eerste element bestaat uit

mildheid voor jezelf wanneer je geconfronteerd wordt met problemen en persoonlijk falen.

Het tweede element gaat over een algemene menselijke ervaring die verwijst naar het feit dat

problemen en stress normaal zijn binnen het dagelijks leven. Als laatste element bevat

zelfcompassie mindfulness die ervoor zorgt dat je een gezond evenwicht kan bewaren tussen wat goed gaat en wat minder goed gaat, en dat je niet afglijdt in negatieve gedachten (Neff, 2003). Schaamte en schuld zijn emoties die bij jongeren in intensiteit toenemen (Zeman et al., 2006). De ER-vaardigheid ‘zelfcompassie’, die reeds in de context van het ACE-model van Berking (2014) vermeld werd, is een belangrijke vaardigheid bij jongeren waarbij negatieve emoties kunnen omgezet worden in mildheid voor zichzelf (Ehret et al., 2018).

In een meta-analyse bij jongeren tussen 10 en 19 jaar werd aangegeven dat leeftijd een rol kan spelen bij studies in zelfcompassie. Jongeren met een leeftijd van 19 jaar kunnen al meer zelfcompassie ontwikkelen dan jongeren van 10 jaar (Marsh et al., 2018). De cross-sectionele studie van Bluth en Blanton (2015) bij jongeren tussen 10 en 18 jaar geeft naast leeftijd ook een verschil aan tussen jongens en meisjes. Er is geen verschil tussen jongens en meisjes op vlak van zelfcompassie op de leeftijd van 10 tot 14 jaar, maar meisjes tussen 15 en 18 jaar hebben minder zelfcompassie dan jongens van deze leeftijd (Bluth & Blanton, 2015).

In de adolescentie is het voor jongeren belangrijk hoe anderen hen zien en jongeren bouwen aan de hand van sociale interacties en ervaringen hun eigen zelfbeeld op (Gilbert & Irons, 2009). Onderzoek toont aan dat zelfcompassie beschermend werkt tegen negatieve beoordelingen van zichzelf, isolatie en overidentificatie met negatieve gedachten. Zelfcompassie wordt gezien als een effectieve ER-strategie die negatieve emoties zoals afgunst en schaamte kan omzetten in een gevoel van begrip en mildheid (Ehret et al., 2018). Jongeren die een hogere mate van zelfcompassie hebben, zouden minder negatieve emoties vertonen en accepteren bij zichzelf meer het gevoel van falen bij problemen dan jongeren met een mindere mate van zelfcompassie (Muris et al., 2016). In deze cross-sectionele studie bij jongeren tussen 12 en 17 jaar wordt een negatief verband gevonden tussen depressieve symptomen en zelfcompassie. Een gelijkaardige recente studie bij jongeren van Lathren et al. (2019) geeft dezelfde resultaten: hoe meer zelfcompassie een jongere vertoont, hoe minder

depressieve symptomen aanwezig zijn (Lathren et al., 2019; Muris et al., 2016). De studie van Muris et al. (2016) gaat nog een stap verder en geeft aan dat vooral mindfulness het belangrijkste onderdeel van de drie componenten van zelfcompassie is dat aan de basis ligt van dit negatieve verband tussen zelfcompassie en depressieve symptomen (Muris et al., 2016). Er wordt niet verder ingegaan op de verschillende componenten van zelfcompassie omdat het geen hoofddoel van dit onderzoek is. Er is heel wat evidentie dat een toename in zelfcompassie bij jongeren zou zorgen voor een daling in stress, ruminatie, negatieve emoties en depressieve symptomen en een stijging in positieve emoties en levenskwaliteit (Bluth et al., 2016, 2017; Bluth & Blanton, 2015; Galla, 2016; Marshall et al., 2015). Deze bevinding werd bij jongeren tussen 13 en 18 jaar gevonden in cross-sectionele studies (Bluth et al., 2017), longitudinale studies (Bluth et al., 2016; Marshall et al., 2015) alsook in evaluatieonderzoek van zelfcompassie-trainingen (Bluth et al., 2016; Bluth & Blanton, 2015; Galla, 2016).

Bij jongeren zijn er echter nog geen dagboekstudies die zich focussen op dagelijkse zelfcompassie. We hebben ook geen studies gevonden in klinische groepen. Hieronder wordt weergegeven wat reeds bij volwassenen onderzocht werd op vlak van de ER-strategie zelfcompassie. In cross-sectionele studies bij volwassenen komt naar voor dat er een negatief verband is tussen zelfcompassie en depressieve symptomen, m.a.w. bij meer zelfcompassie worden minder depressieve symptomen vertoond en worden minder negatieve emoties ervaren (Bakker et al., 2019; Johnson & O’Brien, 2013; Trompetter et al., 2017). Wanneer een groep van volwassenen met depressieve symptomen vergeleken wordt met een groep van volwassenen zonder dergelijke symptomen, heeft deze laatste groep meer zelfcompassie en kunnen ze beter omgaan met negatieve emoties (Krieger et al., 2013). Volwassenen met weinig zelfcompassie zouden meer rumineren, wat een maladaptieve ER-strategie is (Neff, 2003). Ook bij volwassenen werd reeds evaluatieonderzoek gedaan op vlak van ‘affect regulatie trainingen’. Hierbij komt naar voor dat wanneer volwassenen met een depressie instructies krijgen over hoe ze zelfcompassie kunnen toepassen, hun depressieve gemoedstoestand meer daalde t.o.v. de situatie waar de ER-strategie ‘aanvaarden’ toegepast werd of wanneer er geen instructies werden gegeven m.b.t. het gebruik van zelfcompassie. Zelfcompassie lijkt dus een adaptieve ER-strategie voor depressieve symptomen te zijn