Bij het kiezen van de onderzoekspopulatie werden gepaste kandidaten geselecteerd op basis van de operatieverslagen, omdat deze de scheuren betrouwbaar beschrijven. Zo werd een selectie bekomen die vooral uit SS-scheuren bestaat. De IS en SC zijn soms geraakt, maar de TM is nooit bij de scheur betrokken, zoals bij de meeste RCT's het geval is. (22) Dit zorgt ervoor dat bij de geselecteerde groep alleen de SS-scheuren een invloed kunnen hebben op de resultaten. De IS en de SC zijn te weinig betrokken, waardoor hun invloed op de glenohumerale relatie verwaarloosbaar is. De overwegende aanwezigheid van SS-scheuren komt omdat bij scheuren vooral de SS eerst geraakt wordt. (23-26) Daardoor zijn het ook vooral deze scheuren die geopereerd worden als er functionele last optreedt. Om pathologie van de schouder bij minder dan twee totale scheuren beter te kunnen bestuderen, zouden ook studies moeten gebeuren waar vooral de IS en de SC geraakt worden. Eveneens is door de beperkte studiepopulatie de significantie maar beperkt. Onderzoek in een grotere populatie met enkel scheuren van de supraspinatus lijkt dan ook aangewezen om de significantie van deze metingen te versterken.
2. 2D vs. 3D-beeldvorming
Om schouderpathologieën in het algemeen te evalueren, wordt in de beeldvorming nog steeds gewerkt met 2D-beelden, bekomen door middel van CT. De resultaten hiervan zijn niet altijd even accuraat. Door de 2D-beelden om te zetten naar een 3D-structuur zorgt men er daarentegen voor dat snederichtingen van één lichaamsbot niet meer afhankelijk zijn van de positie van dit bot. Men kan de beenderen apart en in relatie met elkaar bestuderen, wat van groot belang is om nauwkeurig de glenohumerale relatie van het schoudergewricht te bestuderen.
Daarnaast ontstaat nog een bijkomende onnauwkeurigheid door een tekort aan standaardisering van de resultaten. Deze standaardisering is nodig omdat de houding van de patiënten in de CT-scanner de metingen significant kan beïnvloeden. (12,19-21,27) Door deze onnauwkeurigheid te verwijderen met behulp van een orthese, zijn de resultaten die we bekomen veel nauwkeuriger. (12)
3. Beschrijvende parameters
Bij het vergelijken van de straal van het glenoïd van de onderzoekspopulatie met die van de normaalpopulatie werd een significant verschil vastgesteld. Dit verschil wordt mogelijk veroorzaakt door de meetmethode van de glenoïdale cirkel in deze thesis. Die is namelijk op een andere manier geconstrueerd dan bij de normale populatie. Bij de normale populatie werd
de cirkel gecreëerd door punten op de rand van het glenoïd te plaatsen, terwijl bij deze thesis geopteerd werd voor een nieuwere methode, waarbij de buitenste articulaire rand werd geselecteerd met behulp van 3-matic®. Een mogelijke verklaring voor het verschil is dat de nieuwere methode de echte rand van het glenoïd niet aanduidt. 3-matic® duidt ook delen van de buitenkant van het glenoïd aan door de te lage resolutie. Als men dus de uiterste rand zou aanduiden, verkrijgt men een verkeerde oriëntatie door delen van de buitenkant van het glenoïd mee te selecteren. Daarom werd in de resultaten, bij een steekproef van normale schouders, de inferieure cirkel ook met de nieuwere methode bepaald. Op die manier werd inderdaad een kleinere cirkel bekomen dan met de oudere methode gemeten werd, en men kan dus het eerder gevonden significante resultaat als niet relevant beschouwen.
Met behulp van 3D-beelden is het ook mogelijk om na te gaan of de oppervlakte van het beenderige articulaire oppervlak van het glenoïd een indicatie kan zijn voor een overbelasting van de rotator cuff, waardoor deze kan scheuren. Een kleiner oppervlak zou die extra instabiliteit met zich kunnen meebrengen die de SS gemakkelijker doet scheuren. Uit het onderzoek is echter gebleken dat er geen significant resultaat kan gevonden worden. Men moet er wel mee rekening houden dat dit besluit alleen gebaseerd werd op de beenderige structuren, en kraakbeen buiten beschouwing werd gelaten.
4. Vergelijkende resultaten glenohumerale relatie
Bij het vergelijken van de CR-K-Y-as met de normaalpopulatie, werd een significant resultaat gevonden. Dit resultaat betekent dat er een caudale beweging van de humerus ten opzichte van het glenoïd optreedt. Deze daling is miniem, van 91,70° bij normale schouders naar 89,94° bij RCT-schouders.
Deze daling contrasteert met de resultaten bij de reeds in vorig onderzoek aangetoonde cranialisatie bij massieve rotator-cuffscheuren. (28) Die stijging wordt mogelijk wel veroorzaakt door het verlies aan werkingskracht van de IS, SC en TM. Deze spieren zijn namelijk veel erger geraakt bij massieve RCT's. Door de grotere spierscheuren wordt het evenwicht van het coronale krachtenkoppel verstoord, en hebben de spieren die in craniale richting trekken een overwicht op de caudale spieren. Dit verklaart de craniale verplaatsing van de humeruskop bij cuff-tearartropathie.
Als men dus een daling krijgt bij SS-aantasting, met nauwelijks aantasting van de andere cuffspieren, bevestigt dit nogmaals dat de SS geen element uitmaakt van het coronale krachtenkoppel. (29-32) Bij deze koppels wordt de balans tussen anterieure en posterieure krachten, evenals de actielijn onder het centrum van rotatie, behouden bij SST's.
Er moet wel bemerkt worden dat de CR-K-X-hoek en CR-K-Y-hoek deels afhankelijk zijn van de inclinatie van het glenoïdale ten opzichte van het scapulaire vlak. Een inclinatie van het glenoïd is gekend als een faciliterende factor bij het ontstaan van RCT's. (33-34) In de onderzoekspopulatie werd de invloed van een inclinatie bepaald door de scapula-Y-hoek van de RCT-populatie te vergelijken met die van de normaalpopulatie. Deze hoek verschilt niet significant van de gezonde populatie (p=0,061), maar dit komt mogelijk door een te kleine onderzoekspopulatie. Stel dat deze waarde wel significant zou zijn, dan kan men in tabel 2 aflezen dat de gemiddelde waarde van deze hoek voor de RCT-schouders ongeveer 2° kleiner is dan bij gezonde schouders, en dit is net het verschil dat de CR-K-Y-hoek van de RCT-schouders verschilt met deze van de gezonde populatie. Een mogelijk lichte declinatie van het glenoïdale vlak zorgt dus waarschijnlijk voor een kleinere CR-K-Y-hoek bij de meting, met een daling van deze hoek tot gevolg. (17)
Figuur 15: versie van het glenoïd, die hoek CR-K-Y (a) beïnvloedt (17)
5. Oriëntatie thoracoscapulair gewricht
Uit de resultaten van de positie van de scapula ten opzichte van coronale, sagittale en transversale sneden van de CT-scanner kan men een significant verschil vaststellen tussen RCT-schouders en gezonde schouders. Dit verschil bedraagt 22,4° voor de hoek met het coronale vlak, en 22,3° voor de hoek met het transversale vlak. Dit verschil komt overeen met een voorwaartse kanteling van het scapulaire vlak. Dit is echter geen protractie, omdat de
sagittale hoek onveranderd blijft. De kanteling kan mogelijk optreden doordat het lichaam het functie- en stabilistatieverlies van de rotator cuff probeert op te vangen. Dit zorgt echter voor een daling van de inferieure coracoïdpunt. Door deze daling wordt de subacromiale ruimte voor de SS kleiner, wat een scheur kan induceren. (6) Deze compensatie, die de instabiliteit en functie van het schoudergewricht probeert te bewaren, kan dus mogelijk zorgen voor een grotere incidentie van SST's. Vermits dit compensatiemechanisme nog niet onderzocht werd bij grote rotator-cuffscheuren, lijken verdere onderzoeken aangewezen om de grenzen hiervan te bestuderen, en om de mogelijke implicaties van deze compensatie te kunnen begrijpen.
CONCLUSIE
Scheuren van de schouder die minder dan twee totale scheuren bevatten, werden voor het eerst aan de hand van 3D-beelden bestudeerd. Deze 3D-analyse gaf ons een betere kijk op de glenohumerale relatie. We konden concluderen dat in deze relatie de humerus een kleine caudale verplaatsing doormaakt ten opzichte van het glenoïd. Deze verplaatsing kan verklaard worden door een lichte declinatie van het glenoïdaal vlak bij de onderzoekspopulatie. Naast deze relatie werd ook gezocht naar andere compensatiemechanismen van de schouder, die de glenohumerale relatie optimaal kunnen houden bij scheuren in de rotator cuff. Zo´n mechanisme werd gevonden aan de hand van een kanteling van de scapula ten opzichte van het lichaam. Deze kanteling van het scapulaire vlak naar anterieur verschilde 22,3° met de gezonde populatie. Hoe deze kanteling precies de glenohumerale relatie ondersteunt, is nog niet duidelijk. Wel kan deze kanteling mogelijk SST´s veroorzaken, door gelijktijdige oriëntatieveranderingen van de coracoacromiale boog. De scapulaire oriëntatie werd nog niet onderzocht bij grote rotator-cuffscheuren, waardoor verdere onderzoeken aangewezen lijken om de grenzen en implicaties van deze compensatie verder te bestuderen. Eveneens is de significantie van de resultaten slechts matig, omwille van de kleine onderzoekspopulatie. Een grotere studie met enkel supraspinatusscheuren lijkt dan ook aangewezen.
REFERENTIES
1.Orthopedie-oostende.be: schouder anatomie. Online 2012. Opgehaald op 26 november 2012, van http://www.orthopedie-oostende.be/patienteninfo-schouder-anatomie
2. Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clinical results and biomechanical rationale. Clinical orthopaedics and related research. 1991(267):45-56. Epub 1991/06/01.
3. Brian R. Neri, MD, Keith W. Chan, MD, Young W. Kwon, MD, PhD. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 18, Issue 5, September–October 2009, Pages 808–818.
4. Neer CS, 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1983;65(9):1232-44. Epub 1983/12/01.
5. James E. Voos, MD, Cris D. Barnthouse, MD, Andrew R. Scott, MD Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Techniques in 2012. Clin Sports Med. 2012 Oct;31(4):633-44.
6. C. U. Schulz, MD, H. Anetzberger, MD and C. Glaser, MD. Coracoid tip position on frontal radiographs of the shoulder: a predictor of common shoulder pathologies? The British Journal of Radiology, 78 (2005), 1005–1008.
7. Anetzberger H, Putz R. Morphometry of the subacromial space and its clinical relevance.
Unfallchirurg 1995;98:407–14.
8. Burns WC, Whipple TL. Anatomic relationships in the shoulder impingement syndrome.
Clin Orthop 1993;294:96–102.
9. Lee TQ, Black AD, Tibone JE, McMahon PJ. Release of the coracoacromial ligament can lead to glenohumeral laxity: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2000;10:68–72.
10. Hockman DE, Lucas GL, Roth CA. Role of the coracoacromial ligament as restraint after shoulder hemiarthroplasty. Clin Orthop 2004;419:80–2.
11. MD Allen Deutsch, MD David W. Altchek, MD Evan Schwartz, PhD James C. Otis, MD Russell F. Warren. Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 5, Issue 3, May–June 1996, Pages 186–193.
12. De Wilde LF, Berghs BM, VandeVyver F, Schepens A, Verdonk RC. Glenohumeral relationship in the transverse plane of the body. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2003;12(3):260-7. Epub 2003/07/10.
13. Middernacht B, Winnock de Grave P, Van Maele G, Favard L, Mole D, De Wilde L.
What do standard radiography and clinical examination tell about the shoulder with cuff tear arthropathy? Journal of orthopaedic surgery and research. 2011;6:1. Epub 2011/01/07.
14. Jeffreys, H. and Jeffreys, B. S. "Vector Product." §2.07 in Methods of Mathematical Physics, 3rd ed. Cambridge, England: Cambridge University Press, pp. 67-73, 1988.
15. Veeger HE. The position of the rotation center of the glenohumeral joint. Journal of biomechanics. 2000;33(12):1711-5. Epub 2000/09/28.
16. Ellen Beuckelaers. De 3D glenoïdale morfologie van het omartrotische schoudergewricht.
Een 3D reconstructie CT-scan studie. Onderzoeksrapport 4de master geneeskunde voor
“STAGE Wetenschappelijk onderzoek voor de ziekenhuisarts” in het kader van de opleiding tot Master of Medicine in de Geneeskunde. Universiteit Gent 2011-2012.
17. B. De Coninck, M. Jacxsens, S. Walravens. Studie van de glenohumerale relatie van de normale schouder ten opzichte van de rotator cuff sufficiënte artrotische schouder aan de hand van driedimensionale CT-scan reconstructie. Scriptie voorgedragen in de 2de proef in het kader van de opleiding tot arts, Universiteit Gent 2010-2012.
18. Jeffreys, H. and Jeffreys, B. S. "Scalar Product." §2.06 in Methods of Mathematical Physics, 3rd ed. Cambridge, England: Cambridge University Press, pp. 65-67, 1988.
19. Bokor DJ, O'Sullivan MD, Hazan GJ. Variability of measurement of glenoid version on computed tomography scan. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 1999;8(6):595-8. Epub 2000/01/14.
20. Churchill RS, Brems JJ, Kotschi H. Glenoid size, inclination, and version: an anatomic study. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2001;10(4):327-32. Epub 2001/08/23.
21. Verstraeten TR, Deschepper E, Jacxsens M, Walravens S, De Coninck B, De Wilde LF.
Operative guidelines for the reconstruction of the native glenoid plane: an anatomic three-dimensional computed tomography-scan reconstruction study. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2012. Epub 2012/01/24.
22. Melis B, DeFranco MJ, Lädermann A, Barthelemy R, Walch G. The teres minor muscle in rotator cuff tendon tears. Skeletal Radiol. 2011 Oct;40(10):1335-44. doi: 10.1007/s00256-011-1178-3. Epub 2011 May 24.
23. Terry, GC., Chopp, TM. Functional Anatomy of the Shoulder. J of Athletic Training 2000;35(3):248-255.
24. Woodward, TW., Best TM. The Painful Shoulder: Part I: Clinical Evaulation. Am Fam Physician. 2000 May 15;61(10):3079-88.
25. Neri, BR. et al. Management of Massive and Irreparable Rotator Cuff Tears. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:808-818.
26. Burbank, KM. et al. Chronic Shoulder Pain; Part I: Evaluation and Diagnosis. AFP 2008;77(4):453-460.
27. Bryce CD, Davison AC, Lewis GS, Wang L, Flemming DJ, Armstrong AD. Two-dimensional glenoid version measurements vary with coronal and sagittal scapular rotation.
The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(3):692-9. Epub 2010/03/03.
28. Hendrik De Backer en Julien Verstraeten. 3-D reconstructie van de schouder bij rotator cuff scheuren (CTA). SCRIPTIE voorgedragen in de 2de proef in het kader van de opleiding tot arts, Universiteit Gent 2011-2012.
29. Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clinical orthopaedics and related research. 1993(291):20-8. Epub 1993/06/01.
30. Bassett RW, Browne AO, Morrey BF, An KN. Glenohumeral muscle force and moment mechanics in a position of shoulder instability. Journal of biomechanics. 1990;23(5):405-15.
Epub 1990/01/01.
31. Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Iannotti JP. Kinematics of the glenohumeral joint: influences of muscle forces, ligamentous constraints, and articular geometry. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society.
1996;14(6):986-93. Epub 1996/11/01.
32. Hsu JE, Reuther KE, Sarver JJ, Lee CS, Thomas SJ, Glaser DL, et al. Restoration of anteriorposterior rotator cuff force balance improves shoulder function in a rat model of chronic massive tears. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society. 2011;29(7):1028-33. Epub 2011/02/11.
33. R. Hughes, C. Bryant, J. Hall, J. Wening, L. Huston, J. Kuhn et al. Glenoid inclination is associated with full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res, 407 (2003), pp. 86–91
34. U. Kandemir, R. Allaire, J. Jolly, R. Debski, P. McMahon. The relationship between the orientation of the glenoid and tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 88 (2006), pp.
1105–1109.
BIJLAGEN