De effectiviteit van de e-sigaret wordt beschreven in een Cochrane-review op basis van 3 RCT’s (n = 662) en 21 cohortonderzoeken. 37 De onderzoeken kenden een minimale follow-up van 6 maanden. De resultaten van 2 RCT’s (n = 662) konden gepoold worden. 3839 De deelnemers aan deze RCT’s hadden een gemiddelde leeftijd van 43 jaar, en 54% was vrouw. Beide RCT’s maakten gebruik van een eerste generatie e-sigaret met een lage nicotine-inhoud, voor de duur van 12 weken. De deelnemers werden uit de algemene bevolking gerekruteerd. Vrijwel alle deelnemers volgden de interventie tot het eind. In de follow-upmetingen in beide onderzoeken werd de
zelfrapportage van de deelnemers over het al dan niet gestopt zijn gevalideerd met de hoeveelheid koolmonoxide in de adem. Bij een deel van de patiënten kon geen follow-upmeting plaatsvinden. In dat geval werd voor de data-analyse aangenomen dat de deelnemer niet gestopt was, en dat er ook geen reductie in het aantal sigaretten had plaatsgevonden ten opzichte van de beginmeting. De loss-to-follow-up was aan de hoge kant en selectief (hoger in de controlegroepen). De RCT van Bullen et al. had 3 armen met deelnemers die gemotiveerd waren om te stoppen met roken. In het onderzoek werd de e-sigaret met 16 mg nicotine (n = 289) vergeleken met een nicotinepleister (n = 295) en met een e-sigaret zonder nicotine (n = 73). De follow-upduur was 6 maanden. De loss to follow-up was overall 22% (n = 657) en als volgtverdeeld over de behandelarmen: nicotinepleister 27%, e-sigaret met nicotine 16% en e-sigaret zonder nicotine 22%. De RCT van Caponnetto et al. had ook 3 armen, maar deze deelnemers hoefden geen voornemen te hebben om op korte termijn te stoppen. In dit onderzoek werd de e-sigaret met nicotine (n = 200) vergeleken met een esigaret zonder nicotine (n = 100). De interventiegroep, die de nicotinehoudende e-sigaret kreeg, was onderverdeeld in 2 armen die in de meta-analyse van Hartmann-Boyce et al. werden
samengenomen: in één arm kregen patiënten een e-sigaret met een dosering van 7,2 mg nicotine (n = 100) en in de andere arm werd de dosering van de e-sigaret na 6 weken verlaagd naar 5,2 mg nicotine (n = 100). De follow-upduur was 12 maanden. Deze RCT van Caponnetto et al., met deelnemers die niet gemotiveerd hoefden te zijn om te stoppen, liet een hoger uitvalpercentage zien, namelijk 39% (n = 300) na 6 en 12 maanden. Deze was als volgt verdeeld over de
behandelarmen: e-sigaret met nicotine 36% en e-sigaret zonder nicotine 45%. De uitval was in beide onderzoeken dus het laagst bij deelnemers die de e-sigaret met nicotine kregen.
Kwaliteit van bewijs
De 2 RCT’s waren van goede methodologische kwaliteit; er waren weinig beperkingen in de onderzoeksopzet en uitvoering. Zo vond een adequate randomisatie plaats, en waren de onderzoeken dubbelblind. De lage bewijskracht van de bevindingen heeft te maken met
onnauwkeurigheid, veroorzaakt door het kleine aantal patiënten aan de onderzoeken en het kleine aantal gebeurtenissen (reductie of stoppen met roken). Daardoor zijn er brede
betrouwbaarheidsintervallen rondom de effectschattingen. Ook is er sprake van indirectheid, omdat de nicotineafgifte van de e-sigaretten in beide onderzoeken aan de lage kant was. Het is aannemelijk dat e-sigaretten die recenter ontwikkeld zijn en een snellere en hogere nicotineafgifte hebben, gunstigere effecten laten zien.
NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken - pagina 44 Effectiviteit
In de evidence-tabel staan de resultaten. In de oorspronkelijke Cochrane-review is bij de pooling het fixed effects model toegepast. In deze tabel is het meer conservatieve random effects model gebruikt om rekening te houden met de klinische verschillen tussen de onderzoeken. Deelnemers die de e-sigaret met nicotine kregen, waren na 6 tot 12 maanden ruim tweemaal zo vaak gestopt als deelnemers die een sigaret zonder nicotine gebruikten (sigaret met nicotine 9% versus e-sigaret zonder nicotine 4%; RR 2,27; 95%-BI 1,04 tot 4,95; 2 RCT’s; n = 662; kwaliteit van bewijs: laag), een groot en statistisch significant effect. In het onderzoek waarin stoppen met de e-sigaret werd vergeleken met de nicotinepleister was het verschil tussen beide armen niet significant (e-sigaret 7 versus nicotinepleister 6%; RR 1,26; 95%-BI: 0,68 tot 2,34; 1 RCT; n = 584; kwaliteit van bewijs: zeer laag). Voor deze uitkomstmaat reductie van het dagelijks gerookte aantal sigaretten met tenminste 50% werden in de analyse alleen de deelnemers meegenomen die niet gestopt waren. Dit bedroeg in de groep die de e-sigaret met nicotine gebruikte 43% en in de groep met de e-sigaret zonder nicotine 27% (RR 1,31; 95%-BI 1,02 tot 1,67; 2 onderzoeken; n = 612; kwaliteit van bewijs: laag). Dezelfde reductie was ook groter als de groep die de e-sigaret kreeg met de groep die de nicotinepleister gebruikte werd vergeleken (61 versus 44%; RR 1,41 95%-BI 1,20 tot 1,67; 1 RCT; n = 546; kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Bijwerkingen
Geen van beide RCT’s rapporteerde een ernstige bijwerking gerelateerd aan de e-sigaret. Onderzoek naar langetermijneffecten ontbreekt. Er zijn aanwijzingen dat e-sigaretten ook kankerverwekkende hulpstoffen kunnen bevatten. In de cohortonderzoeken uit de Cochrane-review was de meest gerapporteerde kortetermijnbijwerking van e-sigaretten mond- en keelirritatie die in de loop van de tijd afnam.
Conclusie
Er is enig bewijs dat e-sigaretten met nicotine, in vergelijking met e-sigaretten zonder nicotine, rokers kunnen helpen om te stoppen. Het gebruik van e-sigaretten met nicotine kan, in
vergelijking met e-sigaretten zonder nicotine, ook bijdragen aan het verminderen van het roken van reguliere sigaretten. De effecten van e-sigaretten met nicotine op het stoppen zijn van vergelijkbare grootte als nicotinepleisters, maar de resultaten zijn vanwege kleine aantallen en brede betrouwbaarheidsintervallen onzeker. Onderzoek naar de veiligheid op de lange termijn ontbreekt. Er zijn aanwijzingen dat e-sigaretten ook kankerverwekkende hulpstoffen kunnen bevatten.
Overwegingen
Hoewel de gezondheidsrisico’s van de e-sigaret substantieel lager zijn dan bij doorgaan met roken, zijn ze mede door inademing van hulpstoffen, niet geheel onschadelijk. 4041 Daarbij wijzen sommigen erop dat de rookgewoontes bij gebruik van de e-sigaret in stand wordt
gehouden, wat gepaard zou gaan met een grotere kans op terugval of zogenaamd dual use. Verder is geen enkele e-sigaret in Nederland als geneesmiddel geregistreerd.
Aanbeveling
Het actief adviseren van de e-sigaret aan mensen die willen stoppen wordt niet aanbevolen. Bij de patiënt die meermalen zonder succes andere bewezen effectieve stopmethodes geprobeerd heeft
en zelf oppert een nieuwe stoppoging te willen doen met gebruik van een e-sigaret, kan de huisarts deze stoppoging ondersteunen. Het is dan aan de patiënt zelf om een geschikt model te vinden, waarvoor op het internet en bij ervaren e-sigaret rokers al ruimschoots kennis aanwezig is. Als het langdurig is gelukt om het roken te vervangen door gebruik van esigaretten (dampen), wordt dit idealiter in tweede instantie ook afgebouwd. Langdurig gebruik van e-sigaretten wordt afgeraden wegens het ontbreken van onderzoek naar de veiligheid op de lange termijn. Er zijn aanwijzingen dat e-sigaretten ook kankerverwekkende hulpstoffen kunnen bevatten.
Evidence-tabellen: E-sigaret
E-sigaret ten opzichte van e-sigaret zonder nicotine
Uitkomstmaat Absoluut
effect (95%-BI) Relatief effect(95%-BI) Aantal deelnemers(onderzoeken) Kwaliteit vanhet bewijs
Stoppen met roken Koolmonoxide in adem Follow-up: 6 tot 12 maanden 51 meer per 1000 (van 2 tot 160) RR 2,27# (1,04 tot 4,95) 662 (2 RCT’s) ⊕⊕◯◯ Laag Reductie
Proportie deelnemers met > 50% reductie in baseline sigaretten consumptie Follow-up: 6 tot 12 maanden 84 meer per 1000 (van 5 tot 182) RR 1,31# (1,02 tot 1,67) 612 (2 RCT’s) ⊕⊕◯◯ Laag
Algehele kwaliteit van het bewijs* = laag
E-sigaret ten opzichte van nicotinepleister
Uitkomstmaat Absoluut effect
(95%-BI) Relatief effect (95%-BI) Aantal deelnemers(onderzoeken) Kwaliteit vanhet bewijs
Stoppen met roken
Koolmonoxide in adem Follow-up: 6 tot 12 maanden
15 meer per 1000 (van 19 minder tot 77 meer)
RR 1,26 (0,68 tot 2,34) 584 (1 RCT) ⊕◯◯◯ Zeer laag
Reductie
Proportie deelnemers met > 50% reductie in baseline sigaretten consumptie Follow-up: 6 tot 12 maanden
178 meer per 1000 (van
87 tot 292) RR 1,41
# (1,20 tot 1,67) 546 (1 RCT)
⊕◯◯◯ Zeer laag
E-sigaret ten opzichte van e-sigaret zonder nicotine of nicotinepleister Bijwerkingen
Follow-up: 6 tot 12 maanden
Geen gepoolde data beschikbaar. Geen van de RCT’s rapporteerde ernstige bijwerkingen die gerelateerd waren aan de e-sigaret. Ook vonden beide RCT’s geen verschil in bijwerkingen tussen de patiënten die een e-sigaret kregen en de controlegroepen.
Cohortonderzoeken troffen vaker mond- en keelirritatie aan bij de gebruikers van de e-sigaret.
* De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomtmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.
NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken - pagina 46
Referenties
Pieterse ME, Seydel ER, DeVries H, Mudde AN, Kok GJ. Effectiveness of a minimal contact smoking cessation program 1.
for dutch general practitioners: a randomized controlled trial. Prev Med 2001;32:182-90.
Volksgezondheidenzorg.info (2017): RIVM: Bilthoven. Ga naar bron: Volksgezondheidenzorg.info (2017): RIVM:
2.
Bilthoven.
Stichting Partnership Stop met Roken. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken 3.
ondersteuning (2016). Ga naar bron: Stichting Partnership Stop met Roken. Richtlijn Behandeling van
tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning (2016).
Stichting Partnership Stop met Roken. Addendum Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken 4.
ondersteuning bij zwangere vrouwen (2017). Ga naar bron: Stichting Partnership Stop met Roken. Addendum
Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken ondersteuning bij zwangere vrouwen (2017).
Knol K, Hilvering C, Wagener, DJT, Willemsen MC. Tabaksgebruik: gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemma, 2005. 5.
Pidoplichko VI, DeBiasi M, Williams JT, Dani JA. Nicotine activates and desensitizes midbrain dopamine neurons. 6.
Nature 1997;390:401-4.
Russel MHA. Nicotine intake and its control over smoking. In: Nicotine pharmacology: molecular, cellular and 7.
behavioral aspects. Oxford: Oxford University Press, 1990:374-418.
Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: an introduction to the us public health service clinical practice 8.
guideline. Respir Care 2000;45:1196-9.
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The fagerström test for nicotine dependence: a revision of 9.
the fagerström tolerance questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27.
Hoeymans N, Melse JM, Schoemaker CG. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Van gezond naar beter: 10.
deelrapport Gezondheid en determinanten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2010.
Reep-Van den Bergh CMM, Harteloh PPM, Croes EA. Doodsoorzaak nr. 1 bij jonge Nederlanders: de sigaret. Ned 11.
Tijdschr Geneeskd 2017;161(0):D1991.
Roken de harde feiten (2006). STIVORO. Ga naar bron: Roken de harde feiten (2006). STIVORO.
12.
Twardella D, Loew M, Rothenbacher D, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H. The diagnosis of a smoking-related disease 13.
is a prominent trigger for smoking cessation in a retrospective cohort study. J Clin Epidemiol 2006;59:82-9.
Zhou W, Heist RS, Liu G, Park S, Neuberg DS, Asomaning K, et al. Smoking cessation before diagnosis and survival in 14.
early stage non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer 2006;53:375-80.
Koninklijke Nederlandse maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum 2017. 15.
Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. 16.
Cochrane Database Syst Rev 2013:CD000165.
Colby D, Laukkanen HR, Yolton RL. Use of the Taylor Visagraph II system to evaluate eye movements made during 17.
reading. J Am Optom Assoc. 1998;69(1):22–32.
Prochaska JO. Assessing how people change. Cancer. 1991;67(3 Suppl):805–807. 18.
Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst 19.
Rev 2015:CD006936.
Whittaker R, Bramley D, Wells S, et al. Will a web-based cardiovascular disease (CVD) risk assessment programme 20.
increase the assessment of CVD risk factors for Maori?. N Z Med J. 2006;119(1238):U2077. Published 2006 Jul 21. Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane 21.
Database Syst Rev. 2013;(7):CD007078.
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 22.
2017:CD001292.
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 23.
2017:CD001007.
Ussher MH, Taylor AH, Faulkner GE. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 24.
2014:CD002295.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking 25.
cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD000146.
Greenland S, Satterfield MH, Lanes SF. A meta-analysis to assess the incidence of adverse effects associated with the 26.
transdermal nicotine patch. Drug Saf 1998;18:297-308.
Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Wilson K, Ebbert JO. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (nrt) for 27.
smoking cessation. A systematic review and meta-analysis of one hundred and twenty studies involving 177,390 individuals. Tob Induc Dis 2010;8:8.
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane 28.
Database Syst Rev 2014:CD000031.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 29.
Jimenez-Ruiz C, Berlin I, Hering T. Varenicline: a novel pharmacotherapy for smoking cessation. Drugs 30.
2009;69:1319-38.
FDA Drug Safety Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stop-smoking medicines 31.
Chantix (varenicline) and Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings (2009) Ga naar bron: FDA Drug Safety
Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stop-smoking medicines Chantix (varenicline) and Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings (2009)
Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JP, Gunnell D. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with 32.
varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h1109.
Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J, Gumpert CH, Fazel S. Varenicline and risk of psychiatric conditions, suicidal 33.
behaviour, criminal offending, and transport accidents and offences: population based cohort study. BMJ. 2015;350:h2388.
Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events associated with smoking cessation 34.
pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014;129:28-41.
Kotz D, Viechtbauer W, Simpson C, Van Schayck OC, West R, Sheikh A. Cardiovascular and neuropsychiatric risks of 35.
varenicline: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 2015;3:761-8.
Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of 36.
varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (eagles): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016;387:2507-20.
Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. 37.
Cochrane Database Syst Rev 2016:CD010216.
Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a 38.
randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1629-37.
Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, et al. Efficiency and safety of an electronic 39.
cigarette (eclat) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS One 2013;8:e66317.
Visser WF, Geraets L, Klerx W, Hernandez L, Croes E, Schwillens P. De gezondheidsrisico's van e-sigaret gebruik. 40.
Bilthoven: RIVM; 2014-0143. Ga naar bron: Visser WF, Geraets L, Klerx W, Hernandez L, Croes E, Schwillens P. De
gezondheidsrisico's van e-sigaret gebruik. Bilthoven: RIVM; 2014-0143.
Willemsen MC, Croes EA, Kotz D, Van Schayck OCP. De elektronische sigaret (e-sigaret): gebruik, gezondheidsrisico's, 41.