Tumoren en neurodegeneratieve aandoeningen
Hoofdstuk 20: Neurodegeneratieve pathologie
Neurodegeneratieve ziekten zijn aandoeningen waarbij min of meer selectief een groep van zenuwcelen die een functionele eenheid vormen, degenereert. De symptomen kunnen verklaard worden door het verlies van functie van het betreffende systeem.
Centrale en perifere motorische stoornissen:
- ALS.
Amyotrofische lateraalsclerose (ALS)
Het komt het meeste voor tussen de 50 en 60 ste levensjaar en wordt gekenmerkt door een combinatie van stoornissen van het centrale en perifere motorische neuron.
Mannen zijn 1,5 keer vaker aangedaan als vrouwen De eerste symptomen zijn zwakte en atrofie van de handspieren, minder vaak begint de ziekte aan de benen of in de bulbaire spieren met spraak- en slikstoornissen en minder kracht in de kauwspieren.
Het begin in de extremiteiten, kan asymptomatisch zijn, maar vaak klagen de patiënten over spierkrampen of onrustige spieren.
Bij onderzoek zijn er paresen, atrofie en fasciculaties. De spierrekkingsreflex zijn normaal of verhoogd en de voetzoolreflexen zijn vroeg of laat pathologisch. Een kwart van de patiënten heeft een bulbaire of pseudo-bublaire dysartrie en dysfagie.
Dwanglachen en dwanghuilen komen in een later stadium voor. De hogere cerebrale functies blijven ongestoord.
ALS is een progressief verlopende ziekte met uiteindelijk gegeneraliseerde paresen.
Een curatieve behandeling bestaat niet, dus is de behandeling gericht op het verminderen van de symptomen en vertragen van het ziektebeloop.
Hypokinetische stoornissen:
- Ziekte van Parkinson.
- PSP.
- MSA.
Ziekte van Parkinson
Deze ziekte heeft een gelijke verdeling tussen mannen en vrouwen. Begin van de ziekte voor het 30ste levensjaar is zeldzaam. De frequentie neemt wel toe met de leeftijd en bij de meeste patiënten beginnen de eerste verschijnselen tussen de 50 en de 70 jaar. Het risico om de ziekte te krijgen is het grootst tussen de 70 en 80 jaar. Het beloop van de ziekte is langzaam progressief.
aa Hoofdsymptomen:
1. Rusttremor: de tremor verdwijnt bij activiteit en neemt in ernst toe bij spanning, emotie en vermoeidheid. In een later stadia neemt de tremor bij activiteit niet meer af.
2. Rigiditeit: is een verhoogde spiertonus. Het symptoom draagt bij aan de traagheid.
3. Akinesie, hypokinesie, bradykinesie: de spontane motoriek wordt minder. Dit zie je vooral in het gelaat (maskergelaat). De spraak wordt zachter, de articulatie wordt slechter en de patiënt knippert minder vaak met de ogen. Door minder slikken ontstaat speekselvloed. Het lukt de patiënt niet meer om verschillende bewegingen tegelijkertijd te doen. De fijne motoriek gaat ook steeds slechter, het schrijven gaat moeilijker en het handschrift wordt kleiner (micrografie).
4. Gestoorde houding en houdingsreflexen
De volgende symptomen mogen niet aanwezig zijn als men de diagnose Parkinson wil stellen:
• oogbewegingsstoornissen, blikparese.
• Autonome functiestoornissen.
• Piramidebaanstoornissen.
• Stoornissen van de perifere motorische neuron.
• Cerbellaire stoornissen.
• Geen reactie op dopaminemimetica.
De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door atrofie en depigmentatie van de substantia nigra met een daaruit voortvloeiende degeneratie van de dopaminerge nigrostriatale verbindingen. Deze degeneratie leidt tot een dopamine tekort in het striatum, vooral in het putamen. De belangrijkste symptomen van de ziekte zijn terug te voeren op dit dopamine tekort en de behandeling is dan ook gericht op het aanvullen van dit tekort (bijv. door L-dopa).
Parkinsonachtige aandoeningen
1. Progressieve supranucleaire paralyse PSP: Het onderscheid tussen deze ziekte en de ziekte van Parkinson is in het beginstadia moeilijk, maar in latere stadia niet meer. Het begint meestal na je 60ste
2. Multipele systeematrofie (MSA). De verschillende systemen die bij deze aandoening zijn aangedaan zijn niet altijd in gelijke mate getroffen, waardoor verschillende klinische uitingsvormen ontstaan:
en de eerste symptomen zijn:
onzeker lopen en frequent vallen. De patiënt klaagt over slecht zien, en dat blijkt niet op een slechte visus te berusten, maar op de verticale blikparese, vooral naar beneden. Er is een hypo-kinetisch-rigide syndroom van vooral de axiale musculatuur, met i.t.t. de ziekte van Parkinson, een rechte houding.
Verder komen autonome functiestoornissen voor en in latere stadia piramidebaanverschijnselen. Vaak ontstaat er subcorticale dementie, met initiatiefverlies en algehele vertraging van cognitieve functies. Het beloop is progressief, met een mediane overlevingsduur van 6 jr. De symptomen reageren in het algemeen niet op dopaminerge therapie. De belangrijkste complicatie en doodsoorzaak is een verslikpneumonie (aspiratiepneumonie).
- Bij 1 van deze syndromen staat het hypokinetisch syndroom op de voorgrond.
- Bij de twee andere staan cerebellaire verschijnselen of autonome functiestoornissen op de voorgrond.
bb Hyperkinetische stoornissen:
- Ziekte van Huntington.
- Gilles de la Tourette.
- Dystonie.
Ziekte van Huntington
Is een autosomaal dominante erfelijke aandoening (gen ligt op chromosoom 4)
gekenmerkt door choreatische bewegingen, persoonlijkheidsverandering en dementie.
De choreatische bewegingen worden gekenmerkt door ongewilde snelle, sierlijke, veelal in elkaar overgaande bewegingen distaal aan handen en voeten, en door
strekbewegingen van de axiale musculatuur waardoor de patiënten als het ware steeds rechtop gaan zitten Vanaf het begin zijn er spraak- en slikstoornissen, en uiteindelijk is de patiënt onverstaanbaar. Later in het beloop vermagert de patiënt en uiteindelijk treedt ook incontinentie voor urine en feces op. Bij een begin voor het 20ste
Een kwart van de patiënten leeft langer dan 25 jr. De doodsoorzaak is meestal aspiratiepneumonie/verslikpneumonie.
jaar, staat de mentale achteruitgang op de voorgrond.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld in combinatie met een familieanamnese die een autosomaal dominant patroon ondersteunt, en wordt
bevestigd met DNA diagnostiek.
Gilles de la Tourette
Deze patiënten hebben last van tics en deze moeten onderscheiden worden van de voorbijgaande tics op de kinderleeftijd en van de tics die deel uitmaken van de ziekte van Gilles de la Tourette, wat de meest voorkomende uiting is. De leeftijd wanneer de ziekte tot uiting komt ligt tussen de 1 en 17 jr. Er zijn verschillende soorten tics:
1. Motorische tics: meest voorkomende en vaak eerste symptoom. Voorbeelden zijn: frequent knipperen met de ogen,enz
2. Fonische/vocale tics: kuchen, grommen of snuiven. De complexe vorm is het uiten van obsceniteiten.
3. Sensorische tics: gevoelssensatie.
4. Cognitieve tics: patiënt wordt beziggehouden door ingewikkelde gedachten en gedachtespelletjes.
Dystonieën
Woordenboek: labiliteit van de tonus door verbreking van het evenwicht in het vegetatieve stelsel(sympathicus-parasympathicus), wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door bewegingsstoornissen, tremoren, choreatische verschijnselen, myoclonieen en tics.
De dystonieen worden meestal ingedeeld naar de mate van uitbreiding over het lichaam:
- Focale dystonie: een enkele spier of een functionele eenheid van spieren betrokken.
- Segmentale dystonie: zijn meerdere spieren of spiergroepen bij betrokken, waarbij een hele arm/ been kan zijn aangedaan.
cc - Gegeneraliseerde dystonie: zijn vrijwel alle spieren van het lichaam bij
betrokken, bijv. dystonia musculorum deformans, deze ziekte begint in de kinderleeftijd met een focale dystonie van de voet, waardoor het kind op de tenen gaat lopen. De verschijnselen breiden zich langzaam uit naar het andere been en uiteindelijk ook in de rugspieren. Vaak kan de patiënt alleen op handen en voeten lopen. De hoge cerebrale functies blijven ongestoord.
- Halfzijdig: bijv. na infarct.
Essentiële tremor
Autosomaal dominante aandoening met een sterk wisselende penetrantie. Essentiële tremor is een versterkte tremor die optreedt bij beweging en afneemt in rust. Bij emoties, spanning en vermoeidheid neemt de tremor toe. Het is meestal een
symmetrische tremor van de handen en het hoofd. Aan het hoofd is een kenmerkende ja of nee tremor te zien (titubatie). Veel patiënten merken dat alcohol de tremor doet afnemen. De tremor kan op elke leeftijd beginnen, maar meestal rond je 20ste. De tremor is stabiel met soms een geringe progressie. De behandeling is medicamenteus, bijv. propranolol.
Cerebellaire stoornissen
Geïsoleerde aandoeningen van het cerebellum en spinocerebellaire systeem worden veroorzaakt door sporadisch of familiair voorkomende degeneratieve ziekten. De meeste hiervan zijn genetisch bepaald.
Juveniele vorm van ataxie (ataxie van Friedreich)
Dit is de meest voorkomende juveniele vorm, en het begint meestal tussen het 10de en 15de levensjaar. Het eerste verschijnsel is een atactische loopstoornis. In de loop van de ziekte ontstaan een cerebellaire dysartrie, een piramidebaanstoornis aan de benen met zwakte en pathologische voetzoolreflexen, achterstrengstoornissen en areflexie.
Bijna alle patiënten komen door de loopstoornis in een rolstoel terecht. De gemiddelde levensduur is 30 tot 40 jr. Het is een autosomaal recessieve aandoening. De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld en kan worden bevestigd door DNA onderzoek.
Cerebellaire ataxie (volwassenene vorm)
Ook bij de adulte vormen van ataxie kan in het beloop een breed scala van andere symptomen dan ataxie voorkomen. De aandoeningen zijn meestal autosomaal dominant, maar ook sporadische vormen met dezelfde symptomatologie komen veel voor.
De meest voorkomende klinische vorm is de ADCA type 1 (autosomaal dominant cerebellaire ataxie). Het eerste verschijnsel is een cerebellaire loopstoornis, met later ook ataxie in de armen en een dysartrie. Pas na jaren ontstaan symptomen van andere systemen: verticale blikparese, achterstrengstoornissen, areflexie, opticusatrofie en bewegingsstoornissen (hypokinesie, chorea of dystonie). Met MRI ziet men atrofie van de stam en het cerebellum.
dd Dementie
Dit is een klinisch syndroom dat door verschillende aandoeningen veroorzaakt kan worden (H28). Het syndroom wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen in
combinatie met een of meer andere cognitieve stoornissen of stoornissen in gedrag of persoonlijkheid, bij een ongestoord bewustzijn. De meest voorkomende oorzaak van dementie zijn primair degeneratieve aandoeningen van de hersenen. Hieronder vallen:
1. Ziekte van Alzheimer (meest frequent).
2. Frontotemporale dementie 3. Diffuse-Lewy-lichaampjeziekte.
4. Ziekte van Creutzfeldt-Jakob
De dementie is bij elk van deze aandoening van het corticale type.
Ziekte van Alzheimer
Met uitzondering van de familiaire vormen, komt de ziekte voor het 50ste
Deze ziekte wordt veroorzaakt door een abnormale afbraak van het normale
amyloidprecursorproteine. Hierdoor vormt het afgesplitste beta-amyloid aggregaten.
Verondersteld wordt dat de vorm van amyloid toxisch is voor neuronen, waardoor celdood optreedt.
jaar nauwelijks voor. De aandoening begint met geheugenstoornissen. Aanvankelijk is de inprenting gestoord, en later ontstaan er ook stoornissen in het lange termijngeheugen.
Woordvindstoornissen, stoornissen in het taalbegrip en een afgenomen
woordproductie komen meestal al vroeg in het beloop voor en ontwikkelen zich tot een steeds duidelijker afasie met parafasieen en perseveraties. Ook visueel ruimtelijke stoornissen komen veel voor, zoals verdwalen of kledingstukken verkeerd aantrekken.
Apraxie ontstaat meestal in de latere fase, waardoor de patiënt allerlei vertrouwde handelingen niet meer kan verrichten. De patiënt wordt geleidelijk onverschilliger, egoïstischer en verzorgt zich steeds minder. Bij de helft van de patiënten komen stemmingsveranderingen (depressie) en paranoïde wanen voor. Bij 10 tot 20% van de patiënten komen myoklonieen en epilepsie voor. Bij 60% van de patiënten ontstaat in de late stadia van de ziekte, hypokinetische-rigide verschijnselen en vind men positieve zuig en grijp reflexen. In het eindstadium ligt de patiënt bewegingsloos, mutistisch en incontinent in bed met de benen reflexmatig opgetrokken. Uiteindelijk overlijdt de patiënt door de complicaties van immobiliteit en bedlegerigheid.
Frontotemporale dementie
De corticale degeneratie bij deze aandoening begint in de frontaalkwabben, zodat in de beginfase veranderingen in de persoonlijkheid en gedragsstoornissen op de voorgrond staan. Het gaat om typische frontale stoornissen: asociaal gedrag met agressieve en seksuele ontremming. De patiënt kan zeer vraatzuchtig zijn. Later ontstaan stoornissen van geheugen en taal, met veel herhalingsdwang van zinnen en woorden (palilalie) en herhalen van woorden van anderen (echolalie). Incontinentie en loopstoornissen met onvermogen om te staan en te lopen, komen veel voor. Uiteindelijk ontstaat er apathie tot aan een totaal ontbreken van spontane spraak en beweging. Het beloop is snel en binnen 5 jr. zijn de meeste patiënten overleden.
ee Diffuse-Lewy-lichaampjeziekte
Klein aantal patiënten met een corticaal type dementie, gaat deze al vroeg gepaard met delirante episoden, visuele hallucinaties en gedragsstoornissen en met een hypokinetisch-rigide syndroom. Bij postmortaal onderzoek vind men eosinofiele neuronale insluitlichaampjes (Lewy-lichaampjes).
Ziekte van Creutzfeldt-Jakob
Dit is een zeldzame aandoening van vooral de cerebrale cortex die algemene
bekendheid heeft gekregen door het verband met de ‘gekke koeienziekte’. Het klinisch beeld bestaat uit: een snel progressieve corticale dementie, die vaak een focaal begin lijkt te hebben (visuele stoornissen, afasie). Er ontstaan al snel in het beloop ook motorische stoornissen en er zijn vaak myoklonieen.
Het beloop is snel en de meeste zijn binnen 3 jr. overleden.
De ziekte wordt veroorzaakt door een abnormaal eiwit (prionproteine,prP). De aandoening is onbehandelbaar. Myoklonieen en insulten kunnen met anti-epileptica behandeld worden.