de hartspier te meten. Tijdens algehele anesthesie hadden deze muizen verminderde systolische en diastolische hartfunctie in vergelijking met controle muizen met een normaal gewicht, tevens was de doorbloeding van de hartspier verminderd. Het is bekend dat insuline de doorbloeding van de hartspier en de hartfunctie kan verbeteren, daarom werd dit in de obese dieren tijdens de operatie en anesthesie toegediend en werd vervolgens opnieuw de doorbloeding van de hartspier en de hartfunctie gemeten. Insuline toediening verminderde de vaatweerstand (afterload) en verbeterde de diastolische in de obese muizen. Er was echter geen effect op de systolische hartfunctie of doorbloeding van de hartspier aantoonbaar. Deze bevindingen suggereren dat geïsoleerde milde obesitas zonder metabole afwijkingen al nadelige effecten heeft op doorbloeding van de hartspier en hartfunctie. Het tijdens operatie toedienen van insuline kan de vaatweerstand beïnvloeden en diastolische hartfunctie verbeteren, maar had in deze obese dieren geen gunstig effect op de doorbloeding van de hartspier en systolische hartfunctie.
In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe doorbloeding van de microcirculatie gemeten onder de tong beïnvloed wordt door gebruik van de hartlongmachine tijdens hartoperaties in obese patiënten. Het is bekend dat gebruik van de hartlongmachine de doorbloeding van de microcirculatie verstoort en dat dit effect aanhoudt tot na de operatie. De hypothese was dat dit effect nog groter zou zijn in obese patiënten gezien de gestoorde microcirculatie in obese patiënten in het algemeen. De microcirculatie werd bestudeerd met Sidestream Dark Field imaging metingen onder de tong voor, tijdens en na de operatie. De doorbloeding van de bloedvaten onder de tong was niet gestoord in obese patiënten voorafgaand aan de operatie. Tijdens de operatie werden metingen verricht zowel voor als na gebruik van de hartlongmachine. Er was geen effect van anesthesie op de microcirculatie in zowel obese als gezonde patiënten. Door gebruik van de hartlongmachine verslechterde de microcirculatie in zowel obese- als controle patiënten in dezelfde mate. Dit herstelde volledig in beide groepen drie dagen na de operatie.
Het tweede deel van dit proefschrift richt zich op monitoring van de hartfunctie in obese patiënten die een operatie ondergaan. In hoofdstuk 5 beschrijven we een manier om hartfunctie te meten, dit demonstreren we in patiënten met een normaal gewicht die een grote buik- of hartoperatie ondergaan. Veel gebruikte parameters voor het vaststellen van hartfunctie, zoals ejectie fractie, worden beïnvloed door vullingsstatus en vaatweerstand, wat deze parameters minder geschikt maakt voor gebruik tijdens operaties. Tijdens operaties treden immers zeker tijdens grote ingrepen veelvuldig veranderingen in vullingsstatus en
wordt beïnvloed; tevens gaat dan de voorkeur uit naar een zo min mogelijk invasieve meetmethode. Eind-systolische elastantie (Ees) is een parameter die niet wordt beïnvloed door vullingsstatus en vaatweerstand, die echter tot nu toe alleen invasief gemeten kan worden. In dit hoofdstuk beschrijven we een minimale invasieve methode om Ees te meten waarbij we echocardiografie via de slokdarm combineerden met non-invasieve bloeddrukmetingen met de Nexfin. Er wordt vergeleken met een meer invasieve methode die gebruikt maakt van een arterielijn, en er is sprake van acceptabele overeenkomst tussen de beide methoden. Vervolgens is getracht de benodigde compressie van de holle ader (vena cava) die noodzakelijk is voor het vaststellen van Ees te vervangen door een simpele farmacologische interventie - het toedienen van het medicament fenylefrine - echter dit bleek geen vergelijkbare resultaten op te leveren. Daarom blijft de beschreven methode beperkt tot grote operaties waarbij de vena cava toegankelijk is voor compressie. Omdat de methode hiermee invasief blijft, wat een grote beperking is, hebben we deze studie niet herhaald in obese patiënten. Het gebruik van het Nexfin apparaat voor cardiac output metingen is nog niet eerder getest in de obese populatie. In hoofdstuk 6 hebben we cardiac output metingen zoals bepaald met de Nexfin vergeleken met thermodilutie waarden zoals bepaald met PiCCO, in morbide obese patiënten die een gastric bypass (maagverkleinings)operatie ondergingen. We vonden een zeer slechte overeenkomst tussen cardiac output waarden gemeten met de verschillende methoden, met een onacceptabele precision error welke niet voldoet aan de Critchley criteria. Tevens bleek de Nexfin onvoldoende in staat om veranderingen in cardiac output, zogenaamde 'trending' te kunnen registreren. We concluderen dat het gebruik van Nexfin voor cardiac output metingen niet betrouwbaar is in de morbide obese populatie.
In hoofdstuk 7 wordt besproken waarom het mogelijk is dat de Nexfin dergelijke slechte overeenkomst heeft met de thermodilutie methode voor cardiac output monitoring in de morbide obese populatie. Er wordt ingegaan op het algoritme dat gebruikt wordt door de Nexfin en hoe dit toepasbaar is in de morbide obese populatie. Het Nexfin algoritme gebruikt benaderingen van vaatkenmerken die gebaseerd zijn op onder andere aorta-samples van niet-obese patiënten, en de hypothese is dat dit algoritme niet toepasbaar is op morbide niet-obese patiënten. Gezien non-invasieve monitoring juist in de morbide obese populatie voordelig is, hebben we geprobeerd de overeenkomst tussen Nexfin en thermodilutie cardiac output waarden te verbeteren. In diverse aspecten van de geneeskunde worden afgeleiden van het lichaamsgewicht gebruikt om bijvoorbeeld doseringen van medicatie te bepalen, zoals ideaal- en adjusted lichaamsgewicht. De hypothese was dat het gebruik van deze waarden in de plaats van het daadwerkelijke lichaamsgewicht bij gebruik van de Nexfin en bijbehorend
metingen van hoofdstuk 6 het daadwerkelijke gewicht vervangen door ideaal- en 'adjusted' lichaamsgewicht in het Nexfin algoritme, en hiermee cardiac output opnieuw bepaald. Het gebruik van adjusted lichaamsgewicht bleek cardiac output waarden op te leveren die veel beter overeenkomen met de metingen met thermodilutie. Dit biedt een mogelijke oplossing om de toepasbaarheid van de Nexfin in morbide obese patiënten te verbeteren.
Allereerst wil ik alle patiënten die hebben deelgenomen aan de diverse studies beschreven in dit proefschrift heel hartelijk danken. Vervolgens richt ik mij tot iedereen die op welke manier dan ook heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit proefschrift: onderstaande lijst is zeker niet volledig.
Professor Boer, beste Christa. De afgelopen jaren ben jij de constante factor geweest in mijn promotie-traject. Je hebt me niet alleen veel geleerd over de inhoudelijke kant van wetenschap, maar ook over de randzaken die daarbij komen kijken, waar ik niet alleen als onderzoeker maar ook als arts veel profijt van zal hebben. Ik heb veel bewondering voor jouw enthousiasme, pragmatisme en je uitzonderlijke kracht om te motiveren. Ik wil je heel hartelijk danken voor alles.
Professor Loer. U heeft mij vanaf het moment dat ik als tweedejaars student bij de afdeling onderzoek kwam doen het gevoel gegeven dat ik welkom was. Ik kon al vroeg mijn ambities binnen de anesthesiologie met u bespreken en heb mij zeer gesteund gevoeld door u om deze na te streven. Ook waardeer ik het hoe u altijd tijd heeft vrijgemaakt om uitgebreid naar mijn stukken te kijken. Hartelijk dank voor het fijne leerklimaat dat u als (plaatsvervangend) opleider biedt, waarbij de combinatie met wetenschap zo gefaciliteerd wordt.
Dr. van den Brom, beste Charissa. Onze samenwerking begon in het ELVIS lab, waar het leukste deel van mijn onderzoekstijd eigenlijk heeft plaatsgevonden. Samen ons muis model opzetten in het muizenlab heeft mij ontzettend veel geleerd; niet alleen over beademing, anesthetica en fysiologie, maar vooral over creatief problemen oplossen en omgaan met toch enige tegenslagen. Ik kijk terug op een hele mooie tijd. Veel dank!
Graag bedank ik de leden van de beoordelingscommissie, professor Martin den Heijer, professor Benedikt Preckel, professor Bert van Rossum, professor Ed van Bavel, Dr. Koen Reesink en Dr. Eva Klijn voor de beoordeling van mijn proefschrift en zitting in de promotiecommissie.
Dr. Arthur Bouwman, beste Arthur. Met jouw idee om ‘de wereld te veranderen’ met PV-loops is mijn onderzoekstraject 8 jaar geleden begonnen. Je hebt me daarnaast laten zien hoe leuk het vak anesthesiologie is, en jouw enthousiasme voor mooie data is ongeëvenaard. Door jou is ook de samenwerking met Dr. Reesink ontstaan: beste Koen, bedankt voor de lessen
metingen van hoofdstuk 6 het daadwerkelijke gewicht vervangen door ideaal- en 'adjusted' lichaamsgewicht in het Nexfin algoritme, en hiermee cardiac output opnieuw bepaald. Het gebruik van adjusted lichaamsgewicht bleek cardiac output waarden op te leveren die veel beter overeenkomen met de metingen met thermodilutie. Dit biedt een mogelijke oplossing om de toepasbaarheid van de Nexfin in morbide obese patiënten te verbeteren.
Allereerst wil ik alle patiënten die hebben deelgenomen aan de diverse studies beschreven in dit proefschrift heel hartelijk danken. Vervolgens richt ik mij tot iedereen die op welke manier dan ook heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit proefschrift: onderstaande lijst is zeker niet volledig.
Professor Boer, beste Christa. De afgelopen jaren ben jij de constante factor geweest in mijn promotie-traject. Je hebt me niet alleen veel geleerd over de inhoudelijke kant van wetenschap, maar ook over de randzaken die daarbij komen kijken, waar ik niet alleen als onderzoeker maar ook als arts veel profijt van zal hebben. Ik heb veel bewondering voor jouw enthousiasme, pragmatisme en je uitzonderlijke kracht om te motiveren. Ik wil je heel hartelijk danken voor alles.
Professor Loer. U heeft mij vanaf het moment dat ik als tweedejaars student bij de afdeling onderzoek kwam doen het gevoel gegeven dat ik welkom was. Ik kon al vroeg mijn ambities binnen de anesthesiologie met u bespreken en heb mij zeer gesteund gevoeld door u om deze na te streven. Ook waardeer ik het hoe u altijd tijd heeft vrijgemaakt om uitgebreid naar mijn stukken te kijken. Hartelijk dank voor het fijne leerklimaat dat u als (plaatsvervangend) opleider biedt, waarbij de combinatie met wetenschap zo gefaciliteerd wordt.
Dr. van den Brom, beste Charissa. Onze samenwerking begon in het ELVIS lab, waar het leukste deel van mijn onderzoekstijd eigenlijk heeft plaatsgevonden. Samen ons muis model opzetten in het muizenlab heeft mij ontzettend veel geleerd; niet alleen over beademing, anesthetica en fysiologie, maar vooral over creatief problemen oplossen en omgaan met toch enige tegenslagen. Ik kijk terug op een hele mooie tijd. Veel dank!
Graag bedank ik de leden van de beoordelingscommissie, professor Martin den Heijer, professor Benedikt Preckel, professor Bert van Rossum, professor Ed van Bavel, Dr. Koen Reesink en Dr. Eva Klijn voor de beoordeling van mijn proefschrift en zitting in de promotiecommissie.
Dr. Arthur Bouwman, beste Arthur. Met jouw idee om ‘de wereld te veranderen’ met PV-loops is mijn onderzoekstraject 8 jaar geleden begonnen. Je hebt me daarnaast laten zien hoe leuk het vak anesthesiologie is, en jouw enthousiasme voor mooie data is ongeëvenaard. Door jou is ook de samenwerking met Dr. Reesink ontstaan: beste Koen, bedankt voor de lessen
nu ook in mijn leescommissie plaatsneemt.
Dr. Eringa, beste Ed. Ik heb veel geleerd van je nuchtere insteek en heb veel bewondering voor de manier waarop altijd de kwaliteit van onderzoek vooropstelt. Ik wil je heel hartelijk danken voor de leerzame maar ook erg gezellige tijd in het vaatlab. Dr. Westerhof, beste Berend, bedankt voor alle hulp bij de Nexfin studies, ik heb je enthousiasme en betrokkenheid altijd erg gewaardeerd. Dr. Monique de Waard, bedankt voor de hulp bij het opzetten van het muizenlab en het delen van je kennis en kunde hierin. Dr. Frances de Man, de PV-loops zijn een mooie aanvulling geworden op de muizenstudies en ik wil je hartelijk bedanken dat ik gebruik mocht maken van je expertise hierin. Dr. Simone van Kralingen en Jan-Willem Coumou, onze samenwerking leverde een mooie database en twee leuke stukken op, veel dank hiervoor! Pieter Schraverus, ik ben ook jou veel dank verschuldigd voor de Nexpic database. Nicole Dekker, veel dank voor je onmisbare hulp bij de microcirculatie-metingen en de gezelligheid in Papendal.
Alle anesthesiologen die de peroperatieve metingen hebben gefaciliteerd; heel hartelijk dank we zo vaak in de weg mochten staan met de Nexfin danwel de SDF-camera. In het bijzonder Hans Romijn, Suzanne Kamminga, Xander van Waart, Jenny Vieveen en Carolien Bulte. Veel dank aan de perfusionisten voor jullie fijne medewerking aan de studies tijdens cardiochirurgie. Ik ben ook de chirurgen zeer erkentelijk die de klinische studies mede mogelijk hebben gemaakt, in het bijzonder Petrousjka van den Tol, Evert Jansen, en Alexander Vonk. Analisten Ingrid Schalij, Rob van den Akker, Sophie Luikinga en Anoek van Leeuwen: jullie hulp was onmisbaar bij mijn experimenten in het lab! Medewerkers van het proefdiercentrum, in het bijzonder Rika, Jerry en Carla, bedankt voor de goede zorg en de hulp bij de diertechnische vaardigheden. De onderzoeksstudenten: Paul, Myra, Veerle, Floris, Faye, Timo en Simon: jullie hebben allen steentjes bijgedragen aan de studies in dit proefschrift en ik ben jullie erg dankbaar voor jullie inzet. Margot, bedankt voor je blijvende betrokkenheid en enthousiasme.
De dames van het secretariaat anesthesiologie: Godelieve, Noëlle en Inez: bedankt voor alle ondersteuning! De dames van het secretariaat cardiochirurgie: het was gezellig met jullie op de gang. Aimee, veel dank voor de ondersteuning op de afdeling fysiologie. Lothar en Claudia: bedankt voor het faciliteren van de onderzoeksdagen.
5F026. Bas Bossers, bedankt voor je luisterend oor, maar vooral voor je gevoel voor humor, ik heb heel hard om en met je gelachen. Noor Keulen, WOMAN, de unicorns, frikandellenlunch en de my peepz-avonden waren geweldig. Ik ben trots op alles wat je hebt bereikt de afgelopen jaren. Kelly en Yoni, wat een topduo zijn jullie. Robert Verheul, bedankt voor de support en slechte muziek tijdens de laatste loodjes. Op het lab Rick K en HP: bedankt voor vrijdag Sean Paul dag. Tevens bedankt voor de gezelligheid Sander, Michael, Nick, Florence, Carolien en Hugo.
Mede bubbelaars in het vaatlab; Rick, Melissa, Jorn, Erik, Sophie en Rick: bedankt voor de samenwerking op onderzoeksgebied en een aantal dubieuze avonden in de Bubbels. Ik heb een leuke tijd met jullie gehad!
Alle intensivisten, arts-assistenten en verpleegkundigen van de Intensive Care van het Maasstad ziekenhuis: bedankt voor alles wat ik heb mogen leren en jullie interesse in mijn onderzoek en verdere toekomstplannen. Ik heb een geweldige tijd gehad bij jullie. De Fout Never Dies crew: bedankt voor de onvergetelijke momenten!
Aan de stafleden anesthesiologie in het VUmc: bedankt voor een warm welkom en een mooi begin van mijn opleiding. Collega AIOS: ik heb nu al een geweldige tijd met jullie! Johanneke, de beste congres-roomie, jouw tips en support hebben me erg geholpen in de laatste maanden van mijn promotie, waarvoor dank!
Dr. Krage, beste Ralf. Hartelijk dank voor je betrokken begeleiding tijdens de opleiding waarbij ook jij mij de ruimte geeft voor het afronden van mijn promotie-traject. Ik kijk uit naar de rest van mijn opleiding en de zwarte piste.
Al mijn vrienden en vriendinnen die altijd betrokken en geïnteresseerd geweest zijn. In het bijzonder Merel, wat hebben we de afgelopen jaren veel met elkaar meegemaakt en gedeeld. Veerle, bedankt voor het allerbeste luisterend oor dat er is! Pauline, we begonnen samen aan geneeskunde en zijn op volledig andere punten geëindigd, maar gelukkig wel heel goede vriendinnetjes gebleven.
Mijn paranimfen: Eleanne van Ess en Claire Boly. Ea! Ik ben zo blij dat ik je heb leren kennen tijdens onze coschappen, wat kan ik lachen met je en wat heb je bewezen een goede vriendin te zijn de afgelopen jaren. Bedankt voor je geweldige peptalks, cola light momenten, avondjes in de kroeg en onze hysterische telefoongesprekken. Rock nog even het laatste stukje van
nu ook in mijn leescommissie plaatsneemt.
Dr. Eringa, beste Ed. Ik heb veel geleerd van je nuchtere insteek en heb veel bewondering voor de manier waarop altijd de kwaliteit van onderzoek vooropstelt. Ik wil je heel hartelijk danken voor de leerzame maar ook erg gezellige tijd in het vaatlab. Dr. Westerhof, beste Berend, bedankt voor alle hulp bij de Nexfin studies, ik heb je enthousiasme en betrokkenheid altijd erg gewaardeerd. Dr. Monique de Waard, bedankt voor de hulp bij het opzetten van het muizenlab en het delen van je kennis en kunde hierin. Dr. Frances de Man, de PV-loops zijn een mooie aanvulling geworden op de muizenstudies en ik wil je hartelijk bedanken dat ik gebruik mocht maken van je expertise hierin. Dr. Simone van Kralingen en Jan-Willem Coumou, onze samenwerking leverde een mooie database en twee leuke stukken op, veel dank hiervoor! Pieter Schraverus, ik ben ook jou veel dank verschuldigd voor de Nexpic database. Nicole Dekker, veel dank voor je onmisbare hulp bij de microcirculatie-metingen en de gezelligheid in Papendal.
Alle anesthesiologen die de peroperatieve metingen hebben gefaciliteerd; heel hartelijk dank we zo vaak in de weg mochten staan met de Nexfin danwel de SDF-camera. In het bijzonder Hans Romijn, Suzanne Kamminga, Xander van Waart, Jenny Vieveen en Carolien Bulte. Veel dank aan de perfusionisten voor jullie fijne medewerking aan de studies tijdens cardiochirurgie. Ik ben ook de chirurgen zeer erkentelijk die de klinische studies mede mogelijk hebben gemaakt, in het bijzonder Petrousjka van den Tol, Evert Jansen, en Alexander Vonk. Analisten Ingrid Schalij, Rob van den Akker, Sophie Luikinga en Anoek van Leeuwen: jullie hulp was onmisbaar bij mijn experimenten in het lab! Medewerkers van het proefdiercentrum, in het bijzonder Rika, Jerry en Carla, bedankt voor de goede zorg en de hulp bij de diertechnische vaardigheden. De onderzoeksstudenten: Paul, Myra, Veerle, Floris, Faye, Timo en Simon: jullie hebben allen steentjes bijgedragen aan de studies in dit proefschrift en ik ben jullie erg dankbaar voor jullie inzet. Margot, bedankt voor je blijvende betrokkenheid en enthousiasme.
De dames van het secretariaat anesthesiologie: Godelieve, Noëlle en Inez: bedankt voor alle ondersteuning! De dames van het secretariaat cardiochirurgie: het was gezellig met jullie op de gang. Aimee, veel dank voor de ondersteuning op de afdeling fysiologie. Lothar en Claudia: bedankt voor het faciliteren van de onderzoeksdagen.
5F026. Bas Bossers, bedankt voor je luisterend oor, maar vooral voor je gevoel voor humor, ik heb heel hard om en met je gelachen. Noor Keulen, WOMAN, de unicorns, frikandellenlunch en de my peepz-avonden waren geweldig. Ik ben trots op alles wat je hebt bereikt de afgelopen jaren. Kelly en Yoni, wat een topduo zijn jullie. Robert Verheul, bedankt voor de support en slechte muziek tijdens de laatste loodjes. Op het lab Rick K en HP: bedankt voor vrijdag Sean Paul dag. Tevens bedankt voor de gezelligheid Sander, Michael, Nick, Florence, Carolien en Hugo.
Mede bubbelaars in het vaatlab; Rick, Melissa, Jorn, Erik, Sophie en Rick: bedankt voor de samenwerking op onderzoeksgebied en een aantal dubieuze avonden in de Bubbels. Ik heb een leuke tijd met jullie gehad!
Alle intensivisten, arts-assistenten en verpleegkundigen van de Intensive Care van het