Frederika Dijkstra, Margreet te Wierik, Edou Heddema, Mauro De Rosa, Daan Notermans, Lenny Hogerwerf, Joke van der Giessen, Marloes Heijne, Ingrid Keur
3.1.1 Verheffing najaar en winter 2019/2020
In het najaar en de winter van 2019/2020 was er sprake van een verheffing van het aantal meldingen (Figuur 2.15.2). Vooral in week 48 2019 t/m week 3 2020 was het aantal meldingen hoger dan in de afgelopen vijf jaren. De piek van ziektegevallen was in week 50 2019. Tot en met week 11 2020 bleef het aantal meldingen nog enigszins verhoogd en liep daarna terug naar rondom het verwachte wekelijkse aantal. In totaal zijn er 66 patiënten gemeld met een eerste ziektedag in de periode 24 november 2019 t/m 15 maart 2020. De meldingen waren in eerste instantie vooral in het oosten van het land verhoogd. Later breidde dit uit naar het midden en zuiden van het land.
Genotypering van C. psittaci uit humane patiënten op basis van een gedeelte van het outer membraneprotein- gen (ompA-genotypering), liet zien dat het in 35 van de 42 patiënten van wie materiaal getypeerd kon worden, genotype A betrof. Dit genotype van C. psittaci wordt veelal geassocieerd met papegaaiachtigen. Daarnaast komt dit genotype ook voor bij andere
diersoorten, waaronder pluimvee (kippen, eenden, ganzen, parelhoenderen, kalkoenen) en zangvogels, van waaruit het in buitenlandse onderzoeken ook als bron van humane infecties is gerapporteerd (1). Daarnaast werd bij drie patiënten een type gevonden dat sterk lijkt op genotype A (slechts één nucleotide verschil met genotype A in het gesequenste ompA-gedeelte); bij drie patiënten werd genotype B gevonden en bij één patiënt een nieuw genotype met één nucleotide verschil met zowel type B als E. Op het materiaal van negen patiënten kon met succes MLST-typering worden toegepast (2). Hieruit zijn drie verschillende stammen naar voren gekomen: genotype A/MLST24 en genotype A/MLST218 en genotype A (met één nucleotide verschil; sterk gelijkende variant) /MLST218. Dit suggereert dat er meerdere bronnen waren, wat – mede gezien de anamnestische blootstellingen – mogelijk op wilde vogels als bron zou kunnen duiden. Genotypering gaf voor deze verheffing geen uitsluitsel over de bron of bronnen, aangezien er geen genotypische match kon worden gemaakt met een directe dierlijke bron (door ontbreken van dierlijk C. psittaci-positief materiaal). MLST op elf samples van zes verschillende dierlijke casussen zonder epidemiologisch verband met de verheffing (samples ingestuurd door de NVWA als verdenking van psittacose in de periode juli 2018 t/m december 2019), resulteerde in eenmaal genotype A/ MLST24 (gehouden papegaaiachtige) en eenmaal genotype A (sterk gelijkende variant) /MLST218
(koolmees). Hierbij moet worden opgemerkt dat voor MLST24 zes van de zeven beschreven loci konden worden getypeerd en voor MLST218 drie van de zeven loci. De dierlijke typeringsresultaten ondersteunen de hypothese dat er meerdere bronnen zijn en wilde (tuin) vogels mogelijk een rol spelen.
Aan het begin van de verheffing konden drie patiënten gerelateerd worden aan hetzelfde multifunctionele gebouw waar onder andere vogelshows werden gehouden. Uit de uitgebreide anamnese die de GGD’en bij de patiënten hadden afgenomen in het kader van de psittacose BronOpsporingsTool in Osiris, kwamen in eerste instantie echter geen andere specifieke locaties of bronnen naar voren waar meerdere patiënten aan gerelateerd konden worden. Daarom werd besloten een patiënt-controle-onderzoek uit te voeren. Hiertoe werd door GGD’en bij patiënten een aanvullende vragenlijst afgenomen waarin blootstelling aan gehouden vogels, wilde vogels en aan knaagdieren werd uitgevraagd in de vier weken voor de eerste ziektedag, evenals bezoek aan locaties waarin zeker of mogelijk vogels of andere dieren waren (geweest). Uit de Gemeentelijke Basis Administratie werd op 18 februari 2020 een aan de patiënten gematchte steekproef getrokken van controlepersonen op leeftijd, geslacht en gemeente. De controlepersonen werden uitgenodigd om een vergelijkbare vragenlijst in te vullen, waarin gevraagd werd naar blootstelling in de maand januari 2020. Een totaal van vijftig patiënten viel binnen de
inclusiecriteria. Van deze patiënten was in alle gevallen de basisvragenlijst in Osiris ingevuld. Bij 39 patiënten is ook de aanvullende vragenlijst ingevuld. Een totaal van 392 controles was aangeschreven, waarvan 169 de vragenlijst valide hebben ingevuld. Risicofactoren in het multivariabel eindmodel waren: contact met gehouden vogels (OR = 6.2, 95% BI:2.1-18.7), contact met wilde vogels (OR = 5.8, 95%BI:1.2-26.9), aanwezigheid van een pluimveebedrijf binnen een straal van 5 km van het woonadres (OR = 20.0, 95% BI:1.7-242.2), paardenbedrijf aanwezig binnen een straal van 2 km van het woonadres (OR = 2.6 (95%BI: 0.8-8.0), stedelijk- heidsklasse (OR = 1.45 (95%BI: 0.9-2.4) en aanwezigheid van natuur of erf binnen een straal van 25 m van het woonadres (OR = 8.8 (95%BI: 0.3-260.1). De resultaten van dit patiënt-controle-onderzoek wijzen er dus op dat zowel contact met gehouden vogels als contact met wilde vogels als wonen binnen een straal van 5 km van pluimveebedrijven riscofactoren waren voor het oplopen van psittacose tijdens de verheffing van najaar en winter 2019/2020. De resultaten geven geen nieuw handelingsperspectief voor burgers om blootstelling/ besmetting te voorkomen. Prevalentie-onderzoek onder wilde vogels die in de nabijheid van mensen voorkomen, bijvoorbeeld van vogels die voederplaatsen
bezoeken, kan meer inzicht geven in welke
vogelsoorten risico geven op psittacose bij mensen. Zeker als daarbij de positief geteste monsters worden getypeerd en vergeleken met de humane monsters. Om de bevinding van wonen binnen een straal van 5 km van een pluimveebedrijf als risicofactor beter te kunnen duiden, is er aanvullend onderzoek gedaan. Door de Gezondheidsdienst voor Dieren werd op swabs van 64 pluimveekoppels ingestuurd voor sectie tijdens de verheffing in 2019/2020 geen C. psittaci aangetoond. Bij zes koppels werd wel C. gallinacea aangetoond. Eerder werd in 2015 en 2016 tijdens surveillance-onderzoek op 151 Nederlandse leghennenbedrijven geen C. psittaci aangetoond in gepoolde mestmonsters (3). Uit deze resultaten lijkt het onwaarschijnlijk dat pluimvee een directe bron van de psittacose-patiënten is geweest, maar zijn indirecte relaties niet ondenkbaar.
3.1.2 Nieuwe tools voor bronopsporing:
Plat4m2btpsittacosis
Van oktober 2015 tot eind 2019 is binnen het ZonMw-project Plat4m2btpsittacosis gewerkt aan nieuwe tools voor betere bronopsporing van psittacose. Psittacose is als proof-of-principle-zoönose genomen, omdat hierbij bronopsporing een belangrijk onderdeel is en mogelijk verbeterd kan worden door het gebruik van gezamenlijke tools. Uit verschillende studies blijkt dat het aantal meldingen ver achterblijft (40-90 patiënten per jaar) bij het aantal gevallen van Community
Acquired Pneumonia (CAP) met C. psittaci als verwekker (circa 1%), onderrapportage daarom waarschijnlijk is en daardoor de ziektelast mogelijk veel hoger zal zijn (4,5). Door intensivering van de PCR-diagnostiek in medisch-microbiologische laboratoria gecombineerd met de ontwikkeling van een moleculair platform, waarin DNA-sequenties uit humane en dierlijke casussen beter vergeleken kunnen worden en de ontwikkeling van een verbeterde vragenlijst voor de bronopsporing in OSIRIS toegankelijk werd voor zowel GGD als NVWA (de ‘bronopsporingstool’), zijn er in dit project grote stappen gemaakt in een One Health-samenwerking. Dit heeft geresulteerd in nieuwe inzichten over het voorkomen van psittacose bij dieren, waarbij nieuwe Chlamydia-soorten zijn gevonden (C. gallinacea bij kippen), een moleculaire database en platform voor de gezamenlijke opslag en vergelijking van humane en dierlijke casussen en isolaten, de eerder genoemde bronopsporingstool in OSIRIS en de aanpassing van de meldingscriteria voor psittacose, waarbij nu alle zoönotische Chlamydia-soorten meldings- plichtig zijn (5). Ook is duidelijk geworden dat er juridisch nog zaken geregeld moeten worden om data-uitwisseling van medische en veterinaire gegevens mogelijk te maken voor bronopsoringsdoeleinden. Deze ‘One Health
Legal aspects’ zijn door ZonMw geïdentificeerd als een belangrijk onderwerp voor nadere afspraken.