De 30-dagensterfte na ziekenhuisopname voor acuut hartinfarct of beroerte is in Nederland onge- onge-veer twee maal zo hoog als in Europese landen met de laagste 30-dagensterfte
2.6 Vraaggerichtheid
Conclusie
Op allerlei niveaus in de gezondheidszorg wordt hard gewerkt aan patiëntveiligheid. Bij een aantal indicatoren zien we ook dat dit vruchten begint af te werpen. Zo daalde de gestandaardiseerde sterfte in ziekenhuizen met gemiddeld 25% in de periode 2003-2008, en is ook de spreiding tussen ziekenhuizen afgenomen. Decubitus in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg en in algemene ziekenhuizen vertoont een dalende lijn. En ook het percentage ziekenhuizen dat minder OCR-ingrepen uitvoert dan de norm is aanzienlijk gedaald.
In de nabije toekomst worden ook de resultaten van ziekenhuis veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ bekend, tussentijdse resultaten van deelprojecten lijken veelbelovend.
Veel cijfers blijven met veel onzekerheid omhuld: registratiebetrouwbaarheid blijft een groot probleem, vooral waar het moeilijk af te bakenen begrippen betreft zoals vermijdbare schade. Zeker bij gegevens die worden aangeleverd door instellingen en die niet direct worden toegepast in het zorgproces zijn de uitkomsten heel onzeker.
zijn verzekering mag verwachten. Deze omschrijving maakt duidelijk dat het tegemoetkomen aan de behoeften van zorggebruikers niet ongelimiteerd kan plaatsvinden. De mogelijkheden worden vooral beperkt door enerzijds de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener en anderzijds de financiële mogelijkheden. Naast vraaggerichtheid wordt ook wel de term vraagsturing gebruikt. De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) omschrijft dit begrip als “zorgverlening die zo wordt georganiseerd dat de wensen van de cliënten daadwerkelijk bepalend zijn voor het soort zorg die verleend wordt”.
Vraaggerichtheid kan op verschillende niveaus gestalte krijgen: op het systeemniveau (macro), op het niveau van instellingen (meso) en op het niveau van het individuele contact met zorggebruikers (micro).
Op macroniveau kan vraaggerichtheid worden gestimuleerd met wet- en regelgeving en door de wijze waarop zorg wordt gefinancierd. Hier wordt uitvoerig op ingegaan in hoofdstuk 5. Vraaggerichtheid op mesoniveau betekent vooral dat organisaties zich niet alleen bekommeren om hun eigen zorgaanbod, maar dat zorg zodanig wordt georganiseerd dat de zorggebruiker hierin centraal staat. Een goede afstemming tussen zorgaanbieders is hierbij van belang. Dit aspect wordt uitgewerkt in paragraaf 2.7. Een andere kant van vraaggerichtheid op mesoniveau is de mate waarin binnen organisaties de vraag van de zorggebruiker als leidend wordt gezien en medewerkers worden gestimuleerd om de zorg als zodanig vorm te geven. In het individuele contact tussen zorgverlener en zorggebruiker heeft vraaggerichtheid vooral betrekking op communicatie. Doorgaans is er sprake van informatieasymmetrie; de patiënt kan vaak pas goed voor zichzelf bepalen wat hij wil als hij goed is voorgelicht over de mogelijke behandelop-ties en de eventuele voor- en nadelen. Wanneer patiënten voldoende tijd krijgen en op een correcte manier worden bejegend zullen zij worden gestimuleerd om hun wensen kenbaar te maken.
Meebeslissen over de inhoud van de zorg moet niet alleen afhangen van de assertiviteit en deskundig-heid van de patiënt, patiënten moeten hierin ook worden ondersteund. In de langdurige zorg heeft vraaggerichtheid vooral betrekking op de mate waarin cliënten in staat worden gesteld om hun leven in te richten zoals ze dat zelf willen. Het kan dan gaan om elementaire dingen als zelf kunnen bepalen wanneer zij eten, het toilet bezoeken en opstaan.
Indicatoren
De beschikbare informatie over vraaggerichtheid is beperkt. Omdat bij dit concept de zorggebruiker centraal staat, hebben de gegevens ook vooral betrekking op de ervaringen van zorggebruikers. De volgende indicatoren worden in deze paragraaf beschreven:
• Ervaren bejegening
• Ervaren beleefde behandeling
• Ontvangen van begrijpelijke uitleg
• Meebeslissen over de zorg
• Mate waarin zorgverleners voldoende tijd besteden aan zorggebruikers
• Vervulling zorgwensen van cliënten in de geestelijke gezondheidszorg
De stand van zaken
Negen van de tien patiënten zijn positief over de wijze waarop zij worden bejegend door zorgverleners
In figuur 2.6.1 is te zien dat meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat zij prettig worden bejegend in de zorg. Dit percentage is over de jaren heen tamelijk stabiel. Ongeveer een derde van de respondenten geeft de kwalificatie ‘meestal’. Deze cijfers zijn gebaseerd op vragen over de mate waarin zorgverleners beleefd en respectvol zijn, patiënten serieus nemen, aandachtig luisteren, voldoende tijd nemen en dingen begrijpelijk uitleggen.
Figuur 2.6.1: Mate waarin zorggebruikers zich prettig bejegend voelen door zorgverleners, 2005-2008
0 25 50 75 100
2008 2007 2006 2005
percentages gegeven antwoorden Nooit/soms Meestal Altijd
(Bron: CKZ / NIVEL, 2010)
Het percentage zorggebruikers dat zegt altijd beleefd behandeld te worden, varieert van 97% voor fysiotherapeuten tot 70% voor verpleeg- en verzorgingshuizen
In figuur 2.6.2 is voor verschillende vormen van zorg te zien in hoeverre mensen hun behandelaar als beleefd ervaren. Maar weinig mensen geven aan nooit of soms een beleefde behandelaar te ervaren.
Er zijn gegevens over meerdere jaren beschikbaar voor fysiotherapie, staaroperatie en heup- of knie-operatie. De verschillen tussen de jaren zijn echter verwaarloosbaar. Mensen zijn het meest positief over fysiotherapeuten. Het minst positief zijn de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen en de vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten.
Figuur 2.6.2: Mate waarin zorggebruikers een beleefde behandeling ervaren, 2005-2009
0 25 50 75 100
PG Bewoners pilot 2006 GZ Vertegenwoordigers Heup of knieoperatie 2005 Heup of knieoperatie 2009 Farmacie 2007 Farmacie 2008 PG Vertegenwoordigers pilot 2006 GZ Vertegenwoordigers jeugd 2007 Consultatiebureau 2008 Staaroperatie 2005 Staaroperatie 2008 VVT Thuiszorg pilot 2006 Spataderen 2007 Fysiotherapie 2006 Fysiotherapie 2008
percentages gegeven antwoorden Nooit/soms Meestal Altijd
(Bron: CKZ / NIVEL, 2010)
Vooral in de gehandicaptenzorg, door fysiotherapeuten en in consultatiebureaus wordt begrijpelijke uitleg gegeven
In figuur 2.6.3 staat weergegeven hoe vaak mensen vinden dat zij begrijpelijke uitleg krijgen over de zorg.
Opvallend is dat vooral vertegenwoordigers van gehandicapten, cliënten van fysiotherapeuten en ouders die het consultatiebureau bezoeken hier positieve ervaringen mee hebben. Voor deze groepen geldt dat driekwart van de mensen de verkregen uitleg altijd begrijpelijk vindt en dat 15% tot 20% aangeeft de uitleg meestal begrijpelijk te vinden. In de verpleging, verzorging en thuiszorg hebben cliënten wat vaker moeite met de uitleg die zij ontvangen: meer dan 10% geeft aan dat de uitleg nooit of soms begrijpelijk voor hen is. Mogelijk spelen cognitieve beperkingen daarbij een rol. Mensen die een apotheek bezoeken geven het minst vaak aan dat zij een begrijpelijke uitleg ontvangen van de apotheek. Waarschijnlijk speelt hier een rol dat in een groot deel van de gevallen al dan niet terecht wordt verondersteld dat de uitleg van de arts en de informatie in de bijsluiter volstaan.
Ten slotte zijn gegevens over meerdere jaren beschikbaar voor staaroperatie en heup- of knieoperatie.
De verschillen tussen de jaren zijn niet noemenswaardig.
Figuur 2.6.3: Mate waarin zorggebruikers vinden dat ze een begrijpelijke uitleg hebben gekregen, 2005-2009
0 25 50 75 100
Farmacie 2007 VVT Thuiszorg pilot 2006 VVT Bewoners pilot 2006 Heup of knieoperatie 2009 Heup of knieoperatie 2005 Staaroperatie 2008 Staaroperatie 2005 Spataderen 2007 GZ Vertegenwoordigers volwassenen 2007 Consultatiebureau 2008 Fysiotherapie 2008 GZ Vertegenwoordigers jeugd 2007
percentages gegeven antwoorden Nooit/soms Meestal Altijd
(Bron: CKZ / NIVEL, 2010)
In de curatieve zorg krijgen patiënten meer gelegenheid om mee te beslissen over de inhoud van de zorg dan in de langdurige zorg
In figuur 2.6.4 is te zien hoe vaak patiënten aangeven te kunnen meebeslissen over de zorg die zij ontvangen. In de verpleeg- en verzorgingshuizen geven patiënten het vaakst aan niet te kunnen meebeslissen. Meer dan de helft (58%) geeft hier aan nooit of soms te kunnen meebeslissen. Voor de overige patiëntengroepen geldt dat minimaal driekwart van de patiënten aangeeft meestal of altijd mee te kunnen beslissen. Voor reuma en staaroperatie zijn gegevens beschikbaar over twee verschillende jaren. De resultaten in deze jaren verschillen nauwelijks.
Figuur 2.6.4: Mate waarin zorggebruikers ervaren dat ze mogen meebeslissen over de geboden zorg, 2005-2008
0 25 50 75 100
VVT Bewoners 2006 PG Vertegenwoordigers 2006 Rughernia 2008 VVT Thuiszorg 2006 Borstafwijking (kwaadaardig) 2007 Fysiotherapie 2008 Reuma 2007 Reuma 2008 Staaroperatie 2005 Staaroperatie 2008
percentages gegeven antwoorden Nooit/soms Meestal Altijd
(Bron: CKZ / NIVEL, 2010)
Bijna een kwart van de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen zegt dat zorgverleners nooit of soms voldoende tijd aan hen besteden
In figuur 2.6.5 is voor verschillende zorgvormen te zien in hoeverre mensen van mening zijn dat zorgverle-ners voldoende de tijd nemen. Opvallend is dat een kwart van de bewozorgverle-ners van verpleeg- of verzorgings-huizen aangeeft dat zorgverleners nooit of soms voldoende tijd voor hen nemen. Dat geldt tevens voor de vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten waarvan een kwart aangeeft dat zorgverleners onvoldoende tijd nemen voor de bewoner. Wederom zien we hier een positiever beeld bij de curatieve zorg dan bij de langdurige zorg. Voor staaroperaties zijn gegevens over twee verschillende jaren beschik-baar. De resultaten voor beide jaren zijn nagenoeg identiek.
Figuur 2.6.5: Mate waarin zorggebruikers vinden dat zorgverleners voldoende tijd voor hen nemen, 2005-2009
0 20 50 75 100
PG Vertegenwoordigers pilot 2006 PG Bewoners pilot 2006 GZ Vertegenwoordigers volwassenen 2007 Spataderen 2007 Farmacie 2007 VVT Thuiszorg pilot 2006 GZ Vertegenwoordigers jeugd 2007 Consultatiebureau 2008 Heup of knieoperatie 2009 Staaroperatie 2008 Staaroperatie 2005 Fysiotherapie 2008
percentages gegeven antwoorden Nooit/soms Meestal Altijd
(Bron: CKZ / NIVEL, 2010)
Zeven van de tien cliënten in de geestelijke gezondheidszorg vinden dat hun behandel- of begelei-dingsplan naar wens wordt uitgevoerd
Bij behandeling of begeleiding in de GGZ wordt doorgaans een behandel- of begeleidingsplan gemaakt.
Meestal komt dit plan tot stand in samenspraak met de cliënt. Het is een overeenkomst tussen behande-laar en patiënt waarin het doel en de vorm van de behandeling of begeleiding worden beschreven. Uit een peiling onder cliënten die een GGZ-behandeling of begeleiding hebben afgesloten of een belangrijke nieuwe fase zijn ingegaan blijkt dat 71% van hen van mening is dat het behandel- of begeleidingsplan naar wens is uitgevoerd (Hilderink en Van ‘t Land, 2009). In figuur 2.6.6 zijn de percentages antwoorden weergegeven, uitgesplitst naar vormen van GGZ. Cliënten die een deeltijdbehandeling hebben gekregen zijn het meest positief: 80% antwoordde positief. Ook cliënten die een ambulante behandeling kregen, een korte klinische behandeling ontvingen of die begeleid werden bij zelfstandig wonen waren in drie kwart of meer van de gevallen positief. Cliënten die langdurige klinische zorg ontvingen of transmurale zorg, waren vaker ontevreden. Het aantal positieve antwoorden was het laagst bij de ‘Zorg op maat’-cliënten. Zorg op maat staat voor een samenhangend aanbod aan zorgsoorten voor mensen met een bepaald type stoornis of hulpvraag. De resultaten voor deze groepworden echter vertekend door een hoog percentage ‘onbekend’.
Ook is aan de GGZ-cliënten gevraagd of ze vinden dat de behandeling of begeleiding de juiste aanpak was voor hun problemen. Omdat een behandel- of begeleidingsplan in samenspraak met de cliënt tot stand hoort te komen, kan een negatief antwoord er op wijzen dat de cliënt hierbij onvoldoende betrokken is geweest. 71% van de antwoorden over de juistheid van de aanpak was positief. Figuur 2.6.7 geeft de antwoorden per zorgvorm weer. Net als bij de vorige vraag blijkt dat cliënten die een deeltijd-behandeling kregen, ambulante hulp kregen of begeleid zelfstandig woonden het meest positief waren.
Meer dan driekwart van hen was positief. Cliënten die een lange klinische behandeling ontvingen of transmurale zorg kregen vonden vaker dat de behandeling niet de juiste aanpak was, respectievelijk 66 en 60%.
Figuur 2.6.6: Percentage zorggebruikers in de geestelijke gezondheidszorg dat vindt dat het behandel- of begeleidingsplan naar wens is uitgevoerd, 2006
0 25 50 75 100
Totaal Zorg op maat Transmuraal Klinisch lang RIBW Kort ambulant Klinisch kort BZW Lang ambulant Deeltijd
percentages gegeven antwoorden
Ja Nee Onbekend
(Bron: Hilderink et al., 2008)
Figuur 2.6.7: Percentage zorggebruikers dat van mening is dat de behandeling of begeleiding de juiste aanpak is voor hun problemen, 2006
0 25 50 75 100
Totaal Transmuraal Klinisch lang Klinisch kort Kort ambulant Zorg op maat RIBW BZW Deeltijd Lang ambulant
percentages gegeven antwoorden
Ja Nee Onbekend
(Bron: Hilderink et al., 2008)
Conclusie
Over het belang van vraaggerichte zorg bestaat grote consensus. De mate waarin zorg ook vraaggericht wordt vormgegeven, lijkt echter sterk te verschillen tussen sectoren. Natuurlijk verschilt de inhoud van de zorg, en daarmee de condities die nodig zijn voor een vraaggerichte benadering, sterk tussen sectoren. Bij curatieve zorg, zoals de behandeling door een fysiotherapeut, vindt de zorg vaak plaats in afgebakende consulten waarin een specifiek probleem wordt behandeld. In een verpleeghuis is zorg een doorlopend proces dat als een rode draad door het leven van de cliënt loopt. De zorg heeft dan vaak betrekking op dagelijkse levensbehoeften als toiletgang, eten, douchen en opstaan.
Dit betekent dat het vraaggericht vormgeven van zorg in de langdurige zorg complexer is dan in de curatieve zorg, maar ook dat de impact op het leven van de zorggebruiker veel groter is. Wanneer zorg in een verpleeghuis niet vraaggericht is, raken cliënten de regie over hun leven kwijt; in het ergste geval kunnen zij niet meer zelf bepalen wanneer zij douchen, eten, opstaan of zelfs het toilet bezoeken.
De indicatoren die in deze paragraaf gerapporteerd zijn vormen onvoldoende basis om conclusies te trekken over de vraaggerichtheid van de gezondheidszorg in algemene zin. Wel valt op dat het probleem van onderbezetting en tijdgebrek in de langdurige zorg ook hier zichtbaar wordt. Zowel bewoners als vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten ervaren de bejegening door zorgverleners vaker als onbeleefd. Meebeslissen over de zorg is nog lang niet vanzelfsprekend; ruim 58% van de bewoners in verzorgings- en verpleeghuizen zegt nooit of soms te kunnen meebeslissen over de inhoud van de zorg.
Ook de vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten ervaren niet veel mogelijkheid tot inspraak:
vier op de tien zeggen altijd of meestal mee te kunnen beslissen. In onderzoeken onder cliënten in andere zorgsectoren was dat 75% tot 90%. Verder is het een opvallende bevinding dat bijna een kwart van de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen en een kwart van de vertegenwoordigers van psychogeria-trische patiënten zeggen dat er nooit genoeg tijd wordt besteed aan de zorg.