Kan angst behandeld worden op de basisschool?
Een scriptieonderzoek naar de werkzaamheid van een preventieve angstbehandeling geïmplementeerd op het selectieve niveau in het reguliere basisonderwijs
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Kiki van den Hamer 10562303 Begeleider: Madelon van den Boer Tweede beoordelaar: Peter de Jong Amsterdam, 8 juli 2020
1 Abstract
‘Learn to Dare’ (in Dutch: ‘Leer te Durven’ [LtD]) is an 8-week preventive anxiety treatment, which can be implemented at the selective level of intervention at primary schools in Grades 5 through 8. The main goal of the present study was to examine the extent to which LtD diminished the anxiety complaints of the children at risk for anxiety disorders, or the children with higher levels of withdrawn behavior. Furthermore, it was examined to which extend the child characteristics age, gender and the level of anxiety prior to treatment, predicted the outcomes of the treatment. The effectiveness of LtD was examined within a group of 29 children who participated in the intervention (aged 10 years and 7 months on average). De children themselves, as well as their parents and their teachers filled in a questionnaire about the child’s anxiety before and directly after the treatment. Results showed that the anxiety symptoms of the children were significantly lower after the training than before the training, according to all three informants and on all the anxiety scales examined. On average the anxiety levels of the children were reduced from (sub) clinical before treatment to ‘normal’ after treatment. Moreover, LtD appeared to be as effective for the younger as for the older children and for boys as for girls. Although the long-term effectiveness of the treatment should still be examined, it can be concluded that the preventive anxiety treatment LtD is promising and should be implemented on a larger scale at primary schools.
2 Samenvatting
‘Leer te Durven’ (LtD) is een acht weken durende preventieve angstbehandeling die op het selectieve niveau ingezet kan worden op basisscholen in de groepen 5 tot en met 8. Het doel van de huidige studie was om te onderzoeken of LtD de angstklachten van de kinderen in de risicogroep, ofwel kinderen die zich teruggetrokken gedroegen, verminderde. Daarnaast werd er gekeken in hoeverre de kindfactoren leeftijd, geslacht en mate van angst voorafgaand aan de training de uitkomsten van de angstbehandeling konden voorspellen. De effectiviteit van LtD werd onderzocht onder 29 kinderen (gemiddelde leeftijd 10 jaar en 7 maanden). De kinderen zelf, de ouders en de leerkracht, vulden voor en direct na de angstbehandeling een vragenlijst in over de angstklachten van het kind. Uit de resultaten komt naar voren dat de angstklachten van de kinderen beduidend verminderden door de training LtD. Dit was zo volgens de kinderen zelf, de ouders én de leerkrachten en kwam naar voren op alle onderzochte angstschalen. Gemiddeld daalden de angstklachten van de kinderen van het (sub)klinische niveau naar het niet-afwijkende niveau. Daarnaast blijkt de training even effectief voor jongere als voor oudere kinderen en voor jongens als voor meisjes. Hoewel er nog onderzoek gedaan moet worden naar de lange termijn effecten van de training, kan er geconcludeerd worden dat LtD veelbelovende effecten laat zien en breder ingezet moet worden op basisscholen.
3 Inhoudsopgave Inleiding ... 4 Methode ... 9 Deelnemers ... 9 Selectieprocedure ... 10 Procedure ... 10 Materialen... 11 Interventie ... 11 Trainers ... 12 Instrumenten. ... 13 Resultaten ... 15 Datascreening ... 15
Samenhang tussen de vragenlijsten ... 15
Effectiviteit van LtD………...18
Kindrapportages van angst ... 17
Ouderrapportages van angst bij het kind ... 18
Leerkrachtrapportages van angst bij het kind ... 18
Kindfactoren ... 19
Leeftijd... 19
Geslacht van het kind ... 20
Mate van angst bij het kind... 22
Discussie ... 25
4 Inleiding
Teruggetrokken gedrag bij basisschoolleerlingen, ofwel het overkomen als meer stil, geremd, verlegen of angstig dan leeftijdsgenoten, is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een angststoornis (e.g. Claus & Blackford, 2012; Goodwin, Fergusson & Horwood, 2004; Jakobsen et al., 2011). Wanneer er zich een angststoornis ontwikkelt bij een kind, heeft dit veel negatieve gevolgen voor het dagelijks functioneren en de verdere levensloop. Zo blijkt uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, 2015) naar het lijden bij diverse ziektebeelden dat angststoornissen een grote impact hebben op de levenskwaliteit. Angststoornissen staan namelijk op de vijfde plek op de lijst van aandoeningen met de hoogste ziektelast. Er zijn veel mensen wie dit aan gaat, want angststoornissen zijn tevens de meest voorkomende vorm van psychopathologie (Merikangas, Nakamura & Kessler, 2009). Naast hoge lasten voor het individu brengen angststoornissen ook hoge lasten mee voor de Nederlandse overheid. Angststoornissen kosten de overheid namelijk ongeveer 20 miljoen euro per jaar (Bodden, Dirksen & Bögels, 2008). Daarbij komt dat mensen die lijden onder angststoornissen in veel gevallen onbehandeld blijven, waardoor er sprake is van veel langdurige effecten. Om deze redenen is het belangrijk om risicofactoren, zoals teruggetrokken gedrag, vroeg te identificeren en hierop tijdig te interveniëren om angststoornissen te voorkomen. De huidige studie richt zich op de effectiviteit van de preventieve angstbehandeling ‘Leer te Durven’ (LtD) bedoeld voor basisschoolleerlingen in de groepen 5 tot en met 8 (Simon & Bögels, 2013). Het gaat om extra begeleiding buiten de klas voor kinderen die meer moeite hebben op sociaal-emotioneel gebied dan hun leeftijdsgenoten en zich als uiting daarvan teruggetrokken gedragen.
Teruggetrokken gedrag kan zich op meerdere manieren manifesteren, waardoor er geen eenduidige definitie voor te vinden is in de literatuur. Om die reden verdient dit begrip aanvullende uitleg. Asendorpf (1990) beschrijft een model dat aan de hand van twee dimensies, toenaderingsmotivatie en ontwijkingmotivatie, de totstandkoming van verschillende typen gedrag in kaart probeert te brengen. Onder toenaderingsmotivatie wordt de mate van behoefte aan contact met leeftijdsgenoten en blootstelling aan nieuwe situaties verstaan. Onder ontwijkingmotivatie wordt de mate van vermijding van contact en blootstelling aan nieuwe situaties verstaan. Aan de hand van deze twee dimensies kunnen vier typen gedrag worden onderscheiden: ‘sociaal’, ‘onsociaal’, ‘ontwijkend’ en ‘verlegen’. ‘Sociale’ kinderen, scoren hoog op toenadering en laag op ontwijking. Zij ondervinden weinig problemen in het aangaan
5 van contact met leeftijdsgenoten of in nieuwe situaties. ‘Onsociale’ kinderen scoren laag op toenadering en laag op ontwijking. Zij lijken geen behoefte te hebben aan contact met leeftijdsgenoten, maar gaan het ook niet actief uit de weg. ‘Ontwijkende’ kinderen scoren laag op toenadering en hoog op ontwijking. Zij hebben geen behoefte aan contact of nieuwe situaties en vermijden dit ook sterk. ‘Verlegen’ kinderen hebben te maken met een toenaderings-ontwijkingsconflict (Coplan, Prakash, O’Neill & Armer, 2004). Dit zijn kinderen die bijvoorbeeld wel graag contact willen met leeftijdsgenootjes (hoge toenadering), maar dit niet durven vanuit een bepaalde angst, bijvoorbeeld angst voor afwijzing (hoge ontwijking). De drie laatstgenoemden typen gedrag, ‘onsociaal’, ‘ontwijkend’ en ‘verlegen’, kunnen overkomen als teruggetrokken gedrag. Een duidelijk verschil is echter dat het ‘verlegen’ type in tegenstelling tot het ‘ontwijkende’ en ‘onsociale’ type hoog scoort op toenaderingsmotivatie. Echter gaat het kind die toenadering actief uit de weg vanuit een bepaalde angst. Om die reden, komt het ‘verlegen’ type in aanmerking voor een preventieve interventie voor angst. De definitie van teruggetrokken gedrag die in deze studie wordt gehanteerd, is daarom met name gebaseerd op dit laatste ‘verlegen’ type: kinderen die overkomen als meer verlegen, stil, geremd en angstig dan hun leeftijdsgenoten (Jakobsen et al., 2011). Hieronder valt ook het meer gespannen zijn voor toetsen en spreekbeurten dan andere kinderen.
Wanneer angst onderliggend is aan gedrag, hoeft dit niet per definitie problematisch te zijn voor het kind. Angst hoort namelijk bij de ontwikkeling en heeft zelfs een belangrijke functie voor het overleven van kinderen (Rigter, 2013). Zo voorkomt angst bijvoorbeeld dat kinderen op driehoog uit het raam gaan hangen. Angst is dan ook één van de zes basisemoties die zich bij kinderen ontwikkelen naast woede, verbazing, walging, verdriet en vreugde (Rigter, 2013). Het wordt omschreven als een negatieve emotie, dat wil zeggen dat kinderen situaties die angst oproepen, zullen vermijden. Gangbare thema’s van angst voor kinderen in de basisschoolleeftijd zijn ziekte, dood en separatie. Hoewel angst dus functioneel kan zijn, is er een grens tussen functionele angst en ‘niet-functionele’ angst. Niet-functionele angst is wanneer het kind bang is zonder dat er daadwerkelijk gevaar is. Het kan zo zijn dat de angst dan niet leeftijdsadequaat is en de ontwikkeling van het kind belemmert (Rigter, 2013). Deze angst kan zich dan door ontwikkelen tot een angststoornis.
Bijna de helft van de kinderen die ernstig teruggetrokken gedrag vertonen, ontwikkelen een angststoornis op latere leeftijd, in vergelijking met slechts 12% van de kinderen die zich niet
6 teruggetrokken gedragen (Claus & Blackford, 2012). Dit laat zien dat hoewel niet alle kinderen die zich teruggetrokken gedragen zich afwijkend ontwikkelen op sociaal-emotioneel gebied, het wel aanzienlijke ontwikkelingsrisico’s met zich meebrengt en daarom als risicofactor gezien mag worden. Dat teruggetrokken gedrag in de kindertijd is gerelateerd aan hogere niveaus van angststoornissen over tijd, blijkt eveneens uit een 30 jaar durend longitudinaal onderzoek (Goodwin, Fergusson & Horwood, 2004). Andere longitudinale studies vonden in het bijzonder een relatie tussen teruggetrokken gedrag en symptomen van een sociale angststoornis (Hirschfeld et al., 2008; Murris, van Brakel, Arntz & Schouten, 2010). Een angststoornis kan zich ontwikkelen door een kettingreactie die tot stand komt door een samenspel van kind- en omgevingsfactoren (Daamen, Lekkerkereker, Verheijden, Bokhoven & Oudhof, 2016; Gazelle & Ladd, 2003). Voor kinderen die zich teruggetrokken gedragen is het bijvoorbeeld lastiger om contact te maken met andere kinderen, omdat zij minder initiatief tonen en minder ingaan op verzoeken van leeftijdsgenoten (Gazelle & Ladd, 2003). Door dit afwijkende gedrag kunnen zij opvallen bij andere kinderen en hierdoor een grotere kans lopen om gepest te worden (Rubin et al., 2002). De afwijzing van leeftijdsgenootjes en het mogelijk door hen gepest worden, kan sombere gevoelens van bijvoorbeeld moedeloosheid en falen veroorzaken bij teruggetrokken kinderen en de sociale angst die deze kinderen al in zeker mate voelden bevestigen (Gazelle & Ladd, 2003). Dit kan een negatieve spiraal vormen en uiteindelijk leiden tot het ontwikkelen van een angststoornis (Daamen et al., 2016).
Angststoornissen zijn, met een prevalentie van 5-20%, de meest voorkomende stoornissen in de kinderleeftijd en komen twee keer zo vaak voor bij meisjes dan bij jongens (Merikangas et al., 2009; Rigter, 2013). De vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013) onderscheidt verschillende soorten angststoornissen, waarvan de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale angststoornis veelvoorkomend zijn in de kinderleeftijd (Rigter, 2013). Zoals eerder genoemd brengen deze stoornissen langdurige problemen met zich mee die een negatieve invloed kunnen hebben op de ontwikkeling en het algemeen functioneren in zowel de kinder- als de volwassenleeftijd (Langley, Bergman, McCracken & Piacentini, 2004). Naast sociale tegenslagen op allerlei gebieden, zoals gezinsproblemen en lagere schoolprestaties, vergroot het lijden aan een angststoornis ook de kans op andere psychopathologie zoals een depressie (Bittner et al., 2007; Langley et al, 2004; Rigter, 2013).
7 Gezien de hoge prevalentie, de ernst en het chronische karakter van angststoornissen, is het belangrijk om risicofactoren van angststoornissen zoals teruggetrokken gedrag bij kinderen vroegtijdig te herkennen en preventief te behandelen. Dit om de ontwikkeling naar een angststoornis te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat preventieve interventies gerelateerd zijn aan een risicoafname van 53% voor het ontwikkelen van een internaliserende stoornis (Werner-Seidler, Perry, Calear, Newby, & Christensen, 2017). Voornamelijk het ingrijpen op jonge leeftijd, zoals de basisschoolleeftijd kan effectief zijn, omdat deze kinderen nog midden in hun cognitieve ontwikkeling zitten en hierdoor hun negatieve denkpatronen nog makkelijker kunnen aanpassen (Gladstone, Beardslee & O’Connor, 2011). Een geschikte plek om dergelijke preventieve interventies te implementeren is de basisschool. De schoolcontext heeft namelijk als voordeel dat het een natuurlijke en toegankelijke manier is om kinderen te bereiken en om risicofactoren vroegtijdig te herkennen. Daarnaast kunnen interventies worden geïntegreerd in het schoolrooster, waardoor bepaalde barrières voor het zoeken van behandeling die door ouders kunnen worden ervaren, zoals tijd, afstand en kosten, worden verminderd (Barret & Pahl, 2006). Een ander voordeel van het integreren van dergelijke interventies in het lesrooster is dat het hierdoor waarschijnlijk is dat de deelnemende kinderen alle sessies bijwonen. Hiervan wordt gedacht dat dit positieve effecten zal hebben op de uitkomsten van de behandeling.
Interventies op basisscholen kunnen op verschillende niveaus worden geïmplementeerd, namelijk op ‘universeel’, ‘selectief’ en ‘geïndiceerd’ niveau. Het verschil zit hem in de doelgroep van de interventie (Mrazek & Haggerty, 1994). Universele interventies zijn gericht op een gehele populatie, bijvoorbeeld een hele klas kinderen. Selectieve interventies richten zich op een populatie die een verhoogd risico loopt op psychopathologie. Er worden dan bijvoorbeeld bepaalde kinderen uit een klas geselecteerd die angstiger zijn dan hun klasgenoten. Geïndiceerde interventies zijn gericht op kinderen die symptomen van stoornissen vertonen of aan een stoornis lijden, met als doel om ernstigere problematiek te voorkomen en klachten te verminderen. De huidige studie richt zich op het selectieve niveau van preventief behandelen. De doelgroep die geselecteerd wordt zijn kinderen uit de groepen 5 tot en met 8 op de basisschool, die zich meer teruggetrokken gedragen en daarmee een groter risico lopen op het ontwikkelen van een angststoornis.
Om preventieve interventies vorm te geven worden werkzame technieken uit de jeugdzorg toegepast op de verschillende niveaus. Wanneer preventieve interventies voor angst
8 worden bekeken, blijken met name op cognitieve-gedragstherapie (CGT) gebaseerde behandelingen effectief (Werner-Seidler et al., 2017). De werkzame elementen die worden genoemd zijn het aanleren van copingstrategieën, uitdagen van niet-functionele gedachtes en het opstellen van helpende gedachtes, exposure (ofwel, in vivo blootstelling aan angsten) en modeling. De preventieve angstbehandeling die in de huidige studie wordt onderzocht, is gebaseerd op de Nederlandse evidence-based angstbehandeling ‘Denken + Doen = Durven’ (DDD) voor kinderen van 8 tot 18 jaar, welke deze werkzame elementen uit de CGT bevat (Bögels, 2008). DDD is op geïndiceerd niveau al effectief gebleken, direct na de behandeling had 53% geen angstklachten meer op klinisch niveau en na een jaar was zelfs 68% vrij van angststoornissen (Bodden et al., 2008). De huidige studie richt zich op de selectieve variant van DDD. Hiervoor is het programma van DDD geschikt gemaakt voor kinderen met mildere angstklachten onder de naam LtD. Uit de huidige studie moet blijken of de angstbehandeling ook daadwerkelijk effectief is op selectief niveau en welke kindfactoren hierbij een rol spelen.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar dergelijke preventieve interventies voor angstklachten op het selectieve niveau. Op welk niveau er het beste geïntervenieerd kan worden, is daarom nog niet duidelijk (Werner-Seidler et al., 2017). De huidige studie kan hierin een bijdrage leveren. Daarnaast heerst er nog veel onduidelijkheid over voor wie dergelijke preventieve angstbehandelingen het beste werken. Het is belangrijk om hier meer inzicht in te krijgen om zo effectief mogelijk te kunnen interveniëren. Ook kan er hierdoor bijvoorbeeld meer duidelijkheid worden verkregen in wanneer doorverwijzen naar specialistische zorg raadzaam is (Telman, van Steensel, Maric & Bögels, 2015). Deze inzichten zijn essentieel om angststoornissen zo effectief mogelijk te voorkomen en behandelen. Daarom luiden de hoofdvragen van de huidige studie: In hoeverre zorgt de preventieve angstbehandeling LtD voor een afname van angstklachten bij kinderen in de groepen 5 tot en met 8 van het reguliere basisonderwijs die zich meer teruggetrokken gedragen dan hun leeftijdsgenoten? En voor welke van deze kinderen is deze training het meest effectief? Om de hoofdvragen te beantwoorden zullen zowel kindrapportages als ouder- en leerkrachtrapportages van angst van het kind worden bekeken voor en na het traject van LtD.
Verwacht wordt dat de angstklachten van de deelnemende kinderen na de training LtD beduidend verminderd zullen zijn. Dit omdat er gebruik wordt gemaakt van werkzame technieken uit de CGT, welke al eerder effectief zijn gebleken in preventieve behandelingen voor
9 angst (Werner-Seidler et al., 2017). Daarnaast is LtD gebaseerd op de evidence-based geïndiceerde behandeling DDD die al eerder effectief is gebleken (Bodden et al., 2008). Verder is er nog weinig onderzoek gedaan naar welke kindfactoren een rol spelen in de effectiviteit van preventieve angstbehandelingen of van bijvoorbeeld DDD in het bijzonder. Dit is nodig om zo effectief mogelijk te kunnen interveniëren. Wanneer blijkt dat de training LtD voor bepaalde groepen niet effectief blijkt, kan deze worden aangepast om zo wel aan te sluiten.
Er is wel onderzoek gedaan op het gebied van kindfactoren voor CGT angstbehandelingen in het algemeen. Uit deze literatuur blijkt dat het geslacht van het kind geen rol speelt in de effectiviteit van de behandeling (Rapee et al., 2009; Herres et al., 2015). Verwacht wordt dat LtD even goed aan zal sluiten bij de belevingswereld van meisjes als van jongens en daarom voor beide groepen even goed zal werken. De mogelijke invloed van de leeftijd van het kind op de uitkomsten van angstbehandelingen is vooral onderzocht voor groepen met een groter leeftijdsverschil, namelijk tussen adolescenten en basisschoolkinderen. Over het algemeen komt naar voren dat de behandelingen voor beide groepen even effectief zijn (e.g. Bennett et al., 2013; Herres et al., 2015). Aangezien adolescenten en basisschoolkinderen grotere leeftijdsgebonden verschillen vertonen van elkaar, bijvoorbeeld in de cognitieve ontwikkeling, dan de leeftijdsgroepen in de huidige studie, wordt er verwacht dat leeftijd geen invloed zal hebben op de uitkomsten van de preventieve angstbehandeling LtD. Bovendien is de training LtD specifiek bedoeld en aangepast voor kinderen in de groepen 5 tot en met 8, waardoor de training waarschijnlijk goed aansluit bij de gehele leeftijdsgroep. Tot slot wordt er verwacht dat de ernst van angstklachten voorafgaand aan de training een rol zal spelen in de effectiviteit van de behandeling. LtD is namelijk specifiek ontwikkeld voor een doelgroep kinderen met verhoogde angstklachten (Simon & Bögels, 2013). Verwacht wordt daarom dat er een grotere afname zal zijn in de angstklachten bij kinderen die aanvankelijk ernstigere angstklachten hadden. Daarnaast is er bij deze kinderen meer ruimte is voor verbetering. Bovendien is er de aanname dat deze kinderen meer gemotiveerd zullen zijn om deel te nemen aan de training, omdat ze mogelijk eerder inzien deze echt nodig te hebben.
Methode Deelnemers
In de periode van april 2016 tot juni 2019 hebben 37 kinderen uit de groepen 5 tot en met 8 van zes verschillende reguliere basisscholen in Amsterdam deelgenomen aan de training LtD.
10 Echter gaven de ouders van vijf van deze kinderen geen toestemming voor het analyseren van de gegevens van hun kind ten behoeve van het effectiviteitsonderzoek. Ook waren er drie kinderen van wie de dossiers niet ingezien konden worden. Hierdoor konden de gegevens van de vragenlijsten niet worden ingevoerd in het databestand. Uiteindelijk zijn de gegevens van 29 kinderen meegenomen in dit onderzoek. De leeftijd van deze kinderen varieerde tussen de 8 jaar en 7 maanden en 13 jaar en 2 maanden (M = 10 jaar en 7 maanden, SD = 16,38 maanden). De kinderen waren redelijk gelijkmatig verdeeld over de groepen 5 tot en met 8. Er zaten zes kinderen in groep 5 (20,7%), zes kinderen in groep 6 (20,7%), tien kinderen in groep 7 (34,5%) en zeven kinderen in groep 8 (24,1%) ten tijde van deelname. Verder waren dertien kinderen van Nederlandse afkomst (44,8%) en elf kinderen van niet-Nederlandse afkomst (37,9%). Van de overige kinderen werd de etniciteit niet gerapporteerd. Van de 29 kinderen waren er 21 meisjes (72,4%). De meisjes waren gemiddeld 10 jaar en 4 maanden (SD = 16,52 maanden). De jongens waren gemiddeld iets ouder, namelijk 11 jaar en 1 maand (SD = 15,47 maanden).
Selectieprocedure
De kinderen die LtD volgden, werden geselecteerd door hun leerkracht en soms door de intern begeleider van de basisschool voor de groepen 5 tot en met 8. Vervolgens werden de ouders van deze kinderen uitgenodigd voor een intakegesprek. Tijdens het intakegesprek werd er onder andere besproken of de ouders het gedrag van hun kind zoals gesignaleerd door de leerkracht herkenden en werd er meer informatie gegeven over het doel en de inhoud van de training LtD. Het intakegesprek was tevens het moment waarop het besluit tot deelname genomen werd door de ouders van het betreffende kind. Voorafgaand aan de training vulden de kinderen een vragenlijst in om het niveau van hun angst te meten. Daarnaast vulden de ouders en de leerkracht van het kind een vragenlijst in over het sociaal-emotioneel functioneren van het geselecteerde kind. Naast het doen van een voormeting, was het doel van het afnemen van deze vragenlijsten op dat moment om te bepalen of de kinderen op hun plek zaten op het selectieve niveau van interveniëren. Bij angstniveaus op klinisch niveau kon er bijvoorbeeld nog een geïndiceerd traject worden aanbevolen. Vervolgens konden de kinderen die na de selectieprocedure nog steeds in aanmerking kwamen voor het programma LtD het traject starten. Procedure
Om de effectiviteit van de preventieve angstbehandeling LtD te onderzoeken is er een kwantitatief onderzoek uitgevoerd. De huidige studie was onderdeel van een groter onderzoek
11 naar de onderwijszorgstages van de Masteropleiding Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Gedurende deze stages gaven orthopedagogen in opleiding diverse trainingen op basisscholen op het selectieve niveau, waaronder LtD. De orthopedagogen in opleiding hebben een database bijgehouden met alle verzamelde gegevens over de behandelde kinderen, welke gebruikt werd voor het huidige onderzoek. De database omvat gegevens uit verschillende stageperiodes, bijgehouden door verschillende stagiaires in de periode tussen april 2016 en juni 2019. Er was sprake van een voor- en nameting om zo iets te kunnen zeggen over de effecten van de training LtD.
Materialen
Interventie. Het doel van LtD was om de angstklachten te verminderen en de mogelijke ontwikkeling naar een angststoornis te voorkomen onder risicokinderen in de groepen 5 tot en met 8 (Simon & Bögels, 2013). Jongere kinderen kwamen niet in aanmerking omdat er voor deze CGT behandeling een bepaald cognitief niveau bereikt moet zijn. De training duurde acht weken en bestond uit één sessie per week van anderhalf uur. In de huidige studie nam 82,8% van de kinderen deel aan alle sessies. De overige kinderen misten één sessie. In de handleiding werd omschreven dat de groepen uit zes tot acht kinderen mochten bestaan. Echter varieerde de groepsgrootte in de praktijk van twee tot vijf kinderen per groep.
De training had een opbouwende structuur waarbij elke sessie een ander subdoel had (zie Tabel 1). Tegelijkertijd was elke sessie als het ware een afspiegeling van een werkzaam element van CGT. De kinderen leerden in de eerste sessie de lichamelijke angstseintjes te herkennen, vervolgens leerden zij de koppeling en het onderscheid te maken tussen gevoelens, emoties en gedachtes. Wanneer zij dit konden, konden de kinderen de negatieve, bange gedachtes uit gaan dagen en helpende gedachtes hiervoor in de plaats gaan formuleren. Vervolgens was er ruimte voor aandacht- en ontspanningsoefeningen, waarbij de kinderen leerden hoe zij ook lichamelijk hun angst konden verminderen. In de sessie die hierop volgde, werden gedragsexperimenten gedaan, waarbij blootstelling aan de angsten van het kind (exposure) en beloningen voor moedig gedrag centraal stonden. De laatste sessies gingen in op hoe de kinderen nu verder konden. Zo leerden de kinderen dat ze hulp konden vragen, bijvoorbeeld aan hun ouders en dat ze ‘nee’ mogen zeggen. De allerlaatste sessie vormde een samenvatting van al het geleerde en het afscheid.
12 De deelnemende kinderen kregen een werkboek, waarin op een kindvriendelijke manier, onder andere met behulp van plaatjes, de sessies werden uitgelegd. In dit werkboek stonden oefeningen en opdrachten. Van de kinderen werd verwacht dat ze deze thuis maakten. Het gemaakte huiswerk werd dan weer besproken tijdens de sessies. Elke sessie had een bepaalde structuur. Eerst was er een warming-up, vervolgens werd het huiswerk besproken, dan kwamen er nieuwe thema’s aan bod en tot slot werd er afgesloten en werd er nieuw huiswerk opgegeven. Daarnaast was er in elke sessie aandacht voor exposure aan de eigen angsten van het kind. Bijvoorbeeld het oefenen van een moeilijke situatie als vragen stellen aan een klasgenootje. Ook was er in elke sessie een pauze van ongeveer tien minuten.
Tabel 1
Opbouw Sessies LtD Week Inhoud sessie
1 Kennismaking en lichaamssignalen van angst
2 Onderscheid en koppeling tussen gevoelens, emoties en gedachten 3 Uitdagen huidige gedachten en formuleren helpende gedachten 4 Aandacht en ontspanning
5 Exposure en belonen
6 Probleem oplossen en steun vragen 7 Grenzen stellen en weerbaarheid
8 Samenvatting, terugvalpreventie en afscheid
Trainers. De training werd gegeven door orthopedagogen in opleiding van de UvA tijdens de stage in de Masterfase. De orthopedagogen in opleiding werden gedurende twee weken getraind voor zij aan hun stage begonnen. De training voor LtD besloeg één dagdeel hiervan. Vervolgens mochten zij de training geven onder begeleiding van een ervaren orthopedagoog. Een aandachtspunt was dat zij de training interessant en verrassend moesten kunnen geven, zodat de kinderen iets hadden om naar uit te kijken. Ook werd verwacht dat zij de kinderen stimuleerden. Tegelijkertijd moesten zij een veilige omgeving creëren zodat de kinderen ook het gevoel hadden dat zij ‘nee’ mochten zeggen en iets niet hoefden te doen als zij dat echt niet durfden. De orthopedagogen in opleiding hadden een coachende rol. Verwacht werd
13 dat zij de kinderen stimuleerden samen te werken en elkaar te helpen. Het protocol van LtD werd als richtlijn gebruikt en diende gevolgd te worden, echter moest er ook ruimte zijn voor flexibiliteit en bijvoorbeeld voor eigen inbreng van de groep kinderen.
Instrumenten.
Kindrapportages van angst. De Vragenlijst voor Angst bij Kinderen ([VAK 4-12],
Oosterlaan & Prins, 2011) is de Nederlandse versie van de Amerikaanse Fear Survey Schedule for Children - Revised ([FSSCR], Ollendick, 2004). In het huidige onderzoek is deze gebruikt om angst zoals ervaren door het kind zelf te meten. De vragenlijst bestaat uit 80 items. De items zijn stellingen die op een 3-puntsschaal van 1 (niet bang) tot 3 (erg bang) gescoord moesten worden door het kind zelf. Een voorbeelditem is: ‘Voor de klas iets moeten vertellen’. De mate van angst volgens het kind werd berekend in normscores, welke verdeeld konden worden in niet afwijkende (scores van 12 of lager), subklinische (scores van 13 tot en met 15) en klinische scores (16 of hoger).
De vragenlijst bestond uit twee overkoepelende schalen en vijf subschalen. In de huidige studie werden de twee overkoepelende schalen meegenomen in de analyses: ‘Angst Totaal’ (80 items) en ‘Angst Prevalentie’ (alle items met een score ‘3’). De ‘Angst Totaal’ schaal geeft een indruk van de mate van angst zoals door het kind zelf ervaren. Daarnaast werd de schaal ‘Angst Prevalentie’ meegenomen in dit onderzoek. Deze schaal geeft inzicht in de mate waarin het kind zich erg bang voelt. De vijf subschalen die betrekking hadden op meer specifieke gebieden van angst werden buiten beschouwing gelaten in de huidige studie. Volgens de COTAN-beoordeling (2012) is de betrouwbaarheid van deze vragenlijst voldoende. De test-hertest betrouwbaarheid verschilt echter per leeftijd en wordt betrouwbaarder naarmate kinderen ouder worden. De test is betrouwbaarder bij kinderen in de leeftijd van 10 tot en met 12 jaar (λ = .68-.80) dan bij kinderen in de leeftijd van 7 tot en met 9 jaar (λ = .52-.75).
Ouder- en leerkrachtrapportages van angst bij het kind. De Sociaal Emotionele
Vragenlijst (SEV) is een vragenlijst die sociaal-emotionele problematiek van kinderen meet aan de hand van ouder- of leerkrachtrapportages (Scholte & van der Ploeg, 2007). In het huidige onderzoek is de vragenlijst gebruikt om een indruk te krijgen van de mate van angst bij het kind zoals dit gezien werd door de ouders en leerkracht. De vragenlijst bestond uit 72 items. Deze items waren stellingen die op een 5-puntsschaal van 0 (niet of nauwelijks) tot 4 (zeer vaak) gescoord moesten worden. Een voorbeelditem luidde: ‘Het kind is zonder duidelijke reden bang
14 of angstig.’ De scores op de vragenlijst werden berekend in percentielscores. In de huidige studie waren de exacte percentielscores echter niet beschikbaar, maar een herverdeling hiervan, namelijk: 0 (‘normaal’, percentielscore 0 – 79); 1 (‘normaal hoog’, percentielscore 80 – 89); 2 (‘subklinisch’, percentielscore 90 – 94); 3 (‘klinisch’, percentielscore 94 – 97); 4 (‘klinisch hoog’, percentielscore 98 – 100).
De vragenlijst bestond uit vier schalen die betrekking hadden op verschillende gebieden van het sociaal-emotionele functioneren van het kind. Voor de huidige studie was de schaal ‘Angstig en Stemmingsverstoord Gedrag’ het meest interessant. Deze schaal was opgedeeld in drie subschalen: ‘Algemeen Angstig Gedrag’ (6 items), ‘Sociaal Angstig Gedrag’ (6 items) en ‘Angstig Depressief Gedrag’ (6 items). Hiervan werden de twee schalen die het meest relevant waren voor de huidige studie meegenomen, namelijk de schalen die zich specifiek richtten op angst: ‘Algemeen Angstig Gedrag’ en ‘Sociaal Angstig Gedrag’. Volgens de COTAN-beoordeling (2005) zijn de betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijst goed.
Analyses
Om een antwoord te verkrijgen op de vraag of LtD effectief was, en dus angstklachten van de kinderen verminderde, werd de mate van angst zoals naar voren kwam op de voormeting vergeleken met de angst op de nameting. Dit gebeurde middels een t-toets voor gepaarde waarnemingen voor zowel de kindrapportages als voor de ouder- en leerkrachtrapportages van angst bij de kinderen. Vervolgens werden er verschillende analyses uitgevoerd met betrekking tot de invloed van kindfactoren op de effectiviteit van de training LtD. Voor zowel de analyses met betrekking tot de effectiviteit van LtD als voor de analyses met betrekking tot de invloed van kindfactoren, werd er onderscheid gemaakt tussen de totale en hoge angstklachten volgens het kind en de algemene en sociale angst volgens de ouders en leerkrachten. Om te kijken in hoeverre de leeftijd van het kind een voorspeller was van de uitkomsten op de nameting is er voor elke variabele van angst apart een meervoudige regressieanalyse uitgevoerd. Dit met als afhankelijke variabele de nameting en als onafhankelijke variabelen de voormeting en de leeftijd van het kind. Voordat de meervoudige regressieanalyses werden uitgevoerd, werd er gekeken of de scores op de verschillende vragenlijsten van de verschillende informanten in verband stonden met leeftijd.
Om te bepalen in hoeverre er een verschil was tussen jongens en meisjes in de afname van de angstklachten, werd het interactie-effect berekend tussen geslacht en de mate van angst
15 op de voor- en nameting middels meerdere Repeated Measures Anova’s (RM-ANOVA) . Dit gebeurde voor elke variabele van angst apart, dus in totaal werden er zes RM-ANOVA’s uitgevoerd om de invloed van het geslacht van het kind te analyseren. Hierbij werden de voor- en nameting gebruikt als within subject variabelen en geslacht als between subject variabele. Daarnaast werd er middels de RM-ANOVA nog gekeken naar het hoofdeffect van geslacht, dus of meisjes en jongens überhaupt verschilden wat betreft het niveau van angst. Tot slot werd er gekeken in hoeverre de mate van angst bij het kind invloed had op de afname van de angstklachten bij het kind. Hiervoor werden er zes RM-ANOVA’s uitgevoerd voor alle variabelen die angst maten. De voor- en nameting van de vragenlijsten werden wederom gebruikt als within subject variabelen. De mate van angst bij het kind werd gebruikt als between subject variabele. Het interactie-effect tussen de mate van angst en de scores op de voor- en nameting werd gerapporteerd. Het hoofdeffect was in dit geval niet relevant omdat er bij deze variabele juist onderscheid werd gemaakt tussen hoge en lage scores.
Resultaten Datascreening
Om analyses te kunnen doen, werd het databestand eerst opgeschoond en werden ontbrekende waarden missing gemaakt. De kinderen vulden op beide meetmomenten de vragenlijsten over de angstklachten zoals zij deze zelf hadden ervaren in (N = 29). Bij de leerkrachtrapportages bleek dat de gegevens van de leerkrachten van vier kinderen ontbraken op zowel de voor- als nameting (N = 25). Voor de ouderrapportages (N = 29) werden de ‘vaderrapportages’ (N = 7) en ‘moederrapportages’ (N = 27) teruggebracht naar één overkoepelende variabele. Wanneer beide ouders de vragenlijst hadden ingevuld werd er uitgegaan van het gemiddelde. Hoewel alle ouders deelnamen aan de voormeting, ontbraken de gegevens van zeven ouders in de nameting (N = 22).
Ook werd er nagegaan of er sprake was van outliers door te kijken of de minima en maxima van de variabelen niet meer dan drie standaarddeviaties van het gemiddelde af lagen. Hiervan bleek geen sprake te zijn. Om vertekening in de resultaten te voorkomen, werden de variabelen gecheckt op normaliteit aan de hand van de skewness en kurtosis. Deze mochten beide niet kleiner zijn dan -2 en niet groter dan 2. Op basis hiervan kon normaliteit vastgesteld worden voor alle variabelen.
16 Om te kijken in hoeverre de mate van angstklachten bij het kind zoals gerapporteerd door verschillende informanten met elkaar vergeleken kon worden, werd er gekeken naar de correlaties tussen de vragenlijsten (zie Tabel 2). Om de samenhang te kunnen meten, werd de correlatie berekend. In het algemeen kwam er naar voren dat er weinig sprake was van lineaire samenhang tussen de vragenlijsten. Ook was de samenhang die gevonden werd niet altijd consistent.
De verwachting was dat er in elk geval sprake was van een significante samenhang tussen de voor- en nameting van dezelfde schaal op dezelfde vragenlijst van dezelfde informant. Dit was ook terug te zien. De uitzondering was ‘Angst Prevalentie’, dus de hoge angstscores volgens het kind. Vervolgens werd er gekeken naar de samenhang tussen de uitkomsten op de verschillende schalen op de vragenlijsten van dezelfde informant. Voor de kindrapportages werd er een samenhang verwacht, omdat beide schalen min of meer hetzelfde maten. Deze samenhang was ook terug te zien, behalve op de nameting van ‘Angst Prevalentie’. Voor de ouder- en leerkrachtrapportages, was een samenhang tussen de schalen niet de verwachting, omdat deze verschillende aspecten van angst maten, namelijk sociale en algemene angst bij het kind. Bij de ouderrapportages bleek er toch sprake te zijn van enige samenhang. Zowel de voor- als de nameting van ‘Angst in het Algemeen’ correleerden met de nameting van ‘Sociaal Angstig Gedrag’. Voor de leerkrachtrapportages werd er ook enige samenhang gevonden tussen de schalen, maar deze was minder consistent. Alleen de voormeting van ‘Angst in het Algemeen’ hing samen met de nameting van ‘Sociaal Angstig Gedrag’.
In de lijn der verwachting lag dat dezelfde schalen op de vragenlijsten correleerden bij de verschillende informanten. Dit omdat deze dezelfde constructen maten, namelijk angst bij het kind. Dit werd echter niet gevonden. Wanneer de samenhang tussen de kindrapportages en de ouder- en leerkrachtrapportages van angst werden bekeken, was het opvallend dat er alleen sprake was van een enkele correlatie. Een conclusie die hieruit getrokken kon worden is dat de scores op de vragenlijsten niet zomaar met elkaar vergeleken kunnen worden, omdat ze (deels) andere aspecten van angst bij het kind lijken te meten.
17 Tabel 2
Correlaties vragenlijsten Pearson’s r
Angst volgens Kind Angst volgens Ouders Angst volgens Leerkracht
Totaal Prevalentie Algemeen Sociaal Algemeen Sociaal
voor Na voor na voor na Voor na voor Na voor na
Kind Tot voor 1 .516* .913* .247 -.015 .097 .079 .167 .515* .410 -.114 .091 na 1 .485* .448* .074 -.088 -.153 -.210 .247 .336 -.235 .153
Prev voor 1 .249 .125 .235 .159 .198 .696* .516* -.040 .186
na 1 -.191 -.013 -.086 -.172 .036 .418 -.395 -.349
Ouder Alg voor 1 .600* .254 .482* .428 .496* -.145 .121
na 1 .376 .602* .272 .381 .087 .335 Soc voor 1 .652* -.071 .271 -.005 .168 na 1 .007 .177 .232 .057 LK Alg voor 1 .495* .335 .449* na 1 .125 .347 Soc voor 1 .735* na 1 * Significante correlatie, p < .05 Effectiviteit van LtD
Kindrapportages van angst. In Tabel 3 zijn de beschrijvende gegevens van de variabelen die angst bij het kind maten te vinden. Voor aanvang van de training waren de totale angstklachten zoals de kinderen deze zelf ervoeren voor 37,9% van hen (sub)klinisch. Na de training scoorde slechts 13,7% van de kinderen nog in het subklinische gebied en geen van de kinderen in het klinische gebied. Gemiddeld vielen de scores op de voormeting in het subklinische grensgebied (zie Tabel 3). De gemiddelde scores op de nameting waren beduidend lager en vielen in het niet-afwijkende gebied. Uit de t-toets voor gepaarde waarnemingen bleek dat de gemiddelde normscores op de schaal ‘Totale Angst’ na deelname aan LtD significant lager uitvielen dan voor de deelname aan de training, t(28) = 4.38, p < .001, 95% CI [1.45, 4.00], d = .81. Dit was een groot verschil.
Wanneer ‘Angst Prevalentie’ werd bekeken, konden vergelijkbare waarnemingen worden gedaan (zie Tabel 3). Van de kinderen scoorde 44,7 % op de voormeting in het (sub)klinische gebied. Na de training was dit percentage nog 13,8%. Uit de t-toets voor gepaarde waarnemingen bleek dat er sprake was van een significante afname in de angstklachten op de nameting ten opzichte van de voormeting, t(28) = 4.91, p < .001, 95% CI [1.85, 4.54], d = .84. Dit is eveneens een groot verschil.
18 Ouderrapportages van angst bij het kind. Volgens de ouders hadden 37,8% van de kinderen op de voormeting algemene angstklachten op (sub)klinisch niveau. Opmerkelijk was dat dit percentage na de training nog 36,3% was en er dus weinig sprake leek van een afname in het aantal kinderen met (sub)klinische angstklachten. Wanneer sociale angst werd bekeken was er wel een duidelijke afname te zien, namelijk van 44,8% tot 22,7%. Opvallend was dat er voor de training nog klinisch hoge scores werden gegeven, welke niet meer voorkomen na de training. Gemiddeld genomen vielen de scores op beide schalen tussen normaal hoog en subklinisch uit op de voormeting (zie Tabel 3). Na de training waren de scores een stuk lager. De gemiddelde scores vielen toen in het ‘normale’ gebied.
Uit de t-toets voor gepaarde waarneming bleek dat de scores op de schaal ‘Angst in het Algemeen’ na deelname aan LtD gemiddeld significant lager waren dan voor deelname aan de training, t(21) = 2.64, p = .015, 95% CI [.15, 1.22], d = .56. Dit is een middelgroot verschil. Ook de ouderrapportages van ‘Sociaal Angstig Gedrag’ waren gemiddeld significant lager na dan voor deelname aan de training, t(21) = 3.27, p = .004, 95% CI [.28, 1.27], d = .70. Ook dit is een middelgroot verschil.
Leerkrachtrapportages van angst bij het kind. De leerkrachten vulden, zoals eerdergenoemd, dezelfde vragenlijst in als de ouders. Volgens de leerkrachten hadden 52% van de kinderen algemene angstklachten op (sub)klinisch niveau in de voormeting. Voor sociale angst was dit 40%. Na de training waren beide percentages gedaald tot 28%. Opvallend is dat de leerkrachten de algemene angstklachten van de kinderen voor de training iets hoger inschatten dan de ouders en de sociale angstklachten iets lager (zie Tabel 3). Wanneer er naar de gemiddelden wordt gekeken, zijn de scores vergelijkbaar met die van de ouders van de kinderen, namelijk in de voormeting tussen ‘normaal hoog’ en ‘subklinisch’ in en in de nameting in het ‘normale’ gebied.
Uit de t-toets voor gepaarde waarnemingen kwam naar voren dat de scores op de schaal ‘Angst in het Algemeen’ na deelname aan de training LtD significant lager waren dan voor deelname, t(24) = 2.82, p = .009, 95% CI [.19, 1.25], d = .56. Dit is een middelgroot verschil. Wanneer dezelfde toets werd uitgevoerd voor ‘Sociaal Angstig Gedrag’, bleek ook dat de scores na deelname aan de training significant lager waren dan ervoor, t(24) = 2.59, p = .016, 95% CI [.11, 1.01], d = .52. Dit is een middelgroot verschil.
19 Tabel 3
Beschrijvende gegevens
Voormeting Nameting
M SD Min. Max. M SD Min. Max.
Angst volgens Kind Algemeen 12.07 3.48 7 19 9.34 2.35 5 14 Prevalentie 12.07 3.42 6 18 8.69 3.38 1 14 Angst volgens Ouders Algemeen 1.34 1.45 0 4 0.95 1.17 0 3 Sociaal 1.55 1.48 0 4 0.73 1.12 0 3 Angst volgens Leerkracht Algemeen 1.64 1.25 0 4 0.92 1.22 0 3 Sociaal 1.48 1.5 0 4 0.92 1.22 0 4 Kindfactoren
Leeftijd. Allereerst werd er gecontroleerd op samenhang tussen de variabele leeftijd en de variabelen die angst maten (zie Tabel 4). Er werd alleen een significante samenhang gevonden met de angst zoals kinderen deze zelf ervoeren en de leeftijd van het kind voor aanvang van LtD. Omdat er verder geen samenhang tussen leeftijd en de uitkomsten op de nametingen werd gevonden, was het zeer onwaarschijnlijk dat leeftijd een voorspeller was van de afname van de angstklachten bij de kinderen. Om die reden was het uitvoeren van de meervoudige regressieanalyses dus overbodig. Echter is dit toch gedaan ter controle.
Tabel 4
Samenhang leeftijd en angst Pearson r
Leeftijd Angst volgens Kind Angst volgens Ouders Angst volgens Leerkracht
Algemeen Prevalentie Algemeen Sociaal Algemeen Sociaal
voor na voor na Voor Na voor na voor na voor na
Leeftijd 1 .424* .044 .272 -.161 -.116 .002 .036 .033 .104 -.022 .244 .036
* Significante correlatie, p < .05
Uit de meervoudige regressieanalyse met de schaal ‘Angst Totaal’ van de kinderrapportages bleek dat de leeftijd van het kind geen significant effect had op de uitkomsten in de nameting, F(26) = 2.37, p = .455. Wanneer dit voor ‘Angst prevalentie’ werd geanalyseerd bleek er wederom geen sprake van een significant effect van leeftijd, F(26) = 2.42, p = .172. Ook uit de analyses met de ouderrapportages werden geen significante effecten van leeftijd gevonden:
20 ‘Angst in het Algemeen’, F(19) = 2.83, p = .718; ‘Sociale Angst’, F(19) = 7.95, p = .486. Tot slot bleek dat leeftijd ook voor de leerkrachtrapportages van angst bij het kind geen voorspellende rol had. Dit gold voor zowel ‘Angst in het Algemeen’ (F(22) = 3.21, p = .710) als ‘Sociale Angst’ (F(22) = 11.56, p = .360).
Uit bovenstaande kwam, zoals verwacht, naar voren dat de leeftijd van het kind geen verband bleek te houden met de afname van de angstklachten bij het kind, ongeacht de informant. De leeftijd van het kind en de voormeting samen verklaarden tussen de 15,7% en 51, 2% de variantie in de nameting. De invloed van leeftijd op zichzelf was veel kleiner, namelijk tussen de 0,4% en 6,4%.
Geslacht van het kind. Om meer inzicht te krijgen in het verschil in angstklachten en de afname daarvan na de training tussen jongens en meisjes, werd er eerst een tabel met gemiddelde scores uitgedraaid (zie Tabel 5). Op het eerste oog leken jongens op de voormeting gemiddeld hoger te scoren dan meisjes volgens alle informanten. Het leek erop dat de angst zoals de kinderen het zelf ervaren na de training sterker was afgenomen voor jongens dan voor meisjes. Wanneer er naar de ouder- en leerkrachtrapportages werd gekeken, leek dat niet het geval. Voor de jongens gold dan over het algemeen dat de angstklachten tussen normaal hoog en subklinisch niveau in blijven, terwijl de meisjes in het ‘normale’ gebied leken te scoren.
Tabel 5
Gemiddelde scores en standaarddeviaties voor jongens en meisjes apart
Meisjes Jongens
M SD N M SD N
Kind Totaal voor 11.67 3.06 21 13.13 4.48 8 na 9.67 2.46 21 8.50 1.93 8 Prevalentie voor 11.76 2.79 21 12.88 4.85 8 na 8.95 3.35 21 8.00 3.59 8 Ouder Algemeen voor 1.33 1.46 21 1.38 1.51 8 na .75 1.07 16 1.5 1.38 6 Sociaal voor 1.48 1.54 21 1.75 1.39 8 na .56 1.03 16 1.17 1.33 6
21 Om te analyseren of het geslacht van het kind de afname van de angstklachten na de training LtD konden voorspellen werden er RM-ANOVA’s uitgevoerd, waarvan het hoofdeffect en het interactie-effect gerapporteerd werden. Om er zeker van te zijn dat het hoofdeffect niet werd beïnvloed door het verschil in gemiddelde leeftijd tussen jongens en meisjes werd er een onafhankelijke t-toets uitgevoerd. Hieruit kwam naar voren dat jongens en meisjes niet significant van elkaar verschilden qua leeftijd, F(27) = .440, p = .513.
Wanneer er werd gekeken naar het hoofdeffect van geslacht voor de kinderrapportages van angst, kwam naar voren dat jongens niet significant hoger of lager scoren op ‘Totale Angst’ dan meisjes, F(1, 27) = .02, p = .889. Voor ‘Angst Prevalentie’ gold hetzelfde, F(1, 27) = .01, p = .945. Vervolgens kwam naar voren dat jongens een grotere afname in de totale angstklachten lieten zien dan meisjes. Dit verschil was niet significant, maar kan door de kleine populatie wel als trend beschouwd worden, F(1, 27) = 3.94, p = .058. Voor ‘Angst Prevalentie’ kwam naar voren dat er geen sprake was van een significant verschil tussen jongens en meisjes in de afname van de angstklachten, F(1, 27) = 1.57, p = .222.
Vervolgens werden deze analyses uitgevoerd voor uitkomsten op de vragenlijsten ingevuld door de ouders en leerkrachten. Op de ouderrapportages van ‘Angst in het Algemeen’ zoals gezien door de ouders, niet significant hoger of lager werd gescoord door jongens dan door meisjes, F(1, 20) = .78, p = .388. Hetzelfde werd gevonden voor de leerkrachtrapportages op deze schaal, F(1, 23) = 1.59, p = .221. Er was geen sprake van een significant verschil tussen jongens en meisjes in de afname op de ouderrapportages van ‘Angst in het Algemeen’, F(1, 20) = .67, p = .422, noch in de rapportages van de leerkracht, F(1, 20) = .34, p = .809.
Tot slot werden deze analyses nogmaals uitgevoerd voor ‘Sociaal Angstig Gedrag’. Het hoofdeffect van geslacht bleek niet significant voor sociale angst op zowel de ouder- (F(1, 20) = 1.87, p = .186) als leerkrachtrapportages (F(1, 23) = .07, p = .801). Uit het interactie-effect
Meisjes Jongens M SD N M SD N LK Algemeen voor 1.47 1.26 19 2.17 1.17 6 na .79 1.18 19 1.33 1.37 6 Sociaal voor 1.47 1.58 19 1.50 1.38 6 na 1.00 1.33 19 .67 .82 6
22 tussen de sociale angst op de voor- en nameting en geslacht van het kind kwam naar voren dat er geen significant verschil is tussen jongens en meisjes in de afname van de sociale angstklachten, zoals gezien door de ouders, F(1, 23) = .06, p = .569. Voor de leerkrachtrapportages gold hetzelfde, F(1, 23) = .49, p = .490.
Alle bovenstaande uitkomsten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat er sprake is van lage aantallen en de gegevens van slechts zeven jongens geanalyseerd konden worden.
Mate van angst bij het kind. De intentie was om een antwoord te krijgen op de vraag of de mate van angst voor aanvang van de training invloed had op de afname van de angstklachten. Hiervoor zouden de kindrapportages als uitgangspunt genomen worden voor de variabele ‘Mate van angst bij het kind’. Echter bleek er uit eerdere analyses dat de vragenlijsten van de verschillende informanten waarschijnlijk andere constructen meten en om die reden niet met elkaar vergeleken kunnen worden. Om toch iets te kunnen zeggen over het verschil in de afname tussen kinderen met een hogere en lagere mate van angst, is er voor elke variabele van angst een aparte nieuwe variabele voor de mate van angst voor aanvang van de training aangemaakt. De kinderen werden telkens opgedeeld in twee groepen op basis van de eerder genoemde verdeling in de scores op de voormeting: ‘Niet-afwijkende mate van angst’ en ‘(Sub)Klinische mate van angst’. Vrijwel de helft van de kinderen hadden (sub)klinische angstscores voor aanvang van de training, volgens alle informanten.
Het analyseplan was dat er RM-ANOVA’s uitgevoerd zouden worden, welke het interactie-effect tussen de niet-afwijkende en (sub)klinische groep zouden laten zien. Dit kon echter alleen nog gedaan worden voor de kinderrapportages van angst bij het kind. Deze angst werd namelijk gemeten in normscores, waardoor zowel de niet-afwijkende als de (sub)klinische groep aanzienlijke ruimte heeft voor een afname. Voor de ouder- en leerkrachtrapportages was er sprake van percentielscores, waarvan alleen de herverdeling van 0 tot 4 beschikbaar was. Hierdoor was er zo weinig ruimte voor een afname in de niet-afwijkende groep, dat de (sub)klinische groep altijd significant hoger zou scoren volgens de uitkomsten van de RM-ANOVA. Om toch nog iets te kunnen zeggen over het verschil tussen de groepen, werd er gekeken naar de percentuele afname in de angstklachten.
Wanneer er werd gekeken naar de kindrapportages van de algemene angstklachten (schaal ‘Angst Totaal’) kon er een significant verschil in de afname van deze klachten worden
23 geconstateerd tussen kinderen met een niet-afwijkende mate van angst en kinderen met een (sub)klinische mate van angst, F(1, 27) = 13.98, p = .001 (zie Figuur 1). Kinderen in de (sub)klinische groep lieten een significant grotere afname in de totale angstklachten zien dan de kinderen in de niet-afwijkende groep. Voor de (sub)klinische groep was er sprake van een afname in de totale angstklachten van 32% versus een afname van 12,4% in de niet-afwijkende groep. Vervolgens werd de mate waarin het kind zich erg bang voelde (schaal ‘Angst Prevalentie’) meegenomen in de analyses. Hieruit kwam ook naar voren dat kinderen in de (sub)klinische groep een significant grotere afname lieten zien in de mate waarin zij zich erg bang voelden, dan de kinderen in de niet-afwijkende groep, F(1, 27) = 9.99, p = .004. Percentueel gezien betekende dit een afname van 38,4% in die (sub)klinische groep tegenover een afname van 18% in de niet-afwijkende groep.
Figuur 1. Verschil afname niet-afwijkende en (sub)klinische groep volgens het kind
Voor de ouder- en leerkrachtrapportages van de angstklachten werd er gekeken naar het verschil tussen de niet-afwijkende en (sub)klinische groep met behulp van de beschrijvende gegevens. De kinderen die voor aanvang van de training (sub)klinisch scoorden op algemene angst volgens de ouders lieten direct na de training een afname van 50% zien (zie Figuur 2). Dit was een kleinere afname dan de niet-afwijkende groep, zij lieten volgens hun ouders een daling zien van 66,8% in de algemene angstklachten. Voor de sociale angst bij het kind volgens de
6 8 10 12 14 16 18 Voormeting Nameting A ngst sc ore s
Schaal 'Angst Totaal' Niet-afwijkend Schaal 'Angst Totaal' (Sub)klinisch
Schaal 'Angst Prevalentie' Niet-afwijkend
24 ouders kon het tegenovergestelde worden vastgesteld. Hier was er sprake van een afname van 45,2% in de (sub)klinische groep tegenover een afname van 20,1% in de niet-afwijkende groep.
Figuur 2. Verschil afname niet-afwijkende en (sub)klinische groep volgens de ouder
Wanneer de algemene angstklachten van het kind volgens de leerkracht werden bekeken was er een afname van 54% te zien in de angstklachten in (sub)klinische groep. In de niet-afwijkende groep bleven de algemene angstklachten op precies hetzelfde niveau als voor de training. Dit is een groot verschil met de ouderrapportages op dezelfde schaal. Voor sociale angst werd een vergelijkbare afname in de angstklachten gevonden volgens de leerkrachten, namelijk 38,7% in de (sub)klinische groep en 33,3% in de niet-afwijkende groep.
Figuur 3. Verschil afname niet-afwijkende en (sub)klinische groep volgens de leerkracht
0 1 2 3 4 Voormeting Nameting A ngst sc ores
Schaal 'Angst in het Algemeen' Niet-afwijkend Schaal 'Angst in het Algemeen' (Sub)klinisch Schaal 'Sociaal Angstig Gedrag' Niet-afwijkend Schaal 'Sociaal Angstig Gedrag' (Sub)klinisch 0 1 2 3 4 Voormeting Nameting A ngst sc ores
Schaal 'Angst in het Algemeen' Niet-afwijkend Schaal 'Angst in het Algemeen' (Sub)klinisch Schaal 'Sociaal Angstig Gedrag' Niet-afwijkend Schaal 'Sociaal Angstig Gedrag' (Sub)klinisch
25 Discussie
Het doel van de huidige studie was om te onderzoeken of de preventieve angstbehandeling LtD de angstklachten van deelnemende kinderen uit de groepen 5 tot en met 8 van de basisschool verminderde. Het ging om kinderen die meer moeite hadden op sociaal-emotioneel gebied dan hun leeftijdsgenoten en zich als uiting hiervan meer teruggetrokken gedroegen. De deelnemende kinderen volgden de training LtD die bestond uit één sessie van anderhalf uur per week gedurende acht weken. De kinderen, hun ouders en leerkrachten vulden voor en direct na de training een vragenlijst in over de angstklachten van het kind. Naast de effectiviteit van de training, werd er onderzocht voor wie deze preventieve angstbehandeling het beste werkt. Er werd daarvoor gekeken naar de kindkenmerken leeftijd, geslacht en de mate van angst voor aanvang van de training.
De belangrijkste bevinding van het huidige onderzoek was dat de preventieve angstbehandeling LtD effectief bleek te zijn. Zowel volgens de kinderen zelf als volgensde ouders en leerkrachten van de kinderen was er een beduidende afname te zien in de angstklachten van de kinderen door de training. Er werden middelgrote tot grote effecten gevonden voor alle zes de angstschalen die waren onderzocht, namelijk: totale angstscores volgens het kind; hoge angstscores volgens het kind; algemene angst volgens de ouders; sociale angst volgens de ouders; algemene angst volgens de leerkracht; sociale angst volgens de leerkracht. Indrukkwekkend was dat de angstklachten van de kinderen voor de training gemiddeld in het subklinische grensgebied vielen, maar na de training in het niet-afwijkende of ‘normale’ gebied vallen volgens alle informanten. Bovendien werd er volgens de kinderen zelf direct na de training niet meer klinisch gescoord. Volgens de ouders en leerkrachten scoorden de kinderen direct na LtD op de meeste gebieden van angst niet meer klinisch hoog.
Uit het resultaat dat de preventieve angstbehandeling LtD op het selectieve niveau effectief was, kan ook geconcludeerd worden dat de basisschool een geschikte plek is om op het selectieve niveau te interveniëren op angstklachten bij kinderen. Dit is veelbelovend, want dit laat zien dat er in een vroegtijdig stadium, laagdrempelig al resultaat te behalen valt. Voordelen van het interveniëren op een basischool zijn onder andere dat het een toegankelijke plek is om kinderen te bereiken en dat bepaalde barrières die door ouders kunnen worden ervaren voor het zoeken van behandeling voor hun kind, zoals afstand en kosten, kan verminderen (Barret & Pahl, 2006). Daarnaast zitten deze kinderen nog volop in de cognitieve ontwikkeling, waardoor zij
26 negatieve denkpatronen gemakkelijker kunnen aanpassen dan adolescenten en volwassenen (Gladstone, Beardslee & O’Connor, 2011). In de huidige praktijk worden kinderen vaak pas behandeld voor hun angst wanneer de angstklachten al een ernstiger stadium hebben bereikt, dus op geïndiceerd niveau. Ook komt het voor dat kinderen onbehandeld blijven. Dit betekent dat deze kinderen te al te maken hebben met belemmeringen in hun dagelijks functioneren en mogelijk zelfs langdurige negatieve invloeden zullen ervaren op de levenskwaliteit. De huidige studie suggereert dat dit mogelijk voorkomen kan worden wanneer er op basisscholen meer aandacht komt voor kinderen in risicogroepen voor het ontwikkelen van angststoornissen, zoals kinderen die zich teruggetrokken gedragen.
De doelgroep waarvoor LtD als preventieve interventie op selectief niveau bedoeld was, was een groep met een verhoogd risico op angststoornissen (Mrazek & Haggerty, 1994). In de huidige studie werd de leerkracht gevraagd om kinderen met verhoogde angstklachten te selecteren voor deelname aan de training LtD. Gemiddeld genomen voldoen de kinderen die deelnamen aan de huidige studie aan deze eis. Echter blijkt dat vrijwel de helft van de deelnemende kinderen voor aanvang van de training angstklachten had in het niet-afwijkend gebied. Deze groep kinderen zou eigenlijk beter behandeld kunnen worden op universeel niveau. Toch laten ook de kinderen met niet-afwijkende angstklachten over het algemeen een afname zien in de angstklachten. Dit kan suggereren dat alle kinderen in deze leeftijdscategorie baat kunnen hebben bij een angsttraining en dat de preventieve angstbehandeling LtD mogelijk ook ingezet kan worden in een universele vorm. Echter is dat in de huidige studie niet onderzocht.
In vervolgonderzoek kan het nuttig zijn om specifieker te onderzoeken voor welke soorten angst de training het meest effectief is. In de huidige studie werd alleen de totale angst volgens het kind meegenomen, terwijl het kind daarnaast meer in detail heeft gerapporteerd waarvoor hij bang was. Ook was de preventieve angstbehandeling LtD deels gericht op het aanpakken van specifieke angsten, bijvoorbeeld middels exposure. Op basis van resultaten uit een dergelijk onderzoek zou duidelijk kunnen worden voor welke typen angst de training het beste werkt en voor welke typen angst bijvoorbeeld een aanvullende aanpak nodig is. Op die manier kan de training doelgerichter worden ingezet. Voor deze richting van onderzoek is in de huidige studie niet gekozen, gezien er nog weinig onderzoek was gedaan naar de algemene werkzaamheid van de preventieve angstbehandeling en het lage aantal deelnemende kinderen.
27 Het was interessant geweest om naast het effect van de training LtD op de angstklachten van de kinderen ook te kijken naar depressieve klachten. Depressiviteit komt namelijk vaak voor naast angst (Rigter, 2013). Daarnaast blijkt dat sombere gevoelens terug te leiden zijn naar teruggetrokken gedrag (e.g. Claus & Blackford, 2012). Omdat de kinderen hierop geselecteerd worden, kan het zijn dat de training LtD ook helpt bij het verminderen van depressieve gevoelens. Bovendien is het mogelijk dat doordat de angstklachten afnemen, het kind zich zekerder voelt en daardoor ook minder somber wordt. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dit ook daadwerkelijk zo is.
Uit de resultaten kwam eveneens naar voren dat de leeftijd en het geslacht van het kind geen invloed lijken te hebben op de afname van de angstklachten van de kinderen. Dit is positief. Hieruit kan namelijk worden opgemaakt dat de training LtD even effectief is voor jongere als voor oudere kinderen en voor jongens als voor meisjes. Voor zowel het geslacht als de leeftijd van het kind lag dit in de lijn der verwachting (e.g. Bennet et al, 2013; Rapee et al., 2009). Waarschijnlijk sloot het trainingsmateriaal van de preventieve ansgtbehandeling LtD goed aan bij de belevingswereld van jongens en meisjes en was het daarnaast begrijpelijk voor de gehele leeftijdsgroep. Het is mogelijk dat de flexibiliteit van de trainers en de kleinere groepen kinderen die de training volgden ervoor hebben gezorgddat de training gemakkelijk aan te passen was aan de leeftijd en het geslacht van het kind. In de handleiding van LtD werd namelijk omschreven dat de groepen uit zes tot acht kinderen mochten bestaan, maar in de praktijk varieerde de groepsgrootte van twee tot vijf kinderen.
De conclusies dat de training LtD effectief was en dat dit zo was ongeacht de leeftijd en het geslacht van het kind, waren sterker geweest wanneer er een vergelijkbare groep kinderen was getest die de training niet volgde. Dit zodat de invloed van externe variabelen, zoals tijd, op de afname van de angstklachten bij de kinderen beter uitgesloten konden worden. Dit was in de huidige studie niet mogelijk omdat de scholen tijdelijk gesloten waren in verband met een virus. Voor vervolgonderzoek wordt aangeraden een controlegroep toe te voegen aan de analyses. Toch kan er wel met enige zekerheid worden gezegd dat de training effectief is, omdat er grote effecten werden gevonden. Daarnaast is deze preventieve angstbehandeling gebaseerd op een veel onderzochte evidence-based behandeling (Bögels, 2008). Bovendien moet er rekening gehouden worden met het te verwachten verloop van de angstklachten van de kinderen die onbehandeld blijven. Uit de literatuur komt naar voren dat angstklachten dan vaak een
28 chronische vorm aannemen, met veel langdurige effecten op het dagelijks functioneren (e.g. Langely et al., 2004). Aannemelijk is dus dat de groep kinderen die geen behandeling zou volgen acht weken later in elk geval geen afname in de angstklachten zouden laten zien, maar wellicht zelfs een toename.
Daarnaast was het beter geweest om meer kinderen mee te nemen in het onderzoek. Dit om de resultaten beter te kunnen generaliseren en om met meer nauwkeurigheid conclusies te kunnen trekken. Echter werd er voor de hoofdvraag gezocht naar een groot effect, namelijk de effectiviteit van de training LtD, waardoor een kleine steekproef minder uitmaakt voor deze conclusie. Voor het onderzoek naar de kindkenmerken, waarbij de kinderen onderverdeeld werden in groepen, is het een groter punt van kritiek. Zo konden er bijvoorbeeld te weinig jongens worden meegenomen in dit onderzoek om betrouwbare en valide uitspraken te kunnen doen. Beter was geweest om een grotere steekproef te nemen. Deze bevindingen moeten dan ook met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Om een antwoord te kunnen geven op de vraag of preventieve angstbehandelingen ook daadwerkelijk de ontwikkeling van teruggetrokken gedrag tot een angststoornis kunnen voorkomen, is er meer onderzoek nodig in de vorm van longitudinale studies. In de huidige studie is er alleen gebruik gemaakt van een voor- en nameting. Er kon dus alleen iets worden gezegd over korte termijn effecten van de training LtD. Om meer te kunnen zeggen over de lange termijn effecten van de training waren follow-up metingen nodig geweest. Verwacht kan worden dat de training LtD de kinderen aanknopingspunten geeft voor het beter omgaan met hun angst, welke zij in de toekomst kunnen blijven gebruiken. Zo is de verwachting dat de kinderen minder teruggetrokken gedrag gaan vertonen na de training. Waarschijnlijk vallen de kinderen hierdoor beter in de groep met leeftijdsgenootjes en durven zij meer contacten aan te gaan. Hierdoor wordt de kans op succeservaringen vergroot en de kans op bevestiging van angsten van waaruit het teruggetrokken gedrag was ontstaan verminderd. Op die manier kan de negatieve spiraal die leidt tot de ontwikkeling van een angststoornis, onder andere beschreven door Gazelle en Ladd (2003), door het kind zelf worden doorbroken.
Een noemenswaardig punt dat uit de resultaten naar voren kwam, is dat er geconcludeerd kon worden dat een vragenlijst over de angst bij een kind, een ander aspect van het construct angst leek te meten wanneer deze ingevuld werd door het kind zelf, de ouder of de leerkracht. Dit gold zelfs wanneer de informanten exact dezelfde vragenlijst over exact hetzelfde kind
29 invulden, zoals in dit geval de leerkrachten en de ouders deden. In de pedagogische praktijk worden de vragenlijsten die gebruikt zijn in de huidige studie vaak naast elkaar gebruikt om een indruk te krijgen van de angstklachten van een kind. In dat geval kan er door een orthopedagoog gedacht worden dat hetzelfde wordt gemeten, maar dit blijkt in werkelijkheid niet het geval te zijn. In die zin is het belangrijk om als orthopedagoog bewust te zijn dat een vragenlijst erg subjectief kan zijn en daardoor ook per informant kan verschillen. Ook kan het zo zijn dat de vragenlijsten niet naast elkaar worden gebruikt, maar dat er willekeurig één wordt gekozen. In dat geval moet er rekening gehouden worden met het feit dat de meting geen volledige weergave is van het construct angst en dat de uitkomsten op de vragenlijst kunnen verschillen wanneer deze ingevuld wordt door een andere persoon over hetzelfde kind. Dit betekent dus ook dat de conclusies die de orthopedagoog maakt over een eventueel vervolgtraject van het kind kan verschillen wanneer er door een andere informant wordt gerapporteerd over de angstklachten van het kind.
Hoewel het niet uitmaakt voor de meeste resultaten, werd er in de huidige studie te voorbarig aangenomen dat de vragenlijsten ingevuld door verschillende informanten hetzelfde maten. Hierdoor werd het onderzoek naar in hoeverre de mate van angst invloed heeft op de effectiviteit van de training bemoeilijkt. De resultaten op dit gebied zijn dan ook niet zoveel zeggend, omdat er voor elk apart onderdeel van de vragenlijsten, een aparte variabele van mate van angst is gemaakt. Daardoor is er in de analyses een verhoogd risico op regressie naar het gemiddelde. Om dit te voorkomen, was het beter geweest om een aparte maat van ‘mate van angst’ te nemen, die beter aansluit bij alle vragenlijsten. Het is lastig om te zeggen wat hierin een juiste beslissing is. Wellicht is het gebruiken van een objectievere schaal, zoals een observatieschaal, hier een uitkomst. In dat geval observeert een professional, waardoor de mate van angst mogelijk een minder multi-interpretabel begrip wordt.
Ondanks het risico op regressie naar het gemiddelde, kan er met voorzichtigheid gezegd worden dat er voor zowel de kinderen met (sub)klinische als niet-afwijkende angst bij aanvang van de training sprake is van een afname in de angstklachten gedurende de training. Deze afname lijkt in de meeste gevallen groter voor de (sub)klinische groep dan voor de niet-afwijkende groep. Dit kan mogelijk te danken zijn aan het feit dat de selectieve training doet wat hij belooft en dus over het algemeen beter werkt voor kinderen met angstklachten op (sub)klinisch niveau dan voor de niet-afwijkende groep. Ook kan het zo zijn dat de aanname klopt dat de kinderen
