Tumoren en neurodegeneratieve aandoeningen
Hoofdstuk 22: Disfunctie van het metabole en endocriene regelsysteem
Met de term metabole encefalopathie worden aandoeningen aan het centrale zenuwstelsel (CZS) bedoeld, die door metabole ontregeling tot stand komen.
Aandacht, concentratie en inprenting verminderen en er ontstaan geleidelijk geheugen- en oriëntatiestoornissen en nemen de cognitieve functies af. De alertheid wordt minder en de slaapbehoefte neemt toe. Tevens kunnen er stemmingsstoornissen, angst en agitatie zijn. Het kan ook leiden tot coma.
Indien metabole ontregeling niet te lang duurt kan het restloos herstellen.
Metabole encefalopathie kan veroorzaakt worden, door stoornissen in:
1. Glucosemetabolisme.
a. Hypoglykemie. Hierbij treedt een diffuse encefalopathie met daling van het bewustzijn en motorische activiteit of juist hyperactief, geagiteerd gedrag. Het gaat vaak samen met autonome functiestoornissen (zweten, hartkloppingen) en veelvuldig met focale verschijnselen (partiële
epileptische aanval, hemiparese, afasie). Indien een hypoglykemisch coma <30 min kan het restloos genezen. Indien >1 uur ontstaat cellulaire necrose, wat veel overeenkomt met cerebrale hypoxie. Bij niet bekende duur en diepte hypoglykemie en duur coma wordt standaard 25 gram glucose i.v. toegediend. Oorzaken zijn gebruik van insuline, orale antidiabetica, alcoholmisbruik bij ondervoeding en insulinoom.
b. Hyperglykemie. Indien een hyperglykemie leidt tot een ernstige verstoring van het milieu interieur (MI) ontstaan er
bewustzijnsstoornissen. In geval van non-ketotische hyperglykemie zijn er vaak focale en gegeneraliseerde epileptische aanvallen. Als er sprake is van een diabetische ketoacidose dan is er vaak vooral sprake van aandachts- en concentratiestoornissen en daling van het bewustzijn. In geval van een diabetisch coma is hyperosmolaliteit de belangrijkste parameter en moet er langzaam gerehydreerd worden.
hh 2. Lever- en niermetabolisme.
a. Hepathische encefalopathie. Bij acuut leverfalen ontstaat vaak snel een delier, wat kan eindigen in een coma. Chronisch leverfalen verloopt langzamer, waarbij eerst concentratie-, aandacht- en cognitiestoornissen optreden. De diagnose kan bevestigd worden aan een verhoogd arterieel ammoniakgehalte.
Behandeling is eiwitbeperking in het dieet, vermindering van de
ammoniakproductie in de darm (laxeren, neomycine) en correctie van de alkalose (waardoor de productie in de nieren afneemt en ook de opname in het CZS.
b. Uremische encefalopathie. Bij een langzaam optredende uremie ontstaan klachten van apathie, geheugenverlies, -stoornissen. Veel patiënten zijn misselijk en hebben hoofdpijn. De encefalopathie gaat samen met tremoren en asterixis, myoklonieën aan de extremiteiten en gelaat, soms focale en
gegeneraliseerde insulten, delier wat kan doorgaan naar een coma. Bij chronische uremie treden intracellulaire compensatiemechanismen op. De encefalopathie verbetert door dialyse. Dialyse-disequilibrium syndroom = het ontstaan van een encefalopathie door te snelle dialyse, waarschijnlijk door te snelle veranderingen in serumconcentraties van elektrolieten.
Dialyse-encefalopathie = progressief dementiesyndroom dat bij chronische dialyse kan voorkomen door cerebrale aluminiumintoxicatie door verhoogd
aluminiumconcentratie in de dialysevloeistof.
3. Schildklier.
a. Hypothyreoïdie. Hierbij zijn er verschijnselen van concentratie- en inprentings-stoornissen, moeheid en stemmingsstoornissen, die kunnen leiden tot een psychose of dementiesyndroom. Tevens kunnen insulten, cerebrale verschijnselen, hypoventilatie en hypothermie voorkomen.
Vaak is het serumcreatinekinase verhoogd door verminderde renale klaring. Het kan encefalopathie, proximale spierzwakte en
polyneuropathie veroorzaken.
b. Hyperthyreoïdie. Er zijn vaak weinig CZS verschijnselen (slaap-, concentratie- en aandachtsstoornissen komen voor). Ooglidretractie komt vaak voor. Als er ook sprake is van bulbaire klachten moet myasthenia gravis overwogen worden. Tevens komen een verhoogde houdingstremor (8-12 Hz) en chorea en choreoathetotische bewegingen voor (door verhoogde catecholaminereceptor gevoeligheid). Soms is er ook sprake van hyperreflexie met pathologische reflexen. En indien er naast dit laatste ook myopathie of neuropathie voorkomen dan is het moeilijk een onderscheid met ALS te maken.
4. Hypofyse.
a. Achterkwab (neurohypofyse) bevat terminale axonen van
neurosecretoire cellen uit de hypothalamus. Aandoeningen kunnen leiden tot een gebrek aan ADH, waardoor diabetes insipidus optreedt.
Hierbij zijn er klachten van polydipsie en -urie. Er ontstaat een hypertone dehydratie, wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Eerst zijn er concentratie- en aandachtsstoornissen, wat kan overgaan in coma met hyperthermie en hypotensie. De oorzaken hiervoor zijn gebrek aan ADH productie, een defect in het doelorgaan van ADH, de nier,
schedeltraumata/neurochirurgische operaties of tumoren in hypo-thalamisch-hypofysair gebied.
ii De laatste 2 oorzaken komen het meest voor. Behandeling bestaat uit het nasaal of i.v.
toedienen van desmopressine.
Aandoeningen kunnen ook leiden tot een te grote productie van ADH (SIADH). Hierbij is er een waterintoxicatie, waarbij prikkelbaarheid, apathie, verwardheid en insulten voorkomen, die in een coma kunnen uitmonden. Behandeling is waterbeperking, indien de situatie zeer ernstig is zal er geforceerde waterdiurese worden gedaan met
vervanging van de elektrolieten. Het komt voor bij een kleincellig bronchuscarcinoom, myocardinfarct en als bijwerking van een aantal geneesmiddelen (vincristine en carbamazepine)
b. Voorkwab (adenohypofyse) bevat hormoonsecernerende cellen. Door eosinofiele of chromofobe cellen wordt prolactine geproduceerd.
Dopamine inhibeert deze productie. Hyperprolactinemie kan veroorzaakt worden door: adenoom (prolactinoom). Indien ze buiten de sella turcica groeien, veroorzaken ze hoofdpijn en door compressie van chiasma opticum ontstaan gezichtsvelddefecten (bitemporale hemianopsie). Met dopamineantagonisten (bromocriptine) neemt tumorvolume vaak sterk af, waardoor een operatie niet nodig is. Hypothalamische laesies.
Medicamenten (fenothiazines). Hypothyreoidie.
Hyperprolactinemie veroorzaakt bij vrouwen amenorroe en galactorroe. Bij mannen ontstaat libidoverlies, impotentie, soms infertiliteit en zelden galactorroe.
Hypersecretie van groeihormonen door een adenoom leidt bij jongen patiënten tot gigantisme (reuzegroei), bij volwassenen tot acromegalie (handen, voeten, tong, kaak en schedel worden groter en de huid wordt groter). Neurologische complicaties zijn proximale myopathie, perifere polyneuropathie, carpaal tunnelsyndroom (door zwelling van ligamentum carpi transversum). De behandeling is medicamenteus, bij
progressieve visusklachten of gezichtsvelduitval zal er geopereerd worden.
Basofiele cellen in de voorkwab produceren adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Een hypersecretie leidt tot Cushing syndroom. De oorzaken zijn:
- Hypofyseadenoom: door transsfenoïdale hypofysectomie te verwijderen (=via neus, sinus sphenoidalis).Hierna vrijwel altijd panhypopituïtarisme.
- Bijnieradenoom.
- ACTH producerende tumoren.
Panhypopituïtarisme. Panhypofysaire insuficiëntie of hypopituïtarisme geeft
verschillende verschijnselen, afhankelijk van het tempo van uitvallen en de hormonen die uitvallen. Oorzaken zijn primaire hypofyse tumoren, metastasen in de hypofyse, hypofyseapoplexie (spontane bloeding in of infarcering van een hypofyseadenoom) en necrotisering bij ernstig bloedverlies in kraambed (syndroom van Sheehan).
Verminderde gonadotropinen en groeihormoonwaarden worden het meest gevonden.
Klachten die hierbij optreden zijn moeheid, libidoverlies, verlies van secundaire beharing, kouwelijkheid en afname van weerstand tegen infecties. Kinderen groeien vaak onvoldoende, bij volwassenen is er een lage bloeddruk en droge bleke
slijnvliezen. Deficiënte hormonen moeten toegevoegd worden en bij uitgebreide laesies moet operatie overwogen worden.
jj
Pathologie
Multiple sclerose
Multipele sclerose is een demyeliniserende aandoening van de witte stof. Het is de meest voorkomende ziekte van het zenuwstelsel bij jonge volwassenen in de westerse wereld. Het geeft zowel sensorische als motorische klachten en kan terugkeren of exacerberen over tientallen jaren. Er is sprake van een genetische predispositie maar ook een immuuncomponent waarbij een link is gelegd met enkele MHC allelen zoals HLA-DR2. De ziekte komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen. Chronische MS lesies laten een inflammatoir proces met perivasculaire lymfocyten, macrofagen en CD4+ T cellen. De belangrijkste pathologische kenmerk is demyleniserende plagues met de selectief verlies van myeline, perivasculaire lymfocyten, een influx van macrofagen en oedeem. Wazig zien of gezichtsuitval zijn vaak de eerste klachten. Verder kunnen er klachten ontstaan afhankelijk van de localisatie van de plague.
Degeneratieve aandoeningen
Er is steeds meer bewijs voor de rol van eiwitten die aggregeren vormen met amloid bij neurodegeneratieve processen, zowel familiair als sporadisch. Bij de ziekte van
Alzheimer zijn er twee belangrijke kenmerken: neurofibrillaire tangles (bevatende de tau-eiwit) en amyloid-β plaques (Aβ) die vaak op oudere leeftijd voorkomt. De klinische kenmerken zijn dan een progressieve geheugenverlies, cognitieve disfunctie, met uiteindelijk dementie tot gevolg. De ziekte van Pick lijkt op de ziekte van Alzheimer maar manifesteert op een jongere leeftijd, is vaak sporadisch waarbij de klinische kernmerken functieverlies zijn gevolgd door dementie.
Kenmerken van de ziekte van Parkinson zijn neurodegeneratie in de substantia nigra.
Dit is microscopisch te zien door verlies van gekleurde neuronen in substantie nigra en locus ceruleus. Een tweede belangrijke kenmerk is de ophoping van Lewy lichaampjes, gevormd door α-synucleine aggregaten. Andere aandoeningen gekenmerkt door Lewy lichaampjes zijn atrofie bij MS, demetie met Lewy lichaampjes, progressieve autonoom falen en REM slaap gedrag. Een zeldzame ernstigere variant is progressieve
supranucleaire paralyse waarbij de patient binnen 5 tot 10 jaar overlijdt. Hierbij zijn ook de globus pallidus, nucleus subthalamicus, rode nucleus, tectum en periaquedectaal grijs bij de pathologie betrokken. Op biomoleculair niveau zijn de twee belangrijke pathologische eiwitgroepen betrokken, zodat er klinisch naast bewegingsbeperkingen ook dementie is aanwezig.
Amyotrofische laterale sclerose (ALS)
ALS leidt tot spierzwakte in de extremiteiten en uiteindelijk respiratoir falen. De missense genmutatie die hiermee correleert is superoxide dismutase 1 (SOD1) en is gelokaliseert op chromosoom 21q. De lesie is maniefest in drie locaties: anterieure hoorn cellen van het ruggenmerg, motor nuclei in hersenstam en bovenste motor neuronen in cerebellaire cortex. Er zijn klinisch spierzwakte in de hand met vaak irregulaire spiercontracties en pijnlijke spierkrampen in de arm aanwezig.
kk Erfelijke neuropathieën
Ze worden steeds meer geclassificeerd op basis van het voorkomen van
genafwijkingen, namelijk uitbreiding met een herhaalde trinucleotide. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Friedreich ataxia (GAA) en Huntington (CAG). Hoe meer herhalingen hoe erger de ziekte voorkomt; des te hoger de pathogeniciteit. De ziekte van Huntington is een autosomaal dominante genetische afwijking gekaraktiseerd door onwillekeurige bewegingen van alle lichaamsdelen, cognitieve en emotionele
ontregeling. De frontale kwab is symmetrisch atrofisch en de laterale ventricles zijn nietsymmetrisch vergroot, vanwege verlies van convexiteit van de nucleus caudatus. In nucleus caudatus en putamen zijn de neuronen sterk verminderd.De ziekte van
Friedrich is een van de erfelijke spinocerebellaire ataxieën en wordt gekenmerkt door een gecombineerde ataxie zowel in arm als been dysartrie, areflexie in de onderste extremiteite, aanwezige reflxen extens. plant. en gevoelsverlies. Er is degeneratie van lemniscus dorsalis, tr. spinocerebellaris en tr. cotricospinalis.
Tumoren
Tumoren van het centraalzenuwstelsel kunnen worden ingedeeld op basis van
oorsprong in: neuroectodermaal, mesenchymaal, ectopisch, embryonaal overgebleven structuren of metastasen. Het onderscheid tussen benigne en maligne is anders bij hersentumoren omdat benigne astrocyten vrij kunnen groeien in de hersenen en over gaan naar maligne. Benigne is daarom gedefinieerd als 5-10 jaar overleven. Aan de hand van de kennis van de anatomie en histologie kan een uitspraak worden gemaakt over de aard van een tumor.
Metastatische tumoren zijn de meest voorkomende intracraniele tumoren.
Neuronale tumoren komen uit het neuroectoderm voor en worden niet vaak gezien vergeleken met de andere hersentumoren. Ze komen op de kinderleeftijd voor, maar Astrocytomen laten drie histologische vormen zien: anaplastische astrocytoom, multiforme glioblastoom en astrocytoom met drie pathologische varianten: fibrillair, gemistocytisch en juveniel pilocytische astrocytomen. Een glioblastoom ziet er extreem anaplastisch uit en maakt 40% uit van alle primaire intracraniële tumoren.
Oligodendrogliomen ontstaan uit de witte stof in een cerebrale hemisfeer, en groeien langzaam.
Ependymomen is een langzaam groeiende tumor ontstaande uit liquorproducerende ependymcellen. Het komt vooral in de onderste deel van het ruggenmerg voor; centraal kanaal en filum terminale. Klinische verschijnselen zijn een obstructie en ophoping van cerebrospinaal liquor met hydrocefalus tot gevolg. Deze tumor groeit langzaam. De benigne variant is een choroid plexus papilloom wat bij jongens op jonge leeftijd voorkomt en ontstaat in de laterale ventrikel. Indien niet verwijderd kunnen ze carcinogeen worden.
Medulloblastoom is de meest voorkomende intracraniele neuroblastische tumor, bestaande uit transiente cerebellaire (en uitsluitend cerebellair) externale granulaire cellagen van neuronale voorloop cellen. Klinisch komen eerst cerebellaire dysfunctie of hydrocefalus voor. De tienjaarsoverleving is slechts 50%.
Een ganglioom is een zeldzame hersentumor. Het komt voor de twinstigste leeftijd voor. Het bevat kleine neuroblasten, intermediaire vormen, grote nuclei met prominente nucleoli en de expressie van multiple neuronale marker eiwitten. Chirurgische resectie is vaak de beste behandeling.
ll Tumoren van mesenchymale oorsprong komen buiten het brein voor. Hier vallen de meningioom en de schwannoom onder.
Meningiomen make uit 20% van alle intracerebrale tumoren. Ze komen voort uit arachnoide villi. Er bestaan drie soorten meningiomen: papillaire, angiomateuze en microcystische meningiomen. Symptomen, zoals epileptische insulten, ontstaan door compressie van omliggend weefsel. Het geeft ook erosie van omliggend botweefsel.
Voorkeuslokaties zijn olfactoire groeve, parasagitale regio’s in de hemisferen en
laterale sfenoidale vleugel. In het spinale kanaal is de vrouw-man verhouding 10:1. Het komt op alle leeftijden voor. Bij een meningioom is chirurgische resectie geïndiceerd.
Meningiomen kunnen door blootstelling aan straling ontstaan afhankelijk van de dosis, hoe hoger de dosis hoe groter de kans op een meningioom.
Een schwannoom produceert zowel collageen als myeline. Andere namen voor deze uit schwan cellen ontstane schwannoom zijn: neurilemmoma, perineuraal
fibroblastoma en neurinoom. Deze tumoren zijn zelden maligne met een constante langzame groei. Indien uitsluitend van de achtste hersenzenuw heet dit een
akoestische neuromen. Genetisch vertonen sommige schwannomen een mutatie of deletie in de met neurofibromatose (NF2) geassocieerde gen.
Onder ectopische tumoren vallen craniofaryngiomen, dermoid en epidermoid cysten en ook; lipomen. Craniofaryngiomen zijn vaste cystische lesies bove de sella turcica ontstaande uit het epitheel van het zakje van Rathke. Gezichtsuitval, hoofdpijn en hypofysefalen staan voorop. Dermoide en epidermoide cysten ontstaan door een fout in de embryologische ontwikkeling. Dit is geen vorm van tumorachtige groei, maar er ontstaan door de verkeerde ligging van plaveiselcelepitheel veel debris waardoor de ruimteinnemende cyste in grote toeneemt. Lipomen ontstaan uit overblijfselen van vetweefsel dat tijdens de ontwikkeling de hersenen in is vervoerd. Ze komen op drie plaatsen voor: boven de corpus callosum, de bovenkant van de corpora quadrigemina of aan de onderkant van het ruggenmerg, bij de spina equina.
Keimceltumor zit in structuren rondom de middenlijn van het hoofd, met name rondom de pineappel gland. Kiemceltumoren laten variaties zien die veel lijken op gonadale tumoren, zoals een seminoom, teratoom en embryonaal carcinoom.
Een hemangioblasoom is een goed gevasculariseerde cerebellaire tumor dat vaak betrokken is bij een erfelijke syndroom, zoals het Lindau syndroom of Von Hippel-Lindau. In 20% van de gevallen produceert de tumor erytropoetiene en induceert polycytemie.
Erfelijke intracraniale tumoren zijn vaak geassoscieerd met extracraniele tumoren, zoals de Li-Fraumeni syndroom en gliomen of de relatie tussen medulloblastomen en gastrointestinale tumoren bij een Turcot syndroom. Andere belangrijke erfelijke syndromen met intra en extracraniele tumorontwikkeling zijn neurofibromatose (de ziekte van von Recklinghausen), tubereuse sclerose (de ziekte van Bourneville), syndroom van lindau
En het syndroom van sturge-weber (encefalfaciaal angiomatose).
Naast de genoemde tumoren komen ook B-cellymfomen in het centraal zenuwstelsel voor en colloid cysten (in derde ventriculaire en parafyseale cyste).
mm