De kennisinfrastructuur van de
Openbare Gezondheidszorg
vorm en functioneren
L. Vaandrager
F. van den Driessen Mareeuw J. Naaldenberg L. Klerkx G. Molleman W. de Regt J. Zandvliet
De kennisinfrastructuur
van de
Openbare
Gezondheidszorg
vorm en functioneren
L. Vaandrager, F. van den Driessen Mareeuw, J. Naaldenberg,
L. Klerkx, G. Molleman, W. de Regt en J. Zandvliet
152 153
12
Slotbeschouwing
In de voorgaande hoofdstukken is een schets gegeven van de kennisinfra-structuur in de openbare gezondheidszorg en hoe deze functioneert. De OGZ is een breed veld, met een grote diversiteit aan taken, verantwoorde-lijkheden, actoren en beïnvloedende factoren. Sommige taken hebben te maken met redelijk geprotocolleerde en op het individu gerichte handelin-gen, zoals in belangrijke delen van de JGZ het geval is. Andere taken, zoals gezondheids bevordering, vragen om omvattende gezondheidsprogramma’s met een integrale aanpak waarin tal van partijen en activiteiten bijdragen aan een gezondere samenleving. Kennis hierover is veel meer contextafhankelijk. Deze verschillen in taken nopen ook tot andere invullingen van de kennisin-frastructuur. Een eenduidig beeld en oordeel valt daarmee over deze infra-structuur moeilijk te geven.
Daarom aan het einde van dit rapport een korte slotbeschouwing. In deze slotbeschouwing stellen we negen onderwerpen aan de orde die bepalend kunnen zijn voor de verdere ontwikkeling van de kennisinfrastructuur in de OGZ. Voor al deze onderwerpen formuleren we vragen met betrekking tot de manier waarop stakeholders een impuls kunnen geven aan een positieve ontwikkeling van de kennisinfrastructuur van de OGZ in Nederland. Wie neemt de verantwoordelijkheid op zich, voor welke onderdelen en hoe kan men die invullen?
De slotbeschouwing geeft hiermee een voorzet voor de discussie die er ongetwijfeld over dit rapport zal komen. Bijvoorbeeld tijdens de expertmee-ting die NPHF, RIVM/CGL en ZonMw in mei 2010 zullen organiseren om draagvlak voor deze studie te krijgen en in samenwerking met het veld tot een soort ‘implementatieplan’ ervan te komen.
1. Samenwerken en co-creëren van kennis
Een belangrijk uitgangspunt bij de beoordeling van de kennisinfrastruc-tuur in deze studie is dat kennis dynamisch is en ontstaat door interac-tie en co-creainterac-tie. Kennis vermenigvuldigt zich als je het deelt en wordt bruikbaar als aanbieders en gebruikers gezamenlijk wetenschappe lijke, beleids- en praktijkkennis ombouwen tot toepasbare kennis. In een goede kennisinfra structuur is dit het startpunt. Een functie die in iedere kennis-infrastructuur verankerd moet zijn, is daarom het organiseren en facilite-ren van interactie en samenwerking.
Om tot een integraal OGZ-beleid te komen op landelijk en lokaal niveau is interactie en co-creatie vanuit een multidisciplinaire aanpak essenti-eel. Het gaat daarbij om samenwerking die bruggen slaat naar andere maatschappelijke sectoren (onderwijs, bedrijfsleven, economisch beleid, volkshuisvesting, justitie, sport en recreatie, welzijnswerk). Maar ook om interactie en samenhang op lokaal niveau met gezondheidszorginstellin-gen buiten de GGD, zoals de preventieve GGZ en de thuiszorg, huisart-sen, ziekenhuizen, fysiotherapeuten, diëtisten.
Niet in de laatste plaats is ook samenhang tussen het landelijke en lokale niveau cruciaal.
Daar kan nog veel winst geboekt worden, blijkt uit de huidige praktijk. Als bijvoorbeeld landelijk bepaald wordt dat de aanpak van overgewicht een prioritair onderwerp is voor het lokale gezondheidsbeleid, ontbreekt daarbij doorgaans de aanwijzing hoe een gemeente dat het meest effectief kan aanpakken. Het gevolg is dat de landelijke kennisinstituten de boer opgaan met al dan niet effectieve inzichten, acties, voorlichtingsmateriaal en strategieën. Het is voor gemeenten, scholen en GGD-professionals een lastig karwei om uit dat aanbod tot een goed onderbouwde keuze te komen. Omgekeerd is het gevolg van een gebrek aan interactie en co-creatie, dat succesvolle lokale aanpakken te langzaam ter beschikking komen voor andere settings.
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat interactie en co-creatie het startpunt zijn •
voor activiteiten en beleidsvorming binnen de OGZ?
Wie heeft het voortouw en wat moet er dan concreet gebeuren? •
De formele kennisinfrastructuur, beschreven in het eerste deel van deze studie, maakt duidelijk dat er uiteenlopende (f)actoren zijn die bijdragen aan de individuele en collectieve gezondheid van de samenleving en haar burgers. De beschreven verschillen tussen de kennisinfrastructuur van jeugdgezondheidszorg respectievelijk gezondheidsbevordering illustreren dit. Verschillen die verklaarbaar zijn en uitwisseling niet in de weg hoe-ven te staan. Zo’n uitwisseling kan juist voor een win-win-situatie zorgen.
154 155
In de jeugdgezondheidszorg werkt men op een vrij consistente manier; er is sprake van veel co-creatie tussen professionals en richtlijnontwik-kelaars en, heel belangrijk, men denkt na over randvoorwaarden voordat men richtlijnen invoert. Ook vormt de toepassing van richtlijnen in de praktijk altijd de achilleshiel, het uitgangspunt van deze aanpak staat als een huis. Ook bij infectieziektebestrijding geldt deze aanpak, waardoor middelen snel beschikbaar komen bij een uitbraak van Mexicaanse griep en een uitbreiding van het takenpakket makkelijker, logischer en sneller tot formatie-uitbreiding leidt. Ook de manier waarop de opleidingen en de toedeling van middelen voor deze takenpakketten geregeld zijn, is in deze sectoren duidelijk. Daardoor zijn de uitvoerende professionals bij deze OGZ-taken in staat meer te realiseren dan bij de taken die lokaal ingevuld kunnen worden. Het is interessant na te gaan waarom dit voor gezondheidsbevordering zo moeizaam gebeurt.
Deze studie onderstreept het belang van communiceren als noodzakelijke voorwaarde voor kennisuitwisseling, kennisproductie en kennisgebruik. Dialoog en eigenaarschap (de erkenning ervan en het beschikken over de verantwoordelijkheden die erbij horen) zijn belangrijke instrumenten in het implementatieproces. Dat geldt voor alle relaties binnen de driehoek beleid-wetenschap-praktijk. Dialoog en eigenaarschap komen echter moeizaam van de grond. Een ander gegeven op het vlak van communica-tie is dat de sector na de teloorgang van ‘G’ geen gezaghebbend commu-nicatiemedium meer heeft.
Wat zijn effectieve werkwijzen om dialoog en eigenaarschap in de openbare •
gezondheidszorg te bevorderen?
2. Implementatiekennis
Er bestaan verschillende soorten kennis. Allereerst is er inhoudelijke kennis. Wat is overgewicht, hoe vaak komt het voor en bij wie? Wat zijn effectieve interventies (op korte en/of lange termijn) om ziekte te voor-komen, risico’s te reduceren en gezondheid te bevorderen? Binnen de kennisinfrastructuur van de openbare gezondheidszorg gaat hier veel aandacht naar uit.
Even belangrijk is kennis over de (rand)voorwaarden om gezondheids-beleid effectief te kunnen uitvoeren. Wat moeten de uitvoerders kunnen, hoe bereik je de doelgroep en wanneer, en hoe betrek je ze bij een actie? Deze vorm van kennis krijgt minder aandacht in de kennisinfrastructuur van de OGZ. Het ontbreekt nog teveel aan evidentie over implementatie-strategieën of over het effectief inzetten van communicatiemiddelen. En er is geen samenhang tussen de verschillende evidentievragen.
meer moeten worden vastgelegd. Protocollen en interventies kunnen pas ten volle worden benut als op dit terrein kennis toegankelijk en bruikbaar is. In de publieke gezondheidszorg wordt nog te weinig aandacht besteed aan het vastleggen van praktijkervaringen, aan procesevaluatie.
Vooral GB professionals nemen of krijgen weinig gelegenheid voor het vastleggen en delen van hun praktijkkennis en voor het formuleren van kennisvragen.
Hoe kan kennis over de evidentie van implementatie beschikbaar komen? •
Wie gaat die kennis verzamelen, doorgeven en vertalen? •
Hoe spelen interactie en co-creatie hierin een rol? •
3. Integrale en programmatische aanpak
Deze studie stelt een conceptueel model voor - een kenniscyclus met fasen - dat met veel flexibiliteit gebruikt zou kunnen worden. In de praktijk is het nog niet gebruikelijk dat een lokaal preventiebeleid zich flexibel kan ontwikkelen. Het motto van de ‘evidence-based’ medicine overheerst: een interventie kan pas worden geïmplementeerd nadat wetenschappelijk een effect ervan op gedragsniveau is aangetoond. Op zich is het belangrijk dat een interventie bewezen effectief is; het nadeel is echter dat het OGZ-be-leid zich hierdoor te sterk richt op de fysieke gezondheid van individuele burgers en minder op hun mentale en sociale gezondheid en een gezonde sociale en fysieke omgeving.
De aard van gezondheidsbevordering vraagt om een integrale aanpak en dat is vooral een programmatische aanpak die over de grenzen van de gezondheids- en welzijnssector heen gaat. Het accent op gecertificeerde interventies moet worden aangevuld met programma-ontwikkeling en on-dersteuning. Het is nuttig dat er gecertificeerde interventies zijn maar die zijn lokaal alleen nuttig als ze ingebed kunnen worden in grotere lokale programma’s.
Wat zijn infrastructurele randvoorwaarden voor een integrale en •
programmatische aanpak?
Participatief onderzoek is een methode die een sterke impuls kan geven aan dit programma-denken. Helaas bevindt dit type onderzoek zich laag in de wetenschappelijke hiërarchie en ook de financiering ervan is bepaald niet riant. Gelukkig valt er in de laatste jaren een ontwikkeling te zien naar meer participatief onderzoek, bijvoorbeeld in academische werkplaatsen.
Wat is er nodig om participatief onderzoek een grotere plek te laten innemen •
binnen de kennisinfrastructuur van de OGZ?
Idem voor onderzoek naar de rol van de sociale en fysieke omgeving? •
156 157
4. De burger als kennisvrager/gebruiker
Wat opvalt binnen de kennisinfrastructuur van de OGZ is dat de ‘gewone burger’ als eindgebruiker niet of nauwelijks de rol van directe vrager ver-vult. Zelden komt OGZ-beleid tot stand op basis van behoeften en vragen van ‘het publiek’. Hoewel er een paar voorbeelden zijn van een commu-nity-benadering waarin dit wel gebeurt, maakt men in de gezondheids-bevordering zelden gebruik van een ‘bottom up’ benadering met ‘pull’. De community-projecten lijken zelfs succesvol en zouden langer moeten kunnen duren om de gezondheidseffecten op gemeenschapsniveau op de middenlange termijn aan te kunnen tonen. In een lokale program-matische aanpak kan het belang en de rol van de burger meer tot uiting komen.
Welke veranderingen in de organisatie en werking van de kennisinfrastruc-•
tuur zijn nodig om de rol van de burger als eindgebruiker te vergroten?
5. Professionaliseren
Doordat de publieke gezondheidszorg een verzameling is van allerlei verschillende voorzieningen en activiteiten kent het ook verschillende culturen en uitvoerders: doktersassistenten, verpleegkundigen, artsen, epidemiologen, gezondheidswetenschappers, GVO-ers. De opleidingstra-jecten van deze beroepsgroepen verschillen en hun landelijke ondersteu-ning is divers geregeld.
De gezondheidsbevorderaar is qua opleiding een ontwikkelaar en geen beoordelaar van kennis, en ook geen uitvoerder als het op kennistoepas-sing aankomt. Het ontbreekt hen op die vlakken dus aan deskundigheid die op het lokale niveau gewenst is. Als de gemeente moet regisseren, moet ze ook zorgen voor professionele regisseurs. Nu geschiedt dit door ambtenaren die geen duidelijk beroepsprofiel en/of er te weinig tijd voor hebben. Naast professionalisering behoeft ook de capaciteitsontwikkeling in het lokale veld meer aandacht. Er zijn al voorbeelden hoe het beter kan: in een aantal regio’s ontstaat er een beloftevolle taakverdeling en samen-werking tussen GGD-professionals, wetenschappers en gemandateerde bestuurders in Academische Werkplaatsen.
Welke professionaliseringslag is in de openbare gezondheidszorg nodig? •
Hoe kan men op lokaal niveau aan capaciteitsontwikkeling werken? •
6. Regie
Kennis is macht. Het beschrijven van een kennisinfrastructuur is daarom impliciet ook een beschrijving van machtsverhoudingen. Op lokaal niveau is de politieke invloed op de uitvoering van het OGZ-beleid goed merkbaar. Gemeenten hebben volgens de wet de regie en
verantwoor-delijkheid om een integraal lokaal gezondheidsbeleid op te zetten en landelijke richtlijnen ten uitvoer te brengen. De gekozen gemeentelijke bestuurders geven echter in de praktijk soms liever aandacht aan onder-werpen die hun burgers belangrijker vinden, zoals veiligheid. Het lokale gezondheidsbeleid kent daarmee een grotere willekeur en vrijblijvend-heid dan op grond van epidemiologische gegevens redelijk zou zijn. Landelijk is er ook meer regie nodig, bijvoorbeeld door de instelling van
een kennis- en implementatie-instituut voor de OGZ (zie punt 7) en het stroomlijnen van de talrijke, niet op elkaar afgestemde activiteiten van kennisinstellingen, zoals de GBI’s. Het is waar dat de meer integrale programma’s die voor gezondheidsbevordering nodig zijn en die vragen om het organiseren van maatschappelijke actie, een minder eenduidige kennisinfrastructuur kennen dan bijvoorbeeld de JGZ met haar basis-takenpakket. De wet stelt de landelijke overheid echter ook verantwoor-delijk voor een adequate lokale kennisinfrastructuur voor gezondheids-bevordering. Deze studie leidt tot de conclusie dat de landelijke overheid die verantwoordelijk heid moet nemen, in samenspraak met het lokale veld. Een zinvolle invulling van de landelijke kennisinfrastructuur van de publieke gezondheidszorg moet ook aandacht hebben voor de ontwikke-ling en werking van de lokale kennisinfrastructuur. De kennis die er is en de kennisvragen die er lokaal leven, kunnen de ingrediënten zijn voor het invullen van een werkzame kennisinfrastructuur.
Hoe kunnen gemeenten zich meer richten op het realiseren van een inte-•
graal gezondheidsbeleid, met aandacht voor landelijke richtlijnen? Hoe kan de landelijke overheid dit faciliteren?
•
Welke positie en verantwoordelijkheid hebben landelijke kennisinstellingen •
op dit punt?
7. Landelijk kennis- en implementatie-instituut
Het Centrum Gezond Leven is de aangewezen landelijke partij om kennis over de organisatie, inhoud en uitvoering van OGZ-beleid te verzame-len, toegankelijk te maken en te verspreiden, mits dit volgens de lijn van co-creatie en samenwerking gebeurt. Dus niet alleen kennisontwikkeling en verspreiding van effectieve interventies, maar ook van praktijkkennis. Ook zal het centrum zich moeten richten op implementatiekennis en de benodigde professionele vaardigheden van de uitvoerders. Het CGL zal dus als flexibele en actieve makelaar moeten zorgen voor de (verspreiding van) kennis ten aanzien van de juiste constellaties van actoren die nodig zijn om een bepaald probleem of een bepaalde uitdaging rondom gezond-heidsbevordering aan te pakken.
158 159
Welke veranderingen in missie en aanpak van CGL zijn nodig om het ken-•
nis- en implementatie-instituut te laten zijn voor de openbare gezondheids-zorg?
Wat kunnen andere betrokkenen hieraan bijdragen? •
8. Financiering
Deze studie geeft aan dat het ontbreekt aan continuïteit en samenhang in de financiering van activiteiten en infrastructuur in de openbare gezond-heidszorg. De kwaliteitsontwikkeling in de publieke gezondheid en de activiteiten van academische werkplaatsen missen structurele financie-ring. Dat staat borging van de resultaten in de weg. Het gevolg is dat veel positieve projectresultaten de praktijk elders niet bereiken en verloren gaan als de projectfinanciering stopt.
Welke veranderingen in de financieringsystematiek zijn nodig om tot een •
structurele financiering van de kennisinfrastructuur in publieke gezond-heidszorg te komen?
De bevordering van gezondheidszorg wordt pas realiteit door interactie en co-creatie tussen verschillende actoren. Elke organisatie in het OGZ-veld kent echter zijn eigen financieringsstroom die veelal vanuit wetgeving en/of financiers is gekoppeld aan uiteenlopende doelen, verwachtingen, prioriteiten en beoogde resultaten. Het willen behouden of versterken van de positie van een organisatie speelt hierin ook een rol. Dit maakt dat uiteenlopende doelen en belangen de financiering van de infrastruc-tuur sturen. Een situatie die de gewenste interactie en co-creatie binnen de openbare gezondheidszorg niet ten goede komt. Organisaties, zoals GBI’s, en disciplines worden afgerekend op wat ze afzonderlijk realise-ren. Er is nog geen premie voor samenwerking.
Hierbij moet worden opgemerkt dat niet alleen de dynamiek van financie-ring de werkwijzen van organisaties en personen stuurt. De manier van werken binnen een organisatie of instelling is ook sterk gerelateerd aan sociaal-culturele en historische factoren die voor gewoonten en waarden zorgen binnen de betreffende organisatie. Financieringsystematieken doorbreken deze gewoonten en waarden niet. Bij het overdenken van de financiering is de vraagstelling daarom tweeledig:
Wat kan financieel prikkelen tot samenwerken en co-creëren? •
Welk aanvullende sturingsmiddelen zijn nodig om ervoor te zorgen dat •
actoren hun gewoonten en waarden meer op elkaar laten aansluiten?
Tot slot nog een vraag over de rol van gemeenten bij de financiering van de bevordering van gezondheid. De gelden die gemeenten kunnen
gebruiken zijn niet gereguleerd, waardoor bijvoorbeeld output, taakstel-lingen en voorwaarden niet zijn benoemd. Er wordt hierover aan gemeen-ten geen of beperkte duidelijkheid over gegeven. De gemeengemeen-ten moegemeen-ten dit dus zelf invullen. De vraag is of er voldoende kennis en infrastructuur is voor gemeenten om de financiering van het collectieve gezondheids-beleid en de uitvoering daarvan goed te regelen. Voor de zorgverlening is hiervoor op landelijk niveau een zelfstandig bestuursorgaan in het leven geroepen, dat via specifiek onderzoek en complexe interacties met stake-holders de bekostiging van de zorgverlening vaststelt.
Is het realistisch te verwachten dat een gemeente deze rol op zich kan ne-•
men?
Op welke wijze kunnen gemeenten hierbij geholpen worden? •
9. Via academische werkplaatsen naar een nieuwe landelijke kennisinfrastructuur
Deze studie is positief over de verbeterde samenwerking tussen praktijk, beleid en onderzoek in academische werkplaatsen. In deze werkplaatsen zoeken professionals met uiteenlopende achtergronden in samenwerking naar zowel het complex van determinanten van (on)gezondheid als naar oplossingen voor gezondheidsrisico’s.
De academische werkplaatsen concentreren zich op het ontwikkelproces, het proces van interactie in de praktijk. Het is mogelijk met wetenschap-pelijke methodieken in de praktijk leermomenten en ervaringen aan te wijzen, te analyseren en door te geven. Dit levert concrete voorbeelden hoe praktijk, wetenschap en beleid kennis kunnen delen en een samen-hangende visie met bijbehorende acties ontwikkelen op het gebied van de openbare gezondheid. De academische werkplaatsen zouden - aanvullend op een landelijk kennis- en implementatie instituut, (zie punt 7) - kunnen uitgroeien tot een formele, op interactie en co-creatie geënte kennisinfra-structuur.
Is dit een realistische gedachte? •
Hoe is deze structuur te realiseren? •
