4.1 Discussie
4.1.1 Radiodiagnostiek zonder medische indicatie
Dit onderzoek is uitgevoerd om een actueel inzicht te krijgen in toepassingen van radiodiagnostiek om juridische of arbeidsgeneeskundige redenen in Nederland. Uit de verkenning blijkt dat deze toepassingen in Nederland in drie situaties plaatsvinden, namelijk bij onderzoek van drugskoeriers, bij
leeftijdsbepaling van alleenstaande jonge asielzoekers en bij
aanstellingskeuringen van topsporters. Daarnaast kwam naar voren dat er in Nederland chiropractoren zijn die radiodiagnostisch onderzoek uitvoeren zonder dat zij daartoe wettelijk bevoegd zijn. Zij achten röntgentechnologie in
voorkomende gevallen onmisbaar voor een goede chiropractische hulpverlening. Onderzoek om drugsbolletjes in een lichaam te detecteren is primair gericht op bewijsvoering tegen een verdachte en vindt dus niet plaats op medische indicatie. Ook radiodiagnostiek ten behoeve van leeftijdsbepaling van
alleenstaande jonge asielzoekers dient enkel een juridisch doel en levert geen bruikbare informatie over de gezondheid van het individu. Radiodiagnostiek bij aanstellingskeuringen van sporters wordt door sommige voetbalclubs gedaan zonder medische indicatie. Er zijn echter ook voetbalclubs die alleen
radiodiagnostiek bij aanstellingskeuringen gebruiken indien iets afwijkends is gevonden bij het lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld stand van heupen, knieën, enkels). Voor andere aandachtsgebieden, zoals verdenking van kinder-
mishandeling, arbeidsgeneeskunde, volksgezondheid, sport, civiele geschillen, tandheelkunde en gevangenissen wordt radiodiagnostisch onderzoek op basis van medische indicatie of preventief uitgevoerd. Het verschil tussen onderzoek op basis van een medische indicatie of als preventief middel bleek tijdens de interviews niet altijd even duidelijk. Preventieve onderzoeken worden ook onder de term medische indicatie geschaard, terwijl er in eerste instantie geen sprake hoeft te zijn van een medische indicatie. Voorbeelden van dit soort onderzoeken zijn: tandheelkundig onderzoek zonder dat er klachten zijn, aanstellings-
keuringen van topsporters, onderzoek naar de skeletleeftijd bij dansers en bij preventieve scans.
4.1.2 Richtlijnen en protocollen
In alle gevallen wordt röntgenonderzoek volgens een richtlijn of protocol uitgevoerd.
De aanvraag voor röntgenonderzoek wordt in bijna alle gevallen gedaan door een arts of tandarts en het onderzoek wordt in alle gevallen uitgevoerd in een kliniek of met een mobiele röntgenunit. De uitzondering hierop zijn de
chiropractors. Zij achten röntgentechnologie in voorkomende gevallen
onmisbaar voor een goede chiropractische hulpverlening en hebben een eigen richtlijn voor röntgendiagnostiek opgesteld. Ondanks het feit dat zij in Nederland geen bevoegdheid hebben voor het toepassen van radiodiagnostiek, bezitten sommigen wel een röntgenapparaat en passen dit zelf toe. Het merendeel verwijst de patiënt echter door naar een huisarts voor het aanvragen van röntgendiagnostiek.
4.1.3 Rechtvaardiging
Belangrijk bij medisch-juridische blootstellingen is het ethische aspect. Een persoon moet op de hoogte worden gebracht van de risico’s en heeft het recht om deelname aan een röntgenonderzoek te weigeren. Dit is echter niet altijd even eenvoudig voor de persoon in kwestie. Zo zal bijvoorbeeld het weigeren van het laten maken van een röntgenfoto voor leeftijdsidentificatie bij
immigranten als verdacht worden gezien. Dit kan mogelijk negatieve consequenties hebben, zoals het afwijzen van een asielaanvraag.
Toepassen van straling is te rechtvaardigen als het verwachte voordeel opweegt tegen het risico op nadelige effecten. Het Nederlands Forensisch Instituut hanteert daarom een bovengrens van 0,1 millisievert voor de dosis die personen door een medisch-juridisch onderzoek mogen ontvangen. Dit is evenveel als de hoeveelheid straling waaraan leden van de bevolking per kalenderjaar maximaal mogen worden blootgesteld buiten een locatie waar handelingen worden verricht met radioactiviteit.
Als röntgenonderzoek plaatsvindt op medische indicatie, dan hebben het verwachte voordeel en het risico betrekking op dezelfde persoon. Wanneer de blootstelling echter plaatsvindt om andere redenen, is het maken van de
afweging of het verwachte voordeel opweegt tegen het risico minder eenvoudig. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat de blootstelling van een individu alleen maatschappelijke voordelen heeft, maar ook doordat er discussie is over de medische indicatie. Een voorbeeld van het laatste is het toepassen of aanvragen van radiodiagnostisch onderzoek door chiropractoren die daartoe in Nederland niet bevoegd zijn.
Een afwegingskader wordt momenteel geboden door de huidige wetgeving die de medische stralingstoepassingen onderverdeelt in bedrijfsgeneeskundige controles, bevolkingsonderzoeksprogramma's, vrijwillige deelname aan medische en biomedische diagnostische of therapeutische
onderzoeksprogramma's en medisch-juridische procedures. In Europees verband wordt deze wetgeving momenteel herzien in het kader van de nieuwe Basic Safety Standards (BSS). Mogelijk zal een aantal van de hier besproken verrichtingen in de toekomst niet langer onder de medische
stralingstoepassingen vallen.
4.1.3.1 Radiodiagnostiek om drugsbolletjes in een lichaam te detecteren
Een nadeel van radiodiagnostiek bij personen die worden verdacht van drugssmokkel, is dat er mensen worden blootgesteld aan straling. Hoewel de verdenking van drugssmokkel mogelijk toeneemt bij weigering van
röntgenonderzoek, staat de betreffende persoon in zijn/haar recht wanneer hij/zij dat doet. Er zijn ook alternatieve onderzoeksmethoden (lichamelijk onderzoek, onderzoek van de ontlasting, een urinetest). Een lichamelijk
onderzoek betekent een grote inbreuk op de persoonlijke integriteit en het laten produceren van ontlasting neemt veel tijd in beslag.
Een voordeel van het maken van een röntgenfoto is dat er op een snelle manier gekeken kan worden of er sprake is van drugssmokkel. Daarnaast kan
radiodiagnostiek drugsbolletjes in het lichaam detecteren voordat deze schade toebrengen aan het lichaam. In zekere zin is hier eveneens sprake van
4.1.3.2 Radiodiagnostiek om de leeftijd te bepalen van alleenstaande minderjarige asielzoekers
Radiodiagnostiek om de leeftijd te bepalen van een alleenstaande minderjarige asielzoeker wordt uitgevoerd om vast te stellen of de asielzoeker in aanmerking komt voor verblijf of behandeling op grond van het beleid inzake alleenstaande minderjarige asielzoekers. Het levert geen bruikbare informatie over de
gezondheid van het individu. Daarnaast is er ook een discussie gaande over de methode van leeftijdsonderzoek. De leeftijdsbepaling kan ook uitgevoerd worden met MRI-scans in plaats van röntgenfoto’s (Tekstbox 7). Verder is het de vraag of de leeftijd wel nauwkeurig kan worden bepaald met radiodiagnostisch onderzoek.
4.1.3.3 Radiodiagnostiek bij aanstellingskeuringen van sporters
Het gebruik van radiodiagnostiek bij aanstellingskeuringen is niet in alle gevallen op basis van een medische indicatie. Het kan echter wel bruikbare informatie opleveren over de gezondheid van het individu dat gezien de lichamelijke prestaties die topsporters moeten leveren belangrijk is. Bij de afweging voor het al dan niet gebruiken van radiodiagnostiek bij aanstellingskeuringen moet rekening worden gehouden met de beperkingen van deze methode en andere ‘imaging’ methoden.
4.1.4 Beperkingen van dit onderzoek
De auteurs van dit rapport hebben zo veel mogelijk partijen betrokken, waarvan zij dachten dat deze relevante informatie konden verschaffen. Het is echter mogelijk dat zij organisaties of personen over het hoofd hebben gezien. Daarnaast kan het zijn dat de informatie uit het interview of de persoonlijke communicatie afkomstig is van slechts één persoon binnen de organisatie. Het kan zijn dat deze persoon geen ruggespraak heeft gehouden met zijn/haar achterban. Ook is het mogelijk dat er sociaal wenselijke antwoorden zijn gegeven.
Ondanks deze beperkingen verwachten de auteurs dat dit rapport op het moment van schrijven een actueel en vrij compleet beeld vormt van radiodiagnostisch onderzoek om medisch-juridische redenen in Nederland.
4.2 Conclusies
Bij de rechtvaardiging van röntgenonderzoek om medisch-juridische of arbeidsgeneeskundige redenen spelen ethische aspecten een rol die de afweging gecompliceerder maken dan wanneer er sprake is van een medische indicatie.
Een afwegingskader wordt momenteel geboden door de huidige wetgeving die de medische stralingstoepassingen onderverdeelt in diagnostische en therapeutische medische procedures, bedrijfsgeneeskundige controles, bevolkingsonderzoeksprogramma's, vrijwillige deelname aan medische en biomedische diagnostische of therapeutische onderzoeksprogramma's en medisch-juridische procedures. In Europees verband wordt deze wetgeving momenteel herzien in het kader van de nieuwe Basic Safety Standards (BSS). Mogelijk zal een aantal van de hier besproken verrichtingen in de toekomst niet langer onder de medische stralingstoepassingen vallen. Vastgesteld is dat röntgenonderzoek om een medisch-juridische reden in Nederland in twee situaties wordt toegepast. De eerste betreft het maken van röntgenfoto's bij verdachten van drugssmokkel om drugsbolletjes in het
lichaam te detecteren, de tweede het maken van röntgenfoto's bij alleenstaande jonge asielzoekers om te bepalen of ze minderjarig zijn. Gebleken is, dat röntgenonderzoek om een arbeidsgeneeskundige reden in Nederland voorkomt bij de aanstellingskeuring van topsporters. Ook zou bij jeugdige dansers in het kader van onderzoek naar de ontwikkeling van het skelet radiodiagnostiek kunnen worden toegepast maar of dit daadwerkelijk gebeurt, is niet gebleken.
De aanvraag voor röntgenonderzoek om medisch-juridische of
arbeidsgeneeskundige wordt vrijwel altijd volgens een protocol gedaan door een arts, zoals dat ook gebeurt wanneer er wel een medische indicatie bestaat.
Tijdens het onderzoek kwam wel naar voren dat er in Nederland
chiropractoren zijn die radiodiagnostisch onderzoek uitvoeren zonder dat zij daartoe wettelijk bevoegd zijn. Zij achten röntgentechnologie in
voorkomende gevallen onmisbaar voor een goede chiropractische hulpverlening en hebben een eigen richtlijn opgesteld.
Literatuur
1. RIVM, Informatiesysteem medische
Stralingstoepassingen>>Patiëntdosis>> diagnostiek>> Trend in aantallen verrrichtingen. www.rivm.nl/ims, 7 juni 2011, 2011. 2. European Commission, Radiation Protection 130. Medico-legal
exposures, exposures with ionising radation without medical indication.
Proceedings of the international Symposium Dublin, 4-6 september 2002,
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publication /130.pdf, 2003.
3. De Raad van de Europese Unie, Richtlijn 97/43/Euratom van de Raad
van 30 juni 1997 betreffende de bescherming van personen tegen de gevaren van ioniserende straling in verband met medische blootstelling en tot intrekking van Richtlijn 84/466/Euratom. PB L180 van
09/07/1997 blz. 0022-0027, 1997.
4. De Raad van de Europese Unie, Richtlijn 96/29/EURATOM van de raad
van 13 mei 1996 tot vaststelling van de basisnormen voor de
bescherming van de gezondheid der bevolking en der werkers tegen de aan ioniserende straling verbonden gevaren. PB L159 van 29/06/1996
blz. 0001-0114, 1996.
5. O'Reilly, G., Non-Medical Exposures--Ethical Concerns. Radiat Prot Dosimetry, 2009.
6. O'Reilly, G. and J.F. Malone, Ethical issues in medico-legal exposures. Radiat Prot Dosimetry, 2008. 129(1-3): p. 307-10.
7. IAEA, International Basic Safety Standards for Protection against
Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources. Draft Safety
Requirements DS379. http://www-
ns.iaea.org/downloads/standards/drafts/ds379.pdf, 2010. 8. Kernenergiewet,
http://wetten.overheid.nl/BWBR0002402/geldigheidsdatum_09-10- 2009, 1963.
9. Besluit stralingsbescherming, Besluit van 16 juli 2001, houdende
vaststelling van het Besluit stralingsbescherming. Staatsblad 2001- 397,
2001.
10. Wet BIG, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/geldigheidsdatum_14-09- 2009, 1993.
11. WBO, Wet op het bevolkingsonderzoek.
http://wetten.overheid.nl/BWBR0005699/geldigheidsdatum_15-07- 2009, 1992.
12. Stcrt 248, Regeling bekendmaking rechtvaardiging gebruik van
ioniserende straling. Staatscourant 248, 21 september 2004
13. Stichting osteoporose casefinding Nederland,
http://www.stichtingocn.nl/, geraadpleegd juli 2009.
14. Gezondheidsraad, Wet bevolkingsonderzoek: screening op osteoporose.
http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200704WBO.pdf, 2007. nr.2007/04WBO.
15. Picavet HSJ en Hamberg-van Reenen HH, Preventie gericht op
osteoporose. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas
16. van Essen T, Screenen op osteoporose? Huisarts en Wetenschap, 2008. 1: p. 2.
17. IAEA, Radiation protection of patients in DXA (Dual energy X-ray
absorptiometry). radiation Protection of Patinets (RPoP),
http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/InformationFor/HealthProfessio nals/6_OtherClinicalSpecialities/DEXA/DXAprotectionpatients.htm, geraadpleegd juni 2009., 2008.
18. de Nationale ombudsman, Bevindingen -Onderzoek uit eigen beweging
naar de gang van zaken rond de plaatsing van een scanapparaat ten behoeve van de 100%-controles op de luchthaven Schiphol.
http://www.ombudsman.nl/rapporten/grote_onderzoeken/100procent- controles/documents/VerslagvanBevindingen20070125.pdf,
geraadpleegd juni 2009, 2007.
19. Erkens C, Slump E, and Verver S, Monitoring screenning van
immigranten (MSI) -COHORT 1998-2002 vervolg t/m 2005-.
http://www.kncvtbc.nl/Site/Components/SitePageCP/ShowPage.aspx?Ite mID=80975b97-7c60-4e7c-a3f5-
3fb2ec558ebc&SelectedMenuItemID=cc75e0c1-2646-4a3f-9ec2- e7761d44c4f5, geraadpleegd juni 2009, 2007.
20. Erkens CGM, et al., 'Tuberculose in Nederland 2007', Surveillancerapport
over de tuberculosesituatie in Nederland. KNCV Tuberculosefonds, 2009.
ISBN-nummer: 978-90-77865-09-5.
21. Koops B.J., van Schooten H, and Prinsen M., Recht naar binnen kijken:
een toekomstverkenning van huisrecht, lichamelijke integriteit en nieuwe opsporingstechnieken.
http://www.ejure.nl/mode=display/downloads/dossier_id=296/id=301/ Deel_70_Koops.pdf, geraadpleegd oktober 2009, 2004.
22. Opiumwet,
http://wetten.overheid.nl/BWBR0001941/geldigheidsdatum_27-09- 2009, 1928.
23. de Nationale ombudsman, B ev i n d i n g en (Behorend bij rapport
2006/230, 27 juni 2006) Onderzoek uit eigen beweging (artikel 9:26 van de Algemene wet bestuursrecht) naar de uitvoering van de zogenoemde 100% controles op de luchthaven Schiphol en naar de behandeling van personen die als resultaat van zo’n controle als verdachte van
drugssmokkel worden aangehouden.
http://www.ombudsman.nl/rapporten/grote_onderzoeken/100procent- controles/index.asp, geraadpleegd oktober 2009, 2006.
24. Trimbos-instituut, Nationale Drug Monitor. www.trimbos.nl, geraadpleegd september 2009, 2007.
25. European Commission, Radiation Protection 167, International
Symposium on Non-Medical Imaging Exposures. Proceedings of the
Symposium held in Dublin on 8-9 October 2009, 2011. 26. Ministerie van Defensie, Ondersteuning asielprocedure.
http://www.defensie.nl/marechaussee, geraadpleegd september 2009. 27. Commissie Leeftijdsonderzoek, Commissie Leeftijdsonderzoek Rapport.
http://www.ind.nl/nl/Images/Rapport%20Commissie%20Leeftijdsonderz oek%20jan06_tcm5-105707.pdf, geraadpleegd september 2009, 2006. 28. NFI, Protocol Leeftijdsonderzoek.
http://www.nederlandsforensischinstituut.nl/producten_en_diensten/ond erzoeksgebieden/Leeftijdsonderzoek_bij_levenden.aspx, geraadpleegd september 2009, 2009(NFI 1.1. d.d. 02 juli 2009).
29. IND, De asielprocedure in Nederland.
http://www.degeschiedenisvaninburgering.nl/docs/asiel_algemeen_tcm5 -9976.pdf, geraadpleegd september 2009, 2004.
30. Keunen AM and Schumacher JH, Een slag om de arm.
Leeftijdsonderzoek bij ama's op verzoek van justitie. Medisch contact,
2004. 1-2: p. 22-24.
31. Besluit Commissie leeftijdsonderzoek, Besluit van de Minister voor
Vreemdelingenzaken en Integratie van 27 april 2004, nr. DDS5272557, houdende de instelling van de Commissie Leeftijdsonderzoek (Besluit Commissie leeftijdsonderzoek).
http://wetten.overheid.nl/BWBR0016657/geldigheidsdatum_25-09- 2009, 2004.
32. Bontrager, K., Textbook of radiographic postioning and related anatomy
(Fourth edition). Mosby, St. Louis, Missouri, 1997.
33. IJzendoorn MH van, et al., Kindermishandeling in Nederland Anno 2005:
De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen
http://www.jeugdengezin.nl/rapporten/2007/kindermishandeling-anno- 2005.asp, geraadpleegd oktober 2009, 2007. Leiden University. 34. Lamers-Winkelman F, et al., Scholieren over mishandeling: resultaten
van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs.
http://www.jeugdengezin.nl/rapporten/2007/scholieren-over-
mishandeling.asp, geraadpleegd oktober 2009, 2007. Vrij Universiteit Amsterdam/PI Research.
35. Hobbs, C.J. and R.A. Bilo, Nonaccidental trauma: clinical aspects and
epidemiology of child abuse. Pediatr Radiol, 2009. 39(5): p. 457-60.
36. Offiah, A., et al., Skeletal imaging of child abuse (non-accidental injury). Pediatr Radiol, 2009. 39(5): p. 461-70.
37. The American College of Radiology, ACR PRACTICE GUIDELINE FOR
SKELETAL SURVEYS IN CHILDREN.
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidel ines/pediatric/skeletal_surveys.aspx, geraadpleegd september 2009, 2006.
38. The British Society of Paediatric radiology, Standard for skeleton surveys
in suspected non-accidental injury (NAI) in Children.
www.bspr.org.uk/nai.htm, geraadpleegd september 2009. 39. Rechtbank Arnhem, Letselschade Haaglanden, Sector civiel recht,
zaaknummer /rolnummer: 130093 /HAZA 05-1433.
http://www.smartengeldadvies.nl/content/whiplash-en-opvragen- gegevens-medisch-verleden, 2007.
40. Tuchtcolleges Gezondheidszorg, http://www.tuchtcollege- gezondheidszorg.nl/uitspraken/, geraadpleegd november 2009. 41. Wet WIA, Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen.
http://wetten.overheid.nl/BWBR0019057/geldigheidsdatum_30-06- 2011, 2005.
42. de Volksrant, Marianne Timmer niet naar Olympische Spelen.
http://www.volkskrant.nl/sport/article1316326.ece/Marianne_Timmer_ni et_naar_Olympische_Spelen, geraadpleegd november 2009, 16
November 2009.
43. VWS, Verlenging WBO-vergunning bevolkingsonderzoek tuberculose.
http://www.ggd.nl/ggdnl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=51763&Vol gNr=715, geraadpleegd september 2009, 2009.
44. Witte KE (RIVM) and Vegter B (KNCV), Preventie van tuberculose
samengevat. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Preventie\ Van ziekten en aandoeningen\ Infectieziekten\ Tuberculose,
45. Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek 2007,
www.rivm.nl/infectieziekten, geraadpleegd oktober 2009. 46. Dienst Justitiële Inrichtingen, Tuberculose in detentie, Richtlijn
tuberculose voor justitiele inrichtingen. DJI/CPTKNCV Tuberculosefonds,
2006.
47. RVZ, Screening en de rol van de overheid.
http://www.rvz.net/data/download/Screening_advies.pdf, geraadpleegd oktober 2009, 2008.
48. Gezondheidsraad, Screening: tussen hoop en hype. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/05. ISBN 978-90-5549-706- 5, 2008.
49. NCA, Richtlijn gebruik van röntgentechnologie en andere beeldvormende