5. Methode
6.2.2 Specifieke klepcomplicaties
De specifieke klepcomplicaties zijn terug te vinden in Tabel 6 en 7. Zowel vroeg- als laattijdig heeft er zich geen trombose van de prothese voorgedaan. Endocarditis trad tweemaal op, maar enkel als een laattijdige complicatie, na 6 maanden en 5 jaar post-implantatie.Structurele
dysfunctie van de Trifecta prothese trad tweemaal op in de studiepopulatie. Zowel de afwezigheid van structurele dysfunctie als de afwezigheid van heroperatie wegens structurele dysfunctie bedroeg op 1 en 5 jaar respectievelijk 100% en 98% (Figuur 15).
*Waarden boven de X-as geven het aantal personen weer die op het onderstaande corresponderende tijdstip nog in de curve betrokken worden.
Figuur 15. Afwezigheid van structurele dysfunctie
Af w ez ig h ei d v an st ru ct ur el e d ys fun ct ie Maanden 182 142 96 43 5 *
7. Discussie
7.1 Klinisch
7.1.1 Mortaliteit en complicaties
Op klinisch vlak komt deze studie tot vergelijkbare resultaten met andere studies, zowel degene die specifiek de Trifecta evalueren als degene die andere aortaklepprothesen evalueren. De overlevingscijfers in de huidige studiepopulatie (na 1 en 5 jaar respectievelijk 85% en 70%) benaderen de cijfers die recent werden aangetoond in de studie van Kilic et al. over de Trifecta, respectievelijk 90% en 70% op 1 en 5 jaar15. De studie van Goldman et al. had echter
overlevingscijfers na Trifecta implantatie op 1 en 6 jaar die hoger lagen, respectievelijk 96,2% en 87,9%16. Een belangrijke kanttekening die hierbij gemaakt dient te worden, is het feit dat de
gemiddelde leeftijd bij operatie in de huidige patiëntenpopulatie (77 jaar) gevoelig hoger lag dan in de studie van Kilic et al. (72 jaar)15 en Goldman et al. (72 jaar)16. De meerderheid van de
laattijdige sterftes in onze studiepopulatie waren voornamelijk van onbekende origine. Dit gegeven dient meegenomen te worden in de evaluatie en nuanceert de hoge laattijdige mortaliteit.
De meest voorkomende vroegtijdige complicatie was een majeure bloeding met nood tot revisie (7,1%). Dit hoge percentage komt overeen met de percentages in vergelijkbare studies11, 16. Niet-
structurele dysfunctie van de Trifecta prothese kwam zowel vroeg- als laattijdig beperkt voor. De meerderheid van de patiënten met een dergelijke complicatie had een klein paravalvulair lek, waarvoor geen heringreep nodig werd geacht. Een paravalvulair lek leidde echter maar bij 1 patiënt tot een heroperatie. Deze specifieke patiënt heeft opnieuw een Trifecta prothese
geïmplanteerd gekregen. De vroegtijdige resultaten zijn inferieur aan deze die bekomen worden in vergelijkbare studies, vroegtijdig is de prevalentie van een paravalvulair lek namelijk 1,6% in de huidige studie tegenover 0,1% in de literatuur11, 16. Voor laattijdige paravalvulaire lekken is de
prevalentie wel overeenstemmend met de literatuur, 0,6% in de huidige studiepopulatie tegenover 0,7% en 0%11, 16.
De trombo-embolische accidenten waren zowel vroeg- als laattijdig hoofdzakelijk cerebraal van aard en gerelateerd aan VKF, hoge NYHA-klasse en comorbiditeiten zoals AHT,
hypercholesterolemie en diabetes mellitus. In de studies van Goldman et al. en Bavaria et al. waren cerebrale trombo-embolieën eveneens het meest frequent11, 16. Gastro-intestinale, cardiale
en pulmonale trombo-embolische gebeurtenissen waren duidelijk minder frequent in de huidige patiëntenreeks. Het voorkomen van deze trombo-embolieën was dus vermoedelijk onafhankelijk van de al of niet aanwezigheid van de Trifecta. Goldman et al. en Bavaria et al. rapporteerden een vroegtijdige prevalentie van trombo-embolische accidenten van respectievelijk 2,8% en
2,7%. In de huidige studie lag dit percentage hoger, namelijk 3,8%. De prevalentie van laattijdige trombo-embolieën bedroeg respectievelijk 3,6% voor Goldman et al. en 1,90% per patiëntenjaren voor Bavaria et al.11, 16 De prevalentie voor deze laattijdige complicatie in de huidige studiereeks
bedroeg 4,8% en 1,68% per patiëntenjaren. De pre-operatieve prevalentie van VKF lag in de huidige studiereeks echter wel hoger dan bij Goldman et al. en Bavaria et al., respectievelijk 17,7% ten opzichte van 8,5% en 8,8%. De prevalentie van VKF gedurende de follow-up kon niet vergeleken worden, wegens het ontbreken van deze gegevens in de studies van Goldman et al. en Bavaria et al11, 16. Rekening houdend met deze hogere pre-operatieve prevalentie, kan dus
geconcludeerd worden dat de resultaten in verband met deze specifieke complicatie gelijk lopen met de resultaten van andere studies.
De postoperatieve nood aan pacemakerimplantatie was in onze reeks 1,1% vroegtijdig en 4,2% laattijdig tijdens follow-up, wat in de lijn ligt van de resultaten gerapporteerd in de meeste chirurgische reeksen17, 18. Wanneer we dit vergelijken met studies over TAVI werden bij de
Edwards Sapien klep (ESV) en de Medtronic CoreValve (MCV) opmerkelijk meer
pacemakerimplantaties vroeg na klepimplantatie gerapporteerd, van 7-17% 17, 19, 20, 21. Het risico
op postoperatieve pacemakerimplantaties bleek bij de sutuurloze kleppen eveneens hoger te liggen, de literatuur rapporteerde namelijk prevalenties van 3,1 tot 28,6%22.
Endocarditis kwam in deze studie niet voor als vroegtijdige complicatie, enkel als een laattijdige complicatie en had een prevalentie van 1,2%. Het risico op endocarditis per patiëntenjaren was 0,42%. Ter vergelijking rapporteerden Goldman et al. eveneens 0% endocarditis binnen 30 dagen postoperatief en een prevalentie van 0,86% op lange termijn16. Bij Bavaria et al. kwam er
vroegtijdig eveneens geen enkele keer endocarditis voor bij de Trifecta kleppen. Laattijdig was er echter een risico per patiëntenjaren van 1,07%11. De resultaten zijn op korte termijn dus
vergelijkbaar, maar op lange termijn minder uniform. Wanneer de vergelijking gemaakt wordt met een TAVI-procedure, rapporteerden Takeji et al. een prevalentie van 2,4% over 2 jaar follow-up ten opzichte van 1,1% over 6 jaar follow-up in de huidige studie23. Dit suggereert een hoger risico
op endocarditis na TAVI-procedures. Kleptrombose kwam in de huidige studie geen enkele keer voor. Andere Trifecta studies rapporteerden eveneens een percentage van 0% voor
kleptrombose11, 16. Zowel de afwezigheid van structurele dysfunctie als de afwezigheid van een
heroperatie voor structurele dysfunctie van de klep na 1 en 5 jaar was respectievelijk 100% en 98%. Vergelijkbare resultaten worden gevonden in andere studies die de Trifecta bestudeerden,
geen enkele keer scheuren van klepblaadjes vastgesteld. Het risico op structurele dysfunctie van de Trifecta is dus vergelijkbaar met andere biologische aortaklepprothesen.
7.1.2 Risicofactoren
De resultaten toonden aan dat er meerdere factoren zijn die een invloed uitoefenen op de mortaliteit en eventuele complicaties. Er was slechts één pre-operatieve parameter die een invloed uitoefende op zowel de vroegtijdige als laattijdige complicaties en mortaliteit, namelijk het pre-operatieve cardiale ritme. De aanwezigheid van VKF bij een patiënt was dus de belangrijkste risicofactor. De urgentie van de operatie was ook een belangrijke risicofactor voor vroegtijdige complicaties, hospitaalmortaliteit en voor late mortaliteit, maar had geen invloed op het
voorkomen van laattijdige complicaties. De resultaten van Kilic et al. toonden eveneens aan dat een electieve geïsoleerde operatie het risico op het voorkomen van zowel vroeg- als laattijdige complicaties en hospitaalmortaliteit verlaagde15. Opvallend is dat andere cardiale parameters
zoals de pre-operatieve NYHA-klasse of een voorgeschiedenis van cardiochirurgie enkel een invloed uitoefenden op het risico voor vroegtijdige complicaties en hospitaalmortaliteit. Hun invloed verdween dus wanneer de patiënt de onmiddellijke postoperatieve periode verliet. Het verschil tussen de invloed van de pre- en postoperatieve LV-functie verdient ook enige verduidelijking. De postoperatieve LV-functie was enkel een significante risicofactor voor het optreden van vroegtijdige complicaties en hospitaalmortaliteit. De pre-operatieve LV-functie was enkel significant geassocieerd met de laattijdige mortaliteit. Dit uitte zich hoogstwaarschijnlijk door het feit dat het ventrikel al een slechte functie had en de aortaklepvervanging hier nog een weinig duurzaam voordeel kon opleveren. De resultaten van Amano et al. zijn vergelijkbaar. Zij concludeerden eveneens dat een slechte pre-operatieve LV-functie leidde tot een significant hoger risico op mortaliteit. In de studie van Amano et al. werd ook de invloed van de LV-functie, na 1 jaar follow-up, bestudeerd. Deze postoperatieve LV-functie was niet significant geassocieerd met algemene mortaliteit, maar wel met cardiale mortaliteit. Amano et al. bestudeerden wel niet specifiek de Trifecta prothese. Hun patiënten hadden zowel biologische (35%) als mechanische kleppen (65%) ontvangen26.
Indien de patiënten die een geïsoleerde ingreep ondergaan hebben, vergeleken worden met deze met een geassocieerde procedure, ongeacht welke, dan kon er geen significant
overlevingsverschil worden aangetoond. Significantie werd wel bijna bereikt bij de Breslow-test, wat impliceert dat dodelijke events kort na de operatie toch niet helemaal los staan van het uitvoeren van een geassocieerde procedure. Hierover kan echter geen sluitende uitspraak gedaan worden. Een geassocieerde TVP of mitraalklepvervanging (MVR) verhoogde echter wel significant het risico op hospitaalmortaliteit. Algemeen wordt in de literatuur een geassocieerde
CABG als een belangrijke risicofactor beschouwd27. In onze studiepopulatie was een
geassocieerde CABG echter niet significant gerelateerd met een toename van de complicaties of mortaliteit. Formica et al. beschreven vergelijkbare resultaten voor geassocieerde CABG bij AVR wat betreft hospitaalmortaliteit, laattijdige complicaties en laattijdige mortaliteit. Voor het risico op vroegtijdige complicaties bij geassocieerde CABG rapporteerden Formica et al. wel een hoger risico28.
Pre-operatieve comorbiditeiten zijn eveneens verbonden aan een verhoogd risico op complicaties of mortaliteit. De voornaamste risicofactor in deze groep was de aanwezigheid van pre-operatief nierfalen. Dit leidde tot een hogere prevalentie aan vroeg- en laattijdige sterftes en vroegtijdige complicaties, maar had geen effect op de laattijdige complicaties. Diabetes mellitus verhoogde enkel het risico op laattijdige complicaties en perifeer vaatlijden enkel op laattijdige mortaliteit.De andere comorbiditeiten die een invloed uitoefenden, deden het risico op vroegtijdige complicaties en hospitaalmortaliteit toenemen (COPD en voorafgaand AMI). Amano et al. concludeerden eveneens dat een slechte nierfunctie significant het risico op mortaliteit verhoogde. Diabetes mellitus leidde in de studie van Amano et al. echter wel tot een significant hoger risico op mortaliteit26.
Uit de resultaten van de multivariabele analyse bleken de belangrijkste risicofactoren een voorafgaand AMI, de postoperatieve LV-functie of de comorbiditeit COPD te zijn voor
respectievelijk vroegtijdige complicaties, hospitaalmortaliteit en laattijdige complicaties. Er werden drie significante risicofactoren gevonden voor de laattijdige mortaliteit. Het ging hier over de urgentie van de operatie, de aanwezigheid van VKF en arteriële hypertensie, waarvan een VKF de belangrijkste risicofactor bleek te zijn. De belangrijkste risicofactoren voor vroegtijdige mortaliteit uit de multivariabele analyse van Kilic et al. waren echter het voorkomen van geassocieerde procedures en de urgentie van een operatie. Cerebrovasculaire aandoeningen verhoogden ook significant het risico. De geassocieerde procedures die een significante stijging van het risico veroorzaakten waren zowel een CABG, als een MVR/MVP, als overige procedures. De postoperatieve LV-functie werd in Kilic et al. echter niet geëvalueerd als een mogelijke
risicofactor voor vroegtijdige mortaliteit15. Kilic et al. zochten via deze multivariabele analyse
eveneens naar risicofactoren voor mortaliteit na 1 jaar en 5 jaar postoperatief. Zowel de urgentie van de operatie, als een geassocieerde CABG of overige procedures waren significant
opgemerkt te worden dat het pre-operatieve ritme en arteriële hypertensie niet opgenomen waren in het multivariabele model van Kilic et al15. De multivariabele analyse van Amano et al. toonde
aan dat zowel een slechte pre-operatieve LV-functie als een slechte nierfunctie significant het risico op mortaliteit deden stijgen. Dit multivariabele model was maar opgebouwd uit vier mogelijke risicofactoren. Diabetes mellitus en de pre-operatieve LV eind-systolische diameter vertoonden geen significante relatie26.