Altre cause di alterata trasmissione neuromuscolare [slide 71]

Sono i veleni ad esempio della vedova nera che depolarizzano i terminali presinaptici ed aumentano l’influsso di calcio.

La “tick paralysis” è una paralisi a patogenesi non ben chiarita che è legata alle zecche. Queste in condizioni particolari (quando sono gravide? il professore non è sicuro) rilasciano in circolo questa tossina che provoca una forma di paralisi per blocco dei recettori dell’ACh.

Altre forme da alterata neurotrasmissione le troviamo nel morso di serpente che rilascia neurotossine pre-sinaptiche oppure post-sinaptiche.

Altre forme sono legate ad intossicazione con metalli pesanti o con prodotti che si usano in agricoltura come gli organo fosforici.

Lezione di Neurologia del 21/4/2015 (1)

Sbobinatatore: Romano' Giorgia. Revisore: Lanza Paola.

Argomento: Stroke, sindromi cliniche correlate, emorragie.

Professore: Zanusso.

STROKE: GENERALITÀ

Inizialmente affronteremo una parte introduttiva molto generale: partiamo dalla base ipotetica di un paziente con sospetto infarto cerebrale, quindi faremo un percorso grossolanamente diagnostico fino alla terapia, e dopo passeremo alle singolari sindromi cliniche (cerebrale media, cerebrale anteriore, cerebrale posteriore, basilare).

CASO CLINICO

Questa che stiamo osservando è una situazione abbastanza comune, che potrete facilmente

incontrare nel momento in cui vi approccerete alla professione:

Uomo di 62 anni, che improvvisamente ha una debolezza agli arti, parola impacciata, in anamnesi ha un’ipertensione arteriosa non in trattamento, fumo di sigaretta.

In PS il polso è regolare, non ha nausea né vomito. All'esame obiettivo neurologico ha disartria, emianopsia omonima sinistra, estinzione tattile dell'emisoma di sinistra.

Siamo di fronte a una sindrome deficitaria, dove manca la forza, manca la sensibilità a un emisoma, manca un campo visivo, c'è un disturbo della parola di tipo disartrico: per cui è un quadro

complesso, e il medico deve essere in grado di dare un’indicazione di quali potrebbero essere le principali eziologie.

Quello che sappiamo, e che abbiamo imparato dalla semeiotica, è che di fronte a una situazione di questo tipo potremmo avere una lesione cerebrale: il problema se sia una lesione ischemica o emorragica lo affronteremo nella seconda parte della lezione.

Ci viene detto che il paziente non ha cefalea, non ha vomito, per cui quello che in linea di massima ci viene da pensare è che non sia una lesione emorragica: infatti nel momento in cui compaiono questo tipo di disturbi (ovvero l'emorragia, NdR) c’è un aumento di pressione endocranica e si accompagna sostanzialmente al vomito.

Da clinici sappiamo, fino a questo punto, che siamo di fronte a una sindrome deficitaria che

coinvolge un emisoma, sindrome alla quale noi dobbiamo dare un nome e cognome, per passare poi alla terapia.

Quindi lo stroke, che adesso si chiama così ma che una volta chiamavamo colpo apoplettico

(cioè qualche cosa che veniva all’improvviso) o ictus, non è nient’altro che “un colpo che viene su una porzione del corpo”, e che porta alla perdita di una funzione.

Il processo è dato da delle alterazioni cerebrali che sono secondarie a un'alterazione di flusso, alterazioni che possono essere in senso deficitario, ad esempio per un’occlusione o per la rottura di un vaso.

Dunque il primo messaggio è che queste lesioni deficitarie che derivano da un insulto di una porzione del cervello possono essere di origine emorragica o di origine trombotica.

Le forme su base trombotica possono essere di due tipi: cioè su insufficienza emodinamica, cioè nel caso di un vaso che si stringe e non porta sufficientemente sangue a valle, oppure per la formazione di un trombo improvviso che di nuovo non porta sangue, oppure per meccanismi di trombosi (dal discorso che fa mi sembra più corretto parlare di embolia, NdR): queste trombosi possono essere di origine cardioembolica o aterotrombotiche, perché si rompe il trombo a carico della placca sulla parete, questo va a valle, si blocca su un vaso e quindi il territorio irrorato da quel vaso ha un debito di irrorazione che si traduce in un deficit neurologico.

Il flusso sanguigno cerebrale è fondamentalmente sempre costante nonostante il variare della pressione, questo perché c’è un’autoregolazione dinamica che al variare delle pressioni risponde giocando con la vasodilatazione e la vasocostrizione.

EPIDEMIOLOGIA, PROGNOSI, FR

All’interno di questo studio multicentrico su diverse popolazioni si vede che (in giallo) l’ischemic stroke copre circa il 70-75% degli eventi cerebrovascolari; le forme emorragiche, compresa l’emorragia sub aracnoidea, costituisce invece una parte meno preponderante; in arancione c'è la piccola percentuale ad origine non definita.

Per quanto riguarda l'incidenza per età, vedete che il picco ce l'avete dai 75-80 anni d’età, aumenta progressivamente fino agli 85, e notate che la cosa importante è che, in questo studio italiano, l’82%

sono forme ischemiche, il 13,5% sono le emorragie intraparenchimali, il 3% sono emorragie sub aracnoidee più le forme mal definite.

Fare una differenziazione per età è importante, anche se non sono cose assolute: cioè, in linea di massima possiamo dire che l’ictus colpisce prevalentemente soggetti che hanno più di 70 anni,

mentre le forme emorragiche colpiscono soggetti meno anziani, con una prevalenza nel sesso maschile. L’emorragia sub aracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile con un'età ancora relativamente più giovane.

Bisogna sempre tenere in considerazione che l’evento stroke ha sempre un’elevata percentuale di mortalità: il 10-17% muore entro un mese. E non si riesce mai a predire quello che sarà l’esito!

Possono capitare degli ictus che magari prendono la cerebrale media intera, con una prognosi iniziale molto infausta, e che invece si riprendono spontaneamente molto bene, e viceversa prognosi non così importante all’esordio e poi evolvono in modo infausto. Quindi la prognosi è sempre molto difficile da sciogliere, per lo meno all'interno delle prime due settimane.

Esistono fattori di rischio: in primis l'ipertensione arteriosa, poi cardiopatia, la fibrillazione atriale (probabilmente il fattore più frequente, in anziani, come fattore di cardioembolismo). E poi diabete, iperomocisteinemia, ipertrofia ventricolare sinistra, la sclerosi carotidea, il fumo di sigaretta.

Fattori protettivi: attività fisica 20-30 min. al giorno, che riduce di più del 50% il rischio di malattie cerebrovascolari, oltre che di demenza.

STROKE: sindrome caratterizzata da un deficit neurologico focale o diffuso, di durata superiore a 24 h, dovuto a cause circolatorie.

Il deficit ha un esordio molto importante, è ingravescente, dopodiché c’è una stabilizzazione, e poi progressivamente è remittente. Quindi avete una prima fase (1 settimana/10 giorni) in cui la prognosi è difficile - negli ictus importanti - dopo di che c'è una fase di “rischio stabilizzato”,cioè dopo le prime due settimane c'è una stabilizzazione dei sintomi.

In alcuni casi potete avere un deficit neurologico focale che può regredire in un tempo superiore alle 24 h ma all’interno delle 3 settimane che si chiama RIND, cioè reversibile ischemic neurological deficit, che è quella categoria di forme cliniche a metà tra lo stroke e il TIA.

Il TIA (attacco ischemico transitorio) è un evento acuto, deficitario, che regredisce all’interno delle 24 ore.

Quindi le 3 sindromi cliniche sono -Lo stroke, o ictus

-Il deficit neurologico ischemico reversibile (all’interno delle 3 settimane) -Il TIA, che è quello che si vede più frequentemente, che regredisce nelle 24 ore.

La cosa importante è la caratteristica dell’ictus, esiste un'ora e un esordio dei sintomi: se i sintomi si sono manifestati al risveglio bisogna considerare il tempo trascorso da quando il paziente riferisce un completo benessere (poco chiaro, trascrivo, NdR).

L’ictus ischemico è dato da questo deficit neurologico focale più l’evidenza di una TC normale.

Possiamo avere un ictus ischemico con infarcimento emorragico, in cui abbiamo un ictus che mi dà un’alterazione clinica e la presenza di una componente emorragica, e un ictus emorragico in cui abbiamo un deficit neurologico focale e l’evidenza di una lesione emorragica.

Ricordatevi che l’ictus si definisce per la presenza di un DEFICIT, e la TC eseguita in urgenza, negativa, vi dice che non c’è sangue (perché l’unica cosa che può vedere la TC in urgenza è appunto la presenza di sangue), quindi quello che potete vedere è l’ictus emorragico e l’ictus ischemico secondariamente emorragizzato.

In fase acuta una sindrome clinica deficitaria con una tac negativa è indice di un ictus ischemico. Il tempo che ci vuole per avere un’evidenza alla TC sono almeno 24 ore, tuttavia vi farò vedere un esempio in cui i bravi radiologi già in fase acuta vedevano dei segni (dopo poche ore) che ci danno indicazione di dove possa essere localizzata l’area ischemica.

L’ictus ischemico può essere bianco o rosso, a seconda che ci sia o meno l’infarcimento di sangue:

parliamo di infarto bianco quando è una lesione ischemica pura, che in seguito può infarcirsi e diventare un infarto rosso.

Poi avete il tipico ictus emorragico, dove avete lo spandimento ematico, un’emorragia

intraparenchimale che può essere a sede tipica o atipica: molte delle emorragie intraparenchimali sono dovute ad ipertensione arteriosa, dunque i gangli della base sono la zona maggiormente colpita: tuttavia potete avere tutta una batteria di emorragie intraparenchimali, che prevalentemente si osservano negli anziani, a sede atipica: voi sapete che la Malattia di Alzheimer determina la deposizione di una proteina nel parenchima ma anche nei vasi. Le proteine depositate formano proprio un manicotto intorno a questi vasi, che diventano suscettibili a rottura. Quindi un'emorragia in sede atipica, in un anziano, è sinonimo di un’angiopatia congofila.

Infine ci sono le emorragie sub aracnoidee, che sono gli spandimenti emorragici traumatici, da rottura di aneurisma.

Le cause (dell'ictus, NdR) possono essere trombotiche, quindi delle grandi arterie penetranti, e forme emboliche con emboli che possono essere di origine cardiaca o di origine aterotrombotica: di fatto il risultato è sempre lo stesso, cioè una sintomatologia deficitaria diversa a seconda di dove va a finire questo trombo.

Il concetto su cui si basa la terapia moderna è la RICANALIZZAZIONE: quando il trombo va ad occludere il vaso si può frammentare, può esserci una fibrinolisi spontanea, e può esserci una reversione dei sintomi. Questo può avvenire spontaneamente ma è anche il concetto alla base delle terapie moderne: si va a ricanalizzare un vaso chiuso e abbiamo un ripristino del circolo della zona che è andata incontro ad ischemia.

I fattori che determinano una PROGNOSI NEGATIVA sono: una deplezione di ATP, un aumento di potassio extracellulare, un incremento del calcio. Questi sono dei fenomeni che si riscontrano in fase acuta e peggiorano la prognosi dell’ictus. Inizialmente una lesione ischemica anche di piccola entità presenta tutto un alone, intorno, che si chiama “penombra ischemica”: da qui partono tutti i processi visti prima - aumento di potassio, acidosi lattica... - che allargano l’area ischemica! Quindi va da sé che prima si interviene con il fenomeno della ricanalizzazione, migliore sarà la prognosi.

Lo stroke è la seconda causa di disabilità e di mortalità. L’ischemia scatena quella catena di eventi che comprende la deplezione di energia, la sovraesposizione cellulare alle molecole tossiche, l'infiammazione eccetera: tanto prima si interviene a ricanalizzare la zona (cioè il core e la penombra ischemica) tanto migliore sarà la prognosi. Con l’avanzare delle ore, infatti, l'infarto tende ad estendersi!

Ovviamente c’è un limite temporale, perché se fosse così semplice si potrebbe intervenire sull’area ischemica anche dopo parecchie ore: il problema è che se l’area ischemica è presente da più di 3 ore, la ricanalizzazione ha un altissimo rischio di emorragizzare, e quindi la riperfusione mi fa più danno che beneficio, perché “una volta che c’è il sangue, non tornate più indietro”.

Dal punto di vista del danno a carico del cervello, i neuroni sono la popolazione maggiormente suscettibile: più, per dire, degli astrociti.

Poi ci sono aree più vulnerabili all’insulto tossico, come le cosiddette “aree di confine” che sono zone ad alta sofferenza, dove ad esempio la cerebrale media si compensa con la cerebrale anteriore e viceversa con la cerebrale posteriore.

Qui vedete un cervello normale, vedete i neuroni, il neuropilo, i linfociti, i vasi, e questo è il

raggrinzimento del corpo cellulare, e questa è tutta una zona necrotica del parenchima cerebrale e si vede la scomparsa della cromatina.

DIAGNOSI

Nella valutazione iniziale dei pazienti in urgenza la diagnosi clinica non è sempre agevole: sarebbe troppo comodo trovare sempre il paziente con la paresi dell'arto superiore, dell'emisoma...

Innanzitutto bisogna valutare l'esordio clinico: questo può essere acuto (il paziente può riferire

“stamattina stavo facendo colazione e improvvisamente avuto un deficit all'arto”) o graduale (deficit in evoluzione: “ieri sera ho iniziato ad avere una debolezza al braccio, stamattina mi sono svegliato senza più riuscire a muovere tutto l'emicorpo di destra”). Questo può già aiutarvi, nel senso che colui che ha avuto un deficit acuto nel 99% dei casi ha avuto un episodio cardioembolico, mentre le forme evolutive sono caratteristiche di un vaso che si stringe.

Dissecazione dell’aorta: attenzione! Sono soggetti giovani, che hanno disturbi graduali, poiché il vaso si compromette in modo progressivo:bisogna essere molto accorti e capire che si tratta di una sintomatologia in evoluzione. Quindi se arriva un giovane con una sintomatologia che generalmente si aggrava in 24 ore, bisogna “stare in campana”! Inizialmente controllo che non abbia avuto un trauma, come una caduta in bicicletta oppure una rissa, e poi gli guardo gli occhi: infatti il simpatico corre lungo la carotide, per cui avete il fenomeno di Bernard-Horner, che sarà controlaterale rispetto al deficit. Il fatto che ci sia una carotide gonfia vuol dire che c’è una dissecazione, è un segno che può aiutarmi.

Se invece avete una sintomatologia in evoluzione, magari sempre in un soggetto giovane, con febbre, posso pensare a un'endocardite, che spara emboli settici e mi dà appunto una sintomatologia focale e febbre.

Oppure, più raramente, possono essere cefalea oppure un'arterite a cellule giganti, che sono forme che non danno tanto una sindrome deficitaria quanto piuttosto cecità da interessamento dell'arteria oftalmica, insomma parliamo di un altro tipo di percorso. (molto poco chiaro, ho trascritto alla lettera, Ndr)

Una volta che si è fatto l’inquadramento clinico, si sono valutati esordio ed evoluzione,

bisogna valutare quali possono essere le potenziali CAUSE di questo infarto: abbiamo visto la possibilità di un’endocardite o in un soggetto giovane di un’aorta dissecata, ma potrebbe essere una fibrillazione atriale, causa assai frequente nella popolazione anziana: dunque bisogna fare un ECG, valutare il polso (e si sentirà un'aritmia importante) e decidere poi l’eventuale percorso da

intraprendere.

L’ecocardio va fatta immediatamente soprattutto nei giovani, quando ho quel sospetto di

endocardite, e mi permette di valutare se ci sono vegetazioni valvolari: infatti un conto è avere un embolismo iniziale che prende due vasi, ma se l'intervento del medico è in ritardo si potrà avere una sparata trombo embolica di quelle importanti... a quel punto non avrete due infarti, ne avrete 20, quindi a seconda della precocità la prognosi di questi soggetti cambia in maniera radicale.

IMAGING

Per quanto riguarda l’imaging bisogna avere un occhio molto raffinato, ma talvolta si riesce a notare qualcosa. Dovete sempre guardare due cose: i ventricoli e i solchi. In questa immagine (mostra un esempio, NdR) non è evidente la differenza tra destra e sinistra: c’è un apparente appianamento dei solchi da entrembe le parti! Però se avete un infarto superficiale, alla TC qualcosa si riesce a vedere:

se avete un'emisindrome destra vi concentrate sull'emisfero di sinistra e viceversa.

Vedete che in questa zona la sostanza bianca non è più distinguibile dalla sostanza grigia, è

diventato un tutt'uno omogeneo. La perdita di differenziazione bianca-grigia è uno dei segni che si vedono in acuto alla TC.

Poi questo soggetto ha fatto un’angioTC, e si nota la cerebrale media con un’occlusione: talvolta nelle TC in urgenza si può vedere il cosiddetto segno della stringa: invertite l'immagine a livello di questa sezione e vedete la cerebrale media che lambisce il ventricolo e la visualizzate come

iperlucenza. Quello è il cosiddetto segno della stringa che si vede nell’infarto della cerebrale media.

In questo esempio all’angiotc si vede chiaramente l’occlusione della cerebrale media di destra: il pz aveva un’ostruzione importante della carotide ed è probabile che un ateroembolo si sia staccato e sia andato ad occludere, appunto, la cerebrale media.

Il punto è che in presenza di una TC come quella che abbiamo visto insieme ai sintomi descritti

posso dire di trovarmi di fronte a un infarto. Riuscire a notare i solchi, la differenza bianca-grigia dipende dall’esperienza, però vedere che uno stroke non è emorragico è piuttosto semplice, tanto è vero che la trombolisi viene fatta sostanzialmente alla cieca: cioè la TC è negativa, si fa la

trombolisi.

Ricordatevi che il sangue si vede come una macchia bianca, ma attenzione alle calcificazioni:

bisogna sempre riuscire ad interpretare e a non confondersi. Ad es. questi plessi corioidei del

ventricolo posteriore appaiono bianchi perché sono calcifici, non perché c'è sangue. Però una placca di 3 centimentri bianca e intraparenchimale è certamente sangue.

Se avessimo la possibilità di fare una RMN in urgenza il quadro cambierebbe radicalmente, avremmo la possibilità di vedere le lesioni precocemente: tuttavia è un esame lungo, la TC si fa in tre minuti e in urgenza il tempo è importante, e prima si interviene migliore sarà l’esito del paziente.

TRATTAMENTO

Abbiamo a disposizione la terapia trombolitica, che “va molto di moda”: se c’è il tempo e se non ci sono controindicazioni si fa immediatamente questa trombolisi sistemica, e se non è possibile farlo allora si opta per una terapia antitrombotica in urgenza: però ricordatevi che il trattamento generale e la prevenzione delle complicanze sono forse più importanti del trattamento in urgenza! Mantenere un’adeguata funzione respiratoria, cardiaca, una pressione, una glicemia, una temperatura corporea nella norma è fondamentale. In particolare i pz che non vengono trattati in trombolisi perché sono fuori dai tempi canonici, ma vengono trattati con antitrombotici in urgenza (con l’aspirina, per intenderci) devono essere assolutamente monitorati e trattati per prevenire le complicanze.

Fate conto che l'evenienza di un’embolia polmonare, una polmonite, un’ulcera da decubito, o di crisi epilettiche che intervengono sulle lesioni ischemiche sono cose molto frequenti.

Quindi più il care del pz è attento, migliore sarà la sua prognosi; quindi o fate il trattamento trombolitico sperando non ci siano complicanze, o nel caso non sia possibile farlo pensate già alla seconda parte, cioè... (non si capisce NIENTE causa interferenza allucinante da cellulare:

comunque il discorso, in generale, è che se non posso fargli quel trattamento dovrò essere attento a tutti i parametri citati prima: e non posso, ad es., lasciargli una glicemia altissima, perché

significherebbe produzione di acido lattico ed allargamento della zona di necrosi).

La TROMBOLISI nasce nel 95, si parte con questa nuova terapia che dicevano avrebbe permesso di gestire ottimamente l’ictus: la realtà è che funzionava benissimo sul topo, mentre sull’uomo la cosa era un po' più problematica...capite che se il pz fa un’emorragia cerebrale questo diventa un evento irreversibile.

La politica seguita successivamente, quindi, è stata di avere una finestra temporale in cui si riduce il rischio di emorragia in modo considerevole, e le 3 ore sono un tempo relativamente sicuro. Adesso sta cambiando tutto: fino a 2-3 anni fa quando si superavano le 3 ore il paziente non era più

candidabile, adesso arriviamo a 4 ore e mezza.

Una volta, inoltre, c’era il tetto degli 80 anni, c’era la controindicazione per le ulcere gastriche, ora non è più così.

Il 31-50% ha un outcome favorevole in 3 mesi, rispetto al 30% con il placebo. L’emorragia intracranica ha un outcome favorevole nel 6,4% e 0,6 per i microtrombi: il trattamento nelle 6 ore non ha sostanzialmente benefici, cioè tutti e due fanno un’emorragia.

Allora avete un paziente in urgenza, ha avuto un esordio acuto, vi arriva in PS, lo buttate in TC, è negativa, gli chiedete se ha avuto interventi chirurgici addominali, se prende anticoagulanti: lo caricate su un'ambulanza e se va tutto bene in un’ora e dieci è in Borgo Trento. Se la pressione è troppo alta gliela abbassate un pochino, valutate alla TC che non ci siano stati precedenti infarti e

Allora avete un paziente in urgenza, ha avuto un esordio acuto, vi arriva in PS, lo buttate in TC, è negativa, gli chiedete se ha avuto interventi chirurgici addominali, se prende anticoagulanti: lo caricate su un'ambulanza e se va tutto bene in un’ora e dieci è in Borgo Trento. Se la pressione è troppo alta gliela abbassate un pochino, valutate alla TC che non ci siano stati precedenti infarti e

In document University of Groningen Serotonergic augmentation strategies; possibilities and limitations Jongsma, Minke Elizabeth (Page 29-38)