Eindpresentatie Chantal v.d. Heijden

Duidelijk zicht op cardiac output,

een ‘MUST’ op de CCU?

Bij patiënten met acuut hartfalen, die behandeld worden met milrinon Chantal van der Heijden (Circulation Practitioner i.o.)

31-10-2018

Medisch begeleider: Dr. Vincent van Dijk Afdelingsmanager: Hildelies van Oel

Inhoud presentatie

o Introductie

o Aanleiding onderzoek

o Doel- en vraagstelling

o Hypothese

o Het onderzoek

o Discussie

o Conclusie & aanbevelingen

o Rol Circulation Practitioner

o Literatuur

St. Antonius ziekenhuis

 8 vestigingen in midden Nederland  1048 bedden

 Topklinisch opleidingsziekenhuis  Onderdeel van

3 erkende expertise centra:

 Kankercentrum (3.000 patiënten per jaar)  Longcentrum (20.000 patienten per jaar)  Hartcentrum:

2.400 dotterbehandelingen, 2.000 hartoperaties, 1.800 hartritmebehandelingen

Cardiac Care Unit (CCU), te Nieuwegein:

 Level 2

 12 CCU bedden (potentieel 16) en 8 EHH bedden (potentieel 11)  51 CCU verpleegkundigen + 8 CCU leerlingen (= 40 fte)

Aanleiding onderzoek

 Patiënten populatie met hartfalen neemt toe  Hoge morbiditeit en mortaliteit

 Behandeling met Milrinon op CCU  Cardiac output

• ESC richtlijn hartfalen (2016)

 ClearSightTM

Doelstelling

Aantonen dat het gebruik van de ClearSight

_een

toegevoegde waarde heeft binnen de behandeling van

een patiënt met acuut hartfalen met milrinon op de CCU

Vraagstelling

Onderzoeksvraag:

Geeft het non invasief meten van de CO met behulp van de ClearSight

een adequate beoordeling van de hemodynamiek binnen de behandeling

van een patiënt met acuut hartfalen met milrinon op de CCU?

Subvraag 1:

Leidt het gebruik van de ClearSightTM _{bij de patiënt met acuut hartfalen die}

behandeld wordt met milrinon op de CCU tot een verschil in therapieduur en tot een kortere ligduur?

Subvraag 2:

Geeft de ClearSightTM _{(ook) een adequate beoordeling van de hemodynamiek bij} de patiënt met acuut hartfalen die atriumfibrilleren heeft?

Hypothesevorming

Huidige situatie:

Bloeddruk (meestal invasief) Hartritme Hartfrequentie Zuurstof saturatie Temperatuur Urine productie CVD (indien mogelijk)

 Betere bewaking van de hemodynamiek  Snelle, dynamische parameters

 Nauwkeuriger instellen van milrinon dosering  Kortere ligduur op de CCU

+ Nieuwe situatie

ClearSight: Bloeddruk

Cardiac Output (CO) Slagvolume (SV)

Het onderzoek:

Methodiek

Een prospectief, single centrum observationeel onderzoek op een level 2 CCU met 12-16 bedden

2 groepen: Controle groep (n=10)

 8 maanden: december 2017 tot en met juli 2018 ClearSight groep (n=8)

 5 Maanden: maart 2018 tot en met juli 2018 Goedkeuring door de afdeling Research & Development:

 niet- WMO plichtig Goedkeuring financiering:

Het onderzoek:

Methodiek

Onderzoeksteam van 10 CCU verpleegkundigen Scholing door de leverancier van de ClearSightTM Werkdocument opgesteld

Artsen geïnformeerd Randomisatie

Het onderzoek:

In- en exclusie criteria

o Acuut hartfalen, behandeling met milrinon

o Minimaal 48 uur opname op CCU met milrinon therapie

o Mannen en Vrouwen o Leeftijd > 18 jaar o Arteriële lijn

Exclusie: (n=14)

o Acuut hartfalen, zonder behandeling met milrinon

o Patiënten zonder acuut hartfalen o Septische patiënten

o Oedemateuze vingers o Perifeer vaatlijden o Aneurysma aortaboog

o Ernstige aortaklep insufficiëntie o Intra Aortale Ballon Pomp (IABP)

Het onderzoek:

Gecorrigeerde data t.b.v. validiteit

Algemeen:

o De totale ligduur werd berekend vanaf de opname op de CCU. Patiëntgebonden:

o 1 patiënt (controle groep) bleef vanwege een MRSA bacterie langer

opgenomen op de CCU. Officieel 876 uur. De ligduur op de CCU werd verkort naar 552 uur.

o 2 patiënten (ClearSight groep) zijn gedurende dezelfde opname een 2e _{keer op} de CCU opgenomen. De ligduur op de CCU bij deze twee patiënten is berekend zonder deze retour dagen.

Het onderzoek:

Patiënt karakteristieken

(In aantal en in %) Vrouw

7 (70%) 3 (30%

4 (50%) 4 (50%)

0,630

Gemiddelde leeftijd in jaren (+SD) Spreiding 65,9 SD 14,07 Van 38 t/m 79 jaar 76,5 SD 4,5 Van 71 t/m 82 jaar 0,058

Type hartfalen: De Novo

(In aantal en in %) Acuut op chronisch 6 (60%) 4 (40%) 2 (25%) 6 (75%) 0,188 Gemiddelde LVEF in % (+SD) Spreiding 26,5% SD 17,96 Min. 15 / Max. 60% 29,4% SD 19,72 Min. 10 / Max. 60% 0,751

Het onderzoek:

Patiënt karakteristieken

Controle groep (n=10) ClearSight groep (n=8)

Hartritme (In aantal en in %) Sinusritme: 4 (40%) Atriumfibrilleren: 4 (40%) Atriumflutter: 1 (10%) Pacemaker ritme: 1 (10%) Sinusritme: 2 (25%) Atriumfibrilleren: 1 (12,5%) Atriumflutter: 0 Pacemaker ritme: 5 (62,5%)

Het onderzoek:

Het onderzoek:

Het onderzoek:

Het onderzoek:

Resultaten ClearSight metingen

Nulmeting 24-uurs meting P-waarde +

Betrouwbaarheids-interval Cardiac Output (+SD) (Gemiddelde in L/min) 3,9 (2,5-5,8) SD 1,4 5,0 (2,9-8,2) SD 1,9 0,016 Verschil 1,1 95% BI +0,3 tot +2,0 Slagvolume (+SD) (Gemiddelde in ml/hartslag) 51,3 (22-87) SD 23,2 56,8 (27-89) SD 25,4 0,089 Verschil 5,5 95% BI -1,1 tot + 12,1 Systemische Vaatweerstand (+SD) (Gemiddelde in dyne/cm⁵) 1034 SD 343 (545-1568) 1100 SD 310 (625-1345) 0,598 Verschil 66 95% BI -293 tot +443 Bloeddruk (+SD) (Gemiddelde MAP in mmHg) 73,4 (60-98) SD 13,3 76,6 (65-87) SD 8,6 0.525 Verschil 3,2 95% BI -8,2 tot +14,7

Het onderzoek:

Het onderzoek:

Verloop in dosering noradrenaline en milrinon

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 N U L M E T I N G 1 2 U U R 2 4 U U R 3 6 U U R 4 8 U U R DO SE R IN G N O R A DRE N A LIN E ( MG /UU R ) MEETMOMENT CONTROLE GROEP Pt. 1 Pt. 2 Pt. 3 Pt. 4 Pt. 5 Pt. 6 Pt. 7 Pt. 8 Pt. 9 Pt. 10 0 0,5 1 1,5 2 2,5 N U L M E T I N G 1 2 U U R 2 4 U U R 3 6 U U R 4 8 U U R DO SE R IN G MIL R IN O N ( MG /UU R ) MEETMOMENT CONTROLE GROEP Pt. 1 Pt. 2 Pt. 3 Pt. 4 Pt. 5 Pt. 6 Pt. 7 Pt. 8 Pt. 9 Pt. 10

Het onderzoek:

Verloop in dosering noradrenaline en milrinon

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 N U L M E T I N G 1 2 U U R 2 4 U U R 3 6 U U R 4 8 U U R DO SE R IN G N O R A DRE N A LIN E ( MG /UU R ) MEETMOMENT CLEARSIGHT GROEP Pt. 11 Pt. 12 Pt. 13 Pt. 14 Pt. 15 Pt. 16 Pt. 17 Pt. 18 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 N U L M E T I N G 1 2 U U R 2 4 U U R 3 6 U U R 4 8 U U R DO SE R IN G MIL R IN O N ( MG /UU R ) MEETMOMENT CLEARSIGHT GROEP Pt. 11 Pt. 12 Pt. 13 Pt. 14 Pt. 15 Pt. 16 Pt. 17 Pt. 18

Het onderzoek:

Einddoelen (Subvraag 1)

Controle groep (n=10) ClearSight groep (n=8)

P-waarde Totale duur noradrenaline

(+SD) (Gemiddelde in uren) n = 9 98,1 (22-228) SD 56,6 n = 7 168,2 (62-491) SD 146,0 (114,4) 0,114

Totale duur milrinon (+SD) (Gemiddelde in uren) 93,4 (60-177) SD 34,2 108,8 (48-165) SD 43,6 0,460 Ligduur op CCU (Gemiddelde in uren) 225,5 (97,5-552) SD 163,6 (150,1) 205,8 (51-520) SD 142,9 (179,2) 0,965 Totale ligduur (Gemiddelde in dagen) 18,7 (5-38) SD 11,5 19,4 (5-39) SD 9,9 0,633

Discussie

• Beperkte omvang studie populatie (N=18)

• Geen onderscheid kunnen maken in het type hartfalen en in linker ventrikel ejectie fractie (LVEF)

• Geen antwoord op tweede subvraag:

Geeft de ClearSightTM _{(ook) een adequate beoordeling van de hemodynamiek bij acute}

hartfalen patienten die atriumfibrilleren hebben?

• Ontbrekende data

• Co morbiditeit

• Laboratorium uitslagen • Medicatie gebruik

• Vochtbalans

• Onderzoeksteam van 10 CCU- verpleegkundigen • ClearSight meting korter dan 48 uur (n=3)

Discussie

• Medische rapportage ontbreekt • Totale ligduur

• 6 patiënten overleden (2 in controle groep en 4 in ClearSight groep)

• Ligduur CCU = totale ligduur

• 2x in controle groep • 2x in ClearSight groep

• Vergelijking arteriële bloeddruk met ClearSight bloeddruk • Centraal veneuze druk

• Geen CVD meting (3 in controle- en 2 in ClearSight groep) • SVR niet betrouwbaar bij ontbreken van CVD

Conclusie

1. De ClearSight functioneert niet voldoende bij de patiënt met acuut hartfalen op de CCU

2. De ClearSight gaf bij één patiënt een adequate beoordeling van de hemodynamiek

3. Significante toename in cardiac output in de eerste 24 uur met milrinon therapie

• Van 3,9 naar 5,0 l/min. P = 0,016.

Aanbevelingen

1. De ClearSight wordt niet aanbevolen op de CCU in het AZN

2. Literatuuronderzoek naar Flotrac en de inzetbaarheid ervan op de CCU

3. Onderzoek uitvoeren met Flotrac

• Artsen betrekken bij het onderzoek • Grotere omvang van studiepopulatie

• Meer gegevens meenemen in het onderzoek

Rol van Circulation Practitioner

Basis taken die ieder jaar terug komen:

• Lezen van vakliteratuur

• Bezoeken van congressen/symposia • Landelijk netwerk onderhouden

• Samenwerken met collega Circulation Practitioners van CCU, CTC en ICU • Contact onderhouden met cardioloog

• Knelpunten signaleren binnen de hemodynamische zorg • Innovaties signaleren en implementeren

• Protocollen betreffende hemodynamiek actueel houden • Deskundigheidsbevordering

• Coaching van studenten bij kwaliteitsprojecten • Streven naar 1 CAT studie per jaar

Rol van Circulation Practitioner

(Vervolg)

Concrete taken in 2019:

• Literatuuronderzoek naar FloTrac

• Samen met de arts een complicatie bespreking organiseren • Een nieuw protocol invoeren op de eerste HartHulp (EHH):

• Gemodificeerde Valsalva Manoeuvre bij een AVNRT

• Minimaal twee klinische lessen geven aan CCU verpleegkundigen • Eén klinische les geven over ScvO₂ aan beginnende arts assistenten • CAT studie

• Assisteren tijdens geplande rechtsdrukmetingen op de CCU, inclusief bijbehorende overstijgende taken

Literatuurlijst

• American College of Cardiology Foundation & American Heart Association Task Force. (2013). Guideline for the

management of heart failure. Circulation. 2013; 128: e240-e327. doi:10.1161/CIR.0b013e31829e8776.

• Boerma, C. (2013). Shock: Een praktische handleiding. Venticare. Twaalfde geheel herziene uitgave. • Edwards Lifesciences Corporation (2013) The ClearSight System. Technology Overview.

• Edwards Lifesciences Corporation. (2018). ClearSight System. No barriers. More Clarity.

• European Society of Cardiology (ESC). (2016). Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

• Sangkum, L., Liu, G.L., Yu, L., Yan, H., Kaye, A.D. & Liu, H. (2016) Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. Journal of Anesthesia. Vol. 30, Nr. 3. P. 461 – 480. Doi:10.1007/s00540-016-2154-9. • Sokolski, M., Rydlewska, A., Krakowiak, B., Biegus, J., Zymlinkski, R., Banasiak, W., Jankowska, E.A. & Ponikowski, P.

(2011). Comparison of invasive and non-invasive measurements of haemodynamic parameters in patients with advanced heart failure. Journal of Cardiovascular Medicine. Vol. 12, Nr. 11. P. 773-778.

Dankwoord

St. Antonius ziekenhuis

Vincent van Dijk Cardioloog Hildelies van Oel Afdelingshoofd Harold in het Veld Teamleider

Marieke Mulder Circulation Practitioner Ilona van Rooijen Circulation Practitioner Carla Sloof Clinical librarian

Hans Kelder Klinisch epidemioloog

(Onderzoeksteam) CCU verpleegkundigen

CTG

Hans Sloot

Rianne de Clerck Marian van Pelt

Familie & vrienden

Ruud Ouders Priscilla