Volgens de World Health Organization (WHO) heeft Sierra Leone de hoogste mortaliteit ter wereld voor vrouwen rond de bevalling, namelijk 1100 per 100.000 geboortes, ter vergelijking Sub-Sahara Afrika 510 en Nederland 6 overleden per 100.000 geboortes). (1) Het Princess Christian Maternity Hospital richt zich vooral op het omlaag brengen van dit sterftecijfer door gratis zorg te verlenen. Een ebola-infectie tijdens de zwangerschap resulteert vrijwel altijd in sterfte van het ongeboren kind. (2) Er zijn voorbeelden dat ebolasymptomen gemaskeerd zijn tijdens zwangerschap mogelijk samenhangend met imuuntolerantie die noodzakelijk is om te voorkomen dat de foetus wordt afgestoten. (3). Soms is het niet meer bewegen van de foetus het eerste dat een zwangere vrouw merkt van de ebola-infectie.
In het begin van de epidemie zijn veel zorgverleners besmet tijdens bevallingen en operaties van zwangere vrouwen, waardoor vooral bij het zorgverlenend personeel de angst groot is. Tijdens de bevalling en bij een eventuele keizersnede komen grote hoeveelheden lichaamsvloeistoffen vrij, die in hoge mate besmettelijk zijn als de patiënt ebola heeft. Er zijn aanwijzingen dat het ebolavirus in het foetale weefsel tot hoge titers repliceert waardoor het risico besmet te raken erg hoog is. (4) In Sierra Leone is de kans op complicaties tijdens zwangerschap en geboorte die medisch ingrijpen vereisen, hoog. De klachten die ontstaan zijn vaak in hoge mate overlappend met de klachten die worden gezien bij ebolapatiënten. Triage resulteert dan ook meestal in opname in het EHC. De diagnostiek en behandeling van de groep zwangere (mogelijk) met ebola besmette vrouwen is dan ook de grootste uitdaging tijdens een ebola-epidemie.
Veel van de bepalingen in het Nederlandse laboratorium in Freetown in de periode augustus 2014 tot januari 2015, waren gericht op het uitsluiten van ebola zodat de vrouwen de noodza- kelijke hulp in het ziekenhuis konden krijgen zonder dat het personeel angst voor besmetting hoefde te hebben. Tijdens onze dienst van 4 weken werden ruim 40 vrouwen getest. Op 1 na waren ze allemaal negatief voor ebola. Eén keer ontstond flinke paniek onder het personeel toen bleek dat een vrouw door de triage was geglipt door te verzwijgen dat ze klachten van braken en diarree had. Door vlotte monstername en testen in het
laboratorium waren we snel in staat deze angst weg te nemen. Slechts 1 van de geteste vrouwen bleek ebolapositief te zijn. Zij was de echtgenote van een ebolaoverlevende. Ebolaoverlevenden werden na herstel en 2 negatieve PCR-uitslagen in bloedmonsters ontslagen uit de ETC. Het is echter bekend dat ze hierna nog drager kunnen zijn van het virus. Vooral sperma blijkt nog lange tijd positief te zijn voor het virus. (5). Daarom kregen mannelijke overlevenden voor 90 dagen condooms mee bij ontslag uit het ziekenhuis. Er ligt echter nog een taboe op condoomgebruik waardoor dragerschap in sperma nog een flink probleem kan worden voordat ebola helemaal geëlimineerd is.
Kinderen
Mensen in Sierra Leone hebben een levensverwachting van slechts 45 jaar, één van de laagste ter wereld. Dit wordt sterk bepaald door de hoge kindersterfte. Om die reden is de kindergeneeskun- de een belangrijk speerpunt in het beleid om de gezondheid in Sierra Leone te verbeteren. Tijdens onze periode in Freetown werden per dag tussen de 10 en 20 kinderen opgenomen in het EHC van het kinderziekenhuis. Ook hier was de triage een uitdaging; veel kinderen kwamen met vage klachten binnen waarbij meestal op voorhand ebola niet niet kon worden uitgeslo- ten. In veel gevallen ging het om kinderen met lichte koorts, braken, diarree, gebrekkige eetlust, problemen met slikken, uitdroging en ondervoeding. Soms was er een ernstiger meer acuut probleem zoals moeilijkheden met de ademhaling of ernstige bloedarmoede. Het is een breed scala van verschijnselen, dat kan passen bij ebola maar ook bij tal van andere infectieziek- ten. Ook hier had het laboratorium een belangrijke taak om ebola uit te sluiten door middel van diagnostiek. Hoewel de uitslag van de bepaling binnen 3,5 uur geleverd kon worden, werd er vaak pas de volgende dag op gereageerd. De kinderen werden opgenomen samen met hun moeder. Tijdens de nacht was er geen verplegend personeel aanwezig omdat er geen geld voor nachtdienst was in dit EHC. Veel ziekten verlopen bij kinderen snel, daarom gebeurde het regelmatig dat een kind overleed voordat er iets met de uitslag van de diagnostiek gedaan kon worden. Dit is een triest gegeven bij de bestrijding van ebola bij kinderen. Een positief gegeven was dat alle opgenomen patiënten gratis werden getest en behandeld voor malaria. Hierdoor knapten veel kinderen al binnen 24 uur zodanig op dat ze naar huis kunnen om daar de rest van hun medicijnenkuur af te maken. Malaria kwam veel voor; een derde van alle geteste bloedmonsters was positief en dat terwijl het regenseizoen nog niet begonnen was. Veel kinderen zijn negatief getest voor ebolavirus binnen de eerder genoemde 72 uur na ontstaan van klachten. Het was ondoenlijk om deze kinderen later nog eens te testen. De kinderen die beter werden, gingen naar huis. De overige kinderen hadden zorg nodig die niet in het EHC geboden kon worden, als ze nog niet overleden waren.
Overledenen
Een relatief klein deel van de monsters in het Nederlandse laboratorium in Freetown bestond uit swabs van overleden personen. Dit waren zowel overledenen uit de beide ziekenhuizen als uit de algemene bevolking in de buurt. In principe was het de bedoeling keelswabs te nemen maar dit bleek bij overledenen
lastig door lijkstijfheid. In de praktijk waren het meestal monds- wabs, genomen langs de binnenkant van de wang en het tand- vlees. Tijdens onze dienst vormden deze swabs voor de meeste laboratoria in Sierra Leone de hoofdmoot van het werk. De omgang met lichamen van overleden personen heeft een belangrijke rol gespeeld in het ontstaan van de uitbraak en de veranderingen in dit gedrag zijn waarschijnlijk even belangrijk voor het beëindigen van de uitbraak. Ongeacht de uitslag van de diagnostiek werden alle lichamen op een veilige manier begraven. De diagnostiek was vooral bedoeld om overleden ebolapositieve patiënten te identificeren, hun contacten op te sporen en te monitoren. Van de meer dan 70 geteste swabs bleek er slechts 1 zwak positief voor ebolavirus. Het ging om een kind van 6 jaar dat hersteld was van ebolaverschijnselen in het ETC. Na 2 negatieve PCR-tests op bloed was het kind ontslagen uit het ETC, maar werd met andere verschijnselen opnieuw in het kinderziekenhuis opgenomen. Toen de positieve uitslag bekend werd ontstond veel onrust onder het personeel omdat het bij hen niet bekend was dat het om een ebola-overlevende ging. De nuance dat het monster slechts heel zwak positief was ging in deze onrust geheel verloren. Bovendien is dit geval alleen maar uitzonderlijk omdat de persoon na ontslag uit het ETC direct weer in het ziekenhuis terugkwam. Eboladragerschap na een negatieve PCR in bloed is waarschijnlijk een vrij algemeen verschijnsel. Het is de bedoeling dat ebolaover- levenden weer opgenomen worden in hun gemeenschap. Het is echter de vraag of dit helemaal veilig is en of er wellicht extra maatregelen nodig zijn waneer deze mensen, kort na hun herstel, weer in de gezondheidszorg terechtkomen. Te allen tijde moet voorkomen worden dat deze mensen worden uitgesloten uit hun gemeenschap, maar het moet ook voorkomen worden dat er weer nieuwe infectiehaarden ontstaan.
Auteur
H. Vennema, viroloog, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie Harry.vennema@rivm.nl
Literatuur
1. World Health Organisation (2014). Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division [http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112682/2/9789241507226_eng.pdf} Accessed 10 August 2014
2. Obstetrics in the time of Ebola: challenges and dilemmas in providing lifesaving care during a deadly epidemic. Black BO. BJOG. 2015 Feb;122(3):284-6
3. Shedding of Ebola Virus in an Asymptomatic Pregnant Woman. Akerlund E, Prescott J, Tampellini L. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2467-9
4. Management of pregnant women infected with Ebola virus in a treatment centre in Guinea, June 2014. Baggi FM, Taybi A, Kurth A, Van Herp M, Di Caro A, Wölfel R, Günther S, Decroo T, Declerck H, Jonckheere S. Euro Surveill. 2014 Dec 11;19(49)
5. Possible sexual transmission of Ebola virus–Liberia, 2015. Christie A, Davies-Wayne GJ, Cordier-Lasalle T, Blackley DJ, Laney AS, Williams DE, Shinde SA, Badio M, Lo T, Mate SE, Ladner JT, Wiley MR, Kugelman JR, Palacios G, Holbrook MR, Janosko KB, de Wit E, van Doremalen N, Munster VJ, Pettitt J, Schoepp RJ, Verhenne L, Evlampidou I, Kollie KK, Sieh SB, Gasasira A, Bolay F, Kateh FN, Nyenswah TG, De Cock KM; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 May 8;64(17):479-81.